Qual o Melhor Tratamento da Doença Superficial Refratária ao BCG quando Cistectomia Não é Opção? Guilherme Godoy

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2 Qual o Melhor Tratamento da Doença Superficial Refratária ao BCG quando Cistectomia Não é Opção? Guilherme Godoy TiSBU SP Professor Assistente Divisão de Uro-Oncologia Scott Department of Urology Baylor College of Medicine

3 Conflito de Interesse Nada a declarar

4 BCG - Padrão para Ta-1 alto grau e/ou Tis - Indução (6 sem consecutivas) > RTU apenas (NE 1A) - Re-indução reposta completa em 10-22% adicionais (NE 3) - Recorrência > 1 ano após resposta completa pode re-induzir - Porém, CIS persistente depois de 2 induções não deve ser re-induzido (NE 2B) - Manutenção (3 sem, 3, 6 e q6m por 3 anos) RFS e PFS (SWOG 8507, NE 1B) - Resultados de ~80% e 50% de sobrevida livre de doença em 2 e 5 anos, respectivamente - EORTC anos de manutenção em doença de alto grau (NE 1A) - BCG melhor do que MMC ou gemcitabina, mas somente quando manutenção é utilizada (NE 1A e 1B) Lerner SP et al, Bl Cancer 2016

5 BCG benefício da manutenção SWOG 8507 Lamm DL et al, J Urol 2000

6 BCG - definições - Falha à primeira indução = Falha do BCG (BCG Failure) - Recorrência após indução+primeira instilação da manutenção ou aqueles que nunca tiveram resposta completa dentro de 6 meses = BCG Não-Responsivo ou BCG Refratário ou BCG Resistente - Recorrência com T1 alto grau após 1 indução = BCG Não-Responsivo - Efeitos colaterais impedem continuidade do tratamento = BCG Intolerante - Recorrência após 6 meses de resposta completa = BCG recorrente (BCG relapse) - Falha ao BCG Recomendação padrão é Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica Lerner SP et al, Bl Cancer 2016 Kamat AM et al, Lancet 2016

7 Novas definições - BCG intolerante (??) - BCG refratário ou resistente** - BCG não-responsivo - falha ao BCG** - BCG recorrente* = Duas induções ou uma indução e um ciclo de manutenção Kamat AM et al, Lancet 2016 Lerner SP et al, Bl Cancer 2015

8 Alternativas da Terapia Intravesical Valrubicina Dinney CPN, Greenberg RE, and Steinberg GD, Urol Oncol 2013

9 Alternativas da Terapia Intravesical Valrubicina Dinney CPN, Greenberg RE, and Steinberg GD, Urol Oncol 2013

10 Alternativas da Terapia Intravesical Repetir BCG ± IFNα-2b Portillo MJA et al, Arch Esp Urol 1995 Joudi FN et al, Urol Oncol 2006

11 Alternativas da Terapia Intravesical Mitomicina-C (MMC) - Regime optimizado: diluído em 20mL vs. 40mL, bicarbonato de Na, desidratação, cateterismo prévio ITT Au JL et al, J Natl Cancer Inst 2001

12 Alternativas da Terapia Intravesical MMC + hipertermia/ EMDA Witjes AJ et al, World J Urol 2009 Di Stasi JM et al, Lancet Oncol 2011

13 Alternativas da Terapia Intravesical Gemcitabina - SWOG 0353 (RFS and OS) Di Lorenzo G et al, Cancer 2010 Skinner EC et al, J Urol 2013

14 Alternativas da Terapia Intravesical Doublets Gem+MMC Lightfoot AJ et al, Urol Oncol 2014

15 Alternativas da Terapia Intravesical Docetaxel Barlow LJ et al, J Urol 2013 McKiernan JM et al, J Clin Oncol 2006

16 Alternativas da Terapia Intravesical NAB Paclitaxel McKiernan JM et al, J Urol 2014

17 Alternativas da Terapia Intravesical Terapia trimodal - Único estudo positivo para T1 alto grau - RTU máxima radioterapia + quimioterapia (sensitizante: 5-FU, cisplatin, carboplatin) Weiss C et al, J Clin Oncol 2006

18 Alternativas de Terapia Intravesical Estudos clínicos - Europeu BOOST + American (SWOG) PRIME BCG intradérmico + BCG intravesical - Mycobacterium cell wall-dna complex (MCNA) - Check-point inhibitors - Viccinium - Terapia genética (vetor adenovírus com IFN) - Terapia trimodal em T1 alto grau RTOG/NRG

19 Alternativas de Terapia Intravesical Cistectomia Radical BCG não-responsivo Falha ao BCG: Procurar doença extravesical Cistectomia Radical Reindução com BCG ou BCG+IFNα-2b Valrubicina Cistectomia Radical Terapia Trimodal MMC Gemcitabine Docetaxel Gem+MMC Estudos clínicos MMC hipertermia MMC EMDA NAB-Paclitaxel Gem+Docetaxel

20 Conclusões - BCG ainda é a melhor forma de terapia intravesical para doença não músculo-invasiva de alto grau - Falha (não-resposta) ao BCG é uma situação de risco para progressão de doença e cistectomia radical dever ser sempre aconselhada - Único tratamento aprovado pelo FDA Valrubicina (CIS somente) - Tratamentos intravesicais alternativos geralmente empregados por uma ou duas tentativas - Fiquem de olho espaço saturado de estudos clínicos com novas drogas promissoras

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