MODIFICAÇÃO DO MÉTODO LEE SILVERMAN DE TRATAMENTO VOCAL

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1 MODIFICAÇÃO DO MÉTODO LEE SILVERMAN DE TRATAMENTO VOCAL Palavras chave: Reabilitação, voz, disfonia. Introdução: A fonoaudiologia vem buscando minimizar os prejuízos na comunicação causados pela Doença de Parkinson (DP). O indivíduo portador da DP pode manter sua funcionalidade e precisa comunicar-se adequadamente, uma vez que a comunicação oral é essencial para a qualidade de vida. A DP acarreta alterações fonoaudiológicas que, geralmente, não sofrem impacto significativo com o uso de medicamentos. A fonoterapia é efetiva e objetiva adequar o padrão vocal, a articulação, o sistema estomatognático, maximizar os processos de fala e o padrão de deglutição, tentando compensar os efeitos que os medicamentos parecem não produzir. Indivíduos com DP apresentam fala com inteligibilidade diminuída, imprecisão articulatória e velocidade alterada, voz com loudness diminuída, f0 alterada. A comunicação sofre impacto influenciará a habilidade social deste indivíduo. O LSVT é uma intervenção fonoaudiológica eficazes na DP, mas dificilmente adaptável ao contexto brasileiro. Desenvolvido para melhorar as características perceptuais da voz através de treino com alto esforço fonatório estimulando o fechamento glótico e o suporte respiratório, baseado em 5 princípios: 1) melhorar a amplitude da produção fonatória; 2) melhorar a percepção do esforço; 3) aumento do esforço fonatório; 4) intensidade do tratamento e 5) aumento da loudness vocal. Há facilitação da emissão, favorecimento do fechamento glótico resultando num som com maior firmeza e sonoridade, diminuindo o efeito da hipocinesia e na inteligibilidade de fala (Sharkawi et al,2002). Objetivo: verificar a aplicabilidade do Lee Silverman Voice Treatment (LSVT ), numa freqüência diferenciada, em portadores da DP, através da análise perceptivoauditiva e acústica computadorizada vocal. Método: O estudo ocorreu de maio a setembro de 2005 e consistiu na aplicação da modificação do LSVT em 12 indivíduos portadores da DP (67% e 33% ), entre 59 e 75 anos, tempo de diagnóstico entre 01 e 22 anos, com queixas fonoaudiológicas, estabilidade medicamentosa e de sintomas, obtenção da calibração, compromisso de seguir o planejamento do tratamento, e classificados (na escala Hoehn & Yahr modificada- Fahn et al, 1987) como: grau 1-8,33%; grau 2-16,66%; rau 3-25% e grau 4-41,66%.

2 Foi aplicado o protocolo de gravação do LSVT e realizada avaliação perceptivo-auditiva: do padrão articulatório de fala (preciso ou impreciso); do grau de inteligibilidade de fala (péssimo, ruim, bom ou ótimo; da presença ou ausência de tremor vocal; da loudness (forte ou fraca). A análise acústica computadorizada considerou os seguintes parâmetros: 1) freqüência fundamental (f0); 2) freqüência do harmônico superior e 3) definição dos harmônicos. A freqüência do harmônico superior e a definição dos harmônicos foram avaliadas no espectrograma em banda estreita da vogal /a/ sustentada, de acordo com os critérios de Pontes et al (2002). Foi medido o TMF considerando-se média de 25 a 35 segundos para indivíduos do sexo masculino, e de 15 a 25 segundos para indivíduos do sexo feminino. O LSVT modificado consistiu na aplicação do método em 16 sessões durante dois meses sendo duas sessões semanais com média de 45 minutos, realizando exercícios vocais com alta intensidade (vogal /a/ sustentada pelo máximo de tempo possível com qualidade vocal, escalas com variação e sustentação de pitch e frases funcionais, três vezes ao dia). Foi realizada a reavaliação após 16 sessões seguindo a metodologia aplicada no pré-tratamento, mas incluíndo o termo com melhora para as classificações precisa e imprecisa pois foram verificados incrementos sutis no padrão articulatório, não suficientes para possibilitar a classificação inicial. Resultados: Após a aplicação do método modificado, 83,33% (10) apresentaram melhora no grau de inteligibilidade de fala, concordando com Ramig (1996), Sharkawi (2002) e Dias e Limongi (2003). No pré-tratamento, quase 50% dos indivíduos apresentou articulação imprecisa e no pós-tratamento 75% (09) dos indivíduos apresentou fala com maior precisão articulatória. Apenas 25% (03) dos indivíduos, que já apresentavam boa condição articulatória, não apresentaram mudança neste parâmetro. Constatou-se que 83,33% (10) dos indivíduos apresentaram aumento na loudness vocal no período pós tratamento. Esse aumento de loudness contribuiu para a melhora dos padrões articulatórios, provavelmente porque a abertura de boca na loudness aumentada favoreceu também a precisão articulatória.

3 A definição dos harmônicos apresentou melhora em 75% (09) dos indivíduos, não apresentou diferença em 16,67% (02) dos indivíduos e piorou em apenas 8,34% (01) dos indivíduos. No pós tratamento, 75% (09) apresentou valores de f0 aumentados e 25% (03) apresentou valores de f0 diminuídos. A média da f0 foi de 163,72 Hz no pré-tratamento e de 186,22 Hz no pós-tratamento, sendo que os valores mais baixos encontrados foram 106,85 Hz no pré-tratamento e 110,39 Hz no pós-tratamento. Os valores mais altos encontrados foram 223,80 Hz no pré-tratamento e 246,78 Hz no pós-tratamento. Constatou-se que 83,33% (10) apresentou valores de freqüência do harmônico superior aumentados no pós-tratamento, o que foi estatisticamente significante e 16,67% (02) dos indivíduos apresentaram estes valores diminuídos no pós-tratamento. O aumento do valor da freqüência do harmônico superior sugere que a elevação da loudness associada a um grau de abertura de boca favoreceu a saída do som mais livremente. A elevação da intensidade vocal promove uma adução mais firme das pregas vocais favorecendo a elevação da pressão subglótica. Ou seja, é necessário o aumento da pressão subglótica e uma maior abertura de boca para que ocorra a elevação da intensidade do som. O valor do harmônico superior foi diretamente proporcional ao aumento da intensidade vocal, isto é, quanto mais energia, melhor a definição dos harmônicos no espectrograma. Constatou-se aumento do TMF em 75% (09) dos indivíduos indicando eficiência no aumento da coaptação glótica sugerindo que este método parece ser superior aos métodos tradicionais de tratamento. Houve diferença estatisticamente significante entre os resultados pré e póstratamento do parâmetro harmônico superior. Nenhum paciente apresentou tremor vocal. O LSVT dá grande ênfase no estímulo positivo, no reforço da aplicação da técnica e no resultado obtido. Durante o tratamento uma grande preocupação foi tornar o indivíduo ativo no próprio processo terapêutico fazendo com que ele entendesse o mecanismo de comunicação, seus déficits e como determinada técnica poderia auxiliá-lo (Behlau e Pontes,1995). Ramig et al (1994) afirmou a importância do entendimento dos objetivos da metodologia como para habituar o indivíduo a utilizar um padrão vocal mais próximo ao esperado. Gabbai, Andrade e Behlau (2000) e Carrara de Angelis (1995) optaram por aplicação de terapia em freqüência diferenciada, apesar de Cabrejo et al (2003), Ramig et al (1994), Ramig et al (1996) e Spielman (2003) terem ressaltado a característica intensiva do LSVT como essencial para a efetividade da abordagem.

4 É imprescindível comentar que os ganhos emocionais dos indivíduos com a recuperação de capacidades consideradas perdidas foram notáveis. O efeito emocional foi coadjuvante na obtenção dos resultados. Enfatiza-se também a necessidade de início precoce do tratamento e a necessidade do atendimento multi ou interdisciplinar (Soares,2002) e a busca de formas de tratamento que busquem maximizar resultados do tratamento vocal, de forma equilibrada com as observações sobre o indivíduo no qual se aplica (Ramig e Verdolini,1998). Portanto não se objetiva afirmar o alcance de uma metodologia ideal, mas sim apresentar uma alternativa viável e adaptável à nossa realidade que seja eficaz no sentido de fazer o indivíduo portador da Doença de Parkinson a usar novamente uma comunicação, se não excelente, ao menos funcional. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sharkawi A.E, Ramig LO, Logemann JA, Pauloski BR, Rademaker AW, Smith CH, Pawlas A., Baum S, Werner C. Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT ): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2002, 72: Fahn S.; Elton, R.I. - Members of the UPDRS development committee. In: Fahn, S.; Marsden, C.D.; Calne, D.B.; Goldstein, M.; eds. Recent development in Parkinson s disease. 2 nd ed. New York: Macmillan Health Care Information; Pontes PAL., Vieira VP, Gonçalves MIR, Pontes AAL. Características das vozes roucas, ásperas e normais: análise acústica espectrográfica comparativa. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002; 68 (2): Ramig LO, Countryman MA, O Brien C, Hoehn M, Thompson L.. Intensive speech treatment for patients with Parkinson s disease: short- and long-term comparison of two techniques. Neurology. 1996; 47: Dias AE, Limongi JCP. Tratamento dos distúrbios da voz na doença de Parkinson: o método Lee Silverman. Arq Neuropsiquiatr. 2003; 61(1): Behlau MS, Pontes PAL. Avaliação e tratamento das disfonias. São Paulo : Lovise; Ramig LO, Bonitati CM, Lemke JH, Horii Y. Voice treatment for patients with Parkinson disease: development of on approach and preliminary efficacy data. Journal of Medical Speech-Language Pathology. 1994; 2 (3): Gabbai AA, Andrade DF, Behlau M. Terapia fonatória em um caso de Parkinson- O melhor que vi e ouvi II atualização em laringe e voz. Rio de Janeiro: Revinter; Carrara de Angelis E. Doença de Parkinson Efetividade da fonoterapia na comunicação oral e na deglutição. [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo- EPM; 1995.

5 10. Cabrejo L, Auzou P, Ozsancak C, Hannequin D. La rééducation orthophonique de la dysarthrie dans la maladie de Parkinson. Presse Med, 32: , Spielman JLMA; Borod JC; Ramig LO. The effects of intensive voice treatment on facial expressiveness in Parkinson disease preliminary data. Cognitive and Behavioral Neurology, 2003; 16: Soares MFP. Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) tratamento intensivo em pacientes com doença de Parkinson. In: Teive HAG (org.). Doença de Parkinson- um guia prático para pacientes e familiares. 2ª ed. São Paulo: Lemos Editorial; Ramig LO, Verdolini K. Treatment efficacy: voice disorders. J Speech Lang Hear Res. 1998; 41(1):