ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DE AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES E DE IMPACTAÇÃO DE CANINO SUPERIOR: RELATO DE CASO

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1 1 ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DE AGENESIA DE INCISIVOS LATERAIS SUPERIORES E DE IMPACTAÇÃO DE CANINO SUPERIOR: RELATO DE CASO Multidisciplinary approach for agenesis treatment of upper lateral incisors and maxillary canine impaction: Case report Dieny Augusto da CONCEIÇÃO 1, Franciele Borba POTULSKI 1, Wilson Massad BUFFARA 2, Estela Maris LOSSO 3. Endereço para correspondência: Franciele Borba Potulski Rua Luis Kula, n 54 Cep: Curitiba - PR / 1 Alunas do Curso de Odontologia Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil. 2 Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial UFPR, Mestre em Odontologia Clínica, Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil. 3 Doutora em Odontopediatria, Professora do Mestrado Profissional em Odontologia Clínica, Universidade Positivo, Curitiba, PR, Brasil.

2 2 RESUMO A agenesia dentária consiste em uma alteração de número bastante significativa, uma vez que representa um importante fator etiológico da má oclusão. A retenção dental é um problema frequente, e entre os dentes mais acometidos por essa patologia está o canino. Para o diagnóstico e planejamento de um tratamento necessita-se de exames complementares, que são baseados em radiografias específicas, onde é possível a visualização da região. São situações clínicas que requerem um planejamento individualizado a fim de oferecer o melhor prognóstico e resultado. Quando num mesmo paciente ocorre mais de uma alteração clínica, como agenesias e retenções com desvio de erupção, o planejamento deve ser bem executado e muitas vezes com atuação multidisciplinar. O objetivo do trabalho é relatar um caso clinico e seu acompanhamento de 10 anos, com atuação multidisciplinar, incluindo profissionais da área de ortodontia, cirurgia, implantodontia e prótese. Palavra - chave: Agenesia, Impactação, Reabilitação. ABSTRACTThe tooth agenesis is a number changing quite significant, once it represents an important etiologic factor in malocclusion. Dental retention is a frequent problem, and among the teeth most affected by this pathology is the canine. For the diagnosis and treatment planning it is necessary additional tests, which are based on specific radiographs, where it is possible to visualize the region. Those are clinical situations that require an individualized plan to offer the best prognosis and result. When in the same patient occurs more than one abnormality, such as agenesis and retention with misuse of eruption, the planning should be well executed and often multidisciplinary. This study reports a clinical case and follow-up of 10 years, with a

3 3 multidisciplinary approach, including professionals in the field of orthodontics, surgery, implants and prosthesis. Keyword: Agenesis, Impaction, Rehabilitation. INTRODUÇÃO Agenesia tem por definição a diminuição numérica, de determinados elementos dentários, que também pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracterizando-se pela ausência de um ou mais dentes 1. O diagnóstico desta alteração é evidente por meio de suspeita clínica e sua respectiva confirmação radiográfica. 1 Sua etiologia pode estar relacionada a fatores nutricionais, traumáticos, infecciosos e hereditários. A hereditariedade tem sido considerada o fator etiológico principal da agenesia dentária e sua patogenia está relacionada com alterações no processo de formação e desenvolvimento da lâmina e dos subseqüentes germes dentários. 1 O dente que apresenta maior prevalência de agenesia é o segundo pré-molar inferior, seguido pelos incisivos laterais superiores, pré-molares superiores, incisivo central inferior, segundos molares inferiores e, o canino superior. 2 As agenesias dentárias representam uma anomalia dentária comum que, frequentemente, acarretam problemas ortodônticos, 2,3 sendo frequente a necessidade da correção de más oclusões onde ocorre a ausência congênita do incisivo lateral superior. Nesses casos, o planejamento geralmente inclui fechamento ou abertura de espaços 4,5,6. Em casos de fechamento de espaço, tem como vantagens, permanência de resultado final, conservando-se altura óssea alveolar, descartando a manutenção de espaço com sistemas removíveis ou fixos até a colocação do implante, 7,8 para que resultados estéticos e funcionais satisfatórios sejam obtidos, os caninos devem ser alterados em seu

4 4 contorno por meio de desgaste e/ou restauração. Dentre as desvantagens, estaria a dificuldade na correção da linha mediana, o comprometimento da estética anterior resultante da variação no tamanho e morfologia dos dentes e dificuldade na combinação do canino com o incisivo lateral. 9 A abertura de espaço para o incisivo lateral ausente tem como vantagens, facilidade na obtenção de simetria e estética na região anterior da maxila e simplicidade do tratamento. Por outro lado, as desvantagens compreendem necessidades de contenção em longo prazo, com incisivo lateral provisório e colocação de implante após o término do crescimento. 9 Distúrbios relacionados à erupção dental podem acontecer durante o período de desenvolvimento da dentição mista, entre eles, os dentes retidos. São assim considerados por desenvolverem fora de uma posição normal. Os dentes mais acometidos são os primeiros molares permanentes e caninos superiores. 10 O canino superior tem um longo e complexo caminho de erupção, de seu local de formação (lateral à fossa piriforme) até sua posição final de erupção. 11 Além disso, leva mais tempo para completar a sua erupção, portanto torna-se mais susceptível a sofrer alteração na trajetória de erupção desde a odontogênese até o estabelecimento da oclusão normal. Isto pode acabar resultando em erupção ou impactação por vestibular ou palatino. 11 Quando não diagnosticado precocemente os caninos superiores impactados podem causar perturbações, como reabsorções radiculares dos dentes adjacentes e anquilose. O prognóstico do tratamento depende da posição do canino em relação aos dentes adjacentes e sua altura no processo alveolar. 12 Os caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares, apresentam maior ocorrência de impactação, especialmente na região palatina, mesmo havendo

5 5 espaço suficiente para o seu alinhamento na arcada dentária. Estes dentes desempenham um importante papel no estabelecimento e manutenção da forma e função da dentição, sendo sua presença no arco dentário fundamental para o estabelecimento de uma oclusão dinâmica balanceada, além da estética e harmonia facial. Assim, dada a sua importância no arco dentário, diante de uma impactação do canino superior permanente, esforços deverão ser empregados para manter o dente evitando sua extração. 12 O diagnóstico da impactação, após a anamnese, é realizado por meios dos exames clínico e radiográfico. Na anamnese é importante observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesia ou retenções dentárias. A cronologia de erupção relacionada às radiografias pode distinguir fases normais, como a de "patinho feio" dos 8 aos 12 anos, de possíveis anomalias dentárias. 12 O exame radiográfico é imprescindível na elaboração do diagnóstico, pois comprova a presença do canino em questão e o localiza dentro do osso maxilar no sentido vestíbulo-lingual, cérvico-oclusal e mésio-distal. Também o relaciona com as estruturas e dentes adjacentes. 12 Diferentes técnicas de diagnóstico por imagem podem ser empregadas com a finalidade de localizar os caninos não irrompidos. As mais comuns são, radiografias periapicais, que proporcionam imagens de precisão, fornecendo informações iniciais em casos de suspeita de impactações, e possibilitam a avaliação da presença e tamanho do folículo, assim como a integridade da coroa e raiz do dente, permitem uma avaliação bidimensional podendo relacionar o canino com os dentes vizinhos. 12 As radiografias oclusais, proporcionam a visualização da sua relação com outros dentes e demonstram bem a orientação horizontal do canino e a posição da coroa e ápice em relação aos outros dentes. As radiografias panorâmicas, fornecerem uma satisfatória indicação da altura do canino e sua relação com o plano sagital mediano, além de

6 6 permitir informações sobre a sua inclinação. As telerradiografias em norma lateral e frontal relacionam o dente impactado com as estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar e o soalho da cavidade nasal. 11,13 A tomografia computadorizada, é um exame complementar valioso, constituídose método eficaz tanto para localização do dente impactado e sua correlação com demais estruturas, como também para observação da reabsorção radicular dos dentes vizinhos. Possui uma qualidade de imagem superior às radiografias convencionais. 14 Para o canino impactado que requer a realização do tracionamento ortodôntico, a conduta deve ser a exposição e depende, basicamente, da posição do canino em relação aos dentes vizinhos e sua altura no processo alveolar. 15 Além dos fatores específicos da má oclusão como, a posição do canino e a discrepância de modelo, outros fatores não devem ser desprezados na decisão clínica, como: condição financeira, idade, disponibilidade para submeter-se a um tratamento longo, condição periodontal, condição odontológica geral e condição de saúde geral. 15 O método preconizado envolve o tratamento combinado cirúrgico-ortodôntico, e a manobra cirúrgica permitirá a colagem de um acessório para a tração do canino retido. O tratamento do dente impactado tem como abordagem a exposição cirúrgica, seguida pela colagem do acessório ortodôntico, que é um bráquete ou um botão com amarrilho inserido e o tracionamento para o arco dentário. Para planejar o procedimento adequado, é importante localizar o canino, que pode estar impactado tanto por vestibular como palatino. O dente é exposto, a área é isolada e seca, o dente recebe condicionamento de ácido fosfórico e o bráquete é colado ao dente, que pode ter fios de amarrilho preso a ele. O fio é trazido através dos tecidos moles e enrolado em torno de um arco de nivelamento para ser usado durante o tracionamento ortodôntico. Nesse caso o campo é fechado, os tecidos moles são reposicionados 14.

7 7 Além da posição deve-se considerar a possibilidade do dente impactado não se movimentar ortodonticamente. Neste caso, será necessária a sua extração e o espaço poderá ser ocupado pelo pré-molar ou por uma prótese, ou implante. 12 A perda dentária resulta em reabsorção do osso alveolar o que em muitos casos limita o tratamento reabilitador com implantes dentários. Nessas situações torna-se necessário o uso de enxerto ósseo para permitir a instalação de implantes na posição ideal. Considerando-se que os enxertos ósseos servem tanto como suporte mecânico (osteocondução) como fonte de osteogênese e osteoindução, 17 o sucesso clínico deste procedimento depende do conhecimento dos princípios biológicos de reparação óssea, além da técnica cirúrgica e manipulação adequada do enxerto. 18,19 Dentre os materiais de opção para a realização do enxerto temos: o auto-enxerto ou autógeno que é transplantado de uma área para outra em um mesmo indivíduo. 20 É o mais comumente utilizado na prática clínica, obtendo resposta mais rápida, potencial máximo de osteogênese, sem rejeição ao tecido, entretanto, sua coleta é realizada no transcurso do ato cirúrgico o que aumenta o tempo e o risco cirúrgico. 21,22 O enxerto autógeno é rapidamente incorporado pelo receptor do osso, além de não possuir diferença quanto à histocompatibilidade. O aloenxerto ou enxerto alógeno envolve dois indivíduos da mesma espécie, porém sem parentesco, que é coletado do doador e rapidamente transplantado a fresco, ou pode também ser conservado em um banco de ossos. 23 Existem ainda os xenoenxertos, que são aqueles que envolvem não apenas indivíduos geneticamente diferentes, mas também indivíduos de espécies diferentes, onde a distância genética e o potencial para rejeição são maiores. 20 Histologicamente, enxertos de osso medular e cortical apresentam algumas diferenças. 24 No caso de osso medular, inicialmente há reação inflamatória caracterizada pela formação de um coágulo, neovascularização e dilatação dos vasos sanguíneos

8 8 adjacentes. 25 Os osteoblastos provenientes da área receptora e também do enxerto, iniciam a secreção de matriz óssea, enquanto que a osteoindução, liberação de fatores de crescimento, age sobre as células favorecendo ainda mais a neoformação óssea. Em seguida, há a reabsorção do osso não vital e a substituição por osso novo que se completa após alguns meses. Quando há presença de osso cortical, devido a sua arquitetura densa e pouco porosa, após a reação inflamatória inicial há atividade osteoclástica prévia à invasão por capilares sanguíneos e neoformação óssea. Dessa forma, a revascularização no osso cortical é mais lenta e áreas de osso não viável podem permanecer durante anos, ao contrário do osso esponjoso que tende a apresentar reparo completo rapidamente. 19 O objetivo deste trabalho é relatar um caso no qual houve necessidade de atuação multidisciplinar (odontopediatra, ortodontista, cirurgião buço maxilo facial e protesista), a fim de melhor tratar os casos de agenesia de incisivos laterais e canino incluso. RELATO DO CASO Paciente, sexo feminino, com 11 anos de idade, apresentou ao exame clínico retenção prolongada do dente 23, ausência dos dentes 12 e 22, presença de dentição mista, má-oclusão de Classe II, Divisão 01 (Figura 1 e 2). Os exames complementares (radiografias periapicais e panorâmica) mostraram a impactação do dente 23 por palatino com a cúspide próxima à raiz do dente 21 (Figura3). Para o tratamento do caso foi indicado extração do dente 63 após a confirmação radiográfica da presença do dente permanente correspondente, e realização de um retalho e um túnel ósseo direcionado no dente, recobrindo com o retalho novamente, chamada técnica de exposição fechada.

9 9 Ao exame clínico intrabucal foi detectado: discreto desvio da linha média superior para o lado direito 2,0mm e da linha média inferior para a esquerda 1,0mm, relação transversal adequada, relação sagital de Classe II bilateral, trespasse horizontal de 3,5 mm e trespasse vertical de 1,0 mm (Figura 4). Não havia apinhamento no arco superior e inferior. Devido à posição da coroa do canino impactado e sua altura em relação ao plano oclusal, os pais foram alertados quanto aos riscos envolvidos na opção terapêutica que seria a tentativa de tracionamento do dente 23 (Figura 5 e 6). Figura 1. Fotografia intrabucal lateral direita inicial, mostrando má-oclusão de Classe II de Angle divisão 1. Figura 2. Fotografia intrabucal lateral esquerda inicial. Figura 3. Radiografia Panorâmica inicial mostrando a impactação do dente 23 e agenesia do 12 e 22. Figura 4. Fotografia intrabucal frontal região anterior, inicial ao tratamento. A fase seguinte do tratamento consistiu na montagem de aparelho fixo superior e inferior, nesta fase, o arco superior foi preparado para o tracionamento do canino impactado (Figura 7).

10 10 Procedeu-se, então, a segunda fase do tratamento com a exposição cirúrgica da coroa do dente 23 de forma conservadora e suficiente para permitir a colagem dos acessórios auxiliares conectados a um segmento de fio de amarrilho 0,08 mm. O acessório foi colado de modo direto na coroa do dente 23 e uma força foi empregada para testar a colagem antes do reposicionamento e sutura do retalho. Depois da cirurgia, a fase de tracionamento foi iniciada ligando o fio de amarrilho conectado ao fio de nivelamento permitindo o movimento inicial de verticalização dos caninos (Figura 8). Procedimentos que requereu excessivo tempo de tratamento, perdurando por 01 ano, sem alcançar sucesso, pois, o mesmo encontrava-se anquilosado, optando-se então pela exodontia do dente 23 (Figura 9). Figura 5. Telerradiografia em norma lateral, servindo não somente para confecção do traçado cefalométrico como também no auxílio da visualização do canino impactado. Figura 6. Radiografia Periapical regional esquerda. Foi dado continuidade ao tratamento, que necessitou de movimento ortodôntico mesial do dente 13, ocupando o espaço do dente 12 ausente e o seu remodelamento,

11 11 realizado através de desgastes e acréscimos em resina a fim de simular o elemento 12 ausente. Já para o lado esquerdo, definiu-se e manutenção do espaço para reposição do dente ausente com implante osseointegrado após o termino do crescimento ósseo. Após 36 meses de tratamento, o canino do lado direito em posição do incisivo lateral, e com implante do lado esquerdo também no lugar do incisivo lateral esquerdo. A função de canino foi transferida para a cúspide vestibular dos primeiros pré-molares adjacentes. Para a realização do implante, foi necessário enxerto ósseo, do tipo autógeno, que foi retirado em bloco do ramo da mandíbula do lado esquerdo e colocado em posição. Passados 6 meses, foi realizada a cirurgia para instalação do implante osseointegrado, e posteriormente 6 meses para a reabilitação protética. Durante todo o período, desde o inicio do tratamento a paciente esteve com um mantenedor de espaço, na região do dente 22, que supriu função e estética, assemelhando-se a um dente. Figura 7. Radiografia Oclusal após instalação do aparelho fixo.

12 12 Quanto à estética, pode-se afirmar que obteve um excelente resultado ao final do tratamento (Figura 10, 11, 12 e 13). Assim, as duas preocupações da finalização foram contempladas: a função de desoclusão em grupo e a estética do sorriso dando sustentação ao planejamento elaborado ( Figura 14 e 15). Figura 8. Radiografia Panorâmica no Figura 9. Radiografia Panorâmica após 6 inicio do tracionamento ortodôtico. meses de tracionamento. Figura 10. Radiografia Panorâmica final, após 8 anos do inicio do tratamento, pode-se observar o implante dentário e a prótese. Figura 11. Fotografia da região anterior após 8 anos do início do tratamento. Figura 12.Radiografia Periapical Figura 13.Radiografia Periapical

13 13 regional direito, após 10 anos do início do tratamento. regional esquerdo, após 10 anos do início do tratamento. Figura 14. Radiografia Panorâmica após 10 anos do início do tratamento. Figura 15. Fotografia da região anterior Após 10 anos do início do tratamento. DISCUSSÃO Os tratamentos das más oclusões com agenesia de incisivos laterais superiores tem por objetivos fundamentais alcançar os melhores resultados estéticos e funcionais e não apenas decidir quando fechar ou abrir os espaços. Dentre as opções de tratamento no caso de agenesia, incluem o fechamento de espaços com os caninos ocupando o lugar dos incisivos ausentes, e a abertura ou manutenção dos espaços para a substituição dos incisivos ausentes; esta substituição pode ser feita por próteses com ou sem implantes. Casos de canino impactado e agenesias de incisivos laterais levam muito tempo para serem solucionados. Muitas vezes devido a falhas de planejamento e insucesso no procedimento de tracionamento, ou mesmo devido a um diagnóstico tardio. Deve-se avaliar que o tratamento envolve a expectativa do paciente e familiares bem como as frustrações quando o tratamento não atinge seu objetivo inicial. O Odontopediatra acompanha o desenvolvimento da oclusão desde a primeira esfoliação. Deste modo, é responsável pelo diagnóstico e tratamento das impactações, assim como pela integração de outros profissionais para a solução do caso.

14 14 A importância do conhecimento de métodos de tracionamento é explícita, considerando as alterações estéticas, funcionais e psicológicas causadas pela ausência dos dentes anteriores. O tracionamento dental não é meramente um ato, os princípios ortodônticos básicos e as reações teciduais advindas da movimentação dentária devem ser conhecidas e respeitadas. É necessária a conscientização do tempo prolongado, alto custo e os riscos que envolvem o tratamento cirúrgico, assim como os aspectos emocionais envolvidos. Os implantes osseointegrados são, atualmente, a opção de tratamento mais conservadora, porém ainda de alto custo para grande parte dos pacientes. Para o planejamento do tratamento o profissional deve fazer várias considerações, avaliando vantagens e desvantagens, indicações e limitações de cada opção de tratamento; além de esclarecer e avaliar as expectativas do paciente em relação ao resultado final. O plano de tratamento deve considerar, primariamente, os efeitos no perfil do paciente, a quantidade e direção de futuro crescimento. Considerações secundárias devem ser feitas a respeito de: posição, inclinação, tamanho e forma dos caninos; necessidade de extrações no arco inferior, discrepância de tamanho de dentes, altura da linha de sorriso, idade e expectativas do paciente, além da presença de outras másolusões. 26,27,28,29,30 O fechamento de espaços demanda um maior tempo de tratamento, produz um resultado mais permanente não necessitando de substituições artificiais. O tratamento ortodôntico para abertura de espaços é mais rápido, porém, existe ainda o tempo necessário para reabilitação protética e o resultado do tratamento dependerá do sucesso das próteses ou implantes. O paciente deve ser bem esclarecido a respeito destes fatores e o profissional deve considerar as expectativas dele na decisão da opção de tratamento. 29,31

15 15 Tanto o fechamento como a abertura ortodôntica dos espaços apresenta dificuldades na obtenção e contenção dos resultados, assim como na estética final, 31 e ainda o comprometimento da saúde periodontal e da função nas duas opções de tratamento. 32 CONSIDERAÇOES FINAIS Este é um relato de um caso clínico no qual houve associação de fatores favoráveis ao desenvolvimento, de uma má oclusão. Além da má oclusão do tipo II, também agenesias dos dentes 12 e 22, desvio de erupção e impactação do dente 23 na raiz do elemento 21. Um desses fatores já seria indicativo de necessidade de correção ortodôntica. Para a sua resolução requereu uma atuação multidisciplinar, como odontopediatra, ortodontista e cirurgião buco maxilo-facial. O tempo decorrido de tratamento necessitou de envolvimento do paciente e seus familiares, pois sem a colaboração e o envolvimento dos mesmos não haveria a solução do caso. Os profissionais devem estar atentos as expectativas e necessidades de seus pacientes para alcançar o sucesso em seu tratamento integral. REFERÊNCIAS 1- Langlade M. Diagnóstico ortodôntico. São Paulo: Santos; Langlade, M. Terapêutica ortodôntica. 3. ed. São Paulo: Santos, Moyers, R. E. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, c Mcneill, R. W.; Joondeph, D. R. Congenitally absent maxillary lateral incisors: treatment planning considerations. Angle Orthod, Appleton 1973; 43:

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