INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS Especialização em Ortodontia ICS. Andréa Finotti Borges Cardoso MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA)

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS Especialização em Ortodontia ICS Andréa Finotti Borges Cardoso MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA) Brasília - DF, 06 de Setembro de 2011

2 Andréa Finotti Borges Cardoso MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA) Monografia apresentada ao programa de Especialização em Ortodontia ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASILIA, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Ortodontia. ORIENTADOR: Profª. Rachel da Silva Martins Vasconcellos Brasília - DF, 06 de Setembro de 2011

3 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS Especialização em Ortodontia ICS Andréa Finotti Borges Cardoso MORDIDA ABERTA ANTERIOR (MAA) Monografia aprovada para obtenção do título de Especialista em Ortodontia-ICS. Professora e Orientadora Rachel da Silva Martins Vasconcelos Professor Amilton Vasconcelos Freitas Professor Marden Bastos Brasília-DF, 06 de Setembro de 2011

4 Dedico este trabalho a meus pais, que sempre apoiaram e incentivaram meus estudos, e a meu marido e filhos, pelo apoio, amor e compreensão em todos os momentos.

5 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, a Deus, porque sem Ele nada seria possível. Aos meus professores, que muito me ajudaram a conjurar as dificuldades encontradas durante todo o curso. Pela competência, atenção e amizade, demonstradas no decorrer de todo período destinado ao desenvolvimento objetivo deste trabalho. A meus queridos colegas da Pós- Graduação e de profissão pela atenção e pelo carinho durante todas as etapas desta jornada e pelo suporte oferecido durante as dificuldades encontradas. A minha amada família pela força sempre.

6 RESUMO A mordida aberta anterior é uma das más oclusões de maior comprometimento estético-funcional, e tem alterações dentárias e esqueléticas. Ela pode se desenvolver a partir de vários fatores etiológicos, tais como os hábitos bucais deletérios (sucção de polegar ou chupeta), amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária e anormalidades no processo de erupção. Estes fatores interferem no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas faciais, modificando a morfologia e a função do sistema estomatognático. Assim, para que o tratamento ortodôntico seja efetivo e estável, uma abordagem multidisciplinar é necessária, pois não basta apenas a correção do problema morfológico, o tratamento multidisciplinar é importante para a manutenção da oclusão normal obtida pelo tratamento ortodôntico. Palavras chave: Mordida aberta anterior, Hábitos deletérios, miniplacas, respiração bucal.

7 ABSTRACT The anterior open bite is one of bad occlusion with the highest aestheticalfunctional impairment, and dental and skeletal changes. It can develop from several etiological factors, such as deleterious oral habits (sucking of thumb or pacifier), hypertrophic tonsils, mouth breathing, tooth ankylosis and abnormalities in the process of eruption. These factors interfere with normal growth and development of facial structures by modifying the morphology and function of the stomatognathic system. So, in order to the orthodontic treatment is effective and stable, it makes necessary a multidisciplinary approach, because fixing the morphological problem is not enough, the multidisciplinary treatment is important for the maintenance of normal occlusion obtained from orthodontic treatment. Keywords: Anterior open bite, deleterious habits, miniplates, mouth breathing.

8 SUMÁRIO 1. INTRODUCÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DEFINIÇÃO CLASSIFICAÇÃO ETIOLOGIA DEGLUTIÇÃO ATÍPICA SUCÇÃO DIGITAL E CHUPETA RESPIRAÇÃO BUCAL ALEITAMENTO MATERNO TRATAMENTO MINIPLACA AUTOCORREÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA... 32

9 9 1. INTRODUCÃO A mordida aberta é uma anomalia complexa de características distintas e de difícil tratamento, pois o controle da dimensão vertical em uma má oclusão requer experiência do profissional de Odontologia e cooperação do paciente, além de envolver outras áreas, como a Fonoaudiologia (CIRELLI et al., 2001; MONGUILHOTT et al., 2003). As mordidas abertas anteriores (MAA) são desarmonias oclusais geralmente associadas a hábitos bucais anormais, que são comportamentos adquiridos e que, em função da repetição contínua, automatizam-se e aperfeiçoam-se, tornando-se assim inconscientes (ARAT et al., 2008). SIQUEIRA et al. (2002) diz que a anomalia relaciona-se, quase sempre, a algum hábito, por meio dos quais os dentes que estão em infraoclusão foram mecanicamente impedidos de erupcionar totalmente. Isso envolverá, consequentemente, um número variável de dentes de acordo com a influência exercida pelo agente causador. Os distúrbios miofuncionais orofaciais frequentemente estão presentes nos casos de mordida aberta anterior. Esses distúrbios podem estar associados aos hábitos deletérios, dentre eles, os de sucção (SANTOS et al., 2000; CIRELLI et al., 2001; FELÍCIO et al., 2003). É consenso que a MAA ou a tendência à mordida aberta está entre os mais desafiantes tratamentos (KLOCKE et al., 2002), sendo uma das más oclusões de maior comprometimento estético-funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas. Embora existam na literatura muitos relatos da sua autocorreção em uma alta porcentagem (FARSI e SALAMA., 1996; MILAGRE., 2001; OLIVEIRA., 2001; VISCOVIC et al., 1990; WOON, 1988.), é fundamental que se conheçam os fatores de risco envolvidos na sua determinação, pois estes podem interferir no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas faciais, modificando não somente a morfologia, mas também a função do sistema estomatognático. Durante o primeiro ano de vida, a boca é a região mais importante do corpo, e a sucção uma resposta natural da própria espécie, considerada um dos primeiros padrões comportamentais do indivíduo. Entretanto, a função muscular alterada, induzida por hábitos de sucção não nutritivos, correlaciona-se com a mordida aberta

10 10 anterior, levando a uma alteração na deglutição normal e deformação da arcada dentária e palato (ZUANON et al., 2000; FARIAS e CARNASCIALI, 2006). Se os hábitos bucais persistirem durante o período da dentição mista, após o surto de crescimento, é provável que venham a provocar maloclusões, comprometendo ainda mais a deglutição e somando-se aos fatores ambientais, como hipertrofia de amígdalas, respiração bucal e deficiências fonoarticulatórias (SODRÉ et al., 1998; Amary et al., 2002). Estudos relatam que crianças que abandonam o hábito deletério até os seis anos de idade apresentam correção espontânea das maloclusões associadas à MAA (BERTOLDI et al., 2005;. DEGAN e PUPPIN-RONTANI, 2004).

11 11 2. PROPOSIÇÃO O objetivo desse trabalho é verificar, através da revisão de literatura sobre mordida aberta anterior, a definição, etiologia, incidência e prevalência e algumas tratamento para essa má oclusão.

12 12 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Definição Segundo Moyers, (1991), a mordida aberta é definida como uma deficiência no contato vertical normal entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se numa região limitada ou, mais dificilmente, em todo o arco dentário. Consiste em uma discrepância no sentido vertical, o que a torna mais difícil de ser corrigida e seus resultados finais mostram-se menos estáveis. Se a falta de contato dos dentes localiza-se na região de incisivos e/ou caninos, quando a oclusão está em relação cêntrica, esta passa a ser denominada de MAA (GRABER, 1972; MOYERS, 1991). Segundo Henriques et al. (2000), a mordida aberta consiste no trespasse vertical negativo entre os dentes antagonistas e pode ser encontrada a região anterior, posterior ou em todo o arco dentário. A mordida aberta anterior é um dos tipos de má-oclusão mais freqüente em odontopediatria, sendo definida como a discrepância ou falta de contato dos dentes anteriores, quando a mordida está em relação cêntrica (GRABER, 1974; MOYERS, 1991). A mordida aberta se define como um espaço entre as superfícies oclusais ou incisais dos dentes superiores e inferiores dos segmentos posteriores ou anteriores, respectivamente, quando a mandíbula é colocada em posição cêntrica habitual. É a insuficiência no desenvolvimento vertical, não permitindo o contato de um ou mais dentes com seus antagonistas do arco oposto. Qualquer interferência no curso normal de erupção e desenvolvimento alveolar resultará em uma mordida aberta (GRABER, 1974) 3.2 Classificação Mizrahi (1978) classifica a mordida aberta anterior em dois grupos: esqueléticas e dento-alveolares. Nas esqueléticas, o paciente apresenta aumento do terço inferior da face, os lábios fazem o vedamento labial, sendo, portanto,

13 13 necessário um esforço consciente para mantê-los unidos e normalmente a língua é projetada através da abertura anterior. Richardson (1981) acrescenta que este tipo está comumente associado a patologias como a disostose cleidocraniana, hiperplasia condilar e fenda palatina. As dento-alveolares, geralmente são resultado da interposição passiva de algum objeto ou da sucção de dedos ou chupeta. Neste tipo, os molares e pré-molares estão em oclusão, os caninos podem estar ou não e os incisivos estão completamente desocluídos, havendo também projeção lingual. Richardson (1981) as classificou as mordidas abertas: a) transitórias, que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e pelo crescimento dentoalveolar incompleto; b) causadas por hábitos; c) causadas por patologias locais; d) causadas por patologias gerais com alterações esqueléticas; e) causadas pelo padrão de crescimento vertical não patológico; f) causadas pela morfologia e/ou comportamento da língua e/ou lábios. Moyers (1991) dividiu a mordida aberta em: a) simples, confinada aos dentes e ao processo alveolar; b) complexa, relacionada com displasia esquelética vertical. Neste caso, a altura facial anterior inferior apresenta-se desproporcionalmente maior que a altura posterior. Quando a análise cefalométrica vertical não revela medidas anormais e o problema restringe-se à falha de alguns dentes em encontrar a linha de oclusão, a condição recebe a denominação mordida aberta simples. No entanto, quando a análise demonstra uma desarmonia nos componentes esqueléticos da altura facial anterior (exemplo: altura facial superior muito curta ou altura facial anterior total desproporcionalmente menor que a altura facial posterior total), o desenvolvimento vertical dentoalveolar não está à altura do padrão morfológico esquelético desejado. Numa mordida aberta simples, a adaptação alveolar não pode ou não toma o lugar;

14 14 na mordida aberta complexa a adaptação alveolar toma lugar, mas não pode ser mantida (PROFFIT, 2002). As mordidas abertas podem ser divididas em duas categorias: dental e esquelética (BURFORD e NOAR, 2003). Na mordida aberta dental, ou dentoalveolar, o distúrbio ocorre na erupção dos dentes e no crescimento alveolar. Neste tipo de má oclusão, os componentes esqueléticos são relativamente normais. Na mordida aberta esquelética, além dos distúrbios dentoalveolares, existe a desproporção entre os diversos ossos que compõem o complexo craniofacial (PROFFIT, 2000). Almeida et al. (1998) afirmaram que as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas. As dentárias são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores. Quando o osso alveolar é atingido, significa que a má-oclusão evoluiu para dentoalveolar e as esqueléticas, por sua vez, envolvem displasias craniofaciais. Ngan & Fields (1991) sugerem que o diagnóstico seja feito no contexto da estrutura esquelética e dentária. Pacientes com AFAI aumentada podem ou não apresentar mordida aberta anterior. A mordida aberta dentária não apresenta anormalidades esqueléticas significantes. A mordida aberta esquelética caracterizase pela rotação do processo palatino no sentido anti-horário, erupção excessiva dos molares superiores, dos incisivos superiores e inferiores e rotação horária da mandíbula. Segundo Moyers (1991), nas más-oclusões de classe I, a profundidade da mordida é controlada pelos fatores dentários, tais como o comprimento da coroa dos incisivos, infraerupção dos primeiros molares superiores e o ângulo entre os longos eixos dos incisivos centrais, assim como através das características esqueléticas. Entretanto, na classe II, a morfologia esquelética, particularmente a diminuição da AFAI e o encurtamento do ramo mandibular, domina os fatores dentários. Considera-se que os hábitos deletérios, seguidos pelas alterações funcionais podem originar a mordida aberta dentoalveolar. Nos casos de mordida aberta esquelética, os hábitos atuariam como fatores agravantes e os distúrbios miofuncionais orofaciais seriam adaptações à condição morfológica alterada. Vários

15 15 autores têm estudado e discutido a respeito dos distúrbios miofuncionais nos casos de mordida aberta, focalizando principalmente a deglutição (CAYLEY et al., 2000; FAYYAT, 2000; LOPES, 2000; PACHECO et al., 2000; KAWAMURA et al., 2003; YAMAGUCHI e SUEISHI, 2003; FUJIKI et al., 2004) Etiologia A MAA pode se desenvolver a partir de diversos fatores etiológicos, tais como os hábitos bucais deletérios. Os principais fatores causadores são os hábitos de sucção digital ou de chupeta, mamadeira, deglutição atípica e interposição de língua ou lábio, podendo também corroborar as disfunções temporomandibulares (BICALHO et al., 2006; LI JN et al., 2007; CATTONI et al., 2007). Poderá também sobrevir devido às amígdalas hipertróficas, respiração bucal, anquilose dentária e anormalidades no processo de erupção. Estes fatores interferem no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas faciais, modificando não somente a morfologia, mas também a função do sistema estomatognático. Sendo assim, para que o tratamento ortodôntico seja efetivo e estável é necessária uma abordagem multidisciplinar, pois não basta apenas a correção do problema morfológico. Os tratamentos coadjuvantes são importantes para a manutenção da oclusão normal obtida pelo tratamento ortodôntico, dentre eles a psicologia, a otorrinolaringologia, que reeduca os padrões funcionais dos músculos (CASTANHA, 2000) De acordo com Dawson (1989), as principais causas da mordida aberta anterior são as forças resultantes da sucção digital, hábitos linguais, obstrução nasal, alergias, desvio do septo nasal, adenóides e amídalas hipertrofiadas e anormalidades no crescimento ósseo. Os fatores determinantes da mordida aberta, segundo Moyers (1991), são agrupados em: a) distúrbios na erupção dentária e no crescimento alveolar; b) crescimento desproporcional dos tecidos moles, função muscular anormal com interferências mecânicas na irrupção dentária e no crescimento alveolar;

16 16 c) displasia esquelética vertical. Quando o excessivo crescimento vertical da maxila na região posterior não é compensado por um maior desenvolvimento dentoalveolar na região anterior, o plano palatino gira no sentido anti-horário, resultando numa mordida aberta esquelética. Na concepção de Ngan & Fields (1997), a mordida aberta anterior desenvolve-se pela interação de vários fatores etiológicos, incluindo a sucção digital prolongada, hábito de interposição lingual e labial, obstrução nasal e alterações no padrão de crescimento do esqueleto craniofacial. As influências genéticas e ambientais que impedem a erupção na região dos incisivos ou que estimulam o crescimento vertical na região dos molares, sem que haja um crescimento compensatório no côndilo mandibular, resultarão numa mordida aberta anterior. Van Der Linden (1986) afirmou que as mordidas abertas podem ser causadas por um distúrbio no processo de erupção. A maioria ocorre por causa interposição lingual e ao hábito de sucção digital. Tanto as mordidas abertas esqueléticas como as dentárias ocorrem principalmente devido às influências funcionais. Para Henriques et al. (2000), os fatores etiológicos básicos da mordida aberta anterior estão relacionados com a hereditariedade e com os fatores ambientais. Nas fases das dentaduras decídua e mista, os fatores etiológicos mais comuns são os ambientais: a hipertrofia das amígdalas, a respiração bucal e principalmente os hábitos bucais deletérios. Os principais fatores causadores de mordida aberta anterior são os hábitos de sucção digital ou de chupeta, mamadeira, deglutição atípica e interposição de língua ou lábio, podendo também corroborar as disfunções temporomandibulares (BICALHO et al., 2006; LI et al., 2007). Apesar de na literatura esta associação entre hábitos e más oclusões na dentadura decídua estar bem clara (CHEVITARESE et al., 2002; DOLCI et al., 2001; HANNUKSELA e VÄÄNÄNEN, 1987;. PERIN, 2002), é preciso considerar que o desequilíbrio dentofacial nem sempre é o resultado de um determinado fator etiológico, mas o que existe é uma predisposição, com a qual o hábito deletério apenas viria desencadear ou intensificar. Portanto, é a interação dos hábitos deletérios com os padrões faciais que determina sua influência na face, sendo a

17 17 qualificação do hábito e as características individuais os fatores diferenciais (CARMINATTI, 2000). Segundo Enlow.(1993), há uma relação estreita entre o padrão facial e as estruturas dos arcos dentários e, portanto, diversos fatores podem interferir e, dependendo da tendência de crescimento e desenvolvimento, acentuar ou predispor a ocorrência de más oclusões. Stahl e Gabowsky (2003), estudando pacientes com faces longas que apresentavam mordida aberta anterior, encontraram um excesso maxilar vertical na região dento-alveolar e um ângulo goníaco aumentado. Complementando, as faces longas fornecem um solo fértil para a ação perniciosa de hábitos orais e para determinação de discrepâncias verticais dento-alveolares. Os distúrbios miofuncionais orofaciais frequentemente estão presentes nos casos de mordida aberta anterior. Esses distúrbios podem estar associados aos hábitos deletérios, dentre eles, os de sucção (SANTOS et al., 2000; CIRELLI et al., 2001; FELÍCIO et al., 2003). Considera-se que os hábitos deletérios, seguidos pelas alterações funcionais, podem originar a mordida aberta dentoalveolar. Nos casos de mordida aberta esquelética, os hábitos atuariam como fatores agravantes e os distúrbios miofuncionais orofaciais seriam adaptações à condição morfológica alterada. Vários autores têm estudado e discutido a respeito dos distúrbios miofuncionais nos casos de mordida aberta, focalizando principalmente a deglutição (CAYLEY et al., 2000; FAYYAT, 2000; LOPES, 2000; PACHECO et al., 2000; KAWAMURA et al., 2003; YAMAGUCHI e SUEISHI, 2003; FUJIKI et al., 2004). Se por um lado, a estabilidade de um resultado positivo obtido, ortodonticamente, depende da normalização funcional, por outro, a persistência e a duração de hábitos considerados nocivos podem induzir a instalação de uma má formação (SIQUEIRA et al., 2002). Uma mordida aberta é mais freqüentemente vista na região anterior, principalmente, devido a hábitos nocivos como a sucção do polegar ou de outros dedos. Nestes casos, a mordida aberta geralmente é de forma assimétrica. A posição dos dentes e a deformação dos processos alveolares exibem uma

18 18 configuração que representa aproximadamente, uma impressão negativa do polegar ou dos outros dedos, já que estes são utilizados durante o ato de sucção (PROFFIT, 2002). Yamaguchi e Sueishi (2003) descreveram que os pacientes com mordida aberta anterior apresentavam o tônus labial alterado e a presença de contração da musculatura periorbicular, um fator que pode agravar a má oclusão Deglutição Atípica Durante o primeiro ano de vida, a boca é a região mais importante do corpo, e a sucção uma resposta natural da própria espécie, considerada um dos primeiros padrões comportamentais do indivíduo (CORRÊA, 2003). No entanto, a função muscular alterada, induzida por hábitos de sucção não nutritivos, tem relação com a mordida aberta anterior, levando a uma alteração na deglutição normal e deformação da arcada dentária e palato (ZUANON et al., 2000; FARIAS e CARNASCIALI, 2006). O padrão de contração dos lábios durante a deglutição mostrou-se ligado à sucção digital e ao uso da chupeta, hábitos que estabelecem associação causal ao padrão mordida aberta anterior em trabalhos da literatura (PENTEADO et al., 1995; CAUASSANI et al., 2003). Proffit (2002) afirma que a mordida aberta na região anterior também pode ser causada pelo posicionamento contínuo da parte anterior da língua entre as bordas incisais dos incisivos inferiores e da superfície lingual dos incisivos superiores. Quando a língua é colocada entre as bordas incisais dos incisivos inferiores e superiores, a mordida aberta pode ser tão grande que os incisivos não apresentam trespasse vertical quando os dentes posteriores são levados em oclusão.

19 Sucção Digital e Chupeta Watson (1981); Galvão (1986) ressaltaram que apesar do tecido ósseo ser um dos tecidos mais duros do organismo, acometidos por forças, na fase da dentição decídua, sofre também modificações. Black et al. (1990); Alves et al. (1995) descreveram que a sucção da chupeta e/ou dedo pode provocar a protusão dos incisivos superiores devido ao peso exercido pela mão, pelos cordões ou fraldas fixos à chupeta; a mandíbula é rebaixada, e consequentemente os incisivos inferiores ficam linguovertidos, por ser impedidos de irromper. O tecido ósseo é uma substância dura do organismo, embora seja muito maleável quando submetido a forças mais suaves. Por isso, o hábito de sucção digital prolongado pode levar a um bloqueio no crescimento do processo alveolar, com constricção lateral da maxila devido ao aumento da tonicidade da musculatura peribucal e ao posicionamento inferior da língua (WATSON, 1981). Ressalta-se que os HSNN (hábitos de sucção não nutritiva) auxiliam no desenvolvimento e na manutenção da mordida aberta anterior, embora não sejam os únicos fatores etiológicos. Neste estudo, foi observada apenas a variável hábito, enquanto a mordida aberta anterior pode estar relacionada a outros fatores como: padrão de crescimento, deglutição atípica, interposição lingual, além de patologias congênitas e adquiridas (URSI & ALMEIDA, 1990). Segundo Katz (2003), o hábito de sucção não-nutritiva esteve fortemente associado com o desenvolvimento de má oclusão. Forte e Bosco, em 2001, verificaram a relação da MAA e os hábitos de sucção não-nutritiva em crianças na fase da dentadura decídua, e concluíram que tais hábitos estiveram relacionados ao desenvolvimento desta má oclusão. Lima et al. (2002) reportaram uma pesquisa a qual mostrava que a deficiência do crescimento vertical na região anterior da maxila, a interposição lingual e o hábito de sucção digital, agindo conjuntamente, seriam as principais causas para a instalação de uma mordida aberta anterior.

20 20 Grande parte da população infantil apresenta hábito não nutritivo de sucção, cujo prolongamento pode levar a uma mordida aberta anterior, embora a literatura admita que os hábitos, durante a dentição decídua, há pouco ou nenhum efeito em longo prazo, sobre os dentes. Todavia, a persistência destes na dentição mista poderá acarretar uma mordida aberta (PROFFIT, 2002; BUFORD e NOAR, 2003). Junqueira (2000) afirma que a sucção digital pode alterar todas as estruturas bucais, pois durante a sucção é exercida pressão contra o palato e a arcada dentária superior projeta-se para frente e a inferior para trás. Além disso, a língua mantém-se baixa na arcada inferior e os lábios permanecem exageradamente abertos e com eversão Respiração Bucal Mathias (1984) evidenciaram que a respiração bucal está presente em grande parte dos pacientes com MAA. Consideram que a obstrução das vias aéreas superiores e a consequente deficiência na respiração endonasal podem ocorrer por diversos fatores como: hipertrofia dos cornetos, devido a rinites alérgicas; más formações septais, como desvios de septo, presença de pólipos tecidos nasais e principalmente por fatores alérgicos; hipertrofia da adenóide e desenvolvimento de pólipos cistos e tumores na região nasofaringea; e a hipertrofia das amídalas palatinas que pressionam o palato mole ao mostrar a parede posterior da nasofaringe diminuindo a passagem de ar pela cavidade nasal Aleitamento Materno Segundo Straub W.J. (1961), a criança que recebe aleitamento natural nos primeiros meses de vida, provavelmente, se tornará um respirador nasal, bem como a falta de amamentação natural pode ser um dos fatores que contribuem para o surgimento da respiração bucal ou mista. Quando a criança tem amamentação natural, suga o alimento, o que lhe traz prazer oral e satisfaz sua fome, além de exercitar sua musculatura. Já uma criança que recebe o alimento por mamadeiras apresenta tendência para colocar o dedo na

21 21 boca e, como o bico da mamadeira permite um maior fluxo de saída de leite, é nesse momento que o ato de sugar torna-se um hábito nocivo, podendo ocasionar alterações na forma do arco e profundidade do palato (VIGGIANO et al., 2004; LEITE-CAVALCANTI et al., 2007). O uso de mamadeiras e chupetas faz com que o bebê não seja devidamente estimulado na área sensório-motora, podendo se desinteressar pela sucção do leite materno. A partir deste momento, a musculatura perioral e da língua podem tornarse hipotônicas, levando a uma alteração na deglutição normal, ocasionando mordida aberta anterior ou posterior (BAYARDO et al., 2003). Serra-Negra et al. (1997) realizaram um estudo relacionando aleitamento natural, hábitos bucais e más oclusões. Concluíram que há uma associação entre o aleitamento natural e a não instalação de hábitos bucais viciosos e constataram, também, que a associação entre os hábitos bucais e as más oclusões foi significativa, sendo a MAA a má oclusão mais prevalente. O desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, provocando alterações na postura e força dos lábios, língua, mandíbula, maxila, bochechas, palato mole, palato duro, soalho da boca, musculatura oral e arcadas dentárias e prejudicando as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala. A falta da sucção fisiológica ao peito pode interferir no desenvolvimento motor-oral, possibilitando a instalação de má oclusão, respiração oral e alteração motora-oral (Ramsay e Gisel, 1996; Lawrence, 1995). Straub (1961) afirma que o aleitamento artificial interfere na realização das funções de mastigação, sucção e deglutição e pode levar à alterações na musculatura orofacial, na postura de repouso dos lábios e da língua, alterações na formação da arcada dentária e alterações no palato. Na alimentação com mamadeira, o lactente recebe pouca estimulação motoraoral, ocorrendo flacidez da musculatura perioral e da língua, o que conduz à instabilidade na deglutição. Frequentemente, há deformação dentofacial, ocasionando mordida aberta anterior ou lateral e distúrbios respiratórios. Assim como a mamadeira, os hábitos orais refletem diretamente no desenvolvimento motor-oral, craniofacial e no crescimento ósseo (OGAARD et al., 1994).

22 22 Pesquisas mostram uma relação direta entre o uso de mamadeira e a presença de hábitos orais. Em crianças alimentadas com mamadeira, a frequência de hábitos de sucção indesejáveis é maior, sendo que após o desmame, há a tendência do estabelecimento da sucção digital ou da chupeta (BLACK et al., 1990; MORESCA e FERES, 1992). 3.4 TRATAMENTO De acordo com HENRIQUES et al. (2000), o planejamento do tratamento ortodôntico varia de acordo com a etiologia e o diagnóstico da mordida aberta, e a remoção de hábitos de sucção em crianças em fase de dentição decídua pode proporcionar a correção ou atenuação de maloclusão do tipo mordida aberta anterior, a adequação de estruturas e o redirecionamento de funções do sistema estomatognático. Porém, somente a remoção dos hábitos pode não promover total adequação destas funções, assim, a utilização da Terapia Miofuncional Orofacial pode vir a favorecer o aumento da força muscular, provocando mudanças positivas nos padrões funcionais, e prevenindo desvios no desenvolvimento craniofacial (DEGAN, PUPPIN-RONTANI, 2004; DEGAN, PUPPIN-RONTANI, 2005). A mordida aberta é uma anomalia complexa de características distintas e de difícil tratamento, e o controle da dimensão vertical em uma má oclusão requer a experiência do profissional de Odontologia e a cooperação do paciente, além de envolver outras áreas, como a Fonoaudiologia (CIRELLI et al., 2001; MONGUILHOTT et al., 2003). O tratamento precoce da mordida aberta proporciona melhores condições funcionais e estéticas (LIMA et al., 2002; FREITAS et al., 2003) e pode ser feito nas fases de dentição decídua, mista e permanente (MONGUILHOTT, et al., 2003; STAHL e GABOWSKY, 2003). Entretanto, do ponto de vista Fonoaudiológico e Ortodôntico, o tratamento para esse tipo de anomalia deve ser precoce a fim de prevenir desarmonias ósseas severas e evitar intervenções cirúrgicas de maior complexidade.

23 23 O tratamento precoce, muitas vezes, soluciona essas anomalias sem necessidade de tratamento ortodôntico. Nos casos em que isso não é suficiente (porque já se estabeleceu a má oclusão), realiza-se tratamento ortopédico em associação ao fonoaudiológico (BARRETO et al, 2003; FREITAS et al., 2003). A deglutição atípica é tão relevante no desenvolvimento das más oclusões que Zardetto et al. (2002) preconizam a remoção do hábito em primeiro lugar, antes da reeducação do paciente com relação ao modo de deglutir. Após extensa revisão da literatura, Madeira et al. (1995) reuniram os métodos de correção das mordidas abertas em três grupos básicos: a) métodos mioterápicos; b) métodos odontológicos; c) métodos combinados, que empregam recursos mioterápicos e odontológicos. Os métodos odontológicos para corrigir a mordida aberta dentoalveolar incluem as placas removíveis para impedir a projeção anterior da língua e a ancoragem extrabucal com objetivo de promover a intrusão dos dentes posteriores. De acordo com Ngan & Fields (1997), nas crianças portadoras do hábito prolongado de sucção não nutritiva, a mordida aberta anterior é acompanhada pela mordida cruzada posterior e, nestes casos, uma grade palatina pode ser incorporada aos aparelhos expansores como Hyrax, Haas, arco em W ou Quadrihélix. E ainda, afirmam que a terapia ortodôntica tem um dos seguintes objetivos: impedir a erupção dos dentes posteriores, reduzir ou redirecionar o crescimento vertical ou extruir os dentes anteriores. Para corrigir a mordida aberta esquelética, os autores sugerem os ativadores, regulador de Frankel e Bionator para os portadores de classe II, bem como o aparelho extrabucal com tração alta. Graber & Newmann (1987), diz que nos casos de mordida aberta esquelética em crianças com relação molar de classe II, o tratamento deve ser iniciado com um Bionator fechado ou um twin block. Nos pacientes com padrão de crescimento normal, o controle do hábito de sucção e/ou da interposição lingual levará ao fechamento da mordida.

24 24 Almeida et al. (1998) afirmaram que, dentre os procedimentos utilizados para a correção da mordida aberta dentária ou dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas por hábitos de sucção e de interposição lingual, o mais difundido é a utilização da grade palatina. Este aparelho pode ser fixo ou removível, dependendo da colaboração do paciente. Sua finalidade é manter a língua numa posição mais retraída, ao mesmo tempo em que permite que os incisivos continuem a irromper. Nos casos em que a mordida aberta encontra-se associada a uma mordida cruzada posterior, um recurso bastante utilizado consiste na inclusão de um parafuso expansor na placa de acrílico do aparelho removível, que possibilita a correção das dimensões transversais do arco dentário superior. A utilização da grade palatina ainda é a conduta mais indicada para as crianças com mordida aberta relacionada com hábitos bucais persistentes. Henriques et al. (2000) dão preferência à grade palatina fixa, pois, além de não depender da colaboração do paciente, fornece resultados mais rápidos e seguros. O aparelho deve ser utilizado até a obtenção de dois a três milímetros de trespasse vertical positivo, e a contenção pode ser realizada com o próprio aparelho por, no mínimo, três meses. Quando existe uma mordida cruzada posterior, a grade palatina pode ser adaptada a aparelhos expansores. Para os pacientes com mordida aberta esquelética, é indicado uma associação do aparelho extrabucal de tração alta com ativadores, que restringem o desenvolvimento vertical dos dentes posteriores por meio do bloco de mordida (Graber & Newmann, 1987) Graber & Newmann (1987) consideram o Bionator de Balters um aparelho especialmente adequado para corrigir más-oclusões sagitais e verticais e sumamente efetivo para o tratamento das sequelas dos hábitos prolongados de sucção. O Bionator fechado impede a projeção lingual ao mesmo tempo que corrige a relação molar de classe II. No tratamento de uma mordida aberta, é necessário, inicialmente, conhecer as suas causas e eliminá-las, para então corrigir os seus efeitos. Langlade (1993) sugere vários procedimentos que incluem a reeducação da deglutição e a instalação de aparelhos ortodônticos:

25 25 a) placas removíveis com grade palatina; b) grade palatina soldada a bandas nos primeiros molares superiores; c) arco tipo utilidade ; d) aparelho extrabucal para combater a impulsão lingual que pode levar à mesialização dos molares. A normalização da relação molar, da sobremordia e sobressaliência, da relação maxilomandibular e do selamento labial durante a dentadura mista proporciona condições adequadas para o crescimento e desenvolvimento subseqüentes (BREHM & CARAPEZZA, 1987). Guiando a irrupção dentária para posições normais nos arcos e reduzindo as discrepâncias esqueléticas por meio do redirecionamento do crescimento facial, pode-se minimizar ou até mesmo eliminar a necessidade de tratamentos complexos na dentição permanente (ALMEIDA et al., 1999). Segundo Silva Filho et al. (1991), na maioria das crianças com hábito de sucção prolongada, a utilização de aparelho ortodôntico tipo grade lingual por seis meses é o bastante para a correção da mordida aberta anterior. Porém, o aparelho deve ser mantido por no mínimo dez meses para evitar qualquer tendência ao retorno do hábito. Os pacientes com incompetência labial e interposição lingual devem receber tratamento fonoaudiológico e aqueles com respiração bucal devem ser encaminhados ao otorrinolaringologista para avaliação Miniplaca Grande parte dos adultos com mordida aberta anterior apresenta excesso dentoalveolar posterior da maxila. Nesses pacientes, geralmente, indicava-se a realização de cirurgia ortognática para impacção da porção posterior da maxila e conseqüente rotação da mandíbula no sentido anti-horário (KURODA, et al., 2007). Atualmente, existem opções de tratamento menos invasivas, como a instalação de miniplacas para a intrusão de molares. Essa intrusão será responsável por alterações no plano oclusal, plano mandibular e porção anterior da face, que

26 26 fecharão a mordida aberta anterior (FABER, 2007; FABER et al., 2004;. SHERWOOD et al, 2003). A intrusão de todos os dentes posteriores para correção da mordida aberta anterior pode ser atingida com sucesso e previsibilidade com a utilização de miniplacas como ancoragem esquelética. Segundo Faber, (2004); Kuroda et al., (2007), a intrusão de molares em apenas um dos maxilares é efetiva para correção de mordidas abertas de até 3 mm. Mordidas abertas mais significativas devem ser corrigidas com miniplacas nos dois arcos. A intrusão simultânea dos molares superiores e inferiores permite maior rotação da mandíbula no sentido anti-horário e mudanças esqueléticas mais significativas Autocorreção Carvalho et al. (1998) relataram a possibilidade de autocorreção da mordida aberta anterior, com a diminuição da prevalência dos HSNN (Hábitos de sucção não nutritiva) dos três para os cinco anos. Boni (1997) relata alterações no posicionamento dos incisivos após a remoção dos HSNN, o que pareceu indicar autocorreção, devido a consequente diminuição ou mesmo fechamento da mordida aberta anterior. Embora existam na literatura muitos relatos da sua autocorreção em uma alta porcentagem (FARSI e SALAMA, 1996; MILAGRE, 2001; MOYERS, 1991; VISCOVIC et al., 1990; WOON, 1998), é fundamental que se conheçam os fatores de risco envolvidos na sua determinação, pois estes podem interferir no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas faciais, modificando não somente a morfologia, mas também a função do sistema estomatognático. Adicionalmente, estudo longitudinal realizado por Popovich e Thompsom (1973), com uma amostra de crianças acompanhadas dos três aos 21 (vinte e um) anos de idade, revelou que, se o hábito foi interrompido precocemente, os efeitos sobre a oclusão foram transitórios e nenhuma das crianças que abandonaram os hábitos bucais após os seis anos de idade apresentava oclusão normal aos doze anos.

27 27 4. DISCUSSÃO Há uma concordância entre os autores em que mordida aberta se define como um espaço entre as superfícies oclusais ou incisais dos dentes superiores e inferiores dos segmentos posteriores ou anteriores, respectivamente, quando a mandíbula é colocada em relação cêntrica. É a insuficiência no desenvolvimento vertical, não permitindo o contato de um ou mais dentes com seus antagonistas do arco oposto (GRABER, 1974; MOYERS, 1991) De acordo com alguns autores (BURFORD e NOAR, 2003; PROFFIT, 2000), as mordidas abertas podem ser divididas em duas categorias: dental e esquelética. Na mordida aberta dental, ou dentoalveolar, o distúrbio ocorre na erupção dos dentes e no crescimento alveolar. Neste tipo de má oclusão, os componentes esqueléticos são relativamente normais. Na mordida aberta esquelética, além dos distúrbios dentoalveolares, existe a desproporção entre os diversos ossos que compõem o complexo craniofacial, concordando com Ngan e Fiels (1991). Mizrhi (1978) também classifica a mordida aberta anterior em dois grupos: esqueléticas e dento-alveolares, assim como Richardson (1981). Já Almeida et al. (1998) ) afirmaram que as mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em dentárias, dentoalveolares e esqueléticas. As dentárias são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores. Quando o osso alveolar é atingido, significa que a má-oclusão evoluiu para dentoalveolar e as esqueléticas, por sua vez, envolvem displasias craniofaciais. Vários autores afirmam que as principais causas da mordida aberta anterior são as forças resultantes da sucção digital, hábitos linguais, obstrução nasal, alergias, desvio do septo nasal, adenóides e amídalas hipertrofiadas e anormalidades no crescimento ósseo (Dawson, 1989; Santos et al., 2000; Cirelli et al., 2001; Felicio, 2003; Bicalho et al., 2006; Li et al., 2007). Moyers (1991) e Van Der Linden (1999) afirmaram que as mordidas abertas podem ser causadas por um distúrbio no processo de erupção. A maioria ocorre devido a interposição lingual e ao hábito de sucção digital.

28 28 Carminatti (2000), afirma que a interação dos hábitos deletérios com os padrões faciais que determina sua influência na face, sendo a qualificação do hábito e as características individuais os fatores diferenciais. Stahl e Gabowsky (2003), complementando, as faces longas fornecem um solo fértil para a ação perniciosa de hábitos orais e para determinação de discrepâncias verticais dento-alveolares. Para Henriques et al. (2000) concordando com Ngan & Fields (1997), os fatores etiológicos básicos da mordida aberta anterior estão relacionados com a hereditariedade e com os fatores ambientais que impedem a erupção na região dos incisivos ou que estimulam o crescimento vertical na região dos molares, sem que haja um crescimento compensatório no côndilo mandibular, resultarão numa mordida aberta anterior. Vários trabalhos concluíram que há uma associação entre o aleitamento natural e a não instalação de hábitos bucais viciosos e constataram, também, que a associação entre os hábitos bucais e as más oclusões foi significativa, sendo a MAA a má oclusão mais prevalente. (RAMSAY e GISEL, 1996; LAWRENCE, 1995; SERRA-NEGRA et al., 1997; VIGGIANO et al., 2004; LEITE-CAVALCANTI et al., 2007; BAYARDO et al., 2007). Assim como afirmam que o aleitamento artificial interfere na realização das funções de mastigação, sucção e deglutição e pode levar à alterações na musculatura orofacial, na postura de repouso dos lábios e da língua, alterações na formação da arcada dentária e alterações no palato (STRAUB, 1961 e OGAARD et al.,1994; BLACK et al., 1990; MORESCA e FERES, 1992). De acordo com HENRIQUES et al. (2000), o planejamento do tratamento ortodôntico varia de acordo com a etiologia e o diagnóstico da mordida aberta, e a remoção de hábitos de sucção em crianças em fase de dentição decídua pode proporcionar a correção ou atenuação de maloclusão do tipo mordida aberta anterior, a adequação de estruturas e o redirecionamento de funções do sistema estomatognático. Assim como também afirmaram outros autores. (LIMA et al., 2002; FREITAS et al., 2003; MONGUILHOTT, et al., 2003; STAHL e GABOWSKY, 2003). O tratamento precoce, muitas vezes, soluciona essas anomalias sem necessidade de tratamento ortodôntico. Nos casos em que isso não é suficiente

29 29 (porque já se estabeleceu a má oclusão), realiza-se tratamento ortopédico em associação ao fonoaudiológico (BARRETO et al, 2003; FREITAS et al., 2003). Graber & Newmann (1987), afirmam que nos pacientes com padrão de crescimento normal, o controle do hábito de sucção e/ou da interposição lingual levará ao fechamento da mordida. Almeida et al. (1998) afirmaram que, dentre os procedimentos utilizados para a correção da mordida aberta dentária ou dentoalveolar com relação oclusal normal, causadas por hábitos de sucção e de interposição lingual, o mais difundido é a utilização da grade palatina. Este aparelho pode ser fixo ou removível. Henriques et al. (2000) já dão preferência à grade palatina fixa, pois, além de não depender da colaboração do paciente, fornece resultados mais rápidos e seguros.preconizam o uso da grade por pelo menos três meses. Enquanto, Silva Filho et al (1991), preconiza na maioria das crianças com hábito de sucção prolongada, a utilização de aparelho ortodôntico tipo grade lingual por seis meses é o bastante para a correção da mordida aberta anterior. Porém, o aparelho deve ser mantido por no mínimo dez meses para evitar qualquer tendência ao retorno do hábito. Grande parte dos adultos com mordida aberta anterior apresenta excesso dentoalveolar posterior da maxila. Nesses pacientes, geralmente, indicava-se a realização de cirurgia ortognática para impacção da porção posterior da maxila e conseqüente rotação da mandíbula no sentido anti-horário (KURODA et al., 2007). Segundo Faber, 2007; Faber et al., 2004;. Sherwood, et al, 2003, a intrusão de todos os dentes posteriores para correção da mordida aberta anterior pode ser atingida com sucesso e previsibilidade com a utilização de miniplacas como ancoragem esquelética. Pode ocorrer a autocorreção com o posicionamento dos incisivos após a remoção dos hábitos de sucção não nutritiva precocemente (até os cinco anos) (POPOVICH e THOMPSOM,1973; FARSI e SALAMA, 1996; CARVALHO et al., 1998; MILAGRE, 2001; MOYERS, 1991; VISCOVIC et al., 1990; WOON, 1998).

30 30 5. CONCLUSÃO De acordo com a revisão de literatura sobre mordida aberta anterior concluiuse que: I. A mordida aberta anterior (MAA) é definida como uma discrepância de sentido vertical anterior; II. A MAA é tida como uma má oclusão importante de difícil tratamento; III. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e tratamento, melhor e mais estável será o prognóstico; IV. A maioria dos autores classifica a mordida aberta anterior em dentária e esquelética; V. A etiologia da MAA é multifatorial, e se desenvolve por: a) Deficiência no aleitamento materno; b) Aleitamento com mamadeira; c) Sucção de chupeta; d) Respiração bucal; e) Deglutição atípica; f) Sucção de dedos; g) Interposição lingual; h) Hipertrofia das amígdalas e adenóides. VI. Pode ocorrer correção espontânea da mordida aberta quando tiver sido provocada por hábitos próprios da infância. Pois a eliminação do habito, mecânica ou ela maturação do individuo (desenvolvimento da oclusão, deglutição normal, diminuição do tamanho das adenóides, entre outros), irá deter o andamento da deformidade, sanando o problema de suberupção dos dentes anteriores;

31 31 VII. O tratamento da mordida aberta anterior deve ser multidisciplinar, com acompanhamento, principalmente do fonoaudiólogo. Necessitando muitas vezes também de profissionais como o otorrinolaringologista e psicólogo. VIII. Os autores ressaltaram que a recidiva pode ocorrer em qualquer caso de mordida aberta anterior, porém, com a interceptação precoce, o tratamento correto e acompanhamento periódico é imprescindível para aumentar a estabilidade da correção.

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