INSTITUTO DE CIÊNCIA DA SAÚDE FUNORTE FUNORTE / SOEBRAS MURILLO FERREIRA AUAD

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1 0 INSTITUTO DE CIÊNCIA DA SAÚDE FUNORTE FUNORTE / SOEBRAS MURILLO FERREIRA AUAD PROBLEMAS ÓSSEOS ESQUELÉTICOS E MUSCULARES RELACIONADOS A RESPIRADORES BUCAIS FLORIANÓPOLIS

2 1 MURILLO FERREIRA AUAD PROBLEMAS ÓSSEOS ESQUELÉTICOS E MUSCULARES RELACIONADOS A RESPIRADORES BUCAIS Monografia apresentada ao Instituto de Ciência da Saúde FUNORTE/SOEBRAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Ronaldo de Sousa Ruela. FLORIANÓPOLIS

3 2 MURILLO FERREIRA AUAD PROBLEMAS ÓSSEOS ESQUELÉTICOS E MUSCULARES RELACIONADOS A RESPIRADORES BUCAIS Monografia apresentada ao Instituto de Ciências da Saúde como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Ronaldo de Sousa Ruela. DATA DA APROVAÇÃO: 26/08/2011 MEMBROS DA BANCA Prof. Ronaldo de Sousa Ruela (Doutor) Instituto de Ciências da Saúde - Funorte Prof. Álvaro Furtado (Mestre) Instituto de Ciências da Saúde - Funorte Prof. Gilson José Enricone dos Santos (Especialista) Instituto de Ciências da Saúde - Funorte FLORIANÓPOLIS

4 3 Dedico este trabalho a Berenice Beltrame, que me mostrou as infinitas possibilidades de tornar nossos pensamentos sonhados, em atos concretos.

5 4 AGRADECIMENTOS Agradeço todas as dificuldades que enfrentei; não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito. (Chico Xavier)

6 5 RESUMO A respiração é uma função vital na qual o ar inspirado, ao passar pelo nariz, é purificado, filtrado, aquecido e umidificado no trajeto até os pulmões. Quando ocorre qualquer obstrução na passagem de ar, considerada um desvio no processo fisiológico ou funcional da respiração, leva o indivíduo a respirar pela boca, ocasionando a síndrome do respirador bucal. A respiração bucal é uma síndrome multifatorial, que necessita, para o êxito de seu tratamento, um diagnóstico precoce, interação e atuação de profissionais especializados, conferindo-lhe um caráter multidisciplinar. O presente trabalho teve como objetivo, através de um levantamento e análise da literatura, aprimorar o conhecimento técnico e cientifico sobre os problemas ósseos esqueléticos e musculares relacionados ao respirador bucal. Com base na literatura consultada pode-se concluir que apesar de alguns estudos apontarem para um não envolvimento de más oclusões e modificação do padrão facial, relacionados aos respiradores bucais, a maioria dos estudos verificados na literatura indicam que a função respiratória bucal, principalmente durante a fase de crescimento facial, pode causar problemas indesejáveis como: alterações craniofaciais como crescimento facial predominantemente vertical; alterações dos órgãos fonoarticulatórios; alterações das funções estomatognáticas; alterações oclusais e alterações posturais. Palavras-chave: Respiração bucal. Complicações. Ortodontia.

7 6 ABSTRACT Breathing is a vital function in which the inhaled air to pass through the nose, is purified, filtered, heated and humidified in the path to the lungs. When there is any obstruction in the passage of air, considered a deviation in the functional or physiological process of breathing, leads the individual to breathe through the mouth, causing mouth breathing syndrome. Mouth breathing is a multifactorial syndrome, which requires, for successful treatment, early diagnosis, interaction and performance of professionals, giving it a multidisciplinary character. This study aimed, through a survey and analysis of literature, enhance scientific and technical knowledge on skeletal muscle and bone problems related to mouth breathing. Based on the literature we can conclude that although some studies point to a noninvolvement of malocclusion and facial pattern of change related to mouth breathing, most studies recorded in the literature indicate that the respiratory function of the mouth, especially during facial growth phase, can cause unwanted problems such as craniofacial alterations as predominantly vertical facial growth, changes of the articulators; changes in stomatognathic function, occlusal changes and postural changes. Key words: Mouth breathing. Complications. Orthodontics.

8 7 LISTA DE FIGURAS Figura 1 O caminho da respiração Figura 2 - Corte sagital mediano da cabeça de cadáver mostrando os cornetos nasais inferior, médio e superior e a localização crítica da cauda do corneto inferior que, quando hipertrófico, pode obstruir as coanas, dificultando a respiração nasal e predispondo à respiração bucal Figura 3 - Telerradiografia cefalométrica lateral mostrando a imagem da cauda do corneto inferior Figura 4 - Maior detalhe radiográfico da relação da cauda do corneto inferior com a coana Figura 5 Fotografia mostrando a morfologia da face na vista frontal de um paciente respirador bucal... 22

9 8 LISTA DE ABREVIATURAS AFA Altura facial anterior ATM Articulação têmporo-mandibular GME Glabela, meato acústico esterno e manúbrio do esterno GMM Glabela, meato acústico esterno e mento iaf altura facial posterior e anterior ipfa altura facial anterior superior e inferior RB Respirador bucal RBF Respirador bucal funcional RBO Respirador bucal obstrutivo RN Respirador nasal

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA NASAL X BUCAL DIAGNÓSTICO ALTERAÇÕES ÓSSEAS ESQUELÉTICAS E MUSCULARES DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 39

11 10 1. INTRODUÇÃO A função respiratória normal por via nasal é uma condição fundamental para que ocorra o desenvolvimento adequado do crescimento facial, assim como as estruturas do sistema estomatognático são importantes para o desenvolvimento de um adequado padrão funcional muscular oral e uma postura corporal correta. O aparelho respiratório é formado por estruturas que conduzem o ar (nariz, faringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos) e outras (alvéolos pulmonares) que realizam as trocas gasosas. A função respiratória normal se faz por via nasal, pois é através do nariz que ocorrem três importantes funções: umidificação, aquecimento e purificação do ar inspirado. O respirador bucal é o indivíduo que desenvolve um padrão inadequado que pode ser bucal ou misto. Quando a respiração é predominantemente bucal ou mista, o ar entra pela cavidade bucal frio e seco, não chegando aos pulmões de maneira adequada ocorrendo uma diminuição na capacidade de oxigenação do organismo e ocorrendo outras alterações no organismo. Este tipo de respiração altera o tônus da musculatura facial, prejudicando as funções de mastigação e de deglutição, assim como modifica a postura corporal do indivíduo, que se torna, com o tempo, fonte de dor. Estudos indicam, de maneira geral, que a alteração da função respiratória nasal para bucal, principalmente durante a fase de crescimento facial, poderia causar efeitos indesejáveis sobre os tecidos faciais dento-esqueléticos, modificar a função muscular mastigatória e peribucal e também provocar alterações transversais na região média da face. E assim, a médio ou em longo prazo, a respiração bucal poderá acarretar prejuízos, muitas vezes irrecuperáveis, como alterações do tórax e da postura; alterações faciais (musculares e ósseas), principalmente durante a fase de crescimento. Caso a síndrome do respirador bucal não seja diagnosticada e tratada precocemente, a instabilidade postural poderá transformar-se em deformidade esquelética degenerativa provocando graves e profundas consequências.

12 11 Desta forma, é de extrema importância estudar esta disfunção, assim como sua prevenção e tratamento para garantir o bem estar físico e emocional do indivíduo, proporcionando-lhe uma melhor qualidade de vida.

13 12 2. PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a respiração bucal, discutindo sua fisiologia e fisiopatologia. Listando os procedimentos de diagnóstico e principalmente a relação da respiração bucal com o desenvolvimento músculo-esqueletal.

14 13 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 FUNÇÃO RESPIRATÓRIA NASAL X BUCAL Hungria (1991) descreveu anatomicamente as fossas nasais como sendo separadas pelo septo nasal que é osteocartilaginoso; a parte inferior ou assoalho corresponde à abóbada palatina; a parede superior; e uma parede externa onde se encontram os cornetos ou conchas nasais e os meatos. O esqueleto ósseo da pirâmide nasal é constituído pelos ossos próprios e processo frontal do maxilar. A respiração nasal assume papel protetor das cavidades paranasais, auriculares e das vias aéreas inferiores, uma vez que as fossas nasais promovem a filtragem ou purificação, o aquecimento e o umedecimento do ar inspirado. A etiologia da insuficiência respiratória pode ser de ordem anatômica ou funcional (distúrbios vasomotores de origem neurovegetativa, insuficiência hepatorrenal, cardiovascular, distúrbios hormonais, etc.). De acordo com Marchesan (1993) a função respiratória normal se faz por via nasal desde o nascimento e assim deve ser pelo resto da vida. A respiração passa a ser mista ou predominantemente bucal caso haja obstrução nasal decorrente de alterações orgânicas locais. Almeida (1993) afirmou que o aumento do espaço da nasofaringe em decorrência do crescimento da face e do crânio é maior que o aumento da tonsila faríngea, melhorando o problema obstrutivo. Mesmo assim, a dificuldade respiratória pode ter início entre o primeiro e quarto ano de vida. O autor classifica as tonsilas palatinas quanto à variação de suas formas. Na orofaringe, localizam-se as tonsilas palatinas e, na base da língua, localiza-se a tonsila lingual. Há tipos de tonsilas palatinas que, quando volumosas, provocam deficiência na respiração nasal. E há outros tipos que podem interferir na deglutição e na fonação, uma vez que limitam a movimentação da língua. Marchesan (1994) apontou causas anatômicas e orgânicas da respiração bucal tais como: atresia de coana, tumores nasais, hipertrofia das vegetações adenóides e/ou amigdaleana, rinite alérgica, rinite vestibular, rinite medicamentosa,

15 14 malformações como desvio de septo, hipertrofia de cornetos, fratura nasal, hematoma de septo nasal, corpos estranhos na fossa nasal, angiofibroma juvenil e pólipo nasal. Para Mocellin et al. (2000) as causas mais comuns de obstrução nasal crônica na infância são a hipertrofia adenoamigdaliana, a rinopatia alérgica associada a hipertrofia dos cornetos inferiores e os desvios septais. Outras causas menos comuns podem ocorrer como tumores, pólipos nasais, atresia de coaria e deformidades congênitas da cavidade nasal, entre outros. De acordo com Ribeiro et al. (2002) o processo fisiológico da respiração inicia-se a partir da passagem do ar pelo nariz, onde ele é filtrado, aquecido e umidificado, chegando aos pulmões com boa qualidade e protegendo as vias aéreas inferiores. Além disso, a respiração nasal favorece o crescimento e o desenvolvimento craniofacial. Quando não há passagem do ar pela cavidade nasal, a respiração passa a ser oral, podendo ter várias etiologias: desvio do septo nasal; hipertrofia de cornetos; hipertrofia de tonsila faríngea e; ou palatinas; rinite; sinusite; hábitos; más formações nasais; trauma nasal, tumores da cavidade nasal e rinofaríngea, polipose nasal; más formações craniofaciais; hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula. Ianni Filho et al. (2006) afirmaram que a criança ao nascer, não sabe respirar pela boca, mas durante a fase de crescimento e desenvolvimento é possível que alterações morfológicas nas estruturas da nasofaringe, processos fisiológicos alterados, patologias diversas ou ainda um simples hábito vicioso podem levá-la a desenvolver e perpetuar um modo alternativo e menos fisiológico de respiração: a bucal e/ou mista. Com o tempo, a respiração bucal crônica pode levar a alterações no crescimento e no desenvolvimento dentofaciais, principalmente nos primeiros anos de vida, quando se tem uma grande velocidade de crescimento das estruturas faciais e do crânio. Como estas alterações são de instalação progressiva, nem sempre são percebidas pelos familiares e, sendo o ideal diagnosticar o respirador bucal o mais precocemente possível. Segundo Tavares e Silva (2008) são consideradas funções estomatognáticas a mastigação, a sucção, a deglutição, a fala e a respiração. Todas as funções atuam de acordo com suas propriedades funcionais e seus sistemas específicos de controle, porém, é necessária uma inter-relação harmônica entre eles, que finaliza em um equilíbrio do sistema. A respiração é o mecanismo

16 15 fisiológico que permite a ocorrência das trocas entre o organismo e o ambiente. Quando há interferência ou desvio no padrão de respiração nasal, por manifestação de determinados fatores etiológicos, ocorre a suplência oral ou respiração mista. Bentemuller (2011) afirmou que a respiração deve ocorrer sem esforço e sem ruído. Figura 1 O caminho da respiração. Fonte: Bentemuller, O ar entre pelo nariz. 2 Segue pela orofaringe (região que fica atrás da garganta) e entra na laringe (onde estão as cordas vocais). 3 Depois, desce pela traquéia (uma continuação da laringe). 4 Chega aos brônquios (na entrada dos pulmões). 5 Finalmente, atinge os pulmões. 3.2 DIAGNÓSTICO Para Deutsch (1997) o exame físico inclui os ouvidos, o nariz, a boca e o pescoço. Os ouvidos são examinados quanto a efusões serosas; no nariz, a presença de crostas sugere rinorréia ou alergia, a supuração, somente ao longo do soalho, deve provir das adenóides, cornetos inferiores untuosos ou hipertrofiados sugerem alergia ou obstrução, uma supuração no meato médio, onde a maioria dos seios drena, é sugestiva de sinusite; na cavidade bucal, as amígdalas podem ser vistas quase totalmente quando a criança põe a língua para fora e dizendo aaa, porém, o dorso da língua deverá ser abaixado para visualizar a parte mais inferior das amígdalas, que poderá ser a sua maior parte. Lusvarghi (1999) relata que a maioria das crianças indicada para a avaliação médica tem entre 2 e 5 anos de idade. A avaliação deverá começar informalmente na sala de exame, logo no primeiro contato com a família. A observação do paciente associada a uma anamnese completa auxilia o profissional

17 16 a detectar sinais e sintomas precoces do desenvolvimento da síndrome da face longa e a agir no sentido de prevenir o agravamento desse equilíbrio. A criança deverá ser observada enquanto está distraída, levando-se em conta a qualidade da sua respiração, se é tranqüila ou se é ruidosa e obstruída; avaliar a face da criança e reconhecer se ela tem o hábito de ficar com a boca aberta e se tem uma face estreita e alongada (fácies adenoideana). Na obtenção da história da criança devem ser registrados dados que evidenciem os sintomas obstrutivos como, por exemplo, se a criança tem sempre um resfriado ou congestão nasal, se ronca e baba durante o sono, se força a respiração ou respira tranquilamente, se tem pausas obstrutivas seguidas de suspiros ou retomadas de fôlego. Durante a fala da criança, deve-se observar alteração no seu timbre de voz, como perda de ressonância nasal, ao pronunciar certos fonemas, como m/ n/ g/ k, em virtude de uma obstrução rinofaríngea e da parte posterior da cavidade nasal. De acordo com Mocellin et al. (2000) atualmente, consideram-se essenciais a avaliação e o tratamento precoce das doenças obstrutivas nasais, visando evitar ou amenizar possíveis alterações do desenvolvimento craniofacial das crianças. Não se justifica o atraso na condução destes casos, visto que tanto o diagnóstico quanto o tratamento dos fatores causais da obstrução nasal costumam ser bastante simples na maior parte dos casos. A maioria dos diagnósticos pode ser feita através do exame otorrinolaringológico, com exceção da avaliação da rinofaringe, que pode estar obstruída pela presença de tecido adenoideano, quando se faz necessário o uso da nasofibroscopia. Por muito tempo o método diagnóstico utilizado foi o raio-x em perfil, que visualiza a rinofaringe e a relação entre o tamanho da adenóide e a coluna aérea disponível para a respiração. Porém, tem a desvantagem de ser um exame estático e plano para a avaliação de uma estrutura dinâmica e tridimensional, que é a rinofaringe. Salientaram que o tratamento que deve ser precoce, pode ser clínico; mas, na maior parte costuma ser cirúrgico, que incluem a adenoamigdalectomia, a turbinectomia inferior, a septoplastia, as medicações antialérgicas e outros. Da mesma forma, crianças que serão submetidas a tratamento ortodôntico devem antes receber uma avaliação otorrinolaringológica completa quanto à respiração bucal de suplência. Filho et al. (2001) comenta que o perfil cefalométrico nasofaríngeo apresenta áreas de deslocamento anatômico ou distorções que são facilmente reconhecidas durante a avaliação subjetiva de rotina da cabeça e pescoço. A

18 17 radiografia cefalométrica lateral padronizada permite, por sua vez, uma avaliação da localização, configuração e crescimento do tecido adenóideo e da influência das relações posturais das estruturas intimamente relacionadas com o complexo nasofaríngeo. Apesar deste tipo de radiografia fornecer informações sobre o tecido adenóideo em apenas duas dimensões, ela possibilita a visualização de estruturas de tecido mole, tão bem como as de tecido duro. Como esta técnica radiográfica é padronizada, possibilita a obtenção de registros periódicos de um mesmo paciente, assim como realizar comparações qualitativas e quantitativas. A videoendoscopia nasofaríngea tem sido apontada como eficiente método de diagnóstico por apresentar visualização direta e avaliação dinâmica da nasofaringe. Esse método apresenta suficiente reprodutibilidade para diagnóstico dos diversos processos obstrutivos nasofaríngeos. Andrade et al. (2002) relataram que a ocorrência de deformidades da maxila conjuntamente com problemas respiratórios, principalmente obstrução nasal, tem chamado a atenção de diversos pesquisadores para a possibilidade desses eventos guardarem uma relação entre si. Realizaram um trabalho para avaliar a ocorrência de obstrução nasal e de deformidade septal em pacientes adultos portadores de mordida cruzada posterior e discutir a realização de tratamento cirúrgico integrado (cirurgia maxilar/septoplastia) nesses pacientes. Realizou-se avaliação otorrinolaringológica com ênfase no exame da cavidade nasal através da nasofibroscopia de 30 pacientes adultos, portadores de mordida cruzada posterior e com indicação de tratamento ortodôntico-cirúrgico (expansão rápida de maxila assistida cirurgicamente). Os resultados revelaram que dos pacientes estudados 56,7% apresentaram relato de obstrução nasal, sendo que 43,3% não apresentavam queixa respiratória. Considerando o estudo nasofibroscópico, verificaram presença de deformidade septal em 100% dos pacientes. Quanto ao diagnóstico topográfico da deformidade septal (de acordo com Cottle), verificaram comprometimento da área I em 13,4%, área II em 83,3%, área III em 90%, área IV em 83,3% e área V em 3,3%. Observaram que pacientes adultos com mordida cruzada posterior esquelética não apresentam obrigatoriamente quadro de obstrução nasal. Concluíram pela importância do exame nasofibroscópico em pacientes adultos portadores de mordida cruzada posterior esquelética para diagnóstico de deformidade septal. Ressaltaram a importância do trabalho em conjunto do cirurgião maxilofacial com o otorrinolaringologista, visto que nos casos em que esteja programada expansão

19 18 rápida de maxila cirurgicamente assistida, e o paciente apresentar prejuízo da função nasal às custas de deformidades septais, pode-se programar os dois procedimentos, osteotomia de maxila e septoplastia, no mesmo ato operatório. De acordo com Carvalho (2003) na síndrome do respirador bucal, a abordagem ideal deve ser de caráter interdisciplinar, ou seja, um trabalho em conjunto que envolve o Odontopediatra, o Otorrinolaringologista, o Ortodontista, o Fonoaudiólogo, o Psicólogo, o Homeopata e o Alergista para a obtenção e manutenção das funções normais e da harmonia facial do paciente. A avaliação e conduta no tratamento devem ser organizadas de acordo com a necessidade de cada caso, respeitando-se a hierarquia de trabalho de cada especialidade. Os autores evidenciam a interdisciplinaridade como uma absoluta necessidade para atender o respirador bucal. Assim, por exemplo, em casos de fatores obstrutivos, a atuação do Otorrinolaringologista deve preceder qualquer procedimento fonoaudiológico ou ortodôntico, determinando as causas da obstrução e possibilitando ao indivíduo a respiração nasal. Segundo Oliveira et al. (2004) a postura da criança também é muito importante e deverá ser observada: o pescoço e a musculatura escapular estão inclinados para a frente, os ombros são caídos e o peito é afundado e a respiração é rápida e curta. A análise das arcadas mostra uma redução no diâmetro transversal da maxila, uma concavidade palatina acentuada, uma retrusão mandibular com tendência a perfil de Classe II, às vezes uma protrusão mandibular com tendência para a Classe III. Pode-se observar gengivite localizada, preferencialmente na região de incisivos superiores e a língua fica rebaixada no soalho bucal, para facilitar a respiração bucal. Di Francesco et al. (2004) relataram que a respiração bucal é um sintoma freqüente na infância. A síndrome do respirador bucal caracteriza-se por cansaço freqüente, sonolência diurna, adinamia, baixo apetite, enurese noturna e até déficit de aprendizado e atenção. Entretanto este sintoma apresenta diversas causas. Fazse necessário, portanto, esclarecer detalhes sobre estes aspectos clínicos de acordo com suas causas. Realizaram um trabalho para comparar os achados de sonolência diurna, cefaléia, agitação noturna, enurese, problemas escolares e bruxismo em indivíduos com respiração bucal; de acordo com os seguintes diagnósticos: rinite alérgica, hiperplasia adenoideana, hiperplasia adenoamigdaliana. A amostra foi composta de 142 pacientes de 2 a 16 anos, classificados em três grupos: rinite

20 19 alérgica, hiperplasia adenoideana isolada e hiperplasia adenoamigdaliana. Os responsáveis dos pacientes responderam a questionário padronizado sobre os sintomas noturnos para caracterização da presença de apnéia do sono e sobre os aspectos estudados: cefaléia matinal, desempenho escolar e atenção, sonolência diurna, agitação noturna, enurese, bruxismo. Os resultados revelaram que a respiração bucal é mais freqüente em meninos. Crianças com hiperplasia adenoamigdaliana são mais jovens. Este grupo apresenta maior freqüência de roncos e apnéia do sono, assim como mau desempenho escolar, bruxismo, enurese e agitação noturna, sendo estes sintomas relacionados com a apnéia, diferenciandose do grupo com rinite alérgica. Não se observou sonolência diurna e cefaléia matinal significante nos grupos estudados. Concluíram que bruxismo, enurese, agitação noturna e cefaléia estão relacionados com a apnéia do sono, sendo mais freqüente na hiperplasia adenoamigdaliana. Assim, a investigação de apnéia do sono na criança com respiração bucal é fundamental e assim como a determinação da causa da respiração bucal. Ianni Filho et al. (2006) afirmaram que uma das principais características dos respiradores bucais é a face adenoideana: olhar triste e desatento, dificuldade de concentração com repercussão na aprendizagem, olheiras profundas, lábios hipotônicos e ressecados, alterações posturais cefálico-corporais e orofaciais, boca aberta, entre outras. Além disso, observa-se com freqüência: atresia maxilar, arco maxilar em formato de V, dentes protusos e acentuação do crescimento facial vertical, o que pode ser considerado um fator agravante em pacientes genética e estruturalmente dolicocefálicos. Enfocando o diagnóstico, com relação à imagem dos cornetos nasais, a telerradiografia cefalométrica lateral apresenta suficiente reprodutibilidade para o diagnóstico de hipertrofia dos cornetos inferior e médio e para a cauda do corneto inferior (Figuras 2 a 4). O exame radiográfico apresenta alta sensibilidade, porém baixa especificidade no diagnóstico de hipertrofia dos cornetos nasais inferior e médio, quando comparado ao diagnóstico endoscópico nasofaringeano. Apesar da limitação de baixa especificidade, o exame radiográfico analisado com critério proporciona, juntamente com o exame clínico, a história do paciente (anamnese) e a experiência profissional, uma técnica de diagnóstico simples e barata. Essas informações podem ajudar o ortodontista a sugerir o diagnóstico inicial de rinite hipertrófica crônica com envolvimento de hipertrofia dos cornetos nasais, o que será confirmado ou não pelo otorrinolaringologista.

21 20 Figura 2 - Corte sagital mediano da cabeça de cadáver mostrando os cornetos nasais inferior, médio e superior e a localização crítica da cauda do corneto inferior que, quando hipertrófico, pode obstruir as coanas, dificultando a respiração nasal e predispondo à respiração bucal. Fonte: Ianni Filho et al., Figura 3 - Telerradiografia cefalométrica lateral mostrando a imagem da cauda do corneto inferior. Fonte: Ianni Filho et al., 2006.

22 21 Figura 4 - Maior detalhe radiográfico da relação da cauda do corneto inferior com a coana. Fonte: Ianni Filho et al., Para Maia et al. (2008) a rinometria acústica nasal é uma técnica de avaliação objetiva da permeabilidade nasal, que permite determinar a área de secção transversa de qualquer ponto entre a narina e a rinofaringe, podendo também ser calculado o volume da cavidade nasal total entre estes dois níveis. Ela é baseada em ondas sonoras refletidas pelas cavidades nasais diante de um estímulo sonoro. Esse método de avaliação poderá ser utilizado em pacientes com problemas de respiração causados por hipertrofia das tonsilas, submetidos à expansão ortopédica maxilar e/ou remoção cirúrgica das mesmas, para avaliação do aumento de volume de ar, após o tratamento. Para este acompanhamento, deve-se obter uma análise em duas etapas, uma antes e outra depois da expansão rápida da maxila. Um correto diagnóstico da obstrução nasofaríngea, por hipertrofia adenotonsilar, é muito importante para um tratamento eficiente. Deve-se levantar o histórico do paciente para saber a freqüência das crises alérgicas, qualidade de sono durante o período noturno, desempenho físico e mental. Clinicamente, a suspeita de uma patologia causada pela hipertrofia adenóidea se baseia em sinais e sintomas como respiração bucal, episódios repetitivos de otite média, sinusites freqüentes, baba no travesseiro e ou ronco noturno. O exame radiográfico pode ser usado na detecção das obstruções nasais, principalmente as causadas por hipertrofia da adenóide. As radiografias são consideradas um meio de diagnóstico eficiente para esta finalidade quando obtidas em três dimensões: norma lateral, póstero-anterior e vértex submentual associadas. Entretanto, a combinação dos

23 22 exames clínicos e radiográficos dos tecidos moles nasofaríngeos possibilita ao clínico avaliar adequadamente o tamanho da adenóide e o grau de obstrução nasal posterior. Figura 5 Fotografia mostrando a morfologia da face na vista frontal de um paciente respirador bucal. Fonte: Maia et al., 2008 Nakasato (2011) relatou que dados de história como idade e exame físico geral e otorrinolaringológico podem direcionar o diagnóstico etiológico, mas muitas vezes serão necessários exames complementares como nasofibroscopia, raio-x de cavum ou seios da face, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética, bem como a biópsia. A etiologia da doença pode ser separada pode faixa etária para simplificar a elaboração de hipóteses diagnósticas. Na infância pode ocorrer por causas inflamatórias/infecciosas, hipertrofia das tonsilas faríngeas e palatinas e traumáticas. Como repercussões sistêmicas o autor cita: sistema respiratório, sistema cardiovascular, sono, trato gastro-intestinal e sistema endócrino. 3.3 ALTERAÇÕES ÓSSEAS ESQUELÉTICAS E MUSCULARES Urias (1992) comentou que o papel da respiração bucal no desenvolvimento das más oclusões tem sido discutido na literatura odontológica e os efeitos nocivos estão relacionados com as alterações musculares oriundas deste

24 23 mau hábito. Quando há dificuldade na respiração nasal, resultante da hipertrofia de amígdalas e adenóide, o organismo promove adaptações que incluem respiração bucal, posicionamento da cabeça para trás, em relação à coluna cervical, retroposicionamento da mandíbula, abaixamento e protrusão da língua. As alterações posturais crônicas podem provocar alterações tanto em nível dentário, como a contínua irrupção dos dentes posteriores, quanto em nível esquelético, no caso do aumento da altura antero-inferior da face devido à rotação da mandíbula no sentido horário, principalmente nos pacientes com padrão vertical de crescimento, e, subsequentemente, desenvolvimento de mordidas abertas esqueléticas. Segundo Jones e Bhatia (1994) as deformidades craniofaciais, oriundas da disfunção naso-respiratóra devidas ao aumento da resistência nasal, com conseqüente respiração bucal, estão associadas com retrognatismo mandibular, protrusão dos dentes superiores anteriores, abóboda palatina elevada, constrição em V da arcada dentária superior, flacidez e encurtamento do lábio superior, flacidez da musculatura perioral, mordida aberta anterior, face inferior aumentada e uma tendência para manter a cabeça elevada. Marchesan e Krakauer (1995) apontam vários sintomas característicos do respirador bucal formando o quadro chamado de Síndrome do Respirador Oral. As alterações craniofaciais e dentárias são: crescimento craniofacial predominantemente vertical, ângulo goníaco aumentado (face longa), dimensões faciais estreitas, hipodesenvolvimento dos maxilares, narinas estreitas ou inclinadas para cima, microrrinia com menor espaço na cavidade nasal, desvio de septo, Classe II, overjet, mordida cruzada ou aberta, protrusão dos incisivos superiores. Quanto às alterações dos órgãos fonoarticulatórios: hipotrofia, hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, alteração de tônus com hipofunção dos lábios e bochechas, lábio superior retraído ou curto, inferior invertido ou interposto entre os dentes, lábios secos e rachados com alteração de cor, gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes sangramentos, anteriorização da língua ou elevação do dorso para regular o fluxo de ar, propriocepção bucal bastante alterada. Com relação às alterações corporais: deformidades toráxicas, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado, cabeça mal posicionada em relação ao pescoço com conseqüências para a coluna, ombros caídos para a frente, assimetria facial visível, principalmente em bucinador. As alterações das funções orais são: mastigação ineficiente e

25 24 incoordenada com a respiração, deglutição atípica, alterações na fala e voz rouca ou anasalada. Outras possíveis alterações na Síndrome do Respirador Oral são: sinusites freqüentes, otites de repetição, amento das tonsilas faríngea e palatina, maior incidência de cáries, halitose e diminuição da percepção do paladar e olfato, alteração do sono, ronco, baba noturna, insônia, expressão facial vaga, sede constante, menor rendimento físico, incoordenação global, cansaço freqüente, dificuldades de atenção e concentração gerando dificuldades escolares. Para Almeida et al. (1998) a mordida aberta anterior, resultante da respiração bucal, pode implicar mudanças esqueléticas, quando envolvem displasias craniofaciais, e caracterizam-se pela rotação no sentido anti-horário do processo palatino, associadas a um aumento da altura facial antero-inferior, a um ângulo goníaco obtuso, a um ramo mandibular encurtado e à hiperplasia dentoalveolar, tanto da maxila quanto da mandíbula. As características morfológicas mais frequentemente encontradas são: a pré-maxila encontra-se rotacionada para cima e o plano que passa na borda da mandíbula encontra-se rotacionado para baixo, podendo a mandíbula estar também retruída em relação à base do crânio. Estes fatores contribuem para um aumento vertical da face, particularmente da região antero-inferior. Amaral et al. (2002) avaliaram a relação entre obstrução nasal crônica, respiração oral e desenvolvimento dentofacial. Selecionaram para o estudo 40 pacientes com idade máxima de 18 anos, através de um protocolo elaborado para caracterizar clinicamente o respirador oral com rinite alérgica e alteração na arcada dentária, e para avaliar a relação entre o tratamento ortodôntico e a melhora da obstrução nasal crônica. Os resultados do estudo revelaram que os 40 pacientes tinham história de rinite alérgica e faziam uso de aparelho ortodôntico. Em relação às alterações na arcada dentária, houve a prevalência da má-oclusão Classe II de Angle seguida por outros distúrbios na mordida. Dentre os sintomas de rinite alérgica, a obstrução nasal foi o mais freqüente e incômodo e o de melhor resolução com a instituição da terapêutica ortodôntica. Concluíram que os dados sugerem a existência da relação entre respiração bucal e alterações no desenvolvimento dentofacial além da necessidade do diagnóstico e tratamento multidisciplinar precoces. De acordo com Ribeiro et al. (2002) a persistência da respiração oral durante a fase do crescimento do indivíduo pode provocar alterações como:

26 25 alterações craniofaciais crescimento facial predominantemente vertical, ângulo goníaco aumentado, palato estreito e profundo, alterações da ATM; - alterações dos órgãos fonoarticulatórios lábio superior curto, lábios secos e rachados, lábio inferior invertido, língua no soalho da boca, hipotonia de bochecha, apinhamento dentário; alterações das funções estomatognáticas alterações de mastigação, alterações de deglutição; alterações oclusais mordida aberta anterior, sobremordida, mordida cruzada, má oclusão de Classe II; e como outras alterações citaram: alterações posturais, deficiências escolares, ronco e baba. Bizetto et al. (2004) avaliaram e compararam cefalometricamente as eventuais diferenças entre algumas grandezas que caracterizam os tipos faciais no sentido vertical em crianças na respiração bucal e nasal. Foram utilizadas 95 telerradiografias em norma lateral de crianças com faixa etária variando de 6,1 a 8,2 anos, com oclusão normal, ou má oclusão Classe I de Angle. A amostra foi dividida em 3 diferentes grupos faciais e cada grupo subdividido de acordo com o modo respiratório. Os resultados mostraram que no grupo I, ou de face curta, não houve diferença estatisticamente significativa entre os subgrupos. Nos grupos 2 e 3, a variável AFA (altura facial anterior), foi a única que mostrou diferença estatisticamente significativa em função do modo respiratório, sendo que no grupo 3, ou com a face longa, esta diferença foi maior. Com estes resultados concluiu-se que em uma amostra de crianças com oclusão normal ou má oclusão Classe I de Angle, as que possuem respiração bucal e face longa, representam aumento na variável altura facial anterior. Lima et al. (2004) compararam a postura de crianças respiradoras bucais obstrutivas (RBO) e funcionais (RBF), entre si e com crianças respiradoras nasais (RN), através da biofotogrametria computadorizada e verificar a viabilidade e a eficácia da utilização deste método. Utilizaram-se métodos avaliativos e personalizados de captação e análise das imagens angulares de 19 crianças RN, 26 RBF e 17 RBO, de 8 a 10 anos de idade, de ambos os sexos, em face anterior, perfil e posterior. Para análise dos resultados, aplicaram o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis e de Mann-Whitney (p=0,05). Após análise dos resultados observaram que a angulação obtida relativa ao côndilo lateral do joelho, maléolo lateral do tornozelo e diáfise do 5 metatarso (JTM), os resultados dos RN foram significativamente maiores do que os RBF. Quanto às angulações relativas à glabela, meato acústico esterno e mento (GMM), glabela, meato acústico esterno e

27 26 manúbrio do esterno (GME) e 2ª vértebra cervical, local de maior curvatura cervical e 7ª cervical (C2C7), os resultados dos RBO foram significativamente maiores do que os RN. Na angulação relativa à 2ª vértebra torácica, local de maior proeminência torácica e 9ª torácica (T2T9), os resultados dos RN foram significativamente maiores do que os RBO. Na angulação de C2C7, os resultados dos RBO foram significantemente maiores do que os RBF, e na medida relativa a T2T9, os resultados dos RBF foram significativamente maiores do que os RBO. Os autores concluíram que a técnica da biofotogrametria computadorizada foi um método confiável para medias dos ângulos do corpo na determinação e comparação da postura de crianças respiradoras bucais obstrutivas e funcionais com as respiradoras nasais. Além disso, foi possível determinar a eficácia desta técnica na detecção de alterações posturais nas crianças com respiração bucal. Daniel et al. (2004) avaliaram as dimensões transversais da face em 60 crianças, 32 do gênero feminino e 28 do masculino, com idades entre 6 anos e 1 mês e 8 anos e 2 meses, com má oclusão Classe I de Angle, com respiração nasal ou bucal. Selecionadas 60 telerradiografias em norma frontal pósteroanterior e realizaram os traçados cefalométricos para a obtenção das 26 variáveis de interesse. A avaliação do padrão respiratório de cada criança foi realizada por meio de um exame clínico específico. Após o diagnóstico do modo respiratório, a amostra foi dividida em subgrupos de oclusão normal e respiração nasal (14 crianças), oclusão normal e respiração bucal (11 crianças), Classe I de Angle e respiração nasal (6 crianças), Classe I de Angle e respiração bucal (29 crianças). Os resultados mostraram que os indivíduos com má oclusão Classe I com respiração bucal apresentaram dimensões transversais similares ao grupo com respiração nasal. Nesta amostra, a atresia maxilar não foi relacionada aos indivíduos respiradores bucais; a cavidade nasal não se mostrou diminuída no grupo de respiradores bucais; a distância inter-molares superiores no grupo de respiração bucal não foi diferente do grupo de respiração nasal; a mordida cruzada posterior não é uma característica clínica indicativa de respiração bucal. Lessa et al. (2005) avaliaram por meio de análise cefalométrica as diferenças nas proporções faciais de crianças respiradoras bucais e nasais. Foram selecionadas 60 crianças entre 6 e 10 anos que, após avaliação otorrinolaringológica para o diagnóstico do tipo de respiração, foram divididas em dois grupos: grupo I, constituído de crianças respiradoras bucais, com elevado grau de obstrução das vias

28 27 aéreas e grupo II, composto de crianças respiradoras nasais. Os pacientes foram submetidos à avaliação ortodôntica por meio de radiografias cefalométricas em norma lateral, a fim de avaliar as proporções faciais, através das seguintes medidas cefalométricas: SN.GoGn, ArGo.GoMe, N-Me, N-ENA, ENA-Me, S-Go, S-Ar, Ar-Go; e os seguintes índices: iaf=s-go / N-Me, iafa=ena-me / N-Me e ipfa=n-ena / ENA-Me. Foi constatada que a inclinação do plano mandibular (SN.GoGn) nos pacientes respiradores bucais foi estatisticamente maior que nos respiradores nasais, enquanto que a proporção da altura facial posterior e anterior (iaf), e da altura facial anterior superior e inferior (ipfa) foram estatisticamente menores nos pacientes bucais, indicando altura facial posterior menor que a anterior e altura facial anterior inferior aumentada nesses pacientes. Concluíram que os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical, evidenciando a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial. Almeida et al. (2006) avaliaram as proporções faciais transversais e verticais de indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1 de Angle, segundo o modo respiratório. A amostra constou de fotografias extrabucais, em norma frontal, digitalizadas, de 20 indivíduos respiradores predominantemente bucais e de 24 predominantemente nasais, com idades entre 11 e 14 anos, não tratados ortodonticamente, nas quais foram traçados os pontos e as linhas necessárias para a realização das medições, por meio de programa de cefalometria computadorizada. As proporções faciais e verticais foram: terço facial superior, médio e inferior em relação à altura facial total e lábio superior, assim como, distância estômio-mento em relação ao terço facial inferior. As proporções transversais avaliadas foram: largura bizigomática e largura bigoníaca em relação à altura facial total; largura bigoníaca em relação à largura bizigomática; largura interíris em relação à largura bucal e largura intercantal em relação à largura nasal. Os resultados demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as médias das proporções faciais transversais e verticais analisadas quando da comparação dos modos respiratórios. Concluíram com base na amostra avaliada, que o modo respiratório predominante não influenciou significativamente as proporções faciais nos sentidos vertical e transversal. Onofre et al. (2006) relataram que a respiração via cavidade nasal é extremamente importante para o adequado crescimento e desenvolvimento

29 28 craniofacial. Um padrão de respiração alterado, tal como a respiração bucal, pode alterar o equilíbrio do sistema estomatognático e, dessa forma, afetar o crescimento dos ossos maxilares, músculos faciais e posição dentária. Amígdalas inflamadas, hipertrofia de adenóides e/ou cornetos, desvios de septo, rinites alérgicas são fatores que podem contribuir para uma respiração bucal. As alterações dentofaciais mais comuns do respirador bucal são atresia da maxila, palato profundo, mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior. Frasson et al. (2006) avaliaram a possível influência do padrão respiratório na determinação das dimensões craniofaciais, tendo como base a análise cefalométrica de Tweed-Merrifield, acrescidas do ângulo SN-GoGn e do ângulo do eixo Y. A amostra selecionada para o presente estudo constou de 50 telerradiografias, tomadas em norma lateral e posição natural de cabeça, de jovens do sexo feminino, na faixa etária de 9 a 12 anos com má oclusão de Classe I. Após o diagnóstico do padrão respiratório, dividiu-se a amostra em dois grupos: grupo controle - 25 telerradiografias de respiradores nasais e grupo experimental - 25 telerradiografias de respiradores predominantemente bucais. Com base nos resultados obtidos, concluíram que: a) não ocorreu diferença estatisticamente significativa quando se avaliaram o padrão facial para ambos os grupos (mesofacial), representados pelas grandezas: FMA, SN-GoGn e ângulo do eixo Y; b) considerando os perfis faciais, caracterizados pelo ângulo Z, na amostra estudada, os dois grupos se comportaram de forma estatisticamente semelhante (perfil convexo); c) quanto ao relacionamento entre as bases apicais, representado pelas grandezas SNA, SNB, ANB, pode-se observar que não ocorreram alterações estatisticamente significativas, assim como para as alturas faciais posteriores e anteriores; d) não ficou comprovada, entre os grupos respiradores nasais e predominantemente bucais, a existência de diferenças estatisticamente significativas entre as grandezas avaliadas. Portanto, com base nos resultados do presente trabalho, concluíram que a respiração bucal nem sempre pode ser considerada como um único agente etiológico de modificação do padrão facial. Cattoni et al. (2007) descreveram as características posturais e morfológicas do sistema estomatognático de crianças respiradoras bucais, segundo a idade. Participaram 100 crianças, de ambos os sexos, com idades entre 7 anos e 11 anos e 11 meses, leucodermas, em dentição mista e com diagnóstico de respiração bucal. As características posturais e morfológicas do sistema

30 29 estomatognático pesquisadas foram posição habitual de lábios e de língua, possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do músculo mentual durante a oclusão labial, mordida e morfologia do lábio inferior, das bochechas e do palato duro, por meio da antroposcopia. Os resultados mostraram: no que se refere à caracterização da população do estudo segundo o diagnóstico otorrinolaringológico principal, tem-se que foi mais freqüente o aumento de tonsila faríngea e de tonsilas palatinas. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre as porcentagens de cada diagnóstico otorrinolaringológico, de acordo com a idade. Os resultados relativos às características do sistema estomatognático indicaram que os aspectos mais comuns na amostra foram posição habitual de lábios entreaberta, posição habitual de língua no assoalho oral, possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do músculo mentual durante a oclusão dos lábios, mordida alterada, lábio inferior com eversão, simetria de bochechas e palato duro alterado, sendo que todas as características estudadas apresentaram a mesma freqüência com o avançar da idade, não havendo diferença estatisticamente significativa de acordo com essa variável. Os autores concluíram que as crianças respiradoras bucais apresentaram adaptações patológicas das características posturais e morfológicas do sistema estomatognático, sugerindo a importância do diagnóstico precoce como forma de evitar alterações orofaciais. Tavares e Silva (2008) realizaram uma revisão da literatura sobre a relação entre respiração oral e disfonia, analisando a influência das alterações causadas pela respiração oral na qualidade e ou comportamento vocal. Diante da revisão da literatura, observaram que, na maioria das publicações encontradas, foram considerados os aspectos respiração oral e disfonia de maneira isolada. Porém, a respiração oral promove uma série de alterações estruturais significativas que refletem nas funções estomatognáticas, interferindo também na fonação. Poucos autores relataram a possível correlação entre esses dois parâmetros (respiração oral e disfonia). Observaram, também, que o tema é escasso e que existem poucos artigos que mostram a correlação sistemática entre respiração oral e disfonia. Foi possível observar que os distúrbios vocais decorrentes da respiração oral são devidos à obstrução nasal, alterações posturais e tônus muscular, tensão músculo-esquelética e, também, especificadamente, tensão cervical. Portanto, Motricidade Orofacial e Voz apresentam íntima relação, seja por aspectos anatômicos, funcionais, fisiológicos e neuromusculares.

31 30 Ferla et al. (2008) estudaram, através da análise eletromiográfica, o padrão de atividade elétrica dos músculos temporal anterior e masseter em crianças com respiração bucal, comparando-os com o de crianças com respiração nasal. Foram estudados dois grupos de crianças: 17 respiradoras bucais (RB) e 12 respiradoras nasais (RN). As crianças foram submetidas à avaliação eletromiográfica bilateral dos músculos supracitados nas situações de máxima intercuspidação e mastigação habitual. Utilizou-se o eletromiógrafo Myosystem Br-1, com 12 canais de aquisição, amplificação com ganho total de 5938, taxa de aquisição de 4000Hz e filtro passa-faixa de Hz. O sinal foi processado em RMS, mensurado em μv e analisado e expresso em %, normalizado. Os dados foram tratados estatisticamente através do Teste t (Student). Diante dos resultados observaram que o nível de atividade elétrica do grupo RB foi inferior para todos os músculos e estatisticamente significante somente para o temporal esquerdo; os respiradores bucais apresentaram predomínio de atividade elétrica no lado direito e no músculo temporal durante a mastigação habitual. Os autores concluíram que a respiração bucal interferiu na atividade elétrica dos músculos estudados nas situações funcionais de máxima intercuspidação e mastigação habitual. Yi et al. (2008) verificaram a relação entre a excursão do músculo diafragma e as curvaturas da coluna vertebral em crianças respiradoras bucais. Foram avaliadas 52 crianças de 5 a 12 anos de idade, de ambos os sexos. Por meio de avaliação otorrinolaringológica, foram divididas em dois grupos: respiradores bucais e respiradores nasais. Todos os participantes foram submetidos a exame de videofluoroscopia do músculo diafragma e a avaliação postural. A excursão do diafragma foi analisada pelo programa Adobe Photoshop, e a avaliação postural através de fotografias em norma lateral esquerda, sendo analisadas pelo Software de Avaliação Postural. Os resultados mostraram que os grupos estudados apresentaram diferença estatisticamente significante quanto ao comportamento das curvaturas da coluna vertebral (lordose cervical: p = 0,003; lordose lombar: p = 0,001; cifose torácica: p = 0,002; posição da pelve: p = 0,001) e da excursão do músculo diafragma (diafragma lado direito: p=0,001; diafragma lado esquerdo: p=0,001).o grupo respirador bucal apresentou diminuição da lordose cervical, aumento da cifose torácica, aumento da lordose lombar e anteversão da posição da pelve. A distância excursionada pelo músculo diafragma em crianças respiradoras bucais é menor que em crianças respiradoras nasais. Não houve significância

32 31 estatística ao relacionar o comportamento das curvaturas da coluna vertebral com a excursão do músculo diafragma. A partir dos resultados deste estudo, os autores concluíram que não há relação entre as curvaturas da coluna vertebral com a excursão do músculo diafragma nos grupos estudados. Brech et al. (2009) por meio de uma revisão de literatura, estudaram as alterações posturais como consequência da respiração bucal, assim como as principais formas de tratamento fisioterapêutico. O estudo verificou a importância da atuação de uma equipe multidisciplinar no tratamento do respirador bucal. Os estudos pesquisados sugerem que a respiração bucal pode apresentar inúmeras alterações respiratórias e posturais como: anteriorização da cabeça; hiperlordose cervical; cabeça, ombros e abdômen protusos; depressão do tórax; escápulas aladas; encurtamento de peitorais; hiperextensão de joelhos; arco plantar desabado; anteroversão pélvica; centro de gravidade anteriorizado e hipercifose dorsal. Quanto ao tratamento fisioterapêutico, existem algumas descrições dos recursos terapêuticos indicados para estes indivíduos. Entretanto, ressaltaram a importância e necessidade de estudos experimentais, controlados para caracterização especifica das alterações posturais, assim como estudos randomizados envolvendo diferentes técnicas de fisioterapêuticas com respiradores bucais. Gouveia et al. (2009) avaliaram a possível relação dos padrões respiratórios e dos tipos faciais com as grandezas da análise de Ricketts CF-N.CF- A, Po-Or.ENA-ENP, CF-Go, CF-Xi.Po-Or, Xi-Pm, N-P.Go-M, A-NP, Po-Or.Na e as grandezas da Nasofaringe e da Bucofaringe propostas por McNamara; dos tipos faciais com os padrões respiratórios e dos padrões respiratórios com as variáveis do Vert. A amostra consistiu de 88 telerradiografias em norma lateral de brasileiros leucodermas, dos gêneros masculino e feminino, entre 7 e 13 anos (média de idade 10,5 anos), sendo 45 respiradores bucais e 43 nasais. Baseado na metodologia empregada e nos resultados obtidos, concluíram que não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os padrões respiratórios (bucal e nasal) e as grandezas relacionadas. Das associações entre os tipos faciais (dolicofaciais, mesofaciais e braquifaciais) e as variáveis cefalométricas, constatouse que: as variáveis cefalométricas Convexidade do ponto A, Altura posterior da face, Profundidade da maxila, Cone facial, Comprimento do corpo e Nasofaringe relacionaram-se significativamente entre os tipos braquifacial e dolicofacial, sendo que a variável Cone facial também se relacionou significativamente entre os tipos