Principais achados na tomografia de cranio em Politraumatizados

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2 Principais achados na tomografia de cranio em Politraumatizados Autor:Dr. Henrique Jorge Ribeiro Médico espeialista em Imagiologia Clinica Multiperfil

3 Sumário - Definição - Objetivo - Introdução - Epidemiologia - Tipos/ mecanismos de trauma - Classificação do trauma - Resumo

4 Definição de TCE É a toda e qualquer agressão inflingida ao cranio, encefálo, meninges e couro cabeludo, que determinam lesões anatómicas e funcionais destas estruturas. Causas principais - acidentes de trânsito (atropelamentos, colisões, quedas bicicletas - agressões - ferimentos penetrantes (arma de fogo/ arma branca) - Catástrofes - Partos distócicos (uso de forceps), sindrome do shaken baby,

5 Objetivo Lembrar q a TC é o melhor é o método de imagem mais adequado na abordagem inicial do paciente com TCE Associado a angio tomografia, melhora e aumenta a a sensibilidade diagnóstica de lesões vasculares craniocervicais/ raquimedular graves e faciais associadas Rever algumas das lesões mais freqts no TCE e que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução da qualidade de vida

6 Epidemiologia Gênero Masculino Gênero Feminino Menor 1 ano anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos ou mais TOTAL Fonte: Ministério da Saúde- Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) l/transito.png ; transito.png

7 Anatomia Básica Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde Calota 1. Frontal 2. Parietal direito 3. Parietal esquerdo 4. Occipital Base 5. Temporal direito 6. Temporal esquerdo 7. Esfenoide 8. Etmoide Netter - Atlas Anatomia Humana 6ª edição, Author: Elsevier Saúde

8 Anatomia Básica NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

9 Anatomia Básica NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

10 Anatomia básica NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, SOBOTTA J. Atlas de Anatomia Humana.20 ed Guanab 20 ed GuanabaraKooganKoogan, 1995,

11 Exames Neuroimagem Os exames de imagem tem importancia fundamental no diagnóstico, prognóstico e evolução de lesões cranioencefálicas. Porquê? a) define a conduta terapêutica clínica ou cirúrgica de emergência b) ajuda no tipo de manuseio e monitorização terapêutica c) permite um prognóstico mais preciso da evolução do paciente

12 Exames de neuroimagem mais frequentes - Tomografia TC simples: exame de neuroimagem mais adequado e usado na emergência do TCE / angiotc no diagnóstico de lesões vasculares crânio-cervicais. maior acessibilidade, mais barata (em relação a R.M.) e ótima sensibilidade. detecta rapidamente na maioria dos casos, lesões fatais que necessitem de abordagem cirúrgica de imediato. TC multislice são extremamente rápidos e ideais para: - pacientes agitados, com confusão mental e em crianças, (situações freqüentes nos pacientes com TCE).

13 Exames de neuroimagem - RM Após estabilização clinica destes pacientes: R.M.: é mais sensivel que a TC, detecta e melhora a caraterização de lesões traumáticas encefálicas, do tipo: - não hemorrágicas (LAD e isquêmicas) - hemorrágicas de pequeno volume, e as de localização profunda ou infratentorial - possíveis complicações tais como herniações cerebrais

14 Exames de neuroimagem Radiografia simples de crânio: - não exclui lesão intracraniana, - tem grandes índices de falso-negativos. - fratura de cranio na radiografia simples, não indica obrigatóriamente presença de lesão intracraniana. - Portanto, não é um método que deve ser utilizado para o rastreamento de lesão traumática intracraniana

15 Mecanismos de Trauma Revista da Associação Médica Brasileira, v.55, n.1, p.75-81,

16 Classificação (mais usadas na pratica clinico-radiologica) clínica (feita baseando-se no exame objectivo (fisico) do doente) - Escala coma Glasgow anatómica (feita baseando-se na localização (tipo) de lesões. Primárias e Secundárias

17 Classificação Escala de Coma de Glasgow Obs.: medidas terapêuticas efectuadas, que envolvem o bloqueio neuromuscular e sedação profunda, limitam a utilidade desta. Ligeiros (= 15-13) Moderados (= 9-12) Graves ( 8) Estabelece uma correlação, quer com a gravidade do TCE quer com o prognóstico.

18 Classif. Marshall para TCE baseado na TC I Clssif. Marshall- TCE baseado na TC inicial Lesão difusa I Lesão difusa II Lesão difusa III (edema) Lesão difusa IV (desvio Lesão expansiva evacuada Lesão expansiva não evacuada Descrição da Tc cranio Não há patologia visivel na Tc Cisternas presentes. Desvio linha média 0,5- mm e ou lesões densas presentes. N há lesões expansivas 25ml; Pode haver fragmentos ósseos ou corpos estranhos Cisternas comprimidas ou ausentes, com desvio de linha média entre 0-5mm, sem lesões expansivas Desvio de linha média > 5mm, sem lesões expansivas Qualquer lesão cirurgicamente evacuada Lesão > 25ml, densidade mista ou alta, não evacuada I II III IV V VI

19 Classif. Roterdão para TCE baseado na TC Valor Inicial preditivo Cisternas da base Score Normal 0 Comprimidas 1 Ausente 2 Desvio da Linha Média Inferior / = 5 mm 0 Superior 5 mm 1 Lesão Epidural Presente 0 Ausente 1 Hemooragia intravent ou HSA Ausente 0 Presente 1 Score máximo = 15 Score mínimo = 3

20 Clssf. Marshal Instituto de Neurocirurgia e Cirurgia da Coluna - INEURO, Paraíba, Brasil.

21 Classificação do TCE podem ser classificadas em primárias e secundárias. Lesões traumáticas primárias: Fratura óssea (laceração de partes moles e hematoma subgaleal); - abertas - fechadas Hemorragia extra-axial: a) hematoma epidural b) hematoma subdural c) hemorragia subaracnóide;

22 Lesões intra-axiais: a) lesão axonal difusa b) contusão cortical c) lesão no tronco cerebral d) hemorragia intraventricular/plexo coróide; Lesões traumáticas secundárias (complicações?): - herniações cerebrais - edema cerebral difuso MORTE ENCEFÁLICA - isquemia traumática (infartos)

23 Classificação das fraturas do crânio As # crânio podem ser lineares ou cominutivas e acompanhadas de afundamento ou diastáse das suturas (cças). # base do cranio geralmente levam a rutura das meninges (VII par/ facial mais freqte afetado) - as # lineares são geralmente acompanhadas de hematomas epi ou subdurais - as # com afundamento tipico, associam-se á lesões do parenquima, durais ou HSA. A maioria das # não exigem redução cirurgica, excepto: - a) se fragmentos ósseos comprimem o cerebro - b)se fragmentos mal alinhados e ou - c) afundamento a 1 cm ou maior que espessura a da calota craniana

24 Fraturas do cr

25 Sinais de fraturas do cranio/ Clinica Lesões do couro cabeludo Edema/ hematoma subgaleal Hematoma periorbitário (olhos de guaxinim) Hematoma retroauricular (Sinal de Battle) Fistula liquórica (otorráquia e rinorráquia) Cefaleias Hipersensibilidade ao ruído e a luz Irritabilidade e Confusão Tonturas / vertigens Náusea / vómitos Amnésia (Anterograda/ Retrógrada) Anisocória Hipertensão intracraniana com triada clássica: CEFALÉIA, VÔMITOS E EDEMA DE PAPILA

26 Classificação Anatómica Morfologia da lesão do cerebro A)Lesões intracanianas - Focais : Hematomas: epidural, subdural ou intracerebral - Difusas: concussão, contusão, lesão hipóxica e isquémica edema cerebral e lesão axonal difusa B) Extracranianas - Couro cabeludo: hematoma/ edema subgaleal, laceração

27 Classificação Anatómica Difusas Concussão cerebral: Concussão cerebral: perda imediata da consciência no momento do tce, recuperavel em até 24 h, sem sequelas (inferior á 6 h) pode ser acompanhada de amnésia retrógrada e anterógrada (pós trauma) Fonte: PACS Multpfl

28 Classificação Lesão Axional Difusa:. Alterações importantes do nível consciencia na altura do trauma - micro-ruturas de axônios na substância branca dos tratos nos hemisférios cerebrais e corpo caloso - causada por forças rotacionais abruptas, qd cranio em movimento é freado bruscamente causa rutura de axônios e vasos em várias áreas dos hemisférios, o cissilhamento e dura mais de 6 h Sinais de mau prognóstico: - Coma superior 24 h - Sinais de envolvimento do tronco cerebral (Centro. Resp., Cardiovasc., Centro da Vigilia, pares nervos cranianos)

29 LAD Fonte: PACS Multiperfil

30 Classificação Anatómica Lesões focais: Contusão resulta de hemorragia subpial e do edema associado (cerca de 31% dos doentes na TC á entrada), - Geralmente n há lesão da pia-mater/aracnóide - São mais graves quando associadas a fracturas do crânio - localiza-se sobretudo nas áreas que contactam com a superfície óssea craniana. - defeitos neurológicos, dependem da área afectada e duram + 24 h - podem causar efeito de massa significativo pelo edema ou hemorragia. - podem agravar a lesão secundária no tecido adjacente por libertação de neurotransmissores e alterações bioquímicas locais

31 Contusão

32 Lesões focais: Lacerações: - Ruturas de tecido cerebral, acompanhadas de feridas visiveis do couro cabeludo e fraturas do cranio - Mais graves q as contusões e concussões - Lesão estrutural mínima ou causar hemiparesia, com confusão mental e ou coma - Se edema cerebral, a lesão cerebral geralmente também

33 Classificação Anatómica Hematoma Subdural - ocorre sobretudo devido a rotura das veias durais em ponte, que drenam directamente para os seios venosos - Pode ser uni ou bilaterais - Pode originar-se por rotura de veias corticais. - Pode ser: agudo (composto por coágulo e sangue - < 48horas), com mortalidade - subagudos (composto por sangue e fluido de 2-14 dias), - crónicos (composto por fluido acima de 14 dias

34 Hematoma Subdural HESD Fonte: PACS Multpfl

35 Classificação Anatómica HSD - Os agudos correspondem a 50-60% e - raramente têm etiologia não traumática, (Ex.: doentes anticoagulados) - Bom prognóstico qd não associadas a laceração de parenquima e vasos - Tto cirurgico ou n dependente da extensão (evacuação do hematoma) - HSD crónico: mais comum cças e idosos - Factores predisponentes: alcoolismo, epilepsia, anticoagulantes e diálise

36 Hematoma Epidural/ Extradural Ocorre em 1-2% dos TCE Cerca de 5-15% das lesões cranianas fatais não ultrapassam as linhas de sutura Forma de lente biconvexa mais comum em pessoas com menos de 50 anos e sobretudo na idade pediátrica, devido à vascularização dural e intradiplóica abundante

37 Hematoma Epidural/ Extradural Frequentemente associado a fracturas cranianas que provocam laceração de vasos durais exemplo clássico é a laceração da artéria meníngea média após fractura temporo-parietal Causa compressões ventriculares, herniações cerebrais Pior prognóstico se hernições do parenquima

38 Herniação cerebral 1) Hernia do cíngulo debaixo da foice do cerebro. 2) Hernia diencefálica com descida do tronco encefálico 3) Hernia transtentorial, acima da tenda do cerebelo 4) Hernia amigdalina através do forame occipital. 5) transcalvaria

39 Hematoma Epidural

40 Homorragia Subaracnoidea Presença de sangue no espaço subaracnóide Provocada por rutura/ laceração de artérias ou veias corticais por extensão de hemorragia proveniente de contusões corticais. presente na maioria dos casos de TCEs moderados ou graves Em geral localiza-se na cisterna interpeduncular ou silviana

41 Homorragia Subaracnoidea é uma imagem hiperatenuante que preenche as cisternas e os sulcos corticais Suspeitar de lesão vascular maior associada, se desproporção entre o tipo de trauma e quantidade de hemorragia na TC Nestes casos fazer angiotc ou Arteriografia digital ou ainda RM

42 HSA Fonte: PACS multpfl

43 Hemorragia Intraventricular Ocorre em 25% dos casos de TCE grave Geralmente associada à existência concomitante de hematomas intraparenquimatosos e LAD, substancia cinzenta ou tronco cerebral resulta em geral de ruptura de veias ependimárias ou extensão de hematoma intraparenquimatoso através do IV ventrículo. Raramente é um achado isolado

44 Hemorragia Intraventricular

45 Resumo A neuroimagem do traumatismo TCE tem grande importancia na diagnóstico de lesões traumáticas intracranianas A TC é o método por imagem mais adequado no atendimento inicial do TCE mostrando rapidamente lesões potencialmente fatais que necessitem de tratamento cirúrgico imediato. A angiotomografia permite diagnosticar lesões vasculares crânio-cervicais potencialmente graves associadas. A RM contribui no aumento da detecção e caracterização das lesões cranioencefálicas e possíveis complicações. Lembrar que as sequelas geralmente são muito debilitantes e com redução significativa da qualidade de vida do paciente

46 Bibliografia Requesitos em neurorradiologia, David M. Yousem e Robert L. Grossman 3ªediçao/ Rio de Janeiro : Elsevier, Imagem no traumatismo craniano: Gattás GS. Imagem no traumatismo craniano / Imaging of traumatic brain injury. Rev Med (São Paulo) out.-dez.;90(4): Andrade AF, Brock RS, Figueiredo EG, Marino Jr R. Terapia intensiva no trauma de crânio. In: Freire E, editor. Trauma: a doença dos séculos. São Paulo: Atheneu; 2001, p Traumatismo Crânio-Encefálico Abordagem Integrada -Edson OLIVEIRA, José Pedro LAVRADOR, Maria Manuel SANTOS, João LOBO ANTUNES, Acta Med Port 2012 May-Jun;25(3): ; Indicações de tomografia de crânio em crianças com trauma cranioencefálico leve, ENRICO GHIZONI1; ANDREA DE MELO ALEXANDRE FRAGA2; EMILIO CARLOS ELIAS BARACAT3; ANDREI FERNANDES JOAQUIM1; GUSTAVO PEREIRA FRAGA4, TCBC-SP; SANDRO RIZOLI5 ; BARTO NASCIMENTO6Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(6): Traumatismo Cranioencefalico Grave em Criancas e Adolescentes; Luís Fernando Andrade de Carvalho1, Carolina de Araújo Affonseca2, Sérgio Diniz Guerra3, Alexandre Rodrigues Ferreira4, Eugênio Marcos Andrade Goulart4. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Vol. 19 No 1, Janeiro Marco, neuroc/neuroc1.htm

47 Olha só Hoje xtou mais cansado que esta cadeira

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50 Lacerações Imagens

51 Sinais de fractura (base) cranio