Segunda opinião para APS

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1 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre Segunda opinião para APS Via internet I Seminário Nacional Telessaúde Brasil Núcleo RS e Comissão Executiva Nacional

2 Objetivos O objetivo do projeto Telessaúde Brasil é apoiar a melhoria da qualidade da atenção primária à saúde do SUS. Ampliar capacitação através de Teleducação e Teleassistência (via internet), com resultados sobre a resolutividade do nível primário e na otimização do cuidado à saúde da população.

3 Segunda Opinião PQ? Todos tem dúvidas na clínica diária, em média 3 por turno. O mesmo na SF. Diante da dúvida, uma reação comum é encaminhar para outro profissional. Profissionais dedicados procuram suas respostas na literatura. Mas quantos tem o tempo e a formação para garimpar no oceano de estudos científicos em saúde?

4 Razões para Segunda Opinião na SF Equipes cuidam de problemas freqüentes de todas as áreas do espectro da saúde e doença. Nem sempre estão preparadas. No interior, tem menos acesso a oportunidades de atualização e interação com colegas. Isolamento é relatado como um dos motivos da rotatividade de pessoal.

5 Como funciona? Basicamente, a esf demanda uma consultoria. O núcleo de Telessaúde identifica a melhor fonte para responder à solicitação. Ocorre a interação. Pode ser por e skype (como no RS) ou por plataformas de informática mais complexas. Se afere sua efetividade.

6 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre Resultados no RS

7 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre A sua dúvida foi respondida? (Período Dez/07-Mar/09) 82% 14% 0% 4% 0% Sim Parcialmente Não NSA Não sei

8 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre Proporção de evitação de encaminhamento por consultorias (Dez/07 - Mar/09) 4% 3% 20% 58% Sim, evitou Não, ainda será neces. referenciá-lo Não, outros motivos 15% Não sei Não, só decidi referenciá-lo após consultoria

9 FUNDAMENTOS - 1 Cuidados excepcionais: contextos críticos e estágios avançados das doenças não cuidadas antes. Necessidade intermediária: cuidados focais de órgãos, sistemas, faixa etária O principal: cuidados integrais, continuados e contextualizados. Resolução de 85% dos problemas de saúde.

10 FUNDAMENTOS - 2 Contextos críticos e estágios avançados das doenças não cuidadas antes: intensivismo, hemodinâmica, oncologia. Subespecialistas focais: gastro, neuro, hemato, oftalmo, dermato, nefro... Especialistas focais em pediatria, ginecologia,clínicos de adultos, endodontista, enfª obstétrica Procedimentos Doenças infreqüentes ou complicadas. Especialistas em medicina de família, enfermagem e odonto gerais, agentes comunitários. Problemas prevalentes, estágios indiferenciados, interação bio-psico-social, maior complexidade.

11 No Brasil, uma história invertida. ESPECIALISTAS FOCAIS, SUBESPECIALISTAS FOCAIS Equipes de APS

12 Agora, com novas distorções. ESPECIALISTAS FOCAIS, SUBESPECIALISTAS FOCAIS Equipes de APS Pressões levam especialistas focais para cenários aos quais não foram preparados. Aplicar diretrizes de nível terciário e secundário é iatrogênico.

13 PQ iatrogênico? Risco cumulativo, para screenigs, de ter ao menos um exame falso-positivo é de 60.4% para homens e 48.8% para mulheres. O risco de ser submetido a procedimentos invasivos resultantes destes exames falso-positivos é 28.5% em homens e 22.1% em mulheres. Cumulative Incidence of False-Positive Results in Repeated, Multimodal Cancer Screening. Annals of Family Medicine 7: (2009)

14 Países europeus. Década de 90. Médico do primeiro contato. % de MFC no total de médicos. Dinamarca GP 25 Espanha GP, pediatra 37 Finlândia GP 37 Grécia GP... Itália GP, pediatra 26 Portugal GP 23 R. Unido GP 60 Suécia GP 10 Bélgica GP 46 Holanda GP 33 Irlanda GP 42

15 Especialistas focais em APS Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Famí ília e Comunidade -- SBMFC

16 Necessidades X Formação AMBULATÓRIOS COMUNIDADES PSF HOSPITAL HOSPITAL DE ENSINO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 94% 5% 1% Necessidades de saúde da população Formação profissional

17 Indicadores de Mortalidade EUA Médico de APS em Geral: aumento de 1 médico em APS por habitantes resulta em 5% de queda na mortalidade geral ou em 40 mortes a menos por habitantes Especialista em Medicina de Familia e Comunidade: o mesmo aumento de MFC resulta em 9% de queda ou 70 mortes a menos por Shi. J Am Board Fam Pract 2003;16:

18 Necessidades e Soluções 1

19 Necessidades e Soluções 2

20 Como identificar necessidades e aproximar soluções? Versão tradicional: eu tenho um saber e decido que os outros devem aprendê-lo ou usá-lo! É a medicina baseada em eminências. Versão integradora: disponibilizar o que os outros demandam, cotejado com o que as informações epidemiológicas expõe. Adultos aprendem com o que precisam para sua prática! (andragogia)

21 Núcleo TELESSAÚDE RS Especialista em Cuidados Integrais: MFC USF Usuários ESF Encaminha para Filtro Dúvida clínica Teleconsultoria MFC Regulador/ Filtro: solução/agenda Ambulatório de Especialidades Focais A U D I T O R I A

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23 A Regulação não é nova no SUS Há duas grandes experiências no SUS com Regulação. O que evoluiu desde o chamado Controle e Avaliação da primeira NOB nos anos 90 e hoje governa a contratação, pagamento e distribuição de serviços. O médico regulador no SAMU. Parte importante de seu trabalho é seu papel de filtro. Outra parte, a de orientar providências para casos. (ambas se relacionam)

24 O Regulador em APS O médico especialista em APS no Brasil é definido desde Agora é chamado médico de família e comunidade (MFC). Na enfermagem e na odontologia, a formação específica em APS está em desenvolvimento. É consenso internacional que a graduação é terminal para formar as células-tronco que se diferenciarão depois. APS requer formação pós-graduada.

25 Mas as equipes da SF usam Telessaúde como suporte?

26 Acompanhamento é fundamental! Tecnofobia Desinteresse Pressão do gestor para só atender Limitações da plataforma ofertada Restrições na banda disponível Inserção provisória na SF X Apoio, suporte científico, orientação cf princípios de APS, satisfação com resolutividade para os usuários, bom humor, quebra do isolamento...

27 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre Distribuição por categoria profissional das solicitações no período de Dez/07 à Mai/ Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev março abril mai ACS Tec.Enf Dentista Outros Enfermeiro Médico

28 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre Solicitações de Consultorias por Texto e Vídeo (Dez/07 - Jun/09) Consultorias por vídeo - Consultorias por texto Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Texto Vídeo

29 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre Nº de equipes que encaminharam solicitações por mês na série histórica (Dez/07 - Abr/09) dez/07 jan/08 fev/08 mar/08 abr/08 mai/08 jun/08 jul/08 ago/08 set/08 out/08 nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09

30 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre 68% 64% 60% 56% 52% 48% 44% 40% 36% 32% 28% 24% 20% 16% 12% 8% 4% 0% Proporção de pontos implantados com solicitações realizadas no mês (Série histórica Dez/07-Abr/09) 63,2% 48,0% 45,3% 42,7% 40,2% 38,0% 37,3% 33,3% 33,3% 30,0% 28,3% 28,0% 27,4% 25,0% 25,3% 25,3% 23,2% dez/07 jan/08 fev/08 mar/08 abr/08 mai/08 jun/08 jul/08 ago/08 set/08 out/08 nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09

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33 Protocolo de Busca da Evidência para o Regulador do TelessaúdeRS para APS Os passos a seguir estão hierarquicamente construídos. Encontrada a resposta (avaliada criticamente) em um passo, termina a busca. Preliminar: situar questão via livros. 1º Passo Biblioteca Cochrane 2º Passo Clinical Evidence 3º Passo Se necessário, busca dos artigos originais que embasaram as afirmações da Cochrane e do Clinical Evidence 4º Passo Execução de busca sistemática breve no PubMed e no Lilalcs a partir dos elementos levantados nos itens anteriores

34 Qual o melhor antihipertensivo para uso em pacientes hipertensos com Hip ertrofia Ventricular Esquerda? Resposta: Segundo metanálise publicada no JAMA em 1996, o tratamento antihipertensivo medicamentoso, de maneira geral, foi capaz de reduzir a mass a ventricular esquerda em pacientes hipertensos1 (A). À excessão de vaso dilatadores de ação direta, todos os outros antihipertensivos reduzem a massa ventricular esquerda2 (D).Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA), seguidos dos Antagonistas de Canais de Cálcio mostraram-se mais potentes que Diuréticos e Betabloqueadores para redução da massa ventricular esquerda (A)1. Uma vez que a redução da Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE) é um indicador in dependente de risco cardiovascular, o autor recomenda o uso de IECA, seg uido com menos força por Antagonistas de Canal de Cálcio, como tratamen to de primeira linha para redução da HVE em pacientes com Hipertensão1 ( R E, MartusP, KlingbeilA,. Reversal of left ventricular hypertrophy in essenti al hypertension: a meta-analysis of randomized doubleblind studies. JAMA 1996;275(19)

35 PROJETO TELESSAÚDE RIO GRANDE DO SUL UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre

36 Muito obrigado! Coordenador Telessaúde Brasil_Núcleo RS Vice-Presidente SBMFC