1. PROPOSED PROJECT TO ADDRESS HIV AMONG MSM Digite o seu projecto título. Por exemplo: HIV Prevention, Intervention Entre os

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1 MSM INITIATIVE COMMUNITY AWARDS APPLICATION Please read the instructions before completing the application form and project narrative. Por favor, lea las instrucciones antes de completar estos formularios y descripción narrativa del proyecto. Leia as instruções antes de preencher estes formulários e narrativa do projeto. amfar, The Foundation for AIDS Research Grants Administration Department 120 Wall Street, 13 th Floor New York, NY USA Telephone: msm.awards@amfar.org 1. PROPOSED PROJECT TO ADDRESS HIV AMONG MSM Digite o seu projecto título. Por exemplo: HIV Prevention, Intervention Entre os A. Project Title sexualmente ativos HSH na comunidade local B. Region Central & South America C. Your application is for funding to support: (please select one) Direct services / intervention D. Amount of Funding Request (in US dollars) $ APPLICANT ORGANIZATION A. Institution Name (full legal name, then any common abbreviation) B. Street Address 111 principal rua Digite seu nome legal completo da organização (sigla em parênteses). Por exemplo: Healthy, Open, Strong (HOS) C. City Cidade Country País Province / Postal Code Estado / XX1XX 2.1. APPLICANT ORGANIZATION DIRECTOR (Person in charge of applicant organization) A. Name: First / Last John / Smith Title Diretor Executivo B. john.smith@hos.org Tel. / Fax / APPLICANT CONTACT PERSON (Person at the organization who will have primary responsibility for oversight of the project) A. Name: First / Last Jane / Doe Title Coordenador B. jane.doe@hos.org Tel. / Fax / PROPOSED PROJECT BACKGROUND A. Summary of Project/Funding Request (one sentence description of activities to be funded): B. Who will benefit from this project? (one sentence description of MSM population who will benefit) Indique uma breve descrição do seu projecto. Por exemplo: Equipas vão distribuir preservativos, lubrificante, sexo seguro informações e informações sobre o teste HIV para HSH na comunidade local. Fornecer informações de quem irá beneficiar com o projeto. Por exemplo: Out fechado HSH e jovens em três bairros da minha cidade. 4. APPLICANT ORGANIZATION BACKGROUND (enter information for the organization identified in section 2.0 above) A. Applicant Organization Mission Forneça a missão da sua organização. Por exemplo: Para fornecer precisas HIV / (2 or 3 sentences) AIDS prevention informações e serviços para a comunidade local. B. Main Address info@hos.org Website C. Is your organization a registered NGO, not-forprofit enterprise, or charity (a U.S. tax-exempt charity/nonprofit or foreign equivalent)? D. Please provide a brief description of organization NGO or charity registration status E. Total annual budget for organization (total costs in US$ for all organization activities for the next 12 months) F. List sources of funding and in-kind resource support for applicant organization. Please list by name and location all organization providing $10,000 (US) or more in the past two years. SIM In what country is the NGO registered? País Por favor, descreva a sua organização de ONG / Caridade registo estado e este ano ocorreu. Por exemplo: ONG registrada desde 1997 Digite o seu orçamento anual total da organização para os próximos 12 meses. Por exemplo: $ Liste quais as instituições têm desde a sua organização com financiamento e apoio dos recursos em espécie, ao longo dos últimos dois anos. Por exemplo: Page 1 of 5

2 G. CURRENT AWARD RECIPIENTS ONLY Please provide your award ID # (ex IAMM); award amount and date award received. Further explanation to be provided in the Background section of the project narrative (please see instructions) Charity Fund, E.U.A. - $ ( ) Filantropia Foundation, Reino Unido - $ ( ) Award ID # Award Amount Date Award Received N/A N/A N/A 5. PARTNER ORGANIZATION (if applicable, is the organization that would be supported by the applicant organization) A. Institution Name Digite o parceiro da organização jurídica plena nome (abreviatura em parênteses). Por (full legal name) exemplo: Information Where It Counts (IWIC) B. Street Address 237 Avenida A C. City Cidade Country País D. Province/ Postal Code Estado / XX1XX E. Main Address Iwic1@nabob.com Website Nenhum PARTNER ORGANIZATION CONTACT (person responsible for conduct of project) F. Name: First / Last Paul / Jones Title Prevenção Team presidente G. pj@yahook.net Tel. / Fax / H. Sponsored Partner Organization Mission I. Describe the relationship between the applicant and partner organization Indicar a apoiou a missão da organização parceira. Por exemplo: Para aumentar o conhecimento sobre o HIV / SIDA através de esforços voluntários. Por favor, explique a relação entre o requerente ea organização parceira a ser apoiados. Por exemplo: Ms. Doe de Hos trabalhou com IWIC membros para 18 meses e serve como primeiro contato, financeiramente e programática, entre as duas organizações. Semanalmente, foram agendadas reuniões para resolver quaisquer questões e preocupações que o projecto avança. 6. REFERENCES List three individuals who we may contact who might endorse your proposed project and your organization s capacity to carry it out? (please see instructions) Favor listar os nomes dos três indivíduos, fora da sua organização, que pode fornecer uma recomendação da sua organização e seu projeto proposto. Por exemplo:. 1. Adin Estrada, Program Manager, City Hospital; aestrada@hope.net; Karin Miller, Sister, Church of Compassion; sisterkarin@yahook.net; Kyle Sanchez, Executive Director, Philanthropic Family Fund; kyle.sanchez@pff.nt; EXTRA CONFIDENTIALITY CONCERNS? Throughout the review and award process, amfar respects the privacy of the applicant and endeavors to protect from disclosure any confidential or proprietary information contained in a submitted proposal. However, because of volatile social/political contexts and security concerns, you may indicate a need for additional confidentiality (please check only one). Indicating NO means that we will maintain routine confidentiality about your proposal, but will feel free to communicate about your organization to other funders and partners in the interest of mobilizing support. Indicating YES means that we will inform reviewers that extra confidentiality is needed, and that we will limit what we communicate about your organization to other funders, partners, or the public. No Yes X Page 2 of 5

3 8. PROPOSED PROJECT BUDGET AND JUSTIFICATION Please provide the cost of specific items for your project depending on the Line Description rows. Use the Requested from amfar column only if sole funding is being requested from the MSM Initiative. If you have secured additional funding from other sources, please use the Other Funding for Project column accordingly. Details of the specific items in your budget as well as any restricted funds from other donor organizations should be provided in the Justification column. The amount requested from amfar may not exceed the maximums stipulated on page one of the instructions. (See the instructions for information about the budget categories. Guidance for developing a more detailed budget for the MSM Initiative is available on request.) Line Description A. Salaries, Stipends and Fees to Support People (including consultants) Requested from amfar $10.00 Other Funding for Project Voluntariaram tempo Justification Bolsa para dois trabalhadores proximidade B. Equipment (such as telephone, fax, computer, or printer) $10.00 doados Telefone aluguel por 3 meses C. Supplies for HIV prevention, treatment, etc. (see instructions for more information) $15.00 $20.00 Compra de 50 dólares cada e 10 pacotes de lubrificante à base de $,50 cada D. Trainings/Meetings/ Workshops etc. (see instructions for more information) None $40.00 Tarde de formação para voluntários pares: local, almoço e coffee-break custos E. Project Related Materials/Supplies (see instructions for more information) $15.00 Nenhum F. Local Travel (international travel, which is not allowed unless essential to the project, should be included under other direct costs, with details and justification for travel provided in line G.) $15.00 Nenhum Custo de design e impressão de materiais educativos = $ 5; custo das canetas, papel e acesso à Internet encargos = $ 5; custo de café, lanches etc apoio para reuniões de grupo = $ 5 Circuito comboio bilhetes para dois trabalhadores proximidade facilitando apoio reuniões de grupo em três distritos da cidade G. Space Rental and Related Costs $10.00 Nenhum Aluguer e utilitários para apoiar grupo reunião espaços H. Other Direct Costs (explain in section 9) $5.00 Nenhum Contrato notário e taxas entre as organizações parceiras I. Fees, Insurance and Taxes (specify fees between partner organizations in section 5 Line I.) J. Total Direct Costs $90.00 Nenhum $10.00 Nenhum Impostos locais K. Indirect Costs/Overhead (no more than 10%; see guidance and instructions for more information.) $10.00 Nenhum Os custos gerais de nossa organização (aluguer, aquecimento, papel toalha etc) L. TOTAL FOR EACH SOURCE $ $60.00 M. TOTAL PROJECT BUDGET $ Page 3 of 5

4 9. NARRATIVA DO PROJETO: Descreva o seu projeto proposto em uma narrativa que não tenha mais de dez páginas e não menos que três páginas. Use a fonte Times New Roman 12 pontos. Por favor, certifique-se de ler as instruções antes de preparar a sua narrativa. Todos os candidatos estão a seguir o formato descrito abaixo e, tal como precisadas nas instruções. PARA SERVIÇO DIRETO ou INTERVENÇÃO E PROPOSTAS DE POLÍTICA, USE O SEGUINTE FORMATO: Comece com uma descrição geral do problema em sua comunidade que o projeto pretende abordar. Seja Histórico específico na definição do problema identificado. Indique a urgência do problema, especifique o(s) grupo(s) afetado(s) que se beneficiará(ão) do seu projeto e a meta geral do projeto. A meta geral deve ser apresentada em não mais do que três objetivos. Os objetivos devem ser desafiadores, mas realistas para o prazo de 12 meses do projeto. Seja o mais específico possível. Por Objetivo exemplo: Aumentar em 25% o número de consultas que o grupo de HSH faz às clínicas locais para receber orientação e testes voluntários. Sob cada objetivo, descreva de maneira realista a ordem em que as atividades/tarefas específicas que receberão o financiamento serão realizadas para atingir cada objetivo geral; Processo/ identifique quem fará o quê e o prazo. (exemplo: cupons para consultas em clínicas, Atividade camisinhas e embalagens de lubrificantes serão distribuídos a 35 HSH por semana pelos orientadores voluntários). Qualificações Resultado em curto prazo Sob cada atividade, declare o resultado mensurável que indicaria que a sua realização foi bem-sucedida ao atingir o objetivo relacionado. (exemplo: pelo menos 15 cupons serão usados em troca de orientação e testes voluntários todos os meses). Discuta também as atividades que serão realizadas para avaliar estes resultados (exemplo: atividades de monitoramento e avaliação). Descreva as qualificações da organização solicitante (e, se for aplicável, da parceira patrocinadora) para assumir o projeto. Observe projetos e êxitos anteriores, envolvimento com partes interessadas importantes na comunidade e os recursos disponíveis para a organização receber assistência técnica ou orientação conforme a necessidade. Discuta as qualificações do pessoal principal que supervisionará a implementação do projeto. Se for pertinente, inclua informações completas de contato das organizações colaboradoras, uma descrição da maneira como cada colaborador estará envolvido e como o colaborador está qualificado para contribuir para o êxito do projeto. PARA PROPOSTAS DE PESQUISA, USE O SEGUINTE FORMATO: Descrição do problema ou das necessidades Metas do projeto Método de trabalho Plano de trabalho Solicitação/impacto dos resultados da pesquisa Qualificações Comece com uma descrição geral do problema que ocorre em sua comunidade e as perguntas de pesquisa afins que serão exploradas no projeto proposto. Seja específico na definição do problema identificado e indique a urgência. Declare objetivamente as perguntas gerais da pesquisa que serão estudadas. Especifique a população que será estudada e identifique grupos específicos imediatos e periféricos que se beneficiarão com a pesquisa. Descreva em detalhes os métodos que serão utilizados para realizar a pesquisa e analisar os seus resultados. Apresente um cronograma para o projeto. Especifique as atividades/tarefas que serão realizadas, quem as realizará e quando serão realizadas. Descreva como os resultados da pesquisa serão disseminados e as etapas planejadas para garantir que os resultados sejam utilizados para aprimorar a prestação de serviços diretos, a implementação de intervenções de prevenção ou o desenvolvimento de políticas públicas eficazes e humanas referentes ao HIV/AIDS nas comunidades afetadas de HSH. Descreva as qualificações da organização solicitante (e, se for aplicável, da parceira patrocinadora) para assumir esta pesquisa. Observe projetos e êxitos anteriores, envolvimento com partes interessadas importantes na comunidade e os recursos disponíveis para a organização receber assistência técnica ou orientação conforme a necessidade. Para pesquisas biomédicas, clínicas ou comportamentais que envolvam seres humanos, identifique o Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos (HREC) ou o Conselho Institucional de Análise (IRB) que avaliará e aprovará os protocolos da pesquisa. Estabeleça as qualificações da equipe principal que supervisionará a elaboração e a implementação do projeto e das análises das descobertas. (Resumos biográficos ou currículos podem ser anexados e não contam como parte do limite de 10 páginas.) Se for pertinente, inclua informações completas de contato das organizações colaboradoras, uma descrição da maneira como cada colaborador estará envolvido e como o colaborador está qualificado para contribuir para o êxito do projeto. Page 4 of 5

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