CARACTERIZAÇÃO DOS GASTOS DAS FAMÍLIAS BRASILEIRAS COM SAÚDE

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1 CARACTERIZAÇÃO DOS GASTOS DAS FAMÍLIAS BRASILEIRAS COM SAÚDE 1 Isaura F. Gottschall de Almeida Introdução Os gastos públicos e privados com saúde têm aumentado sistematicamente em escala mundial, mas seu volume não guarda relação direta com a distribuição dos benefícios na população. Isso se torna especialmente relevante no Brasil, onde a concentração de renda é expressiva e as deficiências do sistema público de saúde fazem com que a população, principalmente aquela de baixa renda, comprometa parcelas consideráveis desta com atenção à saúde. Mesmo com um sistema de saúde público universal, grande parte dos brasileiros não utiliza seus serviços, muitas vezes por ausência de condições ou por condições precárias de acesso aos mesmos, o que os leva, em muitos casos, a migrarem para o setor privado, seja pagando diretamente suas despesas, seja se afiliando a algum plano ou seguro de saúde. Diante do aumento expressivo dos gastos com saúde de modo geral e da dimensão da participação do setor privado, é bastante relevante conhecer melhor a parcela gasta pelas famílias. Assim, convém direcionar a atenção às características deste gasto, a saber, quem o realiza, quanto e com o que é dispendido, o que perfaz o objetivo deste trabalho. A presença maior ou menor do Estado na oferta de serviços de saúde afeta a dinâmica do gasto privado, na medida em que condiciona a disposição/decisão quanto à aquisição de bens e serviços no mercado. Como e quanto o governo e as famílias gastam com saúde depende muito do sistema de saúde de cada país e, portanto, guarda relações com o modelo de financiamento adotado. Como se sabe, o Brasil possui um sistema de saúde misto, no qual o provimento e o financiamento dos serviços têm participação tanto do setor público quanto do setor privado. Mesmo antes das profundas transformações ocorridas na última década do século XX, nos anos 70 já existiam trabalhos apontando a crise do setor saúde, com serviços insuficientes, descoordenados, mal distribuídos, ineficientes e ineficazes (PAIM, 2004). Neste contexto, enquanto o Estado atuava na medicina previdenciária, o setor privado buscava se expandir, ora vendendo serviços ao Estado, ora por meio da medicina liberal e da assistência suplementar, como alternativas para os problemas da atenção à saúde. No final da década de 80, após diferentes políticas empreendidas, o sistema de saúde rompeu o compromisso previdencialista e transformou-se num sistema universal (MÉDICI, 2002a, p. 12), tendo como expressão institucional o Sistema Único de Saúde SUS, inspirado nos princípios de integralidade, universalidade e equidade, com fins de ampliação do acesso e da qualidade das ações e serviços. (PAIM, 2004). Entretanto, durante a década seguinte, a implementação do SUS sofre sérias restrições. Isto porque, não implicava somente realizar um rompimento com o modelo assistencial anterior, mas fazêlo num contexto político-econômico extremamente adverso à concretização de políticas sociais abrangentes e redistributivas. As desigualdades socioeconômicas com alto grau de exclusão e heterogeneidade, as especificidades do federalismo brasileiro e o modelo médico assistencial privatista, bem como o constrangimento externo referente ao receituário neoliberal imposto aos países em desenvolvimento são obstáculos estruturais e conjunturais que compõem esse contexto e tensionam a concretização dos princípios do SUS. É neste sentido que, Noronha et al (2004, p. 46) relatam a diminuição da proteção previdenciária, o estrangulamento financeiro da assistência social e a substituição de um caráter universal pelo desenvolvimento crescente de ações focalizadas de transferência de renda durante a década de Economista pela FCE/UFBA, Especialista em Economia da Saúde pelo ISC/UFBA; pesquisadora do PECS/ISC/UFBA. E- mail: isagottschall@yahoo.com.br.

2 Diante dos aspectos mencionados, entende-se porque, ao contrário do que se pensava, a implementação do SUS não reverteu a tendência expansionista da assistência médica suplementar, fenômeno que é abordado na literatura como a universalização excludente (FAVERET FILHO; OLIVEIRA, 1990): mesmo com o objetivo de ser universal, o SUS não conseguiu e ainda não consegue abarcar toda a população, deixando de fora as classes mais dinâmicas, que passam a demandar os serviços privados. De modo geral, isto é atribuído a desigualdades na qualidade da atenção e a restrições de acesso, mas Ocké-Reis et al (2005) adicionam o argumento do desfinanciamento do SUS. O próprio Estado estaria financiando direta e indiretamente (por meio de subsídios, renúncia fiscal e incentivos diversos) o setor privado, garantindo a expansão e consolidação do mercado de planos de saúde. Seria esta uma articulação estrutural exigida para a sustentação econômica dos planos, uma vez que o setor caracteriza-se por custos crescentes. Material e Métodos Objetivando contextualizar e caracterizar os gastos das famílias brasileiras com saúde, este trabalho utiliza informações da Pesquisa de Orçamentos Familiares POF , do IBGE, de representatividade nacional. Trata-se de um estudo descritivo que utiliza as famílias como unidade de análise, distribuídas em dez classes de renda média mensal familiar, predefinidas pelo IBGE, com valores equivalentes em reais conforme salário mínimo SM vigente em 15/01/03 (R$ 200,00), data referencial da pesquisa. A análise faz um corte vertical nos gastos das famílias com saúde, enfatizando aspectos estruturais. Faz-se o dimensionamento do peso dos gastos com saúde em relação a outros grupos de despesa das famílias e a análise da estrutura destes gastos, apontando as principais categorias e suas participações, bem como as mudanças de volume e composição conforme as classes de renda diversas. Os Gastos das Famílias Brasileiras com Saúde No concernente à estrutura dos gastos das famílias, a participação das despesas com saúde nas despesas de consumo correspondeu, em 2003, a um percentual mais baixo comparativamente àquele verificado em 1996 (6,5% contra 9,1%), porém continua ocupando a 4ª posição no ranking dos gastos. Essa queda é verificada, inclusive, em todas as faixas de renda, sendo mais acentuada nos estratos inferiores da distribuição. Apesar de, em termos absolutos, todos os itens de despesa crescerem conforme se caminha para faixas de renda mais elevadas, o mesmo não ocorre com a participação destes itens. Habitação e alimentação (itens de subsistência), perdem participação no total das despesas de consumo das famílias e transporte é o item que mais cresce, seguido de educação e saúde. Este deixa de representar 4,3% dos gastos para famílias com renda de até 2 SM e passa a corresponder a 8% das despesas de consumo daquelas com rendimento superior a 30 SM. O gasto médio com saúde das famílias situadas na faixa de maior renda (> 30 SM) corresponde a 26 vezes o valor dos gastos daquelas que recebem até 2 SM mensais. Esta discrepância entre os gastos denota a provável insuficiência dos gastos das famílias situadas nas faixas inferiores de renda e, nos casos em que tais famílias não têm acesso aos serviços públicos, o que ocorre muitas vezes, o baixo nível de gasto tem sérias implicações no estado de saúde de seus integrantes. A maior parte dos gastos totais com saúde é realizada pelos estratos mais ricos porque, além de suas melhores condições financeiras, grande fatia da população mais carente é abarcada pelo SUS (RAMOS, 2001) que, além dos atendimentos ambulatoriais e hospitalares, fornece alguns medicamentos gratuitos. Assim, as famílias de menor renda apresentam elasticidades 1 menores por utilizarem-se principalmente da rede pública de saúde para atender suas necessidades, por falta de opção, já que não poderiam arcar com os custos do sistema privado (SILVEIRA et al, 2001, p.10). O gasto total com assistência à saúde, especialmente os gastos com serviços curativos e 2 1 Elasticidade refere-se à capacidade de resposta dos agentes às alterações nas condições dos mercados, correspondendo à razão entre a variação percentual da quantidade (demanda ou ofertada) e a variação percentual do preço ou da renda. É uma medida de sensibilidade.

3 medicamentos, são inelásticos à renda, sendo em grande medida condicionados pelo estado de saúde do paciente (ANDRADE; LISBOA, 2001, p. 17), o que mostra a regressividade dos referidos gastos. Tal regressividade implica que o comprometimento da renda das famílias mais ricas com despesas de saúde, ainda que empenhando maiores valores absolutos, é bastante inferior ao peso destes gastos no orçamento das famílias mais pobres (SILVEIRA et al, 2002; RAMOS, 2001) o que, certamente, é reflexo da elevada concentração da renda nacional. Segundo Ugá e Santos (2005), a metade mais pobre da população absorve apenas 14% da renda e o último decil, apesar de se apropriar de 46% da renda, contribui apenas com 42% do gasto privado em saúde e 37% do gasto privado direto (o qual exclui gasto com planos). Mais uma vez, vê-se que o gasto em saúde é determinado mais pela necessidade do cuidado do que pela capacidade de pagamento. Em consonância com a literatura, a análise da distribuição dos gastos com bens e serviços de saúde através dos dados da POF 2002/03 aponta a predominância dos gastos com medicamentos, correspondendo a 40,6% dos gastos médios com assistência à saúde, enquanto que os planos e seguros de saúde representam 28,2%. O gasto absoluto com Remédios é crescente, mas sua participação nas despesas com saúde é decrescente conforme aumenta a renda. Em 2003 as famílias com rendimento de até 2 SM comprometiam 76% dos seu gastos com saúde em remédios. Para as famílias com renda superior a 30 SM, o percentual cai para 24%. Essa discrepância decorre tanto da diferença de renda absoluta entre os estratos, permitindo cestas de consumo mais diversificadas para os mais ricos, quanto da maior incidência de doenças crônicas sobre a população de renda mais baixa 2, exigindo o uso continuado de medicamentos. Sabe-se que houve avanços na política de medicamentos, incluindo apoio a laboratórios, isenção de ICMS para medicamentos de alto custo, redução do PIS/COFINS incidentes sobre antibióticos e medicamentos de uso continuado, expansão da produção de medicamentos genéricos, o Programa de Medicamentos Excepcionais, entre outros (OPAS, 2005; PAIM, 2004). Apesar dos avanços, remédio ainda é o principal componente do desembolso direto das famílias com saúde, fenômeno que se explica tanto pela automedicação ainda bastante presente, como pelo caráter inadiável e curativo dos gastos com medicamentos. Ocupando o segundo lugar entre os componentes da despesa média mensal com assistência à saúde, os gastos com Planos e Seguros Saúde são crescentes com a renda em termos absolutos e percentuais. Entre aqueles de maior renda (a partir de 15 SM) corresponde ao principal item de gasto. A redução do seu peso na estrutura relativa dos gastos em muitas faixas de renda comparativamente a 1996 sugere o arrefecimento da expansão deste mercado e uma maior cobertura do sistema público, na medida em que a queda da participação dos gastos com planos privados é explícita para as faixas de menor renda. De fato, o processo de descentralização do SUS e as políticas voltadas à municipalização têm caminhado no sentido de aproximar os serviços de saúde da população. Por outro lado, as modificações no mercado de trabalho como a redução do emprego industrial (conseqüência da reestruturação produtiva) e a mudança no perfil de empregos aumento do trabalho autônomo e informal e da prestação de serviços contribuem para tal arrefecimento, dada a estreita ligação entre a cobertura de planos de saúde e as formas de inserção no mercado de trabalho (BAHIA, 2001). Pode estar refletindo também um fenômeno bastante novo e ainda pouco estudado: a rápida multiplicação das chamadas Clínicas Populares, especialmente nas capitais do país. Uma combinação de demanda reprimida com grande oferta de profissionais recém formados e com dificuldade de inserção no mercado privado através do credenciamento às operadoras estaria contribuindo para esta propagação (BAHIA, 2005). Para os gastos com Consultas Médicas, Hospitalização e Exames Diversos, o valor absoluto é crescente em relação à renda e a participação nas despesas com saúde é decrescente. O pagamento dos mais pobres por estes serviços pode implicar duas situações de desembolso: atendimento no setor privado 3 2 Os percentuais de doentes crônicos segundo nível de renda são calculados e apresentados por Ocké-Reis et al (2002) a partir dos dados da Pesquisa Nacional de Amostragem Domiciliar - PNAD/98 IBGE.

4 com pagamento direto; ou o pagamento informal e indevido para atendimento no setor público (MÉDICI, 2002b). Além disso, o comportamento destas rubricas reflete a maior cobertura de planos de saúde nas classes superiores de rendimento. Tal tendência já havia sido percebida na comparação entre a POF/88 e POF/96 (MÉDICI, 2002b) e se confirma na presente pesquisa. De qualquer modo, os planos de saúde de que dispõem as famílias de classes média e alta tendem a ser mais abrangentes, permitindo disponibilidade de uma rede assistencial maior e mais diversificada, bem como maior cobertura de consultas médicas, exames e condições de hospitalização. O gasto com Consulta e Tratamento Dentário corresponde ao terceiro maior item da despesa com assistência à saúde das famílias e tanto o valor absoluto quanto a participação nas despesas são crescentes com a renda. Comparativamente a 1996, a redução do peso no consumo das famílias é bastante nítida entre aqueles de baixa e de alta renda. No primeiro grupo (baixa renda) pode estar refletindo o aumento da cobertura odontológica do SUS. Neste aspecto, é importante lembrar medidas do Ministério da Saúde como a criação do incentivo de saúde bucal, a fim de financiar as ações e a inserção de profissionais desta área na estratégia do PSF (BRASIL, 2000; BRASIL, 2001), o que tem contribuído para a ampliação do acesso da população brasileira às ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal. No segundo caso (alta renda), a maior abrangência dos planos de saúde privados pode explicar a redução do peso dos gastos com tratamento odontológico no consumo destas famílias. A ANS não divulga dados anteriores a 2003, mas, desde então, o número e a participação dos planos puramente odontológicos e/ou que cobrem odontologia é crescente (ANS, 2005). Considerações Finais Como os gastos com medicamentos são os mais importantes dentro das faixas de menor renda, estratégias governamentais que visem atingi-las devem voltar-se a esse aspecto, através do barateamento dos medicamentos de uso regular e/ou expansão dos programas de distribuição gratuita. Políticas neste sentido são bastante relevantes devido ao caráter inadiável dos gastos com medicamentos, se considerados como gastos curativos. Com relação aos gastos com planos de saúde, os resultados sugerem o arrefecimento da expansão deste mercado e, em certa medida, a maior cobertura do sistema público, visto que a queda da participação dos gastos com planos é explícita para as faixas de menor renda. Dado que grande parte das famílias de renda média e alta opta pelos planos de saúde como sua principal modalidade assistencial, faz-se necessário aperfeiçoar e intensificar a regulação do setor, a fim de que os planos cumpram seus objetivos de cobertura, qualidade e, por que não, de equidade. Para garantir o funcionamento deste mercado sobre bases de confiança e eficácia, é importante regular a atuação das operadoras e informar os consumidores, reduzindo tanto quanto possível a assimetria de informações entre os agentes neste setor (MÉDICI 2002b), de modo a atenuar este que é mais um fator de geração de desigualdades sociais no acesso e na utilização dos serviços de saúde no Brasil. Percebe-se o quanto a expansão dos planos de saúde é condicionada pelo financiamento público, seja no tocante à cobertura e qualidade da assistência prestada pelo SUS, seja pelas diferentes formas de incentivos fiscais que propiciem tal crescimento. No Brasil, o governo arca com pouco mais de 40% dos gastos com saúde, financiamento este que, pelas suas fontes, já possui certo grau de regressividade. A parcela privada é majoritariamente paga pelas famílias através do desembolso direto, a forma mais regressiva de financiar a saúde. Até os incentivos governamentais, como a renúncia fiscal, são regressivos, pois beneficiam uma classe específica (de maior renda) em detrimento do financiamento do sistema público universal. Estas conclusões tornam-se dramáticas diante do contexto socioeconômico do país, no qual a concentração da renda é gritante. No Brasil há desigualdades no gasto com saúde entre diferentes níveis de renda, regiões geográficas e dentro de cada região. A própria estrutura dos gastos certamente reflete o mesmo padrão desigual da distribuição nacional e regional da renda. Vale lembrar a necessidade de uma política de alocação mais eqüitativa dos recursos públicos que financiam a saúde, a qual considere 4

5 os diferentes perfis socioeconômicos e sanitários, bem como as necessidades de cada localidade, o que seguramente teria como corolário uma redistribuição geográfica de recursos (PORTO et al, 2002). Além disso, como lembram Ugá e Santos (2005), indivíduos com renda semelhante podem realizar gastos bem diversos com saúde, o que altera significativamente sua renda disponível após tais gastos, fazendo-os migrar de uma classe para outra, tornando-os relativamente mais pobres. A precariedade e insuficiência da oferta pública de serviços de saúde (entendendo-a como uma forma indireta de renda) certamente tornam os pobres deste país ainda mais pobres, por reduzirem sua renda disponível ( forçando gastos privados) e suas capacidades quando do adoecimento. Os resultados deste estudo apontam a potencialidade redistributiva das políticas públicas em saúde. Mas, embora seja clara a necessidade de priorizar os grupos mais onerados pela regressividade do sistema, é preciso ter cautela para que a priorização não transforme as políticas públicas de saúde em políticas focalizadas. O fim não deve ser a focalização, mas sim o aumento da equidade e a garantia da integralidade da atenção, dentro de uma política universal e gratuita de ampla relevância social. Principais Referências ANDRADE, M., LISBOA, M. Economia da Saúde no Brasil. In: LISBOA, M.; MENEZES FILHO, N. (orgs). Microeconomia e Sociedade no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Contracapa, ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação do Gestor de Saúde. Disponível em: < Acesso em: 21 jul. e 8 nov BAHIA, L. O mercado de Planos de Saúde e Seguros de Saúde no Brasil: tendências pós-regulamentação. In: DI GIOVANNI; NEGRI, B. Brasil: Radiografia da Saúde. Campinas: UNICAMP, 2001, p BAHIA, L. Saúde Suplementar: Mercado e Regulação. Salvador, FLEM, out Seminário Nacional em Economia da Saúde. BRASIL. Portaria nº 1.444, de 28 dez. de Diário Oficial da União, Brasília, 29 dez BRASIL. Portaria nº 267, de 06 mar. de Diário Oficial da União, Brasília, 7 mar FAVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P. J. A Universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde. Planejamento e Políticas Públicas. N. 3, p , jun IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares Rio de Janeiro: IBGE, p. MÉDICI, A. Aspectos Teóricos e Conceituais do Financiamento das Políticas de Saúde. In: PIOLA; VIANNA. Economia da Saúde: Conceitos e contribuições para a Gestão de Saúde. IPEA, Brasília, 2002a. MEDICI, A. C. Los gastos en salud en las familias de Brasil : algunas evidencias de su carácter regresivo. Washington: BID, 2002b, 29p. NORONHA, J. C. de; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. A Gestão do Sistema Único de Saúde: Características e Tendências. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil. Contribuições para a Agenda de Prioridades de Pesquisa. Brasília: Ministério da Saúde, p OCKÉ-REIS, C. O., ANDREAZZI, M. F. S., SILVEIRA, F. G. O mercado de planos de saúde: uma criação do Estado? Rio de Janeiro: IPEA, maio de OCKÉ-REIS, C., SILVEIRA, F., ANDREAZZI, M. Avaliação dos gastos das famílias com a assistência médica no Brasil: o caso dos planos de saúde. Texto para Discussão n 921. IPEA, dez p. OPAS Org. Panamericana da Saúde. Brasil: O perfil do sistema de serviços de saúde. Brasília, mar PAIM, J. S. Atenção à Saúde no Brasil. In: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil. Contribuições para a Agenda de Prioridades de Pesquisa. Brasília: MS, p PORTO, S. M. et al. Metodologia de Alocação Eqüitativa de Recursos. MS/REFORSUS, RAMOS, C. Aspectos Distributivos do Gasto Público na Saúde. Seminários Acadêmicos. Brasília: ECO/UnB, 2001, 46 p. SILVEIRA, F; OSÓRIO, R.; PIOLA, S. Os gastos das famílias com saúde. Ciência e Saúde Coletiva. 7 (4): , SILVEIRA, G. F.; TOMICH, F.; VIANA, S. W.; MAGALHÃES, L. C. G. Dimensão, características e evolução do gasto familiar com assistência à saúde no Brasil. Nota Técnica. IPEA. Brasília,

6 UGÁ, M. A. D.; SANTOS, I. S. Uma análise da equidade do Financiamento do Sistema de Saúde Brasileiro. Relatório de Pesquisa. Rio de Janeiro, mar p. 6