Impacto orçamentário da incorporação da PET-TC para estadiamento do câncer de pulmão de células não-pequenas na perspectiva do SUS financiador

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1 Impacto orçamentário da incorporação da PET-TC para estadiamento do câncer de pulmão de células não-pequenas na perspectiva do SUS financiador Aline Navega Biz 1, Rosângela Caetano 2 Resumo Na introdução de novas tecnologias nos sistemas de saúde, é importante não apenas conhecer suas vantagens comparativas em termos de custos e resultados, mas suas implicações financeiras de curto e médio prazo. O câncer pulmonar é uma das neoplasias das mais incidentes no país; carcinomas de células não pequenas (CPCNP) respondem por 75-85% dos casos. Seu correto estadiamento é fundamental para a escolha adequada do tratamento a ser realizado, já que a cirurgia só possui potencial curativo em pacientes com doença localizada. A tomografia de emissão de pósitrons (PET) possui evidências científicas significativas de acurácia e custo-efetividade de seu uso no CPCNP, principalmente no estadiamento mediastinal e à distância, com vantagens sobre a tomografia computadoriza (TC) tradicionalmente utilizada. Sua incorporação às tabelas de pagamento do Sistema Único de Saúde (SUS) foi objeto de muita discussão no Brasil, e ocorreu em abril de Informações sobre os impactos financeiros para o Sistema decorrentes desta decisão foram estudadas tendo em vista auxiliar tais decisões. O estudo estimou o impacto orçamentário (IO) da incorporação da PET-TC no estadiamento mediastinal e à distância do CPCNP para os anos de 2014 a 2018, a partir da perspectiva do SUS como financiador da assistência à saúde. As estimativas foram calculadas pelo método epidemiológico e usaram como base modelo de decisão de estudo de custo-efetividade previamente realizado. A partir das estimativas do INCA de incidência de câncer pulmonar relativas aos anos 2006 a 2014, projetou-se o número de novos casos de CPCNP no Brasil para o período Utilizaram-se dados de distribuição do estadio da doença e de acurácia das tecnologias procedentes da literatura, e de custos, de estudo de microcustos para o procedimento de PET-TC e das bases de dados do SUS para aos demais procedimentos. Analisou-se duas estratégias de uso da PET: oferta (a) a todos os pacientes recém-diagnosticados, e (b) restrita àqueles que apresentassem resultados de TC prévia negativos. Adicionalmente, foram realizadas análises de sensibilidade univariadas e por cenários extremos, para avaliar a influência sobre os resultados de possíveis fontes de incertezas nos parâmetros utilizados. A incorporação da PET-TC ao SUS implicaria na necessidade de recursos adicionais de R$ 158,1 (oferta restrita) a R$ 202,7 milhões (oferta abrangente) em cinco anos, com diferença entre as duas estratégias de oferta de R$ 44,6 milhões no período. Em termos absolutos, o IO total da incorporação no SUS seria de R$ 555 e R$ 600 milhões, respectivamente. Os custos do procedimento PET-TC foi o parâmetro de maior influência nos resultados. No cenário por extremos mais otimista, os IO incrementais reduzir-se-iam para R$ 86,9 (oferta restrita) e R$ 103,9 milhões (oferta abrangente) 1 Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. alinebiz@gmail.com 2 Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. caetano.r@gmail.com.

2 enquanto no mais pessimista os mesmos aumentariam para R$ 194,0 e R$ 242,2 milhões, respectivamente. A incorporação da PET no estadiamento clínico do CPCNP parece ser financeiramente factível frente à magnitude do orçamento do Ministério da Saúde. A potencial redução no número de cirurgias desnecessárias poderia produzir maior eficiência na alocação dos recursos disponíveis, e estratégias terapêuticas mais bem indicadas. Palavras-chave Tomografia por Emissão de Pósitrons. Carcinoma Pulmonar de Células não Pequenas. Sistema Único de Saúde (SUS). Custos de Cuidados de Saúde. Impacto Orçamentário. Introdução Na introdução de novas tecnologias nos sistemas de saúde, é importante não apenas conhecer suas vantagens comparativas em termos de custos e resultados através das avaliações econômicas, mas suas implicações financeiras de curto e médio prazo. 3 As análises de impacto orçamentário (AIO) avaliam a factibilidade da alteração do conjunto de intervenções disponíveis, relacionada à incorporação, alteração do uso ou retirada de uma tecnologia, frente aos orçamentos disponíveis. 4 O câncer de pulmão é uma das neoplasias mais incidentes no Brasil, sendo estimados novos casos para O câncer de pulmão de células não-pequenas (CPCNP) responde por 75-85% dos casos, com potencial de cura através de cirurgia, porém apenas 20% dos pacientes são considerados operáveis ao diagnóstico por já apresentarem comprometimento ganglionar do mediastino e lesões à distância. 6 correto estadiamento para avaliação da extensão da doença presente ao diagnóstico é fundamental para a escolha adequada do tratamento a ser realizado. A PET (do inglês Pósitron Emission Tomography) é uma técnica diagnóstica da área da medicina nuclear, não invasiva, em que uma imagem é gerada por computador, a partir da distribuição de um marcador radioativo (radiofármaco) nos tecidos, 3 HILDEN J. Budget impact analysis and its rational basis. Med Decis Making, [s.l.], v.28, n.4, p , Jul BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes metodológicas: análise de impacto orçamentário: manual para o Sistema de Saúde do Brasil. Brasília, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2014: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (NICE). Guide to the Methods of Technology Appraisal. [London]: NICE, Disponível em: Acesso em: 25 ago O

3 demarcando doença em termos de uma química regional quantitativamente anormal. A PET, combinada ou não à tomografia computadorizada (PET-TC), se baseia em atividade metabólica e não apenas em aspectos anatômicos alterados. Isso permite detecção precoce de comprometimento metastático não visível por outras técnicas de imagem diagnósticas, como tomografia computadorizada (TC) e imagem por ressonância magnética, e tem a vantagem adicional de analisar o corpo inteiro em um único exame e sem exposição excessiva de radiação. 7 O uso desta tecnologia complexa tem sido proposto, de maneira substitutiva ou complementar a outros procedimentos de imagem, em diversas indicações oncológicas. 8 No estadiamento do CPCNP, possuem acurácia superior às técnicas de imagem convencionais na avaliação do comprometimento mediastinal e à distância. 9 Sua adição às estratégias diagnósticas tradicionais pode resultar em redução do número de cirurgias desnecessárias e da morbimortalidade associada, 10,11 além de permitir a avaliação da doença torácica e à distância a partir de um único exame. 12 Sua presença no país é crescente. Ainda restrita em instituições públicas, o número de equipamentos instalados no setor privado expandiu-se nos anos recentes. Sua incorporação às tabelas de pagamento de procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS) ocorreu em abril de 2014, após intensa discussão, para três indicações, uma das quais o CPCNP. 13 Neste câncer, a decisão baseou-se em evidências científicas 7 JONES, T. The role of positron emission tomography within the spectrum of medical imaging. Eur J Nucl Med, [Heidelberg], v. 23, n. 2, p , Feb SOARES JUNIOR, J. et al. Lista de recomendações do Exame PET/CT com 18F-FDG em Oncologia: consenso entre a Sociedade Brasileira de Cancerologia e a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular. Radiol Bras, São Paulo, v. 43, n. 4, p , ago DEVARAJ, A.; COOK, G.J.; HANSELL, D.M. PET/CT in non-small cell lung cancer staging-promises and problems. Clinical Radiology, [Overton], v. 62, i. 2, p , Feb VAN TINTEREN, H. et al. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet, [London], v. 359, i. 9315, p , Apr VINEY, R.C. et al. Randomized controlled trial of the role of positron emission tomography in the management of stage I and II non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol, [Alexandria], v. 22, n. 12, p , Jun NGUYEN, V.H.; PELOQUIN, S.; LACASSE, Y. Cost-effectiveness of positron emission tomography for the management of potentially operable non-small cell lung cancer in Quebec. Can Respir J, [Oakville], v. 12, i. 1, p , Feb BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Portaria nº 7, de 22 de abril de Torna pública a decisão de incorporar o PET-CT no estadiamento clínico do câncer de pulmão de células não-pequenas potencialmente ressecável no Sistema Único de Saúde - SUS. Brasília, 2014.

4 significativas de custo-efetividade de seu uso, 14 principalmente no estadiamento mediastinal e à distância, incluindo estudo nacional de custo-efetividade realizado entre 2011 e Entretanto, não havia informações detalhadas sobre os impactos financeiros decorrentes da oferta do procedimento na rede de serviços públicos de saúde, o que motivou a realização deste trabalho. Justificativa No SUS, que é o principal financiador da atenção em um sistema de saúde que se propõe a ofertar um cuidado universal e integral a seus cidadãos, a preocupação com a utilização dos recursos destinados ao setor, concomitante com o aumento da disponibilidade de novas tecnologias, se mostra de suma relevância frente à relação dicotômica entre expansão do cuidado e limitação de recursos para tal. A tecnologia PET possui evidências científicas significativas de acurácia superior às técnicas de imagem convencionais e de custo-efetividade de seu uso no CPCNP, principalmente no estadiamento mediastinal e de metástases à distância. 14 Entretanto, embora avaliações econômicas completas sejam importantes ferramentas gerenciais no processo de tomada de decisão, o fato de uma nova tecnologia ser custoefetiva não significa, em termos orçamentários, que a mesma seja factível, 16 sendo necessário avaliar de maneira criteriosa como a disponibilização do procedimento irá impactar no sistema público de saúde brasileiro. Oferecer uma nova tecnologia de alto custo, e cujo uso vem sendo proposto em caráter complementar (não substitutiva) às técnicas de imagem anatômica atualmente utilizadas, como é o caso da PET, traz importantes custos financeiros para o sistema, que podem ser contrabalanceados ou não por economia nos recursos de outros procedimentos e melhorias nos desfechos dos pacientes. Portanto, é de extrema importância a análise de seu impacto orçamentário para o SUS, objeto deste estudo. Este tipo de avaliação passou a ser considerado, a partir da Lei nº e do Decreto 14 CAO, J.Q. et al. Systematic review of the cost-effectiveness of Positron-Emission Tomography in staging of non-small-cell lung cancer and management of solitary pulmonary nodules. Clin Lung Cancer, [Philadelphia], v. 13, N. 3, p , May CAETANO, R. et al. Análise de Custo-efetividade do Uso da 18FDG-PET/TC no Estadiamento do Câncer Pulmonar de Células não Pequenas: Relatório Preliminar de Pesquisa. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, MAR, J.; SAINZ-EZKERRA, M.; MIRANDA-SERRANO, E. Calculation of Prevalence with Markov Models: Budget Impact Analysis of trombosis for Stroke. Medical Decision Making, [s.l.], v. 28, i. 4, p , 2008.

5 nº que a regulamenta, 17,18 peça que deve integrar os relatórios governamentais de incorporação de novas tecnologias. Em fase incipiente de difusão no país, o número de equipamentos PET disponíveis ainda é pequeno, porém com forte tendência de expansão, sobretudo nos serviços privados. Observa-se aumento no número de aparelhos instalados desde a queda do monopólio da União na produção de radiofármacos em 2006, 19 que facilitou o acesso ao 18 F-fluoro-2-deoxiglicose ( 18 F-FDG), importante insumo para o exame, e, sobretudo, a partir da inclusão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em ,21 Neste setor, procedimentos que utilizam a tecnologia estão atualmente restritos às seguintes neoplasias: CPCNP, linfomas, câncer colo-retal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama, neoplasia de cabeça e pescoço, melanomas e câncer de esôfago. 22 Já nos serviços públicos de saúde, apesar de ainda pouco presente, há também expectativa de aumento no número de equipamentos instalados, já que a partir de abril de 2014 ocorreu sua incorporação às tabelas de pagamento de procedimentos do SUS limitada ao CPCNP, câncer colo-retal e linfomas, 13 o que eleva a relevância de avaliação de seu impacto orçamentário. 17 BRASIL. Lei nº , de 28 de abril de Altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Brasília, BRASIL. Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de Dispõe sobre a Comissão Nacional de Incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde e sobre o processo administrativo para incorporação, exclusão e alteração de tecnologias em saúde pelo Sistema Único de Saúde SUS, e dá outras providências. Brasília, BRASIL. Emenda Constitucional nº 49, de 08 de fevereiro de Altera a redação da alínea b e acrescenta alínea e ao inciso xxiii do caput do art. 21 e altera a redação do inciso V do caput do art. 177 da Constituição Federal para excluir do monopólio da União a produção, a comercialização e a utilização de radioisótopos de meia-vida curta, para usos médicos, agrícolas e industriais. Brasília, AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa nº 211, de 11 de janeiro de Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências. Brasília, AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos - DIPRO. Instrução Normativa nº 25, de 12 de janeiro de Regulamenta o artigo 22 da Resolução Normativa RN nº 211, de 11 de janeiro de Brasília, AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Resolução Normativa nº 338, de 21 de outubro de Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; [...] e dá outras providências. Brasília, 2013.

6 Objetivos O estudo teve como objetivo estimar o impacto orçamentário (IO) da incorporação da PET-TC no estadiamento mediastinal e à distância do câncer pulmonar de células não pequenas para os anos de 2014 a 2018, a partir da perspectiva do Sistema Único de Saúde como financiador da assistência à saúde. Além disso, propôs-se discutir os resultados das estimativas encontrados frente à literatura e outros dados econômicos disponíveis e contribuir para o debate e as decisões dos gestores do SUS no processo de tomada de decisões relativo a essa tecnologia. Metodologia As estimativas de impacto orçamentário foram calculadas pelo método epidemiológico, usando como base modelo de decisão de estudo de custo-efetividade previamente realizado. 15 Adotou-se a perspectiva do SUS como financiador dos serviços de saúde, como indicado pela diretriz brasileira de IO. 4 O horizonte temporal escolhido foi de cinco anos ( ), por possíveis restrições ainda existentes na disponibilidade e acesso à PET-TC. A partir de estimativas do INCA da incidência de câncer pulmonar para os anos 2006 a 2014, 5,23,24,25,26 projetou-se o número de novos casos de CPCNP no Brasil para o período , admitindo-se cobertura da população atendida pelo SUS em 75% 27 e 85% do total de casos correspondentes ao tipo histológico CPCNP. 9 Foram definidos três cenários de análise: (1) manejo diagnóstico-terapêutico atual do CPCNP, baseado no uso da TC de tórax (cenário de referência); oferta da PET- TC (2) restrita a pacientes com resultados negativos à TC (oferta restrita); e (3) a todos 23 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2006: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro, p. 24 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro, p. 25 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2010: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro, p. 26 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2012: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro, p. 27 AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Caderno de Informação da Saúde Suplementar: Beneficiários, Operadoras e planos. Rio de Janeiro, setembro 2013.

7 os pacientes recém-diagnosticados, com manuseio clínico posterior definido pelos resultados combinados dos dois exames (oferta abrangente). O cenário de oferta da PET mais restrita foi construído a partir da estratégia que se mostrou mais custo-efetiva no estudo de custo efetividade que serviu de base para este trabalho, 15 e permite contemplar uma situação de restrição de recursos do sistema ou de acesso mais limitado à PET. A opção por também incluir o cenário de oferta abrangente deveu-se ao fato de ela representar a segunda melhor alternativa em termos custo-efetividade e a maior efetividade em termos de eventos cirúrgicos evitados no estudo. Utilizaram-se dados da literatura de distribuição do estadio da doença e de acurácia das tecnologias. Foram considerados apenas custos diretos de procedimentos envolvidos no estadiamento e terapêutica dos pacientes, obtidos do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, em valores de novembro de Dada a ausência do procedimento PET-TC das tabelas de pagamento do SUS, os custos do procedimento foram estimados a partir de estudo de microcustos. 29 O número de casos novos projetados e os custos dos procedimentos alimentaram cada cenário de análise, gerando estimativas de quantidades de procedimentos realizados e custos totais associados àquela população-alvo. Para cada cenário, foram calculados os impactos orçamentários total e incremental para cada ano e para o período Não foram introduzidos quaisquer desconto ou ajustes inflacionários, atendendo às diretrizes internacionais 30,31,32 e nacional 4 sobre este tipo de estudo. 28 BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP). Disponível in: Acesso em: 25 Nov CAETANO, R. et al. Análise dos custos do procedimento PET-TC com 18F-FDG na perspectiva do SUS provedor: estudo em uma unidade pública de saúde do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, n. 2, p , fev MAUSKOPF, J.A. et al. Principles of good practice for budget impact analysis: report of the ISPOR Task Force on good research practices-budget impact analysis. Value Health, [Lawrenceville], v. 10, n. 5, p , Oct MARSHALL, D. A. et al. Guidelines for conducting pharmaceutical budget impact analyses for submission to public drug plans in Canada. Pharmacoeconomics, [s.l.], v. 26, n. 6, p , ORLEWSKA, E.; MIERZEJEWSKI, P. Proposal of Polish guidelines for conducting financial analysis and their comparison to existing guidance on budget impact in other countries. Value Health, [Lawrenceville], v. 7, n. 1, p. 1-10, Feb

8 Adicionalmente, para avaliar a influência sobre os resultados de possíveis fontes de incertezas nos parâmetros utilizados, 33 foram realizadas análises de sensibilidade univariadas e por cenários extremos. Os parâmetros avaliados, tomando por base dados de literatura empregados em Caetano e colaboradores (2013), 15 foram: taxa de variação anual da incidência de câncer de pulmão; custos do procedimento PET-TC; sensibilidade da TC e da PET-TC; prevalência de lesões mediastinais e à distância; probabilidade de realização de mediastinoscopia confirmatória. No cenário mais otimista da análise de sensibilidade por cenários extremos, os parâmetros foram modificados simultaneamente, e empregados os valores mínimos da faixa de variação para os três primeiramente citados. Já os demais parâmetros mencionados foram empregados em seus valores máximos. Esperar-se-ia que este conjunto de variações minimizaria o impacto orçamentário da incorporação da PET para qualquer das modalidades de oferta adotadas. No cenário mais pessimista, os parâmetros citados foram variados em sentido diametralmente oposto. Foi analisada, ainda, a influência da taxa de difusão da tecnologia no SUS, entendendo-se que é possível haver um hiato de tempo após sua incorporação até sua plena oferta, considerando acesso de 60% dos pacientes em 2014 e incrementos anuais de 10% até Resultados O atual manejo diagnóstico-terapêutico dos pacientes com CPCNP nos serviços de saúde brasileiros, centrado no uso da TC, resultaria em gastos para o SUS de R$ 397,5 milhões em cinco anos (Tabela 1). A introdução da PET-TC no estadiamento do CPCNP implicaria em elevação nos gastos totais para o SUS, independente da estratégia de uso adotada, com IO total no período de R$ 555,5 milhões com uso restrito da PET (+39,8% em relação ao manuseio atual) a R$ 600,1 milhões, em sua oferta abrangente (+51%). Em termos incrementais, a incorporação da PET-TC ao SUS geraria a necessidade de recursos adicionais de R$ 158,1 (oferta restrita) a R$ 202,7 milhões (oferta abrangente) ao fim de cinco anos (Tabela 1). Ou seja, a expansão da oferta implicaria em R$ 8,9 milhões a mais por ano, ou R$ 44,6 milhões ao final do período. 33 NUIJTEN, M.J.C.; MITTENDORF, T.; PERSSON, U. Practical issues in handling data input and uncertainty in a budget impact analysis. Eur J Health Econ, [s.l], v. 12, i. 3, p , Jun

9 O custo do procedimento PET-TC foi o parâmetro de maior impacto nos resultados (Gráfico 1). Redução neste custo de R$ 2.676,76 para R$ 1.637,87 levaria à queda de R$ 67,9 milhões (oferta restrita) e de R$ 90,6 milhões (uso abrangente) no IO total em cinco anos, correspondendo a reduções de 12,2% e 15,1%, respectivamente. A diferença entre as duas estratégias cairia para R$ 21,9 milhões. Elevação do custo do procedimento para R$ 2.927,19 levaria a aumentos no IO total de, respectivamente, R$ 16,4 milhões (+2,9%) e R$ 21,9 milhões (+3,6%), e a diferença entre as estratégias se elevaria para R$ 50,1 milhões. A proporção de pacientes submetidos à mediastinoscopia para comprovação dos resultados dos exames de imagem também se mostrou importante, dado seus custos para o SUS (R$ 1.385,19). Mudança deste parâmetro acarreta variação no IO total de R$ 24,6 milhões para mais ou para menos em cinco anos (oferta restrita), e de R$ 20,3 milhões (oferta abrangente). Não realização de mediastinoscopia aumentaria a diferença entre os dois cenários para R$ 49 milhões, e sua realização em todos os pacientes a reduziria para R$ 40,3 milhões. As análises de sensibilidade por cenários extremos mostraram, para ambas as estratégias testadas, significativa redução dos IO. No cenário mais otimista, ultrapassam R$ 90 milhões, quando da oferta abrangente da PET (-15%), e R$ 62,5 milhões no caso da restrita (-11,3%). Os IO incrementais reduzir-se-iam para R$ 86,9 (oferta restrita) e R$ 103,9 milhões (oferta abrangente), e a diferença entre as duas estratégias se reduz para R$ 16,9 milhões (-62,1%). No cenário mais pessimista, a incorporação geraria aumentos do IO total de R$ 25,9 milhões no caso da oferta abrangente (+4,3%), e de R$ 22,4 milhões no uso restrito (+4%). Os IO incrementais aumentariam para R$ 194,0 e R$ 242,2 milhões, respectivamente, com aumento da diferença entre eles para R$ 48,2 milhões ao final de cinco anos (+8%). Considerando uma progressiva difusão de 60% a 100% em cinco anos da PET-TC no SUS, a redução no IO total seria de 5,7% no cenário de oferta restrita da tecnologia, e de 7,3% com sua disponibilização para todos. Conclusões A incorporação da PET-TC no estadiamento do CPCNP implicaria na necessidade de recursos adicionais de R$ 158,1 a R$ 202,7 milhões em cinco anos, dependendo da sua forma de uso. Estes recursos necessitariam advir de aumento do orçamento ministerial, ou remanejados de outros programas ou áreas, reforçando a importância do planejamento e gestão adequados do orçamento e ações governamentais.

10 Um dos desafios do SUS repousa na obediência ao princípio da universalidade. Oferta da tecnologia a todos os candidatos a seu uso pode não ser viável, por diversos tipos de limitações. Os maiores benefícios em termos dos resultados em saúde para o grupo com resultados negativos à TC prévia 34 levaram à simulação da oferta restrita do exame. Expansão da oferta a todos os potenciais candidatos implicaria em diferença de apenas R$ 44,6 milhões em 5 anos. Apesar do emprego da PET usualmente não representar aumento significativo na sobrevida dos pacientes, 14 sua utilização permite identificar mais acuradamente a extensão da doença e planejar a estratégia terapêutica mais adequada a cada caso. Esse melhor manuseio poderia evitar procedimentos cirúrgicos desnecessários, fato relevante quando há sabidamente problemas de acesso aos serviços de saúde oncológicos no país, além de significativas disparidades regionais na sua oferta. Estudos de IO apenas recentemente começaram a ter diretrizes de boas práticas estabelecidas e são ainda escassos. Neste trabalho, foram seguidas as principais diretrizes internacionais e nacional, com as necessárias adaptações já que estas focam principalmente em procedimentos de natureza terapêutica. Os dados deste estudo, aliados às evidências de custo-efetividade da tecnologia, podem permitir maior embasamento nas decisões tomadas. A incorporação da PET-TC no estadiamento clínico do CPCNP parece ser financeiramente factível frente à magnitude do orçamento do Ministério da Saúde. 34 DIETLEIN, M. et al. Cost-effectiveness of FDG-PET for the management of potentially operable non-small cell lung cancer: priority for a PET based strategy after nodal-negative CT results. Eur J Nucl Med, [Heidelberg], v. 27, n.11, p , Nov

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12 Tabela 1 Impacto orçamentário total e incremental por ano e para , relativos aos cenários de análise estudados (em Reais de 2013) Período TC Impacto Orçamentário Total PET-TC para TC- PET-TC para todos Impacto Orçamentário Incremental PET-TC para TC - / TC PET-TC para todos / TC PET-TC para todos / PET-TC para TC , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,87 Legenda: PET-TC para TC- realização de PET-TC apenas para pacientes com resultado de TC negativa; PET-TC para todos realização de PET-TC para todos os pacientes considerando ambos os resultados da PET e TC para prosseguimento do manejo.

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14 Gráfico 1 Resultado da análise de sensibilidade univariada do impacto orçamentário total para o período nos cenários avaliados Nota: O estadiamento usual (a) não inclui as variáveis prevalência de metástases à distância; sensibilidade da biópsia, e valor do custo da PET-TC. O estadiamento com a TC não inclui a tecnologia nova e não avalia metástases à distância, apenas regionais, logo seus resultados não se alterem com mudanças na primeira nem necessitam de confirmação por biópsia. Legenda: PET-TC para TC- realização de PET-TC apenas para pacientes com resultado de TC negativa; PET-TC para todos realização de PET-TC para todos os pacientes considerando ambos os resultados da PET e TC para prosseguimento do manejo.