DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS PÓS-OPERATÓRIAS TARDIAS DE CIRURGIA BARIÁTRICA: UMA COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS SCOPINARO E DUODENAL SWITCH

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1 1 DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS PÓS-OPERATÓRIAS TARDIAS DE CIRURGIA BARIÁTRICA: UMA COMPARAÇÃO ENTRE AS TÉCNICAS SCOPINARO E DUODENAL SWITCH OLDONI, Pamella¹ FELICETTI, Claudia Regina² RESUMO No Brasil, estima-se que haja aproximadamente 2 milhões de adultos com obesidade grau III, demonstrando uma necessidade de intervenção, e como método para seu tratamento a cirurgia bariátrica tem se mostrado mais eficaz. Os objetivos deste estudo são identificar as deficiências nutricionais pós-operatória de duas técnicas de cirurgia bariátrica (Scopinaro e Duodenal Switch), através de dois estudos de caso e compará-las. Os valores de ferro, ácido fólico, vitamina B12, albumina e paratormônio(pth) foram obtidos e analisados através de exames bioquímicos no 3º, 9º e 12º mês de pós-operatório, juntamente foram discutidas as quantidades de suplementação necessárias para combater as suas deficiências, o percentual de perda de peso e a importância do acompanhamento nutricional. Como resultados, observamos altos níveis de vitamina B12 em ambos os casos, deficiência nutricional de albumina na técnica de Duodenal Switch e altos níveis de PTH na técnica de Scopinaro, os outros valores não apresentaram alteração. Quando comparados, somente nos níveis de PTH houve diferença significativa (p<0,05). Estes dados encontrados podem indicar uma suplementação de cálcio e vitamina D inadequadas, necessitando de uma maior atenção em relação a quantidade indicada. Ressalta-se a importância de um acompanhamento nutricional constante destes pacientes, monitorando sua evolução, possíveis complicações e proporcionando um suporte nutricional seguro e apropriado para cada um. Palavras-chave: Cirurgia bariátrica; Deficiências nutricionais; Obesidade. INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença crônica caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, que pode levar a um comprometimento da saúde, elevando os riscos do desenvolvimento de doenças associadas (FANDINO, 2004; WHO, 2003). No Brasil, estimase que haja 15% de obesos, destes, entre 1% e 2% da população adulta com obesidade grau III, ou seja, aproximadamente 2 milhões de pessoas são obesas mórbidas (GASPAR, 2007). ¹ Discente do curso de Nutrição da Faculdade Assis Gurgacz FAG ² Nutricionista. Mestre em Saúde Coletiva UEL. Especialista em Nutrição Clínica e Metabolismo pela UEL. Docente do curso de Nutrição da Faculdade Assis Gurgacz - FAG

2 2 Devido a necessidade de uma intervenção eficaz na condução clínica da obesidade mórbida, a indicação da cirurgia bariátrica tem se mostrado como o método mais efetivo para o tratamento e a profilaxia das suas complicações (SEGAL, 2002; FERRAZ, 2003). A cirurgia bariátrica é caracterizada segundo sua técnica cirúrgica, que pode ser restritiva, disabsortiva ou mista, que combina os procedimentos de restrição e disabsorção (MILLER, 2006). A cirurgia mista pode ter um caráter mais disabsortivo, como as técnicas de Scopinaro e Duodenal Switch (BONAZZI et al, 2007). A cirurgia de Scopinaro ou derivação biliopancreática com gastrectomia distal, como também é conhecida, consiste em uma gastrectomia horizontal com reservatório de 200 a 500ml, com fechamento do coto duodenal, associada à gastrojejunostomia com Y-de-Roux de 250cm e anastomose da alça biliopancreática de Roux, entre 50cm a 75cm proximal à válvula íleo-cecal (NICARETA, 2005). Já a cirurgia de Duodenal Switch ou derivação biliopancreática com duodenal switch, como também é chamada, consiste em uma gastrectomia vertical com preservação pilórica e do bulbo duodenal, associada à anastomose duodenoileal e enteroanastomose em Y- de-roux entre 75cm a 100cm da válvula íleo-cecal (NICARETA, 2005; MARCHESINI, 2010). São consideradas cirurgias muito eficazes em relação à perda de peso e sua manutenção a longo prazo, entretanto os pacientes submetidos estão mais sujeitos a complicações nutricionais e metabólicas de difícil controle (BONAZZI et al, 2007). Existe uma maior chance de ocorrer deficiência de vitamina B12, cálcio, ferro, ácido fólico e albumina (MILLER; SMITH, 2006; ZILBERSTEIN, 2002; MALINOWSKI, 2006). Isto ocorre porque as deficiências nutricionais são específicas de acordo com o tipo de cirurgia, assim como as necessidades nutricionais variam dependendo do grau de limitação e de má absorção (PINCHELLI, 2007).

3 3 Os princípios básicos na cirurgia bariátrica são a redução da ingestão calórica e da absorção dos nutrientes, portanto, diante desta modificação no trato gastrointestinal do paciente, é necessário predizer, prevenir e prontamente tratar as deficiências nutricionais (SANTOS, 2007). Sendo assim, estudos que comparem métodos padronizados de intervenção nutricional com um tipo específico de cirurgia bariátrica realizada por uma população que necessita de um suporte de nutrição especializado são necessários para guiar um procedimento apropriado (KUMPF, 2007). Contribuindo para a intervenção nutricional esta pesquisa tem por objetivo identificar as deficiências nutricionais no pós-operatório da cirurgia de Scopinaro e Duodenal Switch e verificar se há diferenças entre elas. METODOLOGIA Foram descritos dois estudos de casos de protocolos de acompanhamento clínico pré e pós-operatório de cirurgia bariátrica, de pacientes do sexo feminino que realizaram cirurgia bariátrica utilizando a técnica de Scopinaro (paciente A) e outro com a técnica cirúrgica de Duodenal Switch (paciente B), em uma clínica de cardiologia e gastroenterologia da cidade de Cascavel, Paraná no ano de 2007 a As variáveis de estudo compreenderam a idade, gênero, peso, níveis de ferro, ácido fólico, vitamina B12, albumina e o paratormônio, uso de suplementação e acompanhamento nutricional. Os valores de micronutrientes, albumina e paratormônio foram obtidos através de exames bioquímicos. As evoluções dos pacientes foram comparadas no 3º, 9º e 12º mês pósoperatório. Para as análises das amostras pareadas, utilizou-se o teste t de Student, adotando o nível de significância de 5%. Os resultados foram expostos por meio de tabelas e figuras. Para a avaliação da perda de excesso de peso, foram realizados os seguintes cálculos:

4 4 1) Peso ideal = (altura em metros)² x 25 kg/m². 2) Excesso de peso (kg) = (peso pré-cirúrgico) (peso ideal). 3) Perda de peso (kg) = (peso pré-cirúrgico) (peso final 12 meses). 4) % de perda de excesso de peso = (perda de peso) / (excesso de peso) x 100. O valor utilizado para cálculo do peso ideal, é segundo a OMS (2006) para obesos mórbidos. Os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1), para a autorização de uso de seus dados, e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos da Faculdade Assis Gurgacz sob o protocolo 082/2010 (ANEXO 2). RESULTADOS Paciente A, do sexo feminino, 50 anos, realizou cirurgia bariátrica com a técnica de Scopinaro em maio de No pré-cirúrgico não apresentava deficiências de micronutrientes e no pós-cirúrgico, o médico prescreveu os seguintes suplementos: vitaminas lipossolúveis, vitaminas hidrossolúveis, cálcio, ferro, ácido fólico e mais alguns micronutrientes (Natele, Centrum Silver, Nutrical D, Citoneurin 5000 e Noripurum ) e proteína do leite isolada (Optisource ) (ANEXO 3). A paciente iniciou o acompanhamento nutricional no período pré-cirúrgico, porém não soube relatar por quanto tempo antes de realizar a cirurgia, somente que continuou por 8 meses após a cirurgia e não sentindo saciedade com o último cardápio oferecido pela nutricionista, suspendeu o acompanhamento. Paciente B, sexo feminino, 33 anos, realizou cirurgia bariátrica com a técnica de Duodenal Switch (DS) em junho de Também não apresentava deficiências de micronutrientes previamente à cirurgia e após foram prescritos pelo médico os seguintes

5 5 suplementos: vitaminas lipossolúveis, vitaminas hidrossolúveis, cálcio, ferro, ácido fólico e zinco (Citoneurin 5000, Natele e Caldê ). A paciente realizou acompanhamento nutricional no pré-operatório e relata não saber por quanto tempo, somente que no pósoperatório foram 2 meses de acompanhamento, justifica a desistência por haver somente uma nutricionista na cidade que atendia pelo seu convênio, sendo difícil marcar horário e não tinha condições de pagar consultas particulares. A Tabela 1 apresenta os resultados do peso corporal no pré-operatório das pacientes e da perda de peso no 3º, 9º e 12º mês de pós-operatório. TABELA 1 Comparação entre os resultados do peso corporal pré-operatório, peso corporal pós-operatório e % de perda de excesso de peso das pacientes A e B ao longo de 12 meses. Paciente Peso (Kg) Pré 3º mês 9º mês 12º mês Peso ideal (kg) % perda de excesso de peso A 112,5 90,8 79, ,5% B 111,5 78,5 64, % FONTE: Clínica de cardiologia e gastroenterologia de Cascavel - PR, Observa-se ao longo dos 12 meses de acompanhamento clínico pós-operatório uma perda de excesso de peso de 77,5% para a paciente A (técnica de Scopinaro) e de 108% para a paciente B (técnica de Duodenal Switch). Os resultados, no entanto, não apresentam relevância estatística (p = 0,43). Em relação aos valores de vitamina B12 e paratormônio (PTH), estes apresentaramse altos na paciente A (FIGURA 1 e 2).

6 pg/dl * ,9 497,4 Valor p = 0,3951 3º mês 9º mês 12º mês Paciente A Paciente B Valores de referência: 180,0 a 900,0 pg/ml (Laboratório Álvaro, 2005). FIGURA 1: Evolução dos níveis de vitamina B12 pós-cirurgia bariátrica nas pacientes. pg/dl * ,2 83,3 84,1 58,8 41,6 44,2 Valor p = 0,0065 3º mês 9º mês 12º mês Paciente A Paciente B Valores de referência: 12,0 a 72,0 pg/ml (Laboratório Álvaro, 2005). FIGURA 2: Evolução dos níveis de PTH pós-cirurgia bariátrica nas pacientes. Já a paciente B apresentou deficiência nutricional de albumina (Figura 3) e altos níveis de vitamina B12 (Figura 1). Porém, destas alterações, somente os níveis de PTH quando comparados entre as pacientes houve diferença significativa (p<0,05).

7 7 g/dl * 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4,3 3,8 4,3 4,3 2,9 2,7 Valor p = 0,1911 3º mês 9º mês 12º mês Paciente A Paciente B Valores de referência: 3,8 a 5,2 g/dl (Laboratório Álvaro, 2005). FIGURA 3: Evolução dos níveis de albumina pós-cirurgia bariátrica nas pacientes Em relação aos valores de ferro e ácido fólico, nenhumas das pacientes apresentaram deficiência ou excesso, conforme observa-se na FIGURA 4 e ,4 68,2 76,8 ug/dl * ,2 64, Valor p = 0,9914 3º mês 9º mês 12º mês Paciente A Paciente B Valores de referência: 35,0 a 150,0 ug/dl (Laboratório Álvaro, 2005). FIGURA 4: Evolução dos níveis de ferro pós-cirurgia bariátrica nas pacientes

8 8 ng/ml * ,8 11,3 8 6,7 6,6 5,6 Valor p = 0,1611 3º mês 9º mês 12º mês Paciente A Paciente B Valores de referência: 3,0 a 17 ng/ml (Laboratório Álvaro, 2005). FIGURA 5: Evolução dos níveis de ácido fólico pós-cirurgia bariátrica nas pacientes DISCUSSÃO Após a cirurgia bariátrica a perda de peso é rápida e eficiente principalmente no primeiro e segundo ano de pós-cirúrgico, no entanto para a manutenção desta perda é necessário uma modificação dos hábitos alimentares, pois a quantidade de alimentos a ser consumida deve ser limitada e a qualidade priorizada (MURARA, 2008). Anthone et al., (2003) definem como resultado de sucesso uma perda acima de 50% do excesso de peso após a cirurgia bariátrica, e tanto a Scopinaro como a DS resultam em 70% da perda do excesso de peso (DOLAN, 2004). Em uma pesquisa realizada por Pinto (2002), a perda de peso em pacientes que realizaram a cirurgia de Scopinaro foi de 72% no primeiro ano, corroborando com o encontrado neste estudo, que foi 77,5%. Já com a técnica de DS, Buchwald et al. (2004), encontraram uma perda de 70% de peso, diferenciando da paciente B, com 108%, ou seja, perdeu mais que o seu excesso de peso. Considerando os dados deste estudo, a diferença de perda de peso entre as duas técnicas foram diferentes, mas não significativas, sendo maior na

9 9 técnica de DS, estando de acordo com Libanori (2006), que encontrou uma perda de excesso de peso de 84% na DS e 72% na Scopinaro. Essas técnicas promovem uma manutenção da redução do peso, provavelmente devido a má absorção de amidos e em particular de gorduras, causada pela ressecção do estômago e a consequente diminuição de alimentos ingeridos (NOYA et al., 1998). O acompanhamento nutricional é imprescindível com essas modificações na digestão e absorção dos nutrientes, devido ao valor calórico da alimentação que se aproxima de 350kcal nas primeiras semanas de pós-operatório e continua inferior a 1250kcal no mínimo até o sexto mês. Havendo a necessidade do uso de suplementos de vitaminas e minerais, pois toda vez que as calorias da dieta forem inferiores a 1250kcal ao dia, essa suplementação torna-se indispensável (LEMKE; CORREIA, 2009; QUADROS, 2005). Se a ingestão nutricional for deficiente e houver uma pobre aderência aos suplementos nutricionais, podem ocorrer complicações, causadas pelas deficiências de micronutrientes (FARIAS et al, 2006; PREVEDELLO et al, 2009). A anemia ferropriva é uma dessas complicações, pois com a retirada parcial do estômago, há a remoção do antro e consequente diminuição da produção de gastrina e secreção de ácido clorídrico, que são responsáveis por favorecer a absorção de ferro, também pela retirada do duodeno, onde o nutriente é absorvido e pela diminuição da ingestão de alimentos ricos em ferro (carnes e seus derivados) (PAPINI-BERTO; BURINI, 2001; COSTA, 2007). A suplementação de ferro é importante, como alerta Brolin (1991), principalmente em mulheres com ciclos menstruais intensos. Porém nas pacientes avaliadas neste estudo não houve deficiências de ferro, o que pode ter sido influenciado pelo uso de suplementos. A recomendação de suplementação de ferro pós-cirurgia, varia entre 40-60mg por dia a 320mg duas vezes ao dia de sulfato ferroso (PRADO; FRADIQUE; ORON, 2008).

10 10 A deficiência de ácido fólico pode causar a anemia megaloblástica, embora essa deficiência não pareça ser um risco a longo prazo, é possível porque pode ser absorvida ao longo de todo o intestino delgado e a suplementação com multivitamínicos quase sempre corrige a sua deficiência (XANTHAKOS; INGE, 2006). Neste estudo não houve deficiência de ácido fólico, somente baixos níveis séricos na paciente A. Corroborando com Santos (2007), onde 47% dos pacientes em seu estudo apresentaram redução significativa dos valores de ácido fólico, podendo ser justificada pelo fato de alguns dos pacientes não terem tomado a suplementação corretamente, pois a sua deficiência é corrigida com 1000mg/dia de ácido fólico (AILLS, 2008). Outra causa da anemia megaloblástica é a deficiência da vitamina B12, que também é conseqüência do bypass gástrico, porque sua absorção é dependente do fator intrínseco que é produzido pelas células parietais do estômago que está reduzido pela cirurgia (BEHRNS; SMITH; SARR, 1994). A suplementação da vitamina B12 pode ser iniciada ao sexto mês de pós-operatório e ser oral com 350g/dia como primeira opção de tratamento, ou administrada com dose única intramuscular de 1000g/mês (PRADO; FRADIQUE; ORON, 2008). Esta deficiência não foi observada neste estudo, somente altos níveis de vitamina B12 em ambos pacientes, provavelmente devido à sua suplementação. E não há determinação de altas doses ou de evidências científicas de intoxicação desta vitamina (IOM, 1998). A carne vermelha não é bem tolerada devido à falta de mastigação apropriada, bem como à diminuição das secreções gástricas, restringindo assim as opções protéicas nas dietas consumidas por estes pacientes e levando a baixa concentração de albumina (BARHOUCH, 2010). Em um estudo realizado por Marceau et al. (1995), os valores de albumina foram inferiores a 3,5g/dL em 11% dos pacientes após a cirurgia de derivação biliopancreática. Em outro estudo, 10% dos pacientes que realizaram Duodenal Switch apresentaram hipoalbuminemia (MARCEAU et al., 2007). O mesmo ocorreu com a paciente B, que

11 11 apresentou hipoalbuminemia no 9º e 12º mês pós DS. Porém há evidências que a medida que transcorre o pós cirúrgico, o intestino se adapta e aumenta a sua capacidade absortiva, diminuindo assim a má nutrição protéica (PRADO; FRADIQUE; ORON, 2008). Portanto no início do pós-operatório é necessário aumentar 30% da ingestão protéica, ou seja, oferecer 90g/dia de proteína, podendo ser uma suplementação líquida, o que não ocorreu com a paciente B (AILLS, 2008). Os níveis de paratormônio (PTH) encontrados neste estudo apresentaram-se elevados na paciente A, que realizou a cirurgia de Scopinaro, diferenciando estatisticamente da paciente B, que obteve seus níveis dentro do considerado normal. Youssef et al. (2007) em seu estudo com 193 mulheres com obesidade mórbida que realizaram o bypass gástrico, encontraram níveis elevados de PTH em 53,3% delas. Em outro estudo com pacientes que realizaram DS este aumento foi observado em 29% deles (PRADO; FRADIQUE; ORON, 2008). A elevação do PTH ocorre para compensar a diminuição da concentração de cálcio causada pela sua má absorção, resultando na reabsorção do cálcio dos ossos e consequentemente mantendo seus níveis dentro do normal quando avaliados (DUARTE et al., 2005; HAMOUI et al., 2003). O significado da elevação do PTH é muito importante, porque pode ser um sinal de perda da densidade óssea, principalmente em mulheres, levando a osteoporose (AILLS, 2008). Estudos demonstram que pode-se esperar que os níveis de PTH diminuam com a redução de peso em obesos mórbidos (HAMOUI et al., 2003). Parkes (2006) recomenda em sua revisão sobre controle de pacientes após a cirurgia bariátrica, uma suplementação de 1000 a 1500mg/dia de cálcio e 8μg/dia de vitamina D, no entanto, o autor revela que essa suplementação não diminuiu os níveis de PTH em mulheres em pósmenopausa. Isto indica que devem ser realizadas mais investigações ou terapias mais agressivas incluindo maiores doses de cálcio e vitamina D, para verificar se há a correção deste distúrbio (AILLS, 2008).

12 12 O uso de suplemento nutricional provavelmente foi um fator contribuinte para redução da manifestação de deficiências de micronutrientes nestas pacientes, ressaltando a importância de sua utilização rotineiramente (AVINOAH, 1992). Entretanto a quantidade suplementada não pode ser avaliada, pois elas não sabiam ao certo as doses que tomaram, mostrando uma falta de interesse ou desconhecimento da sua importância. Contudo, a necessidade de um acompanhamento nutricional não deve ser desconsiderada pelo fato do uso de suplementos, pois a má nutrição é um risco associado com todas as cirurgias bariátricas (BROLIN, 2005). Como observado no caso da paciente B, que não teve acompanhamento nutricional a longo prazo e não fez uso de suplementação protéica após a cirurgia e os níveis de albumina apresentaram-se abaixo do normal. O acompanhamento a longo prazo com o nutricionista é importante para uma alimentação adequada e para fornecer sugestões e novas opções alimentares, de acordo com a tolerância de cada paciente. A adesão da dieta prescrita após a cirurgia é essencial para assegurar hidratação, além de uma correta adaptação ao novo estômago (CRUZ; MARIMOTO, 2004; LEMKE; CORREIA, 2009). Sempre reforçando que o paciente deve restringir o volume da alimentação e não a qualidade da mesma (BONAZZI et al, 2007). CONSIDERAÇÕES FINAIS As pacientes não apresentaram deficiências de ferro, ácido fólico e vitamina B12, somente de albumina após a cirurgia de Duodenal Switch, porém não é considerada uma diferença relevante comparada aos valores de albumina após a cirurgia de Scopinaro. Contudo os níveis encontrados de PTH, apresentaram-se com um aumento significativo na cirurgia de Scopinaro em relação a Duodenal Switch, podendo indicar que a suplementação de cálcio e vitamina D não foram adequadas para esta técnica, necessitando maior investigação para adequar a quantidade de suplementação necessária.

13 13 Ressalta-se a importância do acompanhamento nutricional constante destes pacientes para monitorar a sua evolução, em relação à perda de peso, aspectos alimentares e adesão a dieta e suplementos, afim de prevenir as deficiências de nutrientes causadas pela cirurgia e orientá-los conforme suas intolerâncias e necessidades individuais. São viáveis novos estudos com uma maior amostragem de pacientes acompanhados desde o pré-operatório e adicionando análises bioquímicas da dieta para relacionar o déficit de ingestão de nutrientes e possíveis deficiências nutricionais com a técnica utilizada. Buscando esclarecer e capacitar os profissionais da saúde para um suporte nutricional seguro e apropriado para estes pacientes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AILLS, L. et al. ASMBS Allied healt nutritional guidelines for the surgical weight loss patient. Surg. Obe. and Related Diseases. v. 4, pp , Disponível em < Acesso em 10 Out ANTHONE, G. G. J. et al. The duodenal switch operation for the treatment of morbid obesity. Annal of surgery. v. 238, n. 4, p , Disponível em < Acesso em: 15 Jun AVINOAH, E; OVNAT, A.; CHARUZI, I. Nutritional status seven years after Roux-Ygastric bypass surgery. Surgery. v. 111, n. 2, pp , Disponível em < Acesso em: 08 Set BARHOUCH, A. S. Variação do percentual da perda do excesso de peso no pósoperatório tardio dos pacientes obesos mórbidos submetidos ao bypass gastrointestinal em y de youx Dissertação (Especialização) Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 5. BEHRNS, K. E.; SMITH, C. D.; SARR, M. G. Prospective evaluation of gastric acid secretion and cobalamin absorption following gastric bypass for clinically severe obesity. Dig. Dis. Sci. v. 39, n. 2, p , Disponível em < Acesso em: 08 Set BONAZZI, C. L. et al. A intervenção nutricional no pré e pós operatório da cirurgia bariátrica. Rev. Bras. Obes., Nut. e Ema. São Paulo, v. 1, n. 5, p , Set/Out Disponível em < Acesso em: 04 Mar BROLIN, R. E. et al. Multivitamin prophylasis in prevention of post-gastric bypass vitamin and mineral deficiences. Int. J. Obes. v. 15, p , < Acesso em: 02 Ago.2010.

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