UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ. Mariana Scheraiber

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Mariana Scheraiber TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: OBSTRUÇÕES INTESTINAIS EM CÃES INTUSSUSCEPÇÃO E CORPOS ESTRANHOS CURITIBA 2011

2 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: OBSTRUÇÕES INTESTINAIS EM CÃES INTUSSUSCEPÇÃO E CORPOS ESTRANHOS CURITIBA 2011

3 Mariana Scheraiber TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO: OBSTRUÇÕES INTESTINAIS EM CÃES INTUSSUSCEPÇÃO E CORPOS ESTRANHOS Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária, da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Médico Veterinário. Orientadora: MSc. Prof a Simone Cristine Monteiro Dallagnol. CURITIBA 2011

4 Reitor Luiz Guilherme Rangel dos Santos Pró-Reitor administrativo Carlos Eduardo Rangel dos Santos Pró-Reitoria Acadêmica Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-reitora de Pós-graduação, Pesquisa e Extensão Roberval Eloy Pereira Secretario Geral Bruno Diniz Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Prof a. Dra. Ana Laura Angelli Coordenador do Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Prof a. Dra. Ana Laura Angeli Orientadora do Estagio Curricular Obrigatório Prof a. Msc. Simone Cristine Monteiro Dallagnol Orientador Profissional no Hospital Veterinário Ecoville M.V. Cacimar Teresinha de Castro Moraes CAMPUS PROF. SIDNEY LIMA SANTOS Rua Sidney A. Rangel Santos, 238 Santo Inácio CEP: Curitiba Paraná Telefone:

5 TERMO DE APROVAÇÃO Mariana Scheraiber TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para a obtenção do título de Médica Veterinária pela banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 22 de novembro de Orientadora: Prof a. MSc. M.V. Simone Cristine Monteiro Dallagnol Universidade Tuiuti do Paraná Prof a. MSc. M.V. Marúcia de Andrade Cruz Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Especialista M.V. Milton Mikio Morishin Filho Universidade Tuiuti do Paraná

6 APRESENTAÇÃO Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, Campus Prof. Sydnei Lima Santos (Barigui), pela universitária Mariana Scheraiber, como requisito parcial para a obtenção do título de Médica Veterinária, é composto de Relatório de Estágio, no qual são descritas as atividades realizadas e relato de caso sobre obstruções intestinais em cão, durante o período de 05 de agosto a 04 de novembro de 2011, no Hospital Veterinário Ecoville, situado no município de Curitiba Paraná.

7 Dedico este trabalho aos animais, razão pelos quais me empenho para salvar suas vidas e mantê-los saudáveis.

8 AGRADECIMENTOS Agradeço imensamente à meu pai Ciro por ser meu exemplo de sabedoria e persistência, e minha mãe Lindamir por seu incentivo em todas as horas. A vocês, muito obrigada por me proporcionar os estudos sempre me ajudando em todos os momentos. Aos meus irmãos, Ciro Gustavo e Camila, por seus conselhos e apoio em todos os momentos em que precisei. Muito obrigada à equipe do Hospital Veterinário Ecoville pela amizade. Agradeço também aos meus colegas estagiários por sempre estarem dispostos a ajudar sempre que necessário. Agradeço aos meus mestres, em especial à Professora MSc Simone Cristine Monteiro Dallagnol, pelo seu incentivo e por passar seus conhecimentos sempre com a preocupação de ensinar o máximo possível. Aos amigos de faculdade, obrigada pela amizade e por compartilhar seus conhecimentos e dúvidas, para sempre podermos fazer o melhor pelos animais. Agradeço aos animais por serem a razão de meus estudos, sem os quais não seria possível chegar até aqui. Por fim, agradeço à Deus, por não me deixar desanimar e por ser meu ponto forte em momentos de fraqueza e alegria.

9 devemos nos lembrar que o carvalho cresce forte através de ventos contrários e Peter Marshall

10 RESUMO O objetivo deste trabalho foi abordar um relato de caso ocorrido no Hospital Veterinário Ecoville durante o estágio curricular supervisionado no período de 05 de agosto a 04 de novembro de Foram desenvolvidas atividades relacionadas a clínica médica de pequenos animais, com ênfase em exames diagnósticos por imagem, bem como acompanhamento em consultas, procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos, exames laboratoriais e enfermagem com pacientes internados, sob a orientação da M.V. Cacimar Teresinha de Castro Moraes. O presente trabalho tem como objetivo discutir um caso clínico acompanhado neste período de estágio, relacionado com obstruções intestinais em cão. Palavras-chave: ultrassonografia, corpo estranho, intussuscepção, canino.

11 ABSTRACT The objective of this review is to approach a case report in the Veterinary Hospital Ecoville occurred during the supervised traineeship period 05 August to 4 November Related activities have been developed for Small Animal Internal Medicine, with emphasis on diagnostic imaging, as well as follow-up visits, outpatient procedures and surgeries, laboratory tests and inpatient nursing, under the guidance of DMV Cacimar Teresinha de Castro Moraes. This paper aims to discuss a clinical case accompanied this probationary period, related to intestinal obstruction in the dog. Keywords: ultrasound, foreign bodies, intussusception, canine.

12 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS LISTA DE TABELAS LISTA DE FIGURAS INTRODUÇÃO DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ATIVIDADES DESENVOLVIDAS CASUÍSTICA INTUSSUSCEPÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Introdução Etiologia Fisiopatologia Sinais Físicos Exame Físico Diagnóstico Exames Laboratoriais Exame Radiológico Ultrassonografia Diagnósticos Diferenciais Tratamento Técnica Cirúrgica Prognóstico CORPOS ESTRANHOS INTESTINAIS EM CÃES... 43

13 5.1 REVISÃO DE LITERATURA Introdução Etiologia Fisiopatologia Sinais Físicos Exame Físico Diagnóstico Exames Laboratoriais Exame Radiográfico Ultrassonografia Diagnósticos Diferenciais Tratamento Técnica Cirúrgica RELATO DE CASO Histórico Exame Físico Exames Complementares Procedimento Cirúrgico Pós-Operatório Retorno DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 74

14 LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS ALT BID BOWEL FB Et al FA Fat FB HVE IV IM Kg Lu M.V. mg mmhg RX SC SID TID TPC US VO Alanina Amino Transferase Bis in die A cada 12 horas Corpo Estranho Intestinal E colaboradores Fosfatase Alcalina Gordura Mesentérica Corpo Estranho Hospital Veterinário Ecoville Via Intra Venosa Via Intra Muscular Quilograma Lúmen Médico Veterinário Miligrama Milímetros de Mercúrio Radiografia Via Subcutânea Semel in die A cada 24 horas Ter in die A cada 8 horas Tempo de Preenchimento Capilar Ultrassonografia Via Oral

15 LISTA DE TABELAS TABELA 1 RELAÇÃO DE EXAMES REALIZADOS EM DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 29

16 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FACHADA DO HVE 21 FIGURA 2 RECEPÇÃO 22 FIGURA 3 CONSULTÓRIO 23 FIGURA 4 SALA DE RADIOLOGIA 24 FIGURA 5 SALA DE ULTRASSONOGRAFIA 24 FIGURA 6 ISOLAMENTO 25 FIGURA 7 INTERNAMENTO 25 FIGURA 8 LABORATÓRIO 26 FIGURA 9 CENTRO CIRÚRGICO 26 FIGURA 10 ATENDIMENTOS EMERGENCIAIS NO HVE PERÍODO DE 5 DE AGOSTO A 4 DE NOVEMBRO 28 FIGURA 11 PORCENTAGEM DOS ATENDIMENTOS 29 ESPECIALIZADOS FIGURA 12 RELAÇÃO DE CIRURGIAS REALIZADAS NO HVE 30 FIGURA 13 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO INTESTINO 31 NORMAL DO CÃO FIGURA 14 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA PAREDE 32 INTESTINAL

17 FIGURA 15 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA 33 INTUSSUSCEPÇÃO FIGURA 16 EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES DE ABDOME 36 INTUSSUSCEPÇÃO SINAL DE MENISCO (SETA AMARELA) FIGURA 17 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DO INTESTINO 38 NORMAL DE UM CÃO EM CORTE LONGITUDINAL E TRANSVERSAL FIGURA 18 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO 39 DEMONSTRANDO CORTE LONGITUDINAL E TRANSVERSAL DE ALÇA INTESTINAL COM INTUSSUSCEPÇÃO (Lu: Lúmen) FIGURA 19 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO 40 DEMONSTRANDO CORTE TRANSVERSAL DE ALÇA INTESTINAL COM INTUSSUSCEPÇÃO E CORPO ESTRANHO (FB: Corpo Estranho; Fat: Gordura Mesentérica; Cabeças de setas: Sombra Acústica do Corpo Estranho) FIGURA 20 IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM PROCESSO 45 FIGURA 21 OBSTRUTIVO COMPLETO OCASIONADO POR CORPO ESTRANHO ASPECTO DO INTESTINO COM CORPO ESTRANHO LINEAR INTRALUMINAL DURANTE CIRURGIA 47

18 FIGURA 22 PRESENÇA DE CORPO ESTRANHO RADIOPACO EM ABDOME (SETAS AMARELAS) 50 FIGURA 23 FIGURA 24 RADIOGRAFIA LATERAL DE CÃO COM PRESENÇA DE CORDA EM INTESTINO NOTA-SE A APARÊNCIA DE PREGAS INTESTINAIS COM GÁS INTRALUMINAL (SETAS AMARELAS) (A) EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES E (B) EXAME CONTRASTADO DELINEANDO A PRESENÇA DE ESTRUTURA ARREDONDADA (BOLA DE BORRACHA) FIGURA 25 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DE IMAGEM EM 53 JEJUNO DE CÃO, NOTA-SE ESTRUTURA HIPERECOICA COM SOMBRA ACÚSTICA SETAS AMARELAS (BOWEL FB: Corpo estranho intestinal) FIGURA 26 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE CORPO 54 ESTRANHO LINEAR INTERFACES BRILHANTES NA ULTRASSONOGRAFIA E ALÇAS COM ASPECTO PREGUEADO FIGURA 27 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO 58 MOSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS SUGESTIVAS DE INTUSSUSCEPÇÃO FIGURA 28 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO 59 MOSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS EM FORMATO DE ALVO

19 FIGURA 29 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA COM ESPESSAMENTO DE PAREDE INTESTINAL (SETA AMARELA) E DISCRETO LÍQUIDO LIVRE ABDOMINAL (SETA VERMELHA) 62 FIGURA 30 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE 62 LONGITUDINAL DE SEGMENTO INTESTINAL PLISSADO (SETA AMARELA) FIGURA 31 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE 63 LONGITUDINAL MOSTRANDO A PRESENÇA DE POSSÍVEL CORPO ESTRANHO ECOGÊNICO INTRALUMINAL FORMADOR DE SOMBRA ACÚSTICA (SETA AMARELA) FIGURA 32 GASTROSTOMIA COM REMOÇÃO DO CORPO 64 FIGURA 33 FIGURA 34 ESTRANHO GÁSTRICO CORPO ESTRANHO LINEAR EM INTESTINO (SETA AMARELA) ALÇAS PLISSADAS DEVIDO À PRESENÇA DE CORPO ESTRANHO LINEAR (SETA AMARELA) FIGURA 35 IMAGEM DO CORPO ESTRANHO APÓS RETIRADA 66 FIGURA 36 LAVAGEM DA CAVIDADE ABDOMINAL COM SORO AQUECIDO (SETAS AMARELAS) 67 FIGURA 37 ASPIRAÇÃO DE LÍQUIDO EM CAVIDADE ABDOMINAL 67

20 20 1 INTRODUÇÃO O presente trabalho visou relatar as atividades desenvolvidas durante o estágio curricular pela acadêmica do curso de Medicina Veterinária, da Universidade Tuiuti do Paraná, Mariana Scheraiber. Foi relatado um caso de obstrução intestinal em cão, ocasionado por intussuscepção e posteriormente, um caso de ingestão de corpo estranho, com a revisão bibliográfica e discussão sobre o assunto, bem como os procedimentos realizados para o evento clínico. O estágio foi realizado no Hospital Veterinário Ecoville num total de 360 horas, sob a orientação profissional da Médica Veterinária Cacimar Teresinha de Castro Moraes, e sob a orientação acadêmica da Professora MSc. Simone Cristine Monteiro Dallagnol, no período de 05 de agosto a 04 de novembro de Durante o estágio, foram desenvolvidas atividades relacionadas à clínica médica de pequenos animais, auxílio na realização de exames diagnósticos por imagem e elaboração de laudos, acompanhamento de consultas, procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos, com o objetivo de adquirir experiências relacionadas com a base teórica ministrada durante o curso.

21 21 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO O estágio foi realizado no Hospital Veterinário Ecoville (HVE) (FIGURA 01), localizado na Rua Pedro Viriato Parigot de Souza, 4655, Ecoville, nesta cidade de Curitiba, Paraná. Fundado em janeiro de 2009, o hospital atende 24 horas em todos os dias da semana, fazendo o horário comercial das 08 às 20 horas. Após das 20 horas tem início o plantão para atendimentos de emergência. FIGURA 1 FACHADA DO HVE FONTE: HVE, A equipe médica é composta por 11 profissionais, sendo especialistas em diagnóstico por imagem, anestesiologia, ortopedia, oftalmologia, neurologia, cirurgia geral, e clínicos gerais. A equipe de auxiliares de enfermagem conta com 2 profissionais, além de um profissional responsável pela limpeza geral e uma recepcionista.

22 22 A estrutura física é composta por recepção, farmácia veterinária, 3 consultórios para atendimento geral e 1 consultório apenas para oftalmologia, sala para realização de exame ultrassonográfico, sala para exame radiológico, sala para elaboração de laudos de exames, internamento, isolamento, centro cirúrgico, laboratório para a realização de exames clínicos, área com piscina para fisioterapia, sala de banho e tosa, escritório, 4 banheiros, lavanderia, cozinha, quarto para os plantonistas e estacionamento. Na recepção (FIGURA 2) o responsável pelo paciente preenche uma ficha cadastral sendo logo após encaminhado para o consultório (FIGURA 3) onde é realizada a consulta. FIGURA 2 RECEPÇÃO FONTE: HVE, 2011.

23 23 FIGURA 3 CONSULTÓRIO FONTE: HVE, Quando necessário, o paciente é conduzido para outros setores do HVE, como a sala de radiologia (FIGURA 4), ultrassonografia (FIGURA 5), isolamento (FIGURA 6), internamento (FIGURA 7) onde são realizados procedimentos como coleta de sangue, por exemplo, cujo material será encaminhado para o laboratório de análises clínicas (FIGURA 8) e centro cirúrgico (FIGURA 9).

24 24 FIGURA 4 SALA DE RADIOLOGIA FONTE: HVE, FIGURA 5 SALA DE ULTRASSONOGRAFIA FONTE: HVE, 2011.

25 25 FIGURA 6 ISOLAMENTO FONTE: HVE, FIGURA 7 INTERNAMENTO FONTE: HVE, 2011.

26 26 FIGURA 8 LABORATÓRIO FONTE: HVE, FIGURA 9 CENTRO CIRÚRGICO FONTE: HVE, 2011.

27 27 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS O horário estabelecido para a realização do estágio curricular iniciava às 13 horas com término às 19 horas, totalizando 06 horas diárias, durante cinco dias, completando 30 horas semanais. As atividades desenvolvidas pelo estagiário curricular, as quais sempre são supervisionadas por um médico veterinário, são variadas e abrangem todas as áreas. Durante as consultas, o estagiário pode acompanhar o procedimento, iniciar anamnese e exames físicos. Além disso, o estagiário tem a oportunidade de auxiliar nas cirurgias, bem como aferir parâmetros físicos nos animais, quando auxiliar o anestesista. As atividades desenvolvidas no internamento também podem ser realizadas pelos estagiários, sempre com a supervisão do Médico Veterinário responsável, como medicação, curativos, alimentação e coleta de materiais para enviar para o laboratório por exemplo, coleta de sangue, fezes e urina. 3.1 CASUÍSTICA Durante o período de estágio foram atendidos no Hospital Veterinário Ecoville 429 consultas, destas, 81 foram imunizações (18,8%) e 19 atendimentos emergenciais (4,42%) as causas estão relacionadas na FIGURA 10. Do total dos animais, 189 eram machos (44%) e 240 eram fêmeas (56%).

28 28 FIGURA 10 ATENDIMENTOS EMERGENCIAIS NO HVE PERÍODO DE 5 DE AGOSTO A 4 DE NOVEMBRO Na FIGURA 11, são mostradas as especialidades das afecções acompanhadas mais frequentes em consultas que englobam, entre outras, a gastrenterologia (17%), urogenital as quais incluem patologias reprodutivas e obstétricas (14%), ortopedia (12%), doenças infecciosas (10%) e dermatologia (10%). Ao total, foram atendidos 348 casos novos de especialidades.

29 29 FIGURA 11 PORCENTAGEM DOS ATENDIMENTOS ESPECIALIZADOS Total: 348 consultas de especialidades Ortopédicas e Articulares 12% Oncológicas 8% Urogenitais 14% Circulatórias e Respiratórias 7% Dermatologia 10% Gastrenterologias 17% Oftalmológicas 6% Odontológicas 6% Metabólicas e Endócrinas 7% Doenças Infecciosas 10% Hepáticas 3% Os exames de diagnóstico por imagem são bastante frequentes na rotina do HVE, constituindo ultrassonografias, radiografias e rinoscopia sendo este realizado por um profissional autônomo, não pertencente ao corpo clínico permanente do HVE. Na TABELA 1, a relação de exames realizados. TABELA 1 RELAÇÃO DE EXAMES REALIZADOS EM DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Exames Realizados Número de exames Ultrassonografia 83 Radiologia 47 Rinoscopia 1 TOTAL 131

30 30 Os exames laboratoriais que são realizados no HVE são: hemograma completo, coproparasitológico, bioquímicos (FA, ALT, Ureia, Creatinina) e urinálise. Os demais exames específicos como histopatologia e citologia, são encaminhados para serviços externos terceirizados. Durante o período de estágio, foram realizadas 124 cirurgias e as afecções ortopédicas são observadas com maior frequência (27% dos casos 33 casos dentro dos 124 procedimentos) Abaixo a FIGURA 12 demonstra a relação de cirurgias de acordo com o tipo de procedimento realizado. FIGURA 12 RELAÇÃO DE CIRURGIAS REALIZADAS NO HVE 4% 8% 1% 24% 26% 7% 2% 1% 4% 3% 5% 6% 9% Laparotomia Exploratória 7% Gastrointestinais 2% Hérnias Espúrias 1% Hérnias Umbilicais 4% Hérnias Inguinais 3% Odontológicas 5% Oftálmicas 6% Oncológicas 9% Ortopédicas 26% Otológicas 1% Suturas de pele 8% Torácicas 4% Urogenitais 24% Total: 124 procedimentos cirúrgicos

31 31 4 INTUSSUSCEPÇÃO 4.1 REVISÃO DE LITERATURA Introdução O intestino inicia-se caudalmente ao piloro e termina no ânus. O intestino delgado compreende o segmento entre o piloro e o ceco, e o intestino grosso é o segmento que vai do ceco até o ânus (FIGURA 13) (KÖNIG, 2004). FIGURA 13 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO INTESTINO NORMAL DO CÃO FONTE: KÖNIG, A parede do intestino compõe-se da parede interna para a externa por: Túnica mucosa, Túnica Submucosa, Túnica Muscular e Túnica Serosa (FIGURA 14).

32 32 FIGURA 14 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA PAREDE INTESTINAL FONTE: KÖNIG, 2004 Intussuscepção é a invaginação de uma porção do intestino para o interior do segmento distal adjacente a ele (KEALY e McALLISTER, 2005). O segmento da alça que se invaginou é denominado de intussuscepto, e a alça receptora é a intussuscipiente (FIGURA 15) (HUDSON et al, 2003).

33 33 FIGURA 15 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA INTUSSUSCEPÇÃO FONTE:. As intussuscepções do trato gastrointestinal podem ocorrer em qualquer local, no entanto, as regiões do trato gastrointestinal que sofrem modificação abrupta no diâmetro estão sob risco elevado (TILLEY e SMITH, 2008), sendo estas as intussuscepções ileocólica e jejunojejunal as mais frequentes (FOSSUM, 2008). Podem ser classificadas como únicas, múltiplas ou compostas, dependendo do número e apresentação dessas invaginações. Frequentemente é observada no sentido normógrado, porém também pode ser observada no sentido retrógrado (OLIVEIRA-BARROS e MATERA, 2009).

34 Etiologia É comum encontrar em cães jovens 75% com menos de 1 ano de idade (FOSSUM, 2008), e está associada a hipermotilidade do intestino, infecções virais e bacterianas do trato gastrointestinal ou parasitismo (COLOMÉ et al, 2006). Em cães jovens, que apresentam recuperação longa de uma enterite parvoviral, e com histórico de ingestão de corpos estranhos devem ser levantadas suspeitas de intussuscepção crônica (NELSON E COUTO, 2010) Fisiopatologia Os eventos físicos e mecânicos que levam à intussuscepção não estão completamente elucidados. O peristaltismo incoordenado das alças intestinais provavelmente está envolvido, as alterações motoras nos segmentos acometidos resultariam em descontinuidade intestinal, com porções apresentando maior flacidez ou rigidez em relação às outras (OLIVEIRA-BARROS e MATERA, 2009). Os resultados na obstrução gastrointestinal parcial ou total levam à hipovolemia e desidratação. O comprometimento vascular é comum, especialmente para o intussuscepto, variando de obstrução venosa e linfática a arterial, com necrose de toda a espessura. O rompimento da barreira mucosa pode permitir absorção de bactérias e/ou endotoxinas e ter como consequência, a sepse ou choque hipovolêmico (TILLEY e SMITH, 2008) Sinais Físicos Os sinais físicos e a progressão da doença variam acentuadamente, dependendo da localização, do grau de comprometimento vascular e da integridade da obstrução (TILLEY e SMITH, 2008).

35 35 Os sinais físicos mais comuns são de êmese, regurgitação, dor abdominal, fezes mucosas ou mucosanguinolentas, dispneia, anorexia, depressão e desidratação (MAGALHÃES, 2009). Se o paciente apresentar intussuscepção crônica, tipicamente produz menos vômito, dor abdominal e hematoquezia. Estes pacientes frequentemente apresentam diarreia intratável e hipoalbuminemia por causa da perda de proteína da mucosa congesta (NELSON E COUTO, 2010) Exame Físico Durante o exame físico, deve ser realizada a palpação abdominal do paciente. O diagnóstico presuntivo de intussuscepção pode ser feito quando se palpa uma alça intestinal espessada e alongada (massa em formato de salsicha), sendo as intussuscepções jejunojejunais mais fáceis de palpar que as intussuscepções ileocólicas, porque geralmente estão mais caudais e ventrais no abdome (FOSSUM, 2008). Se a intussuscepção se estender além do reto, pode se assemelhar a um prolapso retal. Portanto, se o tecido estiver se projetando do reto, o clínico deve realizar uma palpação retal cuidadosa para verificar se o fórnice existe em vez de uma intussuscepção na qual o fórnice não pode ser encontrado (NELSON E COUTO, 2010) Diagnóstico O diagnóstico da intussuscepção pode ser realizado através de sinais clínicos, exame físico e exames complementares, como laboratoriais e exames de imagem radiologia e ultrassonografia abdominal.

36 Exames Laboratoriais As alterações nos resultados dos exames laboratoriais podem revelar desidratação, leucograma de estresse, anemia e desequilíbrios eletrolíticos e acidobásicos. A intussuscepção crônica pode causar hipoalbuminemia devido à perda de proteínas da mucosa congesta. Por vezes, o exame de fezes pode revelar infestações parasitárias (FOSSUM, 2008) Exame Radiográfico Os exames radiográficos de animais com intussuscepção podem revelar obstrução, como distensão notável de alças preenchidas com gás ou líquido e um sinal de menisco presente na alça intussusceptada, que consiste num crescente de gás no lúmen da alça que delimita o ápice da intussuscepção (FIGURA 16) (GONZALEZ, 2006), estas alças distendidas situam-se, com frequência, o dos in e McALLISTER, 2005). FIGURA 16 EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES DE ABDOME COM INTUSSUSCEPÇÃO SINAL DE MENISCO (SETA AMARELA) FONTE: GONZALEZ, 2006.

37 37 Contudo, as intussuscepções que causam obstrução parcial podem não ser percebidas se houver um pouco de gás acumulado (FOSSUM, 2008). Em razão disto, um estudo contrastado (trânsito gastrointestinal) pode ser realizado para delinear uma intussuscepção. O bário administrado via oral não é tão satisfatório quanto um enema de bário, pois o tempo que se leva para demonstrar uma intussuscepção é muito mais longo em relação ao enema, além de provocar vômitos. O enema é realizado com o contraste administrado via retal, o animal deve ser submetido a jejum por 18 a 24 horas e geralmente é necessária uma sedação para eliminar a tensão (KEALY e McALLISTER, 2005). Vale ressaltar que esta técnica está em desuso, pois a ultrassonografia abdominal é rápida, sensível e específica para determinar a intussuscepção (NELSON E COUTO, 2010) Ultrassonografia O padrão ultrassonográfico normal da parede intestinal é composto por camadas hiperecoicas e hipoecoicas intercaladas. Quando não há gás ou fluido, uma fina linha hiperecoica representa o lúmen. Do lúmen até a serosa, as camadas e as ecogenicidades são: mucosa e hipoecoica, submucosa e hiperecoica, muscular e hipoecoica e serosa e hiperecoica. A camada mucosa hipoecoica é a mais espessa, e assim, visualmente dominante (FIGURA 17) (THRALL, 2010).

38 38 FIGURA 17 ± EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DO INTESTINO NORMAL DE UM CÃO EM CORTE LONGITUDINAL E TRANSVERSAL FONTE: THRALL, A ultrassonografia é considerada o método mais útil e sensível para detectar as intussuscepções (FOSSUM, 2008; NELSON E COUTO, 2010; THRALL, 2010). A principal característica ultrassonográfica, em plano transversal, é a aparência de multicamadas da parede, também denominada de anéis concêntricos ou formato de alvo, representando as camadas superpostas da parede do intussuscepto e do intussuscipiente (3(11,1&. H ' $1-28 ), já no plano longitudinal, observa-se um padrão multilinear (FIGURA 18) (THRALL, 2010).

39 39 FIGURA 18 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DEMONSTRANDO CORTE LONGITUDINAL E TRANSVERSAL DE ALÇA INTESTINAL COM INTUSSUSCEPÇÃO (Lu: Lúmen) FONTE: PENNINCK e É importante confirmar o aspecto de múltiplas camadas em dois planos de varredura, para evitar a possibilidade de se interpretar mal a aparência em alvo de algumas lesões neoplásicas. O segmento intussuscipiente externo tende a ficar edemaciado e hipoecoico, enquanto o intussuscepto interno frequentemente é hiperecoico (MANNION, 2010).

40 40 A presença de corpos estranhos obstruindo o lúmen intestinal, também pode causar a intussuscepção ( ), porém, observa-se um sombreamento acústico abaixo do segmento intussusceptado (FIGURA 19). FIGURA 19 IMAGEM DE EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DEMONSTRANDO CORTE TRANSVERSAL DE ALÇA INTESTINAL COM INTUSSUSCEPÇÃO E CORPO ESTRANHO (FB: Corpo Estranho; Fat: Gordura Mesentérica; Cabeças de setas: Sombra Acústica do Corpo Estranho) FONTE: Diagnósticos Diferenciais As intussuscepções podem ser diferenciadas com todas as causas de obstrução intestinal tais como: corpos estranhos, vólvulo ou torção intestinal, encarceramento intestinal, adesões, estenoses, abscessos, granulomas, hematomas, tumores ou má formações congênitas (FOSSUM, 2008).

41 Tratamento O tratamento instituído para a intussuscepção é a redução cirúrgica, onde o paciente é encaminhado para laparotomia exploratória. Antes do procedimento cirúrgico, deve-se preparar o animal por meio da correção do desequilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico fornecendo suporte fluido intravenoso rigoroso (por exemplo, solução de Ringer Lactato), se a desidratação for profunda, poderá ser utilizado solução fisiológica (NaCl 0,9%) (TILLEY e SMITH, 2008). A antibioticoterapia deve ser empregada de forma profilática em animais com obstrução intestinal porque há um aumento do risco de contaminação associado ao supercrescimento bacteriano (FOSSUM, 2008). A anestesia recomendada é geral, onde deve ser evitada a utilização de Óxido Nitroso, pois este aumenta o volume de ar aprisionado nas vísceras. A manipulação visceral pode induzir à bradicardia, no entanto, a atropina (0,02-0,04 mg/kg, SC, IM ou IV) pode resolver isto. O calor é perdido através das vísceras, portanto, deve-se tomar cuidado para não manter o animal com hipotermia. A glicemia deve ser monitorada antes e depois da cirurgia em animais jovens (FOSSUM, 2008) Técnica Cirúrgica O paciente é posicionado em decúbito dorsal para uma celiotomia na linha média ventral. Todo o abdome e o tórax caudal devem ser tricomizados e preparados para a cirurgia asséptica (FOSSUM, 2008). Explorar o abdome, coletar amostras e isolar o intestino envolvido com compressas cirúrgicas. Reduzir as intussuscepções manualmente, se possível aplicando suave tração sobre a base do intussuscepto enquanto retira o ápice

42 42 (borda anterior) para fora do intussuscipiente. Evitar a tração excessiva, pois esta pode romper o intestino comprometido. Empurrar mais as intussuscepções do que puxar o intussuscepto. A redução manual só é bem sucedida se a fibrina não tiver formado firmes adesões serosas. Avaliar o intestino reduzido em relação à viabilidade e perfuração. Palpar cuidadosamente a borda anterior do intussuscepto para detectar lesões tumorais. Fazer a ressecção e anastomose se for detectada uma massa, se a redução manual for impossível, se o tecido estiver desvitalizado ou se os vasos mesentéricos forem avulsionados da porção do intestino envolvido. Submeter as amostras do intestino envolvido à histopatologia para auxiliar na identificação da causa da intussuscepção (FOSSUM, 2008) Prognóstico O prognóstico é geralmente tido como bom a reservado, pois depende das alterações secundárias causadas pela intussuscepção, como a peritonite séptica e os intestinos não se apresentem novamente intussusceptados (NELSON E COUTO, 2010).

43 43 5 CORPOS ESTRANHOS INTESTINAIS EM CÃES 5.1 REVISÃO DE LITERATURA Introdução As principais manifestações de distúrbios gastrointestinais abrangem vômito, regurgitação, hematêmese, diarreia, hematoquezia, melena, tenesmo, constipação, incontinência fecal, perda de peso, dor abdominal, distensão ou aumento de volume abdominal (NELSON E COUTO, 2010). As obstruções gastrointestinais estão inclusas nos distúrbios gastrointestinais e são ocasionadas principalmente pela ingestão de corpos estranhos, e estes objetos podem causar a obstrução intraluminal completa ou parcial (FOSSUM, 2008). Os corpos estranhos mais comuns incluem ossos, bolas, objetos de metal (anzóis, agulhas), brinquedos, pedras, tecidos (PAPAZOGLOU et al, 2003) e numerosos objetos podem assumir uma configuração linear no trato alimentar, por exemplo: barbante, corda, linha, meias de náilon e roupas (NELSON E COUTO, 2010). Corpos estranhos gastrointestinais, principalmente cordas, muitas vezes podem levar perfuração do trato intestinal e derrame do conteúdo intestinal para o abdome. Esta condição leva rapidamente a inflamação do revestimento abdominal (peritonite) e permite a proliferação bacteriana e da contaminação (sepse), e ambas são complicações fatais (MARSOLAIS e ROBBINS, 2009). A gravidade da ingestão de corpos estranhos pode ser classificada de acordo com o grau de obstrução (completa ou parcial), local da obstrução ao longo do trato intestinal (proximal ou alta, média, distal ou baixa, ou colônica), e de acordo com as

44 44 alterações patofisiológicas simples, mecânicas ou estranguladas (PAPAZOGLOU et al, 2003) Etiologia A etiologia da ingestão de corpos estranhos não é claramente documentada, está associada ao apetite depravado em caninos e costuma ser descrita como a ingestão de itens não alimentícios, o que pode ser um comportamento de busca de atenção, um transtorno compulsivo ou sequela de vários tipos de ansiedade, incluindo ansiedade de separação (HORWITZ e NEILSON, 2008). A má nutrição, devido a regime alimentar, anemia, doenças gastrintestinais ou hepáticas também podem levar à ingestão destes itens não alimentícios. É mais comum em animais jovens e curiosos, cães sem atividades e interações sociais adequadas (HORWITZ e NEILSON, 2008) Fisiopatologia Os corpos estranhos que atravessam a cavidade orofaríngea, esôfago e estômago podem se alojar no segmento intestinal de menor diâmetro. Alguns corpos estranhos continuam a se mover lentamente através do intestino, enquanto outros se alojam em um segmento intestinal, onde causam obstrução completa ou parcial (FOSSUM, 2008). A obstrução completa não permite o avanço de líquido ou gás pelo intestino, sendo mais grave com relação à obstrução parcial, pois o intestino proximal à lesão se distende com gás e líquido (FIGURA 20) (PAPAZOGLOU et al, 2003).

45 45 FIGURA 20 IMAGEM ILUSTRATIVA DE UM PROCESSO OBSTRUTIVO COMPLETO OCASIONADO POR CORPO ESTRANHO FONTE: PAPAZOGLOU et al, O gás é composto por ar deglutido, dióxido de carbono formado no lúmen por neutralização do bicarbonato e gases orgânicos oriundos da fermentação. O acúmulo de líquido é causado pela retenção de líquidos ingeridos no lúmen intestinal e por secreções de glândulas salivares, biliares, gástricas, intestinais e pancreáticas (PAPAZOGLOU et al, 2003). Durante a obstrução, as secreções aumentam e a absorção diminui devido à congestão venosa e linfática, osmolalidade intraluminal aumentada e diminuição da taxa de renovação de enterócitos (PAPAZOGLOU et al, 2003). A pressão intraluminal proximal à obstrução aumenta gradualmente por causa do acúmulo de líquido e gás. A estase linfática e capilar ocorre quando a pressão intraluminal atinge 30 mmhg (o normal é 2 a 4 mmhg com pressões peristálticas de 15 a 25 mmhg). A irrigação sanguínea não é afetada e a pressão hidrostática

46 46 aumenta no leito capilar, produzindo uma mudança global de fluido para dentro do interstício e causando o edema da parede intestinal (FOSSUM, 2008). Eventualmente, as mudanças de fluido ocorrem não só dentro do lúmen como também a partir da serosa, dentro da cavidade peritoneal. A uma pressão de 44 mmhg, o segmento intestinal pode ser tão comprometido que o sangue é desviado dos capilares intestinais para as anastomoses arteriovenosas. A circulação na mucosa e submucosa é prejudicada, o consumo de oxigênio diminui, ocorrem desvios arteriovenosos e a mucosa se torna isquêmica (FOSSUM, 2008). No local da obstrução pode ocorrer a necrose em toda a espessura da parede. A estase do intestino delgado leva ao supercrescimento bacteriano luminal. Se a barreira normal de mucosa for prejudicada pela distensão e pela isquemia, a permeabilidade pode aumentar, com a migração bacteriana e a absorção de toxinas para a circulação sistêmica e cavidade peritoneal (FOSSUM, 2008). Um grande número de objetos pode assumir uma configuração linear, e este objeto estranho se fixa ou se acomoda em um ponto (por exemplo, piloro) e o restante do objeto é arrastado em direção ao intestino (FOSSUM, 2008). O intestino delgado tenta propulsar caudalmente o objeto por meio de ondas peristálticas e, desta forma, é franzido em torno do corpo estranho e se torna pregueado (FIGURA 21) (FOSSUM, 2008).

47 47 FIGURA 21 ASPECTO DO INTESTINO COM CORPO ESTRANHO LINEAR INTRALUMINAL DURANTE CIRURGIA FONTE: FOSSUM, Como ocorre a propulsão continuada caudalmente do objeto, o intestino sofre realizando múltiplos sítios de lesão na borda antimesentérica (NELSON E COUTO, 2010), e isto se associa a alta mortalidade devido ao alto grau de infecção (FOSSUM, 2008). As causas de morte associadas à obstrução distal completa são a perda de fluidos e a toxemia relacionada à proliferação bacteriana (PAPAZOGLOU et al, 2003) Sinais Físicos Os sinais físicos apresentados pelo animal dependerão do grau de obstrução, localização da obstrução e alterações no sangue intestinal causado pelo corpo

48 48 estranho (MARSOLAIS e ROBBINS, 2009). As obstruções completas são mais agudas que as obstruções parciais (PAPAZOGLOU et al, 2003). Em pacientes que ingeriram corpos estranhos lineares, os sinais clínicos mais comuns são os vômitos intermitentes, porém alguns animais apresentam apenas apatia ou anorexia. A diarreia é mais comum em animais com obstrução parcial (FOSSUM, 2008). As obstruções mais proximais ou altas (por exemplo, duodeno e jejuno proximal) causam sinais mais agudos e graves, como vômito persistente, perda de secreções gástricas, desequilíbrios eletrolíticos, desidratação e choque (PAPAZOGLOU et al, 2003). As obstruções distais ou baixas (jejuno distal, íleo e junção ileocecal) causam graus variáveis de acidose metabólica e os sinais clínicos podem ser insidiosos, com uma anorexia vaga e intermitente, letargia, diarreia, vômito ocasional estendendo-se por diversos dias ou semanas (PAPAZOGLOU et al, 2003) Exame Físico Ao exame físico, as alças intestinais pregueadas e doloridas podem ser detectadas pela palpação abdominal (NELSON E COUTO, 2010). A palpação abdominal deve ser cuidadosa, pois pode revelar a presença ou não de fluido intestinal e gás acumulado cranialmente à obstrução (PAPAZOGLOU et al, 2003). O abdome geralmente se apresenta tenso, com nenhum movimento intestinal ou poucos movimentos intestinais (FOSTER, 2011), em casos de ruptura intestinal, a dor acentuada é sugestiva de abdome agudo com efusão abdominal. A auscultação abdominal pode detectar sons de atividade peristáltica ou silêncio associado ao íleo (FOSSUM, 2008).

49 49 Comumente, a temperatura corpórea é elevada, principalmente se o intestino estiver sido perfurado (FOSTER, 2011), resultando em peritonite séptica e o animal se apresenta moribundo ou em sepse Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (NELSON E COUTO, 2010) Diagnóstico O diagnóstico é realizado através da anamnese, histórico, exame físico, e exames complementares laboratoriais, de ultrassonografia e radiografia Exames Laboratoriais Os exames de triagem, como hemograma completo, bioquímicos e urinálise ajudarão a descartar outras causas de vômito, diarreia, inapetência, anorexia e dor abdominal (MARSOLAIS e ROBBINS, 2009), pois mostram os desequilíbrios hídrico, eletrolítico e acidobásico. Os achados laboratoriais variam de acordo com a natureza da obstrução intestinal. Hematócrito e proteínas totais podem estar com os níveis elevados, e a concentração de albumina sérica pode estar diminuída a hipoalbuminenia pode ocorrer como resultado de perdas gastrointestinais. A leucocitose com desvio à esquerda ou a leucopenia degenerativa acompanhada por efusão abdominal séptica indicam isquemia ou perfuração intestinal com peritonite (FOSSUM, 2008) Exame Radiográfico Os corpos estranhos podem ser radiopacos ou radiotransparentes. Os objetos radiopacos são visualizados em radiografias simples (FIGURA 22) e os objetos radiotransparentes podem ser delineados por gás no interior do intestino (KEALY e

50 50 McALLISTER, 2005), porém são muito mais difíceis de identificar. Alguns corpos estranhos radiotransparentes com superfícies irregulares podem aprisionar pequenas quantidades de gás, tornando-se mais visíveis (THRALL, 2010). FIGURA 22 PRESENÇA DE CORPO ESTRANHO RADIOPACO EM ABDOME (SETAS AMARELAS) FONTE: KEALY e McALLISTER, O nível de obstrução pode, com frequência, ser avaliado a partir da porção do intestino preenchida com gás, visualizada proximalmente ao ponto da obstrução e o intestino distal à obstrução pode estar vazio. Nas radiografias, quando há presença de corpo estranho linear, podem-se observar alças com aspecto pregueado, e estas alças podem particularmente não vir a apresentar distensão, mas os gases geralmente ficam aprisionados em bolsas formadas pelas pregas (FIGURA 23), isso provoca o desenvolvimento de um padrão anormal de gases encarcerados em formato de tubos curtos (THRALL, 2010).

51 51 FIGURA 23 RADIOGRAFIA LATERAL DE CÃO COM PRESENÇA DE CORDA EM INTESTINO NOTA-SE A APARÊNCIA DE PREGAS INTESTINAIS COM GÁS INTRALUMINAL (SETAS AMARELAS) FONTE: MARSOLAIS e ROBBINS, Exames radiográficos contrastados também podem ser utilizados para diagnosticar a presença de corpo estranho. O bário pode ser necessário para demonstrar um corpo estranho radiotransparente, se a obstrução for completa, não haverá a passagem do contraste ao longo do trato gastrointestinal (FIGURA 24) e se a obstrução não for completa, o corpo estranho será visto com frequência mais claramente após a coluna de bário ter passado é importante lembrar que há esvaziamento gástrico retardado e passagem lenta do meio de contraste ao longo do intestino (KEALY e McALLISTER, 2005). Se houver a suspeita de perfuração, deve ser utilizado o iodo como meio de contraste, pois o bário causa um processo inflamatório granulomatoso na cavidade peritoneal (HUDSON et al, 2003).

52 52 FIGURA 24 (A) EXAME RADIOGRÁFICO SIMPLES E (B) EXAME CONTRASTADO DELINEANDO A PRESENÇA DE ESTRUTURA ARREDONDADA (BOLA DE BORRACHA) (A) (B) FONTE: KEALY e McALLISTER, Ultrassonografia A ultrassonografia abdominal tende a ser o método mais sensível para detectar a presença de corpos estranhos (salvo quando os intestinos estão repletos de gás), pois pode revelar alças intestinais dilatadas e espessadas que não sejam

53 53 óbvias ao exame radiográfico (NELSON E COUTO, 2010) e permite medir a espessura assim como avaliar as camadas da parede intestinal (GONZALES, 2007). Os corpos estranhos gastrointestinais variam acentuadamente quanto a tamanho e ecogenicidades ( ). Objetos grandes que causam obstrução completa do intestino delgado e subsequente retenção de líquido podem ser delineados pelo conteúdo do lúmen intestinal (KEALY e McALLISTER, 2005). As alças que se encontram hipermóveis preenchidas com fluido são muito sugestivas de obstrução (FOSSUM, 2008). Independente do tipo de corpo estranho, a presença de interface brilhante associada ao forte sombreamento é altamente sugestiva de material estranho (FIGURA 25) ( ). FIGURA 25 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DE IMAGEM EM JEJUNO DE CÃO, NOTA-SE ESTRUTURA HIPERECOICA COM SOMBRA ACÚSTICA SETAS AMARELAS (BOWEL FB: Corpo estranho intestinal) FONTE:.

54 54 Corpos estranhos lineares variam em diâmetro, contorno e comprimento, podendo associar-se a porções maiores, que podem permanecer ancoradas no antro pilórico. Apresentam-se como interfaces brilhantes estruturas hiperecoicas no interior no lúmen (KEALY e McALLISTER, 2005), comumente associadas ao sombreamento, e o segmento intestinal acometido quase sempre aparece com pregas (FIGURA 26), sendo o grau de pregueamento variável com a duração e a gravidade ( ). FIGURA 26 REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DE CORPO ESTRANHO LINEAR INTERFACES BRILHANTES NA ULTRASSONOGRAFIA E ALÇAS COM ASPECTO PREGUEADO FONTE: Diagnósticos Diferenciais Os diagnósticos diferenciais para a presença de corpos estranhos incluem causas que envolvem obstruções, como: intussuscepção, vólvulo ou obstrução

55 55 intestinal (THOMPSON, 2008), adesões, estenoses, abscessos, granulomas, hematomas, neoplasias ou malformações congênitas (FOSSUM, 2008), pancreatite aguda e encarceramento intestinal (PAPAZOGLOU et al, 2003). Como diagnóstico diferencial para o transtorno compulsivo de ingerir itens não alimentícios, está o comportamento exploratório normal, ambiente empobrecido, problemas clínicos que causam polifagia, transtorno compulsivo, ansiedade com mastigação destrutiva e subsequente ingestão de itens e a indução iatrogênica à polifagia (HORWITZ e NEILSON, 2008) Tratamento Para a remoção de corpos estranhos, a cirurgia é o procedimento mais recomendado na maioria dos casos, principalmente quando não se conhece o tempo em que o corpo estranho está presente (NELSON E COUTO, 2010). O tratamento utilizado em pacientes que se encontram com desordens gastrointestinais é baseado na terapia de suporte que versa na correção dos desequilíbrios hidroeletrolíticos e no descanso do trato gastrointestinal; e o tratamento sintomático, o qual consiste no uso de agentes para controlar ou corrigir os sinais clínicos (ANDRADE, 2008). Assim o paciente deve ser preparado para a cirurgia, através da antibioticoterapia e infusão de líquidos cristaloides IV com a finalidade de corrigir as anormalidades acidobásicas e eletrolíticas Ringer com Lactato e Solução fisiológica a 0,9% (TILLEY e SMITH, 2008). Para evitar sobrecarga alimentar, a reintrodução da alimentação deve ser gradual, 4 a 6 vezes ao dia, em quantidades pequenas (ANDRADE, 2008).

56 Técnica Cirúrgica Fazer uma incisão através da linha alba que seja suficiente para permitir a exploração completa do abdome. Explorar todo o abdome e trato gastrointestinal para não deixar de perceber alterações concomitantes ou múltiplos corpos estranhos. Uma vez localizado o corpo estranho, isolar esta alça do intestino do restante da cavidade abdominal com compressas cirúrgicas e toalhas estéreis. Banhar o intestino em solução salina morna por alguns minutos para ajudar a melhorar a cor e o peristaltismo. Se o segmento intestinal for determinado como viável, fechar a enterotomia com sutura simples descontínua ou contínua. Ressecar o intestino não viável ou questionável, restabelecendo a continuidade do intestino por anastomose término-terminal. Após a remoção do corpo estranho, examinar cuidadosamente o intestino em busca de evidências de perfuração que possa requerer ressecção do segmento ou segmentos envolvidos. Criar um retalho seroso quando a parede intestinal estiver contundida para evitar o extravasamento (FOSSUM, 2008) Prognóstico Comumente, o prognóstico é bom, quando não há peritonite séptica grave e a ressecção intestinal massiva não necessária (NELSON E COUTO, 2010). O prognóstico sem cirurgia é reservado porque os animais podem morrer de choque hipovolêmico ou endotóxico, sepse, peritonite ou inanição (FOSSUM, 2008).

57 57 6 RELATO DE CASO Paciente: Titan Idade: 11 meses Espécie: Canina Raça: Boxer Sexo: Macho 6.1 Histórico O responsável pelo paciente relatou que o cão sempre foi ativo e esperto e neste dia se apresentava apático, não querendo interagir com outros cães e gatos e com outras pessoas da casa. 6.2 Exame Físico Ao exame físico, o paciente apresentou dor abdominal no momento da palpação e foi possível detectar uma massa em alças intestinais. A temperatura corpórea estava em 38,5 o C, o tempo de preenchimento capilar (TPC) constava em 2 segundos, as mucosas estavam normocoradas e os linfonodos não estavam reativos. Os demais sistemas avaliados, como tegumento, oftálmico e geniturinário estavam dentro da normalidade. 6.3 Exames Complementares Foram realizados exames laboratoriais hemograma completo, onde foram detectadas alterações, como discreta leucocitose ( valores de referência: a ).

58 58 Devido à presença de massa abdominal na palpação, o paciente foi encaminhado para a ultrassonografia abdominal, que revelou uma imagem compatível de intussuscepção com aspecto de multicamada e uma estrutura hiperecoica no interior (FIGURAS 27) e mostrando formato de anéis concêntricos ou alvo (FIGURA 28). FIGURA 27 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO MOSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS COMPATÍVEIS DE INTUSSUSCEPÇÃO FONTE: HVE, 2011.

59 59 FIGURA 28 EXAME DE IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICO MOSTRANDO ALÇAS INTESTINAIS EM FORMATO DE ALVO FONTE: HVE, Procedimento Cirúrgico O tratamento indicado foi o procedimento cirúrgico. O paciente permaneceu internado durante a noite, recebendo o tratamento de suporte: Fluidoterapia intravenosa com solução de Ringer com Lactato, antibioticoterapia (Metronidazol 15 mg/kg IV BID), antiinflamatório (Meloxicam 0,1mg/kg IV SID), analgesia (Cloridrato de tramadol 2mg/kg IV TID) e protetor gástrico (Omeprazol 1 mg/kg IV SID). O procedimento cirúrgico foi realizado no dia seguinte pela manhã. O paciente recebeu anestesia geral, com indução de propofol (4mg/kg IV) e a manutenção com anestésicos inalatórios isoflurano, quando então se realizou a técnica de celiotomia exploratória.

60 60 Ao acessar a cavidade abdominal, foi possível observar a porção intestinal jejunojejunal proximal com intussuscepção e sem presença de corpos estranhos. A redução foi realizada mecanicamente, não precisando de ressecção intestinal, pois os vasos sanguíneos e a mucosa intestinal ainda se encontravam íntegros. Após a redução, foram exploradas as demais porções do intestino e outros órgãos abdominais, e, não tendo mais nenhuma alteração, realizou-se a sutura abdominal com fio absorvível vycril com padrão simples contínuo no tecido subcutâneo e sutura não-absorvível com fio nylon para a sutura da pele com padrão simples interrompido. 6.5 Pós operatório O paciente permaneceu internado por 48 horas com jejum de 24 horas no dia do procedimento cirúrgico e recebeu alimentação pastosa após 24 horas. Foi dado continuidade no protocolo de internamento instituído anteriormente a cirurgia (citado acima) e o paciente recebeu alta após 48 horas do procedimento, com a prescrição com via de administração oral Pantoprazol 40mg (½ comprimido SID durante 5 dias), Metronidazol 400 mg (1 comprimido BID por 5 dias), Meloxicam 2 mg (1 comprimido SID por 5 dias) e Merthiolate tópico BID para a limpeza da ferida cirúrgica. 6.6 Retorno Após 15 dias, o responsável pelo paciente relatou que o cão se apresentava apático, com vômitos e não se alimentava. O responsável comentou sobre a possibilidade do paciente ter ingerido uma porção de corda ou tecido (malha) há aproximadamente 5 dias anteriores ao retorno.

61 61 Realizado novo exame físico geral, onde a temperatura corpórea apresentava-se em 39,8 o C e dor abdominal significativa sugerindo abdome agudo. Alguns diagnósticos diferenciais para a dor abdominal foram discorridos, tais como pancreatite medicamentosa, corpo estranho, perfuração de parede intestinal, peritonite séptica ou aderências. Realizado novo exame de sangue (hemograma), detectou leucocitose ( valores de referência: a ) e monocitose (1.302 valores de referência: 0 a 800). Outro exame ultrassonográfico foi realizado demonstrando o estômago com conteúdo alimentar e sem motilidade progressiva. Alças do intestino estavam espessadas e discreta presença de líquido livre sugerindo possível peritonite (FIGURA 29). As alças apresentavam aspecto plissado ou pregueado (FIGURA 30) e em corte longitudinal presença de estrutura hiperecoica com sombreamento acústico (FIGURA 31).

62 62 FIGURA 29 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA COM ESPESSAMENTO DE PAREDE INTESTINAL (SETA AMARELA) E DISCRETO LÍQUIDO LIVRE ABDOMINAL (SETA VERMELHA) FONTE: HVE, FIGURA 30 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE LONGITUDINAL DE SEGMENTO INTESTINAL PLISSADO (SETA AMARELA) FONTE: HVE, 2011.

63 63 FIGURA 31 IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO CORTE LONGITUDINAL MOSTRANDO A PRESENÇA DE POSSÍVEL CORPO ESTRANHO ECOGÊNICO INTRALUMINAL FORMADOR DE SOMBRA ACÚSTICA (SETA AMARELA) FONTE: HVE, O tratamento indicado foi nova intervenção cirúrgica, pois se tratava de nova obstrução intestinal causada por corpo estranho. O paciente foi encaminhado para internação, onde recebeu os cuidados do tratamento de suporte anteriores ao primeiro procedimento, que foi: fluidoterapia IV solução de Ringer com Lactato, antibioticoterapia ampicilina com sulbactam (30 mg/kg IV TID) e metronidazol (15mg/kg IV BID), antiinflamatório meloxicam (0,1 mg/kg IV SID), analgésico cloridrato de tramadol (2 mg/kg IV TID) e escopolamina (0,2 mg/kg IV BID), Polivitamínico hertavita (20 ml/kg IV SID) e protetor gástrico omeprazol (1 mg/kg IV SID). Realizada nova laparotomia exploratória para detectar a região do processo obstrutivo e avaliação dos demais segmentos intestinais.

64 64 Durante a exploração cirúrgica, notado na região do piloro, elemento com consistência firme característica de objeto estranho. Procedeu-se à incisão nesse local (gastrotomia) e visualizou-se o corpo estranho, tendo sido extraído (FIGURA 32). FIGURA 32 GASTROTOMIA COM REMOÇÃO DO CORPO ESTRANHO GÁSTRICO Ao continuar a inspeção intestinal foi observada uma ruptura da parede do intestino em região de duodeno descendente, onde foi realizada a incisão e remoção de mais uma porção de corpo estranho (fios de tecido lineares) (FIGURA 33) e o segmento anterior à perfuração se encontrava bastante plissado como mostra a FIGURA 34.