Reabilitação do paciente estomizado: um desafio para o enfermeiro
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- Bruna Castilho Canela
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1 REVISÃO Reabilitação do paciente estomizado: um desafio para o enfermeiro Elisângela Maciel da Silva Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Débora Cristina da Silva Popov Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Estomia é a comunicação de órgãos ou vísceras com o meio externo para fins de drenagem, eliminação ou nutrição. São denominadas de acordo com o órgão exteriorizado: traqueostomia, colostomia, ileostomia, jejunostomia e gastrostomia.o objetivo do estudo foi descrever e identificar, com bases na literatura, as dificuldades que os pacientes colostomizados encontram na sua readaptação após a cirurgia.tratou-se de um estudo de revisão com recorte temporal dos últimos dez anos, nas bases de dados LILACS e SciELO. As dificuldades foram divididas em três grupos: físicos, psico-emocionais e social. As dificuldades físicas foram: adaptação da bolsa, nutrição, eliminação intestinal.psico-emocionais: auto-estima, imagem corporal: Social perda de status social, vida laborativa e isolamento social. Concluímos com esse trabalho que o enfermeiro é essencial a reabilitação social do colostomizado. Descritores: Reabilitação; Estomia; Assistência de enfermagem. Silva EM, Popov DCS. Reabilitação do paciente ostomizado: um desafio para o enfermeiro. Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): INTRODUÇÃO Estomia é uma comunicação artificial entre órgãos ou vísceras até o meio externo para drenagens, eliminações ou nutrição (1). As palavras ostomia, ostoma,estoma ou estomia são de origem grega e significam boca ou abertura e são utilizados para indicar a exteriorização de qualquer víscera oca no corpo (2). A primeira referência histórica que se conhece sobre estomia foi registrada na França por Litré onde foi realizado uma colostomia terminal ou definitiva em pacientes com defeito congênito obstrutivo do reto (3). Os estomas podem se classificados, de acordo com o segmento do corpo que é exteriorizado (4) : - Traqueostomia é um procedimento no qual uma abertura é feita na traquéia. É realizada para desviar-se de uma obstrução das vias aérea superiores, para remover secreções traqueobrônquicas, e para substituir o tubo endotraqueal. - Colostomia: é a exteriorização do cólon (intestino grosso) através da parede abdominal. Uma colostomia pode ser posicionada em qualquer segmento do intestino grosso. Os fatores que levam as pessoas se submeterem aos procedimentos cirúrgicos que resultam em uma colostomia são: câncer de colón e reto, retocolite ulcerativa, Doença de Crown, Doença de Chagas, obstruções no trato gastrintestinal, perfurações causadas por armas de fogo, e objetos perfuro-cortantes.segundo a localização anatômica e o segmento do cólon exteriorizado, influenciará a natureza da eliminação fecal, conforme a seguir (5) : - Ascendente: localizada no quadrante inferior direito do abdome, sendo o conteúdo eliminado geralmente de consistência semilíquida e tende a fluir quase continuamente (6). - Transversa: localizada na parte transversa do cólon (pode ser direita ou esquerda), sendo o conteúdo eliminado geralmente de consistência semilíquida para pastosa (5). - Descendente ou sigmóide: localizada no quadrante inferior esquerdo do abdome, sendo o conteúdo eliminado de consistência mais pastosa (6). A eliminação fecal neste caso pode ser controlada através de irrigação intestinal. Ileostomia: consiste na formação de uma abertura temporária ou permanente através do íleo,com fixação da alça intestinal no abdome,geralmente à direita.este procedimento é feito quando existe uma extensa lesão, para reduzir a atividade no cólon e ressecção do intestino grosso ocasionado por neoplasias malignas (7). Jejunostomia consiste na colocação de um cateter a cerca de 20 a 30 cm do ângulo duodeno-jejunal é indicada quando há tumores esofágicos, deiscência de gastrostomia, absces- 139
2 so ou necrose do pâncreas e proteção de suturas gastrintestinais em ulceras perfuradas. Com finalidade descompressiva quando colocado no sentido duodenal, para nutrição, retenções gástricas pós-vagotomia quando colocada no sentido distal (3). - Gastrostomia é um procedimento cirúrgico realizado para criar uma abertura no estômago com o propósito de administrar alimentos e líquidos. É indicada para nutrição prolongada em pacientes idosos ou debilitado, por distúrbios neurológicos acidentes e neoplasias gastrintestinal (8). - Urostomia ou nefrostomia é uma abertura abdominal para a criação de um trajeto alternativo de drenagem da urina. As estomias urinárias são realizadas por diversos métodos cirúrgicos com objetivo de reconstruir o trato urinário e preservar a função renal, em caso de neoplasias, trauma, doenças congênitas e outras (6). Os estomas em geral podem ser classificados quanto a cronologia em (9) temporários quando se estabelece um determinado período de tempo, o qual pode ser de meses a anos e definitivos quando o paciente terá que conviver por tempo indeterminado, ou seja, enquanto viver. A principal causa da confecção de colostomia são as neoplasias malignas (9). De acordo com o último censo em 2007 realizados pela associação brasileira dos ostomizados estima-se que no Brasil, existam indivíduos colostomizados, com maior incidência em São Paulo, com (10). As estimativas de incidência de câncer no Brasil, para 2008, apontam o câncer colorretal como o terceiro tumor maligno mais freqüente no mundo em ambos os sexos, o número de casos novos para homem é de e mulheres é de Isso corresponde a uma estimativa de 13 casos novos a cada 100 mil homens e de15 casos novos para cada 100 mil mulheres.a maior incidência ocorre na faixa etária entre 50 e 70 anos, mas a possibilidade de desenvolver começa a partir dos 40 anos (11). Os dados epidemiológicos referentes á estomia são escassos, devido ás dificuldades de sistematização de dados e informações de saúde, por serem conseqüência de doenças ou traumas e não são causas de diagnostico.sendo descritas como procedimentos cirúrgicos (1). O colostomizado foi escolhido como objeto desse estudo, pois percebemos que ele pode apresentar dificuldades na sua reabilitação.acreditamos que o colostomizado possa retomar suas atividades após a cirurgia, significando um desafio ao enfermeiro, devido á complexidade desse paciente e da repercussão que esse procedimento tem na vida desses indivíduos. O objetivo deste estudo foi identificar e descrever, na literatura as dificuldades que os pacientes colostomizados encontram na sua readaptação após a cirurgia. MÉTODO O estudo foi uma revisão bibliográfica, utilizando as bases de dados: SciELO, LILACS e BDENF. Foram usados os seguintes descritores: reabilitação, estomia, enfermeiro. Foram relacionados artigos dos últimos dez anos, de 1999 a 2009, em língua portuguesa e que após a leitura dos resumos aos objetivos propostos no estudo apresentaram similaridade com os objetivos propostos no estudo. RESULTADOS As dificuldades dos pacientes colostomizados foram divididas em três grandes grupos: físicas, psico emocionais e sociais. Físicas A deformidade física causada pela colostomia após a cirurgia provoca alterações fisiológicas na forma de eliminação das fezes (12). As alterações relacionadas com o físico, referem-se as modificações fisiológicas gastrintestinais, a perda do controle fecal e da eliminação de gases, complicações relacionadas com a colostomia e a realização do auto-cuidado com o estoma e com a troca de bolsas (13). As alterações físicas podem estar relacionadas com as complicações mais freqüentes, como que estoma, são: hérnias, prolapsos, técnica cirurgia inadequada, esforço físico precoce, deficiência no auto cuidado, infecção e aumento de peso (14). A demarcação do estoma é um procedimento simples e tem como finalidade selecionar uma localização adequada no abdome para implantação do estoma. Um estoma bem localizado facilita o auto cuidado proporciona segurança e bem estar do individuo (15). A demarcação não programada do estoma pode gerar complicações e transtorno após a cirurgia. O paciente pode se sentir invadido por não poder opinar na localização do estoma que muitas vezes é feita no centro cirúrgico pelo cirurgião sem respeitar hábitos de vida do individuo (16). Para evitar a localização inadequada do estoma, deve ser considerado hábitos pessoais, além da localização do músculo reto abdominal, distancia de proeminências ósseas, dobras cutâneas, contorno abdominal, cicatriz que dificulta a aderência da bolsa na pele e demarcação correta do estoma (17). O individuo que tem um estoma mal localizado pode tentar amenizar essa situação, fazendo uso de dispositivo com barreiras protetoras macias, pasta protetora que proporciona um nivelamento da pele periestomal que prolonga o tempo de permanência do dispositivo, reduzindo o risco de vazamento e infiltração (5). A correção cirúrgica de um estoma inadequado pode ocorrer quando há obstrução da luz, recidiva tumoral e dificuldade para adaptação dos dispositivos (18). É necessária a observação do estoma a cada troca de bolsa para prevenir dermatites, problemas cutâneos, infecções e processos alérgicos que podem estar associadas ao dispositivo inadequado impedindo a aderência da bolsa na pele (19). As bolsas são sacos coletores que têm por finalidade armazenar o conteúdo fecal. São indicadas de acordo com a localização do estoma.é possível encontrar uma variedade de placas e bolsas coletoras que procuram adaptar-se cada vez mais as necessidades do indivíduo estomizado deixando 140
3 a opção de escolha (20). Para amenizar complicações como dermatites processos alérgicos e infecciosos existem as placas e barreiras protetoras, são produzidas, as bases de gelatina e pectinas celuloses sódicas, que auxilia no processo de cicatrização, oferece proteção da pele e tem melhor aderência durabilidade da pele (6). O filtro de carvão ativado e a solução higienizante são alternativas que podem ser utilizadas na bolsa, reduzindo odores e proliferação de bactérias (6). A nutrição também é um fator importante nessa nova fase da vida pois, existem alimentos que podem ser evitados pelos colostomizados, entre eles estão a carne de porco,frituras,bebidas gasosas e verduras cruas para evitar diarréias e flatulências excessivas (12). Os alimentos podem ser classificados em constipantes e laxativos. Os que provocam odor, são os frutos do mar, ovos, peixes, repolho, cebola e alho crus, enquanto que alimentos que neutralizam odores são, arroz aveia, pêra, cenoura e espinafre. O ideal seria que o individuo colostomizado fosse orientado quanto a todos esses fatores alimentares importantes a sua readaptação do ponto de vista físico (6). Segundo estudos, a maiorias dos indivíduos colostomizados relatam o incomodo da eliminação de gases, devido o barulho, o odor exalado e a presença de vazamento na bolsa de colostomia (12-13,16). Para amenizar essa situação o paciente pode ser orientado quanto á irrigação da colostomia. A irrigação é uma lavagem intestinal através da colostomia, com água através de um irrigador próprio com volume de 1000 a 1500 ml a cada 24 ou 72 horas, cuja finalidade é estimular os movimentos do intestino grosso. Esse procedimento educa o intestino e mantém a colostomia em repouso até a próxima irrigação, gerando mais segurança e praticidade ao colostomizado (6). Dificuldades psico-emocionais Quanto aos aspectos psicológicos, uma das preocupações é na alteração da imagem corporal, que leva a sensação de mutilação e rejeição de si mesmo. A imagem corporal refere-se aos sentimentos quanto à maneira como nos percebemos e nossas reações ao mundo que nos circunda (2). A imagem corporal está relacionada à juventude beleza, vigor, integridade e saúde, e aqueles que não correspondem a esse conceito de beleza corporal, podem experimentar significativo senso de rejeição (12). É através da imagem corporal que o individuo mantém um equilíbrio interno enquanto interage com o mundo, e sua modificação pode influenciar em suas atividades laborativa e seu desempenho social (13). A doença está intimamente relacionada ao sofrimento, a dor, a deterioração, incertezas quanto ao futuro, tais sentimentos resultam das transformações percebidas pelo colostomizado com o passar do tempo decorrentes da existência da colostomia (14). Considera-se que a maioria dos indivíduos após a realização da colostomia prefere a morte, vivenciando os estágios emocionais de negação, ira, barganha, depressão e aceitação (12). A presença de uma colostomia está associada a sentimentos como: medo, rejeição, insegurança sendo que o tempo de adaptação muda de um individuo para o outro. Sentimentos que mesclam a alegria de estar vivo e livre da doença mistura-se medo, rejeição e preconceito (13). A preocupação com a família é constante, principalmente quando há filhos pequenos, e também relacionado ao bemestar e a saúde dos seus membros (14). Recomenda-se a participação da família como facilitadora na readaptação do colostomizado, a presença da família permite a recuperação mais rápida do indivíduo reforça as intervenções implementadas pelo cuidador (18). A maioria dos pacientes colostomizados, apresentam dificuldades relacionadas a sexualidade devido as alterações na imagem corporal O medo e a dor afastam os desejos sexuais e a falta de orientação e diálogo não deixam que o prazer e a sexualidade voltem a fazer parte da vida desse indivíduos (21). Boa parte das dificuldades sexuais tem origem psicológica, sobretudo a vergonha frente do parceiro pela sensação de estar sujo e repugnante gerando o medo de ser rejeitado. A sexualidade do individuo é alterada mais pela baixa autoestima, do que pela limitação física (12). Após a colostomia, o individuo pode sofrer alterações na sexualidade, como o homem no qual ocorrem secção de artérias ou nervos responsáveis pela ereção peniana durante a cirurgia, e na mulher a perda do libido e dor dificultam ato sexual (13). O fato de ser portador de um estoma não significa que a sexualidade foi anulada, e sim que deve haver uma adaptação de forma criativa a essa nova realidade (21). É essencial considerar o papel da religiosidade nesses indivíduos, suas tradições culturais, crenças e praticas religiosa que representam uma conduta essencial da condição humana. A refêrencia em DEUS contribui muito para continuar a manutenção de suas vidas (13). Dificuldades Sociais O preconceito de uma sociedade desinformada leva o portador de colostomia a uma drástica mudança em suas relações sociais, no lazer, no trabalho e no cotidiano familiar (22). O portador da colostomia, ao perceber descriminação, afasta-se antecipadamente desse constrangimento, para evitar sentimentos de pena e reações de aversão (12). Uma das alterações ocasionadas pela colostomia é a alteração do papel e do Status social do cliente na família e na sociedade.é comum após a cirurgia o individuo que trabalhava, ser aposentado, deixando de ser o provedor da família (18). A nível social, constata-se que existe uma preocupação por parte da pessoa colostomizado em manter secreta a colostomia. Alguns percebem o afastamento de amigos, enquanto outros se afastam, por se sentirem estigmatizados nas relações sociais (14). As associações de Ostomizados são destacadas na sociedade como um local onde esses indivíduos podem se sentir normais e capazes de manifestarem seus sentimentos reprimidos, estabelecendo um relacionamento social com 141
4 um grupo que enfrenta dificuldades semelhantes (13-14). Segundo a declaração internacional dos direitos dos ostomizados o paciente tem direito a garantia de um estoma bem construído, receber gratuitamente os dispositivos, cuidados de enfermagem no período pré e pós-operatório tanto no hospital como em suas próprias comunidades (1). A lei atribui ao individuo ostomizado direito de acessibilidade em locais públicos indentificado com o símbolo de pessoa ostomizado que é representado por uma cruz no abdome à esquerda, essa lei estabelece no dia 3 de outubro o dia mundial do ostomizado (10). A reabilitação do colostomizado visa restituir as atividades do convívio social e a melhorara na qualidade de vida diante do impacto da colostomia.o convívio social no que se refere às atividades de lazer como cinema, assistir TV, leitura não sofre alterações, mas as atividades de lazer que exigem mais do indivíduo como viajar, praticar esportes etc, gera insegurança quanto a qualidade do dispositivo e vergonha por estar usando a bolsa de colostomia (13). A volta ao trabalho é uma atividade positiva que o colostomizado deve reiniciar o mais rápido possível, para normalizar sua nova condição de vida, e gerar sentimentos de utilidade, e inserção na vida financeira da família (6). O enfermeiro tem um papel importante como educador e cuidador do individuo colostomizado e auxilia na orientação do individuo e família estabelecendo vínculos; esse cuidado tem início no período que precede a cirurgia, e não tem um momento para acabar, pois esse indíviduo, está continuamente passando por alterações e mudanças no seu cotidiano (22). CONCLUSÃO Com esse estudo concluiu-se que as dificuldades que os indivíduos colostomizados encontram podem ser divididas em três categorias distintas: físicas, psico-emocional e sociais. As físicas estão relacionadas com o dispositivo, nutrição, demarcação do estoma e eliminações. Psico emocionais são relacionados a alteração imagem corporal,relacionamento afetivo e atividade sexual. Sociais foram classificadas em alterações de status social, isolamento social e vida laborativa. O enfermeiro é muito importante na reabilitação do colostomizado, não só pela orientação, mas pela reinserção desse individuo na sociedade, pois ele necessita de acompanhamento por um longo período devido as alterações que vão surgindo ao longo da vida.com este estudo acreditamos ter contribuído com a sociedade, pois há pouco conhecimento sobre a história da colostomia e das mudanças que acontecem na vida desse individuo. Acreditamos que os colostomizados são capazes de retomar suas atividades respeitando os limites;impostos pela sua nova condição. Esperamos que este estudo venha promover conhecimento não só ao nível de auto cuidado, mas também de autonomia social, com cuidado humanizado elaborado pelo enfermeiro respeitando as dificuldades desses pacientes após a cirurgia,e contribuindo para uma relação completa e satisfatória. REFERÊNCIAS 1. Sampaio FAA, Aquino PS, Araújo TL, Galvão MTG.Assistência de enfermagem a paciente com colostomia:aplicação da teoria de Orem. 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