O impacto do novo Rol de procedimentos da ANS nos custos das operadoras de planos de saúde

Transcrição

1 O impacto do novo Rol de procedimentos da ANS nos custos das operadoras de planos de saúde FGV 23/08/ º semestre de debates GV Saúde: custos no mercado da saúde suplementar

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3 A Central Nacional Unimed

4 Operadora Nacional dos Planos de Saúde Unimed Criada em 1998 com o objetivo de atender à regulamentação dos Planos de Saúde, garantindo a competitividade do Sistema Unimed.

5 Lei 9656/98 Criou a figura jurídica de Operadora de Planos de Saúde Seminário de Regulamentação de Planos de Saúde, de 15 a 17/07/98 Definiu a necessidade de uma Operadora Seminário Nacional dos Pólos Regionais Unimed, 26 e 27/11/98 Definiu que a Confederação deve ser Institucional e Política

6 Quem é nosso cliente Grandes organizações Distribuídas em 3 ou mais Estados Mais de 300 vidas (funcionários, dependentes e agregados)

7 Números 749 funcionários clientes, em 2000 eram Unimeds sócias.

8 Participação da Central Nacional Unimed por região 3% Norte 12% Nordeste 10% Centro-Oeste 56% Sudeste Sul 19%

9 88% dos funcionários estão satisfeitos e motivados (Guia Você S/A Exame) 71% das empresas clientes estão satisfeitas 83% dos funcionários das empresas clientes estão satisfeitos 98% de satisfação do Sistema Unimed

10 Rol de Procedimentos

11 167 e 211 Resoluções normativas que atualizam o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências.

12 RN 167 Publicação: 09 de janeiro de Vigência: 02 de abril de 2008.

13 Impacto nos custos assistenciais mai a dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 out/09 nov/09 TOTAL Custo RN Custo Per Capita 3,40 3,65 2,13 4,35 4,11 3,26 2,72 3,68 2,81 3,84 2,62 2,44 3,30 Variação RN 167 4,30% 4,80% 3,30% 5,68% 5,13% 4,14% 3,37% 4,22% 3,21% 4,08% 3,05% 2,98% 4,11% Valores expressos em milhares, exceto custo per capita.

14 Impacto nos custos assistenciais em diversas Unimeds Impacto Intervalo População Impacto Consolidado 4,103% 5,00% - 5,49%

15 RN 211 Publicação: 11 de janeiro de 2010 Vigência: 07 de junho de 2010

16 O que mudou com a RN 211

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21 1. DESOXICORTICOSTERONA 2. ACETILCOLINA, ANTICORPOS ANTI-RECEPTOR 3. AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL 4. ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND 5. ANTICORPOS ANTIDIFTERIA 6. ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO 7. ANTICORPOS ANTITÉTANO 8. ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE IGA 9. ANTIFUNGIGRAMA 10.ANTI-GAD 11.BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO 12.BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 13.BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 14.BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 15.CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 16.CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESOFÁGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO 17.CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 18.CROMOSSOMO PHILADÉLFIA 19.DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 20.DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO 21.DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 22.ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM 23.ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) 24.Hepatite E (IGG e IGM) 25.IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 26.LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO 27.MEDIASTINOSCOPIA POR VÍDEO 28.MEDIASTINOTOMIA POR VÍDEO 29.METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA

22 30. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (DUT) 31. PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO 32.PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO 33.PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA 34.PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR 35.PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 36.PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 37.PLEURODESE POR VÍDEO 38.PLEUROSCOPIA POR VÍDEO 39.PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 40.RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO 41.REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA 42.RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO 43.RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO 44.RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 45.SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 46.SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 47.TENDA PLEURAL POR VÍDEO 48.TESTE DE HAM 49.TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) 50.TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE 51.TIMECTOMIA POR VÍDEO 52.TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ALOGÊNICO 53.TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 54.TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO 55.TROMBOELASTOGRAMA 56.VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) 57.PARVOVÍRUS B19 IGG/IGM

23 Projeção Custos Assistenciais set/10 out/10 nov/10 dez/10 jan/11 fev/11 mar/11 abr/11 mai/11 jun/11 jul/11 ago/11 TOTAL Custo Previsto Custo RN Custo Per Capita 4,76 4,65 4,44 4,84 4,75 4,20 4,89 4,88 4,70 4,85 5,01 4,82 4,73 Variação RN211 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% 5,09% Valores expressos em milhares, exceto custo per capita Fonte: Strategy

24 Procedimentos* Impacto Procedimentos por vídeo 0,05% Transplante de Medula Alogênico 0,02% Acréscimo sessões Nutricionista 0,92% Acréscimo sessões Terapia Ocupacional 0,88% Acréscimo sessões Psicoterapia 0,00% Acréscimo sessões Fonoaudiologia 1,50% Sessões Psicologia 1,10% Demais Procedimentos ** 0,89% Total 5,36% * Não inclui Acidente do Trabalho para planos coletivos, mencionado na RN-211. ** Demais procedimentos contemplam casos em que não foi possível identificar, até a presente data, a frequência e custos por procedimentos em razão de caracterizar-se procedimentos com ausência de experiência anterior, impedindo o cálculo efetivo de uma estimativa de impacto. Por este motivo, houve um agravo de 20%.

25 Acidente do Trabalho

26 Nossa reivindicação: Art. 14. Nos contratos de planos coletivos, não é obrigatória a cobertura para os procedimentos relacionados com os acidentes de trabalho e suas consequências, moléstias profissionais, assim como para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional, sendo opcional à contratante, se assim desejar, celebrar contrato específico para a cobertura desses casos.

27 O art. 14 da RN nº 211 dispõe que Nos contratos de planos individuais ou familiares, coletivos por adesão e coletivos empresariais é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas. Apesar de imprecisa, a redação não inclui a cobertura de acidente de trabalho e saúde ocupacional, mas, sim, os procedimentos do rol, independente da circunstância e do local de ocorrência do evento (art. 12), contudo, consta do Portal dessa ANS o seguinte: Os planos coletivos passarão a cobrir acidentes de trabalho e saúde ocupacional? Sim. Agora os individuais e os coletivos terão que oferecer esse tipo de cobertura. Todos os acidentes de trabalho terão cobertura conforme os procedimentos listados no rol para cada segmentação de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar, odontológica etc).

28 A Constituição Federal em seu Art. 201, 10º diz: Lei disciplinará a cobertura do risco do acidente do trabalho, a ser atendida concorrentemente pelo regime geral da previdência social e pelo setor privado Resta claro, portanto, que semente Lei ordinária poderá estender a cobertura do risco do acidente de trabalho para o setor privado.

29 Observe-se que todas as empresas contratantes de Saúde Privada, contribuem com o S.A.T.; Como esta cobertura passa a ser obrigatória pelo setor privado, este também incluirá no seu preço, o cálculo atuarial do custo deste atendimento. Conclusão: O contribuinte pagará duplamente para ter atendimento de acidente do trabalho.

30 A NR 7, proíbe que seja cobrado do trabalhador qualquer valor referente a Saúde Ocupacional. Com a obrigatoriedade de cobertura para as Operadoras, as Empresas que contratam planos com a participação financeira do beneficiário (co-participação) no custo assistencial, haverá cobrança deste, contrariando a NR 7.

31 Recomenda-se que as operadoras adotem nas suas tarifas em vigor um adicional referente a estas coberturas que até então, podiam ser oferecida como um opcional, de forma obrigatória, considerando ramo de atividade e a massa total cotada.

32 Alguns aspectos da Lei

33 Art. 16-3º A classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá seguir lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no endereço eletrônico da ANS na Internet ( ).

34 Art VI cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Anexo desta Resolução; 2º Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte: I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Anexo desta Resolução Normativa; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; e III - em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora.

35 Repercussão

36 Fonte: O Globo 12/01/2010

37 Fonte: Veja 20/01/2010

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40 Fonte: O Estado de São Paulo 12/01/2010

44 Fonte: Jornal do Brasil 14/01/2010

45 Fonte: Jornal do Brasil 15/01/2010

46 Mohamad Akl presidente

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