Anticoncepção com ênfase na Adolescência e pré-menopausa. Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle Maristela Carbol Patta

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1 Anticoncepção com ênfase na Adolescência e pré-menopausa Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle Maristela Carbol Patta

2 Anticoncepção com ênfase na Adolescência e pré-menopausa Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle Professora-doutora do Depto. de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Responsável pelo Setor de Anticoncepção do Depto. de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Maristela Carbol Patta Professora-doutora do Depto. de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Docente do Setor de Anticoncepção do Depto. de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Na vida da mulher existem fases bem definidas, ou seja: infância, caracterizada pelo crescimento e desenvolvimento do corpo; adolescência, dos 10 aos 19 anos, quando surgem os caracteres sexuais secundários e ocorre a primeira menstruação e, a seguir, a vida adulta que se continua com o climatério e depois o processo de envelhecimento. Dos 10 aos 49 anos é o período reprodutivo, no qual, se não houver desejo de gravidez, é necessário controlar a fecundidade através de medidas anticoncepcionais, que são um conjunto de ações englobando a conscientização da importância de programar as gestações, em número e intervalo, o conhecimento dos métodos anticoncepcionais e a viabilidade para a utilização dos mesmos. A iniciação sexual tem ocorrido nos primeiros anos da adolescência e, além disso, tem sido crescente a participação da mulher como população economicamente ativa. Estes fatos têm contribuído para que muitas delas desejem engravidar mais tardiamente, daí a necessidade da utilização dos métodos anticoncepcionais por um longo período. Chamamos atenção para adolescência e pré-menopausa, quando a escolha dos métodos deve ser feita com cautela, devido às características própria dessas fases, porém seu uso deve ser estimulado, uma vez que, a gravidez nos extremos da vida reprodutiva é considerada de risco. Há séculos foram feitas experiências para controlar a fecundidade, introduzindo fezes de animais, sementes, folhas ou raízes de plantas na vagina, ou através da ingestão de chás de folhas ou raízes de plantas. Em 1720, na Inglaterra, era recomendado envolver o pênis com tecido de animais ou linho, para evitar doenças e posteriormente, prevenir a gravidez. Atualmente em todo o mundo, um número crescente de pessoas faz anticoncepção. No Brasil usam-se métodos comportamentais, de barreira, hormonais, dispositivo intra-uterino e cirurgia. Os métodos químicos têm baixa eficácia por isso só são usados associados a outros métodos. Todos têm sido exaustivamente estudados, sendo possível conhecer o: mecanismo de ação, eficácia, efeitos colaterais, indicações, contra-indicações, complicações, além de outros benefícios. 1

3 Métodos de barreira Visam impedir o encontro do óvulo com o espermatozóide, podendo ser usado pelo homem ou pela mulher. No Brasil, temos o preservativo masculino e feminino, e orienta-se seu uso concomitante com qualquer método, visando a proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis (DST); é o que chamamos de dupla proteção. Existe ainda o diafragma, usado geralmente associado à substâncias espermicidas. O preservativo masculino, também chamado Condom, é o único método usado pelo homem. Feito de látex lubrificado, interfere pouco na qualidade da resposta sexual. O índice de falha anticonceptiva é elevado (3, 12 e até 30%), o que reduz seu uso como anticoncepcional, mas não na prevenção de DST. Recentemente, surgiu o preservativo feminino, o qual é feito de poliuretano com aro maleável em cada extremidade, sendo que uma dessas extremidades é fechada. A colocação é relativamente fácil e a falha é de 1 a 15%. Não é a primeira opção para uso na adolescência, no entanto pode ser recomendado na pré-menopausa. Métodos comportamentais São chamados métodos naturais e para serem eficazes exigem mudança de comportamento e conhecimento da fisiologia do ciclo menstrual. Dentre eles podemos citar os métodos de: Ogino-Knaus (tabelinha), temperatura basal, Billings e sintotérmico. Alguns casais praticam o coito interrompido, o que não deve ser estimulado. Baseiam-se na regularidade menstrual, nas características do muco cervical, na duração do óvulo e espermatozóide, mudança na temperatura basal e sintomas que podem surgir no período ovulatório, o que facilita identificar os dias férteis. O índice de falha é elevado(5 a 30%), portanto não são recomendados na adolescência nem na pré-menopausa, uma vez que nessas fases é freqüente a irregularidade menstrual. Além do que, entre jovens muitas vezes a atividade sexual é imprevisível. Dispositivo intra-uterino O dispositivo intra-uterino (DIU) é de plástico contendo um filete de cobre ou hormônio, os quais são liberados lentamente na cavidade intra-uterina. O DIU com cobre provoca uma série de modificações endometriais, inibindo enzimas importantes para a fecundação, como a anidrase carbônica e fosfatase alcalina, além de interferir na resposta endométrial ao estrogênio. Ocorre reação inflamatória local ao corpo estranho, aumentando o número de leucócitos polimorfonucleares, plasmócitos, monócitos e macrófagos, parecendo ser essa a principal ação do DIU. O cobre interfere na migração, na capacitação e sobrevida dos espermatozóides, por redução da ação de algumas enzimas do muco cervical. Provoca elevação na produção de prostaglandinas, o que aumenta a motilidade tubária e atividade fibrinolítica; prejudicando o transporte do óvulo. A duração é de 10 anos, quando possuí 380 mm 2 de superfície de cobre e 3 anos quando possuí 375 mm 2.A falha é de 0,6 a 0,8 por 100 mulheres no primeiro ano de uso. 2

4 Não acarreta efeitos sistêmicos, mas pode aumentar o sangramento menstrual e ocasionar dor abdominal tipo cólica. As complicações como dor, reação vagal, perfuração uterina, sangramento e expulsão podem estar relacionados com a técnica de inserção. A doença inflamatória pélvica pode ocorrer quando os critérios de seleção da usuária e os cuidados com a técnica de inserção não são obedecidos. Existem indícios de que, entre as usuárias, há maior probabilidade de contrair esta doença, por isso seu uso é restrito entre jovens. Outra complicação é a gravidez com DIU in situ, quando se recomenda retirar o DIU caso os fios estejam visíveis. Pode ser inserido em qualquer momento, porém é melhor no período menstrual; o orifício interno do colo uterino entreaberto facilita sua inserção, e diminui o risco de colocá-lo em vigência de gravidez. Deve-se ter o cuidado de identificar a posição e tamanho do útero antes de fazer assepsia adequada. O DIU medicado libera 20 mcg/dia de levonorgestrel; o muco cervical fica espesso tornando-se hostil aos espermatozóides. No endométrio, há a reação inflamatória descrita para o DIU contendo cobre, redução dos receptores de estrógeno e progesterona, além de inibição da proliferação endometrial. Em algumas mulheres pode não haver ovulação. O índice de falha é de 0 a 0,2 gravidez por 100 mulheres ao final dos 5 anos de uso. As vantagens são as mesmas do DIU de cobre e ainda, pode reduzir o fluxo menstrual e dismenorréia. Os eventos adversos, recomendações para inserção e complicações são semelhantes às descritas anteriormente. As indicações para uso (quadro 1) seguem os critérios de elegibilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS); não sendo a melhor opção para quem ainda não engravidou. Recomenda-se que as usuárias façam consultas na primeira menstruação seguinte a inserção, 6 e 12 meses após, continuando com consultas anuais, ou quando necessário. Métodos hormonais Inicialmente, as doses de estrogênio e progestogênio eram elevadas, resultando em efeitos colaterais indesejáveis, o que levava a algumas mulheres abandonarem seu uso. Foram identificados efeitos metabólicos importantes, relacionados aos lipídeos, glicídeos, água e eletrólitos, além de possíveis modificações no mecanismo de hemostasia, dependendo da dose e qualidade dos seus componentes. Vários estudos foram feitos visando reduzir doses até atingir a ultra baixa dose, descobrir outras vias de uso, novas formulações terapêuticas e novos progestogênios. Esses últimos, derivados da 19-nortestosterona do grupo dos gonanos: levonorgestrel e derivados do dextronorgestrel (desogestrel, norgestimato e gestodeno). Outro progestogênio sintético é a drospirenona, derivada da 17 alfa-espironolactona. Com isso, conseguiu-se minimizar efeitos colaterais, identificar outros benefícios decorrentes do uso, além da anticoncepção, resultando em maior aderência das usuárias. 3

5 Quadro 1 Critérios de elegibilidade para DIU de cobre Categoria IV Categoria III Categoria II Categoria I Gravidez confirmada Idade menor de 20 anos ou suspeitada Infecção pós-parto ou pós-aborto DIP atual ou nos últimos três meses Cervicite purulenta Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico Tuberculose pélvica Antecedente de ter tido DIP duas ou mais vezes Câncer cérvico-uterino, do endométrio, do ovário e corio-carcinoma Alterações anatômicas do útero que impeçam uma correta posição do DIU Sangramento menstrual aumentado (aumento da quantidade ou do número de dias) Pós-parto entre três e 28 dias Risco aumentado de DST (parceiros múltiplos ou parceiros com múltiplas parceiras). Alto risco de contrair HIV AIDS Doença trofoblástica benigna Nuliparidade Anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme Pós-parto e pós-aborto de segundo trimestre (inserção antes de completar 48 horas) Fibromiomas ou outras alterações anatômicas que não alteram a cavidade uterina História de DIP sem gravidez anterior Vaginite sem cervicite Endometriose Dismenorréia severa Doença cardíaca valvular complicada (fibrilação auricular, risco de tromboembolismo Mais de quatro semanas pós-parto sem infecção Após aborto de primeiro trimestre sem infecção Idade acima de 35 anos Hipertensão arterial, diabetes, doença tromboenbólica, doença cardiovascular isquêmica, cardiopatia valvular, doenças hepáticas, obesidade e hiperlipidemias Antecedente de gravidez ectópica e DIP com gravidez posterior Cefaléia Doenças da mama Epilepsia Antecedente de cirurgia abdominal ou pélvica, incluindo cesariana. Anticoncepção Hormonal Combinada As vias de administração da anticoncepção hormonal combinada são: oral, injetável, vaginal e transdérmica. A mais utilizada é a oral (AHCO); aqui se destaca a redução de doses dos estrogênios de 150 mcg para 15 mcg (ultra baixa dose) e dos progestogênios, de 1 mg para 60 mcg. O mecanismo de ação consiste em bloquear o eixo hipotálamo-hipófese-gonadal; há inibição do hormônio liberador das gonadotrofinas, impedindo a seleção do folículo dominante e o pico do hormônio luteinizante, resultando em anovulação. Ocorre também, modificação do muco cervical tornando-o mais espesso e hostil aos espermatozóides. Existem ainda, modificações endometriais como edema do estroma, pouco desenvolvimento arteriolar, focos de necrose, modificações glandulares e atrofia, contribuindo para a eficácia contraceptiva, que é de 0,3 a 0,7 gravidez por 100 mulheres ano. Os principais efeitos colaterais, de intensidade variável, que podem estar relacionados ao componente estrogênico são: cefaléia, náusea e vômito, tontura, irritabilidade, nervosismo, edema, mastalgia ingurgitamento venoso, cloasma e tensão pré-menstrual. Em relação aos progestogênios tem sido referido: cansaço, depressão, alteração da libido, ganho de peso, acne, hirsutismo, seborréia e queda de cabelo. O etinilestradiol, um dos componentes dos anticoncepcionais orais, pode produzir altera- 4

6 ções na coagulação, por aumentar fatores coagulantes e diminuir fatores anticoagulantes, além de elevar a adesividade e agregação plaquetária. Assim, pode haver o risco de trombose venosa profunda, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. Alguns estudos referem modificações do metabolismo lipídico com tendência a elevar o colesterol total, HDL-colesterol e triglicerídeos, por ação estrogênica; o componente progestogênico reduz colesterol total, o HDL-colesterol e triglicérides e eleva LDL-colesterol. Os novos progestogênios, contidos nos medicamentos de última geração, elevam o HDL-colesterol e reduzem o LDL, minimizando os efeitos colaterais. Em relação ao metabolismo dos glicídeos são citadas diminuições da tolerância à glicose, aumento do nível de insulina e redução do número de receptores de insulina. Quanto ao Sistema Renina-Angiotensina tem sido relatado que o estrogênio aumenta a produção do angiotensinogênio e da retenção hídrica. Pode existir interação com medicamentos em uso concomitante, acarretando diminuição da eficácia do AHCO e do efeito da outra droga. São incluídos neste grupo, antibióticos como a tetraciclina, rifampicina, ampicilina, metronidazol, quinolonas; anticonvulsivantes como a carbamazepina, barbitúricos, hidantoína e alguns antihistamínicos. Os critérios de elegibilidade recomendados pela OMS para o uso dos AHCO (quadro 2). Estão contidos em quatro categorias: I, condição na qual não há restrição de uso; II, deve haver precaução, mas o método pode ser usado como primeira opção; III, o método geralmente não é recomendado, pois seu uso acarreta riscos e IV, o método não deve ser usado. Podem ser usados por adolescentes, não interferindo no crescimento corporal. Na prémenopausa pode aliviar os sintomas do climatério e prevenir a osteoporose. Para quem está iniciando o uso, indica-se começar a tomada do medicamento no primeiro dia menstrual. Os comprimidos devem ser ingeridos diariamente, preferentemente no mesmo horário, não devendo passar de 12 horas do horário da ingestão. A proteção já ocorre no primeiro mês de uso. Ao término da cartela, faz-se uma pausa de 7 dias, quando são 21 comprimidos, 6 dias, no caso de 22 comprimidos e 4 dias, quando a cartela contém 24 comprimidos, iniciando-se a cartela seguinte. A pausa de menor duração está indicada quando há ocorrência de sintomas no período de descanso. Pode também ser utilizado continuamente, sem intervalo entre as cartelas, fazendo uma pausa a cada 3 meses, obedecendo intervalo de 7 dias, recomeçando nova série. Esta última forma de uso está indicada em algumas circunstâncias como o desejo de não menstruar, síndrome pré-menstrual, dismenorréia, endometriose, sangramento uterino disfuncional, cisto de ovário e inclusive anemia ferropriva. Não provoca maiores efeitos colaterais quando comparado com a forma de uso habitual e nem compromete a fecundidade. No caso de esquecimento de 1 comprimido, tomar tão logo lembre-se do fato. Caso esqueça 2, tomá-los no dia seguinte e associar método de barreira. Esquecendo 3, suspender o uso, aguardar o sangramento e iniciar outra cartela. Ocorrendo episódios de diarréia, vômitos ou necessidade de usar medicamentos que possam interagir com o anticoncepcional, recomenda-se também associar outro método. É importante informar a usuária que, nos primeiros meses de uso pode haver perda de pequena quantidade de sangue, que se exterioriza como secreção marrom, tipo ìborra-de-caféî; 5

7 algumas vezes o sangue é vermelho vivo, em forma de pequenas manchas. Não é motivo para suspender o uso e, deve ser dito que o evento pode desaparecer em 3 ou 6 meses. Habitualmente não há necessidade de interrupções periódicas do método, destacando-se que pode haver retorno da fertilidade tão logo seja suspenso seu uso. A anticoncepção hormonal injetável combinada contém estrogênio natural associado a um progestogênio. A vantagem consiste em utilizar o estrogênio natural, o que diminuí os riscos de tromboembolismo; pela sua ação vasodilatadora reduz a agregação plaquetária. E ainda, evitando-se a primeira passagem pelo fígado, diminuem as repercussões hepáticas diretas assim como alguns efeitos metabólicos. Não há interferência na absorção intestinal de outras drogas, tem pouco efeito na pressão arterial, é de fácil administração e uso discreto. Agem de modo semelhante aos orais combinados. São altamente eficazes, com índice de falha de 0,1 a 0,3%. O retorno à fertilidade é variável, existindo referências de que em 6 meses 50% engravidam e em 16 meses 85% engravidam. Os efeitos colaterais referentes ao metabolismo dos lipídeos e glicídios são desprezíveis. Podem acarretar mastalgia, ganho de peso, cefaléia e alteração no padrão de sangramento, o que não são aceitos pelas jovens. Os critérios de elegibilidade para seu uso são os mesmos dos AHCO (quadro 2). São 3 formulações de injetáveis combinados: enantato de estradiol (10mg) associado a acetofenido de diidroxiprogesterona (150 mg), aplicada preferencialmente no 8 dia do ciclo menstrual e repetida mensalmente da mesma forma; valerato de estradiol (5mg) associado a enantato de noretisterona (50mg), aplicada preferencialmente no 1 dia do ciclo e repetida cada 30 dias; cipionato de estradiol (5mg) associado ao acetato de medroxiprogesterona (25mg), aplicado entre o 1 e 5 dia do ciclo e repetido a cada 30 dias. A aplicação das 2 últimas formulações podem variar no máximo de ± 3 dias. A aplicação é intra-muscular profunda; não massagear, variar o local da injeção e não desperdiçar o produto. Quadro 2 Critérios de elegibilidade para AHCO (critérios semelhantes para os injetáveis combinados) Categoria IV Categoria III Categoria II Gravidez Hipertensão arterial grave Riscos de antecedentes de tromboembolismo e AVC Cardiopatia valvular complicada Câncer de mama Imobilização prolongada no leito Lactação Hipertensão arterial moderada Diabetes melito com lesão vascular Sangramento genital de causa desconhecida Hepatite viral após exames normais (2 ou 3 meses) Neoplasia hepática Uso de drogas concomitantes Fumantes 35 anos Cirrose severa descompensada 6 Idade > 40 anos Fumantes < 35 anos Hipertensão arterial leve Diabetes Melito sem lesão vascular Cefaléia sem sinais neurológicos Cirrose compensada Talassemia e anemia falciforme Cardiopatia valvular não complicada Doença do trato genital

8 Recentemente, foram introduzidas as vias vaginal e transdérmica cuja principal vantagem reside no fato de evitar a primeira passagem hepática, minimizando os efeitos colaterais. O anel vaginal, feito de etilenovinilacetato libera 120mcg de etonogestrel e 15mcg de etinilestradiol por dia. É colocado no primeiro dia do ciclo menstrual, retirando-o após 3 semanas; faz-se intervalo de 7 dias e recoloca-se outro anel, e assim sucessivamente. O comprimido vaginal contendo 0,05mg de etinilestradiol e 0,25mg de levonorgestrel, sendo colocado diariamente fazendo pausa de 7 dias e devendo seguir as mesmas recomendações referentes ao uso oral. A via transdérmica é utilizada na forma de um adesivo fino do tipo matricial, com 20cm2, que libera na circulação, 150mcg de norgestimato e 20mcg de etinilestradiol a cada 24 horas. O adesivo pode ser aplicado nas nádegas, abdômen, tórax (excluindo as mamas), ou face lateral do braço, no primeiro dia do ciclo menstrual, devendo ser substituído semanalmente no mesmo dia da semana, fazendo pausa de 7 dias ao final da 3ª semana de uso. Progestogênio exclusivo Esta modalidade está indicada quando não é possível utilizar o estrogênio, ou seja, no período de lactação e em vigência de algumas doenças. Pode ser usado de forma contínua (minipílula e baixa dose) ou de longa duração (injetável trimestral, implante e DIU medicado). O mecanismo de ação consiste basicamente na alteração do muco cervical no caso da minipílula; na baixa dose e no uso de longa duração também ocorre inibição do eixo hipotálamohipófise-gonadal provocando anovulação, inibição da proliferação glandular do endométrio e diminuição da motilidade tubária, conferindo ao método efetividade altamente elevada (0,1 a 0,3 gravidez por 100 mulheres ano). A efetividade da minipílula em vigência de lactação exclusiva é de 0,5 gravidez por 100 mulheres ano, reduzindo-se na medida em que a lactação diminui. Os efeitos adversos são principalmente alteração do padrão de sangramento, diminuição do desejo sexual, ganho de peso, algumas vezes mudança de humor e cefaléia. Os efeitos metabólicos são considerados clinicamente desprezíveis. O implante subdérmico deve ser colocado na face interna do antebraço não dominante, com efetividade elevada por 3 anos de uso. Há necessidade de treinamento para sua aplicação. O injetável trimestral é atualmente um dos métodos mais usados. Cada ampola contém 150 mcg de acetato de medroxi progesterona. A anticoncepção de emergência é uma opção para mulheres que tiveram relação sexual sem proteção anticoncepcional ou um acidente contraceptivo e não desejam ficar grávida. O comprimido do regime de progestogênio exclusivo contém 0,75mg de levonorgestrel, sendo a primeira pílula administrada até 72 horas após a relação sexual, seguida de 1 pílula adicional 12 horas após a primeira dose. A contracepção de emergência pode prevenir ou retardar a ovulação e, possivelmente, prevenir a implantação. Os estudos demonstram que esta forma de contracepção não causa aborto. O índice de falha após uma única relação sexual desprotegida é de cerca de 2%. As usuárias devem entender que é mais adequado usar método regular e efetivo. 7

9 Não foram abordados os métodos definitivos; geralmente, esses métodos devem ser opções quando existem contra-indicações para os métodos temporários. Em determinadas fases da vida, como adolescência e pré-menopausa, devem ser considerados em circunstâncias especiais. Bibliografia recomendada: AGUINAGA, H. Histórico do planejamento familiar no Brasil. In: Contracepção: Promoção da Saúde Sexual e Reprodutiva. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Reprodução Humana, Livraria e Editora RevinteR, 2000, cap. 1, p ALDRIGHI, J. M. et al. Planejamento Familiar ñ Classificação dos métodos: Indicações e Contra-indicações. In: HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia. 3 ed., v. 2. São Paulo: Editora Roca, 2000, cap. 74, p BAHAMONDES, L et al. Contraceptivos Injetáveis. In: Contracepção, Promoção da Saúde Sexual e Reprodutiva. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR, 2000, cap 11, p CARR, B.R. & GRIFFIN, J.E. Fertility Control and its Complications. In: Williams Textbook of Endocrinology. Wilson, J.D.; Forster, D.W.; Kronenberg, H.M.; Larsen, P.R. Editora W.B. Saunders Company, Philadelphia. 9 th Edition, 1998, cap. 18, p COUTINHO, E. et al. Implantes subdérmicos. In: Contracepção, Promoção da Saúde Sexual e Reprodutiva. Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR, 2000, cap 11, p DIAZ, J. Anticoncepcionais Injetáveis. In: HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia. 3 ed., v. 2. São Paulo: Editora Roca, 2000, cap. 82, p ELUF, M. L. K.; VIEIRA, E. M. Diafragma e Preservativo Feminino no Brasil. In: HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia. 3 ed., v. 2. São Paulo: Editora Roca, 2000, cap. 80, p FAGUNDES, M.L.; MENDES, M.C.; PATTA, M.C.; RODRIGUES, R; BEREZOWSKI, A.T.; MOURA, M.D.; YAZLLE, M.E.H.D. Hormonal Assessment of Women Submitted to Tubal Ligation. Contraception, 71(2005), FAÚNDES, A. et al. Planejamento Familiar dentro do Contexto de Saúde Sexual e Reprodutiva. In: Contracepção, Promoção da Saúde Sexual e Reprodutiva. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR, 2000, cap. 2, p FORMIGA FILHO, J. F. N. Anticoncepção de emergência. In: Tratado de Ginecologia Febrasgo. v.1. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR, 2000, cap. 50, p LIMA, S. M. R. R.; ALDRIGHI, J. M. Métodos de Barreira. In: HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia. 3 a ed., v. 2. São Paulo: Editora Roca, 2000, cap. 79, p MELO, N. R., POMPEI, L. M., WOLFGANG, H. H. Anticoncepção Hormonal Oral. In: HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia. 3 ed., v. 2. São Paulo: Editora Roca, 2000, cap. 75, p MICHELL, JR. D.R. Contraception. In: Reproductive Endocrinology. Philadelphia. Yen, S.S.C.; Jaffe, R.B.; Barbieri, R.L. Editora W.B. Saunders Company, 1999, 4 th Edition, cap. 25, p RAMOS, L. O.; POMPEI, L. M. Anticoncepção na Adolescência. In: Tratado de Ginecologia da Febrasgo. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR, 2000, cap. 48, p YAZLLE, M..E..H..D. et al. Anticoncepção Hormonal Oral. In: Contracepção, Promoção da Saúde Sexual e Reprodutiva. Rio de Janeiro: Livraria e Editora RevinteR, 2000, cap. 8, p YAZLLE, M.E.H.D. Mulher, Trabalho e Anticoncepção. RBM-Ginecologia e Obstetrícia, vol. IV, nº 3 ñ Mai/Jun, 1993,

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