Infertilidade FECUNDAÇÃO

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1 FECUNDAÇÃO A fecundação é o processo pelo qual um ovócito e um espermatozóide se unem, dando origem a um zigoto ou embrião. Esta união ocorre no aparelho genital feminino, mais concretamente na trompa de Falópio da mulher. Pressupõe que haja uma adequada produção de gâmetas (ovócitos e espermatozóides), que as trompas estejam em bom estado e que o coito ocorra no momento adequado. A mulher tem, ao nascer, cerca de de células germinativas em cada ovário. Na puberdade inicia-se a maturação dessas células e a produção dos ovócitos de forma cíclica (de 28 em 28 dias) que se vai manter durante toda a vida reprodutiva. Em cada ciclo ovulatório a libertação do óvulo maduro ocorre aproximadamente a meio do ciclo e é induzida por um aumento da hormona LH. A mulher encontra-se então, no seu período fértil. Durante o coito, milhões de espermatozóides libertados no interior da vagina têm de passar pelo colo do útero e ascender pela cavidade uterina até às trompas de Falópio, onde encontram o óvulo. Muitos perdem-se durante o percurso, chegando ao óvulo apenas algumas dezenas. Quando um espermatozóide consegue penetrar no óvulo, ocorre imediatamente um bloqueio, que impede a entrada de outros espermatozóides. A partir desse momento, o ovócito fecundado irá sofrer uma série de alterações, que têm como objectivo a criação e desenvolvimento de um embrião. À medida que ocorrem as primeiras divisões celulares, o embrião desce pela trompa até à cavidade uterina onde chega por volta do 4.º dia após a fecundação. Se houver nidação e gravidez surgem alterações hormonais que impedem o aparecimento da menstruação. A probabilidade que um casal, sem problemas de fertilidade, tem de alcançar uma gravidez, em cada ciclo natural, é cerca de 25 a 30%. Na população geral, percentagem de aborto espontâneo e a de gravidez múltipla são aproximadamente 15% e 1-2%, respectivamente. INFERTILIDADE FEMININA A Infertilidade está a aumentar nos países desenvolvidos. Este facto pode ser atribuído a factores relacionados com o estilo de vida actual: relações sexuais mais precoces e com maior número de parceiros, aumentando o risco de infecções de transmissão sexual; gravidezes planeadas para idades mais tardias; aumento da prevalência da obesidade ou de baixo peso; tabagismo; stress profissional. Estima-se que 15 % dos casais que tenham relações sexuais com regularidade e desprotegidas não consigam conceber ao fim de um ano. As causas da Infertilidade são múltiplas, sendo frequente encontrarmos mais do que um factor responsável, pelo que um estudo completo do casal é fundamental para que se possa proceder ao tratamento adequado. Na mulher, podemos considerar as seguintes causas: FACTOR OVÁRICO A ausência de ovulação (que não implica necessariamente ausência de menstruação) ou a disovulação (insuficiência do corpo amarelo), poderão ser resolvidas através de fármacos indutores da ovulação. FACTOR TUBAR A ausência de trompas após cirurgia ou a obstrução tubar devido a laqueação, infecções ou endometriose, não permitem o encontro entre óvulos e espermatozóides, e consequentemente a ocorrência de fecundação.

2 A presença de aderências pélvicas provocadas por cirurgias ou infecções locais, pode levar à perda de mobilidade das trompas, que ficam sem capacidade para captar o óvulo no momento da ovulação. A patologia tubar é a principal indicação para a realização de uma Fecundação in Vitro. FACTOR UTERINO A presença de patologia intra uterina (pólipos, miomas, sinéquias, etc) pode dificultar a fixação do embrião ao útero. A cirurgia por via endoscópica (histeroscopia cirúrgica) é geralmente o tratamento adequado. Nas situações de infecção do endométrio - endometrite recorre-se à terapêutica com antibióticos. FACTOR CERVICAL Infecções, quistos ou cirurgias do colo do útero são situações que podem alterar a qualidade e quantidade do muco produzido, e assim dificultar a ascensão dos espermatozóides para a cavidade uterina. Estes problemas podem resolver-se com terapêutica médica e/ou com Inseminação Intrauterina (IIU). ENDOMETRIOSE A endometriose é uma doença de provável causa imunológica, que se caracteriza pela presença de células endometriais (idênticas às do revestimento interno do útero) noutras localizações: trompas, ovários, peritoneu, etc. Estas células tornam -se mais activas durante a menstruação, podendo provocam dores e formação de quistos nos ovários. Podem ser causa de infertilidade ao obstruir ou prejudicar a função das trompas, ou ainda alterar a qualidade dos óvulos. No tratamento da endometriose podem usar-se medicamentos que inibem a função do ovário (pílula, danazol, análogos da Gn-Rh) ou recorrer a terapêutica cirúrgica (de preferência por laparoscopia) para exérese de quistos dos ovários e fulguração dos focos de endometriose. A Fecundação in vitro é também uma indicação terapêutica nestas situações. IDADE A fertilidade diminui naturalmente à medida que a idade vai avançando. Isto acontece porque a quantidade e a qualidade dos óvulos presentes no ovário vai diminuindo (escassa reserva folicular), esgotando-se na menopausa. DOENÇAS CRÓNICAS Doenças endócrinológicas A diabetes, a disfunção da tiróide e a hiperprolactinémia, entre outras, podem ser responsáveis por distúrbios da ovulação ou prejudicar a qualidade dos óvulos e do endométrio. Doenças oncológicas Os tumores malignos da escavação pélvica podem obrigar a cirurgia, com remoção de órgãos vitais à fertilidade. Mesmo no cancro da mama é por vezes necessário retirar ambos os ovários, ficando a doente em menopausa. A radioterapia da região pélvica e a quimioterapia podem provocar atrofia dos ovários, com destruição dos óvulos. Hoje em dia existem procedimentos que podem e devem ser equacionados antes destas terapêuticas, de modo a preservar a fertilidade das mulheres. Doenças auto-imunes As doenças auto-imunes são doenças em que o sistema imunológico pode agredir o próprio organismo. A mulher pode criar anticorpos contra os espermatozóides do marido, impedindo que estes fecundem o óvulo, ou ainda produzir anticorpos na cavidade uterina que vão dificultar a implantação do embrião.

3 ANOMALIAS DO CARIÓTIPO O cariótipo é um exame que permite analisar a constituição cromossómica de um indivíduo. È geralmente efectuado através de uma análise de sangue. Na mulher, uma alteração do número ou da estrutura dos cromossomas pode estar associada a alterações da ovulação, produção de óvulos imaturos ou anormais, ou ainda a falência prematura do ovário. Anomalias do cariótipo da mulher ou do homem podem ainda provocarfalhas da implantação dos embriões, abortamentos de repetição ou anomalias do embrião e do feto. CAUSA DESCONHECIDA Em cerca de 10% dos casos de infertilidade não se encontra nenhum factor causal, parecendo que tudo está bem em ambos os membros do casal. Podem, no entanto, existir algumas anomalias para as quais não existem testes de detecção. A indicação para tratamento de Fecundação in Vitro é uma possibilidade e, nessa altura, podem detectar-se algumas anomalias pois é possível observar os ovócitos, os espermatozóides, a fecundação e o desenvolvimento embrionário. Podem encontrar-se ovócitos de má qualidade, ausência de fecundação ou anomalias do desenvolvimento embrionário. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTOR MASCULINO As células reprodutoras masculinas - os espermatozóides- são produzidos nos testículos, através de um processo que é controlado por hormonas e que demora cerca de 70 dias. Os espermatozóides são constituídos por cabeça (onde se encontra o núcleo celular que contém 23 cromossomas), porção intermédia (onde se produz a energia) e por cauda que permite os seus movimentos. Os espermatozóides saem do testículo por canais que constituem a via seminal e que têm início no epidídimo. Continuam pelos vasos deferentes, seguindo pelos canais ejaculadores que atravessam a próstata e terminam na uretra. Durante a ejaculação, os espermatozóides vão juntar-se às secreções procedentes das vesículas seminais e da próstata, que são úteis para a sua sobrevivência e progressão, constituindo o esperma. INFERTILIDADE MASCULINA A capacidade reprodutora do homem depende de uma função sexual (erecção e ejaculação) e uma função espermatogénica (formação de espermatozóides) normais. A fertilidade masculina pode sofrer alterações quer por diminuição da quantidade e/ou qualidade dos espermatozóides, quer pela impossibilidade mecânica de depositar o esperma no fundo da vagina durante o coito (impotência eréctil, ausência de ejaculação). Aproximadamente 15-30% dos casais em idade reprodutora são estéreis. Num casal estéril, a causa da infertilidade é masculina em cerca de 40% dos casos, feminina noutros 40% e mista, nos restantes 20%. ESTUDO DO FACTOR MASCULINO Se um casal com actividade sexual regular que não utiliza qualquer método contraceptivo, não consegue conceber ao fim de um ano, justifica-se iniciar estudos de infertilidade em ambos os membros do casal. Espermograma Para avaliar o factor masculino está sempre incluída uma análise do esperma para determinar a quantidade de espermatozóides (concentração), assim como a qualidade do respectivo movimento (mobilidade) e da forma (morfologia) dos mesmos. Aceita-se como normal a presença de mais de 20 milhões de espermatozóides por mililitro de esperma, com um mínimo de 45% de formas móveis e progressivas, e pelo menos 5% das formas normais. Um resultado anormal pode evidenciar diversas alterações : Azoospermia:

4 Ausência de espermatozóides. Oligozoospermia: Diminuição da quantidade de espermatozóides. Astenozoospermia: Diminuição da mobilidade. Teratozoospermia: Diminuição das formas normais. Necrozoospermia: Diminuição das formas vivas. Um resultado alterado nunca é conclusivo para o diagnóstico, sendo necessário a sua confirmação num segundo exame. Caso se confirme o diagnóstico de infertilidade de causa masculina é conveniente a observação do marido em consulta de Urologia / Andrologia. Consulta de Andrologia O andrologista é um médico urologista que estuda os transtornos masculinos que podem influenciar o problema da infertilidade (alterações seminais, disfunções sexuais). Mediante a realização de uma história clínica completa e de uma exploração física, orientadas para a procura de antecedentes e de sequelas patológicas que tenham podido afectar os testículos ou as vias seminais, estabelece-se em cada caso um diagnóstico e um prognóstico de fertilidade, assim como um tratamento (médico, cirúrgico ou através de técnicas de reprodução assistida). Em alguns casos pode ser necessário ampliar o estudo realizando outros exames: Culturas de Esperma Através da análise microbiológica do esperma estuda-se ou descarta-se a hipótese de qualquer infecção seminal. Análises Hormonais Consistem na determinação no sangue das hormonas que controlam o funcionamento testicular. Biópsia Testicular Permite estudar o processo de formação dos espermatozóides (espermatogénese) e das suas possíveis alterações, mediante a extracção de uma pequena amostra de tecido do testículo. é realizado em regime de ambulatório com anestesia local. Estudos Genéticos Em alguns casos mais complexos de factor masculino, devem ser realizados estudos cromossómicos no sangue (Cariótipo). Em casos seleccionados pode ser necessário realizar o estudo dos cromossomas nos espermatozóides ou estudos de genética molecular (por exemplo, microdelecções do cromossoma Y, mutações do gene da fibrose quística). Os estudos genéticos são uma área actualmente em constante investigação. TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA Uma vez concluído o estudo andrológico, é estabelecido um possível tratamento em função da causa. Tratamentos médicos Em alguns casos de diminuição da produção testicular de espermatozóides, podem ser realizados tratamentos hormonais. Em caso de suspeita de infecção seminal, devem realizar-se tratamentos antibióticos. Em doentes com patologia oncológica que tenham necessidade de realizar tratamentos de radioterapia ou de quimioterapia deverá ser preconizada a congelação do esperma, antes desses tratamentos. Cirurgia Andrológica

5 Nos casos em que existe obstrução (pós-infecciosa, por laquação dos deferentes -vasectomia), ausência congénita de parte da via seminal ou ausência de ejaculação (lesões medulares), é possível a aspiração de espermatozóides testiculares (TESA), para serem utilizados numa fecundação in vitro. Em alguns casos de obstrução da via seminal, pode tentar-se a sua reparação, unindo os os extremos saudáveis mediante microcirurgia. Se existir varicocelo (varizes das veias espermáticas) pode haver indicação para esclerose ou laqueação cirúrgica da veia espermática. Técnicas de Reprodução Assistida Quando não é possível efectuar um tratamento específico e se após a preparação do esperma no laboratório existir um número suficiente de espermatozóides de boa qualidade, deve considerar-se a possibilidade de realizar técnicas de reprodução assistida: inseminação artificial intra-uterina conjugal (IAC), fecundação in vitro (FIV) ou microinjecção intracitoplamática de espermatozoides (ICSI). Quando tal não seja possível, a única alternativa médica será recorrer a uma inseminação artificial com esperma de dador anónimo (IAD). INFERTILIDADE DIAGNÓSTICO Infertilidade é, por definição, a não ocorrência de gravidez decorrido pelo menos um ano de relações sexuais desprotegidas. Os estudos epidemiológicos demonstram que 15% dos casais em idade reprodutiva têm problemas de fertilidade. Alguns casos são resolvidos espontaneamente, outros podem necessitar de intervenção médica, cirúrgica ou mesmo do recurso a uma Técnica de Procriação Medicamente Assistida (PMA). DIAGNÓSTICO DA INFERTILIDADE Existem uma série de exames destinados a avaliar a(s) causa(s) infertilidade. Cada um exame avalia diversos factores, podendo estar indicados diferentes exames para cada caso específico. O estudo básico de infertilidade inclui: Análises hormonais O doseamento de certas hormonas no sangue permite avaliar o funcionamento dos ovários, assim como de outras glândulas que influenciam o funcionamento dos mesmos. Os resultados destes exames são úteis como diagnóstico, mas também para orientar a escolha do tratamento de indução ou estimulação da ovulação mais adequado a cada caso. Ecografia ginecológica A ecografia ginecológica permite a avaliação morfológica e fisiológica do útero e dos ovários. Realizada em diferentes fases do ciclo, permite-nos avaliar diferentes aspectos funcionais. Permite o diagnóstico de patologia utero-anexial (miomas, pólipos, quistos, hidrossalpinges, etc). Histerossalpingografia (HSG) A HSG é um exame radiológico que, mediante a introdução de um produto de contraste através do colo do útero, permite avaliar fundamentalmente a cavidade uterina e a permeabilidade das trompas. Histerossonossalpingografia (HSSG) é uma ecografia endovaginal em que se introduz líquido na cavidade uterina permitindo uma avaliação mais pormenorizada da mesma. É utilizada quando se suspeita de patologia intracavitária, em alternativa à realização de uma histeroscopia. Outra indicação deste exame é a avaliação da permeabilidade das trompas, em pacientes alérgicas ao iodo, nas quais está contra-indicada a realização de uma HSG. Histeroscopia (HSC)

6 É um exame simples que consiste na introdução de uma fibra óptica através do canal cervical permitindo a observação do interior útero. É possível realizar pequenas cirurgias, como biópsias do endométrio, exérese de pequenos pólipos ou libertação de aderências. Teste pós-coital (teste de Hühner) O teste pós-coital permite avaliar as características do muco cervical, assim como a quantidade e mobilidade dos espermatozóides em contacto com o mesmo. Este teste deve ser realizado na fase pré-ovulatória (10-14º dia do ciclo), pois o muco é então mais abundante e de melhor qualidade para transportar os espermatozóides. Espermograma O espermograma é a análise microscópica e bioquímica do esperma, que permite avaliar a concentração, a mobilidade e a morfologia dos espermatozóides. Cateterismo uterino O cateterismo uterino consiste na introdução um catéter na cavidade uterina, através do colo do útero. Com este gesto pretende-se garantir a possibilidade de transferência embrionária num ciclo FIV ou ICSI, com o mínimo de traumatismo. Laparoscopia Diagnóstica Esta intervenção laparoscópica é realizada no bloco operatório e sob anestesia geral. Permite uma visualização e caracterização directas dos órgãos genitais femininos, assim como identificação de patologias que possam prejudicar o normal processo de fecundação: é o caso de aderências entre os órgãos pélvicos, lesões de endometriose, ou outras. A celioscopia, quando efectuada no contexto do estudo da infertilidade, é complementada com a realização de uma prova de cromotubação tubar em que é introduzido um líquido corante através do colo uterino, com o objectivo de confirmar, através de visualização directa, a permeabilidade das trompas. Através da celioscopia, poderão também ser realizados alguns actos terapêuticos: libertação de aderências pélvicas, destruição de focos de endometriose, exérese de quistos do ovário ou de pequenos miomas. Fluxometria Doppler A utilização do efeito Doppler, de cor ou em fluxometria, consiste numa exploração complementar à ecografia ginecológica convencional, que permite avaliar a vascularização do útero e ovários. Esta informação pode ser importante para o estudo funcional destes órgãos, mas também para a caracterização de alguns achados patológicos, como é o caso dos quistos do ovário e varizes pélvicas. Estudos genéticos As alterações a nível genético podem ser causa de infertilidade ou de infertilidade, pelo que deverão ser investigadas quando existam antecedentes que justifiquem a sua realização. Estudo andrológico Quando os resultados do espermograma manifestam alterações moderadas a graves, é fundamental que o membro masculino do casal seja avaliado numa Consulta de Andrologia, no sentido de pesquisar e, sempre que possível, tratar a causa dessas alterações. Biópsia testicular A avaliação andrológica pode ter necessidade de incluir a realização de uma biópsia testicular, exame que serve para avaliar o processo da espermatogénese ou produção de espermatozóides, mediante a extracção de uma amostra de tecido do testículo. Este exame está indicado principalmente nos casos de azoospermia, ou seja, ausência de espermatozoides no esperma ejaculado e permite fazer o diagnóstico diferencial entre causas excretoras (obstrutivas) e secretoras (não-obstrutivas). A presença de espermatozóides no testículo pode permitir a sua utilização em ciclo ICSI.

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