Abstract Resumo. Tratamento da infertilidade em mulheres com síndrome dos ovários policísticos

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1 Tratamento da infertilidade em mulheres com síndrome dos ovários policísticos Infertility management in women with polycystic ovary syndrome at u a l i z a ç ã o Abstract Resumo Infertilidade por anovulação é uma característica prevalente na síndrome dos ovários policísticos (SOP). A retomada da ovulação pode ser alcançada pela estimulação ovariana ou pela redução das concentrações de insulina e de LH. Citrato de clomifeno é freqüentemente utilizado para indução da ovulação, por excitação direta com hormônio folículo estimulante (FSH). As complicações prevalentes da síndrome da hiperestimulação ovariana e gravidezes múltiplas podem ser evitadas em grande parte pela administração de baixas doses de FSH em protocolos individualizados de indução de ovulação. A hiperinsulinemia pode ser corrigida com perda de peso, ou por meio de agentes sensibilizadores da insulina como a metformina, que isolada ou em combinação com outros agentes é capaz de restabelecer a ovulação. O aconselhamento sobre a perda de peso é um passo essencial nas condutas atuais para o tratamento da SOP. A fertilização in vitro (FIV) pode ser usada com resultados excelentes, no caso de falhas dos outros métodos. O uso de inibidores da aromatase, sensibilizadores de insulina e maturação in vitro de oócitos são procedimentos alternativos para a mesma finalidade. A pletora de opções de tratamentos disponíveis que existem hoje assegura que a grande maioria das mulheres com problemas de fertilidade devido à SOP possa ser tratada prosperamente. Anovulatory infertility is a prevalent presenting feature of polycystic ovary syndrome (SOP). Restoration of ovulation might be achieved by ovarian stimulation or by reducing insulin and LH concentrations. Clomiphene citrate is often used as ovulation-inducing agent, usually followed by direct stimulation with follicle stimulating hormone (FSH), if unsuccessful. The prevalent complications of ovarian hyperstimulation syndrome and multiple pregnancies can largely be avoided by administering FSH in a low dose and individualized regimen. Hyperinsulinaemia can be corrected by weight loss or insulin-sensitizing agents, such as metformin, which alone or in combination with other agents are capable of restoring ovulation. Advice about weight loss is critical in modern management of SOP. In vitro fertilization and embryo transfer (FIV), if all else fails, can produces excellent results. The use of aromatase inhibitors, novel insulin sensitizers and in vitro maturation of oocytes are other alternatives. The plethora of treatment options available today ensures that the great majority of women who are subfertile due to SOP can be treated successfully. Wellington de Paula Martins 1,2 Carlos Henrique Medeiros de Araújo 1 Carolina Oliveira Nastri 1 Rosana Maria dos Reis 1 Rui Alberto Ferriani 1 Francisco Mauad-Filho 1,2 Palavras-chave Anovulação Citrato de clomifeno Indução da ovulação Síndrome dos ovários policísticos Keywords Anovulation Clomiphene citrate Induction of ovulation Polycystic ovary syndrome 1 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 2 Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto FEMINA Abril 2007 vol 35 nº 4 229

2 Introdução A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é muito heterogênea e freqüentemente diagnosticada em pacientes que se queixam de infertilidade; aproximadamente 75% destas apresentam dificuldades de engravidar devido à anovulação (Hull, 1987). A maioria das mulheres com anovulação ou oligo-ovulação devido a SOP apresenta irregularidade menstrual (normalmente caracterizada por oligomenorréria ou amenorréia) associada à evidência clínica ou bioquímica de hiperandrogenismo. A maioria destas mulheres apresenta padrões ultra-sonográficos típicos. Fazer o diagnóstico de SOP é importante para orientar o tratamento, o prognóstico e servirá na prevenção de possíveis complicações nos tratamentos adotados. A dosagem da glicemia e da insulina jejum pode indicar a sensibilidade à insulina, e como a resistência à insulina está presente em aproximadamente 80% das mulheres com SOP obesas e em 40% das com peso normal com SOP (DeUgarte et al., 2005), e é fortemente associado com anovulação, é certamente útil conhecer esta relação para possível intervenção terapêutica. A concentração de testosterona total, associada a uma história de progresso rápido de sintomas hiperandrogênicos, é útil no rastreamento de tumores produtores de androgênios. Outros exames podem ser solicitados com propósitos de pesquisa ou para uma indicação específica como a 17-hidroxiprogesterona, pois níveis elevados são patognômonicos para deficiência de 21-hidroxilase; a globulina carregadora de hormônios sexuais (SHBG), que pode ser utilizada no cálculo do índice de androgênio livre; o teste de tolerância à glicose oral ou QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index) dará informações úteis e precisas sobre o metabolismo da insulina. Uma análise do sêmen é obrigatória antes de começar qualquer tratamento, além da avaliação tubária e laparoscopia para endometriose e aderências ovarianas. Condução da hiperinsulinemia para indução da ovulação O estudo da insulina é de grande importância na etiologia da anovulação associada à SOP. Entre 40 e 80% de mulheres com SOP têm resistência à insulina e em torno de 67% destas mulheres são obesas (Lo et al., 2006). A obesidade e o índice de massa corporal (IMC) são determinantes da resistência à insulina, hiperinsulinemia e hiperandrogenismo. Como a obesidade está alcançando proporções epidêmicas em alguns países, a tendência é observar mais expressões dos estigmas de SOP, inclusive anovulação e infertilidade. A insulina estimula a secreção de LH e andrógenos ovarianos, diminui a concentração de SHBG, aumentando a circulação de testosterona livre (Poretsky et al., 1999). É necessário mais gonadotrofina para ocorrer ovulação em mulheres resistentes à insulina. Mulheres obesas que são tratadas com terapia de baixa-dose de gonadotrofinas têm reduzidas taxas de gravidez e elevadas taxas de abortos (Hamilton-Fairley et al., 1992). Entretanto, mulheres com SOP, até mesmo quando estimuladas com baixa dose de FSH, têm uma tendência a maior resposta multifolicular e conseqüentemente maior taxa de cancelamento de ciclos em procedimentos reprodução assistida para evitar hiperestimulação. Os efeitos danosos de hiperinsulinemia nestas pacientes podem ser diminuídos através de perda de peso ou com medicamentos sensibilizadores da ação da insulina. Perda de peso Da mesma maneira que obesidade expressa e exagera os sinais e sintomas da resistência à insulina, a perda de peso pode reverter este processo melhorando a função ovariana e as anormalidades hormonais associadas, podendo facilitar a ovulação e a gravidez. A perda de peso induz à redução da insulina e das concentrações de andrógenos, além de aumento nas concentrações de SHBG. Para mulheres obesas com SOP, uma perda de 5-10% do peso corporal é suficiente para restabelecer a função reprodutiva em % das pacientes em período de 6 meses (Clark et al., 1995). Perda de peso apresenta vantagens óbvias e efetivas para o bem estar das pacientes. Poderão ser tomadas medidas de baixo custo com efeitos colaterais como atividade física e mudança de comportamento alimentar. A redução da obesidade deveria ser a primeira linha de conduta de tratamento em mulheres obesas com infertilidade de anovulação associado com SOP. Metformina A forte associação entre hiperinsulinemia e anovulação sugere que redução nas concentrações de insulina possa ter importância no tratamento da infertilidade (Fleming et al., 2002). Para as mulheres obesas com SOP que não conseguem reduzir a insulinemia por meio da perda de peso, ou nas de peso normal que apresentem altas concentrações de insulina, poderá ser usado agente sensibilizador da ação da insulina, como a metformina (uma biguanida de uso oral). O efeito do medicamento é bem estabelecido para o tratamento de hiperglicemia e não causa hipoglicemia em pacientes 230 FEMINA Abril 2007 vol 35 nº 4

3 normoglicêmicos. O resultado de sua ação é a diminuição na insulina basal e, por conseguinte, diminuição no total circulante de andrógenos livres. Metformina isolada O efeito de metformina em uma dose de mg/dia em mulheres com SOP já foi estudado extensivamente. A maioria dos estudos mostra uma melhoria significante em concentrações de insulina, sensibilidade de insulina e concentrações de andrógeno sérico, acompanhado da redução de LH e aumento na concentração de SHBG (Nestler et al., 2002). A restauração de ciclos menstruais regulares por meio da metformina foi informada em um grande número de publicações e o restabelecimento de ovulação aconteceu em 78-96% das pacientes. Em um Estudo Randomizado Controlado (ERC) foi demonstrada uma freqüência significativamente aumentada de ovulação com metformina (850 mg, 2 vezes por dia) comparada ao placebo em um grupo de 92 mulheres oligomenorreicas com SOP (Fleming et al., 2002). Metformina e citrato de clomifeno Um ERC executado em pacientes estéreis com SOP que eram resistentes ao citrato de clomifeno isolado, o uso de metformina associada ao clomifeno melhorou as taxas de ovulação e gravidez comparadas ao uso de placebo (Valdermolen et al., 2001). Em outro estudo, 46 pacientes anovulatórias, que não ovularam após 35 dias de uso da metformina ou placebo, foram tratadas diariamente com 50 mg de citrato de clomifeno durante 5 dias associado de metformina ou placebo; algumas das pacientes ovularam ao utilizar metformina, 2 das 25 pacientes com placebo (Nestler et al., 1998). Em outro ERC, mulheres com SOP, resistentes ao uso de clomifeno receberam metformina durante 6 meses e então citrato de clomifeno ou gonadotrofina humana (hmg) para a indução da ovulação (George et al., 2003). Neste estudo, o uso da metformina associada ao citrato de clomifeno foi tão efetivo quanto hmg, além de, menos caro e mais conveniente, não necessitando de medicamentos injetáveis. Metformina e baixa-dose de FSH Em um ERC, o FSH foi administrado às mulheres com SOP resistentes ao uso do clomifeno divididas em dois grupos (com e sem uso prévio de metformina). O grupo que fez uso da metformina por um mês, previamente ao uso do FSH, desenvolveu significativamente menos folículos grandes, produziu menos estradiol e teve menos ciclos cancelados devido ao desenvolvimento folicular excessivo. A redução nas concentrações de insulina induzida por metformina parece então favorecer um crescimento folicular mais ordenado (De Leo et al., 1999). Metformina em FIV Um estudo observacional em pacientes resistentes ao clomifeno submetidas à FIV e injeção intra-citoplasmática de espermatozóide (ICSI) comparou retrospectivamente os resultados de ciclos com ou sem pré-tratamento com metformina. O grupo com metformina teve um número total diminuído de folículos, mas nenhuma diferença no número de oócitos aspirados. Houve mais oócitos maduros e maior taxa de gravidez clínica (70% contra 30%) no grupo da metformina (Stadtmauer et al., 2001). Entretanto, em um ECR de mulheres com SOP submetidas à FIV (Kjotrod et al., 2003), a metformina não apresentou nenhum efeito nos resultados de FIV, dose de FSH, nível de estradiol no dia de gonadotrofina coriônica humano (hcg), oócitos recuperados ou na taxa de fertilização. Outras combinações com a propriedade de sensibilização à insulina como rosiglitazone, e N-acetil-cisteína estão sendo estudadas. É prematuro julgar o efeito deles em indução da ovulação, mas estudos iniciais sugerem efeito positivo com o rosiglitazone (Ghazeeri et al., 2003) e da N-acetil-cisteína (Rizk et al., 2005) usados de maneira isolada ou associados ao clomifeno. Metformina durante gravidez A metformina parece ser segura quando usada ao longo de gravidez, além de dados preliminares sugerirem que esta estratégia pode reduzir significativamente a taxa de aborto associada à SOP (Glueck et al., 2002). Entretanto, o efeito benéfico da metformina na redução das taxas de aborto e a sua aparente falta de teratogenicidade necessitam ser confirmados por meio de estudos maiores e melhor controlados. Estimulação ovariana Citrato de clomifeno Citrato de clomifeno é o tratamento de primeira linha para mulheres com SOP que tem ovulação ausente ou irregular. Paradoxalmente, sua ação anti-estrogênica bloqueando receptores de estradiol no hipotálamo induz uma FEMINA Abril 2007 vol 35 nº 4 231

4 mudança na freqüência de pulsos do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), liberando FSH. Deve ser usado na dose de mg por dia durante 5 dias a partir do dia 2-5 de ciclos espontâneos ou induzidos começando com dose mínima que pode ser elevada em incrementos de 50 mg/dia a cada ciclo até um ciclo ovulatório ser alcançado. Não há vantagens descritas com dose diária de mais de 150 mg de citrato de clomifeno. As pacientes que permanecem resistentes ao citrato de clomifeno são identificadas após três ciclos sem ocorrência de ovulação. As pacientes que não respondem ao clomifeno são mais obesas, resistentes à insulina e hiperandrogênicas. A ocorrência de seis ciclos ovutatórios sem ocorrência de gravidez é normalmente suficiente para saber se há necessidade de tratamento mais complexo para obter gravidez, pois aproximadamente 75% das gestações alcançadas com o uso de clomifeno acontecem nos três primeiros ciclos de tratamento. Embora a ovulação seja estabelecida em aproximadamente 80% das mulheres, a gravidez só é alcançada em aproximadamente 19-40% das pacientes tratadas com clomifeno (Dehbashi et al., 2006), sendo a taxa mais alta quando o clomifeno é utilizado mais precocemente. O fator mais provável envolvido nesta grande discrepância entre ovulação e taxa de gravidez nas pacientes tratadas com clomifeno é seu efeito anti-estrogênico no endométrio e no muco cervical. Considerando que o espessamento do muco cervical pode ser superado executando-se a inseminação intra-uterina (IUI), a supressão da proliferação endometrial, que não é dose ou duração de tratamento dependente, mas aparentemente ideossincrático, indica um prognóstico ruim para concepção, o que pode ser sugerido quando a espessura endometrial permanecer abaixo de oito milímetros no meio do ciclo. Avaliação ultra-sonográfica do crescimento folicular e da espessura endometrial entre o dia 12 e 14 do ciclo identificará as pacientes que não estão respondendo ou que apresentam baixa espessura endometrial, assim como determinar o melhor dia para a IUI ou coito. Embora este monitoramento gere um custo adicional, este é justificado, pois pode prevenir períodos demorados de terapia possivelmente imprópria ou atraso na utilização de tratamentos mais complexos e eficientes. A associação de drogas ao clomifeno é muito utilizada, principalmente nas pacientes que são resistentes ao seu uso isolado. Em um ERC 80 mulheres com SOP resistentes ao uso de clomifeno foram divididas em 2 grupos: um usando clomifeno associado à dexametasona (2 mg/dia) e outro clomifeno associado a placebo (ácido fólico). No grupo de pacientes que utilizaram dexametasona houve maior taxa de ovulação (75 versus 15%) e gravidez (40 versus 5%), sugerindo grande benefício desta associação nestas pacientes (Elnashar et al., 2006). Inibidores da aromatase Os inibidores da aromatase não possuem o efeito antiestrogênico do clomifeno, mas por suprimirem a produção de estrogênio, vão reduzir o feedback negativo de maneira semelhante ao clomifeno. O seu uso (evidenciado principalmente com o letrozole) em pacientes com SOP resistentes ao uso isolado do clomifeno parece melhorar as taxas de gestações. O uso de 2,5 mg/dia de letrozol do 3º ao 7º dia do ciclo menstrual foi associado a maior espessura endometrial, maiores taxas de gravidez de termo (34,5 versus 10%) quando comparado ao uso de 100 mg/dia de clomifeno (Sohrabvand et al., 2006). Prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) O alvo da indução de ovulação com FSH nas mulheres com SOP é o desenvolvimento de um único folículo dominante em lugar de vários folículos, evitando a SHO e gestações múltiplas. Foi com este objetivo que protocolos de baixa dosagem de FSH foram elaborados. Este protocolo emprega baixa dose de gonadotrofina por 14 dias, e pequenos incrementos, com intervalos de não inferior a 7 dias, até que desenvolvimento folicular seja elevado. Um estudo comparativo do regime convencional com administração de baixa dose crônica de FSH para anovulação associada com SOP (Homburg et al., 1995) envolveu 50 participantes tratados com FSH, metade com o esquema tradicional, usando doses crescentes (incremento de 75 UI a cada 5-7 dias quando necessário) e metade com um regime crônico de baixa dose. A dose inicial para ambos os métodos foi de 75 UI de FSH. Comparado com o protocolo convencional, o regime de baixa-dose crônica obteve melhor taxa de gravidez (40 versus 24%) além de evitar a SHO e gestações múltiplas que foram prevalentes com o esquema tradicional (11% SHO e 33% gestações múltiplas). Provavelmente esta diferença é devido à ovulação mono-folicular, que ocorreu em 74% dos ciclos de baixa-dose comparada com 27% na terapia convencional. Uma revisão dos resultados (Homburg & Howles, 1999) obtidos com protocolos de baixa-dose crônica descreveu uma taxa consistente de ciclos mono-ovulatórios ao redor 70% e taxa de gravidez aceitável de 40% por paciente e 20% por ciclo. A justificativa para a adoção do protocolo de baixa-dose crônica 232 FEMINA Abril 2007 vol 35 nº 4

5 pode ser vista na eliminação quase completa de SHO e taxa de gravidez múltipla abaixo de 6%. Fertilização In Vitro (FIV) e transferência de embriões A utilização da FIV pode produzir resultados excelentes nas pacientes que não conceberam utilizando as possibilidades terapêuticas anteriores. Comparado com mulheres que se submetem à FIV devido à infertilidade tubária, as mulheres com SOP apresentam um maior número de oócitos aspirados, entretanto a taxa de fertilização é mais baixa, o que leva a número similar de embriões e taxa de gravidez. Todas as técnicas de reprodução assistida são associadas com aumento na taxa de gravidez múltipla, pois vários embriões geralmente são transferidos para alcançar melhores taxas de gravidezes. Além disso, para se obter vários embriões disponíveis para transferência, é exigida estimulação ovariana que leva a paciente ao risco de desenvolver SHO. O único modo para prevenir SHO de maneira segura seria não estimulação ovariana. Por não estimular os ovários, a técnica de maturação in vitro (MIV) de oócitos, recebeu muita atenção nos últimos anos (Cha et al., 2000). Durante o tratamento de MIV, oócitos imaturos são aspirados de ovários não estimulados e maturados in vitro em meios de cultivos previamente definidos durante 24 a 48 h e então fertilizados por FIV ou ICSI. Normalmente 2 embriões são transferidos ao útero dentro de 2 a 3 dias após a fertilização. Estudos clínicos de MIV em ciclos não estimulados mostram taxas de gravidez de aproximadamente de 25% e de implantação de aproximadamente de 8%. A ausência de estimulação ovariana na MIV apresenta várias vantagens como a redução de custos com medicamentos indutores de ovulação, ausência de riscos fisiológicos como a SHO, menor número de procedimentos de acompanhamento das pacientes durante os procedimentos clínicos e laboratoriais (Lanzendorf, 2006), além do aspecto socioeconômico de permitir o acesso de casais de baixa renda aos procedimentos de reprodução assistida. A maioria das gravidezes de MIV ocorreu em mulheres com SOP, embora esta técnica também seja aplicada com sucesso em pacientes ovulatórias (Soderstrom-Anttila et al., 2005). Os aumentos nas taxas de gravidezes publicadas recentemente não resultaram apenas de avanços nas técnicas de laboratório, mas também devido às melhorias na condução dos ciclos de MIV. Estas melhorias incluem em muitos procedimentos o uso de hcg antes da captação de oócitos para melhorar a taxa de maturação oocitária e melhor preparação do endométrio para nidação. A experiência francesa com MIV (Le Du et al., 2005) mostrou que 45 ciclos de MIV em 33 mulheres com SOP resultaram em um total de 509 oócitos captados; sendo que em 321 (63%) ocorreu maturação. A taxa de fertilização foi de aproximadamente 70% e entre os 214 embriões obtidos, foram 103 transferidos em 40 pacientes (2,5 embriões por transferência). Onze mulheres tiveram um teste positivo para o β-hcg (26,2% de gestação por captação, 27,5% de gestação por transferência) e nove mulheres tiveram gravidez clínica (20,0% de gestação por captação, 22,5% de gestação por transferência). Considerações finais Para mulheres obesas com SOP, a primeira linha de terapia é a redução do peso. Citrato de clomifeno é o medicamento de primeira linha a ser usado para induzir a ovulação. Se o clomifeno não induzir ovulação e proporcionar gravidez, vários caminhos terapêuticos estão abertos, dependendo do caso individual: associação com metformina ou dexametasona, inibidores da aromatase, terapia com baixa-dose de FSH, e no caso de falha destes procedimentos pode-se realizar a FIV ou a MIV. Com esta variedade de procedimentos que podem ser adotados, é pouco provável que mulheres que sofram de infertilidade anovulatória devido à SOP deixem de atingir a maternidade. Leituras suplementares 1. Cha KY, Han SY, Chung HM et al. Pregnancies and deliveries after in vitro maturation culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2000; 73: De Leo V, la Marca A, Ditto A et al. Effects of metformin on gonadotropin-induced ovulation women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 1999; 72: Clark AM, Ledger W, Galletly C, et al. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. Hum Reprod 1995; 10: Dehbashi S, Vafaei H, Parsanezhad MD, Alborzi S. Time of initiation of clomiphene citrate and pregnancy rate in polycystic ovarian syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2006; 93: FEMINA Abril 2007 vol 35 nº 4 233

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