01/10/ ENTREVISTA COM O DR. RICARDO BARINI CLÁUDIA COLLUCCI colunista da Folha Online

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1 01/10/ ENTREVISTA COM O DR. RICARDO BARINI CLÁUDIA COLLUCCI colunista da Folha Online Entrevistamos o dr. Ricardo Barini, coordenador do Serviço de Medicina Fetal, Disciplina de Obstetrícia, Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas. Ele também coordena o Ambulatório de Aborto Recorrente, Divisão de Reprodução Humana, Departamento de Tocoginecologia, CAISM /UNICAMP. As perguntas foram enviadas pelas leitoras interessadas no tema abortos de repetição e problemas imunológicos: 1 - Gostaria de saber do dr. Barini quais as causas mais prováveis de os espermatozóides morrerem ainda na vagina (ou ficam imóveis)? O tratamento é mesmo a inseminação? Ou caberia uma avaliação imunológica mais minuciosa? Dr. Barini: Os espermatozóides morrem na vagina porque ela tem uma alta acidez. Porém, é preciso saber se eles morrem na vagina ou se já chegam lá mortos por algum problema na maturação espermática. Um bom espermograma é capaz de identificar essa alteração. Pensamos em alterações imunológicas quando os espermatozóides morrem no muco cervical. A mulher nessa condição pode produzir um anticorpo que é secretado no muco e pode impedir a migração espermática. Essa é a melhor indicação para se fazer uma inseminação intrauterina, pois vence a barreira do muco e deposita os espermatozóides diretamente dentro do útero. 2 - Tenho FAN (Fator de Pesquisa Antinuclear) positivo. Desejo saber se devo tomar alguma vacina. Fiz diversos exames de sangue e raio-x e não acusou reumatismo. Dr. Barini: Se você teve abortos anteriores deve receber uma dose baixa de corticóides antes e durante a gravidez. Esse anticorpo em baixos níveis não indica doença reumática, mas podem interferir com a implantação e com o desenvolvimento placentário. Eles podem ter uma reação cruzada com as células do embrião e aí é que atrapalham a evolução da gravidez. A indicação da vacina é feita com base no resultado do exame de crossmatch. Se você tem abortos ou falhas em ciclos de fertilização esta avaliação está indicada. 3 - Quando o caso de infertilidade é visto pelo médico como sem causa aparente, qual é o melhor tratamento que devemos fazer? Dr. Barini: Não há conduta padronizada específica. Cada clínica ou médico opta por um caminho ou outro, dependendo de sua formação. Há uma tendência em se seguir uma sequência se tratamentos, como indução de ovulação e coito programado, indução de ovulação e inseminação intra-útero e, por último, a fertilização in vitro com transferência de embriões. Essa ordem pode ser alterada de acordo com as características clínicas do casal, a idade da mulher e especialmente pela experiência do médico atendente. 4 - Que tipo de exame posso fazer para saber se eu não "estou matando" os espermatozóides do meu marido e por isso não estou conseguindo engravidar? Dr. Barini: Há um teste chamado pós-coito que tenta avaliar se você possui anticorpos

2 antiespermáticos no muco cervical. Outro exame se chama pesquisa de anticorpos antiespermáticos, que pode ser feito no sangue do casal ou no muco cervical da mulher. São exames com baixa sensibilidade e pouca confiabilidade na prática clínica. A maioria dos médicos evita sua inclusão na investigação, mas podem ajudar a orientar o tratamento mais adequado para o casal. 5 - Tem um jeito de calcular com exatidão o dia fértil? Medir a temperatura todas as manhãs com um termômetro ajuda a verificar isso? Dr. Barini: Sim, mas há métodos um pouco melhores que a medida da temperatura basal. Hoje em dia há kits de medida da elevação do hormônio LH que ajudam a "acertar" melhor a data da ovulação. Outro método muito usado é o seguimento do volume dos folículos ovarianos por ultra-som transvaginal e a administração de uma droga que ajuda a maturar os folículos quando estes atingem o diâmetro médio de 18 a 20 mm. 36 horas depois é o melhor momento para a ovulação. 6 - Por que existe tanta controvérsia no meio médico em relação a este tratamento? Alguns profissionais desconhecem o tratamento, outros não acreditam em sua eficácia. Qual a razão disso? Existem pesquisas científicas atestando a validade do tratamento? Ou por enquanto os únicos dados existentes se baseiam na observação das pacientes? Dr. Barini: A imunoterapia tem base científica bem estabelecida. Nas décadas de 70 e 80, pesquisadores do mundo inteiro estavam interessados na interação materno-fetal. Dentre eles, destacaram-se Beer & Bilingham, este último Nobel na medicina por seus serviços. Esses dois autores descreveram os mecanismos de adaptação imunológica na gravidez em animais de experimentação e em seguida em humanos. A partir de observações da resposta imunológica de melhor aceitação dos transplantes em pessoas previamente submetidas a transfusões de sangue, propuseram-se a estudar se este efeito também ocorria na gravidez. Em 1980 nasceu o primeiro menino cuja mãe foi tratada por essa técnica, hoje um estudante de medicina, proposto pelo dr. Beer. Em 1984 foi publicado o primeiro estudo randomizado duplo-cego (um tipo de estudo em que nem o pesquisador nem a pessoa tratada tem conhecimento do tratamento ou não-tratamento que está recebendo) com o tratamento imunológico em mulheres com aborto recorrente, demonstrando sua eficácia. Nos anos que se seguiram, vários outros estudos repetiram essas observações, alguns com resultados semelhantes e outros com resultados inferiores. Houve muito receio ainda pela epidemia da Aids para o uso de transfusões de sangue, em especial de doadores não aparentados. Em 1999 um grupo de médicos americanos publicou um estudo duplo cego que não confirmou os achados publicados em 84. Por questões políticas, o grupo que publicou esse artigo omitiu o nome do dr. Beer como um dos investigadores desse trabalho, o que gerou protestos pela postura inadequada daquelas pessoas. O projeto não seguiu o desenho de estudo proposto inicialmente, as mulheres não foram reavaliadas se haviam desenvolvido a resposta positiva no crossmatch e obviamente os resultados foram insatisfatórios. Depois disso, uma revisão dos trabalhos publicados até 2003 mostra que há mais doze publicações de vários países diferentes, atestando a eficácia do tratamento. Hoje seria, eticamente, difícil de se propor um novo estudo randomizado duplo cego

3 para a terapia imunológica uma vez que há um cem número de centros pelo mundo que realizam a imunoterapia como forma de tratamento reconhecido. A pergunta é qual a mulher (e médico) que se sujeitaria a participar de uma pesquisa em que ela seria aleatoriamente colocada em um grupo com ou sem tratamento, em que nem a paciente nem o pesquisador saberiam em que grupos estariam alocados, quando há uma grande quantidade de dados indicando que o tratamento é eficaz? Há controvérsia em quase todo tipo de tratamento médico. Alguns provocam mais ou menos alarde, dependendo de múltiplos fatores e interesses envolvidos. Toda nova modalidade terapêutica demora a ser incorporada na prática clínica e é preciso dar um tempo para que os profissionais incorporem a linguagem imunológica na sua atividade clínica. Foi assim com cirurgia, com a hormonioterapia e assim será sempre que algo novo surgir como novidade terapêutica. 7 - Por que pouquíssimos profissionais no Brasil realizam o tratamento com as vacinas? Dr. Barini: Há mais de dez anos venho fazendo palestras e publicando artigos científicos sobre o assunto. Treino em média dois residentes por ano. Cada profissional depois escolhe seu caminho. Hoje somos pelo menos sete médicos no Brasil a fazer o tratamento com vacinas. O desconhecimento ou o receio de lidar com um assunto complexo pode ser um dos motivos que os afasta deste campo maravilhoso da ciência. 8 - Por que o senhor recomenda evitar a gravidez durante o tratamento se, em alguns países onde ele é realizado, as pacientes só tomam as imunizações depois de grávidas? Dr. Barini: Cada centro segue um protocolo. O nosso recomenda que a paciente tenha a resposta imunológica completamente estabelecida antes que a paciente engravide. Um grupo no Japão preconiza as imunizações apenas na gravidez, mas seus resultados não são tão satisfatórios como os nossos. 9 - Toda mulher que já engravidou deve ter o crossmatch positivo, quando seu sangue é testado com o sangue de seu esposo? Então todas as que têm resultado negativo devem fazer o tratamento? Dr. Barini: Aquelas que têm resultado negativo e tiveram aborto ou falhas em ciclos de fertilização assistida, devem realizar o tratamento. Toda gravidez normal implica na produção de anticorpos anti-hla do marido. Esses anticorpos são mais facilmente identificados por técnica de crossmatch por citometria de fluxo, especialmente quando se investigam casais normais. Como lidamos com casais com problemas, a técnica de crossmatch por microlinfocitotoxicidade é suficiente para diagnosticar a dificuldade de se estabelecer essa resposta e para controle do tratamento E nos casos de mulheres que tiveram gestações anembrionadas, o crossmatch também deveria ser positivo caso ela não tivesse nenhum problema imunológico? Dr. Barini: Sim, o fato de ser anembrionada não impede que a placenta apresente os antígenos para o sistema imune da mulher e que esse passe a produzir os anticorpos anti-hla. 11- No seu site, existe a informação de que o método é utilizado nos casos de falhas

4 sucessivas de FIV. O fato de ter este problema dificulta a implantação dos embriões? Dr. Barini: Mulheres com falhas de implantação em programas de fivete têm uma reação imune com tendência a produzir uma resposta do tipo agressora e não protetora em relação à gravidez. O crossmatch de pacientes que não engravidaram em ciclos de fivete sempre é negativo (elas não foram expostas aos antígenos de seus maridos depois da implantação). O tratamento imune para essas mulheres tem como objetivo mudar o padrão de resposta de agressora para protetora (de th1 para th2). O mesmo efeito se consegue com uso de imunoglobulina humana intravenosa, porém a um custo dez vezes maior. Há estudos com drogas anti-tnf que também são muito mais caras, com muitos efeitos colaterais e cuja eficácia não demonstra ser melhor que o tratamento com a imunização com linfócitos Então, nas tentativas de gravidez natural, isso também pode acontecer? Ou seja, pode estar havendo a concepção, mas o ovo não consegue se implantar, como nos casos de FIV? Dr. Barini: Claro. Estima-se que menos de 60% dos folículos fecundados naturalmente cheguem a ser implantados. Isso explica em parte as dificuldades encontradas pelo programas de fertilização in vitro Como avaliar se a paciente está respondendo ao tratamento? Um novo crossmatch é a única maneira ou há sinais que podem ser percebidos por ela? Dr. Barini: Como a resposta imune é sutil, não há como identificá-la a não ser pelo crossmatch. Estamos trabalhando em uma pesquisa com dosagens de interleucinas (ou linfocinas, substâncias produzidas pelos lifócitos que caracterizam o tipo de resposta imune, se th1=agressora, se th2=protetora). No futuro este tipo de exame poderá indicar se a paciente já está respondendo de maneira mais apropriada para nova gravidez Qual a razão de, em alguns casos, serem necessárias doses de reforço? Dr. Barini: A capacidade de responder a um estímulo imunológico depende de características individuais e da potência do estímulo em relação àquele indivíduo. As dificuldades imunológicas se estabelecem por maior semelhança imunológica entre os pares de casais. Quanto maior o índice de semelhança do casal mais difícil será vencer a barreira imune e provocar uma resposta adequada. Assim a maioria dos casais responde com uma seqüência de duas doses, outros necessitam de maior número de estímulos Nestas doses de reforço, qual a diferença entre usar sangue de um doador ou intensificar as aplicações com sangue do marido? Dr. Barini: O doador deve ser indicado quando se conclui que o estímulo com o marido não é suficiente para promover a resposta imune de interesse. O doador, por ser imunologicamente diferente, promove um estímulo mais intenso sobre o sistema imune da mulher e permite que ela passe a reconhecer os antígenos do marido Por que é recomendada uma nova dose a cada três meses, se a mulher não engravidar? Este período de tempo não poderia ser maior?

5 Dr. Barini: Não há um dado específico que determine em quanto tempo deva ser feito um reforço. Este protocolo visa garantir que a mulher esteja com uma produção intensa de anticorpos enquanto tenta engravidar Quando a mulher resolve ter o segundo filho, é necessário repetir o tratamento? Dr. Barini: O tratamento é repetido em 50% apenas durante a segunda gravidez, porque a capacidade imune estará presente para sempre Ao realizar o exame Crossmatch, existe alguma chance de dar resultado positivo para mulheres que nunca engravidaram? Todos os médicos que consultei disseram que, como nunca engravidei, o resultado fatalmente será um negativo sem que isso necessariamente signifique que haja um problema imunológico. Dr. Barini: É verdade que, se você ainda não engravidou, seu crossmatch será negativo (exceto se você tiver recebido transfusões de sangue por outras razões). Este exame funciona como um marcador da resposta imune ao tratamento que tem como objetivo promover uma mudança na resposta imune de TH1 (agressora) para TH2 (protetora) Qual a garantia de que as vacinas com as células de outra pessoa não poderão trazer conseqüências graves para quem as toma? Esse doador não pode vir a ter um tipo de problema genético no futuro, não identificado nos exames feitos pelo sr.? E se a pessoa que tomou as vacinas precisar de um transplante de rim no futuro? Ela já não teve suas células alteradas pelas vacinas? Dr. Barini: O material utilizado na produção das vacinas com leucócitos é feito apenas de células do sistema de defesa (neutrófilos e linfócitos). Essas células são destruídas e removidas do organismo receptor depois de um curto espaço de tempo (menos de seis semanas). Não há porque ter qualquer conseqüência futura que não o estímulo imunológico, em especial alterações do ponto de vista genético. Não se trata de transferência de material que iria modificar geneticamente o indivíduo receptor. Do ponto de vista imune, as modificações que se induz são exatamente as mesmas que ocorrem em uma gravidez normal, em que a mulher é exposta aos antígenos de origem paterna através da placenta. Durante muitos anos as multíparas (mulher com mais que um filho) foram doadoras de soro para classificação do tipo de HLA em bancos de doação de órgãos. As mulheres forneciam soro com anticorpos que elas produziam a partir do contato com antígenos paternos na gravidez para que os bancos de órgãos pudessem identificar os potenciais doadores e receptores de órgãos. A limitação que pode ocorrer para futuros transplantes em que a mulher imunizada seria receptora de órgão é que ela não poderia receber de um doador para quem ela tivesse o crossmatch positivo (seu marido, por exemplo), da mesma maneira que isso aconteceria depois de uma gravidez normal. O que o tratamento faz é exatamente o que a natureza faria. Há que se ter atenção com a sensibilização para o fator RH. Sempre que a mulher tiver tipo sangüíneo RH negativo e o marido (ou o doador) for RH positivo, ela deve receber uma vacina anti-rh (rhogam, matehrgan ou prartogama) em cada imunização com leucócitos do parceiro ou de doador RH positivo. Vale lembrar que o tratamento não modifica nossas células de forma nenhuma, apenas induz uma mudança na resposta imune específica para a gravidez.

6 20 - Por que o dr. Beer não conseguiu aprovação deste tratamento por parte do FDA? Dr. Barini: Na história do tratamento imunológico, dr. Beer sempre teve um papel fundamental por ter sido seu idealizador e até hoje o homem com mais experiência no mundo nesse tratamento. Desde sua instituição, na década de 80, o Food and Drug Administration (FDA) acompanhou o desenrolar da imunoterapia, que inclusive recebia suporte de algumas seguradoras americanas. Houve uma mudança na política de controle do tratamento a partir de 2000, quando o FDA deixou de enquadrar o tratamento como um procedimento transfusional e passou a considerá-lo como transplante de órgãos. Com essa nova política foi solicitado um novo estudo duplo cego randomizado para se confirmar o tratamento, o que se considera uma fase três de uma nova técnica terapêutica. Esse estudo estava em andamento quando não houve consenso entre os centros participantes quanto à metodologia proposta para se avaliar a eficácia do método. Havia discussões de como se avaliar a resposta imunológica, quais e onde seriam realizados os exames de controle e qual a técnica utilizada como estimulação. Dr. Beer tinha outras propostas e decidiu se instalar na Inglaterra, país tão respeitado e rigoroso cientificamente quanto os Estados Unidos e lá desenvolve seu tratamento com o mesmo sucesso de antes. Pena que os casais americanos agora precisem se deslocar a Londres para receber o mesmo tratamento antes disponível em inúmeras cidades americanas Por que somente o crossmatch detecta essa incompatibilidade entre os parceiros? Não poderia ter um outro exame que fornecesse essa resposta e já fosse aprovado pelo FDA? Dr. Barini: O que não está aprovado pelo FDA é a técnica de tratamento e não o exame de crossmath Por que na grande maioria dos casais, ou na maioria, o exame dá negativo? Há casais que sem tomar as vacinas têm seus filhos normalmente e por outro lado, casais que mesmo após terem positivado e terem sido considerados prontos para engravidar, acabam abortando do mesmo jeito? Dr. Barini: 15% dos casais que vemos com aborto recorrente têm o crossmatch positivo e, portanto não se enquadram no problema imunológico. Esse dado foi publicado em maio de 1998 na Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Os casais que tomam a vacina e abortam mesmo assim são portadores de algum outro fator associado que leva à interrupção da gravidez. Entre 15 a 20% das gestações se perdem ao acaso por problemas genéticos ou de desenvolvimento embrionário. Sempre solicito o exame de cariótipo fetal nos casos de aborto para comprovar essa possibilidade O sr. faria este tratamento para sua filha? Dr. Barini: Não só faria para minha filha, como já fiz imunizações para meu filho, Caio, que é portador de fibromialgia. A partir de relatos de pacientes portadores dessa patologia e que receberam imunização por outros motivos e tiveram melhora dos sintomas dessa síndrome, senti-me estimulado a tentar essa alternativa. Houve melhora importante do quadro, mas não tenho dados científicos e não me aprofundei nessa área que não é de meu interesse primário para poder indicar essa forma de terapia para a fibromialgia. Dr. Beer também tratou sua filha Margareth depois de cinco abortos e ela

7 finalmente deu à luz a uma criança saudável há dois anos. Não só trataria qualquer pessoa da minha família como tenho certeza de que o tratamento é inócuo para a saúde e representa uma técnica eficiente para tratar alterações de fertilidade conjugal Gostaria de saber se, depois de cinco vacinas (!), o sr. já teve pacientes em que o crossmatch não positivou. Nesse caso, por que aconteceu e como proceder? Dr. Barini: Nosso protocolo indica que depois de duas vacinas iniciais é realizado um novo crossmatch. Se permanece negativo, propomos para os casais que moram na nossa região (explico isso abaixo) uma dose de três vacinas em intervalo mais curto (uma a cada 15 dias) e repetimos o teste depois de quatro semanas da última vacina. Se ele ainda estiver negativo, é porque há grande compatibilidade imunológica entre o casal, o que nos obriga a partir para o esquema em que se utiliza o marido + um doador não aparentado. Esse doador não deve ter relação de sangue com o casal para conseguir ser imunologicamente diferente e induzir uma resposta imune mais intensa na mulher e, com isso, propiciar o reconhecimento imune da mulher em relação ao marido. Na casuística publicada no mesmo artigo que citei acima (rbgo 1998) todas as pacientes tratadas tiveram o crossmatch positivo depois do marido e/ou doador. Mais recentemente tive uma experiência com paciente em que, mesmo depois da troca de doador, não houve mudança do crossmatch, indicando ou uma extrema semelhança imune do casal ou uma incapacidade de se conseguir estimular a mulher para esse tipo de resposta. Isso ocorreu em 0,01% dos nossos casais. A alternativa, nestes casos, é partir para o uso de imunoglobulina humana intravenosa, um tratamento que custa em média R$ 15 mil a R$ 20 mil reais por gravidez. Para os casais que residem longe do local do tratamento, sugiro que passem direto para o estímulo com doador + marido se depois da fase de estimulação inicial das duas vacinas o crossmatch de controle pósnegativo estiver negativo. Isto evitaria a possibilidade de 15 a 20% persistir um crossmatch negativo depois do estímulo com três doses de reforço apenas com o sangue do marido Em seu site, o sr. fala de um estudo com várias mulheres que abortaram. Umas tomaram as vacinas e outras soro fisiológico, não me ficou claro a quantidade de sucessos... Houve casos em que quem tomou o soro engravidou também? Dr. Barini: É possível haver gravidez espontânea sem tratamento imunológico em casos de aborto recorrente aloimune. No passado os médicos indicavam que as mulheres fossem tentando até conseguirem engravidar. A taxa de gravidez com sucesso nesse caso é menor que 20%, enquanto com as vacinas é de 81% (trabalho publicado em 1998, citado acima e disponível no site) Por que não existem estatísticas sobre os resultados de suas vacinas? Dr. Barini: Há vários trabalhos citados e disponíveis no meu site sobre nossos resultados. Sugiro que você leia em Publicações Médicas no site Estamos preparando a publicação de nova estatística com as pacientes com mais de três abortos tratadas na UNICAMP e na minha clínica particular, cujo resultado confirma a estatística anterior de 81% de gravidez a termo na primeira gestação pós-tratamento Qual o motivo do elevado custo das vacinas?

8 Dr. Barini: O material utilizado na separação dos leucócitos é caro e tem seu custo indexado em dólar por ser importado. Todo material utilizado durante a preparação das vacinas é descartável para se evitar qualquer tipo de contaminação. O trabalho de produção é completamente artesanal, sendo realizado por biólogos e técnicos altamente especializados. Cada vacina é preparada cuidadosamente. Como não se trata de linha de montagem realizada por equipamentos ou máquinas que trabalham automaticamente, isso eleva os custos finais. Podemos comparar com uma alternativa lançada recentemente na Europa por um laboratório que desenvolveu um ultrafiltrado de leucócitos de doadores múltiplos (produto feito com restos do que se utiliza em doação de sangue em bancos de sangue) que custa dois mil e quinhentos euros por dose (são recomendadas seis doses para o tratamento). É interessante notar que para esse produto não se exige estudo duplo cego ou qualquer coisa semelhante antes de sua introdução na prática clínica. Será que é por acaso ou a indústria farmacêutica tem algo a ver com isso? 28 - Existe alguma proposta da sua parte para ajuda a casais sem condições financeiras para que eles também tenham acesso às vacinas? Dr. Barini: Desde que iniciei o tratamento no Brasil, tenho contado com o apoio do Hemocentro na UNICAMP (onde sou professor de Obstetrícia) para atender de forma totalmente gratuita as pacientes do Ambulatório de Aborto Recorrente. Esse serviço tem atendido um número grande de mulheres, mas trabalha com as limitações de uma Universidade pública. Há cinco anos iniciei meu próprio laboratório porque ohemocentro não pôde mais atender nossa demanda por maior que fosse o número de casos realmente atendidos. Há um projeto da UNICAMP, em trâmite no Ministério da Saúde, no qual se solicita que esse tratamento seja reconhecido e disponibilizado na rede do Sistema Único de Saúde (SUS). 29- Por que alguns médicos especialistas em RH dão risada quando falamos a eles sobre suas vacinas? Dr. Barini: Todo tratamento encontra resistências até mesmo no meio científico. Muitas vezes por falta de conhecimento ou porque não pode inteirar-se de novos aprendizados, o médico não quer demonstrar sua fragilidade frente à paciente... E pode ter uma reação negativa. Quando cheguei ao Brasil e iniciei este projeto, houve muita resistência em relação à sua introdução. Mas com o passar do tempo e os resultados altamente positivos, isso foi mudando. Agora, dez anos depois, algumas clínicas de fertilidade estão até disponibilizando o tratamento, mas nem todas têm a orientação de um especialista em imunologia da reprodução e às vezes cobram até cinco vezes mais As crianças nascidas após as vacinas ainda têm baixo peso? Dr. Barini: Há uma incidência de 3% a mais de baixo peso nas pacientes tratadas de alterações imunológicas, sejam autoimunes (tratadas com medicações) ou aloimunes (tratadas com as vacinas). Não há como se definir se o efeito é do tratamento ou se as mulheres já possuem algum fator extra que facilite o baixo peso. Mas um controle do

9 desenvolvimento fetal é capaz de identificar e solucionar esse problema sem prejuízo para o bebê.

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