ACÇÃO MÉDICA. ASSOCIAÇÃO DOS MÉDICOS CATÓLICOS PORTUGUESES Sede: Rua de Santa Catarina, Porto SUMÁRIO

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1 ANO LXXIII, Nº 1 ORGÃO E PROPRIEDADE DA A.M.C.P. MARÇO 2009 SUMÁRIO ABERTURA: Bom senso e obsessão ideológica... J. BOLÉO-TOMÉ 3 Director J. Paiva Boléo-Tomé Fundador José de Paiva Boléo Sub-Director Alexandre Laureano Santos Administradora Ana Sarmento A Infertilidade humana na Europa... Maria SRODON MA Riscos da fecundação «in vitro»... Carlo BELLIENI 7 44 Abel Sampaio Tavares Laureano Santos Walter Osswald Levi Guerra Daniel Serrão Presidente: Vice-Presidente: Secretário: Tesoureiro: Vogais: Assistente: Secretária: Henrique Vilaça Ramos João Paulo Malta Maria Odília da Maia Madaíl Ana Sarmento Jorge Pereira José Augusto Simões Maria Helena Torrão Fiadeiro Rui Barreira Monsenhor Leal Pedrosa Maria de Fátima Costa NÚCLEOS DIOCESANOS (PRESIDENTES) Aveiro: Braga: Coimbra: Lisboa: Porto: Viana do Castelo: Viseu: Redactores Luís Rosário José Augusto Simões Conselho Científico Henrique Vilaça Ramos Jorge Biscaia José Pinto Mendes Número de Identificação: ISSN INTERNATIONAL STANDARD SERIAL NUMBER Depósito Legal n /89 Dep. D.G.C.S. n Administração: Rua de Santa Catarina, PORTO Telef http.//amcp.com.sapo.pt Redacção: Rua de Santa Catarina, PORTO Telef Execução Gráfica: T. Nunes, Lda - Rua Novo Horizonte, 313 Frejufe MAIA Tiragem: 1000 exemplares ASSOCIAÇÃO DOS MÉDICOS CATÓLICOS PORTUGUESES Sede: Rua de Santa Catarina, Porto DIRECÇÃO NACIONAL Dr. Rogério Leitão António Maia Augusto Pinto Diogo Cunha e Sá Nuno Trigueiros Cunha Avelino Gomes Amorim João Morgado Vitor M. Neto José E. Pitta Grós Dias Lesseps L. dos Reys Perspectivas e riscos da pesquisa genética... Rino FISICHELLA DOCUMENTOS Nota Pastoral do Episcopado sobre o Casamento... ACTUALIDADE O horror do vazio... O Papa e a pandemia chamada SIDA... Os jovens, o álcool, as drogas e o sexo... Trissomia 21 e aborto... Pílula do dia seguinte: eficácia reduzida... «Humanae Vitae» - uma profecia científica... NOTÍCIAS E COMENTÁRIOS Educação da sexualidade... Congresso Nacional da AMCP... Serviço Jesuíta aos Refugiados... Senhor D. António dos Reis Rodrigues... RESUMOS... ABSTRACTS... CONDIÇÕES DE ASSINATURA Pagamento adiantado Associados da A.M.C.P.: desde que a quotização esteja regularizada recebem a revista sem mais qualquer encargo. Por ano Não Associados: Portugal Um ano (4 números) ,00 Avulso ,00 Estrangeiro Acrescem as despesas de envio Estudantes ,

2 ABERTURA BOM SENSO E OBESSÃO IDEOLÓGICA Existem diversos modos de entender o exercício da liberdade. Um deles, a eterna tentação dos senhores dos poderes político, económico, ideológico, religioso é a forma dominante nas sociedades que se sentem obrigadas a introduzir a palavra «liberdade» em cada discurso ou em cada arrazoado legal. Está espalhado um pouco por todo o mundo das chamadas democracias ocidentais, e traduzse numa fórmula muito simples: em temas fracturantes, o que eu penso é o que todos têm de pensar; de contrário e segue-se todo um conjunto de métodos persuasivos, que vão do insulto directo à crítica aparentemente científica ou filosoficamente perfeita. É que é sempre possível encontrar um cientista ou um filósofo desonesto, ignorante, ou completamente desfasado da realidade social. Há outras formas de olhar para o exercício da liberdade; mas é esta, pelo seu peso nas sociedades que se chamam civilizadas, que nos interessa agora abordar em questões muito concretas. Todos reconhecem o peso que tem a Igreja Católica na sociedade, não apenas sob o ponto de vista ideológico, mas até, e talvez principalmente nos tempos actuais, pela extraordinária obra nos domínios da educação e da assistência aos desfavorecidos. Nenhum governo, de nenhuma nação, se lhe pode comparar, em dimensão, em eficácia, em dedicação, e tudo isto com meios económicos muito mais reduzidos do que os de qualquer órgão técnico das Nações Unidas, como a OMS ou a UNICEF. Mas todos sabemos igualmente que a sua posição inalterável de defesa da dignidade humana, tantas vezes contra tudo e contra todos, se traduziu, ao longo da História, num espantoso cortejo de milhares de mártires, que ainda hoje continua. A sua voz incómoda levou os Poderes a tentar calá-la pela violência, pela exclusão, e agora pelo insulto, pelo ridículo, pela acusação pública de ignorância e estupidez misturadas com o fanatismo. O símbolo da Igreja é o Papa, seu Chefe Supremo. Naturalmente, porque a obsessão ideológica de um fanatismo ateu, este, sim, totalmente intolerante e portador daquele conceito de liberdade, contem, no seu programa a destruição de toda e qualquer influência da Igreja na sociedade, o Papa está permanentemente sob o fogo dos críticos, seja porque disse e pelo que disse, seja porque não disse o que esses poderes mais ou menos ocultos queriam que dissesse. Foi paradigmático o caso de Pio XII e os Judeus, Papa a quem os mais destacados chefes das comunidades judaicas agradeceram, no final da guerra, tudo o que tinha feito, salvando centenas de milhares de Judeus. Mas era preciso destruir esse símbolo. O tempo levou Pio XII, como levou os chefes que o tinham homenageado em nome de todas as comunidades judaicas. O desaparecimento das testemunhas trouxe o momento óptimo para o insulto e a deformação da História. Uma peça de teatro miserável, transformou Pio XII no Papa de Hitler. E assim se tenta reescrever a História, atirando mais uma farpa à Igreja Católica. Chegou a vez do actual Papa. A sua extraordinária craveira intelectual é um perigo e uma dor de cabeça para os pensadores intolerantes. Começou com o seu notável discurso universitário de Ratisbona (sobre a Fé e a Razão), continuou com a contestação na Universidade «La Sapienza», em Roma, e diverte-se agora com o ridículo de um objecto chamado preservativo! Porquê? Porque o Papa disse que o preservativo não é a solução para o combate eficaz à verdadeira pandemia chamada SIDA. Desde Sua Desumanidade, a ignorante, irresponsável, disparatado, dogmático, tudo se tem escrito baseado numa opinião emitida a jornalistas, aliás muito bem fundamentada. Vejamos: Há já bastantes anos, uma das recomendações finais do Congresso Mundial de Berlim sobre Sida dizia: Apostar na propaganda do preservativo como o método para combater a propagação da doença, é apostar na irresponsabilidade e, por conseguinte, na sua propagação. A realidade está bem à vista. Recordam-se dos cartazes «Férias? Diverte-te à vontade mas usa preservativo»! O disparate chega ao ponto de uma responsável sul-africana, Rebecca Hodes, afirmar que, se o Papa estivesse empenhado no combate à doença, «deveria concentrar-se em promover o acesso aos preservativos e dar informações sobre como usá-los»! O coro foi completado por protestos de organizações humanitárias, chefes 3 4

3 ABERTURA 5 6 de Estado e Primeiros Ministros, chegando ao ponto do cúmulo da asneira: o VIH (o vírus ) é afortunado porque tem como aliado o chefe da Igreja Católica (in Tempo Medicina )! Do Congresso de Berlim ninguém fala; convém esquecê-lo. Da experiência extraordinariamente eficaz no Uganda, único País africano que dominou a epidemia apresentando hoje níveis idênticos ou inferiores aos dos países europeus (o famoso método ABC aplicado por intervenção directa do Presidente Musewegi); ou das declarações feitas imediatamente depois da entrevista do Papa por um dos mais responsáveis cientistas, Edward Green, Director do Aids Prevention Center da Universidade de Harvard («O Papa é capaz de ter razão»); ou ainda da afirmação de um responsável sul-africano no terreno, Norman Servais, dizendo que a distribuição do preservativo no País não conseguiu deter a epidemia, pelo contrário; nada disso conta, porque é necessário colocar em cheque o Papa e a Igreja que representa. Os doentes são apenas números. Nunca estas diversas entidades se preocuparam minimamente com eles ou com os povos desfavorecidos. Mas o pretexto é óptimo: ridicularizar o Papa é pôr em causa, é desacreditar a Igreja, juntamente com todos os valores humanos que defende; se possível, arranjando aliados no seu interior os tais ingénuos úteis, muito bem intencionados. a compreensão e a entre-ajuda, então teremos toda a certeza de que a epidemia concreta da SIDA é dominada, como serão dominadas outras epidemias que se desenvolvem à nossa porta, numa sociedade que tem perdido os valores de referência as epidemias da violência, da indisciplina escolar e social, da incompetência, da intolerância, da corrupção e de muitas outras que por aí vicejam em nome da Liberdade. Será possível este caminho? Será possível este esforço para um diálogo sério, honesto, despido de preconceitos ideológicos, em que dominem o bom senso e a vontade sincera de responder eficazmente aos apelos instantes de tantos milhões de infelizes? Acreditamos que sim, se soubermos ouvir o mais íntimo conselho da nossa consciência, e formos capazes de compreender a nossa própria responsabilidade como humanos, na construção da História. A marca que colocarmos no tempo histórico que vivemos, será, de acordo com a nossa vontade, a marca da construção ou a marca da destruição. Cabe-nos escolher. J. BOLÉO-TOMÉ Será que isto nos leva a algum lado? Na verdade, este é um caminho puramente destrutivo, que só traz perplexidade e mesmo raiva aos que têm necessidade urgente de ajuda. Exactamente da África do Sul, conhecida como a capital da infecção pelo HIV, chegou-nos um verdadeiro grito de desespero: Por favor, não discutam mais; aos nossos pedidos respondem-nos apenas com preservativos; pedimos ajuda para os doentes; pedimos ajuda para descobrir novos caminhos mais eficazes; pedimos ajuda para os que nos ajudam sem nada pedirem em troca. Ajudem-nos enquanto estamos vivos!. É uma mensagem dramática, bem real, que chegou à nossa caixa do correio. Tem uma origem concreta, mas bem poderia vir de qualquer ponto, em muitos locais deste mundo onde os pobres e desamparados estão cada vez mais pobres e desamparados. Se pudermos entender o exercício da liberdade como o exercício prático, no dia a dia, de um enorme sentido de responsabilidade para connosco e para com os outros, em que não tem lugar o insulto mas 5 6

4 7 8 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA * AS NOVAS METODOLOGIAS E OS MODOS DE ULTRAPASSAR OS OBSTÁCULOS AO PROGRESSO NO TRATAMENTO DA INFERTILIDADE HUMANA Maria Srodon MA das crianças nascidas através destas metodologias relativamente ao resto da população infantil. Os poucos estudos que tiveram como objectivo a avaliação do desenvolvimento das crianças nascidas pelas várias TRA (em amostras até 900 nados-vivos) têm demonstrado uma maior incidência de alguns problemas de saúde e a presença de doenças muito raras nas crianças nascidas após a fertilização in vitro (FIV) 1. Mesmo assim, as TRA ocupam uma posição de verdadeiro monopólio nas sociedades europeias e nos respectivos serviços de saúde. Outras opções - como as Tecnologias NaPro (TNP), cuja história se apresentará adiante neste texto - estão marginalizadas nas sociedades actuais. Estas alternativas low-tech são mais eficazes, menos invasivas, mais sistemáticas, mais integradas nas culturas tradicionais, são moralmente neutras e são mais eficientes em termos de custos. Permanecem como opções que são subutilizadas com evidentes desvantagens para um grande número de casais que se queixa de infertilidade ou se encontra em risco de subfertilidade 2. Os antecedentes e os limites do presente relatório Introdução A Europa não está a utilizar todas as metodologias possíveis e adequadas no tratamento da infertilidade humana. As técnicas artificiais de reprodução como a fertilização in vitro, a transferência intracitoplasmática de esperma, a inseminação artificial no sentido mais lato e a inseminação de esperma de dador constituem os campos preferenciais nos domínios da infertilidade quer se refiram à investigação ou à prática clínica. A mesma atitude selectiva e parcial existe na maior parte das instituições europeias dedicadas ao tratamento da infertilidade e está presente nas notícias nos media. Estes factos podem ser documentados por estatísticas. Na verdade, apesar das baixas taxa de sucesso verificadas em cada ciclo de tentativas em todas as Tecnologias de Reprodução Artificial (TRA), (muito raramente relatadas como sendo superiores a 25%), estima-se que cerca de 4% das crianças que nascem actualmente na Europa estão a ser concebidas in vitro. Este número representa um enviesamento na selecção das metodologias utilizados no tratamento da infertilidade. Vale a pena recordar que muito poucos estudos comparativos avaliaram os comportamentos * Relatório elaborado por MaterCare Polónia. A Fundação MaterCare Polska é uma subsidiária da MaterCare International, uma organização não governamental dedicada aos cuidados médicos da procriação humana. 7 8 O tratamento da infertilidade está a tornar-se num grave problema na União Europeia, sobretudo pela dificuldade em conceber um filho que existe em grande número dos casais actuais. Esta é uma tendência que está sem dúvida a acentuar-se em toda a Europa - como uma consequência inevitável do adiamento da gravidez nos casais, apesar de se poder argumentar que existem outros factores que são igualmente relevantes 3. A Autoridade para a Fertilização Humana e para a Embriologia no Reino Unido definiu infertilidade nos seus termos mais rigorosos como sendo a incapacidade de conceber um filho após relações sexuais regulares sem contraceptivos durante um ano. Fez a estimativa de que um em cada sete casais naquele país é afectado pela infertilidade em algum momento das suas vidas, facto que ilustra como a infertilidade constitui um problema generalizado (HFEA, 2006). A evolução da incidência de infertilidade é uma área complexa da saúde pública, pois a infertilidade não se refere a uma doença claramente definida, sendo, realmente, uma manifestação de uma série de diferentes situações de saúde. A definição padrão de incapacidade de engravidar após um ano de relações sexuais desprotegidas deixa muitas outras variáveis indefinidas que precisam de ser consideradas, tais como a regularidade das relações sexuais, a idade do membro do sexo feminino, a idade do membro do sexo masculino, o estilo de vida, o nível do conhecimento ou da falta do conhecimento do ciclo de fertilidade e do período fértil da mulher, o nível de motivação do casal e assim por diante. Algumas destas variáveis, como

5 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA 9 10 os níveis de motivação e de optimização do estilo de vida para dar lugar ao nascimento dos filhos e criar uma prole, são impossíveis de avaliar, mesmo utilizando metodologias rigorosas. Além disso, existe frequentemente uma grande ambivalência em muitos casais quanto a saber se realmente desejam ou não ter filhos, mesmo naqueles que aparentam uma grande preocupação. Esta ambivalência é muitas vezes notada pelos profissionais médicos podendo minar os resultados dos estudos. Portanto, a comparação de índices de fertilidade avaliados de acordo com esta definição é muito problemática. Assim, no presente relatório reconhece-se implicitamente as limitações próprias e intrínsecas de um texto sobre infertilidade ao sublinhar-se a incapacidade de definir com precisão os seus termos e, logo, a sua incidência e a sua evolução na Europa ao longo das últimas décadas. No entanto, a infertilidade pode ser entendida como um conceito mais subjectivo, definido como a situação em que os problemas de fertilidade conduzem os casais a relatar as suas angústias e a procurar assistência médica. Entendida desta forma, a infertilidade é, sem dúvida, um problema de saúde em ascensão ao longo das últimas décadas na Europa, em oposição à tendência decrescente noutros domínios da saúde pública atribuível aos progressos médicos. Outra característica deste relatório é a de que não tem a intenção de constituir um texto médico didáctico e não discute os detalhes dos protocolos dos diferentes tratamentos hormonais e dos métodos de cirurgia reparadora, bem assim a eficácia individual dos diversos métodos. O relatório vai incidir predominantemente nos modos como os sistemas de saúde servem as necessidades dos casais atingidos pela infertilidade. Como o problema da infertilidade afecta os casais O número crescente de casais que sofrem de infertilidade é inquestionável e a experiência do trabalho de campo tem demonstrado que o reconhecimento da origem da sua angústia - que engloba não só sofrimento físico, mas também a existência de perturbações psicológicas e às vezes também de tensão espiritual - pode constituir uma etapa importante na procura das melhores opções em cada caso. A angústia sentida pelos jovens casais no plano biológico (pelas expectativas biológicas frustradas), pelas expectativas sociais frustradas, pelo receio de que a sua relação não sobreviva, pelos sentimentos resultantes da ausência de uma criança que se sonhou e que não é concebida, tudo pode ser, de facto, um conjunto de experiências muito traumáticas. Porém, os sentimentos de frustração emocional pela falta de uma criança não podem sobrepor-se ao sentido da dignidade humana, ao discernimento intelectual e à disponibilidade pessoal necessária para diagnosticar e tratar as causas subjacentes a cada caso de infertilidade. Além disso, deve aceitar-se que uma criança é sempre um dom, nunca uma mercadoria. A angústia nascida dos planos biológicos e emocionais não pode nem deve ser o único determinante das acções que os casais tomam após a tomada de consciência de que não conseguem ter filhos. A MaterCare da Polónia foi pioneira na organização de workshops intensivos destinados a casais inférteis. Agindo como uma Organização Não Governamental (ONG) na área dos cuidados de saúde da reprodução ao longo dos últimos dois anos permitiu que todas as facetas da sua experiência fossem orientadas por diversos especialistas: psicólogos, filósofos, antropólogos, eticistas, instrutores de cuidados de fertilidade e de consciencialização da fertilidade natural, obstetras - ginecologistas, directores espirituais (quando requeridos pelos casais) e especialistas na gestão de cuidados de saúde. Os workshops têm lugar durante um fim-de-semana para meia dúzia ou uma dúzia de jovens casais, permitindo uma transmissão intensiva de informações, de atitudes e de comentários em ambos os sentidos 4. As respostas dos participantes têm invariavelmente incluído a observação de que eles nunca antes tinham tido uma oportunidade de avaliar a sua posição sob todos os diferentes ângulos do problema. Os casais participantes nos nossos encontros têm ficado muito gratos pelo facto de os workshops da MaterCare dedicarem tempo para ouvir as suas experiências, com a partilha / transmissão de conhecimentos e com a compreensão dos problemas, e de se poderem libertar das prescrições medicamentosas e dos encaminhamentos para outros especialistas. Há também comentários de outras ordens: os casais sentem profundamente o facto de lhes de ter sido negado pelos serviços de saúde oficiais um tratamento tão sério e tão completo, considerando que foram tratados sem humanidade. Nas sociedades actuais há muitos casais que desejam ter filhos e têm grandes dificuldades em aceitar a frustração que resulta de uma situação de infertilidade, mesmo que seja transitória. As dificuldades em conceber um filho criam geralmente uma grande ansiedade que se agrava em cada tentativa frustrada. Por este facto os casais estão predispostos a suportar todas as propostas que lhe sejam feitas mesmo que tenham elevados custos e a pôr de lado todas dúvidas que lhes possam surgir durante as múltiplas etapas do processo artificial da concepção. Estes casais podem facilmente aceitar uma primeira e prematura rotulagem de estéreis e ser candidatos à utilização de uma técnica de artificial reprodução. À medida que sentem as suas expectativas pessoais de fertilidade pelas vias naturais frustradas, acrescentam-se as expectativas familiares e sociais e o desejo de ter uma criança com o objectivo de se sentirem como um casal completo; estas pressões têm repercussão na sua vida emocional, deixando-os especialmente vulneráveis a alguém que prometa resultados rápidos. Eles podem sentir um grande desconforto com a 9 10

6 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA fragmentação da sua sexualidade e com a linguagem envolvida no processo de masturbação que pode ser pedida aos homens com o objectivo de fornecer amostras de esperma; no entanto, em regra o casal não irá sequer assumir ou comunicar este desconforto a ninguém, uma vez que os dois já se encontram nas fases de sentimentos divididos e estão fixados no objectivo de conseguir uma gravidez. As pessoas que têm sérias dúvidas morais em relação à fertilização in vitro (FIV) avançam mesmo assim, sobretudo se o médico em que acreditam insistir neste método ou se se afirmar que esta é a única opção viável e se recusar a reconhecer as dimensões éticas e religiosas implicadas no processo da concepção (se a vida humana tem uma dignidade intrínseca, as contingências da forma como ela é criada necessariamente também estão sujeitas ao escrutínio ético, inclusivamente no que se refere à sua apresentação e à sua comercialização). Os médicos, especialmente se estão interessados na prática da FIV, aceitam facilmente um diagnóstico de infertilidade ( a sua situação exclui a concepção natural ) ou uma rotulagem prematura (ex. infertilidade essencial), propondo facilmente a FIV como a única opção, como ilustram vezes sem conta os testemunhos de muitos casais que frequentaram os workshops da MaterCare Internacional na Polónia. A curta mensagem de que esta é a única opção é muitas vezes comunicada em situações de diminuição da fertilidade, em vez de se comunicar a verdade completa. Apesar das hipóteses de conceber poderem diminuir devido a diversos factores, elas continuam a existir desde que a mulher ainda tenha ciclos ovulatórios. Os casais muito preocupados com a sua situação não costumam colocar grandes questões sobre os custos, sobre a eficácia e sobre os modos como os medicamentos actuam, colocando facilmente todas as suas esperanças mais profundas e mais intensas nas mãos de equipas médicas ou de clínicas de infertilidade pouco escrupulosas. Os casais não estão dispostos a esperar por soluções que exigiriam tempo, paciência e disponibilidade emocional na procura das melhores soluções para o seu problema, confiando nos profissionais médicos em quem facilmente projectam a sua confiança. A angústia emocional dos casais é algo que pode ser instrumentalizado para obter lucros ou para encontrar áreas de intervenção profissional e tecnológica sem necessariamente facultar o melhor serviço médico. Os casais estão ainda sujeitos a emoções repetidas e sucessivas no sentido da esperança e da desilusão, uma e outra vez; a falta de uma solução satisfatória permanece como uma tragédia pessoal de cada um dos membros e como uma tragédia do casal, que vivem muitas vezes a sós - talvez apenas conhecida, quando muito e excepcionalmente, pelo seu médico de família. Em boa verdade, por via de regra, a situação do casal raramente é acompanhada por qualquer outro médico que não pertença à equipa de infertilidade. Mesmo quando o aconselhamento psicológico se impõe, 11 geralmente, é apressado e dirigido para atingir um efeito final desejado. Poucos protocolos estão organizados para se assumir que as medidas intensivas para conseguir uma gravidez se podem esgotar e, nesse caso deveriam suspenderse. Tal como ocorre nos exemplos da manutenção inadequada de uma terapia invasiva numa situação médica terminal quando as medidas adequadas e necessárias seriam os cuidados paliativos, as medidas inadequadas nos casos de infertilidade aumentam frequentemente e desnecessariamente o sofrimento dos casais. Além disso, têm-se verificado utilizações repetidas e abusivas de FIV em mulheres jovens, ainda com menos de trinta anos e sem investigações médicas completas prévias, suspeitando-se que este pode ser um mecanismo para reforçar os resultados positivos da FIV. Tudo somado, o sofrimento experimentado pelos casais não só é muito real, mas deixa-os expostos à exploração e à comercialização de práticas com escassa integridade ética. 12 As causas dos níveis elevados de infertilidade na Europa As razões da manifesta e preocupante tendência geral para que a incidência de infertilidade nos casais esteja a aumentar na Europa podem ser várias. São necessários mais estudos para a sua avaliação rigorosa. Para além das autoridades estatais, pode haver alguns intervenientes das áreas financeiras com interesse em determinar as causas básicas e objectivas desta situação. Na verdade, pode até haver intervenientes neste fenómeno cujo interesse seja o de negar certas relações causais desconfortáveis. As causas que limitam a fertilidade humana podem ser intencionais e não intencionais, se bem que nem sempre seja fácil fazer uma distinção nítida entre cada um destes tipos de causas. As razões mais importantes para o aumento da infertilidade incluem: atrasos nos planos da reprodução dos casais (dado que fertilidades mais baixas ocorrem naturalmente com a idade mais avançada), estilos de vida stressantes, a poluição ambiental (estrogéneos sintéticos na água potável, uma consequência da sua utilização generalizada pelas mulheres como contraceptivos, tendo este fenómeno sido relacionado com a diminuição da espermatogénese nos homens que, como tendência geral, caiu acentuadamente durante os últimos 60 anos), a incidência de obesidade e os problemas metabólicos com ela relacionados, certas doenças sexualmente transmissíveis e os efeitos a longo prazo de certas hormonas e de certos protocolos farmacológicos prolongados (os efeitos de certos regimes terapêuticos, hormonais e de outros tipos, que não são totalmente reversíveis). A incidência de doenças sexualmente transmissíveis está sem dúvida a aumentar entre a população jovem e tem impacto na infertilidade. As infecções pela Chlamydea são um claro exemplo de uma doença sexualmente

7 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA transmissível que pode resultar em infertilidade (através da disfunção das trompas de Falópio). O professor Lars Westrom, da Universidade de Lund na Suécia, demonstrou que a iniciação sexual precoce antes dos sistemas reprodutivos masculino e feminino terem desenvolvido plenamente os seus mecanismos de defesa imunológica (principalmente antes do colo do útero da mulher possuir o nível de resistência às infecções geralmente adquirido cerca dos vinte anos de idade ou mais tarde) conduzirá inevitavelmente a um aumento muito acentuado das doenças sexualmente transmissíveis a partir de actividade sexual precoce: em idades jovens a actividade sexual traz mais riscos de infecção do que em fases posteriores da vida. A atenuação da ideia de virgindade conduziu à actividade sexual mais precoce dos jovens, à maior exposição às infecções sexualmente transmissíveis e às suas consequências a longo prazo, uma das quais será provavelmente o aumento da infertilidade conjugal. Alguns tipos de contraceptivos artificiais, embora comercializados como tendo efeitos contraceptivos totalmente reversíveis, na verdade, também podem predispor à infertilidade. Por exemplo, é do conhecimento comum que a doença inflamatória pélvica pode causar infertilidade; tem sido demonstrado que os utilizadores do DIU têm maior risco de contrair esta doença 5. Os efeitos a longo prazo sobre a infertilidade dos regimes hormonais farmacológicos ainda não foram estudados em profundidade. Uma análise mais atenta da informação fornecida pelos produtores de medicamentos hormonais contraceptivos revela uma escassez de estudos a longo prazo. É preocupante que tais estudos não sejam considerados necessários no registo e no licenciamento destes fármacos, nem a recolha de dados sobre a prescrição destes medicamentos e a sua relação com outros elementos de informação, como por exemplo, os resultados histopatológicos de exames praticados sistematicamente no endométrio e no colo do útero. A alteração no epitélio glandular cervical que pode ser observada ao microscópio à medida que a mulher vai ficando mais velha é um dos mecanismos que explicam a diminuição da fertilidade feminina ao longo do tempo envolvendo a substituição das glândulas produtoras férteis dos tipos S-, P- e do muco cervical tipo L-, por uma crescente prevalência de glândulas que produzem muco tipo G-. Vários estudos realizados pelo professor Eric Odeblad da Suécia e pelo professor Jolanta Kupryjanczyk (histopatologista) de Varsóvia, Polónia, já indicaram que esse processo degenerativo se acelera significativamente (duas ou três vezes mais) após o uso prolongado de contraceptivos hormonais. Porém, a falta de correlação de dados é um obstáculo significativo para se poderem tirar mais e melhores conclusões. As instituições públicas de saúde ainda terão que se debruçar sobre esta área. Além disso, o professor Jolanta Kupryjanczyk também demonstrou uma alteração histopatológica significativa do endométrio relacionada com o uso continuado de hormonas artificiais que pode estar associado a uma alta incidência de abortos espontâneos em fases muito iniciais da gravidez, cuja relevância nas estatísticas permanece desconhecida mas que pode traduzir-se em aumentos de infertilidade. Os estudos neste campo, entretanto, permanecem por publicar e são limitados pela falta de comunicação de dados confiáveis (que permitiria fazer a história abrangente dos contraceptivos). Esta continua a ser uma área da saúde da mulher que é raramente abordada, nomeadamente no que se refere à investigação histopatológica nas mulheres sujeitas à administração crónica de contraceptivos hormonais. Os métodos contraceptivos hormonais também têm impacto na dinâmica dos pontos altos e dos pontos baixos hormonais existentes no ciclo natural da fertilidade. Um contraceptivo vulgarmente usado, o DMPA (Depo- Provera*) tem o efeito de suprimir a fertilidade durante 42 meses nas nulíparas e de 30 meses nas mulheres multíparas. Os efeitos secundários são muito significativos na supressão da actividade do hipotálamo exercida pela DMPA; a diferença entre os dois grupos de mulheres indica que a pouca idade deveria ser considerada uma contra-indicação para o uso daquele fármaco, pois poderá conduzir a desequilíbrios a longo prazo do ciclo hormonal e a uma consequente infertilidade por longos períodos. No entanto, a droga continua a ser administrada a mulheres jovens. Mesmo que muitas das jovens potencialmente utilizadoras do medicamento fossem alertadas para esse perigo (os folhetos incluídos com o fármaco não incluíam esta informação, mesmo nas letras pequenas, embora ultimamente se tenham registado alguns progressos porque o produtor começou a avisar que a DMPA não deveria ser utilizada durante mais de dois anos), a perspectiva de querer ter filhos na fase da vida em que se encontram é geralmente tão distante e tão negativa para tantas mulheres que essa informação teria pouco valor desmotivador da utilização do medicamento. Mais tarde, nas futuras avaliações da sua saúde reprodutiva, estas mulheres podem estar muito angustiadas pela sua eventual infertilidade; elas estarão também preparadas para recorrer a grandes meios e aos vultuosos custos das tecnologias da reprodução artificial (TRA). Os obstáculos aos progressos no tratamento da infertilidade. Uma visão geral. As barreiras ao desenvolvimento da medicina são geralmente constituídas por obstáculos à inovação tecnológica, por incapacidades de financiamento, por dificuldades no acesso ao know-how técnico, ou ainda, para alguns, pela existência de limites nas esferas da ética. As chamadas guidelines actuais

8 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA nos domínios da reprodução humana são redigidas por defensores das TRA; são geralmente membros dominantes nas comissões científicas, nas comissões de ética e de comissões reguladoras nestes domínios, como a HFEA, na Grã- Bretanha. Estas comissões nos últimos anos não têm definido qualquer tipo de normas orientadoras nos domínios da investigação e do desenvolvimento na infertilidade humana. De facto, a maior parte da actividade destas comissões diz respeito à abordagem de certas circunstâncias particulares (criação de normas de conduta e de autorizações para a destruição de embriões congelados cujos pais morreram há muito tempo, de outros embriões de cujos pais se perdeu o rasto, ou após divórcios, e assim por diante). Raramente nestas comissões se chama a atenção para a falta de investigação e de medidas terapêuticas aplicáveis às verdadeiras causas subjacentes à infertilidade dos casais. A análise das causas de infertilidade está subordinada à fisiologia normal da mulher e do homem, ao conhecimento e à identificação das causas das doenças, das disfunções e da fisiopatologia em cada uma das situações clínicas concretas. Estas são as vias clássicas de abordagem das doenças. Não têm sido utilizadas adequadamente na maior parte das situações de infertilidade humana. O que tem ocorrido nas últimas dezenas de anos é que a investigação, a tecnologia e mesmo a clínica se centraram nas técnicas invasivas sem atender às patologias subjacentes e às suas causas. Substituiu-se a possibilidade de procriação natural por técnicas invasivas como a inseminação artificial e a fertilização in vitro. Estas técnicas não são, de facto, terapêuticas, uma vez que ignoram as patologias subjacentes e não procuram realmente corrigir os factores que estão por detrás das situações de infertilidade. Por isso, o seu lugar dentro da esfera da medicina é questionável. Poderia estabelecer-se uma certa analogia com os oftalmologistas: a maioria dos oftalmologistas ficaria ofendido se seu papel viesse a ser confundido com os dos técnicos de optometria. Os ginecologistas da MaterCare International também têm receio de que o papel da sua profissão se resuma a criar embriões humanos por encomenda em vez de tentar a recuperação da saúde à mulher e ao casal, acompanhando-os nas suas dificuldades e reconhecendo a situação integral da sua saúde e da sua dignidade. Discussão acerca das tendências gerais nas técnicas utilizadas no tratamento da fertilidade Desde o final dos anos 70 muita coisa tem sido escrita na imprensa generalista e na imprensa especializada sobre os tratamentos e as técnicas utilizadas na infertilidade humana. Para além de histórias mais gerais relacionadas com a infertilidade como O Berço Vazio de Marsh e Ronner s (1996), de certas abordagens de ordem cultural e da narração de certas histórias políticas da medicina reprodutiva, também foram produzidas nos últimos quinze anos (ver Franklin, 1997; Pfeffer, 1993) uma série de perspectivas feministas numa colecção de ensaios sobre as novas TRA s publicadas em 1987 (Stanworth). Foram também publicados diversos textos dando voz a ataques violentos à generalização das tecnologias reprodutivas, denunciandoas como uma estafa, que desiludem as mulheres, ou que constituem instrumentos de opressão machista e patriarcal (Klein, 1989; Corea, 1985); outras publicações apresentaram ainda histórias heróicas dos avanços tecnológicos (Edwards e Steptoe, 1980). A mais recente contribuição para a história do tratamento da infertilidade veio sob a forma de um texto conhecido da autoria de Robin Henig, com o nome de Pandora s Baby (2004). No entanto, apesar deste amplo leque de literatura publicada na imprensa generalista, o enfoque das histórias recentes tem sido invariavelmente sobre as TRA s de alta tecnologia, descurando o desenvolvimento das alternativas low-tech. Estas técnicas low-tech relacionam-se com as técnicas do planeamento familiar natural. Considerando o muito que se tem escrito sobre o desenvolvimento revolucionário da pílula contraceptiva (ver Watkins, 1998; Marks, 2001), a sensibilização para as técnicas low-tech da fertilidade humana tem sido muito negligenciada. O conhecimento da fisiologia da fertilidade como uma ferramenta a utilizar no tratamento da infertilidade, como na Tecnologia NaPro (TNP), está estreitamente ligada ao catolicismo, embora existam as excepções representadas por alguns estudos isolados (ver Kauffman, 1995; Risse, 1999). Na verdade, existe uma evidente escassez na literatura a referências ao papel das instituições médicas católicas na prestação dos cuidados de saúde e no desenvolvimento de inovações médicas, talvez motivada pelas simpatias religiosas dos médicos historiadores ou mesmo pela sua ausência. Como uma alternativa ao panorama geral das TRA s, a Tecnologia NaPro também pode ser considerada como algo pouco ortodoxo, fenómeno que se reflectiu em alguns dos esforços promocionais da TNP, embora alguns materiais tenham sido escritos nas áreas das medicinas ditas alternativas (Cooter, 1988; Gevitz, 1997; Porter 1997). As lacunas nas abordagens da infertilidade na Europa No que diz respeito à fertilidade humana, este relatório sublinha duas considerações básicas sobre os sistemas de saúde que são geralmente acessíveis aos casais que sofrem de infertilidade na Europa. A primeira é a necessidade da existência, dentro destes sistemas de saúde globais, de abordagens integradas e interdisciplinares no tratamento da infertilidade. A 15 16

9 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA etiologia é frequentemente múltipla e complexa, muitas vezes envolvendo diversos factores inter-relacionados que se conjugam na redução da fertilidade de um casal determinado. O tratamento pode envolver questões ginecológicas, endócrinas, cirúrgicas, imunológicas, andrológicas, psicológicas, jurídico/ sociais, de desintoxicação ou de alteração do estilo de vida (por exemplo, para combater o tabagismo, a obesidade ou a fadiga crónica). Estas múltiplas abordagens terão que ser coordenadas. Enviar os casais a intermináveis consultas a diferentes especialistas é desumano e economicamente inviável dentro dos sistemas de saúde. Esta é uma razão para os centros de tratamento da infertilidade orientarem os seus doentes para as TRA s, em detrimento dos tratamentos da infertilidade verdadeiramente genuínos e integrados. Esta atitude levou a uma efectiva negligência dos aspectos médicos, financeiros, organizacionais e comunicacionais nas áreas não-tra da infertilidade. A segunda consideração é a necessidade de uma adequada valorização e da implementação dos métodos que promovam a fertilidade e que tratem globalmente a infertilidade nos sistemas de cuidados de saúde. Basta uma gestão racional dos cuidados de saúde para que se generalizem os métodos simples baseados na educação dos pacientes para aumentar fortemente as possibilidades de conceber num determinado ciclo de fertilidade; e, necessariamente, prestar essas preciosas informações sobre o ciclo aos especialistas que eventualmente se consultem para ser possível optimizar as intervenções posteriores. Este é um passo preliminar que deverá sempre existir antes de se proceder a intervenções mais complexas. Em suma, a equipa médica interdisciplinar de infertilidade deveria integrar instrutores de sensibilização para a fertilidade de forma a facultar os conhecimentos básicos da fertilidade aos casais que procuram a ser ajudados. O conceito fundamental é o de que a fisiologia reprodutiva feminina é de natureza cíclica, possibilitando uma concepção em cada ciclo menstrual. Relacionando com este facto o papel do muco cervical fértil (cujas alterações periódicas uma mulher consegue observar) podem criar-se as condições para permitir que o esperma atinja o óvulo e, consequentemente, conseguir-se a fertilidade. Além disso, a fisiologia reprodutiva feminina cria uma única vez em cada ciclo as condições para que o organismo da mulher esteja apto para se tornar um lar de uma criança num período altamente dinâmico da sua vida. Os diagnósticos e os tratamentos da infertilidade têm que ter em consideração esta dinâmica e têm que admitir que a imagem obtida a partir de uma única observação num certo dia, apesar de eventualmente profunda e minuciosa, pode dizer muito pouco sobre a dinâmica global do ciclo reprodutivo. As soluções rápidas, por vezes sugeridas pela TRA s, tais como a estimulação da paciente para hiper-ovular seguida das tentativas para transferir os embriões concebidos a partir de óvulos colhidos na semana anterior, não são admissíveis se um médico estiver empenhado na obtenção das melhores condições para a concepção e para a sobrevivência de uma criança. No entanto, a Europa em geral ainda não atingiu um ponto de viragem a partir do qual este tipo de abordagem da infertilidade humana, globalizante e exigente mas necessária, seja compreendida, divulgada e reconhecida pelos médicos (actualmente ela é apenas aceite por cerca de 20 a 30% do pessoal de saúde trabalhando nesta área) de tal modo que se torne numa exigência na formação académica. A difusão e a compreensão dos conhecimentos sobre o ciclo natural da fertilidade feminina, que é o núcleo da fisiologia reprodutiva e endocrinológica da mulher, foram feitos quase exclusivamente por pequenas ONG e por organizações que promoveram a sensibilização das pessoas para o Planeamento Familiar utilizando a Fertilidade Natural. As instituições religiosas contribuíram positivamente para estes domínios apenas em alguns países como a Polónia e Malta. A maior parte dos estabelecimentos de saúde marginalizam a divulgação do ciclo natural da mulher em favor dos métodos que têm o chamariz de uma elevada capacidade tecnológica. Um argumento relevante para a promoção dos métodos naturais também pode ser o de que a consciencialização da sua fertilidade também dará maior poder às mulheres e tenderá a aproximar as diferenças de know-how entre as mulheres e os médicos. O conhecimento e a compreensão completa do ciclo da fertilidade feminina, tal como é apresentado pelos pioneiros da consciencialização da fertilidade como o Dr. John Billings, o Prof. Eric Odeblad (Suécia) e o Prof. Thomas Hilgers, MD, dão muita importância às observações feitas pela própria mulher em si própria, diminuindo a importância da influência do médico. As mulheres que conhecem, acompanham o seu ciclo natural com monitorização das suas observações do muco cervical e são capazes de identificar os períodos inférteis, os períodos de aumento e as acentuadas quedas de fertilidade, de preferência com o apoio dos maridos (que deverão acompanhá-las nestas tarefas, ao longo do tempo e de forma sistemática) devem anotar estas observações no final de cada dia, por escrito ou sob a forma de sinais com selos coloridos. Segundo o método das temperaturas, as observações do muco são ainda validadas pelas medições da temperatura corporal de manhã logo ao levantar e imediatamente após o descanso. Estas observações permitem reconhecer o ligeiro aumento da temperatura corporal que ocorre quando os níveis de progesterona sobem. Os níveis aumentados de progesterona resultam da transformação do folículo num corpo amarelo após a ovulação. Este vai libertar a hormona da maternidade, a progesterona (a maternidade é algo que intuitivamente envolve calor, por isso é conveniente que a hormona que permite à mulher tornar-se mãe aumente 17 18

10 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA a sua temperatura corporal). Por outro lado, as observações nas variações do muco cervical relacionam-se fielmente com as hipóteses de fertilidade, visto que dependem do ciclo hormonal. As características do muco facultam decisivamente a possibilidade e a impossibilidade do esperma de alcançar as trompas de Falópio, onde a concepção deve ocorrer. Todas estas informações têm uma enorme importância para os médicos que estudam a fertilidade de um casal e procuram diagnosticar e corrigir as anomalias que possam ser um obstáculo à concepção de uma criança. Por outro lado, têm um enorme valor para os casais que procuram ser eles próprios a reconhecer se as relações sexuais se centram ou não nos períodos férteis. Estas informações não podem ser substituídas, em nenhum caso, por uma única observação directa. O reconhecimento por parte da equipa médica do potencial da consciência do seu ciclo da fertilidade por parte de um casal exige uma certa humildade nos médicos, no sentido de reconhecerem que a mulher-paciente e a sua evolução cíclica constituem a fonte nuclear e insubstituível da investigação médica. Esta informação não deve nem pode ser minimizada. Apesar dos progressos da ciência médica em quase todos os domínios, os médicos e os técnicos que trabalham com os casais inférteis nos sistemas de saúde europeus marginalizam os conhecimentos dos próprios casais sobre o seu próprio ciclo de fertilidade. Este fenómeno transmite-se aos decisores políticos na saúde. Assim, se abre sistematicamente o caminho para as TRA s, que se tornaram numa estratégia simplista, inquestionada e banal, apesar dos seus altíssimos custos humanos e financeiros. O investimento nestas soluções como se fossem as únicas, impede a ponderação de uma gama mais vasta de soluções cientificamente fundamentadas, que poderiam trazer resultados promissores e que bem mereciam ser investigadas e aplicadas. Como resultado, as atitudes inovadoras e potencialmente promissoras não são consideradas como soluções e não se praticam em maior escala. As TRA s põem de lado os diagnósticos etiológicos e os tratamentos das causas da infertilidade, ultrapassando os métodos mais simples e com menos custos como os métodos de monitorização da fertilidade que exigem maior atenção e paciência. Deste modo, os métodos de diagnóstico sofisticados, os tratamentos hormonais e as técnicas operatórias constituem as opções mais solicitadas provocando uma desnecessária mobilização de recursos e uma mais acentuada desigualdade de acesso a todos os que recorrem à medicina no início do século XXI. Também existem barreiras de natureza psicológica próprias dos médicos. Os hábitos e os sistemas de pensamento adoptados pelos profissionais médicos têm uma grande inércia exigindo um grande esforço para mudar. A mudança de atitudes é mais difícil quando se fundamenta no pensamento analítico. As mudanças são mais fáceis quando as vias propostas são simplistas e rápidas (muitas vezes oferecidas por agentes externos que as publicitam habilmente). Podemos dizer que foi este o caso na mudança do paradigma nos tratamentos da infertilidade humana, dando lugar à preponderância das técnicas de fertilidade que resultaram da introdução da FIV na Europa, apesar das baixas taxas de sucesso de todos os seus métodos. Além disso, uma vez ultrapassadas certas barreiras éticas e culturais, as práticas anteriores que lhes estão associadas são quase sempre marginalizadas, sendo então substituídas por estratégias que ostensivamente as rejeitam ou as ignoram, sobretudo se existem incentivos fortes e resultados espectaculares. Existem, portanto, restrições mentais que condicionam a aplicação racional dos conhecimentos nos domínios da reprodução humana e a sua utilização como boa prática clínica (e económica) nos domínios da infertilidade, em detrimento daquilo que pode ser muito mais imediato, fácil e espectacular. Por estas razões, o desenvolvimento dos métodos integrados da prática médica na infertilidade foi diferido ou deixado a pequenas instituições, tais como os centros com forte motivação religiosa, que, por sua vez, têm feito progressos e têm chegado a descobertas que não se integram facilmente na prática médica generalizada. As barreiras a esta transferência de conhecimentos e de possibilidades, sejam elas de natureza psicológica, sistémica, económica, médica, legal ou de natureza multi-dimensional, todas merecem ser identificadas para que desapareçam. Uma análise detalhada destas novas abordagens, apoiadas em novos conhecimentos e em novas atitudes, na actualidade levianamente negligenciadas, pode revelar outras vias de progresso nas áreas da infertilidade humana que têm muito espaço para se poder expandir. Um exemplo de uma abordagem integrada da infertilidade nos casais: a Tecnologia NaPro (TNP) Um exemplo promissor de um sistema inovador de tratamento integrado da infertilidade humana que dá o devido lugar a todas os considerandos acima expostos, nomeadamente ao reconhecimento do valor da observação da mulher e do seu ciclo de fertilidade natural é a Tecnologia NaPro. Esta tecnologia foi desenvolvida pelo professor Thomas Hilgers, do Instituto Papa Paulo VI e da Universidade de Creighton, no Nebraska, E.U.A. O director da Tecnologia NaPro na Europa, o Dr. Phil Boyle, é um médico generalista de Galway, na Irlanda. Tem tido tais taxas de sucesso nas suas intervenções em casos de infertilidade humana que se tornou conhecido como a pessoa com quem ainda poderá haver hipóteses de concepção após o fracasso das Técnicas de Reprodução Artificial (TRA s)

11 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA Um esboço histórico da Tecnologia NaPro O tratamento da infertilidade pode parecer não estar ligado aos métodos de planeamento familiar. Tem fortes conotações pró-natalistas, enquanto o planeamento familiar é predominantemente encarado como um método de contracepção. No entanto, o desenvolvimento da Tecnologia NaPro (TNP), sendo embora uma alternativa às tecnologias de reprodução artificial (ou assistidas) (TRA s), está indissoluvelmente ligado à investigação do planeamento familiar natural. Na esteira do aparecimento da pílula contraceptiva e das novas tecnologias da reprodução da segunda metade do século XX, um obstetra e ginecologista católico americano, o Dr. Thomas W. Hilgers, tentava implementar uma metodologia para a prática da sua profissão que fosse consentânea com a sua fé. Vale a pena examinar os acontecimentos que conduziram à primeira utilização do termo Tecnologia NaPro e considerar a afirmação de que esta atitude significou o nascimento de uma nova área da ciência da saúde da mulher (Hilgers, 2004, p.xxvii). Este texto mostra que o TNP não é tanto um grande avanço científico mas uma reorientação das técnicas de investigação já existentes oriundas da regulação da fertilidade natural e da medicina, com o objectivo de identificar e de tratar as causas subjacentes nos casos de infertilidade nos casais. Os primeiros passos significativos em direcção à TNP foram feitos durante a década de Erik Odeblad, um professor sueco de Biofísica Médica da Universidade de Umeå, estudando as características do muco cervical da mulher, verificou que a sua estrutura e as propriedades físicas mudavam visivelmente e previsivelmente em todo o curso de um ciclo menstrual (Billings, 2002, p.27). Observações semelhantes tinham sido feitas quase um século antes pela Dra. W.T. Smith que chegou a declarar que era mais provável a concepção ocorrer quando o muco estava no seu estado mais fluído (Billings, 2002, p.20). No entanto, as observações de Smith foram muito negligenciadas até meados do século XX; o corrimento vaginal, que também foi referido como leucorreia, foi muitas vezes associado à esterilidade (Marsh e Ronner, 1996, p. 24). Mesmo o influente cirurgião das mulheres do Século XIX, Marion Sims, que é muitas vezes considerado o pai da Ginecologia, promoveu a ideia que as secreções vaginais podiam destruir o esperma (Marsh e Ronner, 1996, pp. 48, 197). Não muito tempo depois do estudo de Odeblad, o médico australiano John Billings também se interessou pelo significado do muco cervical. Em 1953, John Billings, um neurologista católico a trabalhar como médico assistente nos cursos de preparação para o matrimónio no Gabinete Católico de Bem-Estar Familiar de Melbourne, também reconheceu a relação entre a fertilidade e os padrões de fluidez do muco cervical da mulher. No entanto, ao contrário de Odeblad, ele demonstrou este facto a partir do contacto directo com as mulheres que frequentavam o gabinete, não utilizando exames laboratoriais (Billings e Billings, 2006). No contexto das práticas propostas pela Igreja Católica da interdição da utilização de meios artificiais no controle da natalidade, Billings percebeu o impacto potencial do conhecimento destes factos na prática natural de planeamento familiar, que era efectivamente o único meio aceitável de regulação da fertilidade para os católicos. A partir de então, com sua mulher, iniciou o trabalho naquilo que mais tarde se tornou no Método Billings de Determinação da Ovulação. Ao anotar as observações da aparência e da sensação de presença de muco na vulva as mulheres podiam conhecer os períodos de fertilidade e de infertilidade. Esta regra está de acordo com as normas do livro de Billings de 1964 que identificava os sinais indicadores do período da ovulação substituindo as referências à menstruação pelos sinais do muco (Billings, 2002, p.22). Até ao final dos anos 60, foram criados por todo do mundo centros que ensinavam o Método da Ovulação de Billings, como foi mais tarde designado pela Organização Mundial de Saúde (Billings, 2002, p.27). Apesar de muitos destes centros serem orientados por católicos que tinham aprendido o sistema, os núcleos não eram explicitamente religiosos e houve muito esforço no sentido de tornar este método acessível ao maior número possível de pessoas de outras culturas e línguas, incluindo os analfabetos (Billings, 2002, p.21). Entretanto, em 1968, numa altura em que muitos esperavam que a Igreja Católica mudasse a sua posição sobre a anticoncepção na sequência do aparecimento da pílula (Hilgers, 2004, p.xxv), o Papa Paulo VI publicou uma encíclica, a Humanae Vitae, que confirmou a oposição da Igreja aos meios artificiais de controlo da natalidade e a separação da procriação da relação amorosa entre o casal, isto é, sem a existência de relações sexuais. Esta posição já fora anteriormente expressa em 1930 pelo Papa Pio XI na encíclica Casti Conubii. Para o Dr. Hilgers, a Humanae Vitae foi muito mais que a simples condenação da contracepção. Paulo VI instou os homens de ciência a criar um método suficientemente seguro e com uma base moral para a regulação da natalidade, retomando as palavras do seu antecessor Pio XII que tinha afirmado 12 anos antes que os cientistas podiam servir grandemente a causa do matrimónio e da família mantendo a sua consciência em paz, se através de estudos comparativos procurassem elucidar as condições favoráveis a uma regulamentação lícita da procriação (Paulo VI, 1968, p.26). Paulo VI pediu aos membros da profissão médica que considerassem como uma parte integral do seu trabalho a atitude de tornar-se plenamente competentes neste difícil campo do conhecimento médico. Nessas circunstâncias, quando fossem consultados pelos casais, seriam capazes de facultar o aconselhamento adequado e 21 22

12 OS DILEMAS ÉTICOS EM SAÚDE demonstrar uma forma de regulação da natalidade que fosse legítima (1968, p.29). Estas palavras devem ser entendidas no contexto de uma longa tradição da prestação de cuidados de saúde por médicos católicos dentro de instituições como os hospitais, as clínicas e as missões em todo o mundo, muitas vezes fundadas e mantidas por ordens religiosas cujos compromissos na prestação de serviços se estendem ao bem estar espiritual e ao bem estar físico. Hilgers aceitou este desafio integrando os conhecimentos e as aptidões necessários no seu desejo pessoal de servir a Igreja, não encarando estas metodologias apenas e simplesmente no sentido de prosseguir uma carreira profissional. Este facto foi fundamental para o desenvolvimento de Tecnologia NaPro ao longo dos vinte anos seguintes. No verão de 1972, Hilgers conheceu o Dr. John Billings que havia introduzido nos Estados Unidos o seu Método de Reconhecimento da Ovulação apenas um ano antes (Hilgers, 1990, p.128). Hilgers era, nessa altura, médico um residente em Obstetrícia e Ginecologia na Mayo Graduate School of Medicine. A palestra de Billings teve um enorme efeito sobre ele. Não só a sua noiva começou a anotar o seus ciclos como Hilgers se dispôs a viajar para a Austrália para adquirir um maior conhecimento dos trabalhos de Billings (Hilgers, 2004, pp.xxvii-xxviii). Em 1975, depois do seu casamento e do nascimento do seu primeiro filho, Hilgers visitou Melbourne com o objectivo de aprender o máximo que lhe fosse possível sobre o sistema e trazer essa informação para os Estados Unidos. Foi a partir desta visita que iniciou as suas investigações independentes do Método de Ovulação de Billings no St. Louis School of Medicine, apoiado por um financiamento facultado pela Divisão de Saúde de Missouri e do Instituto Nacional de Saúde Infantil e do Desenvolvimento Humano (Hilgers, 2004, p.xxviii). Em 1977, mudou-se para a Creighton University School of Medicine. Trabalhando no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hilgers passou os cinco anos seguintes a desenvolver uma modificação do Método de Ovulação Billings que ele designou por Creighton Model Fertility Care System (MRC), (Creighton Model FertilityCare System, 2006b; Instituto Papa Paulo VI, 2006b). O método era muito semelhante ao de Billings, tornando embora o sistema de interpretação do muco muito mais objectivo, visto que propunha à mulher a comparação das suas observações com padrões pré-estabelecidos em vez de as descrever pelas suas próprias palavras. Este modelo acabaria por tornar-se o alicerce da Tecnologia NaPro. O MRC tem uma dupla função: pode ser usado para evitar uma gravidez ou para a conseguir, distinguindo-se assim dos contraceptivos artificiais (Creighton Model FertilityCare System, 2006b). Da mesma forma que o Método de Determinação da Ovulação de Billings, o MRC permite a identificação do 23 período fértil da mulher apenas num ciclo. Basicamente os casais que querem engravidar têm relações sexuais orientadas para a fertilidade (FFI) quando estiverem no período fértil, reconhecido pela avaliação das observações do muco. No entanto, o MRC vai mais longe visto que através dos padrões estabelecidos também poderá oferecer pistas quanto à natureza da patologia subjacente nos casais que não conseguem engravidar após vários meses de tentativas de FFI. A utilização da FFI modificou a definição de infertilidade num casal. A definição de infertilidade generalizadamente aceite exige um período de um ano com relações sexuais aleatórias sem a ocorrência de gravidez. Com as FFI (relações sexuais orientadas para a fertilidade) aceitase que o prazo necessário para o diagnóstico de infertilidade se reduza para seis meses (Hilgers, 1990, p.516). Hilgers reconheceu três tipos de ciclo nas mulheres inférteis: o ciclo de muco limitado, o ciclo intermédio de muco limitado e o ciclo seco (Hilgers, 1990, p.131). O MRC permitiu a identificação destes ciclos nas mulheres, os quais, por sua vez, poderão apontar para outras investigações e conduzir à patologia subjacente à infertilidade do casal e ao seu tratamento. Desta forma, o MRC tornou-se uma ferramenta fundamental de diagnóstico no tratamento da infertilidade. Em 1978 nasceu o primeiro bebé proveta, uma rapariga saudável chamada Louise Brown. Os médicos pioneiros responsáveis por esta façanha foram os embriologistas britânicos Robert Edwards e Patrick Steptoe, um obstetra e uma ginecologista de Oldham, no norte da Inglaterra. O primeiro bebé in vitro americano, Elizabeth Jordânia Carr, acabou por nascer três anos mais tarde, no meio de intenso interesse dos média e de todo o espectro político (Marsh e Ronner, 1996, pp ). Levantaram-se dúvidas quanto ao bom senso e ao futuro de tais esforços. As objecções eram essencialmente centradas no argumento que a FIV seria o primeiro passo no caminho perigoso para a engenharia genética, a clonagem humana, a escolha e a selecção de bebés (Henig, 2004). Ainda em meados de 1980, talvez em parte devido à cobertura mediática destas questões, a FIV tinha-se tornado um tratamento de infertilidade aceite mas controverso (Marsh e Ronner, 1996, p.241). Hilgers considerou as alterações no padrão da prática médica nos domínios da infertilidade como um retrocesso, pela inflexão havida nos domínios da clínica que passou a ignorar a fisiologia fundamental da mulher e os valores subjacentes às práticas da Ginecologia e da Obstetrícia. Para Hilgers e para os seus colaboradores, estes desenvolvimentos corresponderam a uma deriva errada da prática clínica e a uma visão monolítica da sua profissão (Hilgers, 2001). Estas práticas, em vez de actuarem como factores de desencorajamento, motivaram-nos para continuar a trabalhar em alternativas àqueles procedimentos. 24

13 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA De facto, no mesmo ano em que nasceu Louise Brown, Hilgers e a sua mulher tinham decidido fazer um memorial para o (então recentemente falecido) Papa Paulo VI prestando com este gesto uma homenagem à sua encíclica Humanae Vitae o Papa fazia um apelo explícito aos homens de ciência, aos médicos e ao pessoal médico (Hilgers, 2004, p.xxvii). Foi esta a intenção de Hilgers quando em 1985 inaugurou o Instituto Papa Paulo VI para o Estudo da Reprodução Humana na sua cidade natal de Omaha, Nebraska (Hilgers, 2004, p.xxviii). O instituto foi fundado como uma organização sem fins lucrativos. Incluía o Centro de Cuidados para a Fertilidade de Omaha, um laboratório de análises hormonais, um centro de ultra-sonografia, um conjunto de serviços de conforto para os doentes, um departamento de educação sanitária, um departamento de serviços administrativos, uma sala de conferências, uma biblioteca e uma capela. No período subsequente continuaram as investigações nos domínios das aplicações médicas do MRC. Hilgers apresentou os resultados do seu trabalho a outros, inicialmente dentro do mundo católico. Os seus métodos eram não só aplicáveis à infertilidade mas também a outras situações patológicas como o aborto espontâneo recorrente, a depressão pós-parto, as hemorragias anormais, os quistos recorrentes nos ovários e a síndrome pré-menstrual (Hilgers, 2004, p.19). Em 1990, Hilgers fez uma palestra intitulada Os Avanços Recentes na Avaliação e no Tratamento da Infertilidade, na Conferência Nacional de Instrução sobre a Ética Reprodutiva e Tecnologia do Vaticano (Hilgers, 1990, p.128). Ele demonstrou em pormenor os gráficos feitos de acordo com a metodologia MRC característicos de casos de infertilidade e de casos de aborto espontâneo recorrente. A terminologia Tecnologia NaPro só foi utilizada a partir de 1991, quando Hilgers publicou um pequeno texto intitulado As Aplicações Médicas do Planeamento Familiar: Um Guia da Tecnologia NaPro para os Médicos. Querendo dizer Tecnologia para a Procriação Natural, o termo destinava-se a associar o conceito de regulação natural da fertilidade com a insistência nas relações sexuais normais como sendo os meios mais próprios para se conseguir uma gravidez. A intenção explícita era a de demonstrar que a tecnologia médica moderna era compatível com os ensinamentos da Igreja. A palavra procriação reflectia a aplicação principal da metodologia TNP que era o tratamento da infertilidade dos casais. A metodologia TNP e o conjunto das propostas do seu autor foram referidos como constituindo um grande avanço (NaPro Tecnologia E.U.A., 2006b) no desenvolvimento da medicina da reprodução, em paralelo com as enormes mudanças que se verificavam no panorama da medicina reprodutiva (como introdução da pílula e da FIV). A atitude de Hilgers em procurar diagnosticar as causas subjacentes à infertilidade em vez de as ignorar conduziu ao desenvolvimento e à utilização dos métodos tradicionais de diagnóstico ginecológico, talvez um pouco negligenciados desde a introdução das TRAs. Portanto, pode afirmar-se que a novidade da TNP residia mais nos princípios subjacentes à sua metodologia do que nas técnicas que utilizava. A TNP deveria apenas ser encarada como uma novidade, não porque dependesse de um conjunto de práticas médicas inovadoras, mas porque assentava num conjunto de princípios que orientavam toda a prática clínica dos médicos. O recrutamento dos profissionais para a prática da TNP tinha na sua base a intenção de atrair mais pessoas como professores da Creighton Model FertilityCare System (MRC). O Método da Ovulação Billings para o Planeamento Familiar já tinha estabelecido vastas redes de professores e criado material de divulgação do sistema. Havia, de facto, a preocupação da divulgação para outras línguas e outras culturas, com materiais destinados a pessoas com diferentes níveis de alfabetização (Billings, 2002, pp.25, 27). A intenção principal do CRM não era tanto a de divulgar o sistema noutras culturas; era sobretudo a de consolidar o MRC como uma metodologia credível e eficaz na abordagem da infertilidade dos casais. A aceitação generalizada da pílula contraceptiva significou que o planeamento familiar natural era raramente ensinado pelos médicos como uma alternativa realista e credível aos métodos contraceptivos. Muitos dos monitores de planeamento familiar natural eram cristãos leigos que usavam o sistema neles próprios ou eram formadores de casais em núcleos de preparação para o casamento. Estes monitores eram designados como praticantes do FertilityCare Praticants (FCPs), depois de concluir a sua formação no Instituto Papa Paulo VI. Os FCPs desempenharam um papel fundamental no ensinamento básico do CRM. Porém, para tratar a infertilidade seriam necessários profissionais altamente qualificados. Alguns profissionais médicos eram conhecidos como Consultores Médicos de TNP (MCs), praticando toda a clínica ginecológica, elaborando as histórias clínicas e os exames físicos iniciais, avaliando e interpretando os resultados iniciais dos casais com infertilidade, orientando as investigações futuras e propondo os tratamentos indicados para as patologias que viessem a ser identificadas (sendo reconhecidos pela Academia Americana de Profissionais da Fertilidade). Por isso, paralelamente à investigação científica exercida por Hilgers e pelos seus colaboradores nas áreas das aplicações médicas do MRC, esses e outros profissionais médicos foram mobilizados para a prática clínica seguindo a metodologia MRC depois de convenientemente preparados e treinados. O principal método de recrutamento foi através do contacto directo entre os actuais e os potenciais praticantes de FCPs e MCs, como foi o caso do Dr. Phil Boyle, um consultor médico (MC) que tem a sua prática clínica em Galway, na Irlanda. Boyle decidiu treinar-se depois de 25 26

14 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA assistir a uma apresentação do método por um praticante do TNP, a Dra. Teresa McKenna. Desde que se qualificou a si próprio, o Dr. Boyle faz apresentações da tecnologia TNP a qualquer médico interessado ou com dúvidas sobre os benefícios do sistema (Boyle, com. pess., 2007). Deu maior credibilidade ao sistema o facto de se fazer a divulgação da TNP a partir de outros centros e por outros grupos de médicos que não integravam as equipas iniciais. Com o passar do tempo foi-se acentuando o fosso entre a TNP e as tecnologias de reprodução artificial (TRAs). Na conferência de Roma de 2001, Hilgers expressou-se inequivocamente afirmando que, a prática actual da Ginecologia e da Obstetrícia, em muitos aspectos, está na fronteira da fraude (Hilgers, 2001). Hilgers afirmou que as TRAs ignoram as causas profundas da infertilidade e que a TNP concentrou os seus esforços na identificação e no tratamento das patologias das quais resulta a infertilidade. Esta opinião foi confirmada por outros profissionais das TNP como o Dr. Phil Boyle (2004, p.675), que escreveu a tragédia na medicina da reprodução é a de que os médicos muitas vezes adoptam tratamentos invasivos e de alta tecnologia sem investigarem adequadamente as causas subjacentes e os tratamentos mais simples para a infertilidade. Outras críticas aos procedimentos das TRAs dirigiram-se contra as elevadas taxas de gravidez múltipla e aos diagnósticos frequentes de infertilidade primária e inexplicável em doentes a quem é proposta a FIV (Boyle, 2004, p. 675). Os principais destinatários dessas críticas eram médicos que praticavam intensamente as metodologias com FIV. Embora algumas destas acusações provavelmente tivessem motivações de ordem religiosa, também foram feitas críticas por médicos sem estas motivações, considerando sobretudo os longos, complicados e difíceis procedimentos da FIV e as suas consequências. Convém notar que os praticantes das TNP criaram laços com outras organizações não religiosas, principalmente no âmbito das medicinas ditas complementares, como é ilustrado por um link no site FertilityCare britânico com a página inicial do Foresight Pré-Conceptual Care, uma organização secular que tem como objectivo o de facilitar a gravidez promovendo a saúde em ambos os pais antes da concepção (FertilityCare Programa Life UK, 2005b). Para além dos depoimentos de profissionais e das críticas às TRAs, os defensores da TNP tinham que ter capacidade de resposta às preocupações de todos os seus potenciais utilizadores relativamente à eficácia dos seus métodos no combate à infertilidade. Considerando a evolução dos desenvolvimentos das técnicas invasivas nas ciências da reprodução, os médicos em geral poderiam encarar as TNP como atitudes reaccionárias relativamente ao progresso das ciências. Eram necessárias provas de que as técnicas de TNP eram eficazes relativamente aos objectivos a que se propunham. No entanto, até ao momento ainda não foram realizados ensaios clínicos demonstrativos (as TNPs ainda não foram sujeitas a um controlo com aleatorização). No entanto, Marsh e Ronner (1996, p. 237) lembram que em toda a história da investigação e do tratamento da infertilidade, os clínicos não esperaram pelo veredicto da evidência para oferecerem as soluções actualmente mais divulgadas aos seus pacientes, incluindo todos os utilizadores dos métodos da fertilização in vitro. No entanto, todos reconhecem que a TNP precisa de bases de referência muito sólidas para assegurar os seus créditos. Com efeito, o site oficial americano da TNP inclui uma secção dedicada à literatura académica apoiando as bases da TNP, que engloba várias centenas de citações bibliográficas (NaPro Tecnologia E.U.A., 2006c). Convém notar que muitas destas referências são artigos elaborados pelo próprio Hilgers. Alguns destes textos permanecem por publicar nas revistas mais aceites pela comunidade científica, o que em certa medida acaba por minar a sua legitimidade. No entanto, deve sublinhar-se que este esforço parcialmente frustrado para divulgar as referências científicas fundamentais pode explicar-se pela alegações de diversos profissionais do TNP de que todas as tentativas para publicar informação fidedigna sobre a eficácia da TNP nas revistas contemporâneas têm sido sistematicamente rejeitadas (NaPro Tecnologia E.U.A., 2006c; Boyle, com. pess., 2007). As razões por detrás destas rejeições permanecem obscuras, mas a principal razão facultada pelos editores daquelas publicações é a de que os trabalhos baseados em TNP não se enquadram nas agendas das publicações que se mantêm em sintonia com as tecnologias reprodutivas existentes e mais divulgadas. Uma das principais publicações com os fundamentos da TNP surgiu na forma de um livro intitulado A Prática Médica e Cirúrgica da Tecnologia NaPro. Foi escrita fundamentalmente por Hilgers e foi publicada em 2004 pelo Instituto Papa Paulo VI. O livro divide-se em sete partes, tem noventa capítulos, inclui uma introdução ao MRC, vários capítulos de medicina TNP, as técnicas cirúrgicas TNP, as técnicas laboratoriais de apoio à TNP, as técnicas de TNP perinatais, uma secção sobre TNP na prática clínica e uma secção sobre infertilidade. O livro representou um esforço significativo para tornar a TNP credível aos colegas médicos. Porém, um comentário escrito por um adepto da TNP no ano da sua publicação destacou o facto de o livro conter abundantes referências à religião, uma prática que dificilmente se enquadra na literatura médica. Não tenho dúvidas de que muitos leitores deste livro vão olhar para as abundantes referências à fé e encarar todo o livro como uma obra baseada na religião, e sem fundamento em dados científicos. Mas negar o conteúdo científico, minucioso e esclarecedor deste livro seria um erro grave. (Stanford, 2004). O livro, que inclui capítulos inteiros de encíclicas papais, pelo seu conteúdo afasta inevitavelmente médicos que ficam confundidos 27 28

15 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA com a base religiosa do sistema que no livro se propõe. Os autores do livro justificam a presença das referências religiosas pelo facto de a audiência de Hilgers ser essencialmente constituída pela comunidade médica católica e não ser dirigida a todos os médicos laicos. Este facto limita a divulgação do livro e uma aceitação mas generalizada das técnicas de TNP na comunidade médica em geral. Convém notar que o livro também teve um efeito limitado nos outros trabalhadores da saúde. Os seus editores justificam estes factos referindo que se trata de uma publicação relativamente recente, existe apenas em língua inglesa, custa cerca de 200 dólares e só está disponível através do site do Instituto Papa Paulo VI; portanto, a sua distribuição é relativamente restrita. O Dr. Phil Boyle já se referiu à necessidade da existência de novas publicações (2004, p.668): A experiência clínica acumulada e os estudos retrospectivos têm um grande potencial na divulgação das metodologias que aplicamos; no entanto, são necessários mais estudos para avaliar as actuais taxas de sucesso e convencer a grande comunidade médica do valor das técnicas TNP no tratamento da infertilidade. Portanto, parece que os esforços para recrutar e tranquilizar novos praticantes destes métodos com a demonstração da sua eficácia não tem sido fácil. A sua divulgação apenas tem sido possível através de demonstrações empíricas que têm tido um efeito limitado na comunidade médica, sobretudo devido à escassez de textos originais publicados em revistas da especialidade. Apesar das dificuldades permanentes em recrutar novos profissionais de TNP, houve um número considerável de pessoas que começaram a treinarse como praticantes (FCPs) e como consultores médicos (MCs). O primeiro programa formal de formação de FCP da Universidade de Creighton foi criado logo em 1978, acolhendo formandos que tinham ouvido falar do programa através de canais católicos dos movimentos Pró-Vida. Em 1981 foi criado um programa de formação de MCs. Mais tarde, o programa educacional expandiuse por cinco níveis principais: o programa do praticante (FCP), o programa do instrutor, o programa do consultor médico (MC), o programa do educador e o programa do orientador, em graus progressivamente mais avançados. A estrutura básica dos esquemas de formação envolvia dois cursos intensivos relativamente curtos, cada um seguido de seis meses de práticas supervisionadas na cidade do estudante (Instituto Papa Paulo VI, 2006b). Estes esquemas de formação tinham três grandes dificuldades para os potenciais formandos. Em primeiro lugar, até o final dos anos 90 o único local onde se poderia tirar estes cursos intensivos dos dois primeiros níveis (fases de educação I e II) era em Omaha (embora mais tarde começassem acções de formação noutros locais). Esta restrição geográfica significava inevitavelmente que poucas pessoas poderiam treinar TNP, a não ser que se criasse uma ampla rede de centros educativos. Em segundo lugar, a formação em TNP exigia um grande empenho e um grande compromisso, não só em termos de tempo mas também em termos de evolução da carreira profissional. Num artigo escrito em 2005, Hilgers reconheceu esta circunstância dizendo: É um sacrifício para eles... Muitos deles são simpatizantes com o que estamos a fazer mas têm famílias para sustentar. É uma decisão difícil. Há muita pressão por parte dos seus pares para encarar a Tecnologia NaPro como uma espécie de medicina excêntrica, sobretudo porque não foi aprendida na escola. (Weber, 2005, p.46). De acordo com Hilgers (2004, pp.xxviii-xxix), essa pressão dos pares poderia manifestar-se sob a acusação de que a TNP constituía um meio utilizado para forçar a moral dos seus mentores noutras pessoas, um argumento que também pode ser dirigido às TRAs. E continuava: estes preconceitos provêm muitas vezes da ignorância relativamente a estes métodos, argumentando que quase todos os médicos que conhecia tinham uma opinião sobre as metodologias da fertilidade baseadas no planeamento familiar natural, mas poucos realmente sabiam alguma coisa de substancial sobre as suas potencialidades noutras situações, nomeadamente na infertilidade. Uma terceira dificuldade para que a formação em TNP não fosse uma opção especialmente fácil residia nas questões financeiras: os estudantes tinham de financiar o curso por si próprios; os cerca de euros necessários para se tornar num FCP ou num MC não eram fáceis de conseguir (Boyle, com. pess., 2007). Os alunos tinham de pagar as despesas de alojamento, de transporte, as mensalidades, os livros e todas as outras despesas, apesar de, tal como se referia na brochura do programa educacional, o pessoal docente não ter qualquer retribuição financeira pelo seu envolvimento nas acções de formação (Creighton Model FertilityCare System, 2006a, p. 1). Foram criados três bolsas específicas para auxiliar os alunos, mas a maioria teve que cobrir integralmente os seus próprios custos. Portanto, os potenciais praticantes tiveram grandes dificuldades na sua preparação em TNP; é evidente que teria que existir uma motivação forte pré-existente para superar as dificuldades. Com efeito, tal como referimos anteriormente neste texto, as motivações de muitos estagiários estavam relacionadas com questões éticas e religiosas, as quais constituíam a base para a sua perseverança nos cursos. À medida que os praticantes de TNP se começaram a qualificar foram sendo criadas clínicas destinadas a dar apoio aos casais utilizadores dos métodos propostos. Estas clínicas transformaram-se em centros especializados em fertilidade humana. O segredo da implantação das clínicas TNP foi a cooperação activa entre todo o pessoal participante. Fundamentalmente, o funcionamento regular das clínicas TNP exige que os FCPs trabalhem em conjunto com os MCs. Para além disso, é também vital a cooperação com os médicos das comunidades para que a cada caso de infertilidade sejam 29 30

16 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA oferecidas as melhores condições de tratamento. Por exemplo, os profissionais de TNP têm frequentemente que enviar os seus consulentes a laboratórios de diagnóstico laboratorial ou a laboratórios de imagiologia ou mesmo a institutos onde se pratiquem procedimentos laparoscópicos ou cirúrgicos. Além disso, os profissionais de TNP também têm necessidade de estabelecer contactos com os médicos generalistas dos seus doentes no sentido de os informar sobre os resultados das suas avaliações (Boyle, com. pess., 2007). Assim, tem de ser construída pelo profissional de TNP uma rede comunicante de profissionais de saúde, através de reuniões, de educação e de tentativas de desenvolvimento de relações a longo prazo (Danis, 2004, p. 1103). Devido à falta de apoio institucional, à falta de reconhecimento da TNP nos cursos de medicina fora da Universidade de Creighton e a uma falta de financiamento, a divulgação e a expansão das clínicas TNP com pouca expressão nos EUA. O financiamento para a expansão da TNP tem vindo de fontes privadas, com doadores notáveis como o Vaticano que tem contribuído com $ anualmente (Weber, 2005, p.46). Embora tenha havido financiamento suficiente para manter o trabalho regular do Instituto Papa Paulo VI, os donativos privados nunca poderão substituir a necessidade de assegurar um financiamento institucional maior para que a TNP se possa expandir à escala da FIV. Apesar de todos os esforços, o número de clínicas TNP é relativamente escasso e existem enormes distâncias a separá-las, o que significa geralmente longas viagens para os casais que querem recorrer a estes serviços. No entanto, a formação de profissionais originários de outros países levou à propagação da TNP para o outro lado do Atlântico; em primeiro lugar para a Irlanda em 1998 e em seguida, para a Inglaterra, Eslováquia, Croácia e França (FertilityCare Europa, 2006a). A TNP também se expandiu para a Austrália, uma transferência facilitada pelo facto do Método de Ovulação Billings ter tido origem naquele vasto território. Há demonstração de que o TNP atingiu a Ásia nos últimos anos. Chegou, nomeadamente, a Singapura e à Malásia, onde as Associações Médicas Católicas têm sido fundamentais na promoção da TNP ( id, 2006). É preciso notar que existem diferenças nas características da prestação dos cuidados de saúde em todos estes países. Por exemplo, o facto de existirem seguros médicos privados pode ter tornado mais fácil o estabelecimento da TNP nos E.U.A. e na Irlanda, na medida em que aqueles seguros podem possibilitar as escolhas dos tipos de tratamento. No entanto, a TNP não é ainda acessível aos casais através do Sistema Nacional de Saúde em Inglaterra. Este facto criou uma desmotivação significativa entre os casais britânicos não habituados a pagar os cuidados médicos. Apesar disso, em 2006, em Inglaterra havia dois profissionais de MCs e dez FCPs. A Irlanda tem actualmente nove MCs e mais de trinta FCPs (FertilityCare Europa, 2006a). 31 Muitas clínicas tiveram dificuldades nos primeiros anos nomeadamente pelo facto de que um número significativo de casais não se manter na metodologia TNP no tratamento continuado da sua infertilidade. A principal razão foi a de que a metodologia exigia uma monitorização contínua do ciclo da mulher e intervenções coincidindo com certos dias dos ciclos. Num dos seus capítulos do livro sobre os TNP, o Dr. Phil Boyle (2004, p. 669), reconheceu esta dificuldade, dizendo que o principal motivo do abandono dos casais resultava do facto de que as etapas e as metas de tratamento não ficavam claramente estabelecidas pelos profissionais logo desde o início. No entanto, à medida que os praticantes da TNP adquirem experiência a confiança dos casais tende a crescer, os objectivos dos procedimentos tornam-se mais claros e os resultados melhoram. Na medida em que as clínicas se expandiram e a procura de serviços de TNP foi crescendo, foi finalmente possível fazer as acções de formação para os FCPs fora de Omaha, nomeadamente na Irlanda e na Austrália em Este passo facilitou o acesso aos programas de educação da TNP a mais praticantes potenciais e constituiu um passo necessário para possibilitar uma maior expansão da TNP em todo o mundo. A TNP continuava a ser uma abordagem médica à infertilidade bastante recente ainda no final dos anos 90. Apesar de existirem muitos obstáculos e esta metodologia não ter o apoio institucional de que as TRAs beneficiam, a TNP espalhou-se para muitos outros países. As estratégias utilizadas para recrutar novos profissionais e para expandir o método consistiu fundamentalmente no contacto directo com os médicos. As dificuldades iniciais na formação de novos praticantes, que incluíam a localização geográfica da instituição académica, os custos financeiros dos cursos e a necessidade de muitos sacrifícios por parte dos formandos tiveram como consequência a escassez inicial de profissionais praticantes das metodologias TNP que tinham quase sempre grandes motivações éticas e religiosas. Actualmente, estão instaladas numerosas clínicas com sucesso tanto nos E.U.A. como no exterior. Depois dos profissionais de TNP terem estabelecido redes de cooperação com outros médicos e superado as dificuldades iniciais, as práticas de TNP alargaram-se a outros países onde se efectuaram numerosas acções de formação, tornando a TNP acessível a um número cada vez maior de casais, especialmente àqueles que procuram alternativas às TRAs. 32 A aceitação da Tecnologia NaPro entre os casais com infertilidade No centro de todas as metodologias médicas para a abordagem à infertilidade devem necessariamente estar os casais que pretendem ter filhos. Têm sido tentadas várias vias para a divulgação da Tecnologia NaPro (TNP)

17 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA junto dos seus potenciais destinatários, procurando primeiro os casais que já poderiam ter ouvido falar da TNP através de fontes católicas ou das fontes pró-vida; posteriormente, procurou projectar-se uma imagem mais secular, especialmente depois da ascensão da internet, a fim de atingir um público mais vasto. Apesar dos métodos de promoção no mundo laical poderem ser aplicados a destinatários religiosos, o contrário não seria provavelmente verdade, em parte devido a um possível conflito de interesses nas metodologias a seguir, procurando restaurar a saúde física dos casais envolvendo componentes espirituais. Estas questões têm que ser encaradas no contexto de uma crescente secularização da sociedade ocidental no final do século XX e, mais particularmente, no contexto da ideia generalizada no mundo ocidental de que existe um conflito entre ciência e religião. No entanto, as raízes católicas da TNP nunca foram escondidas, provavelmente devido ao facto de que a motivação religiosa por detrás da TNP nunca teve motivações anti-científicas; pelo contrário, teve como objectivos os de envolver a ciência e as tecnologias sem comprometer os valores da vida humana, considerando que todos os valores invocados neste contexto são cultivados pelos católicos. Portanto, a promoção da TNP foi feita de modo a tornar a TNP acessível ao maior número possível de casais. Sempre houve grupos de diferentes origens entre os potenciais pacientes. Em primeiro lugar, estavam os doentes que procuravam um método como a TNP como a primeira via para resolver um problema de infertilidade. Este grupo era constituído essencialmente por casais católicos que procuram tratamentos que não consideravam moralmente reprováveis, embora também existissem outros grupos de pacientes que eram especialmente atraídos pelos aspectos naturais da TNP, encarando-a quase como um tipo de medicina complementar ou alternativa. As organizações destinadas à sensibilização para a fertilidade especificamente não-religiosas, como o Instituto para a Saúde Reprodutiva e Fertilidade Awareness Network, tinham sido criadas na década de 80; este tipo de organizações, apesar de oferecerem aconselhamento relativo ao planeamento familiar, não estavam preparados para oferecer assistência médica aos casais com dificuldades em conceber (Institute for Reproductive Health; Fertility Awareness Network). A TNP, portanto, era uma opção atraente para casais estéreis já envolvidos em programas deste género. Convém notar, contudo, que uma grande percentagem dos casais que passam pela infertilidade estão dispostos a ir bastante longe e a submeter-se a procedimentos invasivos pela hipótese de ter um bebé; no entanto, estes grupos de casais com infertilidade que se dirigiam às nossas equipas eram relativamente escassos. Um segundo grupo chave de potenciais doentes que procuravam as metodologias TNP era constituído por aqueles casais que já tinham tentado sem sucesso os métodos TRAs e exploravam agora as restantes opções. Este grupo envolvia católicos e não-católicos que consideravam estes procedimentos como a sua melhor opção, ou única que lhes restava para ter um filho. A literatura feminista anti-tra iniciada no final dos anos oitenta fomentou a utilização das técnicas TNP, sobretudo com a publicação de literatura anti-tra como os livros The Mother Machine de Gena Corea s (1985) e Infertility, de Renate Klein s (1989). Nestes livros as mulheres referem-se às suas experiências na medicina reprodutiva, bem como à criação da FINRRAGE, a Rede Feminista Internacional de Resistência à Engenharia Reprodutiva e Genética, em 1986 (Marsh e Ronner, 1996, p.251). Tal como foi referido acima, existe alguma sobreposição entre o recrutamento de profissionais especializados e a promoção da TNP entre os doentes. Devido ao facto da TNP não ser geralmente ensinada nos cursos de Medicina e não ser reconhecida pela imprensa médica generalista, as clínicas de TNP tinham muito poucas referências de médicos. A aceitação da Tecnologia NaPro (TNP) tem sido extremamente variada, existindo rasgados elogios e críticas severas. As opiniões sobre a TNP podem ser analisadas de acordo com três categorias fundamentais: a aceitação das técnicas por parte dos pacientes, a imagem da TNP nos principais meios de comunicação e as opiniões provenientes do interior da área médica, em todas estas áreas existindo opiniões de católicos e de não-católicos. Pode dizer-se que, embora se encontrem em todas estes domínios opiniões positivas e negativas sobre a metodologia TNP, elas nem têm a proveniência das origens que seria de esperar. As maiores críticas vêm de um grupo que partilha princípios fundadores semelhantes, às quais nos referiremos adiante. Como a TNP só recentemente começou a ser realmente estabelecida em muitos países, as respostas fora dos EUA até agora têm sido bastante limitadas, principalmente pelo facto relatado de que as pessoas não ouviram ainda falar da TNP. No entanto, as fontes de que dispomos ilustram bem a gama de sentimentos que as técnicas de Hilgers despertam quando são divulgadas. Quando se avaliam as respostas dos pacientes à TNP é importante notar que a maioria das fontes destas informações funciona igualmente como instrumento de marketing, tornando difícil distinguir as respostas positivas sobre as metodologias TNP dos resultados dos próprios esforços promocionais. No entanto, alguns temas-chave podem ser recolhidos a partir dos doentes. Por exemplo, muitos dos comentários nos testemunhos do site do Programa FertilityCare referem-se ao sentimento de que os doentes são ouvidos e respeitados durante os tratamentos por TNP, comentando que o tratamento restitui a dignidade aos casais. Há comentários sobre o facto do pessoal se ultrapassar no apoio aos doentes declarando que os membros das equipas de 33 34

18 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA intervenção fariam o possível e o impossível para nos ajudar (FertilityCare Programa Life UK, 2005d). Não surpreende, tendo em conta as fontes, que a maioria dos comentários sobre a abordagem da TNP sejam muito positivas, o que parece apoiar o comentário do Dr. Phil Boyle de que pacientes adoramna (Boyle, com. pess., 2007). Também se encontram críticas. Bastantes comentários estão incluídos na secção do site intitulada Existe alguma coisa para melhorar? Uma das mais graves queixas aqui incluídas foi colocada por uma mulher que sentia que o médico não dava muito importância às suas observações do muco: Era sempre uma desilusão, porque nos esforçávamos imenso para fazer bem e pareceu-nos que os nossos resultados eram sempre pouco importantes para os médicos no processo decisório (FertilityCare Programa Life UK, 2005d). No entanto, como já foi referido anteriormente, muitos dos comentários críticos referiam-se à pouca publicidade e ao desconhecimento do público das metodologias TNP, referindo-se explicitamente no sentido da necessidade da sua maior promoção e à necessidade da existência de mais clínicas para permitir um maior acesso aos casais candidatos; outras críticas referiam-se a aspectos relativamente menores, como a decoração das salas das clínicas. Uma pesquisa em blogs da internet e em fóruns de discussão independentes no sentido de conhecer opiniões isentas têm dado resultados semelhantes: geralmente, são reacções positivas de mulheres que fizeram o tratamento. Uma mulher que contribuiu para uma discussão online sobre a TNP descrevendo a sua gravidez bem sucedida após treze anos de casamento e três abortos espontâneos, afirmou: Não achei que houvesse nada de revolucionário no meu tratamento. Foi só boa ciência e excelentes cuidados médicos (Katie, 2006). Alguns testemunhos em publicações não relacionadas com a TNP também têm demonstrado a forma como esta abordagem da infertilidade é vista pelos pacientes. Uma dessas fontes é um artigo publicado em 2004 no jornal Sunday Times, onde a TNP foi incluída entre nove outros métodos que a autora considerou sem sucesso no seu tratamento da infertilidade, o que sugere que alguns pacientes simplesmente viram a TNP como um dos muitos caminhos a explorar para conseguir conceber e não como um progresso na saúde da mulher (McMahon, 2004; Tecnologia NaPro E.U.A., 2006b). Alguns comentários de profissionais também revelam outros aspectos. Por exemplo, Boyle reconheceu que, quando no início do processo de tratamento se definiam metas a atingir, melhoravam as taxas de sucesso e melhorava o compromisso dos casais com o programa. Este facto sugere que a falta de clareza dos agentes terapêuticos poderá conduzir alguns pacientes a um ponto de frustração e ao abandono da TNP (Boyle, 2004, p.669). No conjunto, sublinhe-se, apesar de todas as dificuldades, parece que a aceitação da TNP entre os pacientes tem sido amplamente positiva Só neste século começaram a aparecer nos principais meios de comunicação os comentários sobre a TNP. Dois dos primeiros artigos foram publicados pelo diário Irish Examiner em 2001 e 2002, e ambos foram extremamente positivos (O Connell, 2001; O Keeffe, 2002). O primeiro recordou as histórias de três casais tratados com sucesso por Boyle em Galway. O segundo artigo sublinhou o comentário às situações de infertilidade de Suzi Leather, a então recémnomeada presidente da Autoridade da Fecundação Humana e Embriologia e mãe de três filhos a qual foi citada como tendo dito Há mais na vida do que ter filhos. O artigo acabava com o seguinte comentário: Aqueles que não conseguem ter filhos por qualquer motivo podem, pelo menos, ter o conforto de saber que têm o apoio de homens como o Dr. Boyle e outros. A má notícia para muitos casais por todo o país é a de que o Dr. Boyle tem uma lista de espera com mais de um ano. A boa notícia para aqueles que procuram a sua ajuda é que eles serão seguramente tratados, em igual medida, com sensibilidade e realismo. (O Keeffe, 2002). Outro artigo de apoio foi publicado no Daily Telegraph, em O título do artigo «Existe uma alternativa holística à FIV? parece colocar uma pergunta retórica, com o foco principal do artigo sugerindo que a TNP é precisamente isso. Para além de uma história de sucesso de um casal e os comentários de um médico do Hospital Portland em Londres a confirmar que os programas dirigidos a corrigir deficiências minerais e a equilibrar as hormonas podem fazer uma grande diferença, o artigo também abordava algumas dificuldades enfrentadas pelos pacientes, tais como a necessidade de manter relações sexuais orientadas para a fertilidade, considerando-as como stressantes e perturbadoras para os relacionamentos dos casais (Doyle, 2002). No entanto, globalmente, o artigo do Daily Telegraph era esmagadoramente a favor da TNP. Alguns artigos nos principais meios de comunicação ilustram estereótipos e mal-entendidos em torno da abordagem da TNP aos casais com infertilidade. Barbara Argument (2005), ao escrever para o Evening Gazette, um jornal local do nordeste de Inglaterra, declarou que as teorias dos programas de fertilidade são baseadas no método do ritmo aprovado pelos católicos da instituição de caridade LIFE. Este comentário tinha dois erros: em primeiro lugar, a LIFE é uma organização não confessional; e, em segundo, a TNP e o Creighton Model FertilityCare System (MRC) não se fundamentam no método do ritmo, um sistema que é actualmente encarado como obsoleto. Apesar destes erros, o tom geral do artigo era favorável ao TNP.

19 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA O reconhecimento de Tecnologia NaPro nos meios médicos A recepção da metodologia TNP nos meios médicos também foi muito variada. A reacção mais generalizada foi o silêncio sobre o tema. Esta atitude tanto pode reflectir o facto da TNP não ser ainda reconhecida como uma nova metodologia, como pode sugerir uma intenção deliberada de não comentar uma técnica que está demasiadamente ligada à religião e cuja eficácia não foi confirmada através de uma metodologia rigorosa. Quando questionado sobre a TNP, em Fevereiro de 2007, o presidente do Royal College of Obstetrics and Gynaecology, o professor Allan Templeton afirmou que nunca ouvira falar em tal método. E, em seguida, em resposta a uma pergunta sobre o possível papel da avaliação do ciclo fértil da mulher no diagnóstico das causas de infertilidade, ele respondeu: Não creio que se consigam bons resultados tratando apenas as causas subjacentes à infertilidade... A única maneira de lidar com o processo é por fertilização in vitro (Templeton, com. pess. 2007). Este comentário é o que se poderia admitir se a questão colocada se referisse apenas uma técnica médica complementar e não a um método global de tratar a infertilidade. O comentário demonstra ainda que os defensores da TNP têm muito trabalho em mãos se quiserem que a generalidade dos médicos adoptem o CRM e a TNP como formas de combater a infertilidade. O protocolo actual da fertilização in vitro tem tido contínuas modificações. De acordo com Chuck Weber do Relatório Mundial Católico (2005, p.39), tendo em conta o enorme compromisso financeiro que vários agentes poderosos exercem na manutenção do status quo actual, a aceitação generalizada de alternativas à FIV parece improvável. Alguns médicos argumentaram que a TNP é complicada e excessiva pelos minuciosos procedimentos que exige a sua prática e que muitas das suas técnicas e investigações sobre as causas da infertilidade já são facultadas por endocrinologistas da reprodução (Jamie Grifo, citado em Stein, 2006). Outros, nomeadamente médicos católicos, têm recebido as notícias da expansão da TNP como uma oportunidade para proporcionar um tratamento alternativo para um pequeno grupo de jovens para quem a ética é primordial (Carus, 2006). Ao comentar a resposta dos colegas médicos sobre o seu trabalho, Boyle (com. pess., 2007) explicou que os clínicos gerais e os obstetras têm opiniões muito diferentes, dependendo das suas tendências pessoais: alguns louvam a nossa metodologia, outros detestam-na e outros, ainda, mantêm-se neutros e permitem que os seus doentes tomem a decisão de fazer o tratamento pelos nossos métodos. Estas perspectivas pessoais também foram considerados por Hilgers (2004, pp.25-6), que previu que algumas pessoas acusariam a TNP de ser incapaz, anti-científica e contra as práticas da boa medicina, muito embora ele, pessoalmente, o negue veementemente. Até agora, as críticas mais violentas à TNP pelos meios médicos estão representadas pela total falta de respostas aos pedidos de comentários por parte dos praticantes da metodologia TNP. No seu artigo, Chuck Weber (2005, p.46) cita um porta-voz da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva que afirma: nós tendemos a simplesmente ignorar essas pessoas ; e sublinha que os pedidos de comentários aos membros do grupo RESOLVE, que também se dedicam à Tecnologia de Reprodução Artificial (TRA), do mesmo modo apenas encontraram o silêncio como única resposta. Pode ser surpreendente que outras críticas à TNP tenham vindo de defensores do Método de Ovulação Billings, de quem a TNP poderia ter esperado apoio em função da partilha dos mesmos princípios e dos mesmos valores. Em 2006, os Drs. John e Evelyn Billings publicaram um pequeno livro onde criticavam as diferenças entre o MRC e o Método da Ovulação Billings. As suas opiniões eram inequívocas: Refutamos a alegação de que a tecnologia NaPro é mais precisa, flexível e eficaz que o Método de Ovulação Billings... Nós fazemos objecções às mudanças feitas no Método de Ovulação Billings pelo Dr. Hilgers no seu livro didáctico. Elas revelam uma profunda falta de compreensão do método. Não nos consultou para mudar ou padronizar o Método Billings. O resultado tem sido prejudicial e confuso para muitos casais. (Billings e Billings, 2006, pp.1, 3). As suas críticas centraram-se em torno da alegação de que o MRC era desnecessariamente complexo e pouco claro, criando confusão entre os pacientes. A decisão do casal Billings de escrever este livro foi referida como lamentável. De facto, apesar dos princípios fundamentais comuns terem sido reconhecidos, este episódio acentuou divergências entre a metodologia Billings e o TNP onde apenas deveria existir convergências (Billings e Billings, 2006, p.16). Por estar numa área de intervenção similar, a equipa de Billings pode ter querido envolver-se numa competição desnecessária e inútil com a TNP. Pareceria mais adequada uma atitude cooperante na medida em que o MRC sempre teve a intenção de apresentar uma metodologia que pretendia ser uma versão adaptada e melhorada do Método de Ovulação de Billings. Este episódio ilustra o facto de que as barreiras que se criam à divulgação dos métodos vão bem mais longe do que as simples distinções entre grupos católicos e grupos seculares, ou entre os métodos naturais e as métodos de reprodução artificial (TRA). Pode ser criticável para Billings a insistência do Prof. Thomas Hilgers nos procedimentos normalizados e na sua exigência de mais informações sobre a fisiologia da mulher e sobre os dados laboratoriais marcadores da fertilidade, com vista a um conhecimento mais preciso e a um aumento da eficácia nos tratamento da infertilidade (para se ser eficaz, a recolha de dados deve ser o mais exaustiva possível). O casal Billings encarou esta 37 38

20 A INFERTILIDADE HUMANA NA EUROPA posição como uma atitude hostil à simplicidade do seu método de planeamento familiar sem reconhecer que este constitui a base do MRC. Resumindo, as respostas positivas à TNP concentram-se em grande parte à volta de histórias individuais de sucesso de pacientes e de médicos (altas taxas de eficiência); e as respostas negativas têm posto em questão a filiação religiosa da TNP, bem como a legitimidade do CRM em reclamar uma tecnologia autónoma na abordagem da infertilidade humana. As perspectivas actuais de integração da Tecnologia NaPro nos sistemas nacionais de saúde O Professor Robert Winston, uma figura pública britânica de liderança no campo da medicina reprodutiva, pioneiro na investigação de embriões e defensor das TRA, escreveu que mais da metade das mulheres referidas nas clínicas FIV seriam melhor tratadas com abordagens à sua infertilidade por outras vias (Winston, 2000, p.2). Apesar desta e doutras vozes falando no mesmo tom, desde o início das técnicas de fertilização in vitro verificou-se uma notável escassez de investigação científica nestes domínios e a inexistência de outras alternativas ao tratamento da infertilidade, prosseguindo uma obstinada utilização das Tecnologias de Reprodução Artificial (TRAs) tais como a fertilização in vitro (FIV). O relatório presente abordou a história da Tecnologia NaPro (TNP) como constituindo uma alternativa credível aos métodos TRA no tratamento da infertilidade; esta metodologia foi desenvolvida por um professor americano de obstetrícia e ginecologia, um médico católico - o Dr. Thomas W. Hilgers. O sistema foi criado a partir das investigações de Hilgers sobre os métodos de planeamento familiar natural. Hilgers desenvolveu um sistema de avaliação dos padrões do muco cervical da mulher que foi designado por Sistema FertilityCare Creighton Model (MRC). Este sistema padronizado passou a ser o fundamento da TNP. Também faculta pistas quanto à patologia subjacente à infertilidade nos casais. Os tratamentos podem envolver terapia hormonal, terapia farmacológica e cirurgia reconstrutiva. Para além disso, uma vez obtido o diagnóstico etiológico da infertilidade, poderá utilizar-se o método natural de avaliação da fertilidade do ciclo e obter-se uma gravidez evolutiva. A TNP oferece uma alternativa credível e cientificamente fundamentada à utilização da fertilização in vitro nos casais que não aceitam aquele procedimento por motivos éticos, religiosos ou outros, bem como naqueles que tenham sido previamente submetidos sem sucesso a outros tipos de tratamento da infertilidade. Também fornece uma opção credível aos médicos que não propõem aos seus doentes os tratamentos por TRA, reconhecendo a necessidade de uma alternativa viável A história da TNP tem sido uma luta desde o seu início e hoje constitui uma abordagem da infertilidade ainda longe de se tornar plenamente reconhecida e generalizadamente aprovada pela comunidade médica. Recordando a história da TNP, podemos identificar muitas razões para que tal aconteça e a sua divulgação seja prejudicada por uma espessa barragem de silêncio. A sua abordagem elementar e low-tech da infertilidade, centrada em observações do muco cervical, tornou a TNP menos interessante e menos cativante para a classe médica, para os media e para o público, relativamente às inovações de alta tecnologia como as que assentam na fertilização em laboratório. A falta de apoio institucional e a falta de financiamento da TNP também têm dificultado o seu crescimento visto que existem dificuldades logísticas na formação dos profissionais e na criação de uma rede de clínicas. A falta de ensaios clínicos demonstrando a sua eficácia (uma crítica que também se faz à FIV), a escassez de material publicado e a inércia ou as reticências em questionar o status quo da prática médica actual, também têm dificultado as tentativas da TNP de conquistar uma posição de relevo dentro do panorama geral da medicina. No entanto na história da TNP também têm sido encontrados caminhos e oportunidades para a sua expansão. A sua promoção como uma alternativa holística às TRAs, frequentemente utilizando uma linguagem similar às das medicinas complementares e a ligação às redes das medicinas alternativas seculares, poderia intensificar-se provavelmente com bastante êxito - embora essas ligações também conduzissem provavelmente a um afastamento da comunidade médica tradicional. Têm surgido outras vozes de apoio à tecnologia TNP por via de um renovado interesse no planeamento familiar natural ocorrido nos últimos anos, como o demonstram os artigos de apoio a estes métodos que têm surgido no British Medical Journal, e, mais recentemente, no site da BBC (Ryder, 1993; BBC News, 2007). O apoio às técnicas de planeamento familiar natural também foi ouvido por outros autores como a feminista Betsy Hartman (1995, pp.276-9) reforçando outras críticas feministas às técnicas artificiais de reprodução (TRAs). Portanto, parece que, apesar da TNP ter passado muitas dificuldades para se tornar reconhecida, continuam em aberto vários canais para uma possível expansão da metodologia. A questão da divulgação das TNP pode passar por orientar a sua expansão com o investimento adequado, utilizando as tecnologias da grande informação, de modo a torná-la num método de tratamento reconhecido em toda a Europa. As técnicas TNP não devem apenas ser para alguns. As injustas desigualdades actuais no acesso aos tratamentos eficazes e adequados da infertilidade de muitos casais devem tornar-se num assunto do passado. Outra possibilidade de expansão é a de que os elementos do pacote TNP se viessem a infiltrar de uma forma parcelar e faseada na prática médica

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