Enfemagem no Processo Saúde e Doença da Mulher I Enfermagem Unisalesiano Lins. Prof. Ms. Ludmila Balancieri. BASES MORFOLÓGICAS

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1 Enfemagem no Processo Saúde e Doença da Mulher I Enfermagem Unisalesiano Lins. Prof. Ms. Ludmila Balancieri. BASES MORFOLÓGICAS SISTEMA GENITAL FEMININO: É o sistema genital feminino dividido em genitália externa e interna. A genitália externa ou vulva pode ser estudada em conjunto com o períneo, constituindo a região vulvoperineal. GENITÁLIA EXTERNA FEMININA A vulva inclui as seguintes estruturas: 1. Monte de Vênus, ou monte públicos (mons veneris). 2. Pregas tegumentárias ou formações labiais: grandes e pequenos lábios. 3. Espaço interlabial ou fenda vulvar: vestíbulo, meato uretal, introito vaginal e hime. 4. Órgãos erécteis: a clitóride e os bulbovestibulares. 5. Glândulas acessórias: parauretrais (ou de Skene) e vulvovaginais (ou a entrada de Bartholin). A vulva representa a entrada da vagina e, em condições normais, cobre e protege o meato uretral. A porção externa da vulva está coberta por tipo especial de pele, rica em folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Internamente, a partir dos pequenos lábios, a pele se modofica, apresenta umidade acentuada e não mais possui pelos.

2 Os grandes lábios se continuam em direção ao períneo para formarem, na linha média, a comissura posterior ou fúrcula, limite inferior da vulva. Os pequenos lábios (ninfas) se separam anteriormente para abraçar a clitóride, formando-lhe o freio e seu prepúdio. Posteriormente, fundem-se com os grandes lábios na porção média ou, muito raramente, vão mais abaixo até a fúrcula. O vestíbulo, espaço elíptico situado internamente em relação aos pequenos lábios, se estende na clitóride até a borda posterior do hime. Os horifícios da uretra, vagina, glândulas parauretrais e de Bartholin têm suas aberturas no vestíbulo. O hime, nas virgens, oclui parcialmente o orifício vaginal. Usualmente, após o primeiro coito, e sempre depois do parto, a estrutura himenal rompe-se, permanecendo vestígios conhecidos como carúnculas mirtiformes. A clitóride consta de dois corpos cavernosos que e inserem no ramo isquiopúblico, e de porção distal, glande, a única visível. É a clítóride órgão erétil, homólogo do pene masculino, que funciona para a mulher como o centro nervoso do coito. Os bulbovestibulares correspondem ao corpo esponsojo masculino. Consistem em duas estruturas erécteis, colocadas de cada lado do orifício vaginal, entre a fáscia inferior do diafragma urogenital e os músculos bulbocavernosos. As glândulas parauretrais de Skene, homólogas da pr stata masculina, têm seus orifícios externos localizados lateroposteriormente ao meato uretal. As glândulas vulvovaginais de Bartholin se localizam de cada lado do introito vaginal, apresentando orifícios na parte posterior do vestíbulo, entre os pequenos lábios e o hime. Correspondem às glândulas bulbouretrais no sexo masculino e secretam muco, especialmente durante o ato sexual. PERÍNEO Conjunto de partes moles (músculos e aponeuroses)m que fecha inferiormente a cavidade pélvica, é atravessado pelo reto atrás, pela vagina e pela uretra, adiante. É o períneo anatômico habitualmente dividido em anterior (ou genital) e posterior (ou retal), pelo traçado da linha biisquiática. Eis os músculos do períneo:

3 1. Músculos do diafragma ou assoalho pelvino: elevador ou levantador do ano e coccígeo. Demais desses, dois outros cobrem as paredes da pelve verdadeira: o obturador interno e o piriforme. 2. Músculos do períneo anterior: superficiais transverso superficial, isquiocavernoso e bulbocavernoso; profundos transverso profundo e esfíncter externo da uretra. 3. Músculo do períneo posterior: esfíncter externo do ano. O sistema aponeurótico é complexo, podendo ser separado em três planos: 1. Aponeurose perineal superficial: cobre os músculos superficiais. 2. Aponeurose perineal média ou diafragma urogenital: dois folhetos aponeróticos que englobam os músculos profundos do períneo anterior (transverso profundo e esfíncter externo da uretra), atravessados pela vagina e pela uretra. 3. Aponneurose perineal profunda ou endopelvina: recobre, internamente, o assoalho pelvino, a bexiga, útero, vagina e reto. Vascularização e intervenção da região vulvoperineal. A vascularização é assegurada pela artéria pudenda interna, ramo da hipogástrica, que imerge, na região, juntamente com o nervo, pelo canal de Alcock. O retorno venoso acompanha as artérias. Os nervos provêm do pudendo interno, ramos genitais do grande e do pequeno abdominogenital e do genitocrural, além da porção perineal do pequeno ciático. GENITÁLIA INTERNA FEMININA

4 A genitália interna feminina se compõe, essencialmente, de: 1. Um longo canal que se estende da superfície possibilitando-lhe desenvolvimento externa do corpo até a cavidade peritoneal: vagina, útero e trompas de Falópio. 2. Um par de gônodas: ovários A vagina é o órgão da cópula, destinado a receber o pene e o seme ejaculado durante o coito. O útero retém o óvulo fecundado (ovo) possibilitando-lhe desenvolvimento e crescimento, e o expulsa, quando maduro (parto), ou antes disso (abortamento e parto pretermo): é o órgão da gestação. As tubas ou trompas de Falópio recolhem o óvulo na superfície do ovário, após a postura, e o conduzem ao útero: são os ovidutos. Os ovários produzem os óvulos; são as gônadas.

5 A vagina é um canal que se interpõe da vulva até o útero. A sua abertura inferior, introito ou óstio vaginal, é provida, na virgem, do hime. Em torno do introito estão localizados os músculos bulbocavernosos ou constritores da vagina. O útero tem a constituí-lo duas partes: o colo e o corpo. É o colo ou cérvice a porção caudal. Acima, se como o corpo uterino, sendo o ponto de junção nomeado istmo. A vagina se dispõe em volt ado colo, permitindo separar-lhe uma porção supravaginal e outra vaginal. Na porção supravaginal, lateralmente, se inserem os ligamentos paracervicais (cardinais ou de Macknrodt) que contêm os vasos uterinos. Posteriormente, a porção supravaginal está recoberta pelo peritônio e liga-se ao sacro pelos ligamentos uterossacros. A porção vaginal do colo (portio vaginalis) projeta-se na vagina entre os fundos-de-saco anterior e posterior. Em condições normais, o orifício externo limita o epitélio pavimentoso estratificado da porção vaginal, contíguo ao epitélio cilíndrico, glandular, que reveste o canal cervical ou endocérvice. A endocérvice se estende do orifício externo até o orifício interno histológico, onde começa o istmo.

6 A porção superior do corpo uterino constitui o fundo, com ângulos denominados cornos, onde penetram as trompas. A área estreitada que liga o corpo ao colo é istmo. O canal do istmo é demarcado pelo orifício interno anatômico, que o separa da cavidade do corpo e pelo orifício interno histológico, limite do canal cervical. O orifício histológico constitui zona de transição entre o epitélio endocervical e o endométrico. O istmo uterino, na gravidez, incorpora-se ao corpo para constituir o segmento inferior do útero. Os espaços entre folhetos peritoneais que revestem a bexiga, o útero e o reto constituem os fundos-de-saco anterior e posterior (ou de Douglas). As coberturas peritoneais do corpo uterino se juntam lateralmente e formam o ligamento largo. Os ligamentos redondos vão da face anterolateral do fundo uterino até os grandes lábios, após penetrarem no canal inguinal. Estruturalmente, é o corpo uterino composto de: serosa (peritônio), miométrico e endométrico.

7 As trompas de Falópio ou tubas se dirigem de sua inserção nos cornos uterinos até os ovários, onde permanecem em aposição. Descrevem-se quatro regiões nas trompas: intersticial (ou intramural), ístmica, ambular e infundibular (com aproximadamente 25 fimbrias na sua parte mais distal). Suas paredes são formadas por serosa, muscular e mucosa, a última bastante pregueada, principalmente na porção mais externa. Os ovários estão ligados, anteriormente, à face posterior do ligamento largo pelo mesovário. A face posterior é livre. A região do ligamento largo que prende os ovários à pelve chama-se ligamento infundibulopélvico, por onde transitam os vasos ovarianos. Num dos polos do ovário está o ligamento úteroovariano. O ovário está constituído pela córtice e pela medula. A córtice, revestida pelo epitélio celômico (ou germinativo), contém os folículos ovarianos e a medula possui estroma e rica vascularização. Vascularização da genitália interna feminina. Está assegurada pelas artérias uterina, ovariana e vaginal.

8 CONTROLO NEURENDÓCRINO A ligação do GnRH aos receptores das células da pars distalis induz a liberação do FSH armazenado na adenoipófise e estimula a sua síntese. A ligação subsequente do FSH a receptores específicos das células da granulosa dos folículos primários estimula o seu desenvolvimento a folículos secundários. O FSH também induz as células de teca interna dos folículos em desenvolvimento a iniciar a sua produção de andrôgenios, que são convertidos em estrogênios pelas células da granulosa. Na verdade, o ponto de partida da esteroido-gênese ovariana são os asteroides C 19 (androstenodiona e testosterona), que produzidos pela teca interna, que funcionam como precursores na granulosa, onde se originam os C 18 esteroides (estrona e estradiol). As células da granulosa dos folículos secundários também produzem inibina e ativina, que ajudam a regular a liberação do FSH.

9 O estrogênio desempenha papel relevante no controlo das gonadotrofinas hipofisárias. A amplitude dos pulsos do GnRH (e das gonandofrinas) é regulada pela estrogênio; o estrogênio torna sensíveis os ganadotrófos hipofisários, enquanto inibe a secreção do GnRH. Durante 90% do tempo de duração do ciclo ovariano o controlo das gonadotrofinas se faz através de feedback negativo, com o estrogênio (e a inibina) sendo os principais agentes. Assim, a queda na amplitude e no pulso da secreção do GnRH, induzida pelos estrogênios, leva à diminuição do FSH, a despeito de sensibilizarem a hipófise. A queda do FSH é também parcialmente devida à inibina produzida pelas células da granulosa. Precedendo o pico do LH (fase pre-ovulatória), o folículo maduro secreta quantidades maciças de estrogênio no sangue, que excede de 5 vezes os níveis basais desse hormônio. Os níveis elevados de estrogênio liberam as sinapses inibidoras da secreção do GnRH determinando o aumento do pulso desse hormônio, que aciona as gonadotrofinas hipofisárias altamente sensibilizads, acabando por determinar o pico do LH (feedback positivo). Na fase luteínica volta a predominar o feedback negativo. Assim, os níveis de gonadotrofina alcançam, durante esta fase, os valores mais baixos durante todo o ciclo ovariano, mercê de ação inibitória do estrogênio e da progesterona no hipotálamo. CICLO OVARIANO As gonadotrofinas produzem alterações cíclicas nos ovários desenvolvimento dos folículos, ovulação, formação do corpo lúteo constituindo o ciclo ovariano. Desenvolvimento Folicular Está caracterizado por: 1. Crescimento e diferenciação do oócito I. 2. Proliferação das células da granulosa.

10 3. Desenvolvimento de uma cápsula de tecido conectivo, a teca folicular, proveniente do estroma ovariano. (Figura 1) Figura 1: Esquema ilustrando as inter-relações entre o hipotálamo, hipófise, ovário e endométrio. Estão sinalados os ciclos ovariano e menstrual Fonte: Janse et al, 2001

11 O crescimento do folículo primário (oócito I mais uma camada de células da granulosa) faz-se à custa, principalmente, dessas células, estratificadas em derredor do oócito. Subsequentemente, espaços cheios de líquido aparecem em volta das células, tornam-se coalescentes e formam cavidade única o antro. O oócito situa-se excentricamente, cercado pelas células da granulosa, constituindo o cúmulo oóforo. Em cada ciclo vários folículos (15 a 20) se desenvolvem, porém, apenas um (dito dominante), por mecanismo mal conhecido, atinge plena maturação e, após romper-se, expulsa o óvulo. É a ovulação. O desenvolvimento folicular é estimado, basicamente, pelo FSH que, além disso, prepara o folículo para responder ao LH (ovulação e luteinização). Os folículos em crescimento produzem estrogênios (estradiol), hormônio sexual feminino que regula o desenvolvimento e a função dos órgãos genitais. Impulsionada pelo LH, é a teca interna, na verdade, o ponto de partida da esteroidogênese, fornecendo esteroides C 19 (androstenodiona e testosterona), que funcionam como precursores na granulosa (ativada pelo FSH), onde se originam os C 18 estrogênios (estrona e estradiol). Ovulação Algumas substâncias não esteroides existem no líquido folicular, modulando os processos ovarianos (inibina, activina e inibidor da maturação do oócito). Sob o estímulo dos estrogênios (especificamente, nível de estradiol plasmático acima de 200 pg/ml agindo sobre o centro cíclico hipotalâmico por período crítico de 50 horas), há liberação, significativa de LH (pico LH) pela adenoipófise, fenômeno que permanece cerca de 24 horas do pico de LH, cerca de 2 semanas antes do período menstrual a instalar-se, i. é, 14 dias após o 1º dia da menstruação, no ciclo atual de 28 dias. O tempo percorrido entre a ovulação e o início do próximo catamênio é quase sempre constante, mas a face folicular (proliferativa) pode ter duração variável. Como já se aferiu, dos diversos folículos que amadurecem a cada ciclo, apenas uma unidade avança até a ovulação, caso seja adequado o estímulo gonodotrófico.

12 Figura 2: Esquema ilustrando a ovulação 1 Fonte: Caba, 2014

13 Morfologicamente, os fenômenos que concorrem para a ovulação estão caracterizados pelo crescimento subitâneo do folículo, em decorrência do acúmulo de líquido folicular, produzindo adelgaçamento da teca interior e abaulamento pré-ovulatório na superfície do ovário. Pequena área avascular (estigma) cedo aparece nessa elevação. (Figura 2) Antes da ovulação, o oócito e algumas células do cúmulo oóforo se separam do interior do folículo distendido. Na ovulação o estigma rompa-se e o oócito é expulso, com o fluido folicular, do folículo e do ovário. (Figura 3 e 4) O oócito está cercado pela zona pelúcida e uma ou mais camadas de células foliculares que logo se dispõem de modo radial coroa radiada. Figura 3: Esquema ilustrando da ovulação 2 Fonte: Rodrigues, 2014 Figura 4: Ciclo ovariano

14 Fonte: Rodrigues, 2014 Formação do corpo lúteo Logo após a ovulação, as células da granulosa, sob a influência do LH, se hipertrofiam acentuadamente e enchem a cavidade cística remanescente, por vezes com conteúdo hemorrágico, transformando-a em estrutura granulosa, tingida por pigmento amarelo (luteína(, o corpo lúteo ou corpo amarelo, produtora de estrogênio e de progesterona. Na verdade, as células da granulosa e da teca interna do folículo ovulatório remanescente, que possuem receptores LH, é que, ativadas pelo hormônio, formam o corpo lúteo. As células da granulosa e da teca interna são convertidas em células luteínicas e produzem ativamente progesterona, principalmente as derivadas na granulosa. A vida útil do corpo amarelo não importa a invocação a supostos agentes luteolíticos é mantida, provavelmente, por determinismo biológico

15 intrínseco, e permanece por 10 dias, aproximadamente. Revela acentuar essa noção, posto que o primeiro fenômeno gravídico de importância é modificar a duração do corpo amarelo, prolongando-a. Aqueles hormônios, os estrogênios e, sobretudo a progesterona, estimulam a secreção das glândulas endometriais preparando, do mesmo passo, todo o endométrio para a implantação do ovo. Fertilizado o óvulo, o corpo lúteo gravídico, que tem a produção hormonial aumentada. Nessas circunstâncias não ocorrerá a sua degeneração porque o trofoblasto produz hormônio de ação gonadotrófica a gonadotrofina coriônica humana (hcg). O corpo lúteo gravídico mantém-se funcionante até 8-9 semanas, quando a esteroidogênese placentária assume papel endócrino dominante. Se o óvulo não foi fecundado, o corpo lúteo começa a degenerar-se cerca de 10 dias depois da ovulação e se transforma em cicatriz branca o corpus albicans. CICLO MENSTRUAL As alterações cíclicas que ocorrem no endométrio constituem o ciclo uterino, comumente referido como o ciclo menstrual, porque é a menstruação o fenômeno mais conspícuo. A parede uterina consta de três camadas. (Figura 5) 1. Uma serosa (perimétrio), camada externa 2. Uma espessa porção de músculo liso o miométrio 3. Uma estrutura interna o endométrio. Durante a fase secretória do ciclo menstrual, há também 3 camadas no endométrio. (Figura X)5? a. Camada compacta, fina, superficial, formada por células do estroma, densamente arranjadas em torno das porções vizinhas às glândulas endometrais. b. Camada esponjosa, espessa, ademaciada, contendo glândulas dilatadas e tortuosas. c. Camada basal, fina, que não apresenta edema ou hipertrofia e contém as porções distais das glândulas. (Figura 6)

16 A camada basal tem sua própria vascularização e não se destaca na menstruação. A compacta e a esponjosa, ao contrário, se desprendem durante o catamênio ou após o parto, e à conta disso, constituem, conjuntamente, a camada funcional. Os hormônios ovarianos causam alterações cíclicas nas estruturas do aparelho genital, notadamente no endométrio. O ciclo menstrual pode ser dividido em 4 fases. (Figura 6) 1. A primeira fase menstrual. O 1º dia de menstruação é contado como o início do ciclo. A camada funcional do endométrio descama-se e é expulsa durante o sangramento, que normalmente ocorre cada 28 dias e dura de 3 a 5 dias. 2. A fase proliferativa ou folicular. Os estrogênios determinam a recuperação do endométrio, o crescimento glandular e a multiplicação das células do estroma. 3. A fase secretória ou progestacional. A progesterona induz o entortilhamento das glândulas que passam a segregar em abundância, e o edema do estroma. 4. A fase isquêmica ou pré-menstrual. Se o óvulo não é fertilizado, o corpo lúteo degenera, os efeitos progestacionais declinam e surgem alterações vasculares acentuadas que ocasionam a isquemia da camada funcional. A menstruação segue-se novo ciclo uterino. Antes de completar-se a fase menstrual, o FSH induz o desenvolvimento de outro grupo de folículos, iniciando mais um ciclo ovariano, com os estrogênios recomeçando a exercer os seus efeitos no endométrio. Vigente a prenhez, o ciclo menstrual não se completa, mas se continua com o ciclo gravídico. Ultimada a gestação, havido o parto e completada a involução puerperal, os ciclos ovariano e uterino ressurgem, após intervalo variável. Figura 5: Secção frontal do útero mostrando as 3 camadas: perimétrio, miométrio e endométrio. À direita pormenores das camadas

17 Fonte: Souza, 2014 Figura 6: Fase secretória do ciclo menstrual: camada compacta, esponjosa e basal

18 Fonte: Souza, 2014 Depois dos 40 anos de idade, os ciclos sexuais ainda se sucedem nitidamente, conquanto muitos deles não mais ovulatórios e, entre anos, encerra-se definitivamente a vida reprodutora da mulher, fato que se exibe ostensivamente pela cessação da função menstrual (menopausa).

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