Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Orientação Reprodução Humana

Tamanho: px
Começar a partir da página:

Download "Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual de Orientação Reprodução Humana"

Transcrição

1 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Manual de Orientação Reprodução Humana 2011

2 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Manual de Orientação Reprodução Humana Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissão Nacional Especializada em Reprodução Humana

3

4 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Reprodução Humana Manual de Orientação Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia DIRETORIA Presidente Nilson Roberto de Melo Secretário Executivo Francisco Eduardo Prota Secretária Executiva Adjunta Vera Lúcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo José Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Mariângela Badalotti Vice-Presidente Região Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Região Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Região Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Região Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Região Sul Almir Antônio Urbanetz 3

5

6 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Manual de Orientação Reprodução Humana 2011 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Comissão Nacional Especializada em Reprodução Humana Presidente: José Gonçalves Franco Junior (SP) Vice-presidente: João Pedro Junqueira Caetano (MG) Secretário: Mário Cavagna (SP) MEMBROS Regiões Nordeste Claudio Barros Leal Ribeiro (PE) Joaquim Roberto Costa Lopes (BA) Marcelo de Pontes Rocha (CE) Centro-Oeste Zelma Bernardes Costa (GO) Humberto Ikuo Shibasaki (MS) Sudeste José Roberto Erbolatto Gabiatti (SP) Marco Antonio Barreto Melo (MG) Newton Eduardo Busso (SP) Carlos Roberto Izzo (SP) Maria do Carmo Borges de Souza (RJ) Sul Álvaro Petracco (RS) Alessandro Gomes Schuffner (PR) 5

7

8 ÍNDICE Propedêutica da infertilidade conjugal Idade Hábitos e meio ambiente Rotina mínima de investigação do casal infértil Avaliação do fator ovulatório Fator cervical Fator uterino Fator tuboperitoneal Fator masculino: o homem subfértil Diagnóstico Exame físico Tratamento Imunologia Inseminação artificial Indicações Resultados Comentários

9 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Avaliação da reserva ovariana Métodos de avaliação Bases da estimulação farmacológica ovariana Gonadotrofinas hipofisárias Estimulação farmacológica ovariana Citrato de clomifeno Inibidores de aromatase Gonadotrofinas A associação de hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante na estimulação ovariana Supressão hipofisária nos protocolos de estimulação ovariana controlada: agonistas e antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina Protocolos de estimulação ovariana controlada e fertilização in vitro Protocolos de estimulação ovariana controlada para inseminação intrauterina Indução da ovulação na síndrome do ovário policístico Complicações da estimulação farmacológica dos ovários Fisiopatologia Quadro clínico-laboratorial Prevenção Tratamento Fertilização in vitro convencional: indicações e metodologia Fator masculino Praticamente substituída pela técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides Fertilização assistida: injeção intracitoplasmática de espermatozoides Aspectos históricos Indicações da técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides

10 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Metodologia da injeção intracitoplasmática de espermatozoides Fatores prognósticos Doação de óvulos Criopreservação de embriões e gametas Crioprotetores Procedimentos de congelamento e descongelamento Indicações da criopreservação de embriões Eficiência do processo de criopreservação de embriões Criopreservação de oócitos Criopreservação do sêmen Gestação múltipla e reprodução assistida Preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama Ética em reprodução assistida Necessidade de vínculo matrimonial para ter acesso às técnicas de reprodução assistida Doação de gametas Número de embriões transferidos Criopreservação de embriões Diagnóstico genético pré-implantação Reprodução pós-morte Apêndice Resolução CFM nº 1931/2009 Código Ética Médica

11

12 Capítulo 1 Propedêutica da infertilidade conjugal Conceitua-se infertilidade conjugal quando não ocorre gravidez em casal que mantenha relações sexuais frequentes sem proteção contraceptiva, pelo período de um ano. Portanto, normalmente a investigação do casal infértil inicia-se após pelo menos um ano de exposição sexual sem gravidez. A investigação antes de um ano se justifica em mulheres com mais de 35 anos, ciclos menstruais irregulares, história de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, cirurgias abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos. As causas da infertilidade podem ser femininas, masculinas ou mistas. As causas masculinas e sua investigação serão apresentadas no capítulo II. Com relação às causas femininas, há os fatores ovulatório, cervical, uterino, tuboperitoneal e a infertilidade sem causa aparente (ISCA). A propedêutica do fator feminino inicia-se com a anamnese e o exame físico. Na anamenese, revestem-de de importância a idade, o tempo de infertilidade, antecedentes menstruais, sexuais e obstétricos, além de antecedentes clínicos e cirúrgicos e da pesquisa dos hábitos e meio ambiente. A história clínica define a infertilidade como primária (paciente que nunca engravidou) ou secundária (engravidou uma vez, mesmo com outro parceiro). Os antecedentes de abortos provocados ou infecção prévia genital são fundamentais para indicar uma investigação dirigida e urgente para o fator tubário. O exame físico geral, não se esquecendo da determinação de peso, altura e índice de massa corpórea, e o exame ginecológico completo são impositivos, com minucioso exame das mamas e aparelho genital. Idade A idade da paciente infértil é uma das variáveis mais importantes. A fertilidade natural das mulheres parece decrescer com o tempo, iniciando uma queda aos 30 anos, que se acentua aos 35 e praticamente desaparece aos 45 anos. Comumente, nos programas de fertilização in vitro (FIV), a idade da paciente é aceita como um fator prognóstico na taxa de gestações. Alguns centros de FIV não aceitam pacientes 11

13 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana acima de 40 anos, em razão do declínio natural da fertilidade. A queda ocorreria pelos seguintes fatores: redução nas taxas de implantação, aumento nos índices de aborto espontâneo, resposta baixa ao processo de estimulação ovariana e diminuição da qualidade dos oócitos coletados. A taxa de abortamento espontâneo também se eleva com a idade da mulher. Dessa forma, deve-se considerar a idade um fator decisivo para agilizar o processo de investigação do casal infértil, assim como para introduzir as técnicas de reprodução assistida. Por isso, o ginecologista geral poderá, com menor velocidade, investigar e tratar um casal infértil cuja paciente esteja com menos de 30 anos, entretanto tal procedimento será incorreto naquelas com idade superior a 35 anos. O tempo de infertilidade também é fator prognóstico de grande importância, pois as possibilidades de sucesso no tratamento começam a declinar significativamente nos casais com cinco anos ou mais de infertilidade. Hábitos e meio ambiente Na anamnese do casal infértil, uma avaliação de seus hábitos é indispensável. Estudos epidemiológicos nas últimas três décadas têm demonstrado que o tabagismo pode dificultar a fertilidade. Há vários trabalhos confirmando que os constituintes do cigarro possuem efeitos adversos em vários sítios do processo biológico necessários à reprodução, desde a oogênese até a implantação. Obrigatoriamente, na avaliação inicial do casal infértil o ginecologista deve executar uma cuidadosa história clínica, com especial enfoque nos antecedentes pessoais e familiares (infecções, problemas genéticos, cirurgias, fumo, uso de produtos tóxicos ou drogas, contato com agrotóxicos, tratamentos anteriores etc.). A infertilidade de causa tuboperitoneal se associa a atividade sexual precoce, número de parceiros, prática de sexo anal, história de aborto e doenças sexualmente transmissíveis. A cirurgia pélvica é o fator de risco mais importante para a infertilidade tubária. Na primeira consulta, o ato sexual será detalhadamente discutido e variações de posição serão aconselhadas, especialmente no caso da retroversão uterina (sexo na posição genopeitoral durante o período fértil). Rotina mínima de investigação do casal infértil Os testes de diagnóstico em infertilidade podem se dividir em três grupos, de acordo com a relação entre um teste anormal e a infertilidade do casal. No primeiro grupo, os testes possuem relação direta com a ausência de gestações e são os seguintes: análise do sêmen, histerossalpingografia (HSG), laparoscopia e avaliação laboratorial da ovulação. Em princípio, a fertilidade nessas situações não é corrigida sem tratamento. No segundo grupo, os testes não estão diretamente relacionados à 12

14 Propedêutica da infertilidade conjugal infertilidade, como o teste pós-coito, a pesquisa de anticorpos antiespermatozoide e o teste de penetração no muco cervical. Assim sendo, os resultados anormais desses testes comumente se relacionam a gestações obtidas sem uso de qualquer terapêutica. No terceiro grupo, os testes não possuem comprovada ligação com a fertilidade, como a avaliação cronológica do endométrio, a correção da varicocele e o teste da clamídia, entre outros. Avaliação do fator ovulatório A avaliação do fator ovulatório inicia-se com a anamnese. Uma mulher com menos de 35 anos, com ciclos menstruais eumenorreicos, não deverá apresentar problemas ovulatórios. Dentre os exames subsidiários, destacam-se: dosagem dos níveis séricos de progesterona: costuma ser realizada no 21 o dia do ciclo (em mulheres com ciclos de 28 a 30 dias). Valores acima de 3 ng/ml indicam provável ovulação e acima de 10 ng/ml, adequada fase lútea. biópsia de endométrio: realizada na fase lútea, em torno do 21 o dia do ciclo. A constatação histológica de endométrio secretor pressupõe níveis séricos adequados de progesterona e, portanto, ocorrência de ovulação. monitoração ultrassonográfica do crescimento folicular: trata-se de avaliação, por meio de ultrassonografia transvaginal, do crescimento progressivo do folículo dominante até seu colapso (indicando rotura folicular) e observação da evolução endometrial em resposta aos crescentes níveis de estradiol. Deve-se iniciar a monitoração em torno do 8 o dia do ciclo menstrual. curva de temperatura basal: embora seja um método simples, baseado na ação termogênica da progesterona, não é considerado eficaz e perdeu espaço na moderna investigação do casal infértil. Quando há ciclos irregulares, destacando-se a oligomenorreia e mesmo a amenorreia, impõe-se a investigação endócrina, que se constitui nos seguintes exames: avaliação dos níveis séricos de hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e prolactina; perfil androgênico, com dosagens de testosterona, androstenediona e sulfato de hidroepiandrosterona (S-DHEA); avaliação da função tireoideana, dosando-se as concentrações séricas de TSH e T4 livre; ultrassonografia pélvica transvaginal para avaliação da morfologia ovariana. 13

15 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Em mulheres com idade mais avançada, em particular após os 40 anos, e também naquelas com história de má resposta à estimulação ovariana em tratamentos anteriores, torna-se necessária a avaliação da reserva ovariana, que, por sua importância, será motivo de abordagem no capítulo IV. Fator cervical Os testes de avaliação da função cervical baseiam-se na interação entre os espermatozoides e o muco cervical. O primeiro deles foi descrito em 1868 por Marim Sims, sendo popularizado por Huhner no início do século XX. O teste de Sims-Huhner, ou teste pós-coito (TPC), ainda é o método mais comum usado na avaliação da função cervical. O TPC deve ser executado no período pré-ovulatório, sendo as características do muco cervical (volume, cristalização, filância e celularidade) fundamentais para determinar o dia correto do exame. Alterações nesses parâmetros representam insuficiência intrínseca do muco cervical, fato que certamente ocasionará um TPC anormal. O índice ultrassonográfico de, no mínimo, um folículo dominante, com diâmetro superior a 18 mm, pode ser usado como parâmetro na escolha da data correta para realizar TPC. Ainda hoje, a definição de TPC normal é motivo de discussão, apesar dos quase 200 anos que nos separam da descrição original do teste. Vários autores consideram um TPC normal quando se observa, num aumento de 400 vezes, um mínimo de cinco espermatozoides móveis e com progressão linear, após dez horas do ato sexual. Contudo, uma revisão de 11 estudos da literatura considerou como TPC normal aquele com apenas um espermatozoide móvel por campo. Embora haja controvérsias sobre a real validade do TPC, um teste normal pode sugerir uma atividade hormonal adequada no período pré-ovulatório, uma técnica sexual apropriada, uma provável ausência de alterações imunológicas no muco cervical, assim como um sêmen com características normais. Um teste anormal não indicaria uma barreira absoluta para a fertilidade, mas informa sobre uma possível diminuição na possibilidade de engravidar. Deve-se lembrar que a análise do fator cervical informa apenas sobre uma etapa da longa viagem que os espermatozoides executam dentro do trato genital da mulher. Fator uterino Alterações na cavidade uterina podem representar dificuldades no fenômeno da implantação embrionária. Miomas, especialmente os submucosos, adenomiose, pólipos endometriais e malformações mullerianas, como útero bicorno ou septado, e sinéquias uterinas podem ser responsáveis por falhas de implantação. Os principais métodos de valiação da cavidade uterina são: 14

16 Propedêutica da infertilidade conjugal ultrassonografia transvaginal: exame atualmente obrigatório na propedêutica subsidiária da infertilidade, pode sugerir a presença de miomas, pólipos, adenomiose e malformações. HSG: realizada com a introdução de contraste iodado através do canal cervical e subsequentes radiografias da cavidade uterina e tubas, é também obrigatória na propedêutica da infertilidade. Permite avaliar a cavidade uterina e a permeabilidade tubária, além de sinalizar possíveis alterações na motilidade das tubas. histerossonografia: realiza-se ultrassonografia transvaginal com a infusão de solução salina na cavidade uterina, de modo a se evidenciar a presença de pólipos, miomas ou sinéquias. histeroscopia: é a avaliação endoscópica da cavidade endometrial. Considerada o padrão-ouro na avaliação da cavidade uterina, é preconizada por alguns como obrigatória na pesquisa da infertilidade e antes da realização de técnicas de reprodução assistida. Entretanto, por ser exame invasivo, indica-se sua realização quando a ultrassonografia ou a HSG sugerirem anormalidades na cavidade uterina e também na avaliação das falhas de implantação nos tratamentos com reprodução assistida. ressonância magnética: trata-se de exame de alto custo e que ainda não tem indicação de rotina, embora possa ser útil na avaliação da adenomiose e das características dos miomas uterinos. Fator tuboperitoneal Em mulheres, história de doença inflamatória pélvica, abortamentos, uso de dispositivo intrauterino, cirurgias abdominais e prenhez ectópica alerta o médico para a possibilidade de comprometimento das tubas e do peritônio pélvico. A obstrução das tubas impede a gestação, e o comprometimento de sua natural motilidade, promovido por aderências peritoneais, é fator que compromete significativamente a possibilidade de se obter uma gravidez. É importante verificar que metade das pacientes com alterações tubárias não tem antecedentes de quaisquer doenças; além disso, já foram descritas lesões tubárias de natureza virótica, fato que torna mais complicado o diagnóstico da etiopatogenia das lesões tubárias. A avaliação do fator tuboperitoneal é habitualmente feita pelos seguintes exames subsidiários: HSG: exame inicial básico na avaliação do fator tubário, exceto nas pacientes com alergia ao contraste. Em geral, deve ser realizada entre o 7 o e o 11 o dia do ciclo menstrual e na ausência de sinais de infecção pélvica. Não se indica antibioticoterapia profilática durante a realização de HSG. Acredita-se que a chance 15

17 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana de infecção após HSG é inferior a 1%. O número de chapas será o mais reduzido possível, sendo a administração do contraste efetuada por cânula metálica ou de sucção. Geralmente, um volume de 1 a 2 ml é mais que suficiente para preencher o útero e as trompas. Laparoscopia: trata-se de procedimento invasivo que permite a visibilização direta da cavidade peritoneal e a realização de cromotubagem para determinar permeabilidade tubárea. Deve-se ressaltar que, atualmente, a laparoscopia deixou de ser apenas procedimento diagnóstico, sendo também realizado tratamento cirúrgico de eventuais alterações encontradas, como aderências e focos de endometriose. Vale lembrar que a endometriose, embora possa ser intensamente sugerida pela anamnese, exame físico, marcadores séricos e exames de imagem, ainda tem na laparoscopia o mais importante método diagnóstico e de estadiamento. Normalmente não se indica laparoscopia como rotina à mulher infértil, entretanto tal exame é capaz de fornecer mais subsídios sobre patologias tubárias e pélvicas e pode contribuir para a conduta subsequente. Em síntese, a propedêutica mínima do casal infértil deve contemplar os seguintes aspectos: avaliação do fator masculino, cujo rastreamento inicial é o espermograma, como será abordado no capítulo VII. O TPC pode dar informações sobre o fator masculino, além da interação muco-sêmen; avaliação do fator ovulatório, que pode ser feita por meio da simples anamnese ou, nas alterações menstruais, requer exames hormonais e avaliação da função tireoideana; avaliação dos fatores uterino e tuboperitoneal, que exige, como propedêutica subsidiária mínima, a ultrassonografia pélvica e a HSG. A partir da propedêutica mínima, se necessário, alguns casais terão a investigação aprofundada. A avaliação da reserva ovariana terão suas indicações e métodos discutidos no capítulo IV. Leituras suplementares 1. Borges WC, Borges WP, Costa ZB. Propedêutica: fator feminino. In: Dzik A, Pereira DHM, Cavagna M, Amaral WN. Tratado de reprodução assistida. São Paulo: Segmento Farma; p Guid Oei S, Helmerhorst M, Keirse MJNC. When is the post-coital test normal? A critical appraisal. Hum Reprod. 1995;7: Haadsma ML, Groen H, Fidler V, et al. The predictive value of ovarian reserve tests for spontaneous pregnancy in subfertile ovulatory women. Hum Reprod. 2008:23:

18 Propedêutica da infertilidade conjugal 4. Maheshwari A, Hamilton M, Bhattacharya S. Effect of female age on the diagnostic categories of infertility. Hum Reprod. 2008;23: Mohammad F, Laufer N, Simon A. Investigation of the infertile couples: should diagnostic laparoscopy be performed after normal hysterosalpingography in treating infertility suspected to be of inknown origin? Hum Reprod. 2002;17: The ESHRE Capri Workshop Group. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. Hum Reprod. 2000;15: The ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. Hum Reprod Update. 2004;10: van den Eede B. Investigation and treatment of infertile couples: ESHRE guidelines for good clinical and laboratory practice. Hum Reprod. 1995; 10:

19

20 Capítulo 2 Fator masculino: o homem subfértil Em geral, um em cada seis casais tem problemas de infertilidade. A infertilidade masculina como causa primária, ou associada, ocorre em aproximadamente 50% desses casos. Dessa forma, a avaliação do fator masculino é obrigatória e definida pela análise da história clínica, do exame físico, da avaliação do sêmen e do perfil hormonal. Diagnóstico A história clínica não deve apenas relatar os problemas médicos ou cirúrgicos, mas informar sobre hábitos sociais, aspectos referentes a atividade profissional e exposição a qualquer agente externo. Deve-se lembrar que a espermatogênese é sensível às doenças de uma forma geral, especialmente as acompanhadas por febre. Geralmente, os dados de história clínica se baseiam em estudos de fisiologia, bem como nos observacionais. Exame físico No exame físico, observam-se obesidade, ginecomastia e caracteres sexuais secundários, especialmente a distribuição de pelos. O pênis pode revelar hipospadia, placas ou lesões venéreas. O exame avalia o testículo quanto a volume, consistência e irregularidades de contorno. Visto que 80% do volume testicular é determinado pela espermatogênese, a atrofia testicular está quase sempre associada a um decréscimo da produção espermática. A palpação do epidídimo pode revelar endurecimento, entumecimento ou nódulos, fato que poderá ser indicativo de infecção ou obstrução. A avaliação cuidadosa do ducto deferente é passo obrigatório no diagnóstico de sua atresia, injúria ou agenesia. Deve-se examinar os cordões espermáticos para confirmar o diagnóstico de varicocele. Por outro lado, o exame retal completa a investigação pela observação da presença de cistos, infecções ou de dilatação da vesícula seminal. 19

21 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Tabela 1. Aspectos fundamentais na história dos pacientes com infertilidade masculina Médica Febre/doença sistêmica: diabete, câncer, infecção Doenças genéticas: fibrose cística, síndrome de Klinefelter Puberdade Cirúrgica Orquidopexia, criptorquidia Herniorrafia, trauma, torsão Cirurgia transuretral por problemas da próstata Infertilidade Gestações prévias Duração da infertilidade e tratamentos prévios Sexual Ereções; tempo e frequência das relações sexuais Familiar Criptorquidia, síndrome de Kartagener, hipospadia Medicação Cimetidina, espirolactona, alfabloqueadores Social Etanol, fumo, cocaína, maconha, esteroides anabólicos Ocupacional Exposição à radiação, calor, pesticidas, metais pesados, uso de celulares Análise do sêmen Apesar de a análise do sêmen não ser um parâmetro definitivo da fertilidade, em caso de estar anormal, a probabilidade de engravidar em geral se encontra diminuída. Tradicionalmente, o diagnóstico deve ser realizado com o estudo de, no mínimo, duas amostras de sêmen, com abstinência sexual de dois a três dias porque os parâmetros do sêmen possuem grande variabilidade. O estabelecimento dos valores normais não é uma tarefa fácil. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como normal o esperma com concentração de 20 milhões de espermatozoides por ml, motilidade igual ou superior a 50% e morfologia igual a superior a 30%. Por outro lado, um estudo recente que comparou pacientes férteis com inférteis sugeriu um limiar normal para concentração de 48 milhões ou mais com 63% de motilidade. Recentemente, voltouse a discutir o tempo da espermatogênese. Tradicionalmente, acreditava-se que variava de 70 a 80 dias, porém novos dados sinalizam que o tempo total seria de aproxima- 20

22 Fator masculino: o homem subfértil damente 60 dias. Em geral, a análise do esperma informa sobre o fenômeno biológico do que teria ocorrido há 60 dias. Além disso, a morfologia dos espermatozoides teria uma melhor correlação com a capacidade de fertilização dos óvulos in vivo e também in vitro, diferenciando sêmen com normal ou anormal poder de fertilidade. Avaliação hormonal As indicações para uma análise hormonal em homens se restringem as seguintes situações: concentração espermática inferior ou igual a 5 milhões de espermatozoides; disfunção erétil; sinais ou sintomas clínicos de testosterona baixa. Habitualmente, os hormônios solicitados são os seguintes: FSH, testosterona (total e livre) e prolactina. Enquanto se pode detectar endocrinopatia em menos de 10% dos homens inférteis, apenas 2% deles poderiam portar alguma endocrinopatia de significado clínico. Análise genética Tem-se detectado aumento de anormalidades genéticas como causa de infertilidade masculina. Habitualmente, deve-se avaliar os casos de concentrações espermáticas inferiores a 5 milhões de espermatozoides por ml. As deleções do cromossoma Y (microdeleções) ocorrem em 6% dos homens com oligozoospermias acentuadas e entre 13% e 15% nos casos de azoospermias. A deleção do gene DAZ é a mais comum. Além disso, 2% dos homens com concentrações baixas de espermatozoides e 15% a 20% daqueles com azoospermia possuem alterações do cariótipo (Tabela 2). Tabela 2. Indicações para solicitar testes genéticos a homens inférteis Análise do sêmen com 5 milhões de espermtozoides ou menos Suspeita familiar de síndrome genética do tipo Kallman, Klinefelter etc. Análise do esperma com azoospermia ou concentração baixa de espermatozoides e ausência de, no mínimo, um ducto deferente no exame físico (pesquisa de gene da fibrose cística) Azoospermia de qualquer tipo Planejamento para reprodução assistida (pesquisa de microdeleção do cromossomo Y; cariótipo) 21

23 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana Obrigatoriamente, os testes genéticos são indicados a homens inférteis com fibrose cística (FC), especialmente diagnosticados por agenesia congênita dos ductos deferentes (ACDD). Recentemente, observou-se que homens com azoospermia obstrutiva associada a broncoectasias e sinusite crônica (síndrome de Young) apresentaram alta chance de portar mutações do gene da FC. Anticorpos antiespermatozoides Os anticorpos antiespermatozoides deveriam ser pesquisados nas situações em que ocorre elevada aglutinação entre os espermatozoides, astenozoospermia isolada, risco de infertilidade autoimune (torsão ou lesão testicular), vasectomia e biópsia testicular. O teste das microimunoesferas é o mais usado e mais de 50% dos espermatozoides ligados aos anticorpos definem um valor positivo. Em geral, esses níveis podem ocorrer entre 5% e 10% dos homens inférteis e a ligação dos anticorpos na cabeça dos espermatozoides poderia interferir na interação entre espermatozoide e óvulo, penetração e fertilização, enquanto a ligação na cauda afetaria o transporte dos espermatozoides no trato reprodutor feminino. Fragmentação do DNA A fragmentação do DNA pode alterar a fertilidade masculina. Do ponto de vista clínico, alguns trabalhos sugerem que o dano ao DNA dos espermatozoides ocorre de forma significativa no nível pós-testicular. O aumento da fragmentação do DNA dos espermatozoides se associa a níveis reduzidos de implantação e gravidez após FIV/injeção intracitoplasmática de espermatozóides (IIE). Por outro lado, há indícios de que o aborto recorrente pode estar associado a níveis elevados de fragmentação do DNA no sêmen e o aumento da fragmentação de DNA no sêmen pode ser reduzido pelo tratamento com antioxidantes orais (vitaminas C e E, selênio etc.). A presença de leucócitos no sêmen costuma produzir ampla quantidade das chamadas substâncias oxidantes reativas (SORs), assim lesões da fragmentação DNA não podem ser descartadas. Por outro lado, sabe-se que os níveis da fragmentação de DNA são marcadamente diminuídos nos espermatozoides do testículo quando comparados aos espermatozoides do ejaculado. Ultrassonografia Indicada para avaliar a bolsa escrotal. O diagnóstico ultrassonográfico de varicocele subclínica é de valor duvidoso, pois sua correção não é acompanhada de me- 22

24 Fator masculino: o homem subfértil lhora na qualidade espermática. Em casos de ACDD, a avaliação renal é obrigatória, pois há agenesia renal entre 10% e 25% dos casos com ausência do ducto deferente. Tratamento Frequência e intervalo do coito/hábitos Geralmente, a frequência do ato sexual é indicada em dias alternados durante o período da ovulação. No período de tratamento da infertilidade, deve-se evitar exposição ao calor (sauna, banhos quentes), cocaína, maconha e ingesta excessiva de álcool. Anormalidades no processo de ejaculação A hipospadia pode dificultar a deposição do esperma no colo uterino, complicando a obtenção de uma gravidez. A correção cirúrgica ou a inseminação artificial estão indicadas. A disfunção erétil frequentemente se associa à infertilidade. Em linhas gerais, orientações psicológicas sexuais, além do uso de medicações específicas (inibidores das fosfodiesterases), podem resolver o problema. A ejaculação retrógada de causa idiopática ou presente nos pacientes com diabetes mellitus resulta da incompetência de o pescoço da bexiga se fechar durante a ejaculação. Tal situação poderia ser tratada com simpatomiméticos e aproximadamente 30% dos pacientes respondem ao tratamento. Na falha do tratamento medicamentoso, os pacientes com ejaculação retrógada devem recorrer à inseminação artificial (coleta dos espermatozoides da urina alcalinizada) para solucionar problemas de infertilidade. Medicamentos Diversas medicações podem ter efeitos gonadotóxicos. A tabela 3 apresenta uma lista de medicações que têm potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina. Por outro lado, por meio de vários mecanismos, esses fármacos podem afetar a fertilidade. Assim sendo, cetoconazol, espirolatona e álcool inibem a síntese de testosterona, enquanto a cimetidina é um antagonista dos andrógenos. Da mesma forma, maconha, heroína e opiáceos se relacionam a baixos níveis de testosterona. Ao contrário, certos pesticidas possuem atividade estrogênica. Imunologia Os tratamentos preconizados em caso do diagnóstico de presença anormal de anticorpos contra os espermatozoides são os seguintes: 23

25 FEBRASGO Manual de Orientação de Reprodução Humana supressão com corticoides; lavagem do esperma com subsequente inseminação intrauterina; FIV ou IIE. Tabela 3. Fármacos com potencial de provocar efeitos adversos na fertilidade masculina Álcool Agentes alquilantes Alopurinol Antipsicóticos Aspirina Cafeína Bloqueador do canal de Ca++ Cimetidina Cocaína Colchicina Dibromocloropropano Dietilestilbestrol Chumbo Lítio Inibidores da monoaminoxidase Maconha Nicotina Nitrofurantoína Espirolactona Sulfassalezina Testosterona Antidepressivos O uso de corticoides possui nível de evidência baixo e o risco de necrose asséptica do quadril torna essa medicação de uso discutível. A inseminação artificial teria melhores resultados quando os anticorpos antiespermatozoides estivessem na cauda. FIV ou IIE seriam as técnicas mais indicadas. Infecção do trato genital Os agentes que mais comumente são responsáveis pelas infecções genitais estão dispostos na tabela 4. A ligação entre infecções e infertilidade não é muito clara. Uma das hipóteses seria o incremento do número de leucócitos no sêmen, situação que provocaria aumento das chamadas substâncias oxigênio-reativas (ânions superóxidos, peróxido de hidrogênio e radicais hidroxila). Todos esses fatores poderiam levar ao dano de DNA dos espermatozoides. Geralmente, 83% dos homens inférteis têm cultura de esperma positiva, entretanto a relação desse achado com infertilidade não é evidente. Por outro lado, costuma-se solicitar cultura de esperma nas seguintes situações: 24

PROPEDÊUTICA BÁSICA DO CASAL INFÉRTIL

PROPEDÊUTICA BÁSICA DO CASAL INFÉRTIL PROPEDÊUTICA BÁSICA DO CASAL INFÉRTIL Profa. Márcia Mendonça Carneiro Departamento de Ginecologia e Obstetrícia FM-UFMG Ambulatório de Dor Pélvica Crônica e Endometriose HC- UFMG G INFERTILIDADE Incapacidade

Leia mais

ABORDAGEM DO CASAL INFÉRTIL

ABORDAGEM DO CASAL INFÉRTIL ABORDAGEM DO CASAL INFÉRTIL DEFINIÇÃO Infertilidade é a incapacidade do casal engravidar, após um ano de relações sexuais regulares, sem uso de método contraceptivos. A chance de um casal normal engravidar

Leia mais

TAC: INFERTILIDADE CONJUGAL. 12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade Belém-PA 31 de maio de 2013 Zeliete Zambon

TAC: INFERTILIDADE CONJUGAL. 12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade Belém-PA 31 de maio de 2013 Zeliete Zambon TAC: INFERTILIDADE CONJUGAL 12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade Belém-PA 31 de maio de 2013 Zeliete Zambon Brasil Região Metropolitana de Campinas Estado de São Paulo Município

Leia mais

Tratamentos convencionais

Tratamentos convencionais CAPÍTULO 17 Tratamentos convencionais A indicação terapêutica baseia-se na história clínica do casal, juntamente com a avaliação da pesquisa básica laboratorial. Levase também em consideração a ansiedade

Leia mais

CAPÍTULO 14. InFERTILIDADE MASCULInA. 1. INTRODUçãO

CAPÍTULO 14. InFERTILIDADE MASCULInA. 1. INTRODUçãO CAPÍTULO 14 InFERTILIDADE MASCULInA 1. INTRODUçãO Aproximadamente 15% dos casais se tornam incapazes de conceber após um ano de relações sexuais desprotegidas. O fator masculino é responsável exclusivo

Leia mais

Subfertilidade Resumo de diretriz NHG M25 (segunda revisão, abril 2010)

Subfertilidade Resumo de diretriz NHG M25 (segunda revisão, abril 2010) Subfertilidade Resumo de diretriz NHG M25 (segunda revisão, abril 2010) Van Asselt KM, Hinloopen RJ, Silvius AM, Van der Linden PJQ, Van Oppen CCAN, Van Balen JAM traduzido do original em holandês por

Leia mais

Avaliação da Infertilidade

Avaliação da Infertilidade Avaliação da Infertilidade Dr. Eduardo Camelo de Castro Ginecologista e Obstetra Professor do Curso de Pós Graduação em Reprodução Humana da PUC-GO Experiência devastadora, comparanda ao divórcio e ao

Leia mais

AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL. Fatores masculinos: 23% das causas Fatores inexplicáveis: 28% das causas Fatores femininos: 48% das causas

AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL. Fatores masculinos: 23% das causas Fatores inexplicáveis: 28% das causas Fatores femininos: 48% das causas CAPÍTULO 1 1 Definição: AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL Adner Nobre Elfie Tomaz Figueiredo Francisco C Medeiros Incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares

Leia mais

Os exames que avaliam a fertilidade do casal

Os exames que avaliam a fertilidade do casal CAPÍTULO 4 Os exames que avaliam a fertilidade do casal Na pesquisa da fertilidade, os fatores são estudados levando-se em consideração cada uma das etapas no processo de reprodução. Para cada uma delas,

Leia mais

Uso de Citrato de Clomifeno: existe abuso?

Uso de Citrato de Clomifeno: existe abuso? Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Setor de Reprodução 46 o Congresso Humancopia de Ginecológica Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal Uso de Citrato de Clomifeno: existe abuso? Natalia I. Zavattiero

Leia mais

SOLUÇÃO PARA A INFERTILIDADE

SOLUÇÃO PARA A INFERTILIDADE Revista: Carta Capital 28 de Agosto de 2002 SOLUÇÃO PARA A INFERTILIDADE DOIS ESPECIALISTAS DIZEM O QUE É CIÊNCIA E O QUE É MITO, ESCLARECEM AS POSSÍVEIS CAUSAS DO PROBLEMA E AS MELHORES ALTERNATIVAS PARA

Leia mais

Unidade 1 - REPRODUÇÃO E MANIPULAÇÃO DA FERTILIDADE

Unidade 1 - REPRODUÇÃO E MANIPULAÇÃO DA FERTILIDADE Que modificações ocorrem no organismo feminino após a nidação? A nidação e as primeiras fases de gestação encontram-se sob estreito controlo hormonal. A hormona hcg estimula o corpo lúteo a produzir hormonas,

Leia mais

HORMÔNIOS SEXUAIS SISTEMA ENDÓCRINO FISIOLOGIA HUMANA

HORMÔNIOS SEXUAIS SISTEMA ENDÓCRINO FISIOLOGIA HUMANA HORMÔNIOS SEXUAIS SISTEMA ENDÓCRINO FISIOLOGIA HUMANA GLÂNDULAS SEXUAIS GÔNADAS MASCULINAS = TESTÍCULOS GÔNADAS FEMININAS = OVÁRIOS PRODUZEM GAMETAS E HORMÔNIOS SEXUAIS CONTROLE HORMONAL DO SISTEMA TESTÍCULOS

Leia mais

ESPERMOGRAMA e BANCO DE SÊMEN BS-HIAE

ESPERMOGRAMA e BANCO DE SÊMEN BS-HIAE ESPERMOGRAMA e BANCO DE SÊMEN BS-HIAE ESPERMOGRAMA! COLETA DO SÊMEN! ANÁLISE MACROSCÓPICA! ANÁLISE MICROSCÓPICA! ANÁLISE DA VITALIDADE! ANÁLISE MORFOLÓGICA! ANÁLISE DAS CÉLULAS REDONDAS! ANÁLISE BIOQUÍMICA!

Leia mais

Histórico e Epidemiologia

Histórico e Epidemiologia Capítulo 1 Histórico e Epidemiologia A queixa de atraso em conceber uma gravidez ocorre em 9% a 15% dos casais em todo o mundo. Estudos sugerem que esses números correspondem a apenas metade do número

Leia mais

Infertilidade FECUNDAÇÃO

Infertilidade FECUNDAÇÃO FECUNDAÇÃO A fecundação é o processo pelo qual um ovócito e um espermatozóide se unem, dando origem a um zigoto ou embrião. Esta união ocorre no aparelho genital feminino, mais concretamente na trompa

Leia mais

Acta Urológica. Urologia e Medicina Familiar. Infertilidade Conjugal. Avaliação do factor masculino. Luís Ferraz. Separata Volume 23 Número 4 2006

Acta Urológica. Urologia e Medicina Familiar. Infertilidade Conjugal. Avaliação do factor masculino. Luís Ferraz. Separata Volume 23 Número 4 2006 Associação Portuguesa de Urologia Separata Volume 23 Número 4 2006 Acta Urológica Urologia e Medicina Familiar Infertilidade Conjugal Avaliação do factor masculino Director Editor Editores Adjuntos Francisco

Leia mais

Infertilidade Masculina

Infertilidade Masculina Urologia Fundamental CAPÍTULO 8 Infertilidade Masculina Marcelo Vieira Sidney Glina UROLOGIA FUNDAMENTAL INTRODUÇÃO Fator masculino tem a mesma importância do feminino, uma vez que a incidência desses

Leia mais

Guia de Orientação para tratamento da infertilidade

Guia de Orientação para tratamento da infertilidade Guia de Orientação para tratamento da infertilidade Parabéns! Ao receber este guia vocês terão tomado a importante decisão de ter filhos. Pode ser que estejam tentando descobrir os motivos porque eles

Leia mais

CAPÍTULO 1 AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL. Adner Nobre Elfie Tomaz Figueiredo Francisco C Medeiros. 1 Definição:

CAPÍTULO 1 AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL. Adner Nobre Elfie Tomaz Figueiredo Francisco C Medeiros. 1 Definição: CAPÍTULO 1 1 Definição: AVALIAÇÃO BÁSICA DA INFERTILIDADE CONJUGAL Adner Nobre Elfie Tomaz Figueiredo Francisco C Medeiros Incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais regulares

Leia mais

QUANDO INDICAR FERTILIZAÇÃO IN VITRO

QUANDO INDICAR FERTILIZAÇÃO IN VITRO 1 INFORMATIVO PROFERT - VOLUME 1 - NÚMERO 7-20/12/2009 Prezado(a) colega, Você recebe agora o SEXTO capítulo do programa "Reprodução Assistida no Consultório", com o tema "Quando encaminhar o casal para

Leia mais

Causas de Infertilidade Humana

Causas de Infertilidade Humana Causas de Infertilidade Humana?? Trabalho elaborado por: Andreia S. nº9 Andreia V. nº10 Andreia R. nº12 Catarina nº17 Liliana nº43 Prof. Paula Castelhano Novembro 2006 1. Sumário 2. O que é a Infertilidade?

Leia mais

Milagre do Nascimento

Milagre do Nascimento Milagre do Nascimento A ciência colabora com o sonho de casais que não poderiam ter filhos por métodos tradicionais. Por Viviane Bittencourt A inseminação artificial é um dos métodos da reprodução assistida

Leia mais

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO. Curso Inicial & Integração Novos Representantes

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO. Curso Inicial & Integração Novos Representantes ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO Curso Inicial & Integração Novos Representantes 1 SISTEMA REPRODUTOR FEMININO O conjunto de órgãos do sistema reprodutor feminino tem como função principal

Leia mais

FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO

FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO 1 UNIVERSIDADE DE CUIABÁ Atividade Presencial: estudo através de Textos e Questionários realizado em sala de aula SOBRE A FISIOLOGIA DO SISTEMA REPRODUTOR FEMININO CADA ESTUDANTE DEVERÁ IMPRIMIR E LEVAR

Leia mais

Guia de orientação e aconselhamento para contracepção hormonal com Sistema Intrauterino (SIU)

Guia de orientação e aconselhamento para contracepção hormonal com Sistema Intrauterino (SIU) Guia de orientação e aconselhamento para contracepção hormonal com Sistema Intrauterino (SIU) Material distribuído exclusivamente por profissionais de saúde às pacientes usuárias de SIU, a título de orientação.

Leia mais

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE DEPARTAMENTO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA Diretor: Dr. Francisco Nogueira Martins DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE em Cuidados Hospitalares de Primeira Linha 6-7-2013 ANTÓNIO PIPA JOANA SANTOS

Leia mais

Hipogonadismo. O que é Hipogonadismo? Causas 25/02/ 2015. Minhavida.com.br

Hipogonadismo. O que é Hipogonadismo? Causas 25/02/ 2015. Minhavida.com.br Hipogonadismo O que é Hipogonadismo? Hipogonadismo é uma doença na qual as gônadas (testículos nos homens e ovários nas mulheres) não produzem quantidades adequadas de hormônios sexuais, como a testosterona

Leia mais

Ambulatório de Infertilidade

Ambulatório de Infertilidade Ambulatório de Infertilidade Característica: Atendimento multidisciplinar. Consulta básica pelo ginecologista e colaboração do andrologista, psicólogo e nutricionista. 1. Critérios para admissão 1.1 Pacientes

Leia mais

Reprodução Medicamente Assistida. Grupo: Ana Sofia Ramalhete Nº3 Bárbara Mello Nº23 Beatriz Luz Nº7 Bruno Alberto Nº31 Carina Fernandes Nº8

Reprodução Medicamente Assistida. Grupo: Ana Sofia Ramalhete Nº3 Bárbara Mello Nº23 Beatriz Luz Nº7 Bruno Alberto Nº31 Carina Fernandes Nº8 Reprodução Medicamente Assistida Grupo: Ana Sofia Ramalhete Nº3 Bárbara Mello Nº23 Beatriz Luz Nº7 Bruno Alberto Nº31 Carina Fernandes Nº8 Introdução A reprodução medicamente assistida é um tipo de reprodução

Leia mais

Amenorréia Resumo de diretriz NHG M58 (março 2007)

Amenorréia Resumo de diretriz NHG M58 (março 2007) Amenorréia Resumo de diretriz NHG M58 (março 2007) Leusink GL, Oltheten JMT, Brugemann LEM, Belgraver A, Geertman JMA, Van Balen JAM traduzido do original em holandês por Luiz F.G. Comazzetto 2014 autorização

Leia mais

Fisiologia Endócrina do Sistema Reprodutivo

Fisiologia Endócrina do Sistema Reprodutivo Fisiologia Endócrina do Sistema Reprodutivo Profa. Letícia Lotufo Função Reprodutiva: Diferenciação sexual Função Testicular Função Ovariana Antes e durante a gravidez 1 Diferenciação sexual Sexo Genético

Leia mais

APARELHO REPRODUTOR MASCULINO. É constituído pelos testículos, dutos genitais, glândulas acessórias e pênis.

APARELHO REPRODUTOR MASCULINO. É constituído pelos testículos, dutos genitais, glândulas acessórias e pênis. REPRODUÇÃO HUMANA APARELHO REPRODUTOR MASCULINO É constituído pelos testículos, dutos genitais, glândulas acessórias e pênis. TESTÍCULO O testículo produz espermatozóides e hormônio masculino e localiza-se

Leia mais

- CAPÍTULO 12 - RESUMO CICLO MENSTRUAL E GRAVIDEZ

- CAPÍTULO 12 - RESUMO CICLO MENSTRUAL E GRAVIDEZ - CAPÍTULO 12 - RESUMO CICLO MENSTRUAL E GRAVIDEZ No início de cada ciclo menstrual (primeiro dia do fluxo menstrual), a hipófise anterior lança no sangue feminino o FSH (hormônio folículo-estimulante),

Leia mais

Conceitos Básicos de Reprodução Assistida

Conceitos Básicos de Reprodução Assistida Conceitos Básicos de Reprodução Assistida Mariana Antunes Ribeiro ribeiro.mantunes@gmail.com Tratamentos IIU - Inseminação intra-uterina FIV - Fertilização in vitro convencional ICSI - Intracytoplasmic

Leia mais

Programação Preliminar

Programação Preliminar Dia 05 de Novembro Quarta-Feira - CREDENCIAMENTO DAS 14h00 às 19H00 - Área de Exposição - 26º CBRH - CEPUCS - Prédio 41 Dia 06 de Novembro Quinta-Feira 07h20 CREDENCIAMENTO Horário ATIVIDADES SALA 1 ATIVIDADES

Leia mais

BIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 42 APARELHO REPRODUTOR FEMININO

BIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 42 APARELHO REPRODUTOR FEMININO BIOLOGIA - 1 o ANO MÓDULO 42 APARELHO REPRODUTOR FEMININO Fixação 1) (UERJ) O gráfico abaixo ilustra um padrão de níveis plasmáticos de vários hormônios durante o ciclo menstrual da mulher. a) Estabeleça

Leia mais

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS MÉTODOS CONTRACEPTIVOS 1. MÉTODOS COMPORTAMENTAIS Os métodos contraceptivos são utilizados por pessoas que têm vida sexual ativa e querem evitar uma gravidez. Além disso, alguns

Leia mais

Aborto espontâneo Resumo de diretriz NHG M03 (março 2004)

Aborto espontâneo Resumo de diretriz NHG M03 (março 2004) Aborto espontâneo Resumo de diretriz NHG M03 (março 2004) Flikweert S, Wieringa-de Waard M, Meijer LJ, De Jonge A, Van Balen JAM traduzido do original em holandês por Luiz F.G. Comazzetto 2014 autorização

Leia mais

XIII Reunião Clínico - Radiológica XVII Reunião Clínico - Radiológica. Dr. RosalinoDalasen. www.digimaxdiagnostico.com.br/

XIII Reunião Clínico - Radiológica XVII Reunião Clínico - Radiológica. Dr. RosalinoDalasen. www.digimaxdiagnostico.com.br/ XIII Reunião Clínico - Radiológica XVII Reunião Clínico - Radiológica Dr. RosalinoDalasen www.digimaxdiagnostico.com.br/ CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: S.A.B. Sexo feminino. 28 anos. CASO CLÍNICO ENTRADA

Leia mais

CÂnCER DE EnDOMéTRIO. Estados anovulatórios (ex: Síndrome dos ovários policísticos) Hiperadrenocortisolismo

CÂnCER DE EnDOMéTRIO. Estados anovulatórios (ex: Síndrome dos ovários policísticos) Hiperadrenocortisolismo CAPÍTULO 3 CÂnCER DE EnDOMéTRIO O Câncer de endométrio, nos Estados Unidos, é o câncer pélvico feminino mais comum. No Brasil, o câncer de corpo de útero perde em número de casos apenas para o câncer de

Leia mais

ORIENTAÇÕES PARA A INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA

ORIENTAÇÕES PARA A INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA ORIENTAÇÕES PARA A INVESTIGAÇÃO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA G.R. Dohle, Z. Kopa, A. Jungwirth, T.B. Hargreave. Definição Infertilidade é a incapacidade de um casal sexualmente activo, que não

Leia mais

Reprodução Medicamente Assistida RMA

Reprodução Medicamente Assistida RMA Reprodução Medicamente Assistida RMA Reprodução Medicamente Assistida Trabalho realizado por: Daniel Lopes, nº10 Simão Serrano, nº21 Sofia Mendes, nº27 Marta Mendes, nº 29 RMA Escola Secundária Maria Amália

Leia mais

CAMPANHA PELA INCLUSÃO DA ANÁLISE MOLECULAR DO GENE RET EM PACIENTES COM CARCINOMA MEDULAR E SEUS FAMILIARES PELO SUS.

CAMPANHA PELA INCLUSÃO DA ANÁLISE MOLECULAR DO GENE RET EM PACIENTES COM CARCINOMA MEDULAR E SEUS FAMILIARES PELO SUS. Laura S. W ard CAMPANHA PELA INCLUSÃO DA ANÁLISE MOLECULAR DO GENE RET EM PACIENTES COM CARCINOMA MEDULAR E SEUS FAMILIARES PELO SUS. Nódulos da Tiróide e o Carcinoma Medular Nódulos da tiróide são um

Leia mais

DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA

DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA DIRETRIZES PARA O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA (Texto atualizado em Fevereiro 2012) Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C, Tournaye H Eur Urol 2002 Oct;42(4):313-22.

Leia mais

Ácido Cítrico Líquido Seminal. Análise Seminal Computadorizada

Ácido Cítrico Líquido Seminal. Análise Seminal Computadorizada Ácido Cítrico Líquido Seminal O ácido cítrico é produzido pela próstata. Tem sua produção dependente da atividade hormonal e está ligado ao processo de coagulação e liquefação do esperma. Colorimétrico

Leia mais

Resumo Aula 5- Estrutura e Função dos Sistemas Endócrino e Reprodutor. Funções corporais são reguladas por dois sistemas principais: Sistema Nervoso

Resumo Aula 5- Estrutura e Função dos Sistemas Endócrino e Reprodutor. Funções corporais são reguladas por dois sistemas principais: Sistema Nervoso Curso - Psicologia Disciplina: Bases Biológicas do Comportamento Resumo Aula 5- Estrutura e Função dos Sistemas Endócrino e Reprodutor Sistema Endócrino Funções corporais são reguladas por dois sistemas

Leia mais

Valdir Martins Lampa. Declaração de conflito de interesse

Valdir Martins Lampa. Declaração de conflito de interesse Valdir Martins Lampa Declaração de conflito de interesse Não recebi qualquer forma de pagamento ou auxílio financeiro de entidade pública ou privada para pesquisa ou desenvolvimento de método diagnóstico

Leia mais

Minha filha está ficando uma moça!

Minha filha está ficando uma moça! Minha filha está ficando uma moça! A UU L AL A O que faz as meninas se transformarem em mulheres? O que acontece com seu corpo? Em geral, todos nós, homens e mulheres, somos capazes de lembrar muito bem

Leia mais

EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE PUBERDADE PRECOCE

EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE PUBERDADE PRECOCE Data: 04/12/2013 NOTA TÉCNICA 242 /2013 Solicitante: Des. Vanessa Verdolim Hudson Andrade Número do processo: 1.0433.13.017726-7/001 Medicamento Material Procedimento Cobertura X EXAMES PARA DIAGNÓSTICO

Leia mais

(www.gineco.com.br) Com relação às alterações hormonais que ocorrem no ciclo menstrual, é correto afirmar que

(www.gineco.com.br) Com relação às alterações hormonais que ocorrem no ciclo menstrual, é correto afirmar que 01 - (Unicastelo SP) O gráfico representa os níveis de concentração dos diferentes hormônios femininos, no organismo, durante o ciclo menstrual. (www.gineco.com.br) Com relação às alterações hormonais

Leia mais

Bem Explicado - Centro de Explicações Lda. C.N. 9º Ano Reprodução humana

Bem Explicado - Centro de Explicações Lda. C.N. 9º Ano Reprodução humana Bem Explicado - Centro de Explicações Lda. C.N. 9º Ano Reprodução humana Nome: Data: / / 1. Os sistemas reprodutores masculino e feminino são diferentes apesar de serem constituídos por estruturas com

Leia mais

INFERTILIDADE MASCULINA E FIBROSE CÍSTICA

INFERTILIDADE MASCULINA E FIBROSE CÍSTICA INFERTILIDADE MASCULINA E FIBROSE CÍSTICA A infertilidade pode ser definida como a inabilidade de um casal sexualmente ativo, sem a utilização de métodos contraceptivos, de estabelecer gravidez dentro

Leia mais

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS AMENORRÉIAS PELO MFC Melanie Noël Maia Preceptora do Programa de Residência em MFC da SMS-RJ CF Felippe Cardoso INTRODUÇÃO Uma das causas mais frequentes de consulta médica em

Leia mais

O que é a injeção intracitoplasmática de espermatozóides?

O que é a injeção intracitoplasmática de espermatozóides? O que é a injeção intracitoplasmática de espermatozóides? A injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) é uma técnica de reprodução assistida que faz parte do tratamento de Fecundação in Vitro

Leia mais

Doenças Sexualmente Transmissíveis (pág. 273)

Doenças Sexualmente Transmissíveis (pág. 273) Doenças Sexualmente Transmissíveis (pág. 273) -DST (no passado conhecidas como doenças venéreas ou doenças de rua ); - São doenças transmitidas por meio de ato sexual ou contato com sangue do doente; -

Leia mais

PUBERDADE. Fase fisiológica com duração de 2 a 5 anos, durante a qual ocorre a maturação sexual

PUBERDADE. Fase fisiológica com duração de 2 a 5 anos, durante a qual ocorre a maturação sexual Puberdade PUBERDADE Transição entre a infância e a vida adulta Transformações físicas e psíquicas complexas Fase fisiológica com duração de 2 a 5 anos, durante a qual ocorre a maturação sexual Desenvolvimento

Leia mais

Avaliacao do Homem com Azoospermia / Oligospermia severa

Avaliacao do Homem com Azoospermia / Oligospermia severa Avaliacao do Homem com Azoospermia / Oligospermia severa Marcelo H. Furtado Urologista Hospital Mater Dei e Procriar Medicina Reprodutiva Belo Horizonte AZOOSPERMIA Definicao: Ausencia de espermatozoides

Leia mais

AspectosAtuaisno Tratamentoda Infertilidade. Policísticos. Elaine Soares Barbosa R1 Orientadora: Dra Maria Albina

AspectosAtuaisno Tratamentoda Infertilidade. Policísticos. Elaine Soares Barbosa R1 Orientadora: Dra Maria Albina AspectosAtuaisno Tratamentoda Infertilidade nasíndrome Síndromedos Ovários Policísticos Elaine Soares Barbosa R1 Orientadora: Dra Maria Albina Síndromede OváriosPolicísticos(SOP): Anovulação Hiperandrogênica

Leia mais

ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SEXUAIS

ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SEXUAIS ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SEXUAIS As anomalias cromossômicas sexuais ocorrem em virtude de meioses atípicas durante o processo da gametogênese, isto é, a produção de gametas (espermatozoide e óvulo). Especificamente

Leia mais

Congelar sêmen é alternativa para homens com câncer preservarem a fertilidade

Congelar sêmen é alternativa para homens com câncer preservarem a fertilidade FERTILIDADE Congelar sêmen é alternativa para homens com câncer preservarem a fertilidade Antes de iniciar o tratamento contra a doença, pacientes devem ser informados sobre a possibilidade de preservar

Leia mais

Ácido cítrico, líquido seminal. Análise seminal computadorizada. Instituto Hermes Pardini - Líquido Seminal 1

Ácido cítrico, líquido seminal. Análise seminal computadorizada. Instituto Hermes Pardini - Líquido Seminal 1 Ácido cítrico, líquido seminal O ácido cítrico é produzido pela próstata. Tem sua produção dependente da atividade hormonal e está ligado ao processo de coagulação e liquefação do esperma. Níveis baixos

Leia mais

PREVINA O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

PREVINA O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO SENADO FEDERAL PREVINA O CÂNCER DO COLO DO ÚTERO SENADOR CLÉSIO ANDRADE 2 Previna o câncer do colo do útero apresentação O câncer do colo do útero continua matando muitas mulheres. Especialmente no Brasil,

Leia mais

Ciclo Sexual ou Estral dos Animais Domésticos Prof. Dr. Wellerson Rodrigo Scarano Departamento de Morfologia Instituto de Biociências de Botucatu

Ciclo Sexual ou Estral dos Animais Domésticos Prof. Dr. Wellerson Rodrigo Scarano Departamento de Morfologia Instituto de Biociências de Botucatu Controle Hormonal da Gametogênese Feminina Ciclo Sexual ou Estral dos Animais Domésticos Prof. Dr. Wellerson Rodrigo Scarano Departamento de Morfologia Instituto de Biociências de Botucatu Ovários Formato

Leia mais

REPRODUÇÃO HUMANA. Profª Fernanda Biazin

REPRODUÇÃO HUMANA. Profª Fernanda Biazin REPRODUÇÃO HUMANA Profª Fernanda Biazin Puberdade: período de transição do desenvolvimento humano, correspondente à passagem da fase da infância para adolescência. Alterações morfológicas e fisiológicas

Leia mais

10º Imagem da Semana: Ultrassonografia Transvaginal

10º Imagem da Semana: Ultrassonografia Transvaginal 10º Imagem da Semana: Ultrassonografia Transvaginal Enunciado Paciente de 28 anos, nuligesta, procura atendimento devido à infertilidade conjugal presente há 1 ano. Relata também dismenorreia, disúria

Leia mais

Posso fazer a barba?

Posso fazer a barba? A UU L AL A Posso fazer a barba? Você estudou na Aula 6 as transformações que acontecem durante a puberdade feminina. Agora chegou a hora de falarmos da puberdade masculina. Para os meninos, a puberdade

Leia mais

1.1 Revisão de tópicos da morfologia e fisiologia do sistema genital feminino, sob o aspecto clínico nas diferentes espécies domésticas.

1.1 Revisão de tópicos da morfologia e fisiologia do sistema genital feminino, sob o aspecto clínico nas diferentes espécies domésticas. PROGRAMA PARA O CONCURSO PÚBLICO PARA PROVIMENTO DAS VAGAS PARA O CARGO DE PROFESSOR ADJUNTO, EDITAL Nº 764, DE 23 DE NOVEMBRO DE 2015, NA ÁREA DE REPRODUÇÃO ANIMAL 1) FÊMEA - PARTE TEÓRICA: 1.1 Revisão

Leia mais

Outubro 2013 VERSÂO 1. 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino.

Outubro 2013 VERSÂO 1. 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino. BIOLOGIA 1 12º A Outubro 2013 VERSÂO 1 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino. Figura 1 1.1. Complete a legenda da figura 1. 1.2. Identifique a estrutura onde ocorre a

Leia mais

Biologia 12ºA Outubro 2013

Biologia 12ºA Outubro 2013 Biologia 12ºA Outubro 2013 1 VERSÂO 2 1. Observe a figura a lado que representa o sistema reprodutor masculino. Figura 1 1.1. Complete a legenda da figura. 1.2. Identifique a estrutura onde ocorre a maturação

Leia mais

Biotecnologia da Reprodução. Inseminação artificial. Transferência de embriões. Produção de animais transgênicos. Clonagem Cultura de células-tronco

Biotecnologia da Reprodução. Inseminação artificial. Transferência de embriões. Produção de animais transgênicos. Clonagem Cultura de células-tronco 23/07/12 Produção e Manipulação de Pré-embriões Inseminação artificial Fertilização in vitro Biotecnologia da Reprodução Produção de animais transgênicos Biopsia de embrião Determinação genética pré-implante

Leia mais

Perpetuando a vida - 2

Perpetuando a vida - 2 A U A UL LA Acesse: http://fuvestibular.com.br/ Perpetuando a vida - 2 Atenção - Maria, olhe só o resultado do exame: positivo para gonadotrofina coriônica! Alberto e Maria olharam um para o outro, sem

Leia mais

Raniê Ralph GO. 24 de Setembro de 2008. Professor Sobral. Ciclo Menstrual

Raniê Ralph GO. 24 de Setembro de 2008. Professor Sobral. Ciclo Menstrual 24 de Setembro de 2008. Professor Sobral. Ciclo Menstrual Fisiologia O ciclo menstrual para ocorrer depende de uma série de intercomunicações entre diversos compartimentos femininos. Todo o ciclo menstrual

Leia mais

ISGE & SBE Joint Meeting I Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica 2009 Questões Pontuais

ISGE & SBE Joint Meeting I Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica 2009 Questões Pontuais ISGE & SBE Joint Meeting I Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica 2009 Questões Pontuais Prof Dr André Luis F Santos Disciplina de Ginecologia UNITAU / 2009 PÓLIPOS DEVEMOS RESSECAR

Leia mais

Estratégias de preservação da fertilidade em pacientes com câncer. Iúri Donati Telles de Souza Especialista em Reprodução Humana USP Ribeirão Preto

Estratégias de preservação da fertilidade em pacientes com câncer. Iúri Donati Telles de Souza Especialista em Reprodução Humana USP Ribeirão Preto Estratégias de preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama Iúri Donati Telles de Souza Especialista em Reprodução Humana USP Ribeirão Preto Câncer de mama e fertilidade Por que? Como o tratamento

Leia mais

Transmissão da Vida... Fisiologia do aparelho reprodutor Ciclos Sexuais Gravidez e Parto

Transmissão da Vida... Fisiologia do aparelho reprodutor Ciclos Sexuais Gravidez e Parto Transmissão da Vida... Fisiologia do aparelho reprodutor Ciclos Sexuais Gravidez e Parto Transmissão da Vida... - Morfologia do Aparelho Reprodutor Feminino Útero Trompa de Falópio Colo do útero Vagina

Leia mais

46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal QUANDO USAR E QUANDO NÃO USAR METOTREXATE? Silândia Amaral da Silva Freitas

46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal QUANDO USAR E QUANDO NÃO USAR METOTREXATE? Silândia Amaral da Silva Freitas 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal GRAVIDEZ ECTÓPICA: QUANDO USAR E QUANDO NÃO USAR METOTREXATE? Silândia Amaral da Silva Freitas GESTAÇÃO ECTÓPICA Ocorre fora da cavidade uterina.

Leia mais

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: AUTORIZAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL PARA DETECÇÃO DE ANEUPLOIDIAS CROMOSSÔMICAS

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: AUTORIZAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL PARA DETECÇÃO DE ANEUPLOIDIAS CROMOSSÔMICAS CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: AUTORIZAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTACIONAL PARA DETECÇÃO DE ANEUPLOIDIAS CROMOSSÔMICAS Nós, (nome esposa) e (nome marido), concordamos em realizar o estudo

Leia mais

Diagnóstico do câncer

Diagnóstico do câncer UNESC FACULDADES ENFERMAGEM - ONCOLOGIA FLÁVIA NUNES Diagnóstico do câncer Evidenciado: Investigação diagnóstica por suspeita de câncer e as intervenções de enfermagem no cuidado ao cliente _ investigação

Leia mais

CAPÍTULO 11 GESTAÇÃO ECTÓPICA. José Felipe de Santiago Júnior Francisco Edson de Lucena Feitosa 1. INTRODUÇÃO

CAPÍTULO 11 GESTAÇÃO ECTÓPICA. José Felipe de Santiago Júnior Francisco Edson de Lucena Feitosa 1. INTRODUÇÃO CAPÍTULO 11 GESTAÇÃO ECTÓPICA José Felipe de Santiago Júnior Francisco Edson de Lucena Feitosa 1. INTRODUÇÃO Gestação Ectópica (GE) é definida como implantação do ovo fecundado fora da cavidade uterina

Leia mais

MÉTODOS HORMONAIS. São comprimidos que contêm estrogênio e progestogênio associados.

MÉTODOS HORMONAIS. São comprimidos que contêm estrogênio e progestogênio associados. MÉTODOS HORMONAIS 1 - ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS ORAIS (PÍLULAS) É o método mais difundido e usado no mundo. As pílulas são consideradas um método reversível muito eficaz e o mais efetivo dos métodos

Leia mais

O que é o câncer de mama?

O que é o câncer de mama? O que é o câncer de mama? As células do corpo normalmente se dividem de forma controlada. Novas células são formadas para substituir células velhas ou que sofreram danos. No entanto, às vezes, quando células

Leia mais

Sistema genital feminino pudendo feminino lábios maiores lábios menores clitóris vestíbulo vaginal clitóris uretra

Sistema genital feminino pudendo feminino lábios maiores lábios menores clitóris vestíbulo vaginal clitóris uretra Sistema Reprodutor 1. Sistema genital feminino a) Órgãos - Clítoris - Vagina - Útero - Tubas uterinas - Ovários b) Hormônios sexuais femininos c) Controle hormonal do ciclo menstrual d) Fecundação O sistema

Leia mais

AMENORRÉIA Cynthia Salgado Lucena Caso Clínico/ Abril- 2011

AMENORRÉIA Cynthia Salgado Lucena Caso Clínico/ Abril- 2011 AMENORRÉIA Cynthia Salgado Lucena Caso Clínico/ Abril- 2011 ASPECTOS GERAIS: Mamas presentes/ FSH nl/ útero ausente: Agenesia mülleriana e sínd de resistência completa aos androgênios. Dosar testosterona.

Leia mais

FOSTIMON Urofolitrofina Humana (FSH) Altamente Purificada Liófilo Injetável

FOSTIMON Urofolitrofina Humana (FSH) Altamente Purificada Liófilo Injetável FOSTIMON Urofolitrofina Humana (FSH) Altamente Purificada Liófilo Injetável FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES - FOSTIMON Fostimon apresenta-se sob a forma de pó branco liofilizado, a ser reconstituído

Leia mais

Mas por que só pode entrar um espermatozóide no óvulo???

Mas por que só pode entrar um espermatozóide no óvulo??? Mas por que só pode entrar um espermatozóide no óvulo??? Lembre-se que os seres humanos só podem ter 46 cromossomos, sendo um par sexual, por exemplo: se dois espermatozóides com cromossomo sexual X e

Leia mais

MANIPULAÇÃO DA FERTILIDADE

MANIPULAÇÃO DA FERTILIDADE MANIPULAÇÃO DA FERTILIDADE A Fertilidade é o termo empregado para categorizar a capacidade de produzir vida. Ao longo do tempo o Homem tem vindo a demonstrar interesse em controlá-la, arranjando para isso

Leia mais

DSTS - Doenças Sexualmente Transmissíveis. Alunas : Manuella Barros / Anna Morel /Elaine Viduani.

DSTS - Doenças Sexualmente Transmissíveis. Alunas : Manuella Barros / Anna Morel /Elaine Viduani. DSTS - Doenças Sexualmente Transmissíveis Alunas : Manuella Barros / Anna Morel /Elaine Viduani. O que são DSTS? São as doenças sexualmente transmissíveis (DST), são transmitidas, principalmente, por contato

Leia mais

Aula 16: Métodos Anticoncepcionais

Aula 16: Métodos Anticoncepcionais Aula 16: Métodos Anticoncepcionais Hormônios sexuais femininos Os dois hormônios ovarianos, o estrogênio e a progesterona, são responsáveis pelo desenvolvimento sexual da mulher e pelo ciclo menstrual.

Leia mais

Menopur 75 U.I. menotropina (LH 75 U.I. + FSH 75 U.I.)

Menopur 75 U.I. menotropina (LH 75 U.I. + FSH 75 U.I.) Menopur 75 U.I. menotropina (LH 75 U.I. + FSH 75 U.I.) Pó liofilizado e diluente para solução injetável de administração intramuscular ou subcutânea. APRESENTAÇÕES Embalagens com 1 frascosampola de pó

Leia mais

PLANEJAMENTO FAMILIAR

PLANEJAMENTO FAMILIAR PLANEJAMENTO FAMILIAR O que é? Qual a importância? A quem interessa? Como fazer? PLANEJAMENTO FAMILIAR (cont.) Fundamentação na legislação Constituição Federal 1988. Título VII Artigo 226 Parágrafo 7 o.

Leia mais

FISIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO

FISIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO FISIOLOGIA DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO 1. Papel dos Ovários e controlo da sua função 2. Alterações que ocorrem durante o ciclo menstrual 3. Efeitos gerais dos estrogénios e da progesterona PRINCIPAIS

Leia mais

FISIOLOGIA REPRODUTIVA DO MACHO BOVINO

FISIOLOGIA REPRODUTIVA DO MACHO BOVINO FISIOLOGIA REPRODUTIVA DO MACHO BOVINO O sistema reprodutivo masculino é constituído de diversos órgãos peculiares que atuam em conjunto para produzir espermatozóides e liberá- los no sistema reprodutor

Leia mais

Saúde da Mulher. Ana Cristina Pinheiro. Saúde da Mulher

Saúde da Mulher. Ana Cristina Pinheiro. Saúde da Mulher Saúde da Mulher Realizado por: Ana Cristina Pinheiro (Maio de 2007) Saúde da Mulher Uma família equilibrada não pode ser produto do acaso ou da ignorância. O nascimento de uma criança deve ser o resultado

Leia mais

21.GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

21.GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas X COD PROTOCOLOS DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA ( ) 21.01 Abscesso e Cisto da Glândula de Bartholin ( ) 21.02 Acompanhamento das Gestantes Vacinadas Inadvertidamente (GVI) com a Vacina Dupla Viral (sarampo

Leia mais

SISTEMA GENITAL MASCULINO. Testículos

SISTEMA GENITAL MASCULINO. Testículos SISTEMA GENITAL MASCULINO Testículos - São as gônadas ou glândulas sexuais masculinas. Estes encontram-se alojados numa bolsa de pele, o escroto (saco escrotal); - Na fase embrionária estão dentro da cavidade

Leia mais

Enfermagem 7º Semestre. Saúde da Mulher. Prof.ª Ludmila Balancieri.

Enfermagem 7º Semestre. Saúde da Mulher. Prof.ª Ludmila Balancieri. Enfermagem 7º Semestre. Saúde da Mulher. Prof.ª Ludmila Balancieri. Menstruação. É a perda periódica que se origina na mucosa uterina, caracterizada por sangramento uterino, que ocorre na mulher desde

Leia mais