Controle da dor aguda no pós-operatório imediado

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1 Controle da dor aguda no pós-operatório imediado Pasqualina Adriana Vallone Palombo Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Verônica Cecília C. de Medeiros Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Este artigo discutirá alguns aspectos fisiopatológicos da dor aguda no pós-operatório imediato e suas implicações no paciente, enfatizando a prevenção e o tratamento, através de uma revisão bibliográfica. Descritores: Dor; Período pós-operatório; Cuidados de enfermagem. Palombo PAV, Medeiros VCC. Contrle da dor aguda no pós-operatório imediato. Rev Enferm UNISA 2001; 2: INTRODUÇÃO Dor aguda é uma experiência sensorial e emocional desagradável que surge de lesão tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão (Associação, Internacional para o Estudo da Dor, 1996) de início súbito ou lento, de intensidade leve ou intensa, com um termo antecipado ou previsível e uma duração de menos de seis meses (NANDA, Segundo outro autor a definição de dor é qualquer sensação corporal que o paciente diz ter, existindo sempre que ele assim o afirma (SMELTEZER, BARE, 1998). Há outro autor, que define dor como sendo um estado no qual o indivíduo apresenta uma sensação desconfortável em resposta a um estímulo nocivo (CARPENlTO, 1997). Os estudos modernos sobre dor, apresentam três marcos importantes, talvez revolucionários. 0 primeiro período surge quando Bonica 1953, em seu tratado, nos faz perceber o significado uma afecção independente da causa e não mais um mero sintoma. A partir desse estudo resultaram novos estudos e a exigência da especialização, por mais multidisciplinar que fosse o enfoque diagnóstico e terapêutico. Então nasceram e proliferaram as clínicas de dor (DRUMMOND, 0 segundo período data da teoria do portão, proposto por Melzack e Wall, 1965 e todos os trabalhos pioneiros de Reynolds, em 1969, que conduziram a identificação dos opióides endógenos (DRUMMOND, De acordo com a teoria do controle do portão, um mecanismo na medula espinhal age como portão que permite ou impede a transmissão de impulsos dolorosos até o cérebro. Acredita se que a sede desse portão seja numa área, situada na medula espinhal, chamada substância gelatinosa. Se o portão está aberto, os impulsos obtêm acesso às células de transmissão (células T). A seguir os impulsos sobem pela medula espinhal até o cérebro, onde a dor é percebida. Se o portão localizado dentro da substância gelatinosa está fechado, a transmissão dos impulsos dolorosos às células T e ao cérebro fica bloqueada e se tem a percepção da dor. Devido esta atividade têm se três áreas especificas dentro do sistema nervoso que influencia a abertura e o fechamento do portão. Essas áreas são as pequenas e as grandes fibras nervosas da medula espinhal, o tálamo, o tronco cerebral e o córtex cerebral (ATKINSON; MURRAY, 1989). A teoria do portão, não propõe apenas que a dor seja 57

2 um fenômeno neuro fisiológico baseado na transmissão de estímulo doloroso, como também indica que os pensamentos, as emoções, as lembranças dolorosas do passado influenciam a percepção e a resposta da dor. Por outro lado, medidas preventivas de alívio ao estresse e a ansiedade do pacientes criam um vínculo entre equipe multiprofissional e paciente, esse bom relacionamento, a informação correta e direcionada e formas de comunicação terapêutica levam o paciente a minimizar seus anseios, aliviando sua carga emocional que resultam no desencadeamento de sinais inibitórios, aliviando assim sua dor (ATKINSON; MURRAY, 1989). O terceiro período é assinalado pelos trabalhos pioneiros de Woolf, 1983 e Woolf e Wall, 1986, apontando para alterações no sistema nervoso central induzidas por estímulos nociceptivos. Daqui emerge o conceito de neuroplásticidade que é definido como alterações prolongadas, fisiológicas e morfológicas, na periferia dos neurônios, em resposta a estímulos nociceptivos, intensos e demorados. Tais alterações resultantes da interação de terminações nervosas e neurotransmissores, vão então, manter no geral sensações nociceptivas, mesmo na ausência de estímulo inicial (pós descarga). Destas investigações resultam o tratamento imediato e eficaz da dor aguda, evitando assim sua cronicidade, ou mesmo a oportunidade de sua profilaxia (pré emptive analgesia), como no caso da dor pós operatória (DRUMMOND, Outras pesquisas sobre dor puderam identificar partes específicas da superfície exterior das células nervosas que atraem e retém narcóticos, chamados locais receptores de narcóticos (opiáceos). A essa substância foi dado o nome de endorfinas e acredita se que elas bloqueiam a transmissão de um sinal doloroso às células nervosas evitando assim que o impulso doloroso chegue ao cérebro (ATKINSON; MURRAY, 1989). Segundo o mesmo autor, a percepção de um estímulo doloroso pode estar alterada em virtude da interrupção no mecanismo de recepção, de transmissão ou interpretação do estímulo doloroso, podendo variar de um indivíduo para outro, devido a fatores físicos e psicossociais, de acordo com a situação vivida e a isto chamamos de limiar de percepção de dor, ou seja, é o ponto em que a estimulação nociva faz com que o indivíduo sinta ou refira dor. Pode ser definida também como sendo a mínima experiência de dor, que o indivíduo pode reconhecer (DRUMMOND, A compreensão dos estudos da dor deve se principalmente as bases fisiopatológicas envolvidas, porque delas resultam vários mecanismos como: a sensação da dor que gera um impulso doloroso, a percepção e a resposta à dor. Esses fatores devem ser levados em conta pela equipe multiprofissional que assiste ao paciente. Geralmente a dor aguda ocorre com um estímulo nocivo de natureza mecânica, térmica ou química que provoca dano tecidual, o que resulta no acúmulo de substâncias algogênicas (histaminas, prostaglandinas, hidrogênio, entre outras). As substâncias citadas sensibilizam as terminações nervosas livres e geram potenciais de ação despolarizando a mmbrana neural. Informações dolorosas são transmitidas pelas fibras nociceptivas A delta e C que dirigem ao corno posterior da medula. Após acender pelos tratos espinotalâmico e espinorreticular, a informação dolorosa após atingir essas estruturas, aumenta a atividade do sistema nervoso autônomo, elevando a atividade hormonal. A liberação intensa e prolongada de hormônios, produz alterações cardiovasculares (taquicardia, aumento do volume sistólico, vasoconstrição periférica, aumento de débito cardíaco e do consumo de oxigênio, aumento da pressão arterial, taquipnéia, retenção hídrica, aumento do catabolismo com elevação dos níveis de glicose, alteração na coagulação e redução da resposta imune). 0 estímulo do sistema nervoso simpático reduz o tônus intestinal; retarda o esvaziamento gástrico podendo provocar íleo paralítico; náuseas e vômitos; aumento de tônus do esfíncter vesical com possível retenção urinária. A dor também reduz movimentação e deambulação precoces, favorecendo o surgimento de trombose venosa profunda, principalmente em idosos e pacientes que realizam cirurgias de grande porte. Além disso, causa outros desconfortos como alteração do sono/ repouso, desgaste físico, mau humor e falta de motivação para cooperar com o tratamento (SANTOS; PIMENTA, Devido às complicações que a dor pode acarretar, devemos sempre ter em mente a preocupação de um diagnóstico precoce de Enfermagem, para identificação do quadro álgico no pós operatório imediato. 0 paciente deve ser avaliado de forma sistematizada, observar as dores que refere e utilizar escalas específicas para caracterização da dor, podendo assim realizar a introdução da terapêutica apropriada para o tipo e intensidade da dor, contribuindo assim para a melhora da mesma. O tratamento da dor como especialidade, iniciou se no Brasil, na década de 1970, após a verificação da importância e amplitude do tratamento em outros países e, que a cada dia vêm avançando na farmacoterapia disponível (BERNARDO, O adequado tratamento da dor no pós operatório, não é apenas uma questão fisiopatológica, mas também uma questão ética e econômica. 0 controle da dor evita sofrimento desnecessário, proporciona maior satisfação do paciente com o atendimento e reduz os custos relacionados a possíveis complicações, que determinam maiores períodos de internação (SANTOS; PIMENTA, Devido a isto o manejo da dor aguda no pós operatório imediato, vem obtendo valorização conforme os benefícios do paciente são alcançados e cabe à Enfermagem contribuir e alcançar essas metas. A escolha deste tema deve se a importância do papel da enfermagem no controle da dor aguda no pós operatório imediato, visto que a revisão da literatura nos mostra que são pouco os trabalhos realizados com este enfoque. Por isso o objetivo do presente estudo foi realizar uma revisão bibliográfica no período de 1997 a 2000, através de levantamento de dados no LILACS, em língua portuguesa e livros texto. Com o intuito de estudar as bases fisiopatológicas da dor aguda no pós operatório imediato; 58

3 discorrer sobre a prevenção e o tratamento da mesma e verificar a importância da Enfermeira na avaliação da dor aguda neste período. METODOLOGIA O presente estudo foi desenvolvido mediante pesquisa bibliográfica computadorizada em artigos publicados em periódicos em língua portuguesa e livros texto do ano de 1997 à Os indexadores utilizados foram: dor, pós operatório imediato, Enfermagem, sistematização da assistência de Enfermagem, analgesia. Foram levantados 11 (onze) artigos pelo banco de dados LILACS, sendo que desses artigos, 07 (sete) foram excluídos pela falta de clareza dos autores quanto à compreensão sobre dor, a utilização de pesquisas comparativas sobre droga/efeito/dor, que não é o objetivo do presente estudo e por não haver referências nos textos especificamente sobre enfermagem. Portanto a amostra compôs se de 04 (quatro) periódicos e 05 (cinco) livros-texto. RESULTADOS Avaliação da dor aguda Identificar a dor no pós operatório imediato é a primeira etapa na intervenção terapêutica, da Equipe de Enfermagem, para o alívio da dor. A equipe deve ter conhecimentos à respeito do conceito de dor e efeitos deletérios sobre o organismo; prevenção e tratamento farmacológico; informações sobre antecedentes de dor e patologias associadas, para que os dados obtidos direcionem a Enfermeira no planejamento de ações e na avaliação das intervenções de Enfermagem. O processo de identificação da dor no paciente deve ser feito da observação de suas atitudes e de seu comportamento, avaliando a localização da área dolorida; a qualidade: pedindo para o paciente descrever com suas próprias palavras, como dói; a intensidade: solicitando que o paciente gradue de 0 à 10 a dor que está sentindo (0 sem dor, 10 dor insuportável); o início e duração: quando ocorre a dor? Quanto tempo dura? Se é uma dor constante que não passa ou intermitente, o que faz a dor melhorar? 0 que faz piorar? Observar o comportamento, se franze a testa, se cerra os dentes, se geme, se está rígido sobre o leito ou inquieto. Reconhecidos estes itens, a Enfermeira deverá realizar um exame físico detalhado, inspecionando o local da incisão e identificando outros desconfortos como drenos, cateteres, sondas, cânulas, etc.; verificar sinais vitais, observar sinais de desconforto no leito; movimentação e comunicação verbal e não verbal. Realizar exames laboratoriais prescritos que podem ajudar no diagnóstico da dor associados ao histórico e exame físico. Na presença de traumas agudos,pode se mensurar dosagens de catecolaminas, níveis de corticosteróides, aldosterona e retenção de sódio e água (BERNARDO, Na avaliação quantitativa pode se medir a intensidade da dor sentida pelo paciente,a dor produzida por uma incisão cirúrgica varia de indivíduo para indivíduo, bem como a resposta terapêutica. Para a avaliação da intensidade da dor temos sete escalas, que são elas: Escala categórico verbal (avaliação subjetiva), Escala categórico verbal de 8 índices, Escala ordinal de melhora da dor (avaliação subjetiva), Escala numérica, Escala Análogo visual, escala de expressão facial e Escala frutal analógica. Dentre essas escalas, as mais utilizadas para avaliação da dor são: a da Escala numérica que vai de 0 à 10 (0 significa ausência de dor e 10 máximo de dor) e a Escala de expressão facial, muito utilizada em pediatria, em crianças, a partir de 4 anos de idade, onde ela escolhe uma face que mais identifica sua dor e vai, de 0 a 5 (0 ausência de dor e 5 máximo de dor). Na avaliação objetiva também temos dois tipos de escalas, mas estas são realizadas por um observador, sem a colaboração do paciente e são elas: escala categórico verbal e escala de melhora da dor. Geralmente a dor no pós operatório imediato é avaliada qualitativamente para verificar se existe correlação entre a mesma, a cirurgia e os demais processos fisiopatológicos que acompanham o ato anestésico cirúrgico (BERNARDO, Prevenção e tratamento Para controlar a dor no pós operatório imediato, muitos anestesiologistas adotam o método de analgesia preventiva ou analgesia balanceada, como intervenção prévia à cirurgia, para diminuir ou atenuar a dor no pós operatório imediato, favorecendo uma resposta mais rápida do paciente e o restabeleci mérito precoce de suas funções orgânicas, visto que a dor, nestas situações, interfere no restabeleci mérito e pode levar as complicações no pós operatório (DRUMMOND, Pode se utilizar AL (anestésicos locais), AlNEs (antiinflamatório não esteróides) ou opiáceos, isolados ou de administração combinada, antes da intervenção anestésico cirúrgica. As vias podem ser: local, peridural, intratecal ou sistêmica. Além desses fármacos, podemos citar a Cetamina, um anestésico geral com limitações clínicas, mas que em doses menores às anestésicas, se mostra útil no controle da dor pós operatória e a Clonidina, um agonista parcial alfa 2, por via peridural, produz analgesia de boa qualidade. Assim, com associação de AINEs com opiáceos ou de infiltração local com bloqueio peridural, utilizando se AL e opiáceos, são exemplos bem sucedidos de analgesia balanceada (DRUMMOND, Devido ao trauma cirúrgico, há uma produção de substâncias algogênicas inflamatórias o que leva à recomendação da administração de AINEs que contribuem na diminuição e controle da inflamação e opióides que inibem a condução da informação dolorosa para o sistema nervoso central. A prescrição deve ser fixa, evitando assim flutuações do nível plasmático da droga no sangue e prevenindo picos de dor (PIMENTA; SANTOS, 1998). A escolha da droga, da via, e da dose cabe ao anestesiologista prescrever, visto que é o profissional mais apto a fazê lo, e cabe à Enfermagem administrar, observar e monitorar o paciente devido a qualquer intercorrência que 59

4 venha ocorrer. Atualmente temos uma bomba de infusão própria para o tratamento da dor, sob autocontrole, que é chamada de ACP analgesia controlada pelo paciente. Funciona com dispositivos e assim que o paciente sente dor, pode disparar uma dose de analgésico, de modo independente e dentro das prescrições médicas. Esta prescrição determina um intervalo de liberação do medicamento, de forma programada e ajustável, e inibe a liberação de doses adicionais até que o tempo apropriado tenha ocorrido (BERNARDO, Acredita se que a ACP quando acionada, mantém a concentração plasmática com o mínimo de droga, diminuindo efeitos colaterais e que a autoadministração favorece ao paciente senso de controle sobre a dor, reduzindo a ansiedade, ao contrário da oferta tradicional de horário e de doses complementares se necessário, onde obtém se a dose após o preparo e administração da injeção, prolongando a ansiedade e a dor do paciente (BERNARDO, A bomba de ACP pode ser utilizada por via endovenosa, subcutânea e peridural e seus usuários devem estar conscientes, orientados à respeito do procedimento e início da terapia e estar sob supervisão de um profissional treinado. 0 uso de ACP está contra indicado para pacientes portadores de doenças respiratórias, pacientes confusos e desorientados e com histórico de abuso de drogas (BERNARDO, As vantagens da bomba de ACP são redução do tempo empregado da Enfermagem em relação ao tratamento analgésico, fazendo com que tenha mais tempo para prestar assistência a outras necessidades do paciente; diminuição dos riscos de complicações respiratórias; deambulação precoce; utilização de menor quantidade de analgésicos; redução dos custos e diminuição do período de internação (BERNARDO, Para outro autor, as vantagens da ACP são: analgesia de alta qualidade, autonomia, eliminação do retardo nas decisões de administrar analgésicos e exclusão do desconforto de infecções intermitentes (DRUMMOND, Do ponto de vista de outro autor ainda há controvérsias sobre o uso da bomba de ACP, pois em pesquisas realizadas em outros países, onde se compara o ACP a outros métodos de analgesia (endovenosa, intratecal, intramuscular e por via oral), observam se resultados contraditórios no que diz respeito à eficiência analgésica, dose e efeitos colaterais dos fármacos, freqüência de complicações, custos e satisfação dos pacientes. Estas variáveis dificultam o processo de tomada de decisão para indicação do método (PIMENTA; SANTOS, 1998). Já para outro autor, a introdução da ACP no Brasil, trouxe grande flexibilidade para o tratamento da dor no pós operatório, com opções para analgesia venosa, subcutânea e peridural e os pacientes que a utilizam apresentam rápido controle da dor em relação aos métodos tradicionais, e as complicações observadas não devem ser consideradas como fator limitante para indicação da técnica de analgesia prescrita (VALVERDE, et al, Os efeitos colaterais mais comuns na utilização desse método são as náuseas e vômitos e o droperidol é o antiemético de escolha mais eficaz embora aumente a sedação (DRUMMOND, Para outro autor também podem ocorrer prurido, depressão respiratória, retenção urinária, diminuição da motilidade gástrica e hipotensão no caso de pacientes já hipovolêmicos e sedados (BERNARDO, Para maior segurança e comodidade da equipe a bomba de ACP possui um registro das doses administradas pelo paciente, onde pode se verificar a dosagem total administrada. Seu uso hospitalar requer protocolos específicos e uma equipe multiprofissional treinada para monitorar e manter o tratamento, controlando eficazmente a dor do paciente (BERNARDO, CONCLUSÃO Sabemos que a dor é um fator limitante para o paciente, causando desconforto e alterações fisiológicas e psicológicas. Devido a esses fatores o papel da Enfermeira, no controle da dor aguda, vem sendo muito requisitado, pois a ela cabe avaliar o paciente sistematicamente; controlando a infusão dos analgésicos; formulando um plano de cuidados para individualização da terapia; avaliando e registrando a eficácia das ações e os seus resultados. A interação adequada entre Enfermeira/Paciente minimiza o medo e favorecem o alivio da dor, além de ajudar enfrentar todas as situações desagradáveis e/ou desconhecidas pelo paciente (REZENDE; CHIACA, 1998). O controle da dor aguda no pós operatório imediato requer muito conhecimento, técnica e responsabilidade multiprofissional. Em toda literatura revista, que muitos autores citam o déficit de conhecimento dos profissionais a respeito da dor aguda no pós operatório imediato, como diagnosticar, avaliar e intervir. Isto pode estar relacionado: - À inadequada informação sobre analgésicos de modo geral; medo de complicações e efeitos colaterais. Nota se ainda que quando há prescrição se necessário, as enfermeiras tendem a administrar os fármacos em doses menores que as necessárias, devido as falhas de conhecimento sobre potência, mecanismos de ação e efeitos colaterais dos analgésicos prescritos (PIMENTA; SANTOS, 2000); - A ausência de educação continuada e a inadequada abordagem, dada pelos profissionais, a dor aguda no P01; - A falta de implantação de rotinas e protocolos de controle da dor aguda no P01; À ausência de formação de serviços de dor nos hospitais. Após revisão desta literatura, que nos mostrou riquezas de detalhes e atualização a respeito do manejo da dor aguda no POI, pudemos observar que a Enfermeira, nos dias atuais, está apta a avaliar a localização, intensidade e duração da dor aguda, bem como diagnosticar e conduzir cada caso individualmente. Tudo isto, devido à formação de grupos de estudo de dor, reciclagem e atualização de rotinas e protocolos, desvencilhando se de velhos preceitos, onde a inteira responsabilidade era do médico de sanar a dor, e do 60

5 temor da Enfermeira de assumir condutas e responsabilidade pelo paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ATKINSON, L.D.; MURRAY, M.E. Fundamentos de Enfermagem, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989, cap. 26. p BERNARDO, C.L.E. O papel da Enfermagem. In: DRUMMOND, J.P. Dor aguda, fisiopatologia, clinica e terapêutica. São Paulo: Atheneu, 2000, cap. 7, p A ASSISTÊNCIA de Enfermagem no período pós operatório. In: SMELTZER S.G.; BARE B.G.Brunner & Suddarth - Tratado de Enfermagem médico cirúrgica, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998, p CARPENITO, L.J. Diagnósticos de Enfermagem; aplicação à prática clínica. In: Dor Aguda, 6 ed., Porto Alegre: Artes Médicas, 1997, p DIAGNÓSTICO de Enfermagem da NANDA: definições e classificações. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, DRUMMOND, J.P. Dor Aguda fisiopatologia, clínica e terapêutica. In: Dor pós operatória, São Paulo: Atheneu, p PIMENTA, C.A.M. et al. Reflexões a cerca do controle da dor o pós operatório. Dor em foco, São Paulo, ano 1, n. 2, p. 6 8, RESENDE, S.M.F.S; CHIANCA, T.C.M. Relacionamento da equipe de Enfermagem com o paciente. Rev. SOBECC, v. 3, n. 4, p , out./dez SANTOS, E,M.M; PIMENTA, C.A.M. Contradições entre o relato de dor no pós operatório e a satisfação do doente com analgesia. Rev. Bras. Cancerol, v. 46, n.1, p , VALVERDE, J.F.; et. al. Análise descritiva de serviço de dor aguda pós operatória em hospital terciário. Rev. Bras. Cancerol, v. 50, n. 5, p , set./out