Curso de Enfermagem em Oncologia

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1 Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Enfermagem em Oncologia Aluno: EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados

2 Curso de Enfermagem em Oncologia MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2

3 MÓDULO I O PROBLEMA DO CÂNCER NO BRAISL E AS BASES DA CARCINOGÊNESE 1.1 Determinantes Sociais do Câncer O câncer é um problema mundial de saúde pública, visto que nos últimos anos tem-se observado uma elevação crescente nas taxas de incidência e mortalidade pela doença. (BRASIL, 2002) Segundo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2004) o câncer é uma das principais causas de morbidade e de mortalidade no mundo. Há cerca de vinte e cinco milhões de pessoas com câncer na atualidade; a cada ano são diagnosticados cerca de 10 milhões de novos casos de câncer no mundo, e são registrados mais de seis milhões de óbitos pela doença. Aproximadamente dois terços dos casos de câncer ocorrem nos países em desenvolvimento. (OMS, 2005) De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), alguns determinantes sociais contribuíram para a composição do quadro sanitário atual no Brasil e no mundo: o envelhecimento da população, o processo de industrialização e urbanização e o avanço tecnológico no setor saúde. O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial, e está diretamente relacionado a um aumento da incidência de doenças crônico-degenerativas, dentre elas o câncer. A partir da Revolução Industrial, que teve início na segunda metade do século XVIII, foram observadas grandes modificações nos padrões de vida e nas relações sociais. Os avanços ocorridos desde então, embora tenham sido extremamente benéficos, trouxeram alguns problemas, por exemplo, a poluição ambiental, e a produção e manipulação de milhões de substâncias químicas com potencial de causar agravos à saúde, como o câncer. Estima-se que cerca de 80% dos casos de câncer ocorram devido a fatores exógenos. Não se sabem ainda qual a toxicidade crônica e os efeitos carcinogênicos da maioria dos produtos químicos em uso cotidiano, como por exemplo, corantes, aditivos alimentares, pesticidas etc. 3

4 A urbanização, fenômeno que está fortemente associado à industrialização, também tem sido associada ao aumento da incidência de câncer, uma vez que tem sido observada uma correlação entre o grau de desenvolvimento urbano e a mortalidade por câncer. Este fato pode ser explicado a partir da análise das modificações nos hábitos de vida das pessoas com o advento da urbanização. Observa-se que o aumento das taxas de obesidade, do sedentarismo, uma alimentação rica em gordura, etilismo, e tabagismo, dentre outros fatores parecem ter contribuído para uma maior ocorrência de câncer. O avanço tecnológico observado no setor da saúde, aliado a uma melhora das condições socioeconômicas, contribuiu para a diminuição da mortalidade por doenças controláveis, como por exemplo, a tuberculose, a desnutrição, o diabetes, etc, através da melhora dos recursos diagnósticos e terapêuticos. O controle destas doenças faz com que a mortalidade maior seja devido a patologias não controláveis, como as doenças cardiovasculares e o câncer. 1.2 Impacto Econômico e social Nos países em desenvolvimento ainda persistem altas taxas de incidência de doenças diretamente ligadas à pobreza. Por outro lado, observa-se o aumento progressivo da ocorrência de doenças crônico-degenerativas, como o câncer. (OMS, 2004). Isso implica num grande desafio para a implementação de políticas governamentais para o controle de saúde da população. Em geral verifica-se que em todos os níveis de assistência à saúde há dificuldades de acesso da população à informação, associadas às desigualdades sociais, e à insuficiência de redes de atenção básica de saúde. Esta situação contribui para um diagnóstico tardio da doença, em conseqüência, maior dificuldade em implementar medidas diagnósticas e terapêuticas eficazes. (BRASIL, 2002) Os custos relacionados ao câncer são classificados como diretos e indiretos. Os custos diretos são aqueles relacionados à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento da doença. Já os custos indiretos estão relacionados à perda de produtividade devido o tempo potencial de trabalho perdido, devido à morbidade, incapacidades e mortalidade em decorrência da doença. Por tratar-se de doença crônica exige assistência e 4

5 equipamentos especializados, equipe multiprofissional capacitada e internações freqüentes, o que aumenta os custos relacionados ao tratamento. (BRASIL, 2002) Nos Estados Unidos da América, no ano de 2004, os custos relacionados ao câncer foram estimados em quase cento e noventa bilhões de dólares, sendo metade deste valor relacionado à perda de produtividade devido à morte pela doença. (ACS, 2005). Quanto mais precoce for o diagnóstico do câncer, mais chances de cura o indivíduo tem, e os custos pessoais (toxicidade do tratamento, incapacidade de exercer atividade laborativa etc) e aqueles relacionados ao tratamento são menores, e as chances de este indivíduo continuar a ter uma vida produtiva são maiores. O oposto também é verdadeiro: quanto mais tardio for o diagnóstico, maiores os custos para o indivíduo e para o sistema de saúde, e menores as chances de esta pessoa voltar a ter uma vida produtiva, seja por incapacidade, seja por óbito, secundários à doença. (BRASIL, 2002) No Brasil, a maioria da população não tem acesso aos planos de saúde, dependendo exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS) para assistência à saúde. (BRASIL, 2005a) Além disso, também é o sistema público que responde pela maior parte da assistência previdenciária no país, fornecendo auxílios, aposentadorias e pensões. (BRASIL, 2005b) Sabe-se que os investimentos nas áreas de prevenção e diagnóstico precoce do câncer trazem maior benefício social e econômico do que o custeio do tratamento da doença em fase avançada ainda em unidades de tratamento curativo. (OMS, 2003) 1.3 Epidemiologia do Câncer A distribuição da incidência e mortalidade do câncer é fundamental para compreender a epidemiologia da doença, desde a sua etiologia até os fatores prognósticos relacionados a cada tipo de tumor maligno. Esse conhecimento é fundamental para nortear as medidas de controle da doença, uma vez que permite avaliar as possibilidades de prevenção e cura, bem como sua efetividade, e a resolutividade do sistema de saúde. (BRASIL, 2004) 5

6 A incidência do câncer é importante por possibilitar a definição dos fatores de risco e das prioridades em relação à prevenção, planejamento e gerenciamento dos serviços de saúde. A mortalidade por câncer embora seja importante não permite o entendimento da real magnitude do problema, pois existem centenas de tipos diferentes de tumores malignos, que apresentam letalidade maior ou menor. Deste modo, a mortalidade por câncer só permite conhecer a incidência dos tumores malignos mais letais, e faltam informações sobre os tipos que têm melhor prognóstico. (BRASIL, 2005c) As fontes de dados sobre morbidade do câncer são os inquéritos epidemiológicos, os Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP). (BRASIL, 2002) No Brasil há cerca de 146 Registros Hospitalares de Câncer implantados em hospitais especializados no tratamento do câncer credenciados como Centros de Alta Complexidade em Oncologia (CACON), e a grande maioria concentra-se no Estados do sul e sudeste. Estes dados representam a realidade institucional. Trata-se do registro do atendimento e do seguimento dos casos de câncer, a partir das informações coletadas do prontuário do paciente. Os RHC fornecem informações que permitem a avaliação da extensão e da qualidade da sobrevida dos doentes de câncer tratados na respectiva instituição. Além disso, permitem a sistematização de dados que possibilitam e estimulam outros tipos de investigação clínica e epidemiológica sobre aspectos relacionados com as características dos pacientes, da doença e da intervenção terapêutica. Os RHC ainda são uma fonte de aferição da qualidade do diagnóstico e da assistência prestada aos pacientes com câncer atendidos nos hospitais onde estão implantados. (BRASIL, 2003) Existem cerca de 16 RCBP no Brasil, que são centros sistematizados de coletas, distribuídos entre as regiões do país, que se dedicam à coleta contínua e sistemática da ocorrência e das características de todos os novos casos de câncer, em uma população geograficamente definida, representando assim a incidência da doença. (BRASIL, 2003) O Ministério da Saúde utiliza os dados de incidência e mortalidade para o cálculo das estimativas de incidência e mortalidade de câncer para os próximos anos, o que permite um planejamento das estratégias de combate considerando seu impacto na população. (BRASIL, 2005c) Na Tabela 1.1 podem ser visualizadas as estimativas para a incidência de câncer no Brasil, para o ano de

7 Observa-se que o tipo de câncer que apresenta maior taxa de incidência é o de pele não-melanoma. Este tumor embora tenha uma baixa letalidade, pode levar a ulcerações e deformidades físicas graves, se não diagnosticado precocemente, mas, se tratado em tempo oportuno, apresenta elevados índices de cura. Uma vez que os fatores de risco são conhecidos, torna-se necessária a implementação de programas de prevenção e detecção precoce do câncer de pele. (Brasil, 2004). Logo após o câncer de pele não-melanoma, podemos observar que as maiores incidências de câncer estimadas para mulheres são: mama, colo uterino, cólon e reto pulmão e estômago. Estes tumores estão relacionados a alguns fatores de riscos identificáveis, como por exemplo, tabagismo, doenças sexualmente transmissíveis, dieta rica em gordura e pobre em fibras etc. Tabela Estimativas do número de casos novos de câncer entre homens e mulheres, segundo a localização primária, para o ano de Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa / 2006: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): INCA, 2005c. Disponível em: < Acesso em: 18 fev Para os homens, os tipos de câncer com maior incidência seriam de acordo com as estimativas do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005): próstata, pulmão, estômago, cólon e reto, cavidade oral e esôfago. A ocorrência destes tumores também está relacionada a 7

8 alguns fatores de riscos identificáveis, como, tabagismo, etilismo, dieta rica em gordura em pobre em fibras etc. No Gráfico 1.1 estão apresentadas as estimativas do Ministério da Saúde para os tipos de câncer mais comuns entre homens e mulheres, para o ano de 2006 no Brasil. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa / 2006: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro (RJ): INCA, 2005c. Disponível em: < Acesso em: 18 fev Gráfico Estimativas do número de tipos de câncer mais comuns entre homens e mulheres, segundo a localização primária, para o ano de Para se determinar o impacto do câncer na população, também é necessário conhecer as taxas de mortalidade pela doença. De acordo com o Ministério da Saúde (2005), no ano de 2003 foram registrados óbitos por câncer no Brasil, sendo que ocorreram no sexo masculino e no sexo feminino. Os tumores com maiores taxas de mortalidade foram: mama, esôfago, pulmão cólon e reto, para mulheres; pulmão, próstata, estômago, esôfago, cólon e reto, para homens. (Tabela 1.2) 8

9 Tabela Distribuição dos óbitos por câncer entre e homens e mulheres, segundo a localização primária, ocorridos no ano de Localização primária Número de óbitos ocorridos Neoplasia Maligna Masculino Feminino Total Mama Pulmão, traquéia e brônquios Próstata Estômago Colón e reto Esôfago Colo uterino Demais localizações Total Fonte: Ministério da Saúde. Datasus A célula normal Comportamento Biológico das células normais As células normais coexistem em harmonia histológica, citológica e funcional. O crescimento celular normal responde às necessidades específicas do corpo e é um processo cuidadosamente regulado. (BRASIL, 2002) Em relação à proliferação celular, as células normais são classificadas em três categorias de crescimento celular: 9

10 Estáticas (que não se dividem) Deixam de se dividir após o período pós-embrionário; Quando lesadas ou destruídas, não podem ser substituídas; Ex. células nervosas. Expansivas (em repouso) Temporariamente interrompem a sua replicação ao atingir suas dimensões normais; Podem voltar a ingressar no ciclo celular e se dividir em períodos de necessidades fisiológicas; Ex. células do fígado, rim, glândulas endócrinas. Renováveis (que se dividem continuamente) Apresentam o mais elevado nível de atividade reprodutora; Têm duração de vida finita e se replicam continuamente para substituírem as células que morrem; Ex. células epiteliais da mucosa gastro-intestinal e células sanguíneas. O ciclo celular é um processo complexo, do qual ainda não se conhecem todos os detalhes, e está dividido em duas partes: interfase e mitose. Na interfase ocorre a preparação da célula para divisão (aumento da massa celular, síntese do RNA e de proteínas, duplicação do DNA), ela está subdividida em três partes: Fase G 1, Fase S e Fase G 2. Na mitose ocorre a divisão celular propriamente dita, estando subdividida em: Prófase, Metáfase, Anáfase e Telófase. (Fig. 1.1) Geralmente a célula permanece em repouso ou quiescente, a fase G0, até receber um estímulo que desencadeie o início do ciclo celular, atendendo às demandas do organismo. (PEROSA; PARMIGIANI, 2005) 10

11 Fonte: Adaptado de Vetcher, Figura Ciclo celular. Existem substâncias intracitoplasmáticas que controlam os mecanismos que regulam o contato e a permanência de uma célula ao lado da outra área pouco conhecida da Biologia Molecular. Acredita-se que o crescimento celular seja controlado por restrições à mitose impostas por estímulos reguladores que agem sobre a superfície da célula (inibição por contato) e por diminuição da produção ou disponibilidade de certos fatores de crescimento. (BRASIL, 2002) Os padrões de crescimento celular não-neoplásicos conhecidos são, de acordo com Otto (2002): Hipertrofia: consiste em aumento no tamanho da célula, que ocorre devido à aumento da carga de trabalho, estimulação hormonal ou compensação diretamente relacionada com a perda funcional de outros tecidos. Pode ser fisiológica (indivíduos que praticam musculação com carga regularmente apresentam aumento da massa muscular) ou patológica (espessamento do miocárdio no ventrículo esquerdo secundário, ao maior esforço, para bombeamento do sangue em indivíduos com aumento da resistência vascular sistêmica, por exemplo). Hiperplasia: aumento localizado e autolimitado do número de células de um órgão ou tecido, sendo que estas permanecem normais na forma e na função. Pode ser fisiológica quando os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades normais do organismo (Ex. glândula mamária durante a gestação) 11

12 ou Patológica, quando o crescimento celular se deve a um estímulo excessivo (Ex. hiperplasia endometrial estimulada por excesso de estrógenos). Caso o estímulo cesse, cessa também a proliferação celular. Metaplasia: Processo proliferativo de reparo em que o tecido formado é diferente do original. Os desvios morfológicos que ocorrem conferem melhor proteção aos tecidos e mantêm a filiação embrionária dos tecidos original e metaplásico. As características celulares e arquiteturais do tecido formado são normais. É reversível quanto cessam os estímulos que a provocam. Ex. substituição do epitélio colunar pseudo-estratificado por epitélio escamoso estratificado nos brônquios dos fumantes. Displasia: alterações de forma e tamanho ou organização ou substituição por um tipo celular menos maduro nas células adultas normais. Geralmente associado a um estímulo externo (radiação, inflamação crônica, etc). Pode ser revertida com a cessação do estímulo. Estudos sobre displasias em colo uterino observaram que, neste caso, as alterações progressivas nas células poderiam culminar com o aparecimento de neoplasias. Já o padrão de crescimento neoplásico, segundo Otto (2002: 5), é caracterizado por presença de massa tecidual anormal que se expande para além dos limites do tecido e não consegue cumprir a função normal das células daquele tecido. As neoplasias apresentam padrão de funcionamento alterado, não atendem aos mecanismos reguladores do organismo e possuem mobilidade anormal. Podem ser classificadas como benignas ou malignas. O câncer é uma neoplasia maligna. (BRASIL, 2002) 1. 6 Fisiopatologia do Câncer Como já foi dito anteriormente, o crescimento celular normal é controlado através do equilíbrio entre fatores estimulantes e fatores inibidores. Quanto este equilíbrio é rompido, inicia-se então um processo de proliferação celular desordenado, e surgem células com propensão ao crescimento e divisão anômalos, insensíveis aos mecanismos 12

13 reguladores normais, que levam ao surgimento de neoplasias. Para diferenciar neoplasias benignas de tumores malignos, são utilizados os critérios sintetizados no Quadro 1.1. Os tumores malignos geralmente não apresentam cápsula, enquanto os tumores benignos costumam ser encapsulados. O padrão de crescimento nos tumores benignos é mais lento e bem delimitado, por isso as mitoses são raras e típicas. Ao contrário, nos tumores malignos, é rápido e infiltrativo, e as mitoses são freqüentes e atípicas. Quanto à morfologia, os tumores benignos reproduzem as características do tecido de origem, ao passo que os tumores malignos não as reproduzem. Uma outra característica da célula maligna é capacidade de produzir antígenos tumorais, ausente nos tumores benignos. Por fim, nos tumores benignos não ocorre a presença de metástases, que são freqüentes nos tumores malignos. (BRASIL, 2002). Critérios Tumores Benignos Tumores Malignos Pseudocápsula Presença freqüente Geralmente ausente Crescimento Lento, expansivo e bem delimitado Rápido, infiltrativo, com delimitação imprecisa Morfologia Reproduz o aspecto do tecido de Características diferentes do tecido de origem (bem diferenciado) origem (pouco diferenciado) Mitoses Raras e típicas Freqüentes e atípicas Vascularização Discreta Moderada a acentuada Antigenicidade Ausente Presente embora geralmente fraca Metástases Não ocorrem Freqüentes Fonte: Adaptado de Otto, 2002 e Brasil, Quadro 1.1 Critérios de diferenciação entre tumores benignos e tumores malignos Características das células cancerosas De acordo com Otto (2002); Ferreira & Castro (2005); Brait & Dellamano (2005), as células malignas apresentam as seguintes características microscópicas: Pleomorfismo: têm tamanho e forma variáveis e podem ser observados múltiplos núcleos. Hipercromatismo: a cromatina nuclear, o principal componente dos genes cora-se de forma mais acentuada. 13

14 Polimorfismo: o núcleo é maior e varia em formato. Aneuploidia: são observados números incomuns de cromossomos. Arranjos cromossomiais anormais: translocações (troca de material entre os cromossomos); deleções (perda de seções dos cromossomos); adições (cromossomos extras); pontos frágeis (seções mais vulneráveis nos cromossomos) As propriedades cinéticas das células cancerosas são segundo Otto (2002): Perda do controle de proliferação e perda do ponto de controle de restrição: Apresentam taxas de glicólise anaeróbia mais alta, o que torna a célula menos dependente de oxigênio e com capacidade de se proliferar mesmo em ambientes com nutrição abaixo do ideal, alta densidade celular, com concentrações reduzidas de hormônios de crescimento. Imortalidade: as células malignas são capazes de se duplicarem infinitamente, se dispuserem de nutrição e fatores de crescimento suficientes. Redução da inibição da divisão celular por contato: as células tumorais carecem ou exibem uma redução da propriedade de inibição do crescimento por contato, continuando a se dividir, mesmo quando se empilham sobre as outras. Perda da capacidade de diferenciação: perda da semelhança entre células cancerosas e as células normais correspondentes. Células indiferenciadas malignas: células de crescimento rápido e sem as características morfológicas e funções das células especializadas dos tecidos. Propriedades bioquímicas alteradas: podem adquirir novas propriedades, em decorrência de modificações no padrão enzimático ou de alterações no DNA: Produções de antígenos associados a tumores marcam a célula como non-self que faz com que as células malignas tornem-se capazes de burlar o sistema de vigilância imunológica. Produção anormal de hormônios ou de substâncias semelhantes a 14

15 hormônios que induzem a síndromes para-neoplásicas e crescimento tumoral. Ex. Fator de angiogênese tumoral: Substância secretada por células cancerosas que estimula a formação de novos capilares e aumenta a taxa de crescimento e a invasão tecidual local. Perda da coesão e da aderência entre as células: redução da inibição de movimento pelo contato, o que faz com que as células cancerosas invadam as outras, sem restrição, assim como ao tecido adjacente. Instabilidade cromossomial: resulta no surgimento de novos mutantes, cada vez mais malignos, que criam subpopulações com características biológicas e citogenéticas ímpares. Esta característica esta relacionada ao desenvolvimento de resistência ao tratamento. Capacidade de formar metástase: ocorre devido à perda da dependência de ancoragem, o que afeta o formato e a aderência da célula. As células cancerosas não precisam se ligar a uma superfície (membrana basal) para proliferar. Diminuição da aderência Maior mobilidade celular Disseminação a partir da localização primária para locais secundários à distância, viabilizada pela produção de enzimas na superfície da célula cancerosa que causam destruição das barreiras teciduais normais, permitindo a invasão por células tumorais. Heterogeneidade Diz respeito a diferenças individuais entre células contidas em um tumor. Por exemplo: composição genética, taxa de crescimento, potencial metastático, receptores hormonais e suscetibilidade à terapia antineoplásica. Os tumores são compostos de misturas de células que não se dividem, de células em repouso e de outras que se dividem continuamente. O grau de heterogenecidade aumenta à medida que aumenta o tamanho do tumor. 15

16 1.6.2 Conceitos sobre o crescimento tumoral A taxa de crescimento tumoral é expressa por seu tempo de duplicação. O tempo de duplicação do volume tumoral (TD) é o tempo necessário para que a massa do tumor duplique o seu volume. Em tumores sólidos o tempo médio de duplicação varia de 2 a 3 meses. Para que um tumor se torne palpável, estima-se que sejam necessárias 30 duplicações, sendo que a menor carga clinicamente detectável de tumor, que é de 1g, possui cerca de 10 bilhões de células. Em geral, quando detectados, os tumores sólidos têm 100 bilhões de células, pesam cerca de aproximadamente 10 g, e já pode ter ocorrido disseminação à distância (metástases). (BRASIL, 2002) Nem todas as células do tumor se dividem simultaneamente. A Fração de Crescimento tumoral (FC) representa o número total de células e a quantidade de células em proliferação. Tumores com FC maiores aumentam sua massa tumoral mais rapidamente. Por outro lado, à medida que o volume tumoral aumenta, a FC diminui, pois ocorre uma diminuição da fração de células em proliferação e um aumento da taxa de morte celular no tumor maligno. A rápida proliferação segue um padrão contínuo, porém mais lento, e pode ser representada pela função de Gompertz: crescimento exponencial, seguido por uma diminuição uniforme progressiva da FC. (OTTO, 2002) Vias de disseminação dos tumores malignos A disseminação do câncer pode ser direta ou indireta (metastática). Na disseminação direta ocorre invasão e destruição dos tecidos adjacentes ao tumor. Na disseminação indireta ou metastática ocorre invasão e destruição de tecidos não adjacentes ao tumor (distantes). A disseminação das células cancerosas para tecidos não adjacentes ao tumor pode ocorrer por via linfática ou hematogênica. (BRASIL, 2002) A disseminação por via linfática ocorre quando as células cancerosas penetram canais linfáticos que drenam o local onde se iniciou o tumor primário. Ex.: Linfonodos axilares no caso do câncer de mama. Na disseminação por via hematogênica ocorre descolamento das células cancerosas do tumor primário e invasão da parede dos vasos sanguíneos, o que permite 16

17 a entrada das células tumorais no sistema circulatório. As células tumorais ficam retidas no endotélio vascular dos tecidos do órgão adjacente ao tumor primário, e ocorre um extravasamento destas, que permite sua entrada na corrente sangüínea. Uma vez que as células tumorais caíram na grande circulação, elas aderem-se à parede endotelial dos vasos sanguíneos e novamente extravasam para outros órgãos, formando as metástases à distância. (Fig. 1.2) Uma vez alojada em outro órgão ocorre a angiogênese do implante metastático, que permite crescimento local do tumor secundário (metastático). Geralmente as metástases ocorrem nos tecidos mais vascularizados: sistema nervoso central, pulmão, ossos e fígado. Existem alguns fatores que aumentam a probabilidade de metástases: Tumor primário de longa data; calor; radiação; quimioterapia; elevada taxa de glicose; cessação do efeito inibitório dos tumores primários (mantém as células implantadas em estado de latência). As células dos tumores metastáticos têm as mesmas características das células malignas e são capazes de produzir novas metástases. (BRASIL, 2002; OTTO, 2002) 17

18 Fonte: Adaptado de IMCLONE SYSTEMS IN IMCLONE SYSTEMS INCORPOTATED. Erbitux (Cetuximab) Investigational Biological Cancer Therapy. Disponível em: < > Acesso em 19 fev Figura 1. 2 Mecanismos de Formação de Metástases. 18

19 1.7 Carcinogênese física, química e biológica Segundo Silva (2005: 63) o câncer é uma doença genética, que pode ser definida como o resultado de alterações estruturais e/ou funcionais de alguns genes, cuja função é controlar o crescimento normal e a diferenciação das células que compõem o organismo. Estas alterações podem ser herdadas ou surgirem em decorrência de exposição a carcinógenos ambientais, ou agentes infecciosos. A carcinogênese é estudo do processo pelo qual as células normais são transformadas em células cancerosas. O processo de carcinogênese inicia-se quando uma célula desenvolve e acumula várias mutações genéticas que promovem sua proliferação descontrolada. Divide-se em três etapas: iniciação, promoção e progressão. (BRASIL, 2002) Este processo está representado na Figura 1.3. A iniciação representa a primeira etapa no processo de carcinogênese e refere-se ao momento em que, devido à ação de fatores carcinogênicos, ocorrem mutações no DNA celular. Se forem irreversíveis essas mutações poderão transformar a célula normal em célula maligna, caso ocorram as alterações adicionais necessárias. As células iniciadas permanecem latentes, até que sofram a ação dos agentes promotores. A promoção refere-se ao período em que a célula que foi iniciada acumula novas alterações e adquire vantagens proliferativas e capacidade de não responder aos mecanismos de controle do organismo. A promoção só ocorre caso a célula tenha sido iniciada previamente. A progressão representa a etapa em que as células malignas apresentam o fenótipo característico, desenvolvem maior agressividade, crescimento rápido e potencial de invasão e disseminação. (BRASIL, 2002; BRAIT, DELLAMANO, 2005b) Carcinógeno é o termo usado para designar qualquer agente capaz de levar ao câncer. Os carcinógenos estão relacionados aos fenômenos de iniciação, promoção e progressão, e podem ser físicos, químicos ou biológicos. Eles podem atuar isoladamente em uma das fases da carcinogênese, ou podem, ser capazes de atuar em todas as etapas, sendo neste caso classificados como carcinógenos completos, ou seja, substâncias que são capazes de induzir à iniciação, à promoção e a progressão. (BRASIL, 2002; OTTO, 2002; BRAIT, DELLAMANO, 2005b) 19

20 Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer. Rio de Janeiro (RJ): INCA, p. Figura 1.2. Etapas da carcinogênese O organismo humano está freqüentemente exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, que podem apresentar efeitos aditivos ou multiplicativos entre si. No entanto para que haja a formação do câncer é necessário que haja predisposição individual (genética), somada à exposição aos fatores carcinogênicos, numa determinada dose e num determinado espaço de tempo. (BRASIL, 2002) E, como citado anteriormente, a exposição aos agentes iniciadores e promotores deve ocorrer nesta ordem, independente do espaço de tempo entre as exposições. (Figura 1.3) Então para que surja o câncer três fatores estão relacionados: tempo de exposição e dose recebida do agente carcinogênico e a resposta individual aos dois primeiros. 20

21 Legenda: i = exposição ao agente iniciador; p= exposição ao agente promotor Fonte: Adaptado de Otto, Figura 1.3 Interação entre iniciação e promoção. Os agentes carcinogênicos podem ser químicos (tabaco, poluição etc), físicos (radiação) ou biológicos (vírus, bactérias), como veremos a seguir (OTTO, 2002; BRASIL, 2002): Produtos químicos: Possuem compostos ou elementos que alteram o DNA. Incluem desde tabaco, conservantes de alimentos até a poluição atmosférica. Vírus: Contribuem para a carcinogênese pela infecção do DNA hospedeiro. São capazes de provocar modificações nos proto-oncogenes e mutação celular. São específicos para determinados tecidos, infectando seletivamente alguns tecidos. A idade e a competência imunológica afetam e interagem com a vulnerabilidade da pessoa a carcinógenos virais. Podem ser de ação lenta (HPV, Herpes) ou rápida (vírus do linfoma/leucemia de células T humano ou HTLV) Radiação: lesa o DNA suscetível, produzindo modificações na sua estrutura. Provoca morte ou alterações permanentes que passam a poder burlar os mecanismos normais de controle do crescimento celular. Há dois tipos de radiação: ultra-violeta: (exposição freqüente ao sol); ionizante eletromagnética (minerais radioativos no solo, radiografias diagnósticas ou radioterapia e materiais radioativos sintéticos). 21

22 Hormônios: Promovem o processo de carcinogênese mediante a sensibilização de uma célula à agressão carcinogênica ou à modificação do crescimento do tumor. 1.8 Estadiamento, classificação e nomenclatura dos tumores malignos A evolução do tumor depende da velocidade de crescimento tumoral, do órgãosede do tumor (órgão onde se iniciou o tumor primário), de fatores constitucionais do hospedeiro e de fatores ambientais. (BRASIL, 2002) A capacidade de as células tumorais se assemelharem às células normais comparáveis, na morfologia e na funcionalidade, reflete o seu grau de diferenciação. Quanto menor o grau de diferenciação, maior a agressividade do tumor, pois quanto menos pouco diferenciadas as células, maior a velocidade com que se multiplicam. (CLARK, ROSE & MCGEE, 1997). O grau de diferenciação pode variar de uma área para outra e os tumores podem modificar de grau à medida que evoluem. O grau histológico de malignidade se baseia na diferenciação citológica das células tumorais e no número de mitoses. (Quadro 1.2) (FERNANDES JR, 2000; OTTO, 2002) Grau Definição Descrição x Não avaliado Não é possível avaliar o grau de diferenciação I Bem diferenciado Células maduras que se assemelham ao tecido normal II Moderadamente diferenciado Células com alguma imaturidade III Pouco indiferenciado Células imaturas com pouca semelhança com o tecido normal IV Indiferenciado Nenhuma semelhança com o tecido normal Fonte: OTTO, Shirley. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichman e Affonso Editores, p. Quadro Grau histológico de malignidade Em geral, a evolução natural do câncer ocorre da seguinte forma (BRASIL, 1999): o Invasão local o Invasão dos órgãos vizinhos o Disseminação regional (direta) o Disseminação sistêmica (indireta ou metastática) 22

23 Em relação às etapas de evolução do câncer, utilizaremos como exemplo o câncer de útero (BRASIL, 2002): Carcinoma in situ o tumor se desenvolve no interior do tecido de origem, sem ultrapassar os seus limites, definidos pela membrana basal; Carcinoma microinvasor o tumor ultrapassa a membrana basal e atinge o tecido conjuntivo, mas não alcança profundidade superior a 5 mm; Carcinoma invasor presença de infiltração, com invasão mais profunda dos tecidos adjacentes; Este padrão de evolução natural, comum à maioria das neoplasias malignas, permitiu o desenvolvimento de um sistema de estadiamento desenvolvido pela União Internacional Contra o Câncer (UICC): o Sistema de Classificação TNM (BRASIL, 2004), que tem como base (Quadro 1.3): A avaliação da dimensão do tumor primário (T) Extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) Presença ou não de metástases à distância (M) O Sistema TNM é utilizado para representar o estadiamento da maioria dos tumores malignos, não sendo utilizado para avaliar a extensão das leucemias, que são classificadas apenas segundo o tipo celular e o grau de diferenciação histológico. (OTTO, 2002) O conhecimento do estadiamento é fundamental para: traçar o plano de assistência; compreender as bases terapêuticas do tratamento médico instituído; orientar o raciocínio clínico diante dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente; poder estabelecer com o cliente uma relação profissional orientada pelo respeito e por critério prognóstico mais realista (BRASIL, 2002). T Tumor primário Tamanho, extensão e profundidade do tumor primário Tx Não é possível avaliar o tumor primário T0 Ausência de evidência de tumor primário Tis Tumor in situ T1 a T4 Tamanho e/ou extensão local do tumor primário N Linfonodos Regionais Extensão e localização dos linfonodos comprometidos pelo tumor 23

24 M Nx N0 N1 a N3 Metástase à distância Mx M0 M1 Não é possível avaliar os linfonodos regionais Ausência de metástase em linfonodos regionais Comprometimento crescente de linfonodos regionais Ausência ou presença de metástase à distância Não é possível avaliar doença à distância Ausência de disseminação à distância Presença de disseminação à distância Fonte: OTTO, Shirley. Oncologia. Rio de Janeiro: Reichman e Affonso Editores, p. Quadro 1.3 Definições gerais de TNM Classificação e Nomenclatura do Tumor Os tumores são agrupados segundo seu tecido de origem (classificação histogenética) e sua histopatologia (BRASIL, 1997). Sendo assim vale lembrar as etapas da evolução do ovo e da origem dos tecidos a partir do embrião tridérmico: 24

25 Ovo Mórula Blástula Gástrula Embrião tridérmico Ectoderma (Tecidos de revestimento externo, glândulas, sistema nervoso) Mesoderma Mesênquima (Tecidos ósseo, muscular, vascular, seroso, fibroso, cartilaginoso, hematopoiético) Endoderma (Epitélio de revestimento interno, glândulas) Os tumores benignos incorporam o sufixo OMA (BRASIL, 1997): Tumor benigno de tecido cartilaginoso: condroma Tumor benigno de tecido gorduroso: lipoma Tumor benigno de tecido glandular: adenoma Os tumores malignos são classificados da seguinte forma (BRASIL, 1997; BRASIL, 2002; OTTO, 2002;): Origem epitelial (revestimento interno e externo): indicados pela raiz carcin Carcinoma de colo uterino Tecido conjuntivo (mesenquimais): indicados pelo nome do tecido de origem + sarcoma 25

26 Tumor maligno do tecido cartilaginoso: condrossarcoma Tumor maligno do tecido gorduroso: lipossarcoma Tumor maligno do tecido muscular liso: leiomiossarcoma Tumor maligno de tecido muscular estriado: rabdomiossarcoma Epitélio glandular: indicado por adenocarcinoma Adenocarcinoma gástrico Adenocarcinoma de ovário etc Exceções: Tumores originários de células blásticas, mais comuns na infância, são chamados de blastomas : hepatoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma, osteoblastoma Tumores mistos: contém mais de um tipo de célula neoplásica Teratomas podem ser malignos ou benignos Originam-se das células totipotentes (germinativas) Compostos por diversos tipos de tecidos diferenciados Originam-se a partir das três camadas germinativas: endoderma, ectoderma, mesoderma. Uso de epônimos: tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez: Linfoma de Burkitt Sarcoma de Ewing (osteossarcoma) Sarcoma de Kaposi Tumor de Wilms (nefroblastoma) Tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para ovário) 26

27 O Quadro 1.4 a seguir apresenta uma síntese da classificação dos tumores: Origem Benigno Maligno Tecido epitelial Revestimento glandular Papiloma Adenoma Carcinoma Adenocarcinoma Tecido conjuntivo Fibroso Fibroma Fibrossarcoma Mixóide Mixoma Mixossarcoma Adiposo Lipoma Lipossarcoma Cartilagem Codroma Condrossarcoma Vasos sangüíneos Hemangioma Hemangiossarcoma Glômus Glomangioma - Pericitos Hemangiopericitoma Hemangiopericitoma maligno Vasos linfáticos Linfangioma Linfangiossarcoma Mesotélio - Mesotelioma Maligno Meninge Meningioma Meningioma Maligno Tecido hemolinfopoético Mielóide - Leucemia (vários tipos) Linfóide Leucemia linfocítica Linfoma Plasmocitoma Doença de Hodgkin Celúlas de Langerhans - Histiociotose Tecido muscular Liso Leiomioma Leiomiossarcoma Estriado Rabdomioma Rabdomiossarcoma Tecido Nervoso Neuroblasto e/ou neurônio Ganglioneuroma Ganglioneuroma Neuroblastoma Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3ª ed. Rio de Janeiro: INCA, p. Quadro 1. 4 Síntese da nomenclatura das neoplasias malignas. Morfologia tumoral Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor classificam sua morfologia macro ou microscópica, assim são utilizados termos como: epidermóide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular etc. (BRASIL, 1997) Ex. : Carcinoma ductal infiltrante Adenocarcinoma mucinoso Cistoadenocarcinoma papilífero 27

28 Outros nomes que fogem a qualquer regra (BRASIL, 2002): Doença de Hodgkin (tipo de linfoma maligno) Micose fungóide (linfoma maligno da pele) Melanoma Maligno Cânceres hematológicos: leucemias, linfomas Doenças Trofoblásticas Gestacionais (DIESTEL et al, 2002) Formas benignas: Mola Hidatiforme (MH) - MH Completa e MH Parcial Formas malignas: DTG persistente (DTGP) e como Tumor Trofoblástico Gestacional (TTG) o Mola Invasora, o Coriocarcinoma e o Tumor Trofoblástico do Sítio Placentário. Nomenclatura das neoplasias hematológicas De acordo com Otto (2002) tumores malignos do tecido hematopoiético são classificadas da seguinte forma: Leucemia: câncer do sistema hematológico o Tumor difuso (invés de sólido) o Caracterizado por proliferação anormal e liberação de precursores de leucócitos o Classificação: Linfóides ou Mielóides, segundo o tipo de célula predominante; Agudas ou Crônicas, segundo o nível de maturidade demonstrado pela célula dominante; Prefixo linfo: leucemia de origem linfóide (sistema linfático); Prefixo mielo ou granulo: leucemia de origem mielóide (medula óssea); Sufixo blástico: descreve leucócitos imaturos; Sufixo cístico: descreve a presença de células mais maduras. Linfoma maligno: câncer do tecido linfóide o Linfoma não-hodgkin, doença de Hodgkin, Linfoma de Burkitt o Classificados de acordo com quatro características básicas: 28

29 Tipo celular; Grau de diferenciação; Tipo de reação desencadeada pelas células tumorais; Padrões de crescimento difuso ou nodular; Mieloma múltiplo Proliferação cancerosa de plasmócitos (linfócitos B); FIM DO MÓDULO I

30 Curso de Enfermagem em Oncologia MÓDULO II Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada.

31 MÓDULO II Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer 2.1 Prevenção e controle do câncer O Câncer é uma doença de etiologia multicausal, e que depende da interação de vários fatores para que ocorra, e que pode demorar até anos para se manifestar. Sabe-se que alguns fatores de risco aumentam a probabilidade de o indivíduo ter a doença. Estes fatores de risco podem ser externos (tabaco, radiação ionizante), endógenos (hereditários), e podem ser de risco para várias outras doenças além do câncer. O resultado da exposição aos fatores de risco, no caso de doenças crônicas como o câncer, muitas vezes, só é percebido muitos anos após a exposição. Este período de tempo transcorrido entre a exposição ao fator de risco e a manifestação da doença é denominado de período de latência. (BRASIL, 1999) A multicausalidade do câncer pode ser observada quando, por exemplo, tabagismo associado a etilismo costuma estar relacionado à ocorrência de câncer de cavidade oral. Alguns tipos de câncer parecem ter uma relação com história familiar de câncer, como por exemplo, no tumor maligno de mama ou de cólon. (BRASIL, 2002a) Sabe-se ainda que alguns fatores, chamados de protetores, parecem conferir proteção contra o câncer, como por exemplo, frutas cítricas e vegetais ricos em betacarotenos. (BRASIL, 1999) O controle do câncer depende de ações nas áreas de (BRASIL, 2002a): Promoção da saúde: medidas que visem, através da educação em saúde, diminuir a exposição da população aos fatores de risco associados ao câncer. Proteção específica: garantir proteção adequada a fatores de risco conhecidos. Por exemplo: vacinação contra Hepatite B, normas de proteção ao trabalhador exposto a agentes carcinogênicos etc. Diagnóstico precoce: tem como objetivo reduzir a morbi-mortalidade pela doença. Para implementação de programas nacionais de controle de câncer devem ser considerados alguns fatores (BRASIL, 2002a): 31

32 Avaliação epidemiológica: incidência e mortalidade. Fatores de risco identificados para os cânceres com maiores taxas de incidência e mortalidade. Disponibilidade de recursos materiais e humanos no sistema de saúde. Organização do sistema de saúde fluxo nos diversos níveis de assistência à saúde. Ações preventivas na área da saúde podem (BRASIL, 2002a): Modificar a evolução natural do tumor. Levar ao diagnóstico precoce (fase microscópica ou pré-clínica). Permitir a aplicação do tratamento nas fases iniciais das lesões. Permitir que as lesões pré-neoplásicas sejam tratadas, evitando o aparecimento do tumor. Há dois tipos de prevenção de câncer: primária e secundária. (BRASIL, 2002a) As ações de prevenção primária têm como objetivo reduzir a incidência de câncer, através da redução da exposição da população aos fatores de risco para câncer. A prevenção primária é feita a partir de campanhas educativas e políticas de proteção específica e está direcionada à população saudável. Como a educação em saúde é a pedra angular da prevenção primária, o enfermeiro tem amplas possibilidades de atuação nesta área, seja no planejamento, execução e avaliação das ações, seja na elaboração de programas educativos e participação em investigações científicas sobre a temática. Já a prevenção secundária tem como objetivo a redução da mortalidade por câncer, através da implementação de ações que permitam o diagnóstico precoce da doença e o seu tratamento imediato, aumentando a possibilidade de cura, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida e diminuindo a mortalidade por câncer. Então é direcionada às pessoas que já estão com câncer. A prevenção secundária utiliza os seguintes meios (BRASIL, 2002a): Rastreamento: procedimento realizado para diagnóstico precoce. Está justificado o rastreamento de uma doença quando (DAVIS, 1997; TOGNI, ARAUJO, SCHARTSMANN, 2005): É um problema comprovado de saúde pública: morbidade e mortalidade elevadas 32

33 É passível de prevenção e controle A fisiopatologia é conhecida Possua fase pré-clínica detectável e seja curável se tratada nesta fase Exista um exame de detecção simples, seguro, não invasivo, barato, de sensibilidade e especificidade comprovadas, de fácil aceitação pelo público e pela comunidade científica. Detecção precoce: tentativa de se detectar a doença na fase mais precoce possível. Captação oportunística: estratégia utilizada para rastreamento e detecção precoce. De acordo com Crespo; Silva & Kobayashi (2006) o enfermeiro deve conhecer os métodos de rastreamento e detecção precoce do câncer, assim como saber orientar os pacientes e familiares quantos aos exames específicos e capacitar a sua equipe de trabalho, para prestar uma assistência adequada Fatores de risco associados ao câncer e Prevenção Primária Tabagismo Representa o principal fator de risco evitável associado ao câncer e às outras doenças, como as cardiovasculares e respiratórias. De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002a) o consumo de tabaco está relacionado a cerca de 30% das mortes por câncer, 45% das mortes por doença coronariana, 85 % das mortes por doença pulmonar obstrutiva crônica e 25% das mortes por doença cérebro-vascular. Os tipos de câncer mais freqüentes em indivíduos fumantes são: pulmão (relacionado ao tabagismo em 90% dos casos), laringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga, boca, colo do útero laringe. A fumaça do tabaco possui aproximadamente substâncias tóxicas diferentes, dentre elas, podemos citar: alcatrão, nicotina, monóxido de carbono, resíduos de 33

34 fertilizantes e pesticidas, metais pesados; que podem causar dano ao fumante ativo e ao fumante passivo (BRASIL, 2002a). Alcatrão: carcinógeno completo e potente, ou seja, é capaz de promover iniciação, promoção e progressão, relacionadas ao processo de carcinogênese. Nicotina: droga psicoativa, provoca dependência química e possui efeito vasoconstritor; provoca aumento de lipoproteínas de baixa intensidade: aumenta chances de formação de trombos, aterosclerose, e de infarto agudo do miocárdio. Monóxido de carbono: produto da queima do tabaco: liga-se à hemoglobina de maneira irreversível, diminui a oxigenação dos tecidos, potencializa a ação cardiovascular da nicotina. Considerando os danos relacionados ao tabagismo, é necessário combate intenso a este fator de risco, através do desenvolvimento de ações educativas, que esclareçam sobre os malefícios relacionados ao consumo de tabaco; elaboração de medidas legislativas que proíbam o fumo em locais fechados (proteção ao não fumante), e desestimulem o plantio e industrialização do tabaco, proibição de venda de cigarros a menores, proibição de veiculação de propagandas que estimulem o consumo de cigarros; abordagem mínima e intensiva ao fumante (CROWLEY, 1997; BRASIL, 2002a; BRASIL, 2004a; CRESPO; SILVA & KOBAYASHI, 2006). Estas ações fazem parte da prevenção primária de câncer. Álcool O álcool é responsável por cerca de 2-4% de todas as mortes por câncer, e de 50-70% das mortes por câncer de língua, cavidade oral, faringe, esôfago e fígado. (BRASIL, 2002a) O tipo de bebida é indiferente, pois em todas encontramos a substância carcinogênica do álcool, que é o etanol. As ações de prevenção primária incluem: campanhas de esclarecimento sobre malefícios do álcool; proibição de venda de álcool a menores; restrições a propagandas de bebidas alcoólicas. (BRASIL, 2002a) 34

35 Hábitos alimentares Alguns tumores parecem estar relacionados a hábitos alimentares, como alto consumo de gordura e de alimentos defumados (CROWLEY, 1997; BRASIL, 2002a): Mama e cólon consumo alto de gordura Estomago e esôfago consumo de alimentos defumados Sabe-se que nitritos, substâncias utilizadas na preservação de alimentos, como salsicha, presunto e conservas, em contato com o suco gástrico resulta na formação de nitrosaminas, altamente carcinogênicas. Os alimentos defumados e os churrascos parecem ter ação carcinogênica devido à impregnação com o alcatrão da fumaça, resultante da combustão do carvão. A aflotoxina, produzida pelo fungo Aspergillus flavus, está relacionada ao desenvolvimento de câncer de fígado, principalmente em regiões onde há alta incidência de Hepatite B. Geralmente a contaminação pela aflotoxina ocorre devido às más condições de armazenamento de alimentos, como grãos e cereais. Por outro lado, alguns alimentos parecem conferir proteção contra o câncer: ingesta significativa de frutas, verduras, legumes e cereais integrais. Esses alimentos possuem substâncias como Vitamina C, betacaroteno, flavonóides, dentre outras, com efeito antioxidante, que impedem a formação de radicais livres e poderiam reverter os estágios iniciais do processo de carcinogênese. Além disso, as fibras presentes nestes alimentos aceleram a eliminação fecal, o que reduz a absorção de gordura, e diminuindo o tempo de ação de substâncias carcinogênicas no intestino. (CROWLEY, 1997; BRASIL, 2002a) Ações de prevenção primária: (CRESPO; SILVA & KOBAYASHI, 2006) Estimular ingesta diária de frutas, legumes, verduras e cereais; Evitar o consumo de alimentos em conserva, salgados, defumados e churrascos; Reduzir ingestão de alimentos gordurosos e carnes; Combate à obesidade: Alimentação saudável + prática regular de atividade física. 35

36 Radiação Relacionada a 3% dos casos de câncer. Os tecidos mais sensíveis a ação da radiação são, principalmente, mama, hematopoiético, ossos, pele. (BRASIL, 2002) Ações de prevenção primária: Realização de RX somente quando necessário e indicado pelo médico; Campanhas educativas que esclareçam sobre os riscos da exposição solar; Evitar exposição ao sol no período entre 10 e 16 horas; Estimular uso de filtro solar. Medicamentos Alguns medicamentos, relacionados no Quadro 2.1 abaixo, parecem ter a carcinogênese como efeito indesejável. O contato com essas substâncias pode expor o paciente que faz uso, assim como ao profissional que as manipula, o que leva a necessidade de medidas específicas de proteção ao trabalhador, além de campanhas que visem esclarecer a população a utilizar medicamentos apenas por indicação médica, evitando a automedicação. (BRASIL, 2002a) Medicamento Tipo de câncer relacionado Clornafazina Melfalan Clorambucil Leucemias, bexiga Tiotepa Leucemias, bexiga Ciclofosfamida Leucemias, bexiga, Azatioprina Linfoma, pele Prednisona Linfoma, pele Fenacetina Pelve renal Dietilestilbestrol Adenocarcinoma de vagina em filhas de mulheres que fizeram uso do hormônio durante a gestação. Fonte: BRASIL, 2002a. Quadro 2.1 Medicamentos com potencial carcinogênico e tipo de câncer relacionado. 36