REIMPLANTE DENTÁRIO TARDIO: ESTUDO DE CASO.

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA 4ª Semana do Servidor e 5ª Semana Acadêmica 2008 UFU 30 anos REIMPLANTE DENTÁRIO TARDIO: ESTUDO DE CASO. Andrea Lopes de Siqueira 1 Faculdade de Odontologia FOUFU, Av. Pará n.1720, Cep: Uberlândia - MG. Flaviana Soares Rocha 2 Queuver Aparício de Carvalho 3 Alexandre Vieira Fernandes 3 Resumo: A incidência de avulsão dentária situa-se em torno de 0,5 a 16% dentre todos os traumatismos dento alveolares, e os incisivos centrais superiores são os que mais freqüentemente avulsionam. Dentes avulsionados traumaticamente, deve ser reimplantado o mais rápido possível, visando aumentar a chance de sucesso. Dia 06/12/1999, o paciente E. C. S., 17 anos, masculino, veio encaminhado para avaliação de traumatismo dento alveolar, ocorrido após ter sido atropelado por veículo, há dois dias. A mãe do paciente, que o acompanhava, retirou da bolsa o dente 11 que estava envolto em papel. Procedeu-se à raspagem da superfície radicular e tratamento endodôntico. Foi realizado o reimplante, seguido pela contenção que foi removida após três meses. O paciente tem sido acompanhado através de exames clínicos e radiográficos periódicos. Atualmente, após seis anos e oito meses, nota-se franca avolução da anquilose, evidenciando maiores áreas da raiz envolvidas no processo de reabsorção por substituição. Na avaliação periodontal não foi observada alteração patológica. O reimplante de dentes avulsionados, ainda que realizado tardiamente, pode funcionar como mantenedor do espaço natural, preservando altura e espessura do osso alveolar. Esse fator é importante para permitir uma adequada reabilitação funcional e estática nesses pacientes. Palavras-chave: Avulsão dentária, Reimplante dentário, Traumatismos dentários. 1. INTRODUÇÃO A avulsão dental é a completa separação de um dente do seu alvéolo (cavidade óssea onde ele está inserido) em que ocorre rompimento das fibras do ligamento periodontal, permanecendo uma parte delas aderidas ao cemento do dente e a outra parte, ao osso alveolar. Os principais fatores etiológicos que provocam este tipo de lesão são: a prática de esportes e acidentes automobilísticos na dentição permanente e as quedas na dentição decídua1. Dentre os vários tipos de lesões traumáticas, a avulsão dentária (completa exarticulação do dente de seu alvéolo) figura como uma das lesões mais prevalentes sendo que dados estatísticos apontam freqüências que variam de 0,5 a 16,0 % nos dentes permanentes, e de 7,0 a 13,0% na dentição decídua. 1 1 Acadêmica FOUFU (Unidade de diagnóstico Estomatológico) 2 Mestrando(a) FOUFU 3 Cirurgião dentista

2 O reimplante dental é o ato de recolocar no alvéolo o dente avulsionado, acidental ou intencionalmente. O reimplante tem sido proposto como uma tentativa para reintegrar o elemento avulsionado a sua posição anatômica normal. Representa uma das condutas mais conservadoras em odontologia, pois permite a preservação da função e da estética, protela a necessidade de trabalhos protéticos fixos ou removíveis, implantes e reduz o impacto psicológico decorrente da perda imediata. Para a maioria dos autores, o sucesso do reimplante dental depende da manutenção da vitalidade do ligamento periodontal, pois permite a recuperação das funções dentais. Porém isso só é possível se o reimplante for realizado antes que ocorram alterações irreversíveis. Os fatores que podem alterar o prognóstico do reimplante são: extensão do trauma, tempo de permanência extra-alveolar, meios de conservação, contaminação, maneira pela qual o dente é manipulado e condição do dente avulsionado. Os fatores supracitados podem desencadear problemas como a inflamação periodontal, reabsorção radicular e anquilose alvéolo-dental, os quais interferem no sucesso dos reimplantes. Para que ocorra a cicatrização da ferida sem reabsorção radicular é importante a presença do ligamento periodontal nos casos de reimplante, contudo, não impede a reabsorção radicular. Caso o mesmo seja removido, ou desidratado, antes do reimplante, reabsorção e/ou anquilose são fatores comuns. O reimplante tardio é caracterizado pela ausência de condições mínimas para sobrevivência das células, com a manutenção do dente em meios de estocagem que não atende às necessidades celulares de nutrição, osmolaridade, ph e temperatura. Quando o reimplante é realizado com ligamento periodontal, cujas células não apresentam vitalidade tem-se prognóstico biológico desfavorável, a despeito, do grande número de pesquisas realizadas nesse campo, a reabsorção radicular é a principal causa de perda destes dentes. Com o intuíto de inibir ou retardar a reabsorção radicular externa, poderá ser feito o tratamento da superfície radicular externa com o uso de fluoretos (fluoreto estanhoso a 1%) associado à imersão em antibiótico (doxiciclina). O uso do flúor, além de fortalecer a estrutura dentária, formando fluorapatita, ainda é tóxico para células reabsortivas do tecido duro. 2. CASO CLÍNICO Dia 06/12/1999, o paciente E.C.S., 17 anos, gênero masculino, estudante, veio encaminhado por CD de cidade vizinha, para avaliação de traumatismo dento-alveolar, ocorrido após ter sido atropelado por veículo, há dois dias. Notou ao cuspir, que o dente 11 havia se deslocado completamente do alvéolo. Pensou em jogar o dente fora, mas resolveu guardá-lo no bolso. Ao procurar atendimento em Hospital local, recebeu vacina antitetânica, analgésico por via oral, e sutura de ferida corto-contusa em pele do mento. (Fig. 1). Figura 1: Aspecto clínico da avulsão do elemento 11. 2

3 Procedeu-se a anamnese em que o paciente negava alterações sistêmicas relevantes, antecedentes patológicos familiares e hábitos nocivos. Também feito exame clínico minucioso com o qual foi observada toda as estrutura que se relacionam imediatamente com o aparelho estomatológico. Na seqüência, o alvéolo foi irrigado com solução salina fisiológica, visando à remoção de excesso de coágulo em organização. Em seguida, procedeu-se à raspagem da superfície radicular do dente 11, para remoção de remanescentes necróticos e sujeiras, aderidas ao cemento. Após a abertura coronária, limpeza, desinfecção e ampliação do canal radicular o dente foi mergulhado num gel de fluoreto de sódio a 2,4% e ph 5,5. (Fig. 2,3). O excesso de gel foi removido com jatos de soro fisiológico. O canal radicular do dente 11 foi então, irrigado com água oxigenada a 10%, alternando com solução de hipoclorito a 5%, e em seguida obturado com guta percha e cimento selapex. O dente 11 foi reimplantando e mantido levemente pressionado contra o alvéolo. Utilizando o fórceps 150, a coroa do 12 foi apreendida e tracionada em direção cervical, buscando recolocá-la em sua posição original (Fig. 4). Duas semanas após, foi realizado tratamento endodôntico convencional do 12. Figura 2: Raspagem da superfície radicular do elemento 11. Figura 3: Imersão do dente em solução de fluoreto. Figura 4: Reposição do dente no alvéolo. 3

4 Os dentes 11 e 12 já reposionados permitiram a realização de sutura gengival interpapilar com fio de seda 4-0, e de uma contenção realizada com fio de aço associada à resina fotopolimerizável, que unia as faces vestibulares dos dentes 13, 12, 11, 21, 22, 23. (Fig. 5). A contenção foi removida três meses após. Imediatamente, antes e após o reimplante do dente 11, foram realizadas radiografias periapicais, respectivamente, para verificar a condição do alvéolo e para avaliar se o dente foi reposicionado corretamente. Figura 5: Aspecto clínico da contenção com resina composta. Foi prescrito ao paciente, analgésico-antiinflamatório não esteróide, de 8/8 horas, nas primeiras 72 horas, além de penicilina-v, de 6/6 horas, nos primeiros sete dias pós-operatórios. O paciente tem sido acompanhado, através de exames clínicos e radiográficos periódicos. Um ano após o reimplante do 11 pode-se notar na radiografia periapical, algumas áreas de reabsorção radicular, que foram substituídas por tecido ósseo, caracterizando a anquilose associada à reabsorção por substituição. No controle radiográfico, realizado um ano e dez meses após o reimplante do 11, nota-se franca evolução da anquilose, evidenciando maiores áreas da raiz envolvida no dinâmico processo da reabsorção por substituição. (Fig. 6). Na avaliação clínica do dente 11 e do periodonto de proteção, neste mesmo período, não se evidenciaram nenhumas alterações patológicas, como mobilidade, secreções, alteração de cor ou textura. Atualmente, após seis anos e oito meses, nota-se radiograficamente e clinicamente que a substituição do tecido dentário por osso (anquilose) tem ocorrido com sucesso e com isso, tem-se a preservação do espaço necessário para a colocação de implante dentário. Figura 6: Aspecto radiográfico evidenciando anquilose dental. 3. DISCUSSÃO 4

5 A incidência de avulsão dentária situa-se em torno de 0,5 a 16% de todos os traumatismos dento-alveolares e os incisivos centrais superiores são os que mais freqüentemente avulsionam. É possível reimplantar um dente avulsionado, porém a sua sobrevida e funcionamento por período de tempo variável dependem de diversos fatores relacionados ao próprio dente, às circunstâncias do acidente e aos procedimentos realizados antes e após o reimplante. A preservação da estrutura dentária e a reinserção de fibras do ligamento periodontal no dente reimplantado é o resultado almejado quando da realização do reimplante, mas infelizmente, na maioria das vezes o que ocorre é o desenvolvimento da anquilose e da reabsorção. O dente avulsionado traumaticamente deve ser reimplantado o mais rápido possível, visando aumentar a chance de sucesso e minimizar complicações. Quando, por qualquer motivo, isso não for possível, o dente deve ser mantido em meio fisiológico, como soluções apropriadas, leite, soro, ou saliva, até que possa ser reimplantado. A permanência prolongada do dente fora do alvéolo em meio seco ou armazenado em água de torneira, está associada com o aumento do índice de complicações. Nem sempre, os pacientes ou aqueles que prestam primeiro socorro sabem como agir diante de avulsões traumáticas e às vezes passam-se horas e até mesmo dias, para que procurem atendimento adequado. Para procedimentos do reimplante tardio o tempo deixa de ser o fator mais importante, pois as fibras do ligamento periodontal aderidas ao dente estão inviáveis. Assim, deverão ser removidas antes de qualquer procedimento. O reimplante mediato, ou tardio, é uma alternativa para dentes que permanecem fora do alvéolo por um período superior a uma hora, fora de meio de conservação adequado. A permanência do dente na boca pode reduzir o impacto psicológico, bem como protelar reabilitação protética e manter o espaço adequadamente. Porém, por razões legais, o paciente e/ou seus responsáveis, quando incapaz, devem ser informados da provável precariedade da permanência do(s) dente(s) na boca, devendo firmar o adequado termo de consentimento informado. O reimplante de dentes avulsionados, ainda que realizado tardiamente, podem durante o tempo que sobreviverem funcionar como mantenedor de espaço natural e assim preservarem a altura e espessura do osso alveolar. Este fator é muito importante para permitir uma adequada reabilitação funcional e estética nesses pacientes. 4. CONCLUSÃO Dentes reimplantados sob condições favoráveis apresentam excelente prognóstico e elevadas taxas de sobrevida. Contudo dentes implantados tardiamente executando-se um tratamento eficiente e preciso da raiz tanto externa quanto internamente, tem-se um prognostico favorável no que tange a formação óssea (anquilose). Evitando-se reações inflamatórias adversas que provocariam a perda do elemento, de estética e do espaço para implantes artificiais. 5. REFERÊNCIAS Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 3.ed. Copenhagen: Munksgaard, Cap.3: Classification, Etiology and Epidemiology, p Abrams RA. Replantation of an avulsed incisor: case report.quintessence Int Dent Dig Nov;9(11):85-7. Moreira TC. Condutas clínicas para o reimpplante de dentes permanentes avulsionados Revista da literatura. Ortodontia Gaúcha 1998 Jan-Jun;2(1): Morgado MLC, Sagretti OMA, Guedespinto AC. Reimplantes dentários. RBO 1992 Mai- Jun;11(3): Poi WR, Salineiro SL, Miziara FV, Miziara EV. A educação como forma de favorecer o prognóstico do reimplante dental. Revista da APCD 1999 Nov-Dez; 53(6): Souza JG. Reimplante Transplante autógeno de um incisivo central superior. RGO 1995; 43(1):

6 Nevins AJ, La Porta RF, Borden BG, Lorenzo P. Replantation of enzymatically treated teeth in monkeys. PartI. Oral Surg., v.50,n.3, p , Sept Isolan TMP, Borges CB, Renon MA, Pesce ALC, Moro M. Reimplante dental conduta clínica atualizada. RGO 1994 Set-Out; 42(5): Stêvão ELL, Barros FJBC, Silva JJ, Caldart LF, Bustamante NP, Valcanaia TC. Condutas clínicas frente ao reimplante dentário Enfoque para o tratamento endodôntico. Revista Odonto Ciência 1998 Jun; 13(25): Shulman LB, Gedalia I, Feingold RM. Fluoride concentration in root surfaces and alveolar bone of fluoride-immersed monkey incisors three weeks after replantation. J dent Res 1973 Nov- Dec;52(6): Sonoda CK. Reimplante mediato de dentes com a superfície radicular tratada com solução de hipoclorito de sódio a 2% e solução de fluoreto de sódio a 2%. Estudo histomorfológico em cães. Araçatuba; [Tese de Doutorado Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho ]. DELAYED TOOTH REPLANTATION: STUDY OF CASE. Andrea Lopes de Siqueira 1 Dentistry School FOUFU, Av. Pará n.1720, Cep: Uberlândia - MG. Flaviana Soares Rocha 2 Queuver Aparício de Carvalho 3 Alexandre Vieira Fernandes 3 Abstract: The incidence of dental avulsion places around 0,5 to 16% of all indent alveolar traumas, and central superior incisors are the ones that more frequently avulsionate. Traumatically avulsionaded teeth must be reimplanted as fast as possible, aiming to increase the success possibility. In 06/12/1999, patient E. C. S., 17 years old, masculine, came for evaluation of indent alveolar trauma, occurred after vehicle accident, two days before. The patient s mother removed of her purse the tooth 11, which was involved in paper. It was proceeded the scraping of radicular surface and endodontic treatment. Reimplant was made as well as containment, which was removed after three months. The pacient has been accompanied through periodic clinical and radiographic exams. Currently, after six years and eight months, evolution of anchylosis is noticed, evidencing bigger areas of the root involved in reabsortion for substitution. Periodontal evaluation didn t show any pathological alteration. Reimplant of avulsionaded teeth, despite carried through delayed, can keep natural sapace preserving height and thickness of alveolar bone. This factor is important to rehabilitate functional and aesthetic these patients. Keywords: Tooth avulsion, Tooth replantation, Tooth injuries. 6

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