DOUGLAS FERNANDES ORIKASSA RENATA QUINTAS CAMARA

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1 DOUGLAS FERNANDES ORIKASSA RENATA QUINTAS CAMARA PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO E TÉCNICA DE RELAXAMENTO MUSCULAR PARA RIGIDEZ DA DOENÇA DE PARKINSON Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia sob a orientação do Prof. M.Sc Paulo Jorge Haddad e orientação técnica da Profª Esp. Jovira Maria Sarraceni. LINS 2007 SP

2 Orikassa, Douglas Fernandes; Camara, Renata Quintas Programa de exercícios de alongamento e técnica de Relaxamento para rigidez muscular da doença de Parkinson: Centro de Reabilitação Física Dom Bosco/ Douglas Fernandes Orikassa; Renata Quintas Camara. Lins, (081p) Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2007 Orientadores: Jovira Maria Sarraceni; Paulo Jorge Haddad 1. Doença de Parkinson. 2. Rigidez Muscular. 3. Alongamento Muscular. 4. Relaxamento Muscular. Título CDU 615.8

3 DOUGLAS FERNANDES ORIKASSA RENATA QUINTAS CAMARA PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO E TÉCNICA DE RELAXAMENTO MUSCULAR PARA RIGIDEZ DA DOENÇA DE PARKINSON Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título Fisioterapeuta. Aprovada em / / Banca Examinadora: Prof. Ms. Orientador: Paulo Jorge Haddad Titulação: Fisioterapeuta, mestre em Saúde da Família Assinatura: 1º Prof.(a): Titulação: Assinatura: 2º Prof.(a): Titulação: Assinatura:

4 DEDICATÓRIA Ao meu pai: Tadao Agradeço e reconheço o esforço que o senhor fez para que eu pudesse conquistar esse objetivo. Quando eu me sentia desanimado para estudar, era em você que eu encontrava força. Tu és exemplo de Pai batalhador, que deixou seu país para dar uma oportunidade de estudo aos seus filhos. Se cheguei até aqui, foi graças ao seu suor. Sou eternamente grato, mesmo longe o senhor está sempre presente. Tenho orgulho de ter o senhor como Pai. TE AMO MUITO. À minha mãe: Dona Zilda Dedico à você mãe, essa conquista que estou vivenciando. Obrigado pela educação, pelos puxões de orelha quando mereci; a senhora me ensinou a ser honesto acima de tudo, sempre respeitando o meu espaço e o do próximo. TE AMO!!! À minha maninha: Taciana Essa conquista também é sua maninha. Lembro o quanto você estudava durante as tardes enquanto eu ficava dormindo. Hoje vejo que estudar não é tão difícil assim, basta acreditar, obrigado por acreditar no meu potencial, te admiro muito. TE AMO MUITO!!! À minha namorada: Valquíria Com seu jeitinho meigo você entrou na minha vida. Essa é a minha primeira conquista e você faz parte dela. Obrigado por me apoiar, me consolar, me incentivar a ir mais longe, obrigado por me fazer feliz. Amo muito tudo isso, que Deus ilumine sempre o nosso caminho. TE AMOOO. À minha parceira de monografia: Rê Essa vitória é nossa Cabeção!!! Obrigado por me agüentar quando eu estava revoltado com a vida, por ter paciência quando eu largava tudo pra jogar bola enquanto você corria atrás das coisas, mas graças a Deus chegamos no nosso objetivo, com muito suor e dedicação chegamos lá. Sucesso pra você. Te adoro muito! Aos meus irmãos da República Biskateiros: Xicão, Negão, Pincelli e Xiqueixo: saibam que vocês são minha segunda família, foram dois anos convivendo dia-a-dia, passando por alegrias, brigas e passando mal também, desejo sucesso para todos, e que possamos, em breve, bebemorar relembrando os tempos de Rep. Ao time da fisioterapia: Markinhus, Indião, Petter, Pigmeu, Bozzo, Carlinhos, Diego, Japonês Louco e Léo: foram muitos jogos, vitórias e derrotas, mas o importante era a união, o prazer de jogar e depois reunir-se para comentar sobre o jogo e sobre a vida. Desejo tudo de bom pra todos. Jamais desistam dos seus sonhos. Aos meus amigos e amigas: A vocês que estão longe, Dodô, Lê, Capa, Rena, Deise, Gra, Gian, a todos os Bastardos que sempre me apoiaram nos estudos, aos meus amigos Ken e Ryo que trabalharam comigo no Japão, aos amigos que estão no Brasil, Rafa, Érico, Tomati, Takeshi, Iltinho, André, Aki, Dié, galera do futebol, vocês fazem parte da minha história. Dedico à todos que foram meus amigos de verdade. Sucesso a todos. Aos meus familiares: Obrigado a todos os meus tios e tias que me viram crescer e chegar até aqui. Dedico em especial às minhas falecidas avós Dona Martinha e Dona Mitsu, que com certeza estão felizes e sempre me protegendo. A todos os meus primos, em especial Ceará, Carneirão, Pri, Mirella, que cresceram comigo, e a todos os meus primos que estão no Japão. À minha amiga e segunda orientadora Alessandra: Você, literalmente, faz parte dessa monografia. Obrigado de coração por me ajudar, me apoiar na monografia e também nos jogos, você merece só coisas boas, muito sucesso, te adoro muito!! Aos amigos especiais: Jú Sonehara, Fer Barbeiro, Jú Loirinha, Profº Júnior, Profª Ana Cláudia, Andréa, Pe Valério, Maluquinho, Tigrão, Aline, Dani, Nati, Dri, Brenda, Paty Sorriso, Carol Vene, Paty Catalano, Júlia, Thayna, Bel, Carlão, Letícia, Fer Calixto, Volmir. Sucesso a todos!!

5 À minha mãe e ao meu papito: Fátima e Silvio A vocês que desde o inicio acreditaram em mim, e em todos os momentos estavam ao meu lado. Mãe, mais uma etapa concluída, um sonho realizado, graças a você que deixou seus sonhos de lado para que o meu virasse realidade. É, papito, a última filha sua se formando, obrigada por tudo que fez por mim. Esta conquista é pra vocês!!! Amo vocês mais que tudo. Beijos da filhinha Rê. Aos meus irmãos, a minha sobrinha e a minha cunhadinha: Thiago, Roberta, Ana Laura e Dê É maninhos, a caçulinha aqui esta se formando, e tudo isso com ajuda de vocês, que sempre me apoiaram, protegeram e deram forças para superar os obstáculos. Pequena, a Tita te ama muito, você é um anjinho que veio para alegrar as nossas vidas. Dê obrigada por cada palavra de incentivo, por todos os momentos que você esteve ao meu lado... você já e da família!!! rs Obrigada de coração. E vamos que vamos... beijos Rê. À minha família: em especial a minha prima Fernanda Obrigada a todos que direta ou indiretamente me ajudaram a concluir este sonho. Fer parece que foi ontem que ficamos conversando e eu toda indecisa no que iria fazer, e agora estou aqui, me formando e com a certeza que fiz a coisa certa. Obrigada por todos os conselhos, puxões de orelha, jamais vou esquecer o ano que moramos juntas... Beijos da prima que te adora d+ Rê. Ao meu parcerinho: Japa Quem diria?!? Conseguimos amore!!! Formamos uma dupla e tanto heim... hehe. Quero que saiba que te adoro muito, desde o início desses quatro anos, você sempre foi um verdadeiro irmão, que me ajudava, dava bronca, enfim sempre ao meu lado. Valeu de coração por tudo, te desejo muito sucesso, e este, tenho certeza que o papai do céu já deixou reservado para você. Beijos Rê. À galera da sala: em especial: Xico Jonas, Lê, Suzi, Brê, Dri, Fer B. Agradeço de maneira especial a cada um de vocês que me apoiaram e me incentivaram nesta fase de minha vida. É triste pensar que esta acabando, porém vocês podem ter certeza que este sentimento maravilhoso que sinto por vocês jamais vou esquecer. Muito sucesso e conte comigo sempre. Amo vocês Rê. À galera do estágio: em especial a Jú, Paty e a Carol Galerinha, acabou!!! Nossa... não foi nada fácil heim?!? Porém, juntas conseguimos alcançar mais esse objetivo de nossas vidas. Obrigada por tudo e que cada vez mais realizemos os nossos sonhos. Este ano vale ouro; muito sucesso. Beijos! Amo demais vocês Rê. Às minhas amigonas: Sá, Tathi, Dani e Érica Amores... consegui!!! No início, vocês me viram toda anciosa, com medo, e muitas vezes chorando hehe, agora eu estou aqui... me formando e pronta para continuar a luta e oh! Vocês continuam comigo heim... amo vocês e muito obrigada por tudo! Rê. Aos meus supervisores: em especial a Ana Claudia Simplesmente não tenho palavras para agradecer todo carinho, dedicação e todos os ensinamentos que me passaram. Obrigada e que Deus continue iluminando todos vocês. Sucesso e mais sucesso. Adoro vocês Rê. Às minhas amigas da pensão: Jú, Mari e Fran Nossa!!! Nada deste mundo vai me fazer esquecer todas as risadas, palhaçadas, enfim, todos os momentos em que estivemos juntas! Obrigada por tudo. Amo muito vocês. Rê

6 AGRADECIMENTOS A Deus: Eu pedi Força... e Deus me deu dificuldades para me fazer forte. Eu pedi Sabedoria... e Deus me deu problemas para resolver. Eu pedi Prosperidade... e Deus me deu cérebro e músculo para trabalhar. Eu pedi Coragem... e Deus me deu perigo para superar. Eu pedi Amor... e Deus me deu pessoas com problemas para ajudar. Eu pedi Favores... e Deus me deu oportunidades. Eu não recebi nada do que pedi... mas recebi tudo que precisava Douglas e Renata Ao nosso orientador: Paulo Agradecemos a Deus por ter colocado você em nosso caminho nesta fase tão importante de nossas vidas. Você com seu jeito tranqüilo, carinhoso e acima de tudo, paciente a todas as nossas aflições medos e angustias, nos ajudou e nos fez ver que obstáculos existem sim, mas necessitam ser ultrapassados sem medo, para que possamos alcançar os nossos objetivos. Tivemos a prova de que a distancia não significa nada, pois você sempre esteve presente em nosso trabalho!!! Obrigado por tudo. Douglas e Renata À Jovira Obrigado de coração por toda atenção dedicada a nós. Que Deus continue te protegendo, iluminando e dando força para continuar sendo essa pessoa maravilhosa. Obrigado!!! Douglas e Renata Aos mestres Enfim, este é o dia de dizer muito obrigado e partir. Nosso agradecimento aos professores amigos, aos que foram somente professores. Nosso respeito, afeto e nosso sincero muito obrigado!!! Douglas e Renata Aos Pacientes Talvez nossa ajuda tenha sido pequena, mas ajudá-los representou para nos uma magnífica lição de amor e fraternidade. Obrigado Douglas e Renata Aos Funcionários Agradecemos de maneira especial a todos que aqui trabalham, pois nos mostraram que viver nessa grande família e algo especial. Agradecemos aos funcionários da biblioteca, do xérox, da computação, enfim a todos que simplesmente com um sorriso nos incentivaram no nosso dia-a-dia. Obrigado. Douglas e Renata

7 RESUMO A doença de Parkinson é uma doença crônica e progressiva do sistema nervoso, onde ocorre, a diminuição da dopamina devido à degeneração dos neurônios dopaminérgicos, levando assim a uma despigmentação da substância negra. Atinge ambos os sexos, porém com uma leve predominância ao sexo masculino. Sua etiologia é desconhecida. O diagnóstico é realizado através do exame físico, com possíveis presenças de quatro manifestações clínicas principais: rigidez muscular, tremor, bradicinesia e instabilidade postural; podendo surgir outros comprometimentos e complicações. A rigidez muscular é uma alteração no tônus muscular, analisada através do aumento da resistência à mobilização passiva, acarretando diminuição da amplitude de movimento, contraturas, deformidades posturais e ainda um maior gasto de energia, levando facilmente à fadiga. Os exercícios de alongamento propiciam uma melhora da circulação sanguínea, promove um relaxamento muscular liberando em parte a rigidez. A técnica de relaxamento muscular diminui a contração da musculatura, aliviando o espasmo muscular, através da técnica de deslizamento superficial. Para a presente pesquisa foi elaborado e aplicado um programa de exercícios de alongamento e técnica de relaxamento muscular afim de retardar o aparecimento e a progressão da rigidez muscular nos pacientes com Doença de Parkinson. Participaram pacientes entre 73 a 81 anos de idade de ambos os sexos, no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco, e nos respectivos domicílios, entre os meses de maio a setembro de 2007, conseguindo alcançar o objetivo proposto em retardar o aparecimento e a progressão da rigidez nesses pacientes, conquistando melhoras gradativas e propiciando assim uma melhora nas atividades de vida diárias. Palavra-Chave: Doença de Parkinson. Rigidez Muscular. Alongamento Muscular. Relaxamento Muscular.

8 ABSTRACT The disease of Parkinson is a chronic and progressive isease of the nervous system, where it happens the decrease of the dopamine due to the degeration of the neurons dopeminergetics taking like this to a despigmentation of the black substance. It reaches both sexes, however with a light predominance in the masculine sex. Its etiology is ignored. The diagnosis is accomplished through the physical exam, with possible presences of four main clinical manifestations: muscular rigidity, tremor, bradcinesia and instability postural; could appear other compromising and complications. The muscular rigidity is an alteration in the muscular tonus, analyzed through the increase of the resistance to the passive mobilization, carting decrease of the movement width, contractures, deformities postures and still a larger expense of energy, taking the fatigue easily. The prolongation exercises propitiate an improvement of the sanguine circulation; it promotes a muscular relaxation liberating the rigidity partly. The technique of muscular relaxation reduces the contration of the musculature, alleviating the muscular spasm, through superficial sliing. For to present research it was elaborated and applied a program of prolongation exercises and technique of muscular relaxation in order to delay the emergence and the progression of the muscular rigidity in the patients with disease of Parkinson. They participated patient between 73 and 81 years of age of both sexes, in the Center of Reabilitation Physical Dom Bosco, and in the respective homes, among the months of May to September of 2007, getting to reach objective proposed in delaying the emergence and the progression of the rigidity in those patient ones, conquering improvements gradual and propitiating like this an it gets better in the daily life activities. Word-keys: Disease of Parkinson Muscular rigidity. Muscular prolongation Muscular relaxation.

9 LISTA DE FIGURAS Figura1: Músculo Esquelético...28 Figura 2: Alongamento de extensores de ombro...34 Figura 3: Alongamento de adutores de ombro...34 Figura 4: Alongamento de abdutores de ombro...35 Figura 5: Alongamento de rotadores externos do ombro...35 Figura 6: Alongamento de rotadores internos do ombro...36 Figura 7: Alongamento de extensores de cotovelo...36 Figura 8: Alongamento de flexores de cotovelo...37 Figura 9: Alongamento de extensores de punho...37 Figura 10: Alongamento de flexores de punho...38 Figura 11: Alongamento dos músculos posteriores da coxa...39 Figura 12: Alongamento de posteriores da coxa, principalmente glúteo máximo...39 Figura13: Alongamento de adutores de quadril...40 Figura 14: Alongamento de abdutores de quadril...40 Figura 15: Alongamento de cadeia posterior...41 LISTA DE SIGLAS ADM: AVD s: AVEi: DP: MMII: MMSS: Amplitude de Movimento Atividades de Vida Diária Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Doença de Parkinson Membro Inferior Membro Superior

10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...12 CAPÍTULO I DOENÇA DE PARKINSON 1 DEFINIÇÃO Epidemiologia Etiologia Classificação Fisiopatologia Fases da doença Manifestações clínicas Rigidez muscular Tremor Bradicinesia Instabilidade postural Comprometimentos secundários e complicações Fala Face Sialorréia Escrita Depressão Fadiga Dores Alterações da marcha Disfunção respiratória Distúrbio do sono Diagnóstico Tratamento Tratamento farmacológico Tratamento cirúrgico Reabilitação...26

11 CAPÍTULO II RIGIDEZ MUSCULAR 2 ANATOMIA MUSCULAR Fisiologia muscular Definição Causas de rigidez Rigidez na doença de parkinson Escala unificada...31 CAPÍTULO III PROGRAMA DE ALONGAMENTO E RELAXAMENTO MUSCULAR PARA RIGIDEZ DA DOENÇA DE PARKINSON 3 INTRODUÇÃO Definição de alongamento Características do alongamento Alongamento de membro superior Flexão de ombro Abdução de ombro Adução de ombro Rotação interna de ombro Rotação externa de ombro Flexão de cotovelo Extensão de cotovelo Flexão de punho Extensão de punho Alongamento de membro inferior Flexão de quadril com joelho estendido Flexão de quadril com joelho flexionado Abdução de quadril Adução de quadril Flexão de cadeia posterior Relaxamento Deslizamento superficial Características do relaxamento...42

12 CAPÍTULO IV - A PESQUISA 4 INTRODUÇÃO Métodos Técnicas Apresentação dos Resultados Paciente A Paciente B Paciente C Paciente D Paciente E Depoimentos dos Profissionais Fisioterapêutas Médico Depoimentos dos Pacientes Paciente A Paciente B Paciente C Depoimentos dos Cuidadores Paciente D Paciente E Discussão Conclusão da Pesquisa...55 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO...56 CONCLUSÃO...57 REFERÊNCIAS...58 APÊNDICES...61 GLOSSÁRIO...80

13 12 INTRODUÇÃO A Doença de Parkinson (DP) é uma doença crônica e progressiva do sistema nervoso que ocorre devido a degeneração dos neurônios dopaminérgicos ocasionando a diminuição da dopamina. É caracterizada por rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e tremor. A rigidez muscular é um dos principais sintomas que leva a incapacidade do paciente em realizar suas Atividades de vida diárias (AVD s), podendo ocorrer alterações osteo-musculares, acarretando em um gasto de energia maior, levando facilmente à fadiga. Através do alongamento muscular, consegue-se o aumento da Amplitude de Movimento (ADM) e da mobilidade tecidual, proporcionando um possível relaxamento muscular e uma melhora da circulação sanguínea. Com a técnica de relaxamento aplicado, irá ocorrer a diminuição da rigidez muscular, promovendo ao paciente sensações de alívio de possíveis dores musculares. Este trabalho teve como objetivo, elaborar um programa de exercícios de alongamento e técnica de relaxamento muscular, para propiciar o retardo do aparecimento e da progressão da rigidez muscular. A pesquisa se baseou no seguinte questionamento: um programa de exercícios de alongamento e técnica de relaxamento muscular contribuiria para prevenção das possíveis complicações osteo-musculares provocada pela rigidez da DP? Em resposta a este problema, levantou-se a hipótese que fundamentou o trabalho: através de um programa de exercícios de alongamento e técnica de relaxamento muscular, o portador da DP terá maior qualidade de vida, pois com uma rotina diária desse programa ocorrerá um retardo do aparecimento e da progressão da rigidez muscular, prevenindo possíveis complicações osteomusculares favorecendo menor gasto de energia e uma atividade de vida diária mais independente por mais tempo de vida. Para comprovar a veracidade dessa hipótese, foi realizado um estudo de caso que será detalhado no capítulo IV. O trabalho apresenta a seguinte divisão: Capítulo I Descrição da DP.

14 13 Capítulo II Descreve as características da rigidez muscular, enfatizando a rigidez da DP. Capítulo III Descreve o programa de exercícios de alongamento e técnica de relaxamento muscular para rigidez da DP. Capítulo IV Demonstração dos resultados obtidos após a implementação do programa proposto. A finalização do trabalho se dá com a proposta de intervenção e conclusão.

15 14 CAPÍTULO I DOENÇA DE PARKINSON 1 DEFINIÇÃO A Doença de Parkinson (DP), foi descrita por James Parkinson em Inicialmente chamada de paralisia com tremor, é uma doença crônica e progressiva do sistema nervoso, onde ocorre um distúrbio no gânglio da base, resultando em alterações no tônus muscular, na postura e nos movimentos. Tem como principais manifestações clínicas: a rigidez, tremor, bradicinesia e instabilidade postural, podendo surgir comprometimentos secundários como: fadiga, pobreza de movimentos, marcha festinada e outros que serão citados ainda neste capítulo. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004) 1.1 Epidemiologia Cerca de 80% dos casos de parkinsonismo é constituída por DP. O início da doença ocorre em média aos 55 anos em ambos os sexos, ocorrendo uma grande variação na faixa etária, dos 20 aos 80 anos. Quando o início ocorre abaixo dos 20 anos é chamado de parkinsonismo juvenil, com uma fisiopatologia diferente da DP normalmente hereditária ou decorrente da doença de Huntington ou de Wilson. (ROWLAND, 1997). Segundo O Sullivan; Schimitz (2004), a patologia afeta ambos os sexos, com maior predominância no sexo masculino e se torna cada vez mais comum com o avanço da idade, tendo na maioria dos casos a idade entre 50 a 79 anos.

16 15 A incidência aumenta com a idade avançada, e estima-se que um em cada três adultos acima dos 85 anos, terá essa doença. (UMPHERD, 2004, p. 705) 1.2 Etiologia Estudos têm confirmado que o histórico familiar da DPI está fortemente associado com doença, e sua freqüência crescente entre os parentescos de paciente do DPI pode dever-se a fatores genéticos ou ambientais. (DELISA, 2002, p.1092) A DP afeta 78% dos pacientes, sendo a sua causa desconhecida. É subdividida em dois grupos: em um grupo os pacientes que apresentam distúrbios da marcha e instabilidade postural como sintomas predominantes e no outro grupo, o tremor é a característica mais acentuada. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004) Muitos pesquisadores concordam que a etiologia é uma interação da exposição tóxica, da genética e da idade. (UMPHERD, 2004, p. 706) Segundo Meneses; Teive (2003), existem duas hipóteses principais que são: os fatores genéticos e os fatores tóxicos ambientais. A predisposição genética, ocorre em cerca de 20% dos pacientes com DP que possuem um parente de 1º grau portador da doença. Já os fatores tóxicos ambientais são devido a exposição a produtos químicos, sendo assim de maior risco, os países industrializados. O estudo desse fator se torna extremamente difícil, devido a grande variedade de produtos químicos. 1.3 Classificação As principais síndromes Parkinsonianas estão divididas em: Idiopática, Sintomática e Parkinson-Plus: a) Parkinsonismo Idiopático: a etiologia é desconhecida; esta é a DP verdadeira, e mais comum em pessoas idosas.

17 16 b) Parkinsonismo Sintomático: - Parkinsonismo pós-infeccioso: segundo a teoria, é causado por uma encefalite viral. No início do século XX, ocorreu uma grande epidemia de gripe de encefalite letárgica e, após esse fato começou a surgir vários sintomas de parkinsonismo. Daí se constatou que um vírus estaria atacando o cérebro lentamente. Além dos sintomas da DP, o paciente tinha mudança de comportamento e desvios oculares. - Parkinsonismo tóxico: o sintoma deste tipo, aparece em pessoas expostas a venenos industriais e produtos químicos. O risco maior se dá com os mineradores que ficam em contato constante com o manganês. - Parkinsonismo farmacológico: altas doses de certas drogas, como antidepressivos, podem causar sintomas de parkinsonismo. Porém, não são permanentes e desaparecem após a interrupção do uso da droga. c) Síndrome Parkinson-Plus - Degeneração cortical ganglionar basal: é uma condição que afeta pequeno número de indivíduos, tendo início insidioso e tipicamente unilateral, disseminando lentamente para ambos os lados do corpo. Ocorre rigidez acentuada, marcha deficiente, perda sensorial cortical, tremor a ação, e não apresenta melhora com medicamentos anti- Parkinson. 1.4 Fisiopatologia Os núcleos da base (NB) são uma coleção de massas nucleares de substância cinzenta interligadas, localizadas profundamente no cérebro. Considera-se atualmente que sejam compostos do caudado e do putamen (coletivamente denominados striatum) mais o globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004, p.749) Os núcleos da base são importantes na produção dos movimentos voluntários e controle dos ajustes posturais, associados a esses movimentos. As informações dentro dos núcleos da base são moduladas a partir do córtex

18 17 cerebral, através de circuitos que são divididos em: via direta, facilitando o fluxo de sinais do tálamo ativando alguns movimentos; e a via indireta que inibe o fluxo de informações e suprime outros movimentos. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004) Nos pacientes com DP, ocorre uma despigmentação da substância negra devido a diminuição da dopamina, ocorrendo uma alteração nas vias direta e indireta dos gânglios basais, levando a uma diminuição do estímulo talâmico excitatório para o córtex, e a uma diminuição no limite inibidor; e quando este atinge níveis muito baixos, ocorrem os sinais e sintomas da patologia. (UMPHRED, 2004) A maioria da dopamina do cérebro é contida na substância negra e no corpo estriado, sendo esta, um neurotransmissor que transmite, através das sinapses, impulso de um neurônio para outro. Na DP, há redução significativa da concentração de dopamina na sinapse e isso vai resultar na degeneração dos neurônios. (STOKES, 2000) 1.5 Fases da Doença Com base na escala da classificação da Incapacidade de Hoehn e Yarhr; a doença tem vários estágios, que podem ser subdivididos em: a) Estágio I: o paciente quase não apresenta dependência, e se apresentar é unilateral. b) Estágio II: tem leve comprometimento bilateral e o equilíbrio encontra-se normal. c) Estágio III: já apresenta certa instabilidade em alguns movimentos, como por exemplo, ao se levantar da cadeira; os reflexos de endireitamento estão comprometidos. O paciente ainda é independente porém, com certas limitações. d) Estágio IV: os sintomas da patologia já estão gravemente presentes e o paciente começa a necessitar de ajuda ou apoio para se levantar e deambular.

19 18 e) Estágio V: paciente não consegue mais deambular, mesmo com apoio, ficando na cadeira de rodas ou no leito. 1.6 Manifestações Clínicas Alguns sintomas iniciais são clássicos da DP, são eles: rigidez, tremor, bradicinesia e instabilidade postural. No início, podem ser difíceis de serem percebidos, pois podem ser confundidos com os sintomas do envelhecimento. Esses sintomas, normalmente começam de um lado do corpo e a evolução é variável, dependendo de paciente para paciente Rigidez Muscular Segundo O Sullivan; Schimitz (2004), a rigidez é uma resistência ao movimento passivo que não depende da velocidade. Os pacientes normalmente relatam peso/dureza na hora de realizar os movimentos. São encontrados dois tipos de rigidez: a em roda denteada que é uma resistência brusca ao movimento e a em cano de chumbo que é uma resistência constante ao movimento passivo. A rigidez é facilmente percebida pela diminuição do balanço passivo das extremidades e pode ser notada tanto na musculatura axial quanto nos membros. (PRADO; RAMOS; VALLE, 2005, p. 1077) A rigidez aumenta com a tensão nervosa e em ambientes frios, apresenta inicialmente nos músculos dos ombros e pescoço, e com o avançar da doença nos músculos da face e nos membros superiores e inferiores. A rigidez contribui significativamente na escassez de movimentos, sendo esta assimétrica e unilateral. (STOKES, 2000) Um aspecto importante da rigidez é que ela pode aumentar o gasto de energia. Isso aumentaria a percepção de esforço no movimento do

20 19 paciente e poderia estar relacionado aos sentimentos de fadiga, principalmente após os exercícios. (UMPHRED,2004,p.707) Tremor É uma oscilação involuntária de uma parte do corpo com ritmo regular de 4 a 7 pulsações por segundo. Está presente nos pacientes em repouso e, desaparece ou diminui com os movimentos involuntários, e desaparece totalmente no sono. (UMPHRED, 2004) Nos estágios iniciais, normalmente é unilateral, leve e em curtos períodos, enquanto que nos estágios avançados são graves podendo interferir nas AVD s desses pacientes. Segundo O Sullivan; Schimitz (2004), este é o sintoma inicial em 50% dos pacientes se manifesta com tremor de movimentos circulares do indicador e polegar da mão. Esses tremores podem também ser percebidos nos pés, mandíbulas, língua e lábios Bradicinesia A bradicinesia se define como um distúrbio na relação amplitudevelocidade e indica que os movimentos, envolvendo grandes amplitudes, são realizados em velocidades anormalmente baixas. Assim o movimento passa a ser descontínuo, com vários movimentos segmentados e de pequenas amplitudes. (SANDE; ALMEIDA, 2003, p.48) Esta é uma das principais características que diferencia o parkinsonismo das outras síndromes. É caracterizada como sendo uma pobreza geral da movimentação, com os pacientes apresentando grande dificuldade para iniciar o movimento, levando assim à dependência em suas tarefas. (MENESES; TEIVE, 2003) A rigidez e a depressão influenciam neste sintoma, porém, não é a causa deste sintoma. (UMPHRED, 2004)

21 Instabilidade Postural Segundo O Sullivan; Schimitz (2004), a instabilidade postural se torna cada vez mais grave com o avançar da doença. Existem vários fatores que contribuem para esse agravante, tais como: rigidez, perda da ADM, fraqueza e diminuição do torque muscular. Com todas essas mudanças, o paciente acaba adotando um padrão anormal, com o corpo rígido, perdendo a capacidade de recuperar o equilíbrio. A postura se torna curvada e os pacientes apresentam dificuldade crescente em manter a postura quando empurrado subitamente para frente como para trás. (PERKIN, 1998, p.144) 1.7 Comprometimentos Secundários e Complicações Fala O paciente com DP apresenta uma redução no volume da voz, ritmo descontrolado, dificuldade de iniciar a fala, e em casos mais avançados podem falar suspirando ou nem falar. Com todas as dificuldades da fala, dificulta a compreensão, o que faz com que esses pacientes se isolem cada vez mais. As dificuldades da fala também são resultados da rigidez e bradicinesia. (O SULLIVAN; SCHMITZ, 2003, p.754) Face A expressão facial é descrita como face em máscara, com piscar infrequente e falta de expressão. (O SULLIVAN; SCHMITZ, 1993, p.754)

22 21 Segundo Sanvito (2005), os pacientes apresentam características que propicia a máscara parkinsoniana, onde temos face inexpressiva, fixidez do olhar e diminuição ou abolição da mímica Sialorréia Nesses pacientes ocorre a diminuição dos reflexos de deglutição da saliva, propiciando assim, maior acúmulo na cavidade oral, ocorrendo perda excessiva de saliva pelo canto da boca Escrita A caligrafia apresenta alteração progressiva, sendo no início próxima do normal e tornando-se cada vez menor, trêmula e de difícil entendimento, até o dia em que o paciente perde a capacidade de escrever Depressão Este é um distúrbio neuropsiquiátrico mais comum da DP, onde os pacientes perdem a iniciativa, tem baixa auto-estima, alto nível de ansiedade, tristeza, irritabilidade e apresenta-se com maior freqüência no sexo feminino. (MENESES; TEIVE, 2003) Segundo Mantovani (2007), muitas vezes a depressão é um dos primeiros sintomas da DP, tendo como causa distúrbios bioquímicos, manifestando-se com apatia, tristeza, perda de iniciativa e falta de motivação Fadiga

23 22 A fadiga é o sintoma mais comum nesses pacientes, sendo claramente percebida com a progressão das atividades. No início, começa com vigor e vai se tornando cada vez mais lento, diminuindo ainda mais com o estresse mental. O tratamento com L-dopa causa uma melhora significativa no inicio, mas com o passar do tempo, o paciente volta a relatar fadiga. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004) Dores Segundo Meneses; Teive (2003), os pacientes relatam dores intensas musculares e articulares, podendo ser difusa ou localizada, sendo muito acentuada quando a levodopa não está agindo. E, quando a medicação faz efeito a dor começa a minimizar. A dor é uma queixa freqüente e normalmente os pacientes procuram a fisioterapia para tratar o ombro, cervicalgias e lombalgias e estas só melhoram com o tratamento correto da DP. (DOWNIE, 1988) O paciente pode relatar dores surdas em um dos ombros, sendo este um sintoma inicial da doença. (ROWLAND, 1997). Estes pacientes podem apresentar dores mal localizadas, sendo elas, leves e semelhantes a sensação da cãibra. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004) Alterações na Marcha Estes pacientes acabam adotando quando em pé, uma postura em flexão tornando-se rígidos; quando caminham, inclinam o tronco para frente deixando os braços imóveis ao lado do corpo. Têm a marcha com passos curtos, e quando encontram um obstáculo em sua frente, podem cessar involuntariamente. A marcha característica dessa patologia é a festinação, onde o paciente tem passos rápidos propiciando maiores riscos de tombos quando não apoiados. (ROWLAND, 1997)

24 23 Os pacientes apresentam a marcha em bloco, com pequenos passos e sem os movimentos associados dos braços. Em fases mais avançadas, os passos podem se tornar cada vez mais rápidos, propiciando quedas. Existem dois fenômenos característicos da patologia: a marcha festinada e o congelamento (freezing). A marcha festinada é caracterizada por um início de marcha com passos curtos e rápidos, quase sem sair do lugar, posteriormente aumentando a amplitude do passo; e o fenômeno do congelamento é devido a grande dificuldade que o paciente tem para iniciar a marcha, como se os pés estivessem colados no chão. (MENESES; TEIVE, 2003) Disfunção Respiratória Os distúrbios respiratórios podem ser explicados através das várias alterações que ocorrem nesses indivíduos com DP, tais como: perda da flexibilidade da musculatura respiratória, alterações posturais, envolvimento das vias aéreas superiores e alteração na ativação e coordenação muscular. A pneumonia aspirativa é um dos relatos mais freqüentes, sendo uma das principais causas de morte na DP. Esses pacientes, normalmente, não percebem os sintomas devido a vida sedentária, não tendo assim as manifestações dessa disfunção. (GOULART et. al, 2003) A complicação mais séria da DP é a broncopneumonia. A atividade diminuída em geral, junto a expansão reduzida do tórax, podem ser fatores contribuintes. A média de mortalidade é maior do que na população em geral, e a morte geralmente ocorre devido a pneumonia. (UMPHRED, 2004, p.709) Distúrbio do Sono As queixas mais freqüentes em relação ao sono dos pacientes com DP são: dificuldade para iniciar o sono, sono interrompido, aumento da sonolência diurna, entre outras. Segundo Meneses; Teive (2003), isso se deve a diversos

25 24 fatores como: depressão, ansiedade, dor e também devido à medicação, pois o mesmo relata ser mais comum problemas com sono em pacientes tratados do que nos não tratados. 1.8 Diagnóstico A DP, apesar do enorme desenvolvimento em pesquisas nos últimos anos, ainda não possui um marcador biológico que possa ajudar no diagnóstico, sendo o exame clínico do paciente essencial. Existem também os exames de neuro-imagens que ajudam a descartar outras síndromes, tais como: a tomografia computadorizada que apresenta tanto na DP como nas síndromes Parkinson-Plus a atrofia generalizada do encéfalo, sendo que a atrofia cortical e central é mais comum nos pacientes com DP. Já na ressonância magnética, os achados estão relacionados a atrofia e aos depósitos anormais de ferro no tecido cerebral, já que este método permite visualizar a própria substância negra. (MENESES; TEIVE, 2003) O diagnóstico é realizado através da história e do exame físico, analisando todos os sintomas relatados pelo paciente, podendo ser feito com dois dos quatro sinais cardeais presentes. Os testes de neuro imagens têm como resultados normais. Um fator importante é excluir as síndromes Parkinson-Plus, tendo esta, sinais extra piramidais, simétricos, bilaterais e não respondem a L-dopa. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004). Segundo Ferraz; Borges (2002), algumas peculiaridades podem ajudar no diagnóstico da DP e excluindo assim as síndromes Parkinsonianas. Alguns desses sintomas são: aumento da oleosidade da pele e do couro cabeludo, depressão psíquica, a presença de reflexo glabelar inesgotável. Estes sinais são encontrados frequentemente na D.P. 1.9 Tratamento Tratamento Farmacológico

26 25 Este tratamento pode ser dividido em duas fases: no início a fase protetora, e a fase do tratamento sintomático no meio e no fim. No início, costuma-se utilizar um inibidor da monamina oxidase-b (MAO-B), como por exemplo, o NIAR. Este tratamento retarda o inicio do tratamento com L-dopa, tornando mais lenta a progressão da doença, não tem muitos efeitos colaterais, porém tem um alto custo. A reposição de dopamina nos pacientes com DP é fundamental, pois esta, aumenta os níveis de dopamina nos núcleos da base e tem que ser ingerida em altas doses, pois 99% é metabolizada antes de chegar ao cérebro, podendo assim ter vários efeitos colaterais. Para auxiliar normalmente é ingerida com carbiodopa; durante o início do tratamento o paciente relata uma melhora significativa, mas a longo prazo resulta em uma deteriorização da efetividade terapêutica geral da droga. Nesta fase pode ocorrer períodos de off ou também flutuações no desempenho motor on-off (ocorre em 50% dos pacientes com dois anos de medicação). Os pacientes em casos avançados, com acentuado declínio da L-dopa, podem utilizar drogas agonistas da dopamina, pois estas melhoram a função dos receptores da dopamina tendo uma efetividade prolongada. (O SULLIVAN; SCHIMITZ, 2004) Tratamento Cirúrgico Segundo Ferraz; Borges (2002), nos pacientes com graves complicações motoras, que já foi realizado o tratamento medicamentoso sem sucesso, existem técnicas cirúrgicas que vem sendo muito utilizadas. Entre elas a talamotomia, que é mais utilizada em pacientes com insucesso no tratamento medicamentoso, com grande presença de tremores unilaterais e assimétricos; e a palidotomia, que é realizada em pacientes com complicadas flutuações e discinesia. Nesses dois tipos de cirurgia, nota-se a melhora logo após o procedimento e tem duração de dois anos. Há também, a estimulação elétrica onde, através de uma cirurgia lesiva, é implantado um eletrodo nos núcleos da base, com grande efetividade quando há presença de tremor na mão dominante.

27 Reabilitação A reabilitação requer uma equipe (médicos, fisioterapêutas, nutricionistas, psicólogos), trabalhando juntos, para propiciar uma melhora na qualidade de vida destes pacientes. Onde a participação familiar é peça fundamental para o alcance de bons resultados, tendo como objetivo, obter uma vida dentro dos padrões da normalidade, buscando sempre a maior independência em suas AVD s.

28 27 CAPÍTULO II RIGIDEZ MUSCULAR 2 ANATOMIA MUSCULAR Existem três tipos de tecido muscular: o cardíaco, o liso e o esquelético. Apenas o músculo esquelético é de essencial importância no sistema articular ao se analisar o movimento humano. As fibras musculares são agrupadas por uma rede de tecidos conjuntivo e colagenoso de três níveis. O endomísio cerca as fibras musculares individualmente; o perimísio une feixe de fibras formando fascículos e o epimísio envolve totalmente o músculo. (ENOKA, 2000). São encontrados dois tipos de elementos no músculo esquelético: o tecido muscular que é contrátil e o tecido conjuntivo que não possui contratilidade. (NORKIN; LEVANGIE, 2001). O músculo é composto de milhares de fibras musculares, sendo cada fibra uma célula única que é revestida por uma membrana celular denominada sarcolema. As fibras estão agrupadas em conjunto, nomeadas de fascículos e possui também, um citoplasma chamado de sarcoplasma. Esse é composto de miofibrilas que possuem a função de contratilidade da fibra muscular. As miofibrilas são compostas de finos filamentos chamados de miofilamentos e estes são compostos pela proteína actina e pela proteína miosina. (NORKIN; LEVANGIE, 2001) Uma miofibrila é composta por aproximadamente1500 filamentos de miosina e 3000 filamentos de actina responsáveis pela contração muscular. (GUYTON; HALL, 2002) 2.1 Fisiologia Muscular

29 28 Através de um nervo motor, há um potencial de ação conduzido em direção às terminações nervosas das fibras musculares. Nessas terminações, o nervo secreta acetilcolina, que por sua vez atua em áreas localizadas da membrana da fibra muscular, abrindo os canais regulados pela acetilcolina. Com a abertura desses canais, íons sódio começam a fluir para o interior da membrana, desencadeando um potencial de ação na fibra muscular. Esse potencial de ação percorre toda a membrana da fibra muscular, despolarizando a membrana muscular, sendo que uma parte desse potencial se propaga para o interior da fibra muscular, que por sua vez faz com que o retículo libere grande quantidade de íons cálcio para dentro do retículo. O cálcio gera atração entre os filamentos de actina e miosina, ocorrendo um deslizamento entre eles, constituindo a contração muscular. Após a contração, os íons cálcio voltam para o retículo sarcoplasmático através da bomba de cálcio, onde permanecerá armazenado até um novo potencial de ação chegar. Isso se caracteriza o fim da contração muscular. (GUYTON; HALL, 2002) O mecanismo de contração necessita de energia para que esse trabalho seja realizado. Esta energia é oriunda do ATP (adenosinatrifosfato) que é a nossa moeda corrente fisiológica. (FERNANDES; et al, 2002 p. 31) Fonte: GUYTON; HALL, 2002, p.64 Figura 1. Músculo Esquelético Componentes da estrutura do músculo estriado esquelético: Macroestruturas (grupo muscular, fascículo muscular e fibra muscular);

30 29 microestruturas miofibrilas (complexo de filamentos de actina e miosina formada pela banda H, disco Z, banda A e banda I). 2.2 Definição A rigidez é uma alteração do tônus muscular, ocasionando um aumento da resistência na mobilização passiva. A rigidez pode ser do tipo cano de chumbo, em que a resistência é constante e sem alterações na amplitude de movimento do membro, como também pode ser do tipo roda denteada, a qual à medida que o membro é movido de forma passiva, a resistência não é uniforme, ocorrendo períodos de relaxamento do músculo, justificando o nome roda denteada. (O SULLIVAN; SCHMITZ, 2004) 2.3 Causas de Rigidez Lesões corticoespinhais podem levar a rigidez de decorticação, que se caracteriza com a contração mantida do tronco e dos membros inferiores em extensão, e com os membros superiores em flexão. A rigidez de descerebração se caracteriza com a contração mantida do tronco e dos membros em uma extensão completa. A decorticação indica lesão no trato corticoespinhal, no nível do diencéfalo; já a descerebração acomete uma área do tronco encefálico. Lesões dos núcleos da base podem provocar rigidez que ao movimento passivo provoca resistência, englobando músculos agonistas e antagonistas. A rigidez observada na Doença de Parkinson provém de lesões do sistema dopaminérgico nigroestrial dos gânglios basais. 2.4 Rigidez na Doença de Parkinson

31 30 Segundo Meneses; Teive (2003), a fisiopatologia da rigidez ainda não é conhecida, tendo algumas hipóteses ainda em estudo. Uma das principais hipóteses é devido a hiporeatividade do núcleo gigantocelular, causado por uma disfunção do núcleo pendúculo-pontino, que provoca assim uma disfunção nos interneurônios da medula espinhal, levando ao aparecimento da rigidez muscular. A rigidez dos parkinsonianos é classificada em: plástica ou cérea, sendo diferente das que ocorre devido às lesões do sistema piramidal que é classificada como hipertonia elástica. A rigidez parkinsoniana acomete o segmento afetando toda a musculatura, podendo ser do hemicorpo ou ambos os lados. (MENESES; TEIVE, 2003) Na DP, os reflexos de estiramento estão normais, mas os reflexos de latência longa estão aumentados. A rigidez se manifesta independente do movimento, amplitude ou da velocidade do movimento. Se manifesta de forma desigual, afetando primeiramente músculos proximais (músculos dos ombros e pescoço), e na sua progressão, acomete músculos da face e dos membros superiores e inferiores,. Essa rigidez pode acometer primeiro qualquer hemicorpo, progredindo até acometer todo o corpo, e surge nos estados mais avançados, mas ao se manifestar uma vez passa a ser constante. Com a progressão da doença, a rigidez se agrava, diminuindo a função dos pacientes de se moverem com certa facilidade. A perda do balanço dos membros superiores durante a marcha e a dificuldade dos pacientes realizarem suas atividades de vida diária, está intimamente relacionada com o aumento da rigidez do tronco. O estado emocional dos pacientes tem grande influência no aumento da rigidez presente, podendo levar a uma diminuição da amplitude de movimento e outras complicações como contraturas, deformidades posturais e provoca um aumento considerável no gastos de energia em repouso e nos níveis de fadiga. O tratamento farmacológico da DP é feito por algumas drogas, mas apenas a levodopa, que tem a função de substituir a dopamina, tem a capacidade de demostrar melhora na rigidez e na hipocinesia em 80% dos casos, sendo que cerca de 20% dos pacientes têm sua função motora quase restaurada ao normal, tudo isso no começo do tratamento. Com o passar do tempo os efeitos diminuem gradualmente. (RANG; DALE; RITTER, 2001)

32 Escala Unificada Para avaliar rigidez muscular tem-se a Escala Estimativa Unificada para Parkinsonismo versão 3.0 fevereiro de 1987, onde é realizada a movimentação passiva das principais articulações com o paciente sentado e relaxado, e o sinal da roda dentada é ignorado (O SULLIVAN; SCHMITZ, 2004) A escala gradua a rigidez da seguinte maneira: 0 = Ausente 1 = Leve ou detectável apenas quando ativada por movimentos contralaterais ou outros movimentos. 2 = Leve a moderada 3 = Acentuada, porém se obtém facilmente a amplitude de movimento completa. 4 = Grave, amplitude de movimento alcançada com dificuldade.

33 32 CAPÍTULO III PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DE ALONGAMENTO E TÉCNICA DE RELAXAMENTO MUSCULAR PARA A RIGIDEZ DA DOENÇA DE PARKINSON 3 INTRODUÇÃO Este programa de exercícios de alongamento e técnica de relaxamento muscular foi elaborado devido a importância de se poder retardar o aparecimento, amenizar e tentar desacelerar a progressão da rigidez muscular dos pacientes com DP, por ser um dos sintomas da doença com risco de ocasionar perda da função motora, comprometendo assim, suas independências nas AVD s, como também no sistema pulmonar, interferindo em todo o processo respiratório. 3.1 Definição de Alongamento Alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra fisioterapêutica elaborada para aumentar a mobilidade dos tecidos moles e subseqüentes melhora a ADM por meio de alongamento (aumento do comprimento) de estruturas que tiveram encurtamento adaptativo e tornaram-se hipomóveis com o tempo. (KISNER, 2005, p.172) Os exercícios de alongamento propiciam vários benefícios, como: aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulação sanguínea; libera a rigidez e possibilita melhorar a simetria muscular; evita ou elimina problemas posturais que alteram o centro de gravidade. (ACHOUR JUNIOR, 2002).

34 Características do Alongamento Para esse programa foi utilizado alongamentos manuais passivos do tipo estático, que segundo o Kisner (2005), refere-se ao método no qual os tecidos moles são alongados além da resistência do tecido, sendo mantidos por um período de tempo, através de uma força de alongamento. O alongamento manual costuma empregar um alongamento suave e controlado, no final da amplitude, aplicado de modo estático e progressivo, é mantido por 30 a 60 segundos. (KISNER, 2005, p.187) Foi empregado uma velocidade de alongamento lenta, a fim de assegurar o relaxamento muscular, mantido num período de 30 segundos, com sessões de freqüência de 2 a 3 vezes por semana, com duração de 40 minutos, sendo reservado para exercícios de alongamento, em média, de 15 minutos. 3.2 Alongamento de membro superior Estes foram realizados com o paciente em decúbito dorsal Flexão de Ombro Os músculos responsáveis por este movimento são: peitoral maior, bíceps braquial, coracobraquial e deltóide. Realiza-se com uma mão estabilizando a escápula e a outra distal ao úmero. Faz-se a flexão completa de ombro (dentro do limite do paciente), para alongar os extensores do mesmo.

35 34 Fonte: elaborada pelos autores, 2007 Figura 2. Alongamento de extensores de ombro Abdução de Ombro O supra-espinhal e o deltóide que responsáveis por este movimento. Realiza-se com o cotovelo do paciente em 90º, e o terapeuta com uma mão segura a parte distal do úmero e a outra estabiliza a borda axilar da escápula, movendo-se assim até atingir a abdução completa, alongando adutores do ombro. Fonte: elaborada pelos autores, 2007 Figura 3. Alongamento de adutores do ombro Adução do Ombro Os músculos que realizam este movimento são: peitoral maior, redondo maior, latíssimo de dorso e coracobraquial. Realiza-se o alongamento com o ombro fletido em 90º e extensão de cotovelo, faz-se a adução com o terapeuta estabilizando o ombro e com a outra mão na extremidade distal do úmero, alongando assim os abdutores do ombro.

36 35 Fonte: elaborada pelos autores, 2007 Figura 4. Alongamento de abdutores de ombro Rotação Interna do Ombro Os principais músculos que realizam este movimento são: deltóide, redondo maior e sub-escapular. Inicia com abdução do ombro (45 a 90º), e com o cotovelo a 90º. Com uma mão o terapeuta segura no antebraço do paciente e com a outra estabiliza o cotovelo. Realiza a rotação interna para alongar rotadores externos do ombro. Fonte: elaborada pelos autores, 2007 Figura 5. Alongamento de rotadores externos de ombro Rotação Externa do Ombro Os músculos que realizam este movimento são: deltóide, redondo menor e infra-espinhal.

37 36 Realiza-se a abdução do ombro (45 a 90º), com o cúbito a 90º. O terapeuta segura na parte média do antebraço e com a outra mão apóia no ombro (o próprio divã estabiliza a escápula), rodando externamente o antebraço alongará completamente os rotadores internos. Fonte: elaborada pelos autores, 2007 Figura 6. Alongamento de rotadores internos do ombro Flexão de Cotovelo Os músculos responsáveis por este movimento são: bíceps braquial, braquiorradial, braquial e pronador redondo. O terapeuta segura com uma mão próxima ao punho e com a outra estabiliza o úmero. Realiza a flexão do cotovelo ocorrendo assim o alongamento dos extensores do cotovelo. Fonte: elaborada pelos autores, 2007 Figura 7. Alongamento de extensores de cotovelo Extensão do Cotovelo

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