Macro-economia e Saúde: Investindo em saúde para o desenvolvimento

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1 Relatório da Comissão sobre Macroeconomia e Saúde Apresentado por Jeffrey D. Sachs, Chefe para Gro Harlem Brundtland, Diretora Geral da Organização Mundial de Saúde em 20 de dezembro de 2001 Macro-economia e Saúde: Investindo em saúde para o desenvolvimento Organização Mundial da Saúde Genebra A Comissão sobre Macro-Economia e Saúde (CMH) foi criada pela Diretora Geral da Organização Mundial de Saúde Gro Harlem Brundtland em Janeiro de 2000 para avaliar o papel da saúde no desenvolvimento global da economia. Embora a saúde seja amplamente reconhecida tanto como um objetivo central quanto como uma importante conseqüência do desenvolvimento, a importância de se investir em saúde para promover o desenvolvimento econômico e a redução da pobreza tem sido desconsiderada. Descobrimos que estender para os pobres do mundo a cobertura de serviços de saúde, incluindo um número relativamente pequeno de intervenções específicas, pode salvar milhões de vidas a cada ano, reduzir a pobreza, estimular o crescimento econômico e promover a segurança global. Este relatório oferece uma nova estratégia do investimento em saúde para o desenvolvimento econômico, especialmente nos países mais pobres, baseada numa nova parceria global dos desenvolvidos com os em desenvolvimento. Ações amplas e tempestivas podem salvar pelo menos oito milhões de vidas a cada ano até o fim da década, aumentando a expectativa de vida, produtividade e bem estar econômico dos pobres. Tal esforço requererá duas iniciativas importantes: Um aumento significante dos recursos correntemente gastos no setor saúde tanto pelos países pobres quanto pelos doadores, e a luta contra os obstáculos não financeiros que limitam a capacidade dos países pobres de fornecer serviços de saúde. Acreditamos que investimentos adicionais em saúde requerendo dos doadores aproximadamente um décimo de um por cento dos suas rendas nacionais seriam recompensados muitas vezes pelas milhões de vidas salvas a cada ano, pelo aumento do desenvolvimento econômico e fortalecimento da segurança global. De fato, sem este esforço concentrado, o compromisso do mundo para melhorar as vidas dos pobres, pretendido pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (MDG), não poderão ser atingidos. Em muitos aspectos, a magnitude destes esforços reflete os níveis extremamente baixos da renda destes países, e os custos necessários para um nível mínimo adequado de gastos com saúde. Este Relatório enfatiza, de um modo geral, a importância da ampliação do esforço de ajuda para os países mais pobres, porque um esforço tão ambicioso não pode ser suportado pelo setor saúde sozinho. Isto nos parece da maior importância no momento em que há uma maior preocupação quanto à necessidade de reconhecer as tensões e iniqüidades da globalização. Conclamamos a comunidade mundial a aproveitar as oportunidades para agirem no próximo ano, iniciando o processo de aumentar dramaticamente o acesso do mundo mais pobre aos serviços essenciais de saúde. Com fortes decisões em 2.002, o mundo pode iniciar uma parceria entre ricos e pobres de significado inigualável oferecendo um presente de vida para os milhões de despossuídos do mundo e provando a todos os incrédulos que a globalização pode, deveras, funcionar em benefício de toda a humanidade. Novembro 2.001

2 Jeffrey D. Sachs, Chefe Isher Judge Ahluwalia K. Y. Amoako Eduardo Aninat Daniel Cohen Zephirin Diabre Eduardo Doryan Richard G. A. Feachem Robert Fogel Dean Jamison Takatoshi Kato Nora Lustig Anne Mills Thorvald Moe Manmohan Singh Supachai Panitchpakdi Laura Tyson Harold Varmus Acknowledgments The Commissioners wish to thank WHO Director-General Dr. Gro Harlem Brundtland for her vision in establishing and actively supporting the work of the Commission. Vital support came from all of the Working Group Chairs, and the Commissioners wish to acknowledge the extraordinary work of Chairs Isher Judge Alhuwalia, George Alleyne, Kwesi Botchwey, Daniel Cohen, Zephirin Diabre, Richard Feachem, Prabhat Jha, Chris Lovelace, Anne Mills, Carin Norberg, and Alan Tait. WHO executive directors and senior policy advisors to the Director- General also made invaluable inputs. The Commissioners are also indebted to the members of the Working Groups and the authors of the commissioned papers, whose names are listed in the Acknowledgments. Dyna Arhin-Tenkorang served skillfully as Senior Economist and Special Assistant to the Chairman. Technical assistance and help in the drafting of the Report also came from hundreds of dedicated individuals around the world. Among the many individuals who devoted especially long hours to the preparation of the Report, we would like to pay special thanks to Peter Heller, Paul Isenman, Inge Kaul, and Susan Stout. The WHO Secretariat, led by Sergio Spinaci, with able assistance provided by Eveline Coveney, Aquilina John-Mutaboyerwa, and Elisa Pepe, skillfully supported the Project in every way. The Commissioners also gratefully acknowledge the editorial assistance in the preparation of the Report of Hope Steele and Marc Kaufman. The Commission gratefully acknowledges the financial support provided by the Bill and Melinda Gates Foundation, the United Kingdom Department for International Development, the Grand Duchy of Luxembourg, the Government of Ireland, the Government of Norway, the Rockefeller Foundation, the Government of Sweden, and the United Nations Foundation.

3 Sumário do Relatório Executivo A tecnologia e a política aproximaram o mundo mais do que nunca. Os benefícios da globalização são potencialmente enormes, como resultado da maior troca de idéias, culturas, tecnologias salvadoras de vidas e processos produtivos eficientes. No entanto, a globalização está sob julgamento, parcialmente porque estes benefícios ainda não chegaram a centenas de milhões de pobres no mundo e, de outra parte, porque introduziu novos tipos de desafios internacionais desde que os conflitos de uma parte do mundo podem se espalhar rapidamente para outros locais, através do terrorismo, conflitos armados, degradação ambiental ou doenças, como se demonstrou pela disseminação dramática da AIDS ao redor do globo em apenas uma geração. Os líderes políticos do mundo reconhecem esta interdependência global através de compromissos solenes para melhorar as vidas dos pobres do mundo até o ano As Metas de Desenvolvimento do Milênio (The Millennium Development Goals MDGs ), adotadas na Reunião de Cúpula do Milênio nas Nações Unidas em setembro de 2.000, propõem uma dramática redução da pobreza e significativa melhoria na saúde dos pobres. Atingir tais metas é factível, mas não de maneira automática. De fato, na nossa presente trajetória, tais objetivos não serão atingidos para uma significante proporção dos pobres do mundo. O sucesso na consecução das MDGs requererá seriedade de propósitos, soluções políticas e um fluxo adequado de recursos dos países de alta renda para os de baixa renda numa base permanente e bem determinada. A importância das MDGs para a saúde é, de todo modo, auto evidente. Melhorar a saúde e a longevidade dos pobres é um fim em si mesmo, um objetivo fundamental do desenvolvimento econômico. Mas é também um meio de se atingir outros objetivos de desenvolvimento relacionados com a redução da pobreza. As conexões da saúde com a redução da pobreza e com o crescimento econômico de longo prazo são poderosas e muito mais fortes do que geralmente se considera. O ônus da doença em algumas regiões de baixa renda, principalmente na África subsaariana, torna-se uma severa barreira ao crescimento econômico e, portanto, deve ser enfrentada primordialmente por qualquer estratégia abrangente de desenvolvimento. A pandemia de AIDS representa um desafio único de intensidade e urgência sem precedentes. Esta única epidemia pode minar o desenvolvimento africano pela próxima geração e causar dezenas de milhões de mortes na Índia, China e em outros países em desenvolvimento a menos que seja combatida com crescentes esforços. Nosso Relatório focaliza principalmente os países de baixa renda e os pobres nos países de media renda. 1 Os países de baixa renda, com 2,5 bilhões de pessoas e especialmente os países da África subsaariana, com 650 milhões de pessoas têm as menores expectativas de vida e de longe as maiores taxas de mortalidade ajustadas por idade do que o resto do mundo, como mostrado na Tabela 1. O mesmo é verdade para os pobres de países de média renda, como a China. Reduzir estas altas e perturbadoras taxas de mortalidade, o controle das doenças comunicáveis e melhoria da saúde materno e infantil permanecem como as maiores prioridades da saúde pública. A principal causa de doenças evitáveis nos países de baixa renda são HIV/AIDS, malária, tuberculose (TB), doenças infecciosas da infância, condições natais e perinatais, deficiências em micronutrientes, e doenças relacionadas com o tabaco. Se tais condições fossem controladas em conjunção com melhores programas de planejamento familiar, as famílias empobrecidas não somente gozariam de vidas mais longas, saudáveis e mais produtivas como poderiam optar por terem menos filhos, confiantes que suas crianças sobreviveriam e poderiam, portanto, investir mais na educação e saúde de cada criança. Table 1. Expectativa de vida e taxas de mortalidade, por país e categoria de desenvolvimento, ( ) Categoria de desenvolvimento População (1999 em milhões) Renda média anual (US dólares) Expectativa de vida ao nascer (anos) Mortalidade infantil ( mortes antes da idade de 1 por mil nascidos Mortalidade abaixo de 5 ( mortes antes da idade de 5 por mil nascidos vivos ) vivos ) Países menos desenvolvidos Outros países menos 1, desenvolvidos Países de renda média 2,094 1, Países de renda média superior 573 4, Países de alta renda , Memo: África subsaariana Fonte: Human Development Report 2001, Table 8, and CMH calculations using World Development Indicators of the World Bank, 2001.

4 Considerando o ônus especial de algumas dessas condições sobre as mulheres, o bem estar delas melhoraria expressivamente. As melhorias em saúde se traduziriam em maior renda, maior crescimento econômico e diminuição do crescimento populacional. Muito embora nos concentremos nas doenças comunicáveis e na saúde materno-infantil, as doenças não transmissíveis (DNT) são também de grande significância para todos os países em desenvolvimento; para muitos países de renda media a mortalidade por doenças comunicantes foram significativamente reduzidas tanto que as DNTs tendem a ter maior prioridade. Muitas doenças não comunicantes, incluindo doenças cardiovasculares, diabetes, doenças mentais e cânceres, podem ser efetivamente enfrentadas por intervenções de custo relativamente baixo, especialmente por ações preventivas relacionadas à dieta, fumo, e estilo de vida. 2 Nossa perspectiva global de prioridades precisa ser complementada por cada país analisando suas próprias prioridades em saúde baseadas em evidências epidemiológicas detalhadas e continuamente atualizadas. Nosso argumento em favor de sistemas orientados por resultados também implica numa substancial capacidade para lidar com uma variedade de situações não detalhadas aqui, tais como a administração a baixo custo da doença mental, diabetes e ataques cardíacos. A evidência também sugere que as abordagens necessárias para adequar o sistema de saúde para prover intervenções nas doenças comunicantes também melhoram os cuidados das DNTs 3 A possibilidade de atingir as MDGs nos países de baixa renda é muito mal avaliada. Por um lado, há os otimistas que acreditam que as metas em saúde vão se cuidar sozinhas, como um subproduto automático do crescimento econômico. Com taxas da mortalidade infantil abaixo dos 5 anos, nos países menos desenvolvidos, ao redor de 159 por nascidos, comparada com a dos os países de alta renda, de 6 por nascidos 4 estes avoados otimistas assumem que é apenas uma questão de tempo antes que as taxas de mortalidade nos países de baixa renda convirjam com aquelas dos países ricos. Isto é falso por duas razões. Primeiro, o peso das doenças irá diminuir o crescimento econômico que presumivelmente resolveria os problemas de saúde; Segundo, o crescimento econômico é deveras importante, mas longe de ser o bastante. Os indicadores de saúde variam grandemente para um mesmo nível de renda. Os indicadores de saúde sugerem que 73 países estão muito longe de atingirem as Mdgs para a mortalidade infantil e 66 estão igualmente distantes das MDGs para mortalidade entre menores de cinco anos. O fardo das doenças somente poderá ser aliviado, seguindo as MDGs, somente se houver uma estratégia global e concentrada para aumentar o acesso dos pobres do mundo aos serviços essenciais de saúde. Do outro lado do debate estão os pessimistas, que subestimam o considerável progresso feito na saúde (com a notável exceção para o HIV/AIDS) pela maioria dos países de baixa renda e, acreditam que os grandes problemas remanescentes de saúde destes países é um subproduto de sistemas de saúde falidos e corruptos, sem possibilidade de correção devido a seus governos incompetentes. Esta visão alternativa está cheia de exagero e enganos. A evidência epidemiológica traz uma mensagem crucial: a vasta maioria dos danos excessivos das doenças é resultado de um número relativamente pequeno de condições identificáveis, cada uma com o seu conjunto de intervenções sanitárias possíveis que podem melhorar dramaticamente a saúde e reduzir as mortes associadas com estas condições. O problema é que estas intervenções não alcançam o mundo dos pobres. Algumas das razões para isto são, corrupção, desorganização e um setor público fraco, mas na vasta maioria dos países, há um problema mais básico e remediável. Falta aos pobres, tanto quanto aos seus governos, os recursos financeiros para obter cobertura para estas intervenções essenciais. Em muitos casos os programas de saúde pública não foram modificados para darem prioridade às intervenções sobre as condições aqui realçadas. A recomendação chave da Comissão é que os países do mundo, de baixa e media rendas, em parceria com os países de alta renda, sejam capazes de ampliar o acesso dos pobres do mundo aos serviços essenciais de saúde, incluindo uma ênfase em intervenções específicas. Os países de renda baixa e média devem comprometer recursos financeiros domésticos adicionais, liderança política, transparência, e sistemas de prestação de contas com envolvimento comunitário para assegurar que sistemas de saúde adequadamente financiados possam operar efetivamente e se dediquem aos problemas de saúde mais importantes. Os países de alta renda deveriam, simultaneamente, se comprometer a aumentar as verbas para assistência financeira, especialmente aos países que mais urgentemente precisam de ajuda, e que estão concentrados na áfrica subsaariana. Eles devem resolver que a falta de fundos doados não pode ser um fator limitante da capacidade de prover serviços de saúde às pessoas mais pobres do mundo. As parcerias se desenvolveriam passo a passo, com ações nos países de baixa renda criando as condições para as doações financeiras enquanto essas, ampliadas, criam uma realidade financeira para um sistema de saúde incrementado e mais efetivo, com os programas compartilhados sujeitos a freqüentes revisões, avaliações, verificações e correções no percurso. O problema de decidir se primeiro - como aquele do ovo ou a galinha faz-se

5 reformas ou aguarde-se as doações financeiras, deve ser posto de lado e todos doadores e receptores concordando que tanto os financiamentos quanto as reformas são necessários em cada estágio e que ambos devem ser apoiados por uma intensa parceria. Para países de baixa renda com grandes concentrações de pobres, uma primeira tarefa dos governos nacionais seria mobilizar recursos adicionais para financiar intervenções prioritárias que assegurem cobertura para os pobres nestas sociedades. O comprometimento de massivos recursos financeiros adicionais para a saúde, domésticos ou internacionais, pode ser uma condição necessária para incrementar as intervenções na saúde, mas a Comissão reconhece que tais compromissos não serão suficientes. A experiência passada mostra irrefutavelmente que comprometimentos políticos e administrativos tanto da parte dos doadores quanto dos receptores é a chave para o sucesso. Construir sistemas de saúde que respondam às necessidades dos clientes, particularmente às populações pobres e quase inaccessíveis, requer escolhas políticas e administrativas difíceis e exigentes. Alguns problemas, tais como aqueles relativos ao atendimento das necessidades de saúde dos ricos e pobres, relacionam-se com o setor saúde. Outros, tais como: se o orçamento do setor público e sistemas logísticos de suprimento funcionam a contento ou se há uma supervisão efetiva e prestação local de contas dos serviços públicos oferecidos, são problemas de administração pública. Subjacentes a estes assuntos estão questões mais amplas sobre a governabilidade, conflito e a relativa importância do desenvolvimento e da redução da pobreza, nas prioridades nacionais. A Comissão reconhece a importância destes assuntos e outros condicionantes e os aborda em profundidade em muitas oportunidades neste Relatório. O sucesso exigirá uma forte liderança política e compromissos da parte dos países que podem dispor de recursos para contribuir tanto quanto dos países em desenvolvimento nos setores públicos e privados - bem como da sociedade civil. Isto requer a criação de uma atmosfera de honestidade, confiança e respeito nas relações entre doadores e receptores. Também requer esforços especiais principalmente naqueles assuntos que as condições de saúde são mais problemáticas e aonde o setor público é fraco. O apoio dos doadores deveria ser prontamente previsto para ajudar a superar estes constrangimentos. Onde os países não demonstrarem, portanto, um esforço sério, ou os recursos forem mal utilizados, prudência e credibilidade requerem que financiamentos em larga escala não devam ser providos. Mesmo assim, entretanto, os registros mostram que a assistência dos doadores pode ajudar muito, construindo a capacidade local através do envolvimento da sociedade civil e Organismos Não Governamentais - ONG. Isto é um desafio desencorajador, contudo, mais do que nunca um objetivo relevante. Os governos e líderes que ajudarem a estimular e nutrir estas ações estarão providenciando um antídoto específico à desesperança e ao desgosto que a pobreza pode gerar. A Comissão trabalhou arduamente para examinar se os países de baixa renda podem arcar, por seus próprios meios, com o financiamento dos sistemas de saúde e se poderiam eliminar os desperdícios financeiros em saúde e outras áreas. Nossos achados são claros: a pobreza, ela mesma, impõe um constrangimento financeiro básico embora os desperdícios existam e devam ser enfrentados.. Os países pobres deveriam certamente melhorar a administração do setor saúde, revendo o equilíbrio atual entre os programas do setor e aumentar os recursos domésticos para a saúde dentro de seus meios limitados. Acreditamos que é factível, na media, para os países de baixa ou media rendas aumentarem suas dotações orçamentários para a saúde em 1 porcento do PIB até e 2 porcento do PIB até 2.115, comparativamente aos níveis atuais, embora isto possa parecer otimista dada a intensa disputa pelas escassas verbas públicas. Os países de baixa e media renda poderiam também se empenhar mais para tornar os gastos correntes, públicos e privados, mais efetivos e eqüitativos. Os gastos públicos deveriam ser mais bem dirigidos para os pobres, com prioridades estabelecidas com base em evidências epidemiológicas e econômicas. Há condições para que gastos privados diretos em alguns casos sejam substituídos por esquemas de financiamento comunitário pré pagos. Ademais, para os países de baixa renda ainda encontramos um hiato entre os meios financeiros e as necessidades, as quais somente podem ser atendidas pelo mundo doador, para que se tenha alguma esperança de sucesso em atingir as MDGs. Na maioria dos países de média renda o gasto médio por pessoa com saúde já é adequado para assegurar cobertura universal para intervenções essenciais. Contudo tais intervenções não atingem a muitos dos pobres. A exclusão está freqüentemente concentrada por região (ex. China rural ocidental e Brasil rural nordestino) ou entre minorias étnicas e raciais. Seja por que razão for os gastos em saúde do setor público não atendem suficientemente às necessidades dos pobres. Ademais, uma vez que muitos países de renda média não provêem proteção financeira adequada para grandes porções da população, despesas médicas catastróficas empobrecem muitos lares. Em vista das conseqüências adversas da doença no desenvolvimento econômico em geral e na redução da pobreza, nós concitamos

6 veementemente que os países de renda média façam reformas fiscais e organizacionais para assegurarem cobertura universal para intervenções prioritárias em saúde. 6 Também acreditamos que o Banco Mundial e os bancos regionais de desenvolvimento, através de financiamentos regulares, podem ajudar estes países a perfazerem uma transição multianual para uma cobertura universal de serviços essenciais de saúde.. A Comissão examinou as evidências relacionadas aos requisitos organizacionais para o incremento e alguns dos constrangimentos que necessitarão ser ultrapassados. Afortunadamente as intervenções essenciais destacadas aqui são em geral não técnicas. Poucas requerem um hospital. A maioria pode ser dispensada em centros de saúde, em instalações modestas que nós chamamos de postos de saúde, ou através de serviços externos destes estabelecimentos. Chamamos isto genericamente de sistema junto ao paciente (JAP) - (close-to-client - CTC), e a este sistema deve ser dada prioridade para executar, de forma abrangente, tais intervenções. Criar um sistema JAP não é tarefa fácil. Liderança nacional acoplada com capacidade e recursos no nível local é vital. Isto exigirá novos compromissos políticos, maior capacidade organizacional e de supervisão, tanto local quanto em níveis mais elevados, e maior transparência dos serviços públicos e orçamentos, todos apoiados por mais fundos. Estes por seu turno devem ser construídos sob os alicerces de uma ação e visão comunitárias a fim de darem respostas aos pobres e prestarem contas dos serviços locais ajudando a assegurar que as famílias levem a maior vantagem possível dos serviços prestados.. Algumas iniciativas globais recentes para o controle de doenças, incluindo aquelas para TB, lepra, dracunculose e doença de Chagas, provaram ser bem sucedidas em prover intervenções de qualidade e, em alguns casos, mudanças de atitudes e comportamentos em situações muito difíceis em grandes áreas geográficas. Um importante aspecto destas iniciativas é a inclusão de sistemas rigorosos de monitoramento, avaliação, comunicação e controle financeiro, como mecanismo para assegurar que os objetivos sejam atingidos, os problemas sejam detectados e corrigidos e os recursos sejam completamente contabilizados. O resultado é uma crescente evidência, referente tanto ao grau de progresso atingido quanto às estratégias gerenciais e operacionais, que contribuem com o sucesso. As lições desta experiência darão úteis orientações operacionais especialmente para o fornecimento de intervenções no nível Junto ao paciente - JAP. Na maioria dos países o sistema JAP envolveria uma mistura de provedores de serviços de saúde estatais e não estatais, com financiamento garantido pelo estado. O governo pode diretamente ter e operar unidades de serviço ou contratar para prestar estes serviços provedores com ou sem fins lucrativos. Devido aos sistemas públicos de saúde nos países pobres serem tão fracos e subfinanciados, surgiu, nestes últimos anos, um setor não governamental considerável, baseado na prática privada, provedores religiosos e organizações não governamentais. Esta variedade de prestadores é útil para promover a competição e uma válvula de escape em caso de falência do sistema público. É também um fato consumado na maioria dos países pobres. Outra importante estratégia global para a saúde será investir também em novos conhecimentos. Uma área crítica do investimento em conhecimento é a pesquisa de campo relativa aos protocolos de tratamento em países de baixa renda. 7 Há muito a aprender sobre o que de fato funciona, ou porque não, em muitos locais de baixa renda, especialmente onde as intervenções não foram feitas ou documentadas até hoje. Mesmo quando as tecnologias básicas de controle das doenças são claras e universalmente aplicáveis, cada localidade apresenta problemas especiais de logística, aderência, dosagem, dispensação, e formulação das drogas que devem ser descobertos através de pesquisa de campo nos níveis locais. Recomendamos como um assunto corrente que os projetos específicos de cada país devam alocar pelo menos 5 porcento de todos os recursos para pesquisas de campo relacionadas aos projetos a fim de examinar a eficácia, a otimização dos protocolos de tratamento, a economia das intervenções alternativas, modos prestação de serviços e preferências dos pacientes e da população. Há também uma necessidade urgente para investimentos em novas e melhoradas tecnologias para combater doenças mortais. Avanços recentes em genômica, por exemplo, nos traz muito mais próximos das tão esperadas vacinas para malária e HIV/AIDS e uma proteção permanente contra a TB. A ciência, contudo, permanece complexa e os resultados inseguros. A evidência sugere um retorno social alto para investimentos em pesquisas, que ainda estão longe dos níveis atuais. Sejam ou não produzidas vacinas efetivas, novas drogas serão certamente necessárias, dado o inquietante aumento de cepas de agentes causais resistentes a drogas. A Comissão, portanto, apela para um aumento significante do financiamento global em P&D em doenças que pesadamente afetam os pobres. Damos particular atenção às doenças grandemente concentradas em países pobres. Para estas doenças, os mercados dos países ricos oferecem pouco incentivo para P&D que atendam os relativamente poucos casos que ocorrem em tais nações ricas. 8 Enfatizamos

7 também a necessidade de pesquisas em saúde reprodutiva por exemplo, novos microbiocidas que possam bloquear a transmissão do HIV/AIDS; e melhorar em obstetrícia o controle das condições de risco de vida. É necessário, também, investimentos crescentes em outras áreas do conhecimento. Pesquisa científica básica e aplicada em ciências da saúde e biomédicas, nos países de baixa renda, precisam ser aumentadas, em conjunção com mais P&D visando doenças específicas. A condição do conhecimento epidemiológico quem sofre ou morre de que doenças - deve ser grandemente melhorada, através de sistemas otimizados de notificação e vigilância 9. Em saúde pública tais conhecimentos situam-se como as mais importantes ferramentas para o controle bem sucedido das doenças. Vigilância também é criticamente necessária nos casos de muitas doenças não transmissíveis - DNT, inclusive na saúde mental, o impacto da violência e dos acidentes e o rápido crescimento das doenças relacionadas ao tabaco, à nutrição e à dieta. Finalmente é preciso um sistema muito melhorado de treinamento e aconselhamento nos países de baixa renda, tal que as lições da experiência em um país sejam aproveitadas por outro. A difusão internacional de novos conhecimentos e melhores práticas é uma das forças chaves da melhoria, sob a responsabilidade principal de organizações como Organização Mundial de saúde e o Banco Mundial, com objetivos mais facilmente atingíveis através de métodos baratos disponíveis pela internet. Uma guerra contra as doenças requer não somente recursos financeiros, tecnologias suficientes e compromisso político, mas também uma estratégia, linhas operacionais de responsabilidade e capacidade de aprender no processo. A Comissão, portanto, devotou considerável esforço analisando as possibilidades operacionais para uma massiva participação de apoio da parte dos doadores no incremento das intervenções em saúde nos países de baixa renda. Começamos assinalando as mudanças de base que serão necessárias nestes países. Enfim, intervenções essenciais em saúde são dispensadas nas comunidades onde os povos pobres vivem. Tais incrementos devem, portanto, começar com a organização dos sistemas JAP no nível local. O papel do envolvimento comunitário, e de modo mais geral da mobilização de uma ampla parceria de setores públicos e privados da sociedade civil é, assim, crucial. O sistema JAP deve também ser apoiado por programas nacionais para as doenças mais importantes, tais como malária, HIV/AIDS e tuberculose. Tais programas específicos têm vantagens importantes quando adequadamente integrados com a dispensação de saúde à comunidade por mobilizarem especialistas da comunidade não disponíveis no nível local, financiamento e atenção do público, energias políticas e prestação de contas públicas para resultados específicos. Uma vez que este incremento necessitará um aumento significante do financiamento internacional, é essencial uma parceria efetiva entre países doadores e receptores, baseada na confiança mútua e desempenho. Neste contexto, os mecanismos de financiamento pelos doadores devem mudar, um ponto que foi reconhecido no sistema internacional nos 3 anos passados pela introdução criativa de uma nova estrutura para a redução da pobreza, freqüentemente chamada de Documento da Estratégia Estrutural de Redução da Pobreza (Poverty Reduction Strategy Paper - PRSP) 10. Os resultados preliminares do processo PRSP até o momento são promissores e a Comissão endossa este novo processo 11. Um ataque concertado à doença junto com as medidas recomendadas ajudará a assegurar o sucesso desta abordagem emergente nas relações entre doadores e receptores. Os pontos fortes do PRSR incluem: (1) maior cancelamento dos débitos, (2) liderança dos países na preparação das estratégias nacionais, (3) incorporação explícita da sociedade civil em cada etapa do processo, (4) uma abordagem abrangente à redução da pobreza, e (5) maior coordenação do doador em apoio às metas dos países. Todos estes são aplicáveis - vitais mesmo - para o sucesso das iniciativas em saúde propostas aqui. Para a consecução dos benefícios potenciais da estrutura do PRSP, países doadores e receptores devem especificar um esquema sustentável de financiamento e planos de investimento para o setor saúde como parte integral do esquema PRSP para a saúde. Embora advoguemos um aumento significante dos investimentos em saúde, enfatizamos a necessidade de investimentos adicionais complementares em áreas com importante impacto no alívio da pobreza (incluindo efeitos sobre a saúde). Isto inclui educação, saneamento e água e melhorias agrícolas. Por exemplo: a educação é uma determinante chave do estado de saúde tanto quanto a saúde é uma condição educacional. Os investimentos nestes vários setores funcionam melhor quando combinados, um ponto destacado pelo processo PRSP. Não fizemos, contudo, estimativas fora do setor saúde 12. No contexto do PRSP, a Comissão recomenda que cada país em desenvolvimento estabeleça uma Comissão Temporária Nacional de Macroeconomia e Saúde, ou equivalente, chefiada conjuntamente pelos Ministros da Saúde e das Finanças e incorpore representantes chaves da sociedade civil, para organizarem e liderarem a tarefa de incremento 13. Cada CTNMS avaliaria as prioridades nacionais em saúde, estabeleceria uma estratégia multianual para estender a cobertura dos serviços essenciais de saúde, consideraria as sinergias com outros setores chaves promotores da saúde e asseguraria a consistência com uma política estrutural macroeconômica significativa. O plano seria apoiado por uma assistência internacional ampliada de recursos. As Comissões Nacionais trabalhariam em

8 conjunto com a OMS e Banco Mundial para prepararem uma base epidemiológica, metas operacionais quantificadas, e um plano de financiamento a médio prazo. Cada Comissão deveria completar seu trabalho dentro de dois anos, até o final de Recomendamos que cada país defina um programa geral de intervenções essenciais garantindo cobertura universal através de financiamento público (mais as doações). Sugerimos quatro critérios principais na escolha das intervenções essenciais: (1) serem tecnicamente eficazes e dispensadas com sucesso, (2) as doenças alvo aquelas que trazem maiores prejuízos à sociedade, levando-se em conta tanto as doenças individuais quanto as socialmente disseminadas ( tais como as epidemias e as com efeitos econômicos adversos) ; (3) os benefícios sociais devem exceder os custos de intervenção ( com benefícios incluindo aumento da expectativa de vida e outros tais como menos órfãos e crescimento econômico mais rápido); (4) As necessidades dos pobres devem ser realçadas. Estimamos que por volta de cerca de 8 milhões de vidas, por ano, a princípio, poderiam ser salvas - principalmente em países de baixa renda por intervenções essenciais aqui recomendadas contra doenças infecciosas e deficiências nutricionais 14. A CMH estimou os custos desta cobertura expandida 15 incluindo os custos gerais relacionados à expansão e supervisão do sistema, para todos os países com um PIB per capita abaixo de $ 1.200,00 relativo a além de alguns países remanescentes da África subsaariana com renda acima de $1.200,00 (ver Tabela A2. B para a lista de países) 16. As dotações anuais para saúde para estes grupos de países se elevariam a $57 bilhões em e a $94 bilhões em ( Tabela A2.3). Os países no agregado deveriam comprometer um adicional de $35 bilhões por ano em e $63 bilhões por ano em Os doadores, por sua vez, contribuiriam com um financiamento adicional em garantia de $22 bilhões por ano até e $31 bilhões por ano até ( Tabela A2.6) 18 A atual assistência oficial para o desenvolvimento (Official Development Assistance - ODA) é da ordem de $6 bilhões 19. O total de gastos dos doadores, incluindo os programas dos países de ambos os níveis de renda e o suprimento de bens públicos globais seriam de $27 bilhões em e $38 bilhões em O aumento dos financiamentos para a saúde dos doadores seriam adicionais aos fluxos de ajuda correntes uma vez que a ajuda também seria aumentada em muitas áreas fora do setor saúde. A maior parte da ajuda dos doadores seria direcionada para os países menos desenvolvidos, os quais necessitam de maiores doações assistenciais para entender a cobertura dos serviços de saúde. Para estes países as dotações anuais para a saúde se elevariam a $17 bilhões em e $29 bilhões em 2.015, acima dos níveis de Considerando as receitas extremamente baixas nestes países, os recursos domésticos mobilizados seriam escassos para as necessidades, contudo aumentariam para $4 bilhões em e $9 bilhões em A diferença seria preenchida pelos doadores, com créditos de assistencial de $14 bilhões por anos em e $21 bilhões por anos em Assinalamos também que, numa base regional, a África deveria receber a maior proporção da assistencial dos doadores, um reflexo tanto da pobreza da África quanto das suas altas prevalências de doenças. A prevenção e assistência à AIDS representará perto da metade do total do custo do incremento 20. Para entender estes montantes, é instrutivo considerar os custos das intervenções em saúde numa base per-capita. Encontramos que, na média, o conjunto de intervenções essenciais custa ao redor de $34 por pessoa-ano, uma quantia deveras modesta, especialmente se comparada com a media dos gastos per capita com saúde nos países de alta renda de mais de $2.000 por ano. Os países menos desenvolvidos podem mobilizar perto de $15 por pessoa-ano em (quase 5 porcento da renda per-capita). A diferença é, portanto, de $19 por pessoa-ano. Com 750 milhões de pessoas nos países menos desenvolvidos em 2.007, isto dá em torno e $14 bilhões. Os outros países de baixa renda podem mobilizar cerca de $32 por pessoa em média (de novo grosseiramente 5 por cento da renda per-capita). Alguns destes países precisarão ajuda para atingirem os necessários $34 por pessoa, outros não. Os outros países de baixa renda terão, combinados, uma população de cerca de 2 bilhões em 2.007, e quando calculado país a país necessitarão perto de $3 per-capita, em média, para eliminar a diferença financeira, portanto requerem um nível total de ajuda doada de aproximadamente $ 6 bilhões. Os países com renda média baixa necessitarão um adicional de $1,5 bilhões, principalmente para cobrir os altos custos da AIDS. É importante situar a assistência doada em perspectiva. Embora a assistencial necessária é grande relativamente às doações correntes para assistencial à saúde, seria somente 0,1 por cento do PNB dos países doadores, e ainda deixariam amplo espaço para aumentos significantes em outras áreas necessitadas de dotações assistenciais. Enfatizamos que um aumento na ajuda para a saúde deve ser adicional aos fluxos de ajudas correntes, uma vez que aumentos reais de ajuda serão necessários não somente em saúde mas também em educação, saneamento, suprimento d água e outra áreas. Os fluxos de doações muito embora pareçam grandes em relação aos gastos correntes em saúde, particularmente nos países pobres, isto reflete quão pouco é gasto, o que por seu turno reflete suas baixas rendas.. Esta expansão da ajuda ao setor saúde, para ser completada no tempo,

9 precisa assegurar sejam honesta e efetivamente usados, o que nos leva ao cronograma de aumento de cobertura mostrado na tabela 7, que mostra a base de nosso custeio. Note-se que a assistencial dos doadores será necessária por um longo período de tempo, talvez 20 anos, mas será ultrapassado tão logo os países consigam maiores rendas per capita e portanto aumentem a capacidade de fornecerem os serviços essenciais de saúde a partir de seus próprios recursos. Este programa geraria benefícios econômicos muito maiores do que seu custo. Oito milhões de vidas salvas das doenças infecciosas e deficiências nutricionais se traduziriam em um número muito maior de anos de vida salvos para aqueles atendidos, assim como uma melhor qualidade de vida. Os economistas referem-se ao anos de vida salvos ajustado pelas incapacidades (disability-adjusted life years- DALYs ) 21 que somam o aumento de anos de vida e os anos poupados de vida com incapacitações. Estimamos que aproximadamente 330 milhões de DALYs seriam poupados para cada 8 milhões de mortes evitadas. Assumindo conservadoramente, que cada DALY salva gera um benefício econômico de um ano per capita de uma renda projetada de $563 em 2.015, o benefício econômico direto de salvar 330 milhões de DALYs seria de 186 bilhões ao ano e possivelmente muitas vezes isto.22. O crescimento econômico também seria acelerado e por isto os DALYs salvos ajudariam a quebrar a armadilha da pobreza que bloqueia o crescimento econômico em países de baixa renda com alta mortalidade. Isto acrescentaria dezenas ou centenas de bilhões de dólares por ano através do aumento da renda per-capita. Os $27 bilhões do crédito assistencial global em seria destinado para três objetivos: (1) assistência a países de baixa renda (e para alguns países de média renda para gastos relacionados ao HIV/AIDS) para auxiliar o pagamento do incremento de intervenções essenciais e desenvolvimento do sistema de saúde ($22 bilhões, detalhados no Apêndice 2); (2) investimentos em pesquisa e desenvolvimento (P&D) destinado às doenças dos pobres ($3 bilhões); e (3). aumento da oferta de bens públicos globais pelas instituições internacionais encarregadas com o esforço de coordenação global, incluindo a Organização Mundial da Saúde, o Banco Mundial e outras agências especializadas das Nações Unidas ($2 bilhões). Haveria também uma dotação de ajuda com ônus para países de media renda 23. Acreditamos que se bem administrado e programado pelo cronograma que recomendamos, os fluxos requisitados seriam absorvidos pelos países em desenvolvimento sem a indevida desestabilização macroeconômica ou setorial. Estes alvos financeiros são uma visão do que deveria ser feito mais do que a predição do que vai acontecer. Estamos muito alertas sobre países doadores que negligenciam suas obrigações internacionais a despeito de vasta riqueza e de países recebedores que abjuram a necessária governança para salvar seus próprio povo. Talvez pouco financiamento ocorrerá; os doadores darão milhões quando bilhões são necessários, e países empobrecidos vão guerrear contra povos mais do que às doenças, tornando impossível a ajuda da comunidade mundial. Não somos ingênuos: não é por acaso que milhões de pessoas sem voz, força e ignorados pelos meios de comunicação morrem desnecessariamente a cada ano. 24 A liberação de financiamentos tão grandes pelos doadores exigirá um novo modus operandi. A Comissão apóia fortemente a criação de um Fundo Global de Luta contra a AIDS, Tuberculose e Malária (GFATM) o qual inicialmente irá concentrar-se na reposta global à AIDS, malária e TB. Recomendamos que o GFATM seja dotado com cerca de $8 bilhões por ano até como parte do total de $22 bilhões de ajuda doada aos programas dos países. Dada ao peculiar e único desafio posto pela AIDS e sua capacidade para reduzir o desenvolvimento da África e outras regiões por décadas, acreditamos que o GFATM deveria apoiar um denso e agressivo programa que concentrese na prevenção de novas infecções junto com tratamento para aqueles já infectados. Esforços preventivistas objetivariam atingir uma alta cobertura de programas preventivos para grupos altamente vulneráveis incluindo profissionais do sexo comercial, usuários de drogas injetáveis e ampliando o acesso ao tratamento de infecções sexualmente transmitidas (DST), aconselhamento voluntário e testagem (voluntary counseling and testing - VCT), e intervenções para interromper a transmissão mãe-filho. Dados os custos e desafios do tratamento incrementado, especialmente usando terapia anti-retroviral (TAR) efetivamente e sem promover resistência viral às drogas, o incremento seria cuidadosamente monitorado, baseado em ciência e sujeito a intensiva pesquisa de campo. Endossamos as estimativas da UNAIDS e o programa TAR da OMS que asseveram que 5 milhões de pessoas podem ser submetidas ao tratamento anti-retroviral em localidades de baixa renda até o fim de Para ajudar a canalizar um aumento nas dotações de P&D endossamos o estabelecimento de um novo Fundo Global de Pesquisa em Saúde (GHRF), com desembolsos ao redor de $1,5 bilhões ao ano. Este fundo apoiaria pesquisas científicas básicas, biomédicas aplicadas e ciências da saúde sobre problemas de saúde que afetam os pobres do mundo e sobre os sistemas de saúde políticas necessárias para enfrentá-los. Outros $1,5 bilhões por anos de apoio à P&D deveriam ser tornados disponíveis através dos canis existentes. Isto inclui o Programa Especial para Pesquisa e Treinamento

10 em Doenças Tropicais (TDR), a Iniciativa para Pesquisa em Vacinas (IVR), o Programa Especial de Pesquisa e Desenvolvimento e Treinamento em Pesquisa sobre reprodução Humana (todos abrigados na OMS), as parcerias público-privadas para AIDS, TB e malária e outros programas de controle de doenças que foram estabelecidos recentemente. Em ambos os casos a previsibilidade de aumento de financiamento seria vital, pois os necessários encargos de P&D são ações de longo prazo. O atual Fórum Global para a Pesquisa em Saúde poderia ter um importante papel na alocação efetiva desta assistência. Para apoiar este aumento da pesquisa e desenvolvimento, nós advogamos enfaticamente a livre disseminação dos principais periódicos científicos pela internet, portanto aumentando o acesso de cientistas dos países de baixa renda a estas ferramentas vitais de pesquisa científica. O setor público não pode arcar sozinho com este ônus. A indústria farmacêutica deve ser uma parceira neste esforço. Os princípios corporativos que estimularam os recentes e louváveis programas de doações de remédios e descontos de preços precisam ser generalizados para apoiarem o incremento de intervenções de saúde nos países pobres. A indústria farmacêutica precisa assegurar que os países de baixa renda (e os doadores em seu próprio interesse) tenham acesso aos medicamentos essenciais ao custo próximo do de produção (algumas vezes chamado de menor preço comercial possível ) ao invés dos preços muito mais altos que são típicos de mercados de alta renda. A indústria está preparada, em nossa opinião, para tais compromissos, permitindo o acesso dos pobres aos medicamentos essenciais, tanto através de preços diferenciados quanto do licenciamento de seus produtos aos fabricantes de genéricos 26. Se a cooperação da indústria não for suficiente ou promissora em condições gerais e confiáveis, as regras do comércio internacional envolvendo o acesso a medicamentos essenciais devem ser aplicadas de uma forma que assegure o mesmo resultado. Ao mesmo tempo, é vital que se assegure que o acesso ampliado para os pobres não desestimule as futuras inovações derivadas do sistema de propriedade intelectual. A indústria privada for a do setor farmacêutico também tem um papel a cumprir, inclusive assegurando que sua própria força de trabalho o coração da produtividade da firma tenha acesso ao conhecimento e aos serviços médicos que garantam sua sobrevivência e saúde. Por exemplo, as companhias de mineração do sul da África, no epicentro do HIV/AIDS têm a especial responsabilidade de ajudarem a prevenir a transmissão e trabalharem com o governo e doadores para assegurarem que seus trabalhadores tenham acesso aos cuidados. Os principais achados da Comissão com relação às ligações da saúde e o desenvolvimento estão sumarizados na Tabela 3. Nossas recomendações específicas sobre o aumento da assistência dos doadores e financiamento doméstico estão sumarizados na Tabela 4. Com a globalização em julgamento como nunca antes, o mundo pode ser bem sucedido em cumprir seus compromissos solenes de reduzir a pobreza e melhorar a saúde. Existem os recursos humanos científicos e financeiros para o sucesso, mas precisam ser mobilizados. Enquanto o mundo embarca numa luta encarniçada contra os malefícios do terrorismo, é, por tudo isso, importante que, simultaneamente, comprometa-se a apoiar milhões de vidas através de meios pacíficos, usando o melhor de nossa moderna ciência e tecnologia e a enorme fortuna dos países mais ricos. Isto seria um esforço que inspiraria e uniria os povos em todo o mundo. Concitamos os líderes da comunidade internacional nas nações doadoras e receptoras, nas instituições internacionais tais como o Banco Mundial, Organização Mundial da Saúde, Organização Mundial do Comércio, a Organização para a Cooperação econômica e desenvolvimento e o Fundo Monetário Internacional, nas empresas privadas e na sociedade civil a aproveitarem as oportunidades identificadas neste relatório. Agora, unido, o mundo pode dar a partida e facilitar os investimentos globais em saúde que podem transformar as vidas e a convivência dos pobres do mundo. Tabela 2. Pontos chaves de ligação entre saúde e desenvolvimento 1. A saúde é um objetivo prioritário por si só, assim como um insumo central no desenvolvimento econômico e na redução da pobreza. A importância de se investir em saúde foi muito subestimada, não somente pelos analistas mas também pelos governos dos países em desenvolvimento e a comunidade doadora internacional. O aumento de investimentos em saúde como delineados neste Relatório se traduziria em centenas de bilhões de dólares por ano de aumento na renda dos países de baixa renda. Há grandes benefícios sociais ao se garantir aos pobres altos padrões de cobertura à saúde, inclusive por estenderem-se aos membros mais ricos da sociedade. 2. Umas poucas condições de saúde são responsáveis pela alta proporção de déficits em saúde: HIV/AIDS, malária, TB, doenças infecciosas da infância ( muitas das quais são preveníveis por vacinação) condições maternas e perinatais, doenças relacionadas ao tabaco,e deficiência de micronutrientes. Intervenções efetivas existem para prevenir e tratar tais problemas. Perto de 8 milhões de mortes por ano por estas condições poderiam ser evitadas até o final da década em programas bem objetivados.

11 3. A pandemia de HIV/AIDS é uma catástrofe específica e sem paralelos em sua dimensão humana e suas implicações para o desenvolvimento econômico. Requer, portanto, considerações especiais. Intervenções testadas no setor saúde estão disponíveis para enfrentar a maioria das causas das deficiências em saúde, inclusive o HIV/AIDS. 4. Investimentos em saúde da reprodução, incluindo o planejamento familiar e o acesso aos anticoncepcionais, são acompanhamentos cruciais dos investimentos em controle das doenças. A combinação de controle das doenças e saúde na reprodução se traduzirá provavelmente em redução da fertilidade, maiores investimentos em saúde e na educação de cada criança e redução do crescimento populacional. 5. O nível de gastos em saúde em países de baixa renda é insuficiente para dar conta dos desafios que a saúde tem de enfrentar. Estimamos que a necessidade mínima esteja ao redor de $30 a $40 por pessoa/ano para cobrir as intervenções essenciais, incluindo aquelas necessárias para combater a pandemia de AIDS, da qual muito desta soma seja orçamentária mais do que financeira do setor privado. Os gastos reais com saúde são consideravelmente menores. Os países menos desenvolvidos gastam em saúde, em média, aproximadamente $13 por pessoa/ano, dos quais as dotações orçamentárias são apenas $7. Ao outros países de baixa renda gastam em média aproximadamente $24 per capita/ano, dos quais $13 são dotações orçamentárias. 6. Os países pobres podem aumentar os recursos domésticos que mobilizam para o setor saúde e usar estes recursos de modo mais eficiente. Mesmo com alocações mais eficientes e maiores mobilizações de recursos, os níveis de financiamento necessários para cobrir os serviços essenciais estão muito distantes dos meios financeiros de muitos países de baixa renda, tanto quanto alguns países de média renda com alta prevalência de HIV/AIDS. 7. Recursos dos doadores serão necessários para complementar o hiato de financiamento, em conjunção com os melhores esforços dos países receptores. Estimamos que um incremento mundial de investimentos em saúde para os países de baixa renda, para prover os $30 a $40 por pessoa de intervenções essenciais exigirão aproximadamente $27 bilhões por ano em créditos doados até 2.007, comparados com cerca de $6 bilhões por ano que são atualmente gastos. Este financiamento seria adicional a outros uma vez que maior ajuda é necessária em outra áreas relacionadas tais como educação, água e saneamento. 8. Cobertura ampliada em saúde para os pobres precisará maiores investimentos financeiros em intervenções específicas no setor saúde, assim como um sistema assistencial de saúde adequadamente estruturado que possa chegar aos pobres. A maior prioridade é criar um sistema assistencial no nível local ( junto ao paciente - JAP ) complementado por programas nacionais para as doenças mais importantes. A bem sucedida implementação de tais programas requer compromisso político e administrativo, fortalecimento da competência administrativa e técnica do país, substancial fortalecimento dos sistemas de administração pública e criação de sistemas comunitários de prestação de contas. Também requer novas abordagens às relações doador/receptor. 9. Um ataque efetivo às doenças dos pobres exigirá investimentos substanciais em bens públicos globais, incluindo uma melhoria da coleta e análise de dados epidemiológicos, vigilância de doenças infecciosas e pesquisa e desenvolvimento sobre doenças que se concentram nos países pobres ( freqüentemente, mas não exclusivamente doenças tropicais). 10. São necessárias ações coordenadas pelas indústria farmacêutica, governantes dos países de baixa renda, doadores e agências internacionais, para assegurarem que os países do mundo com baixa renda tenham acesso aos medicamentos essenciais Tabela 3. Uma Agenda de Ações de Investimento em Saúde para o Desenvolvimento Econômico 1. Cada país de baixa ou media renda deveria criar uma Comissão Nacional Temporária de Macroeconomia e Saúde (CNTMS), ou seu equivalente, para formular programas de longo prazo para o incremento de intervenções essenciais em saúde como parte da estrutura geral de seus Documentos Estratégicos de Redução da Pobreza (Poverty Reduction Strategy Paper - PRSP). A OMS e o Banco Mundial deveriam auxiliar as Comissões Nacionais a estabelecerem as bases epidemiológicas, metas operacionais e estrutura de longo prazo para as doações financeiras As CNTMS completariam seus trabalhos até o final de A estratégia financeira deve objetivar um aumento dos recursos orçamentários domésticos para a saúde de 1 por cento do PIB até e 2 por cento até ( ou menos, se um aumento menor é suficiente para cobrir os custos do incremento, como pode ser verdadeiro para alguns países de média renda). Para países de baixa renda, isto significa uma dotação orçamentária adicional de $23 bilhões até e $40 bilhões até 2.015, dos quais os países menos desenvolvidos dão conta de $4 bilhões até e $9 bilhões até Os países também deveria tomar medidas para melhorar a eficiência nos gastos dos recursos domésticos, incluindo uma melhor prioridade para os serviços de saúde e o encorajamento de esquemas financeiros comunitários que assegurassem uma melhoria dos riscos para os habitantes pobres. 3. A comunidade de doadores internacionais deve assegurar recursos creditícios adequados para países de baixa renda que garantam cobertura universal de intervenções essenciais assim como uma escalada em P&D e outros bens públicos. Alguns países de média renda também necessitarão de assistência creditícia para atenderem os custos financeiros do controle ampliado do HIV/AIDS. Segundo nossas estimativas as necessidades totais de créditos serão de $27 bilhões por ano até e $38 bilhões por ano em Ademais o Banco Mundial e bancos de

12 desenvolvimento regionais deveriam oferecer um aumento na oferta de empréstimos a países de média renda objetivando melhorar os sistemas de saúde. A alocação dos compromissos dos doadores seria grosseiramente a seguinte: Programas locais nos países $22 bilhões $31 bilhões P&D para doenças dos pobres $3 bilhões $4 bilhões Provisões para outros bens públicos $2 bilhões $3 bilhões globais Total $27 bilhões $38 bilhões A OMS e o Banco Mundial, com um comitê diretor de países receptores e doadores, seria encarregado da coordenação e monitoramento do processo de mobilização de recursos. A implementação deste propósito de suporte à expansão da saúde requer um apoio dos doadores para construir tal capacidade, administrá-la e enfrentar outra dificuldades. Quando os fundos não são utilizados apropriadamente a credibilidade exige que sejam cortados e utilizados para construir esta capacidade e apoiar programas de Organizações Não Governamentais. 4. A comunidade internacional deveria criar dois novos mecanismos de financiamento com as seguintes dotações anuais aproximadas até 2.007: O Fundo Global de Combate à AIDS, Tuberculose e Malária (GFATM), $8 bilhões; e o Fundo Global de Pesquisa em Saúde (GHRF), $1,5 bilhões. Dotações adicionais de P&D de $1,5 bilhões por ano seriam canalizados através da instituições existentes tais como a TDR, IVR e HRP da OMS assim como o Fórum Global pa a Pesquisa em Saúde e várias outra parcerias públicas e privadas que estão correntemente almejando o desenvolvimento de novas drogas e vacinas. Os programas dos países também deveriam destinar pelo menos 5 por cento das dotações para pesquisa de campo 5. O suprimento de outros bens públicos globais (GPG) devem ser reforçados por financiamentos adicionais de agências internacionais de relevo tais como a OMS e o Banco Mundial com $1 bilhão por ano até e $2 bilhões por ano até Estes GPGs incluem a vigilância de doenças a nível internacional, recolhimento de dados e análise das tendências globais ( tais como o ônus das doenças ), análise e disseminação das melhores práticas internacionais de controle de doenças e sistemas de saúde bem como assistência técnica e treinamento. 6. Para apoiar os incentivos ao setor privado para o desenvolvimento dos últimos estágios de pesquisa de drogas, as legislações dos países de alta renda sobre drogas órfãs deveriam ser modificadas para abrangerem doenças dos pobres tais como doenças tropicais transmitidas por vetores. Ademais o GFATM e outras entidades compradoras dos países doadores deveriam estabelecer pré-compromissos para comprarem novos produtos assinalados a preços comercialmente viáveis. 7. A indústria farmacêutica internacional, em cooperação com países de baixa renda e a OMS, deveriam assegurar o acesso dos países de baixa renda a medicamentos essenciais através de compromissos para provê-los a preços comerciais os mais baixos possíveis e a licenciarem a produção de medicamentos essenciais para produtores de genéricos, garantidas as condições de custo e suprimento, como discutido em detalhe neste Relatório. 8. Os governos membros da OMC deveriam garantir salvaguardas suficientes para os países em desenvolvimento, e em particular o direito de países que não fabricam os produtos farmacêuticos relevantes, a invocarem o licenciamento compulsório para importar de países produtores de genéricos.. 9. O Fundo Monetário Internacional e o Banco Mundial deveriam trabalhar com os países receptores para incorporar o incremento em saúde e outros programas de redução da pobreza numa estrutura macroeconômica viável.

13 Tabela 4. Compromissos recomendados para os países e doadores (bilhões de dólares americanos de 2.001) 2001 (estimativas da CMH) Compromissos dos doadores Programas dos países: Países menos desenvolvidos $1.5 $14 $21 Outros países de baixa renda $2.0 $6 $8 Países com media renda $1.5 ODA $2 $2 0.5 Não concessão Dos quais: Fundo Global $0 $8 $12 para a luta contra a AIDS, tuberculose e Malária Bens globais públicos P&D (<) $0.5 $3 $4 Do qual: Fundo Global para 0 $1.5 $2.5 pesquisa em saúde Agências internacionais $1 $2 $3 Compromissos totais dos $7 $27 $38 doadores Recursos domésticos para a saúde Países menos desenvolvidos $7 $11 $16 Outros países de baixa renda $43 $62 $74 Programas locais em países de baixa renda Compromissos dos doadores mais recursos domésticos $53.5 $93 $119 Nota: As recomendações são para compromissos anuais num programa de incremento global. Como assinalado no relatório os desembolsos de fato dependerão do desempenho da política nos países receptores.