MARIA DA LUZ FERREIRA XAVIER

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY COORDENAÇÃO GERAL DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MARIA DA LUZ FERREIRA XAVIER COMPARTILHANDO SABERES E PRÁTICAS DE ACOMPANHANTES DE IDOSOS COM OS DA ENFERMEIRA SOBRE A PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS PÓS-CIRÚRGICAS RIO DE JANEIRO 2011

2 1 m MARIA DA LUZ FERREIRA XAVIER COMPARTILHANDO SABERES E PRÁTICAS DE ACOMPANHANTES DE IDOSOS COM OS DA ENFERMEIRA SOBRE A PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS PÓS-CIRÚRGICAS Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery / Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Título de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Prof a Drª Neide Aparecida Titonelli Alvim RIO DE JANEIRO 2011

3 2 m Xavier, Maria da Luz Ferreira. Compartilhando saberes e práticas de acompanhantes de idosos com os da enfermeira sobre a prevenção de complicações respiratórias pós-cirúrgicas / Maria da Luz Ferreira Xavier f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery, Rio de Janeiro, 2011 Orientadora: Neide Aparecida Titonelli Alvim 1. Enfermagem. 2. Educação em saúde. 3. Cuidados pré-operatórios. I. Alvim, Neide Aparecida Titonelli. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de Enfermagem Anna Nery. Programa de Pós-graduação em Enfermagem. III. Título. CDD

4 3 MARIA DA LUZ FERREIRA XAVIER COMPARTILHANDO SABERES E PRÁTICAS DE ACOMPANHANTES DE IDOSOS COM OS DA ENFERMEIRA SOBRE A PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS PÓS-CIRÚRGICAS Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery / Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do Título de Mestre em Enfermagem. Aprovada em 02 de dezembro de 2011 por: Profª Drª Neide Aparecida Titonelli Alvim Presidente (UFRJ) Profª Drª Fátima Helena do Espírito Santo 1 a examinadora (UFF) Profª Drª Maria Luíza de Oliveira Teixeira 2 a examinadora (UFRJ) Profª Drª Márcia Tereza Luz Lisboa Suplente (UFRJ) Profª Drª Maria Célia de Freitas Suplente (UECE)

5 4 DEDICATÓRIA Este estudo é dedicado: Aos meus filhos, pela cumplicidade durante toda a caminhada. Aos meus netos, como inspiração para suas futuras jornadas acadêmicas. A minha mana preferida, aos meus irmãos e à minha mãe, pela compreensão diante das minhas ausências no decorrer do curso. Aos colegas, enfermeiros assistenciais, como incentivo para que se insiram no campo da pesquisa.

6 5 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, ao maravilhoso Deus, por ter me concedido a graça desta conquista. À minha dedicada orientadora Neide Aparecida Titonelli Alvim, pela paciência e generosidade diante das imensas dificuldades que encontrei. As minhas indisfarçáveis timidez e insegurança durante o desenvolvimento do estudo, face à inexperiência no campo da pesquisa, foram superadas por seu estímulo e apoio. A sua preciosa ajuda, em todas as etapas, suavizou a transposição dos obstáculos que se apresentaram. Transpareceu, ao final do processo, a minha aprendizagem e o meu crescimento pessoal e profissional. Ampliei a minha visão a respeito do cuidar em enfermagem. Foi um grande sonho realizado. Obrigada para sempre! À minha amiga-mestra Luiza, que me fez acreditar na possibilidade de realizar uma pesquisa após tantos anos dedicados exclusivamente à prática assistencial. A sua cumplicidade desde os primeiros passos foi imprescindível à viabilização deste estudo. Mais uma vez, muito obrigada! Aos meus filhos Mitchela, Wagner, Max e Mick, pelo companheirismo e colaboração principalmente com a tecnologia. Às professoras componentes da Banca Examinadora, pela disponibilidade e inestimáveis contribuições: Fátima Helena do Espírito Santo, Maria Luíza de Oliveira Teixeira, Márcia Tereza Luz Lisboa e Maria Célia de Freitas.. À Sônia Brazil, pela compreensão e flexibilidade com os meus horários de trabalho, adequando-os as minhas atividades acadêmicas. Aos professores do programa de Pós-graduação e Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery, pela acolhida e troca de experiências e conhecimentos. Aos professores Manoel Domingos (Chefe do Serviço de Cirurgia Geral), Homero Soares Fogaça (Diretor Substituto da Divisão Médica) e Oswaldo Saback (Chefe do Serviço de Urologia), do HUCFF/UFRJ, pela contribuição em uma das etapas do estudo.

7 6 À enfermeira Célia do centro cirúrgico, pela solidariedade e ajuda em várias fases do processo. À equipe da secretaria da Pós-graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery, especialmente à Sônia Xavier e ao Jorge Anselmo, pela excelência no atendimento. À Suzane, Eliana, Paulo Henrique e Bira, pela preciosa colaboração durante a produção de dados. À Divisão de Enfermagem do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF)/UFRJ, pelo apoio à realização deste estudo. Aos colegas de turma, mestrandos e doutorandos, pelo compartilhamento de ideias, dificuldades e conquistas. Às Equipes de Enfermagem dos setores 9B e 10D do HUCFF/UFRJ, pela receptividade durante a produção de dados. Aos colegas de trabalho, que de diversas formas me ajudaram e me incentivaram durante toda a trajetória. Aos idosos e seus acompanhantes, sem os quais este estudo não teria sentido. Aos amigos queridos, que ao meu lado, ou a quilômetros de distância, acolheramme nos momentos de desânimo, incentivaram-me e torceram por mim. Esse apoio foi fundamental para o enfretamento dos obstáculos.

8 7 O Que É, O Que É E a vida? E a vida o que é, diga lá, meu irmão? Ela é a batida de um coração? Ela é uma doce ilusão? Mas e a vida? Ela é maravilha ou é sofrimento? Ela é alegria ou lamento? O que é, o que é, meu irmão? Há quem fale que a vida da gente É um nada no mundo É uma gota, é um tempo Que nem dá um segundo Há quem fale que é um divino mistério profundo É o sopro do criador numa atitude repleta de amor Você diz que é luta e prazer Ela diz que a vida é viver Ela diz que melhor é morrer Pois amada não é e o verbo é sofrer Eu só sei que confio na moça E na moça eu boto a força da fé Somos nós que fazemos a vida Como der ou puder ou quiser Sempre desejada, por mais que esteja errada Ninguém quer a morte, só saúde e sorte E a pergunta roda e a cabeça agita Fico com a pureza da resposta das crianças É a vida, é bonita e é bonita Viver e não ter a vergonha de ser feliz Cantar e cantar e cantar A beleza de ser um eterno aprendiz Eu sei que a vida devia ser bem melhor e será Mas isto não impede que eu repita É bonita, é bonita e é bonita (Gonzaguinha)

9 8 RESUMO XAVIER, Maria da Luz Ferreira. Compartilhando Saberes e Práticas de Acompanhantes de Idosos com os da Enfermeira sobre a Prevenção de Complicações Respiratórias Pós- Cirúrgicas. Orientadora: Neide Aparecida Titonelli Alvim. Rio de Janeiro: EEAN/UFRJ, Dissertação de Mestrado em Enfermagem. O objeto deste estudo centra-se nos saberes e práticas de acompanhantes sobre a prevenção de complicações respiratórias pós-cirúrgicas no idoso. Os objetivos são: descrever saberes e práticas de acompanhantes voltados à prevenção de complicações respiratórias póscirúrgicas no idoso; construir um plano de cuidados voltado à prevenção de complicações respiratórias pós-cirúrgicas no idoso, a partir da integração de saberes e práticas de acompanhantes com os da enfermeira-pesquisadora no contexto da visita pré-operatória; avaliar a efetividade do plano de cuidados, implementado no pós-operatório. O estudo qualitativo foi norteado pelos conceitos da teoria problematizadora de Paulo Freire, com aplicação do método da pesquisa convergente-assistencial. Os sujeitos foram 14 acompanhantes de clientes idosos na clínica cirúrgica de um hospital universitário do município do Rio de Janeiro. O estudo seguiu o preconizado na Resolução 196/96 do CNS, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF/UFRJ sob o nº. 186/10. Utilizou-se para a produção dos dados formulário de identificação das acompanhantes e dos clientes idosos, entrevista semiestruturada e um roteiro de observação participante. As fases de desenvolvimento da pesquisa com os sujeitos constaram de entrevista individual, construção de um plano de cuidados compartilhado, implementação por cada acompanhante do plano de cuidados ao cliente idoso em pós-operatório, observação participante e, na última etapa, avaliação das acompanhantes e pesquisadora sobre todo o processo. Os dados foram analisados e interpretados a partir da triangulação dos achados, à luz da análise de conteúdo temática. A construção do cuidado compartilhado foi viabilizada pela educação em saúde, através do diálogo problematizador estabelecido com as acompanhantes de clientes idosos sobre a prevenção de complicações respiratórias pós-cirúrgicas. Os resultados revelaram que as acompanhantes acumulam saberes advindos de diferentes fontes que podem ser considerados válidos e importantes, acerca de cuidados básicos no pós-operatório, capazes de prevenirem problemas respiratórios. Através da metodologia participativa e problematizadora, construiu-se um plano de cuidados compartilhado a ser realizado com o idoso, resultante da integração de saberes e práticas dos acompanhantes com os da enfermeira-pesquisadora na visita pré-operatória. O cuidado compartilhado proporcionou às acompanhantes reunir condições de desenvolver relativa autonomia no cuidado ao idoso no espaço hospitalar.

10 9 Resultaram em novas ou revisitadas práticas, culminando em um cuidado congruente às reais necessidades dos clientes e seus acompanhantes, tornando-os parceiros no processo de cuidar. Todo o processo foi conduzido com base na visão nova-paradigmática, cuja postura epistemológica se pauta no entendimento da complexidade humana. Pensar o ser humano em sua complexidade é resgatá-lo como sujeito, de ações e interações, com consciência e autonomia. Tais princípios norteiam o pensamento freiriano, sustentado na valorização das relações humanas e no entendimento de que as pessoas têm capacidade para o desenvolvimento da crítica e reflexão sobre os objetos que lhes são dados a pensar. Também se aplicam à PCA, na medida em que se valorizam os saberes e práticas dos sujeitos da pesquisa no emprego de uma metodologia de intervenção, integradora e participativa. PALAVRAS-CHAVE: ENFERMAGEM. EDUCAÇÃO EM SAÚDE. CUIDADOS PRÉ- OPERATÓRIOS.

11 10 ABSTRACT XAVIER, Maria da Luz Ferreira. Sharing Knowledge and Practices of Companions of Aged with the one of the Nurse about the Prevention of Postoperative Respiratory Complications. Advisor: Neide Aparecida Titonelli Alvim. Rio de Janeiro: EEAN/UFRJ, Dissertation of Mater Degree in Nursing. The study object centralizes in the knowledge and practices of the companions about the prevention of respiratory complications in the aged. The objectives are: Describe knowledge and practices of companions directed to the prevention of the postoperative respiratory complications in the aged; construct a care plan directed to the prevention of postoperative respiratory complications in the aged, from the integration of knowledge and practices of companions with the one of the nurse-researcher in the context of the preoperative visit; Evaluate the effective condition of the care plan implemented in the postoperative. The qualitative study was guided by the concepts of the Critical Theory of Paulo Freire, with use of the method of the convergent-assistance research. The subjects were14 companions of aged clients in the surgical clinic of a university hospital of the Rio de Janeiro County. The study followed the recommended in the 196/96 Resolution of the NHC, having been approved by the Research Ethics Committee of the HUCFF/UFRJ under the N. 186/10. Formulary of the companions the aged clients identification, semi-structured interview and an itinerary of participant observation were used for the data production. The phases of the research development with the subjects consisted of individual interview; construction of a shared care plan, implementation by each companion of the care plan to the aged client in postoperative; participant observation and in the last stage, evaluation of the companions and researcher about all the process. The data were analyzed and interpreted from the findings triangulation, in light of the thematic content analysis. The construction of the shared care became possible by the education on health, through the critical dialogue established with the companions of aged clients about the prevention of post surgical respiratory complications. The results revealed that the companions accumulate knowledge resulted from different sources that could be considered valid and important, about the basic care in the postoperative capable of prevent respiratory problems. Through the participative and critical methodology, a shared care plan to be realized with the aged, resultant form the integration of companions knowledge and practices with the one of the nurse-researcher in the preoperative visit was constructed. The care shared provided to the companions gathering conditions of develop any autonomy in the care to the aged in the hospital space. They

12 11 resulted in new or revisited practices, culminating in a congruent care to the effective needs of the clients and theirs companions, becoming partners in the care process. All the process was conduced based on the new-paradigmatic view, which epistemological attitude is based in the understanding of the human complexity. To think about the human being in its complexity is to rescue it as subject, of actions and interactions, with conscience and autonomy. Such principles guide the freiriano thinking, sustained in the human relations valorization and in the understanding that the persons is capable to the critical and reflection development about the objects that are given for them to think; and also apply to the PCA insofar as the knowledge and practices of the research subjects are valorized in the employment of a methodology of intervention, integrating and participative. KEYWORDS: NURSING. EDUCATION IN HEALTH. PREOPERATIVE CARE.

13 12 RESUMEN XAVIER, Maria da Luz Ferreira. Compartiendo Conocimientos y Prácticas de Acompañantes de Ancianos con los de la Enfermera sobre la Prevención de Complicaciones Respiratorias Pos-quirúrgicas. Orientadora: Neide Aparecida Titonelli Alvim. Rio de Janeiro: EEAN/UFRJ, Disertación de Master Grado en Enfermería. El objeto de estudio se centra en los conocimientos y prácticas de acompañantes sobre la prevención de complicaciones respiratorias pos-quirúrgicas en el anciano. Los objetivos son: Describir conocimientos y prácticas de acompañantes dirigidos a la prevención de complicaciones respiratorias pos- quirúrgicas en el anciano; construir un plano de cuidados dirigido a la prevención de complicaciones respiratorias pos-quirúrgicas en el anciano, a partir de la integración de conocimientos y prácticas de acompañantes con los de la enfermera-investigadora en el contexto de la visita pre-operatoria; evaluar la efectividad del plano de cuidados implementado en el pos-operatorio. El estudio cualitativo fue norteado por los conceptos de la Teoría Problematizadora de Paulo Freire, con aplicación del método de la pesquisa convergente-asistencial. Los sujetos fueron 14 acompañantes de clientes ancianos en clínica quirúrgica de un hospital universitario del municipio del Rio de Janeiro. El estudio siguió el preconizado en la Resolución 196/96 del CNS, teniendo sido aprobado por el Comité de Ética en Pesquisa del HUCFF/UFRJ bajo el n. 186/10. Se utilizo para la producción de los datos formulario de identificación de las acompañantes y de los clientes ancianos, entrevista seme-estructurada y un itinerario de observación participante. Las fases de desarrollo de la pesquisa con los sujetos constaron de entrevista individual; construcción de un plano de cuidados compartido; implementación por cada acompañante del plano de cuidados al cliente anciano en pos-operatorio; observación participante; y, en la última etapa, evaluación de las acompañantes y investigadora sobre todo el proceso. Los datos fueron analizados y interpretados a partir de la triangulación de los hallados, a la luce del análisis de contenido temática. La construcción del cuidado compartido fue viabilizada por la educación en salud, a través del diálogo problematizador establecido con las acompañantes de clientes ancianos sobre la prevención de complicaciones respiratorias pos quirúrgicas. Los resultados revelaron que las acompañantes acumulan saber advenido de diferentes fuentes y que pueden ser considerados válidos e importantes, acerca de cuidados básicos en el pos-operatorio, capaces de prevenir problemas respiratorios. A través de la metodología participativa y problematizadora, se construyó un plano de cuidados compartido a ser realizado con el anciano, resultante de la integración de conocimientos y prácticas de los acompañantes con

14 13 los de la enfermera-investigadora en la visita pre-operatoria. El cuidado compartido proporcionó a las acompañantes reunir condiciones de desarrollar relativa autonomía en el cuidado al anciano en el espacio hospitalario. Resultaron en nuevas o nuevamente visitadas prácticas, culminando en un cuidado congruente a las reales necesidades de los clientes y sus acompañantes, tornándolos compañeros en el proceso de cuidar. Todo el proceso fue conducido con base en la visión nueva-paradigmática, cuya postura epistemológica se pauta en el entendimiento de la complejidad humana. Pensar el ser humano en su complejidad es rescatarlo como sujeto, de acciones e interacciones, con consciencia y autonomía. Tales principios guían el pensamiento freiriano, sustentado en la valorización de las relaciones humanas y en el entendimiento de que las personas tienen capacidad para el desarrollo de la crítica y reflexión sobre los objetos que les son presentados a pensar; y también se aplican a la PCA, en la medida en que se valorizan los conocimientos y prácticas de los sujetos de la pesquisa en el empleo de una metodología de intervención, integradora y participativa. PALABRAS CLAVES: ENFERMERÍA. EDUCACIÓN EN SALUD. CUIDADOS PREOPERATORIOS.

15 14 LISTA DE QUADROS Pág. Quadro nº 1: Síntese das etapas de produção de dados da pesquisa Quadro n º 2: Plano de cuidados construído com acompanhantes de idosos na VPO LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição das acompanhantes por vínculo com o idoso e das acompanhantes e idosos por sexo, idade, situação conjugal e número de filhos Tabela 2: Distribuição das acompanhantes e idosos por escolaridade, situação ocupacional e ocupação atual Tabela 3: Distribuição das acompanhantes e idosos por renda familiar, número de pessoas por domicílio, número de pessoas que contribuem com a renda familiar e religião 58 Tabela 4: Condições gerais dos idosos LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Pulmão jovem Figura 2: Pulmão idoso Figura 3: Imagem do interior do pulmão + diafragma Figura 4: Bola de soprar/bexiga com adaptador... 98

16 15 SUMÁRIO Pág. CONSIDERAÇÕES INICIAIS 1. Aproximação com a temática A problemática e a construção do objeto de estudo Questões Norteadoras Objetivos Relevância e justificativa do estudo CAPÍTULO I - BASES TEÓRICO-CONCEITUAIS DO ESTUDO 1.1. A pedagogia freiriana aplicada à enfermagem CAPÍTULO II - A TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DO ESTUDO 2.1. Tipo de estudo e abordagem metodológica Trajetória da pesquisa convergente-assistencial Aspectos éticos Dificuldades para realização do estudo CAPÍTULO III - ASPECTOS SOCIAIS E DE SAÚDE RELACIONADOS AOS ACOMPANHANTES E IDOSOS E SUA INFLUÊNCIA NO CUIDADO 3.1. Caracterização dos acompanhantes, sujeitos do estudo e dos clientes idosos em pré-operatório CAPÍTULO IV - SABERES E PRÁTICAS DE ACOMPANHANTES DE IDOSOS SOBRE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS PÓS-CIRÚRGICAS NO IDOSO 4.1. Principais causas de complicações respiratórias no pós-operatório do cliente idoso problematizadas no diálogo com os acompanhantes Fontes de informação e de aprendizagem acerca dos cuidados fundamentais evidenciados pelos acompanhantes de idosos sobre a prevenção de complicações respiratórias pós-cirúrgicas CAPÍTULO V - CONSTRUINDO O PLANO DE CUIDADOS NO DIÁLOGO COM ACOMPANHANTES COM VISTAS À PREVENÇÃO DE COMPLICA- ÇÕES RESPIRATÓRIAS NO PÓS-OPERATÓRIO DE IDOSOS... 87

17 16 CAPÍTULO VI - IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS COMPARTI- LHADO E SUA EFETIVIDADE CAPÍTULO VII - AVALIAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS COMPARTILHADO 7.1. Avaliação dos acompanhantes sobre o plano de cuidados compartilhado e sua implementação Avaliação da enfermeira-pesquisadora sobre a experiência implementada: os desafios da assistência que se apresentam à equipe de enfermagem no hospital CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO DO ACOMPANHANTE 145 APÊNDICE B - INSTRUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO APÊNDICE C - ROTEIRO PARA CONDUZIR O DIÁLOGO/REFLEXÃO APÊNDICE D - ROTEIRO DE OBSERVAÇÃO APÊNDICE E - ROTEIRO PARA CONDUZIR A DISCUSSÃO/AVALIAÇÃO APÊNDICE F - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO APÊNDICE G - ENCAMINHAMENTO AO CEP/HUCFF APÊNDICE H - AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO DE UROLOGIA/HUCFF APÊNDICE I - AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL/HUCFF 154 ANEXO A - AUTORIZAÇÃO DA DIVISÃO DE ENFERMAGEM/HUCF ANEXO B - PARECER DO CEP/HUCFF

18 17 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 1. Aproximação com a temática Minha trajetória profissional como enfermeira assistencial nos setores de clínica médica e centro cirúrgico teve início em 1981 em um hospital universitário na cidade de João Pessoa/Paraíba e continuou a partir de 1985 na cidade do Rio de Janeiro, também no âmbito de um hospital universitário. Desses 29 anos de atividade profissional, 20 anos foram atuando em enfermarias de clínica médica e 08 anos em centro cirúrgico, exercendo a função de enfermeira líder 1. Nesse intervalo, verifiquei que tais setores são espaços em que se fazem necessárias atividades educativas voltadas não só aos clientes, mas também aos seus acompanhantes 2, principalmente quando se trata de clientes que, por questões inerentes ao declínio de sua autonomia, próprias à idade ou às enfermidades, dependem de outrem para seu cuidado (TEIXEIRA, 2008, p.25), como no caso de clientes idosos 3 clínicos ou cirúrgicos. No setor de clínica médica, os clientes, em sua maioria, apresentavam diferentes doenças, principalmente: cardíacas, endócrinas, neurológicas, respiratórias e gastrointestinais. Nesse setor, devido às características próprias dessas patologias, havia muitos clientes acamados, totalmente ou parcialmente dependentes. Dentre os cuidados de enfermagem a eles prestados, priorizava-se a mobilização ativa e passiva no leito e fora dele, como meio de prevenção às úlceras por pressão (UP), trombose venosa profunda (TVP) e complicações respiratórias. Muitos clientes permaneciam com acompanhante em tempo integral ou parcial. Esses se ocupavam basicamente em atender as necessidades dos clientes como alimentação, hidratação e higiene, além de auxiliar a equipe de enfermagem, alertando sobre o término de infusões venosas e/ou medicamentos, queixas dos clientes, dentre outras próprias do cotidiano da enfermagem hospitalar. 1 Liderança é a habilidade de influenciar pessoas para trabalharem com entusiasmo visando atingir aos objetivos identificados para o bem comum (HUNTER, 2004, p.25). Enfermeiro(a) líder é a terminologia utilizada pela Divisão de Enfermagem (DEN) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ), para designar o enfermeiro(a) que não exerce cargo de chefia. 2 O acompanhante pode ser pessoa com vínculo sanguíneo ou não que permanece junto ao cliente na hospitalização exercendo a função de cuidador (remunerado ou não), ou ainda, sem esta função específica, estando somente para lhe fazer companhia (TEIXEIRA, op.cit, p.22). 3 Pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos (MS, 2003).

19 18 Muitos acompanhantes, no entanto, mostravam-se atentos aos cuidados prestados pela equipe de enfermagem, para reproduzi-los, quando necessário. Outros, preocupados com a reprodução correta desses cuidados, buscavam informações junto à equipe de enfermagem, que geralmente respondia considerando os conhecimentos técnicos e científicos, distante da vivência dos acompanhantes. Assim, a prática educativa da equipe de enfermagem junto a esses clientes se mostrava, na maioria das vezes, incipiente às necessidades apresentadas pelos acompanhantes. Portanto, enquanto enfermeira do setor de clínica médica de hospitais de grande porte 4, cuidei de clientes em diferentes etapas do ciclo vital, acometidos, quase sempre, por doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) de difícil controle. Essas doenças levavam os clientes a internações frequentes e longas, interferindo na qualidade de vida e causando sofrimento e transtorno aos mesmos e seus familiares. Penso que, muitas vezes, as frequentes reinternações deviam-se, em parte, a não observância dos cuidados necessários ao controle e prevenção das doenças. A título ilustrativo, destaco a situação de clientes acometidos por doenças pulmonares crônicas que não deixavam de fumar e outros por diabetes mellitus que não faziam dieta. Tornava-se evidente, no meu entender, a importância e a necessidade de ações educativas no contexto hospitalar, que favorecessem a esses clientes uma maior conscientização, não só com a própria saúde (cuidar de si), mas também com a saúde dos familiares, como no caso de fumantes, uma vez que as pessoas que convivem com fumantes também estão expostas às doenças provocadas pelo fumo. Na visão de Waldow (2001, p.285): O cuidado humano é aquele que prioriza o eu/self em relação a si próprio como ser existencial, a sua condição de ser relacional que faz parte de um contexto maior. Seres humanos cuidam (ou deveriam cuidar) de si, dos outros e do cosmos, preservando a natureza. É um existir pleno de responsabilidade e não apenas um estar no mundo. Nessa linha de pensamento, acreditava ser outro ponto importante estender as ações educativas aos acompanhantes desses clientes, com o propósito de envolvê-los no processo de cuidados necessários à promoção e manutenção da saúde dos mesmos. Por isso, penso ser difícil para um fumante deixar de fumar, convivendo com outros fumantes, ou uma pessoa diabética fazer dieta, estando próxima a uma geladeira repleta de guloseimas. Afinal, para que haja a tomada de consciência, é preciso situar os sujeitos no processo 4 Hospitais com capacidade instalada de 151 a 500 leitos (MS, 1985).

20 19 do cuidado como ativos participantes, o que só se faz possível quando todos os envolvidos nas ações têm igual direito de expressão e acesso a informações sobre como se cuidar. Em relação à atuação da equipe de enfermagem, verificava que eram priorizadas as ações no campo das intervenções técnico-curativas, deixando em segundo plano as ações de cunho educativo. Isso se dava, por vezes (ou assim justificado), devido ao grande volume de trabalho, reduzindo o tempo destinado ao diálogo, momento que, no meu entendimento, conduz a uma relação de confiança e respeito mútuo contribuindo para uma assistência de enfermagem mais humanizada. Segundo Christóforo e Carvalho (2009), observa-se na prática rotineira dos profissionais da enfermagem envolvidos em seus afazeres, que a reflexão sobre a sua atuação profissional é poucas vezes exercitada. Destaco que, mesmo diante dos limites que se apresentavam à prática profissional, sempre procurei dialogar com os clientes e, especialmente, em se tratando de idosos, também com seus acompanhantes, muitas vezes, a pedido do próprio cliente, que alegava dificuldades para apreender as orientações. Entretanto, o diálogo era conduzido de forma verticalizada, que mais se aproximava de um monólogo, pois, na maioria das vezes, transmitia informações técnico-científicas acumuladas no decorrer de minha vida profissional e acadêmica. À época, desconhecia a importância de trocar e entrelaçar na teia do cuidado os conhecimentos profissionais com os saberes adquiridos pelos clientes e seus acompanhantes, principalmente ao longo da convivência com a doença, a fim de construir, conjuntamente, ações para um cuidado individualizado e dentro da realidade sócio-econômico-cultural de cada cliente. Por diversas vezes, ouvi, desses e/ou de seus acompanhantes, a inviabilidade de continuar o tratamento, a dieta ou outros cuidados necessários à manutenção da saúde, fora do ambiente hospitalar, devido ao baixo poder aquisitivo. Diante desses fatos, constato que as ações de educação em saúde, embora presentes no meu cotidiano de cuidar, eram realizadas de forma unidirecional, prescritiva, caracterizadas pelo modelo tradicional de educação, de natureza depositária, constituindo-se em ações voltadas para o cliente e não com o cliente, inviabilizando o intercâmbio entre os saberes acadêmico e popular e desmotivando os clientes a expressarem suas reais necessidades. Silva e Nakata (2005) afirmam que quando a assistência de enfermagem é automatizada, é normal o cliente considerar que está aborrecendo os profissionais de saúde e para não incomodá-los, muitas vezes, cala-se.

21 20 Nessa vertente, impunham-se as práticas do saber científico do profissional de saúde, resultando em um cuidado dominante, em que o cliente e/ou seu acompanhante, principais interessados nos resultados dessas ações, não eram chamados a opinar e a discutir sobre essas. Nesse sentido, Valla (2000, p.15) comenta que se a referência para o saber advir apenas do profissional, dificulta o acesso ao saber do outro. Os saberes da população são elaborados sobre a experiência concreta, a partir das suas vivências, que são vividas de uma forma distinta daquela vivida pelo profissional. Ainda que minhas ações nem sempre estivessem pautadas em uma abordagem pedagógica de natureza problematizadora, a qual critica a forma autoritária e pouco produtiva da comunicação concebida por extensão (FREIRE, 2001), cujos preceitos ferem a verdadeira dialogicidade, preocupava-me em abordar ações de cunho educativo junto aos clientes e/ou seus acompanhantes, tanto durante a internação, quanto por ocasião da alta hospitalar. Isso porque, sempre acreditei na força do conhecimento como meio eficaz de sensibilização para valorização da saúde e da qualidade de vida. A partir do ano de 2000, passei a atuar no centro cirúrgico. Nos anos de , lecionei nos cursos de técnico e auxiliar de enfermagem do Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (PROFAE). Nessa oportunidade, aproximei-me da Pedagogia Libertadora/Problematizadora de Paulo Freire e me identifiquei com sua proposta inovadora de educação. Ela traz no seu arcabouço teórico a perspectiva crítico-reflexiva, a valorização das diferentes formas de pensar, dos saberes e práticas, oriundos da cultura popular, e do respeito ao contexto no qual as pessoas estão inseridas. Propõe a coconstrução do conhecimento e a desconstrução do mito do professor que detém todo o saber. Trabalha com a figura do professor mediador, orientador, facilitador na construção de novos saberes. Essa pedagogia levou-me a refletir criticamente sobre a minha prática e a forma como desenvolvia as ações educativas junto à clientela e seus acompanhantes. Plantou em mim a semente da inquietude, da curiosidade e, desde então, o desejo de propor ações voltadas à educação em saúde que pudessem aplicar a pedagogia freiriana. 2. A Problemática e a construção do objeto do estudo Ao passar a desenvolver minhas atividades profissionais no centro cirúrgico (CC), deparei-me com uma realidade de cuidado distinta daquelas até então vivenciadas na clínica médica. Isso porque, enquanto nessa clínica os clientes passam, algumas vezes, por longas

22 21 internações, no CC, eles permanecem apenas por algumas horas, o que tende a restringir seu tempo de contato com a equipe de enfermagem. O pouco tempo de convivência com o cliente no CC, embora não seja o determinante, pode também interferir na construção da relação entre ele e a enfermeira (SILVA; ALVIM, 2010, p.428). Ademais, muitos clientes chegam ao CC sonolentos ou adormecidos, com dificuldade ou sem condições de se comunicarem devido ao efeito da medicação préanestésica, administrada na enfermaria, antes do encaminhamento ao CC. Os clientes adentram ao CC através da sala de recepção pré-operatória (RPO), onde permanecem até serem conduzidos à sala de operação (SO). Na RPO, são prestados os cuidados ao cliente pela equipe de enfermagem que avalia suas necessidades física, emocional e de segurança (...) (SILVA, 2009, p. 40). A entrada do cliente na RPO, por ser um local desconhecido para ele, pode lhe provocar grande impacto e fazer com que se sinta vulnerável, sendo fundamental o apoio efetivo da equipe de enfermagem nesse momento (BIANCHI; TURRINI, 2007). Para aqueles clientes que chegam acordados ao CC, é difícil o tempo de espera para a cirurgia. Sabe-se que o enfrentamento de um ato cirúrgico gera medo e insegurança. Segundo Souza, Souza e Fenili (2005), o cliente cirúrgico apresenta um nível de estresse no período pré-operatório, independente do grau de complexidade da cirurgia. Para Escudeiro (1988 p. 6), toda intervenção cirúrgica representa uma ameaça à integridade da pessoa, portanto, produz certo grau de ansiedade. Tanto o ambiente físico quanto o das relações interpessoais no CC por suas características peculiares podem contribuir para exacerbar estes sentimentos. Cito dentre essas características as vestimentas dos profissionais, próprias desse ambiente (túnica, touca e máscara), que dificultam a relação face a face e podem colaborar para o distanciamento entre cliente e enfermeira (SILVA, 2009), além de contibuir para tornar o ambiente um tanto frio e impessoal. É fato que o ambiente físico influencia na promoção de bem-estar e conforto em qualquer contexto. No CC, fatores como o excesso de ruídos a que os clientes são submetidos - o toque de telefones fixo e celulares, o barulho do sistema de refrigeração, as conversas aleatórias entre os profissionais, podem contribuir para aumentar a angústia e o estresse da espera pelo ato cirúrgico. Nightingale (1989, p. 55) afirma que Ruído desnecessário, de fato, é a mais cruel falta de cuidado que pode ser imposta a um doente ou mesmo a uma pessoa sadia.

23 22 Antes de serem encaminhados ao CC, os clientes recebem cuidados de enfermagem preconizados para o período pré-operatório. Os cuidados de enfermagem mais comuns nessa fase são: tricotomia, banho, colocação de roupa cirúrgica, preparo gastrointestinal, jejum, retirada de jóias, prótese dentária e outras próteses, roupa íntima e esmalte (CHRISTÓFORO; CARVALHO, 2009). Observo que na relação desses cuidados são priorizadas as fases pré e transoperatórias em detrimento daquelas inerentes ao período pós-operatório, incluindo os relacionados às possíveis complicações nesse período. Estudo realizado pelas autoras acima mencionadas revela que sentimentos como constrangimento e indiferença foram manifestados pelos clientes durante a realização dos cuidados pré-operatórios, o que implica na necessidade de avaliação da efetividade desses cuidados. Destacam que alguns cuidados como colocação da roupa cirúrgica (camisola), retirada da roupa íntima e da prótese dentária, podem causar desconforto aos clientes. A remoção da prótese dentária faz com que muitos deles permaneçam com o lençol sobre a boca, enquanto estão na RPO, dificultando a comunicação, inclusive durante a admissão feita pelo enfermeiro. A retirada de aliança de casamento é, também, motivo de estresse para alguns clientes, geralmente idosos. Eles alegam nunca a terem retirado e, com isso, parecem sentirem o matrimônio invadido e ameaçado. Assim, o estresse para o cliente cirúrgico poderá ser causado de acordo com a sua percepção. Além da rotina pré-operatória que pode potencializar os sentimentos de estresse, medo e insegurança comuns a essa fase, os riscos 5 que envolvem todo procedimento cirúrgico é outro fator importante nesse contexto. É comum os clientes perguntarem enquanto estão na RPO: é verdade que ocorrem muitos erros no centro cirúrgico e podemos ser trocados e fazermos a cirurgia errada? ; durante a anestesia a pessoa fica como morta? ; a anestesia na coluna pode deixar aleijado? Por outro lado, existem ainda, situações de conflito externas ao ambiente cirúrgico, como as preocupações de natureza financeira e social. O repouso de dias ou até meses, que em geral requer um procedimento cirúrgico, pode afastar o cliente de suas atividades sociais e laborais. Esse afastamento laboral é mais crítico quando se trata de trabalho autônomo, por não haver possibilidade de licença trabalhista remunerada. Assim, concordo com Cavalcante; Pagliuca e Almeida (2000, p.59) quando destacam que um procedimento cirúrgico não é um acontecimento banal na vida de uma pessoa. Faz-se 5 Risco cirúrgico é toda possibilidade de perigo ou dano que ocorre com um paciente, candidato à cirurgia em decorrência de diferentes fatores que possam afetá-lo no pré, no trans e/ou no pós-operatório. (NIGRO, 1984 apud SILVA; RODRIGUES; CESARETTI, 1997 p.70)

24 23 necessário um preparo prévio desse indivíduo e de seus familiares, que muitas vezes precisam afastar-se de sua vida normal por algum tempo. Além disso, essas pessoas necessitam mobilizar recursos físicos, emocionais e até financeiros para enfrentar esse momento. Por isso, situações de longa dependência decorrentes de cirurgias, geralmente, repercutem de forma expressiva no cotidiano das pessoas. Elas precisam se munir de fé e esperança na recuperação, para que não se desesperem e resultem em estado de depressão. Para alguém que pratica a dança, por exemplo, permanecer durante meses dependente de muletas, devido ao tratamento cirúrgico de uma fratura no tornozelo, vivendo da incerteza, se poderá ou não voltar a dançar, sente grande sensação de impotência e insegurança, que só vai diminuindo com os progressos na recuperação. Por tantas adversidades enfrentadas pelos clientes, penso ser importante o desenvolvimento de ações educativas que contemplem todas as fases do período operatório, em destaque para a visita pré-operatória 6 (VPO), momento em que o enfermeiro poderá conhecer e dirimir eventuais dúvidas, proporcionando ao cliente a possibilidade de diálogo para expor seus medos e outros sentimentos derivados do processo cirúrgico como um todo. Além disso, poderá oportunizar a discussão sobre os aspectos inerentes aos cuidados requeridos nas diferentes fases desse processo, para os quais tanto a participação do cliente, quanto do acompanhante é essencial. Ademais, o enfermeiro poderá captar problemas e atuar como elo entre este e a equipe cirúrgica, com o objetivo de proporcionar uma assistência transoperatória adequada e individualizada (ESCUDEIRO, 1988). Para diminuir o distanciamento e minimizar o impacto ao cliente frente à cirurgia e ao CC, na instituição na qual estou inserida, cenário para o desenvolvimento desta pesquisa, a VPO é realizada no dia anterior ou no último dia útil antes do procedimento cirúrgico. Por questões operacionais, não é realizada a VPO aos clientes que internam no dia da cirurgia. Ela é desenvolvida pelo enfermeiro do CC através de entrevista estruturada, utilizando um instrumento do tipo check list 7, elaborado pelos enfermeiros do referido setor, conjuntamente com a Divisão de Enfermagem (DEN). Através desse instrumento, são coletadas informações sobre: nível de consciência/orientação, condições emocionais em relação ao ato cirúrgico, uso de próteses/cateteres, existência de patologias agudas e/ou crônicas, ou que exijam medidas de precaução/segurança e alergias, tabagismo, alcoolismo, transfusão de sangue, uso de 6 A visita pré-operatória (VPO) consiste na primeira etapa da sistematização da assistência de enfermagem perioperatória (GRITTEN; MÉIR; GAIEVICZ, 2006, p.245). 7 Lista de conferência (WHITLAM; DAVIES; HARLAND, 1997)

25 24 medicamentos, cirurgias anteriores, eliminações fisiológicas, observações relevantes não contempladas pelo roteiro, assinatura do Termo de Responsabilidade 8, dentre outras. Neste estudo, vale ressaltar que meu interesse em compartilhar saberes e práticas com os acompanhantes de idosos no âmbito da VPO, cujo resultado convirja pesquisa e cuidado, está focado especialmente na prevenção ou minimização das complicações pós-operatórias. Esse interesse se justifica pela notória carência e fragilidade das ações educativas voltadas para o cliente cirúrgico, principalmente em se tratando do cliente idoso e seus acompanhantes. Isso porque as pessoas idosas são as mais propensas às complicações pós-operatórias, principalmente as complicações respiratórias, responsáveis por aproximadamente 40% dos óbitos nessa clientela, relacionados aos possíveis comprometimentos pulmonares oriundos dos procedimentos cirúrgicos e da anestesia (FERNANDES; RUIZ NETO, 2002). Zago (1997), ao analisar estudos sobre a atividade educativa do enfermeiro cirúrgico, comenta que os enfermeiros perceberam que as complicações pós-operatórias poderiam ser minimizadas ou evitadas pelo processo educativo do cliente, durante o período perioperatório. 9 Essas complicações são definidas como uma segunda doença, inesperada, que ocorre até trinta dias após o procedimento cirúrgico, ou a exacerbação de uma mesma doença préexistente em decorrência da cirurgia. Embora haja possibilidade de outras complicações, as do trato respiratório são as mais frequentes e contribuem assim para a morbidade e mortalidade perioperatória (JOIA NETO; THOMPSON; CARDOSO, 2005; RODRIGUES; ÉVORA; VICENTE, 2008). Apesar de no momento da VPO serem dadas orientações sobre os cuidados relacionados à rotina pré e pós-operatória, observo que não fazem parte desses cuidados orientações voltadas à prevenção ou minimização de complicações pós-operatórias, em especial, as do tipo respiratório, considerando principalmente sua importância para a pessoa idosa. Sabe-se que o envelhecimento é acompanhado de alterações no sistema respiratório, que constituem fator de risco para complicações respiratórias no pós-operatório, assertiva confirmada por diversos estudos realizados (GAZARIAN, 2006; SAKAI et al, 2007; 8 O Termo de Responsabilidade é um documento que contém informações sobre os riscos que permeiam a cirurgia. Compete ao médico que atende ao cliente, prestar as informações e esclarecimentos sobre o referido termo, que é obrigatório para as cirurgias programadas. O mesmo deve ser assinado pelo cliente ou seu representante legal. 9 Termo que incorpora as três fases do período operatório: pré-operatória (antes), trans-operatória (durante) e pós-operatória (depois) (POMPEO, 2007 p.16).

26 25 CARBO; SMETANA, 2008; RODRIGUES; ÉVORA; VICENTE, 2008; SILVA et al, 2009). Isso porque, com o avançar da idade, ocorre significante diminuição da reserva funcional do sistema respiratório e um grande número de pacientes idosos está sendo submetido a intervenções cada vez mais complexas (FERNANDES; RUIZ NETO, 2002). Segundo Smeltzer e Bare, (2009), as alterações que ocorrem no sistema respiratório, relacionadas à idade, afetam a capacidade e função pulmonares como: calcificação das cartilagens costais e redução da mobilidade das costelas, diminuição da eficiência dos músculos respiratórios, aumento da rigidez pulmonar e diminuição da área alveolar, dentre outras. A capacidade vital do pulmão diminui, afetando a troca gasosa e a capacidade de difusão 10. A diminuição da eficiência da tosse, a menor atividade ciliar e o aumento do espaço morto pulmonar 11 tornam a pessoa idosa mais vulnerável às infecções respiratórias. Considerando as complicações respiratórias em clientes idosos no pós-operatório, alguns autores sugerem que o local da cirurgia (próximo ao diafragma ou parede torácica), doenças pulmonares pré-existentes e a idade são as principais causas de morbimortalidade pós-operatória. Uma explicação para as alterações relacionadas à localização da cirurgia, é a diminuição da excursão respiratória devido à dor ou curativo compressivo, ressaltam Fernandes e Ruiz Neto (2002, p.462). Nesse sentido, Stracieri (2008, p. 465) destaca que a dor no pós-operatório dificulta a mobilização ativa, restringe o esforço para a tosse produtiva, leva à hipoventilação e compromete o estado geral do paciente. Ainda, pode prejudicar a realização de inspirações profundas, afirmam Renault e outros (2009). A imobilidade no pós-operatório é outro fator considerado importante quando se trata de complicações respiratórias, uma vez que provoca distúrbios na mecânica pulmonar, podendo ocasionar doenças graves, tais como atelectasia e pneumonia hipostática. A posição deitada gera um acúmulo de líquido na base dos pulmões, que serve de cultura para a proliferação de bactérias, sustentam Cazeiro e Peres (2010, p.154). A tecnologia avançada, o aumento da longevidade humana e o desenvolvimento técnico-científico, contribuem para que um maior número de idosos busque tratamento cirúrgico (LENARDT et al, 2010). Os progressos nas técnicas de avaliação, de anestesia e as habilidades de monitorização nos procedimentos cirúrgicos, permitem que o cliente idoso tolere bem uma cirurgia eletiva. 10 Processo pelo qual o oxigênio e o dióxido de carbono são permutados na interface ar-sangue (SMELTZER; BARE, op. cit.). 11 Região entre a traquéia e os bronquíolos terminais, que não apresenta a função respiratória, mas somente a função de condução de gases (FEREZ, s. d.).

27 26 Porém, ele tem menos reserva fisiológica 12 do que o paciente jovem, para reagir a um trauma cirúrgico. Entre os critérios para ótimos resultados após uma cirurgia em um cliente idoso, encontram-se o histórico e tratamento pré-operatório criterioso e cuidados pós-operatórios meticulosos e competentes (SMELTZER; BARE, 2009). Desse modo, o aparelho respiratório do idoso exige especial atenção, desde o período pré-operatório até o pós-operatório tardio com o objetivo de diminuir as complicações associadas a esse sistema, motivo pelo qual constituir-se como foco de alguns estudos (FERNANDES; RUIZ NETO, 2002). Dentre as mais frequentes estão: a atelectasia, a pneumonia, a tromboembolia pulmonar e a falência respiratória (RODRIGUES; ÉVORA; VICENTE, 2008, p.469). Conforme ressaltam Lenardt e outros (2010), além de aumentarem a morbidade e a mortalidade no pós-operatório, as complicações são, também, responsáveis pelo aumento no custo do tratamento, no tempo de hospitalização e ainda tornam-se injúrias ao paciente idoso. Faz-se necessário, portanto, o investimento em ações educativas/cuidativas no período pré-operatório, a fim de prevenir ou minimizar as complicações respiratórias pós-cirúrgicas que muitas vezes levam os idosos a grande sofrimento, como ventilação mecânica, longa permanência em unidade de terapia intensiva (UTI) ou até mesmo à morte. Porém, muitas vezes os clientes idosos alegam dificuldades para apreender as orientações e por isso preferem que seus acompanhantes conversem com o enfermeiro durante a VPO. Os acompanhantes, que em sua maioria são familiares e/ou têm envolvimento afetivo com o cliente, sentem o peso dessa responsabilidade. Essa, muitas vezes, é imposta, estejam os acompanhantes preparados ou não para tal missão. Como destaca Pacheco (2004, p. 50), Cuidar é um ato de amor, sem, contudo, cair numa visão romântica ou ingênua de que o cuidador é responsável por tudo, que pode resolver tudo e que esta missão é unicamente sua. Cuidar tem que ser um ato compartilhado. Assim, compete à equipe de enfermagem apoiar esses acompanhantes a fim de diminuir as dificuldades por eles enfrentadas, compartilhando ações de cuidado. Ocorre que a condução da entrevista realizada pela enfermeira no contexto da VPO se dá frequentemente por meio de perguntas padronizadas, o que resulta, muitas vezes, em respostas nessa mesma linha diretiva. Dessa feita, restringe, embora não impeça, uma abordagem dialógica que penso permear as ações do cuidado de cunho relacional, cliente-enfermeira. 12 Capacidade de um órgão de retornar ao normal após um distúrbio em seu equilíbrio (SMELTZER; BARE, op.cit.).

28 27 Nesse sentido, torna-se necessário e importante o diálogo com clientes cirúrgicos e seus acompanhantes a fim de tranquilizá-los e prepará-los para o enfretamento do ato cirúrgico e os cuidados que giram em torno do mesmo, partindo dos saberes e práticas que eles trazem do seu cotidiano de vida comum. No entanto, habitualmente na assistência de enfermagem, o acompanhante é pouco contemplado por nossas ações e quando estas são realizadas, em geral ocorrem de forma prescritiva, verticalizada, autoritária, enfatizando esclarecimentos sobre as rotinas administrativas e sobre a situação do cliente hospitalizado (PRATA, 2006). Assim sendo, tal postura precisa ser repensada, como aponta Coelho (2004), quando afirma que considerar a família como coparticipante do processo de cuidar é fundamental, pois, diante da necessidade de uma internação hospitalar, o profissional assume a responsabilidade na promoção e manutenção da saúde do cliente, por um curto período, quando comparado ao tempo em que a família assume o cuidado junto ao familiar até a sua total recuperação. Vários estudos reforçam a importância da presença do acompanhante do idoso, não só pela companhia em si, mas também pela necessidade de que ele obtenha informações que possam melhor orientá-lo no desempenho do papel de cuidador leigo (TEIXEIRA, 2008, p ). A atividade de cuidar, realizada com a equipe de enfermagem no hospital, torna-o um cliente e um parceiro da enfermagem (PENA; DIOGO, 2005, p.664). Concordo com Teixeira e Ferreira (2009b), quando destacam que a presença do acompanhante do cliente idoso hospitalizado, assegurada pela Lei nº 8842 de 4 de janeiro de 1994, faz com que a enfermagem tenha de fato dois clientes: o próprio idoso e o acompanhante. Assim sendo, a permanência do acompanhante do idoso hospitalizado merece ser aproveitada, a fim de propiciar sua participação ativa no cuidado ao cliente. No espaço educativo problematizador, pela crítica e reflexão das situações que se apresentarem mediante a troca dos saberes e práticas dos acompanhantes com os do enfermeiro, é possível construir um cuidado compartilhado, pelo qual o conhecimento se dá a partir da experiência do sujeito em um processo de significação. Nesta linha de pensamento, Teixeira e Ferreira (2009a, p. 758) ressaltam que ao entendermos que o cuidado pode ser compartilhado, temos aí, inevitavelmente, um processo dialógico permeando tal construção no encontro dos saberes do senso comum e reificado que, por sua vez, envolve o encontro de culturas de conhecimento e prática. Assim, este conceito de cuidado abrange uma dimensão educativa que implica em mobilização de saberes