FO LHENDO RO C HO. A Parte da Ciência. Editorial. Está bom? Continue a leitura, ficará melhor! Dezembr o Volume 2, Edição 4.

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1 FO LHENDO RO C HO FO LHENDO RO C HO Dezembr o Volume 2, Edição 4 Informativo do Serviço de Endocrinologia do Hospital Felício Rocho Jornalista responsável: Laura Carneiro MG 09410JP Nesta edição Editorial 1 Tireotoxicose por Amiodarona 1-2 Armadilhas no tratamento do Hipotireoidismo 2-3 Seleção de tratamento da Doença de Graves 3-4 Seleção de tratamento do Bócio multinodular e nodular tóxicos 4-5 Hipotireoidismo congênito 6 A Parte da Ciência Visão do auditório Editorial O Serviço de Endocrinologia do Hospital Felício Rocho e a ATA (Associação dos Ex- Residentes deste serviço), contando com o apoio decisivo do Laboratório Merck, promoveram o 2º. Sabadão Endoetílico, no dia 21/ 10/ 06, abordando o tema: Reavaliando o tratamento do Hiper e do Hipotireoidismo: Existe algo mais para aprender? A parte científica contou com a presença do Dr. Hans Graf, de Curitiba, que sempre tem atendido aos nossos convites pronta e simpaticamente, e as participações brilhantes do Dr. Marco Aurélio Abrahão e do Dr. Adauto Versiani. Sempre fiel ao lema De manhã Ciência e de tarde Inconsciência, a parte científica foi seguida por um animado almoço, quando foi servida uma comida mineira de qualidade e um chope do Albano s, que se prolongou até o anoitecer. O almoço foi embalado por música ao vivo, que contou com a voz do nosso cantor oficial Dr. Mauro Sabiá, de Ipatinga. Há reuniões que quando não vamos temos um ganho, mas a esta, seguramente, se perde ao não irmos. Falamos assim para lamentar, mais uma vez, a ausência de tantos ex- residentes que perderam a oportunidade de ganhar ciência e desfrutar inconsciência. Às vezes achamos que talvez não devêssemos insistir tanto para não passarmos por chatos, mas gostamos de vocês! Foi dada mais uma largada para as palestras do 2º. Sabadão Endoetílico. Iniciou- se com o Dr. Hans Graf. Ele falou para os presentes sobre a Tireotoxicose por amiodarona. A palestra foi baseada na apresentação de três casos de hipertireoidismo por amiodarona, que exemplificavam os três tipos descritos desta tireotoxicose: tipo I (caracterizado por produção aumentada de hormônio tireoidiano), tipo II (caracterizada por um processo de tireoidite com liberação aumentada de hormônio tireoidiano) e a forma mista. O diagnóstico diferencial entre os dois tipos é difícil e pode ser facilitado pelas seguintes características: Tipo I Tipo II Bócio Presente Geralmente ausente RAIU Normal IL- 6 Pouco Marcadamente US Difuso / nodular Normal / hipoecóico Color- doppler I - III 0 Resposta a Sim droga antitireoidiana Resposta ao Sim perclorato Resposta ao Sim glicocorticóide Subseqüente hipotireoidismo Possível Está bom? Continue a leitura, ficará melhor!

2 Página 2 De acordo com o palestrante, em conseqüência da dificuldade do diagnóstico diferencial, pode- se recomendar o tratamento com droga anti- tireoidiana e corticóide. Dr. Hans sugere metimazol (30 mg/ dia) e prednisona (30 mg/ dia). Ele disse ainda que, se for possível definir o tipo, o tratamento de escolha para o tipo I é o perclorato (causa depleção do iodo glandular) e droga anti- tireoidiana, já para o tipo II usa- se corticoterapia. O convidado chamou a atenção para o tratamento do bócio multinodular com captação baixa que, embora ainda não descrito na literatura, pode ser tratado com 131 I após o uso de TSH recombinante (dose de 0,05-0,1 mg) para aumentar a captação, sendo que, quanto mais baixa a captação melhor a resposta ao rhtsh. O rhtsh deve ser usado por dois dias consecutivos e no terceiro dia usa- se o 131 I. Dr. Hans concluiu esta palestra apresentando um caso no qual não houve resposta ao tratamento usual e, na indisponibilidade do perclorato, o lítio foi usado com sucesso devido a sua capacidade de bloquear a saída do hormônio da glândula. Armadilhas no Tratamento do Hipotireoidismo Dr Hans Graf também foi o palestrante deste assunto e foi logo descrevendo as principais proteínas da célula folicular tais como: NIS (presente também na mama onde é responsável pelo transporte do iodo para o leite), tireoglobulina e tireoperoxidase (presentes somente na tireóide), pendrina (importante para o transporte do I da célula folicular para a luz do colóide, presente também no rim), receptor de TSH, Thox 1 e 2. Salientou que o transporte do hormônio tireoidiano para dentro da célula também ocorre, pelo m enos em alguns tecidos como o SNC, através de uma família de proteínas transportadoras, entre as quais o MCT8. O médico lembrou aos convidados a importância de fazer a triagem do hipotireoidismo em todos os recém- nascidos (entre 48 e 72 horas de vida), nas gestantes e em homens e mulheres a partir dos 35 anos (solicitar a cada 5 anos). De acordo com o Dr. Hans, apesar do valor de referência do TSH estar entre 0,5 e 5,0 mui/ ml, há uma tendência a abaixar este valor para 0,5 a 2,5 mui/ml. No tratamento do hipotireoidismo, o TSH No hipotireoidismo e na insuficiência tireoidiana mínima, o laboratório é soberano Folhendo Rocho deve ser mantido entre 0,5 e 2,0 mui/ ml, principalmente em grávidas. Apesar da célebre frase a clínica é soberana, no hipotireoidismo e na insuficiência tireoidiana mínima, o laboratório é soberano, porque os sintomas são muito inespecíficos. Dando continuidade à apresentação, o especialista, discorreu sobre as causas do hipotireoidismo transitório: tireoidite subaguda, tireoidite pós- parto (65-70% das pacientes desenvolvem hipotireoidismo definitivo), tireoidite de Hashimoto e drogas. O hipotireoidismo central, em doenças crônicas, pode ser devido à perda funcional hipotálamohipofisária, com diminuição hipotalâmica de RNAm do TRH, produção inadequada de TRH, diminuição dos níveis de TSH, T4 e T3. O paciente com doença aguda não- tireoideana, pode apresentar um quadro de diminuição importante dos níveis de T3, pelo bloqueio da enzima deiodinase tipo I e tipo II, que converte o T4 para T3. Assim, ele lembrou que alguns testes são ininterpretáveis em pacientes severamente enfermos. Melhor não pedi- los, informou aos ouvintes. A insuficiência tireoidiana mínima (hipotireoidismo subclínico) caracteriza- se por TSH levemente aumentado e T4 livre dentro da faixa normal da população, mas anormal para o paciente. Deve- se sempre confirmar o quadro com repetição da dosagem do TSH em 4 semanas, dosagem de anticorpos e T4 livre, fazer US da tireóide e instituir o tratamento. O hipotireoidismo subclínico pode ser considerado hoje um fator de risco para doença coronariana de mesmo peso que o tabagismo e HAS (piora a aterosclerose). Ao abordar o tratamento do hipotireoidismo, lembrou que como em pacientes normais o TSH é normal, o objetivo ao tratar o hipotireoidismo, inclusive o subclínico, é normalizar o TSH. Informou que a tiroxina exige um ph gástrico ácido e toda droga e/ou alimento que alteram o ph interferem na sua absorção. Citou algumas delas: sulfato ferroso, omeprazol, cálcio, hidróxido de alumínio, vitaminas, fibras, colestiramina, soja devem ser usadas 3 horas após a tiroxina. Interferon, amiodarona e lítio alteram a concentração da tiroxina por outros mecanismos. Muita atenção para esta informação: Se o paciente se esquecer de tomar a tiroxina em um dia, ele pode tomar o dobro da dose no dia seguinte. Disse ainda que quando não se obtém bom controle com as doses padronizadas, pode- se usar doses diferentes em dias alternados.

3 Folhendo Rocho Página 3 Ajuste de dose da tiroxina ocorre em 0,35% dos casos (interromper DAT e iniciar Para mais Para menos granulokin e, em caso de febre, iniciar ATB de largo Gravidez ( de ± 25%), Pós- parto espectro com cobertura para pseudomonas); terapia de reposição Envelhecimento hepatotoxicidade em %: PTU leva à hepatite hormonal, anticoncepcional, má absorção de T4, drogas (difenilhidantoína, carbamazepina) alérgica e MTZ à Colestática (não é necessário dosar as transaminases rotineiramente nos pacientes em uso de PTU); vasculite (mais comum com PTU e apresenta ANCA +, FAN +). Segundo o Dr. Adauto há dúvidas sobre o uso de antitireoidiano O Dr. Hans alertou para dados da literatura que associado à reposição de L- tiroxina. Mas recomendam o tratamento das grávidas que existem especialistas que seguem esta prática pelas apresentam TSH normal, mas anti- TPO positivo. Na sua seguintes razões: melhor manutenção do estado de prática, ele dosa o Anti- TPO em todas as grávidas. eutireoidismo (principalmente em criança), monitorização mínima, evita que um eventual estado Seleção de Tratamento na Doença de Graves de hipotireoidismo afete a qualidade de vida e a oftalmopatia. Dr. Adauto Versiani foi o palestrante convidado para Outra opção que o médico apresentou para o falar sobre este assunto. Discorreu sobre as várias opções para o tratamento da Doença de Graves. De acordo com o médico, as drogas antitireoidianas(dat) como metimazol (MTZ) e propiltiouracil (PTU), atuam inibindo a peroxidase - não inibem a captação do iodo ou liberação dos hormônios pré- estocados. O PTU tratamento da doença de Graves é Iodo radioativo. Ele lembrou que este procedimento é receitado, cada vez mais, como primeira opção em vários centros do mundo. Cerca de 80-90% dos pacientes tornar- se- ão eutireoidianos após oito semanas e, a longo prazo, hipotireoideos. Tireoidite actínica (manifestada como inibe a conversão de T4 T3 (doses > 600mg/ d) e tem dor cervical) e piora da tireotoxicose são efeitos efeitos imunossupressivos. Em crianças, idosos, IRC ou insuficiência hepática não é necessário ajustar a dose, esclareceu. Informou que são considerados como a primeira opção para usar este tipo de tratamento, os pacientes que apresentam uma maior probabilidade de remissão, na gravidez, nas crianças e adolescentes, e no preparo para cirurgia ou para o uso de 131 I. O MTZ melhora aderência ao tratamento, por ser usado em dose única, e ter início de ação mais rápido. O PTU é preferido na gravidez e, como desvantagem, diminui a efetividade do 131 I. A dose indicada de MTZ é de 15-40mg/ dia e a de PTU 300mg/ dia. Em crianças usar MTZ mg/ kg/ dia e PTU 5-10mg/kg/dia. Devese avaliar o paciente a cada 4-6 semanas até o eutireoidismo e posteriormente a cada 12 semanas. O tempo de uso pode variar de 12 a 18 meses. Dr. Adauto explicou que pode ocorrer recidiva em 60% dos casos, sendo que 75% das mulheres em remissão que engravidam, recidivarão após o parto. Citou outros colaterais possíveis. O pré- tratamento com DAT pode reduzir o risco de tireotoxicose. se esquecer que o PTU diminui a efetividade do 131 I, ao contrário do MTZ, ambas devem ser suspensas 3-5 dias antes do 131 I. A oftalmopatia de Graves (OG) pode se desenvolver ou piorar após o 131 I, especialmente em fumantes e no hipertireoidismo severo. A OG pode ser prevenida pela administração simultânea de corticóide. Apesar de vários estudos mostrando variação na dose do isótopo a ser utilizada, o cálculo mais usado é: dose = ( ci x peso em gramas) / % captação (a experiência individual é muito importante). É contra indicado na gravidez e lactação. O risco de carcinoma de tireóide após 131 I em crianças abaixo de 5 anos é 2x maior que em crianças de 5-9 anos e 5x maior que em crianças entre 9-14 anos. Em adolescentes de anos não é significativo. A dose de 131 I usada em criança é de ci/g e deve ser ablativa. O tratamento com lítio previne o aumento do hormônio preditores de recidiva: hipertireoidismo severo, bócio tireoidiano após a retirada da tionamida e da terapia grande, índice T3/ T4 > 20, Trab elevado no momento com radioiodo em pacientes com doença de Graves e da suspensão da DAT e crianças. está indicado em idosos e cardiopatas Discorreu, a seguir, sobre os principais efeitos O Dr. Adauto informou que a cirurgia cura o adversos do MTZ que são dose dependentes e do PTU, dose indepententes: reações cutâneas e artralgia em hipertireoidismo em 90% dos casos. Ela é indicada para crianças e adultos com bócio maior que 80 gramas ou 5%, que se resolve com anti- histamínico ou com a com suspeita de terem neoplasia associada ou troca da DAT - 50% reatividade cruzada; agranulocitose mulheres que pretendem engravidar logo.

4 Página Folhendo 4 Rocho É segura no 2 trimestre da gravidez e não está associada com a piora da OG. Tem como complicações lesão do n. laringeo recorrente e hipoparatireoidismo permanente (1-2%). As DAT e / ou beta bloqueador são usadas previamente para reduzir o risco cirúrgico e SSKI ou solução Lugol (3gts 8/ 8h) devem ser dados de 7-10 dias antes para diminuir a vascularização da glândula. A recidiva é incomum se o tecido residual for menor que 4g. Se for necessária cirurgia de urgência pode- se administrar decadron 0,5mg 6/ 6h + propranolol 40mg6/ 6h + telepaque 500mg 6/ 6h + MTZ 40mg/d por 5 dias. (Vide quadros ao lado) Seleção de tratamento no bócio multinodular e nodular tóxico O Dr. Marco Aurélio iniciou sua apresentação dissertando sobre algumas características do bócio nodular tóxico, tais como: maior incidência nas áreas com carência de iodo, responsável por até 10% casos de tireotoxicose, mais comum em mulheres (4-6:1), tornar- se tóxicos,em geral, após os 60 anos e ainda que uma sobrecarga de iodo pode desencadear hipertireoidismo. Tais nódulos podem se apresentar como adenomas verdadeiros (encapsulados), como hiperplasia não- neoplásica e até como neoplasia maligna (0,5%). Depois passou a enumerar as características do bócio multinodular tóxico: mais comum em idosos e mulheres, a tireotoxicose pode ocorrer em nódulos maiores que 2,5cm, a sobrecarga de iodo também pode desencadear esta condição (p.ex.: alimentos ou medicamentos contendo iodo), em geral são benignos e responsáveis por até 50% dos casos de tireotoxicose em áreas com carência de iodo. Assinalou que é causa freqüente de hipertireoidismo subclínico. Podem se apresentar também como áreas de hiperplasia nãoneoplásica (ou nódulos não neoplásicos), como adenomas (encapsulados) e, às vezes, estão associados com tireoidite auto- imune. Ao falar da patogênese, o palestrante mencionou as mutações ativadoras do receptor de TSH que seriam responsáveis por 57-82% dos casos e as mutações ativadoras das proteínas Gs alfa, menos freqüentes. Quanto à seleção do tratamento, ele relacionou como critérios para escolha a opção do paciente, a história natural, o custo e a questão operacional. Com relação à história natural ressaltou que o BMNT e o BNT têm evolução insidiosa e uma incidência anual de cerca de 4% de tireotoxicose no BNT e de 9 a 10% no BMN e a maioria dos pacientes que desenvolvem Fator Crianças as Título do Página boletim 5 Fatores relevantes na escolha entre ATD e I 131 como tto inicial da doença a de Graves Tempo melhora % recidiva hipotireoidismo EC graves EC leves Bócio grande Gravidez ou amamentação Desejo gravidez Oftalmopatia grave Interferência com atividades cotidianas I 131 : Hiper severo T3/T4>20 50% 5% Alta probabilidade recidiva tto definitivo em adultos * 1ª opção EUA Bócio <80g OG leve (corticóide) 10-15%,15 15%,15 anos após tto Sim (raramente) Alta % recidiva Risco mínimo m para o feto (PTU em doses baixas) PTU (dose baixa) Sem efeitos adversos Tto prolongado; < eficácia cia que em adultos Nenhuma ADT ou 131- I? Tionamidas 2 a 4 sem (90%) ADT, 131- I ou cirurgia? Cirurgia: Bócio >80g Doença de Graves Suspeita CA Recusa I 131 OG severa * Normalização da função tireoidiana com ATD antes da terapia em idosos e cardiopatas Avaliar beta bloq ou corticóide I a 8 sem (75%) 5 a 20% 10-30% em 2anos, 5% /ano Hiper leve a moderado 3% (t. actínica nica) Dose elevadas Contra indicado Bócio pequeno a moderado Evitada por meses Pode ser agravada, pp// em fumantes. Prevenir c/ GC Aparente// seguro; inconveniente de hipo precoce Contato íntimo com crianças as ou gestantes nos 1 os dias Crianças ou Pctes com OG severa Grávidas ou lactantes ATD deve ser considerado 1ª opção MTZ 5-30mg/d, após discutir EC e leucograma; PTU em grávidas Monitorar PFT a cada 4-6sem até eutireoidismo Descontinuar ATD após 12-18m Monitorar PFT a cada 2m por 6 meses e então menos frequentemente este quadro tem adenomas maiores que 3 cm. Ao abordar o custo citou o estudo The Cost Effectiveness of Treatment Modalities for Thyrotox icosis in a U.K. Center, no qual o melhor custo- efetivo para a cura foi a radioiodoterapia. As tionamidas apresentavam um índice de cura de 73% com custo médio de U$5.644, a iodoterapia 95% e U$2.063 e a tireoidectomia 100% e U$ O Dr. Marco Aurélio encerrou a apresentação com um quadro, onde apontou as vantagens e desvantagens dos vários tratamentos e outro com as diretrizes para

5 TA a abordagem do BNT e BMNT. A cirurgia ainda é considerada a primeira opção para BNT e BMNT afirmou. VANTA GENS DESVAN GENS CIRURGIA IODOTERAPIA IPE(etanol) TTO DEFINITIVO EUTIREOIDISMO (BNT) TTO CA (+) ALÍVIO SINT. COMPRESSIVOS CUSTO (?) RISCO HIPOTIREOIDISMO (10 20% BNT) COMPL. CIRÚRGICAS NÃO INVASIVO BAIXO CUSTO (*) EFICAZ ALÍVIO SINTOMAS COMPRESSIVOS DEMORA EFEITO HIPOTIREOIDISMO (até 72% - follow-up 26 anos) BAIXO CUSTO GRÁVIDAS TTO ALTERNATIVO (recusa do paciente) DOR DEMORA VÁRIAS APLICAÇÕES COMPL. TÉCNICAS MUTAÇÕES SOMÁTICAS CDT ATIVADORAS AT NÃO ATIVADORAS BMT Hipertireoidismo Familiar não Auto- imune Hipertireoidismo Gestacional Familiar TSH-R 8 fenótipos Resistência completa ao TSH MUTAÇÕES GERMINAIS Hipertireoidismo Congênito não Auto- imune Resistência parcial ao TSH As mutações e suas conseqüências O Dr. Hans também anota e aprende PROTOCOLO BÓCIO NODULAR TÓXICO BÓCIO NODULAR ( TÓXICO?) TSH T4L / T3T N / CINTILOGRAFIA JOVENS BAIXO RISCO CIRÚRGICO NÓDULO > 3 CM SINTOMAS COMPRESSIVOS BNT (US) * * OPÇÃO PACIENTE IDOSOS ALTO RISCO CIRÚRGICO NÓDULOS < 3 cm - CIRURGIA -IPE (2ª) / IODO131 (AVAL.CITOLÓGICA) Diretrizes para * USO PRÉVIO DE TIONAMIDAS - RADIOIODO - IPE (AVAL.CITOLÓGICA) GRUMET PROTOCOLO - BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO -JOVENS -BAIXO RISCO CIRÚRGICO -NÓDULOS > 3 CM -SINTOMAS COMPRESSIVOS - CIRURGIA - IODO 131 (DOSE / THYROGEN) BNT BMNT BÓCIO MULTINODULAR ( TÓXICO) TSH T4L / T3T N / - ULTRA-SOM / PAAF - TIREOGRAMA (SN) * * OPÇÃO PACIENTE * USO PRÉVIO DE TIONAMIDAS -IDOSOS -ALTO RISCO CIRÚRGICO -NÓDULOS < 3 cm (SINT.COMPRESSIVOS) -RADIOIODO (DOSE/THYROGEN) -TIONAMIDAS GRUMET O Dr. Hans encerrou o 2º. Sabadão Endoetílico com a palestra sobre Hipotireoidismo Congênito (HC). Segundo ele as disgenesias tireoidianas respondem por 75-80% dos casos (tireóide ectópica é a mais comum), os defeitos de síntese por 10-20% e são autossômicos recessivos. O médico disse ainda que o hipotireoidismo transitório é, também, uma causa de HC. O TSH, medido 48 horas após o parto, maior que 10 mcui/ml é altamente sugestivo de HC e o T4 total menor que 2,5 mcg/ dl está relacionado a um quadro grave ex plicou. O tratamento deve ser iniciado precocemente (até 15 dias após o nascimento) com dose de mcg/ kg de tiroxina (no HC severo mcg/kg). Os valores- alvo após 2 semanas de tratamento são: TSH < 10 mcui/ ml, T4 total entre mcg/ dl e T4 livre entre 2-5 ng/ dl. Após os 3 anos de idade, deve- se confirmar o diagnóstico com os seguintes exames: TSH, T4, tireoglobulina, TRAB, cintilografia, US e estudo molecular. Mesmo com o tratamento adequado, estas crianças apresentam redução no QI de 6 a 11 pontos, com problemas no aprendizado - concluiu.

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