Carmen de Barros Correia Dhalia Monitorização das doenças associadas à aids: um retrato em movimento.

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1 Carmen de Barros Correia Dhalia Monitorização das doenças associadas à aids: um retrato em movimento. Dissertação apresentada como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Saúde Pública pelo Departamento de Saúde Coletiva / CPqAM / FIOCRUZ / MS, sob orientação do Prof. Dr. Euclides Ayres Castilho e co - orientação da Prof. Dra Maria de Fátima Pessoa Militão de Albuquerque. Recife 1998

2 Agradecimentos Este trabalho contou com muitas mãos, que de vários lugares e de diferentes maneiras, generosamente contribuíram na sua construção. Sem querer correr o risco de nomear tantas pessoas, mas reconhecendo e agradecendo a contribuição de cada uma, faço minhas as palavras do Poeta, mesmo não se tendo tecido uma manhã. Tecendo a manhã Um galo sozinho não tece uma manhã: ele precisará sempre de outros galos. De um que apanhe esse grito que ele e o lance a outro; de um outro galo que apanhe o grito que um galo antes e o lance a outro; e de outros galos que com muitos galos se cruzem os fios de sol de seus gritos de galo, para que a manhã, desde uma teia tênue, se vá tecendo entre todos os galos João Cabral de Melo Neto,

3 Para Maria José de Barros Correia, minha mãe

4 APRESENTAÇÃO Este trabalho partiu da identificação da importância de um hospital de referência de aids dispor, periodicamente, de informações sobre as doenças associadas que marcam a evolução clínica dos doentes que procuram os seus serviços, para subsidiar as medidas de prevenção e controle. Após uma revisão das bases da vigilância epidemiológica e da monitorização (capítuloi); de alguns aspectos da infecção pelo HIV / aids e da vigilância epidemiológica da aids (capítulos II e III), identifica-se a monitorização das doenças associadas como o modelo para esse acompanhamento. É então proposto um sistema de informação (capítulo IV) que foi testado no Hospital Correia Picanço (HCP) - Recife/Pernambuco e avaliadas as suas possibilidades de atendimento dos propósitos da monitorização daquelas doenças. Registra-se a impossibilidade de, num primeiro momento, também se estabelecer relações entre essas doenças com a situação do sistema imunológico, expressa pela contagem de linfócitos T CD4+ e os principais esquemas medicamentosos utilizados. Esta dificuldade deve-se principalmente ao pequeno número de doentes acompanhados no período; o pouco tempo de acompanhamento; a não disponibilidade no momento de avaliação, da contagem de linfócitos T CD4+ por citômetro de fluxo para todos os doentes e às dificuldades de registro ainda não superadas. Mostrou-se, no entanto, a possibilidade de se estabelecer essas relações com a continuidade do processo. O estudo tem referência populacional limitada já que os indivíduos com aids que procuram o HCP não representam os doentes com aids de Pernambuco, ou do Recife. O sistema de informação proposto permite as seguintes informações (capítulo V): - Caracterização dos indivíduos acompanhados segundo sexo, faixa etária, local de residência, escolaridade, tipo de exposição níveis de linfócitos T CD4+ e esquemas medicamentosos; - Distribuição percentual periódica das condições clínicas, suas variações e tendências; - Monitorização de condições clínicas selecionadas e suas relações com níveis de linfócitos T CD4+, esquemas medicamentosos e fatores individuais. O estudo sugere a periodicidade da monitorização, aponta para estratégias de melhorar o registro de informação, a integração deste com outros sistemas de informação, implementar o apoio diagnóstico e a implantação da monitorização em outros hospitais de referência (capítulo VI).

5 RESUMO Considerando a importância do conhecimento de informações relativas às doenças associadas em indivíduos com aids em um hospital de referência e a impossibilidade da vigilância epidemiológica da aids dar essa resposta, o presente estudo tem por objetivo proceder a implantação e avaliação de um modelo de acompanhamento periódico das doenças associadas à aids e seus fatores condicionantes. Identifica-se a monitorização como modelo para tal acompanhamento, no nível local, por estudos transversais periódicos. É criado um sistema de informação em linguagem clipper para consolidação e análise dos dados de prontuários médicos. Esse sistema registra atributos pessoais, sinais, sintomas e doenças; contagens de linfócitos T CD4+ e esquemas medicamentosos. Para avaliação desse sistema são acompanhados 391 indivíduos adultos, com diagnóstico de aids, pelos critérios vigentes, que demandam o Hospital Correia Picanço (HCP), Recife Pernambuco, para atendimento médico, no período de 1 de julho a 31 de outubro de Como esses indivíduos não representam a população de doentes de aids do estado de Pernambuco, o estudo tem referência populacional limitada. Define-se, a partir dos achados na amostra, as condições clínicas a serem monitorizadas: doenças com diagnóstico firmado, sinais, sintomas, doenças não especificadas e indivíduos assintomáticos. Na caracterização da população, observa-se o predomínio do sexo masculino em relação ao feminino (4:1); a mediana da idade de 35 anos, com os homens se concentrando no grupo de anos (27,6%) e as mulheres no de anos (21,5%). Na região metropolitana do Recife, residem 89% dos doentes; 17,9% deles têm 2º grau completo e 13,6% curso superior. Com relação ao tipo de exposição, há o predomínio da exposição sexual (73,4%). Dentre os indivíduos com contagens de linfócitos T CD4, 10% têm níveis abaixo de 50 céls/mm 3, 37% entre 50 e 199 céls/mm 3, 41% entre 200 e 499 céls/mm 3 e 12% acima de 500 céls/mm 3. Quanto aos tratamentos, observa-se a progressiva diminuição de indivíduos sem esquemas medicamentosos e a crescente utilização de associações de anti-retrovirais. O acompanhamento das condições clínicas selecionadas mostra uma freqüência média de indivíduos assintomáticos de 35%. A maioria dos indivíduos assintomáticos (66%), utilizam associações de anti-retrovirais e 33%, dos que realizaram o exame, têm contagens de linfócitos T CD4 abaixo de 200 céls/mm 3. Com relação às doenças associadas destacam-se como as de maior ocorrência, em ordem decrescente: candidíases (oral e esofágica), pneumonia por Pneumocystis carinii, neurotoxoplasmose, herpes, outras pneumonias, neurites periféricas,

6 foliculites/abscessos, dermatite seborréica e sarcoma de Kaposi, algumas das quais não consideradas indicativas de aids. Quanto aos níveis de linfócitos T CD4+, observa-se que a maioria dessas doenças se manifestam quando esses estão abaixo de 200 céls/mm 3. Alguns resultados inesperados provavelmente decorrem de falha de registro e/ou pouco tempo de observação e/ou deficiências de apoio laboratorial. É apresentada ainda a possibilidade do sistema relacionar diferentes variáveis a cada condição clínica, tomando-se como exemplo casos de candidíase oral segundo sexo, tipo de exposição, escolaridade, níveis de linfócitos T CD4+ e esquemas medicamentosos. O sistema de informação é sumariamente avaliado e, apesar das dificuldades de registro que comprometem um pouco a sua qualidade, no presente estágio, mostra-se de utilidade para prover informações sobre as doenças associadas dos doentes do HCP. São feitas sugestões para melhorar o registro das informações da capacidade de diagnóstico e para implementar a monitorização das doenças associadas à aids.

7 ABSTRACT Considering the importance of knowledge concerning illnesses associated with AIDS patients, and the incapacity of the epidemiological surveillance of AIDS to deliver answers, the present study has as its objective the implementation and evaluation of a periodic monitoring model of AIDS associated illnesses and their conditioning factors, in the Hospital Correia Picanço (HCP), in Recife, Pernambuco. The monitoring model, at the local level is supported, by cross-sectional studies utilising a computer information system which is programed using clipper language to consolidate and analyze the data from medical records. This system registers personal characteristics, signs, symptoms, illnesses, CD4+ lymphocyte counts and medication. To evaluate this system, 391 adults diagnosed with AIDS who sought medical assistance at the Hospital Correia Picanço, in the period between July 1 and October 31, of 1997, were monitored within the system s criteria. Because these individuals do not represent the entire AIDS infected population in Pernambuco, the study has a limited population reference. The clinical conditions being monitored are strictly defined from the findings in the sample: diagnosed illnesses, signs, symptoms, unspecified illnesses and non-symptomatic individuals. The population is characterized by the predominance of males over females (4:1); the average age is 35, with men concentrated in the group between (27.6%) and women concentrated in the age group (21.5%). Eighty-nine percent of the patients live in the metropolitan region of Recife; 17.9% have secondary education, and 13.6% have higher education. In relation to the type of exposure, there is a predominance of sexual exposure (73.4%). Between the individuals with CD4+ lymphocyte counts, 10% have levels of under 50 cell/mm 3, 37% between 50 and 199 cell/mm 3, 41% between 200 and 499 cell/mm 3 and 12% above 500 cell/mm 3. In relation to treatment, we observe a progressive decrease of individuals without medication and an increase in the use of antiretroviral combination therapy. The monitoring of the selected clinical conditions shows an average frequency of non-symptomatic individuals of 35%. Most of the nonsymptomatic individuals (66%), use antiretroviral combination therapy and 33% of the tested individuals have CD4+ lymphocyte counts under 200 cell/mm 3. Regarding associated illnesses, the following stand out in decreasing order as the most common: candidiasis (oral and esophagial), Pneumocystis carinii pneumonia, neurotoxoplasmose, herpes zoster / herpes simplex infection,, other pneumonias, peripheral neuropathy, folliculitis/abceses, seborrheic dermatites

8 and Kaposi s sarcoma. Some of them are not necessarily indicative of AIDS. In relation to the levels of CD4+ lymphocyte counts, it was observed that the majority of the illnesses manifest themselves only when they are under 200 cell/mm 3. Some unexpected results probably occur due to errors in the registration, short observation time and/or deficient laboratory support. In addition, the study presents the system s capacity of interrelating different variables to each clinical condition, taking as examples cases of oral candidiasis according to sex, type of exposure, education, levels of CD4+ lymphocyte counts and medication. The computer information system is thoroughly evaluated, and although the registration difficulties partly compromise its quality, in the current phase it has proven itself useful in supplying information about the associated illnesses of the patients at the HCP. Suggestions are offered to improve the registration of diagnostic information and to implement the monitoring of the illnesses associated with AIDS.

9 SUMÁRIO Relação de abreviaturas e siglas i Relação de quadros, tabelas, gráficos e anexos ii Introdução 2 1 Problematização Delimitação do estudo Relevância do estudo 5 4 Hipótese 6 5 Objetivos 6 Capítulo I VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E MONITORIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 1. A vigilância epidemiológica Evolução do conceito - da quarentena à Lei Os objetivos da vigilância epidemiológica A operacionalização do sistema de vigilância epidemiológica A definição de caso na vigilância epidemiológica Avaliação de sistemas de vigilância epidemiológica A monitorização em Saúde Pública Construção do conceito 17 Capítulo II ALGUNS ASPECTOS DA INFECÇÃO PELO HIV / AIDS 1. A epidemia A infecção pelo HIV História natural da infecção pelo HIV As doenças associadas Manifestações respiratórias 32

10 4.2 Manifestações dermatológicas Manifestações digestivas Manifestações neurológicas Neoplasias Manifestações sistêmicas Manifestações oftalmológicas Manifestações hematológicas Outras manifestações clínicas Anti-retrovirais e medicações profiláticas 39 Capítulo III A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS 1. Princípios da vigilância epidemiológica da aids no Brasil Operacionalização da vigilância epidemiológica da aids Considerações sobre a vigilância epidemiológica da aids 48 Capítulo IV A MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS ASSOCIADAS EM DOENTES COM AIDS DO HOSPITAL CORREIA PICANÇO. 1. As bases da monitorização Sistema de informação População em acompanhamento Critérios de inclusão Critérios de exclusão Casuística Período de acompanhamento A monitorização Consolidação e análise dos dados Periodicidade na consolidação e análise dos dados Retroalimentação 65 Capítulo V RESULTADOS E CONCLUSÕES 1. Caracterização da população estudada As condições clínicas registradas no período 76

11 3. As contagens de linfócitos T CD4+ registradas no período Os esquemas medicamentosos registrados no período Seleção das condições clínicas para a monitorização A monitorização Indivíduos assintomáticos As doenças associadas Outras condições clínicas Outras possibilidades de acompanhamento das condições clínicas observadas Algumas considerações sobre o sistema de informação para monitorização 90 das doenças associadas à aids. Capítulo VI RECOMENDAÇÕES 1. Para melhorar o registro de informações Para melhorar a capacidade de diagnóstico Outras recomendações para implementar a monitorização Para ampliar a implantação da monitorização das doenças associadas à aids 96 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 98 ANEXOS 105

12 i RELAÇÃO DE ABREVIATURAS E SIGLAS UTILIZADAS Aids - Acquired immunodeficiency syndrome Síndrome da imunodeficiência adquirida AIH - Autorização de Internação Hospitalar Biss - Bissexual CD4 - Linfócitos T CD4+ CDC - Centers for Disease Control and Prevention CMV Citomegalovírus Cod. - Código DST - Doenças sexualmente transmissíveis ELISA - Enzyme linked immunosorbent assay EPIINFO - Série de programas de microcomputador para manusear dados epidemiológicos G. etário - Grupo etário Hab - Habitantes HCP - Hospital Correia Picanço Heteross - Heterossexual HIV - Human immunodeficiency virus HIV+ - Indivíduos infectados pelo vírus HIV. Homoss - Homossexual HTLV - Human T cell leukemia virus LAV - Limphadenopathy associated virus MAC - Complexo pelo Micobacterium avium MS - Ministério da Saúde MMWR - Morbidity and Mortality Weekly Report OMS - Organização Mundial de Saúde OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde PPC - Pneumonia por Pneumocistys carinii P - Medicamento de uso profilático P. sangue - Transfusão de produtos de sangue SES PE Secretaria de Saúde de Pernambuco SIM - Sistema de informação sobre mortalidade SINAN - Sistema de Informação de Agravos Notificáveis SK - Sarcoma de Kaposi SM Sem uso de medicamentos SNC Sistema nervoso central T. sang - Transfusão de sangue UDI - Usuários de drogas injetáveis UF - Unidade federada VE - Vigilância Epidemiológica VHS Vírus herpes simples VPP Valor preditivo positivo

13 ii QUADROS: RELAÇÃO DE QUADROS, TABELAS, GRÁFICOS E ANEXOS Quadro 1 - Distribuição das principais infecções associadas à aids segundo grupo de patógenos. Quadro 2 - Manifestações clínicas codificadas incluídas no sistema de informação. Quadro 3 - Doenças associadas selecionadas segundo grandes grupos. Quadro 4 - Sinais, sintomas e doenças não especificadas selecionados segundo grandes grupos. TABELAS: Tabela 1 - Distribuição das doenças associadas, sinais e sintomas, quando da notificação de casos de aids, em maiores de 12 anos, segundo os dois critérios adotados. Brasil, Tabela 2 - Distribuição dos doentes, segundo grupo etário e sexo. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 3 - Distribuição dos doentes, segundo local de residência. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de 1997 Tabela 4.- Distribuição dos doentes, segundo grau de escolaridade. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 5 - Distribuição dos doentes, segundo tipo de exposição e grupo etário. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 6 - Distribuição dos óbitos segundo mês de ocorrência. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 7 - Distribuição das manifestações clínicas em indivíduos com aids, segundo grandes grupos. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 8 - Distribuição das principais manifestações digestivas, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 9 - Distribuição das principais manifestações sistêmicas, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 10 - Distribuição das principais manifestações respiratórias, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 11 - Distribuição das principais manifestações neurológicas, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 12 - Distribuição das principais manifestações dermatológicas, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 13 - Distribuição das principais manifestações hematológicas, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 14 - Distribuição das principais manifestações oftalmológicas em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 15 - Distribuição das principais neoplasias, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 16 - Distribuição de outras manifestações clínicas, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de 1997.

14 Tabela 17 - Distribuição dos indivíduos acompanhados e dos assintomático. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Tabela 18 - Distribuição dos indivíduos assintomáticos, segundo níveis de CD4 e esquemas medicamentosos.com aids. HCP, Julho de Tabela 19 - Distribuição dos indivíduos assintomáticos, segundo níveis de CD4 e esquemas medicamentosos.com aids. HCP, Agosto de Tabela 20 - Distribuição dos indivíduos assintomáticos, segundo níveis de CD4 e esquemas medicamentosos.com aids. HCP, Setembro de Tabela 21 - Distribuição dos indivíduos assintomáticos, segundo níveis de CD4 e esquemas medicamentosos.com aids. HCP, Outubro de Tabela 22 - Distribuição da freqüência relativa das doenças sob monitorização. HCP, Julho de Tabela 23 - Distribuição das doenças sob monitorização, segundo níveis de CD4. HCP, Julho de Tabela 24 - Distribuição de outras condições clínicas sob monitorização, por período. HCP, Julho Outubro de Tabela 25 - Distribuição dos casos de candidíase oral, segundo sexo. HCP, Outubro de Tabela 26 - Distribuição dos casos de candidíase oral, segundo grupo etário e tipo de exposição. HCP, Outubro de Tabela 27 - Distribuição dos casos de candidíase oral, segundo esquema medicamentoso e níveis de CD4. HCP, Outubro de iii GRÁFICOS Gráfico 1 - Distribuição dos indivíduos segundo sexo. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Gráfico 2 - Distribuição dos indivíduos segundo grupo etário. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Gráfico 3 - Distribuição dos indivíduos segundo tipo de exposição grupo etário. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Gráfico 4 - Distribuição das contagens de CD4, por citometria de fluxo, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de Gráfico 5 - Distribuição dos esquemas medicamentosos utilizados, em indivíduos com aids. HCP, 1 de Julho a 31 de Outubro de ANEXOS Anexo I Revisão da definição nacional de casos de aids em adultos Anexo II Ficha de investigação epidemiológica de aids em adultos Anexo III Distribuição das condições clínicas registradas (nº e %). HCP, 1 de julho a 31 de outubro de 1997.

15 INTRODUÇÃO

16 2 INTRODUÇÃO A Epidemiologia, apesar dos seus problemas epistemológicos, tem dado importantes contribuições, não só para o conhecimento do processo saúde-doença, como também para a formulação de alternativas direcionadas ao combate de diversos problemas mórbidos que afligem a sociedade humana (Barreto, 1990). A aids é um desses casos onde a Epidemiologia sempre teve uma participação em destaque - detectou a ocorrência de uma doença desconhecida, identificou grupos de risco e vias de transmissão, demonstrou como a doença se propagou e o seu caráter infeccioso, antes mesmo do isolamento do agente etiológico; descreveu padrão clínico da doença e instituiu as medidas de prevenção e controle. As dificuldades e limites da utilização do método quantitativo, para estudos epidemiológicos de fatores sócioeconômicos envolvidos no processo saúde doença, são por demais conhecidos. Este modelo tem sido criticado como reducionista, não considerando as conexões entre o fenômeno em estudo e seu contexto histórico-social, por sua submissão ao biologicionismo exacerbado do saber médico onde o homem, uma vez doente, é abstraído do seu contexto social e recodificado inteiramente de modo a se reduzir a um indivíduo despido de todas as conexões que constituem em conjunto o significado da vida (Gonçalves 1990). A aids deixa clara a limitação deste modelo. Alguns aspectos da doença, tais como a sexualidade, o uso de drogas e a inexorabilidade da doença, são considerados tabus. Tais questões envolvem conteúdos morais, juízos de valor, preconceitos e discriminações que permeiam em diversos níveis o trabalho com a doença, aumentando a complexidade de tarefas como as da vigilância epidemiológica (Kalichman, 1993). No contexto cultural de um país latino- americano, onde a cidadania é algo ainda a ser plenamente conquistado, os serviços de saúde pouco acessíveis e as informações insuficientes, esses tabus são verdadeiros obstáculos para a construção de uma prática epidemiológica

17 3 adequada. Os portadores do HIV preferem o anonimato, os doentes com aids não querem se expor e os serviços de saúde ainda precisam conhecer mais quem os demandam. Essas dificuldades representam um enorme desafio para o maior conhecimento da doença. Outras respostas precisam ser dadas e diferentes métodos precisam ser testados. As formas de abordagens sempre podem ser contestadas pela falsa questão, identificada por Gonçalves, em que se transformou o problema de repensar as articulações entre o social e o biológico: uma ameaça à Epidemiologia, que passou a ter de se dividir estupidamente entre o progressivismo e o conservadorismo, quando parece óbvio, de uma perspectiva histórico-social mais ampla, que mesmo a mais clássica das vertentes de investigação epidemiológica tem desempenhado quase sempre um papel crítico, dada a secular impenetrabilidade e a sólida solidariedade do campo da práticas ligadas à Saúde por referência a uma formação social fundada sobre graus extremos de injustiça e de desigualdade (Gonçalves, 1990). A opção de trabalhar com o método epidemiológico dito clássico foi determinada pela minha inserção profissional em serviço local de saúde, onde este modelo pode dar respostas para um maior auto-conhecimento da situação e racionalização das práticas com vistas a uma maior eficiência e efetividade do mesmo. O que vai se propor é um modelo mais dinâmico de acompanhamento das doenças associadas à aids para complementar os sistemas de vigilância epidemiológica da aids e a vigilância sentinela do HIV já implantados no Brasil. 1. PROBLEMATIZAÇÃO A vigilância epidemiológica da aids registra as condições indicativas de aids no momento da notificação (Anexo I). Os registros dessas doenças, naquela ocasião, servem apenas para indicar os critérios de definição de caso utilizados, para evitar que casos não compatíveis com esses critérios venham a ser notificados. A utilização desse tipo de registro com outra finalidade, como para estabelecer o perfil epidemiológico das situações clínicas associadas à aids, não serve para retratar a dimensão do problema. Enquanto a aids tem uma evolução longa e caracterizada por um largo espectro de doenças associadas, os dados da notificação oferecem um perfil epidemiológico estático, além de incompleto dessas doenças, porque como será visto nesse estudo, outros são os seus objetivos. Condições clínicas não consideradas como critérios para

18 4 definição de caso não são registradas na notificação. A evolução da aids, até pouco tempo progressiva, atualmente, graças aos novos esquemas terapêuticos e profiláticos, vem ganhando um curso mais longo e marcado por idas e vindas. São freqüentes achados de pacientes que foram notificados, pois apresentavam doenças indicativas de aids e posteriormente, mostram-se assintomáticos. Esses estados posteriores de não doença não são retratados. Se essas situações fossem registradas por um outro sistema, poderiam oferecer uma boa medida do impacto dos esquemas medicamentosos utilizados. Se não há um retrato da dinâmica da doença - sua evolução, também não há informações sobre as saídas do registro por abandono, transferência e óbito. Sem informações confiáveis sobre a ocorrência dessas doenças, um hospital de referência carece de respostas para questões como as seguintes: Qual o perfil das doenças associadas nos indivíduos com aids atendidos, num determinado período de tempo? Esse perfil apresenta variações importantes quando retratado em outro (s) período(s)? Outras doenças, por definição, não indicativas de aids chamam a atenção pela grande ocorrência, nos indivíduos acompanhados? Que fatores de risco ligados ao indivíduo poderiam estar relacionados com o aparecimento e evolução de determinadas doenças associadas? Como os doentes atendidos poderiam ser categorizados em relação ao risco de desenvolvimento de doenças ou agravamento de patologias já detectadas? 2. DELIMITAÇÃO DO ESTUDO Este estudo, após algumas considerações sobre vigilância epidemiológica e monitorização em Saúde Pública e sobre alguns aspectos infecção pelo HIV/aids e da vigilância epidemiológica da aids, identifica a monitorização das doenças associadas como um modelo para acompanhamento das doenças associadas à aids a ser incorporado à rotina do serviço, que pode dar algumas dessas respostas e complementar a vigilância da aids. O modelo proposto será implantado no Hospital Correia Picanço e avaliado como parte do presente estudo.

19 5 3. RELEVÂNCIA DO ESTUDO A decisão e execução de ações de prevenção e controle de doenças e agravos dependem, fundamentalmente, de informações atualizadas sobre a ocorrência desses eventos, bem como dos fatores condicionantes dos mesmos. A monitorização das doenças associadas/oportunistas poderá contribuir com novas informações, de maneira mais ágil, sobre a ocorrência dessas doenças e o impacto de procedimentos adotados. A coleta, processamento e análise dos dados, em nível local, certamente contribuirão para uma reestruturação do serviço com vista à integralidade preventivo - assistencial. As informações levantadas também poderão contribuir para identificar necessidades de outros profissionais qualificados e para a previsão da necessidade de equipamentos e insumos diagnósticos, de medicamentos e de leitos hospitalares, o que refletirá nos padrões de diagnóstico / tratamento e conseqüentemente melhora da qualidade de vida, aumento da sobrevida e maior credibilidade do serviço junto à população. Essa base de dados informatizados e atualizados também pode subsidiar estudos analíticos posteriores. A seleção do Hospital Correia Picanço para este estudo justifica-se porque o mesmo atende em torno de 80% dos casos de aids do estado de Pernambuco, onde se realizou o estudo. Assim, mesmo não sendo possível extrapolar os resultados obtidos de sua clientela para toda a população do estado, importante parcela da mesma ficará melhor conhecida, bem como alguns fatores relacionados ao seu atendimento. Some-se a isso o interesse da direção do referido hospital em dar continuidade ao processo para subsídio das ações assistenciais e preventivas. Este sistema de informação pode vir a ser implantado em outros centros de referência, em outras regiões geográficas, e fornecer de informações sobre o impacto de medicamentos antiretrovirais e profiláticos na história natural da aids e ainda pode fornecer subsídios para um modelo padronizado de acompanhamento das doenças associadas a ser implantado em nível nacional.

20 4. HIPÓTESE 6 O sistema de vigilância epidemiológica da aids não é adequado para conhecer o perfil epidemiológico das doenças associadas à aids porque registra essas doenças somente no momento da notificação, não retratando a dinâmica da doença ( evolução ), nem o impacto do uso de medicações anti-retrovirais e profiláticas. 5. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Propor um modelo de MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS ASSOCIADAS À AIDS, a ser incorporado na rotina de serviço de saúde, que busca um retrato dinâmico dessas doenças e seus fatores condicionantes nos indivíduos acompanhados. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Avaliar se o modelo proposto permite: Conhecer, periodicamente, o perfil epidemiológico das doenças associadas. Categorizar, periodicamente, os indivíduos acompanhados quanto aos seus características individuais, aspectos clínicos e imunológicos. Identificar, rotineiramente, os principais esquemas anti-retrovirais e profiláticos utilizados. Fornecer maiores subsídios ao planejamento das ações de prevenção e controle. Contribuir para uma atuação mais efetiva dos profissionais locais na operacionalização de sistema de informação e maior integração entre as ações individuais e coletivas desenvolvidas no serviço. Disponibilizar uma base de dados informatizados e atualizados para estudos analíticos posteriores.

21 Capítulo I VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E MONITORIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

22 8 Capítulo I VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E MONITORIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA Este capítulo trata da vigilância epidemiológica em geral e da monitorização em Saúde Pública. Começa com a apresentação da evolução do conceito de vigilância, da quarentena até a definição incluída na Lei 8 080, que instituiu o Sistema Único de Saúde; faz uma revisão dos objetivos e dos mecanismos de operacionalização da vigilância epidemiológica; salienta a importância da definição de caso como um aspecto fundamental para o sistema de vigilância por estabelecer critérios de ser ou não ser caso, permitindo a comparabilidade de situações epidemiológicas entre diferentes regiões geográficas; tratando ainda dos critérios de avaliação de sistemas de vigilância epidemiológica. Em seguida discute a conceituação de monitorização, as aplicações deste modelo e sua importância para a Saúde Pública. O capítulo serve de base para as considerações sobre os modelos de vigilância da aids e da proposta para a monitorização das doenças associadas à aids que virão em seguida. 1. A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 1.1 EVOLUÇÃO DO CONCEITO - DA QUARENTENA À LEI 8080 A vigilância em Saúde Pública esteve associada inicialmente aos conceitos de isolamento e quarentena que eram medidas de caráter repressivo, típico da polícia médica. Com o rápido crescimento das cidades, das atividades comerciais e das facilidades de

23 9 deslocamento das pessoas, essas medidas restritivas passaram a criar dificuldades para o intercâmbio comercial entre países (Waldman, 1991). Além disso o grande avanço nos conhecimentos sobre as doenças permitiu que esse modelo de vigilância desse lugar à vigilância dos comunicantes de moléstias graves. Nesse modelo, o objetivo da vigilância era a detecção precoce para a rápida instituição do isolamento e envolvia o conceito de alerta responsável. Mas como as práticas anteriores, tratava-se mais de vigilância de pessoas do que de fatores de risco, condicionantes ou determinantes de doenças e agravos à saúde (Paim e Teixeira 1992). Na década de 50 o conceito de vigilância ganhou caráter coletivo, passando a ter um significado mais amplo: o de acompanhamento sistemático de doenças na comunidade com o propósito de acompanhar as medidas de controle (Waldeman 1991). Esse conceito passou a ser resumido na frase: informação para ação e a partir de então, vem sofrendo modificações. Em 1975, foi adotado oficialmente no Brasil um novo conceito de vigilância epidemiológica assim definido: o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, em todo o momento, o comportamento ou a história natural da doença, detectar ou prever qualquer mudança que possa ocorrer por alterações dos fatores condicionantes, para recomendar, oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e controle da doença ( Fossaert; Llopis; Tigre 1974). No período de , houve um grande debate no País em torno de novos modelos organizacionais para o setor saúde. Esse movimento, conhecido como Reforma Sanitária, teve na 8 ª Conferência Nacional de Saúde um dos seus pontos altos, culminando com a elaboração do capítulo da Saúde na Constituição de 1988 e na promulgação da Lei Orgânica de Saúde, em Essa Lei 8 080, que instituiu o Sistema Único de Saúde, assim conceituou a vigilância epidemiológica - Um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravo (Brasil MS 1994). Tal definição, além de não restringir a vigilância epidemiológica ao controle das doenças

24 10 transmissíveis, amplia seu escopo, ultrapassando a doença enquanto evento tomado para a ação, propondo em seu lugar fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva. Dessa forma, o nome passa a designar outro conjunto de práticas, visto que tanto o objeto de intervenção quanto os métodos foram conseqüentemente alterados (Barata 1992). 1.2 OS OBJETIVOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Considerando o seu propósito de fornecer orientação técnica permanente para os que têm responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, entre os muitos objetivos da vigilância epidemiológica, podem-se destacar: Conhecer o comportamento de determinadas doenças e agravos na população. Detectar mudanças nesse comportamento. Identificar fatores de risco envolvidos na ocorrência de doenças e agravos. Identificar novos problemas de Saúde Pública. Detectar epidemias. Documentar a disseminação das mesmas. Recomendar, com bases objetivas e científicas, as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de agravos específicos à saúde. Avaliar o impacto de medidas de intervenção. Avaliar a adequação de táticas e estratégias de medidas de intervenção. Definir prioridades do controle de doenças e agravos. Revisar práticas antigas e atuais de sistemas de vigilância com vistas a possíveis ajustes. (Waldman 1991; Brasil MS 1994c). 1.3 A OPERACIONALIZAÇÃO DO SISTEMA DE V. EPIDEMIOLÓGICA A operacionalização da vigilância epidemiológica compreende um ciclo completo de funções específicas e intercomplementares: Coleta de dados; Processamento dos dados coletados;

25 11 Análise e interpretação dos dados processados; Recomendação das medidas de controle apropriadas; Promoção das ações de controle indicadas; Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; Divulgação de informações pertinentes.(brasil MS,1994c) Essas atividades e o intercâmbio com outros subsistemas de informação que constituem o atual Sistema de Informações em Saúde (SIS), garantem o processo informação-decisão-ação, eixo central da vigilância epidemiológica. Vários são os tipos de dados que precisam alimentar a vigilância epidemiológica. Com destaque os dados populacionais relativos à estrutura demográfica, ambiental, morbimortalidade, entre outros. E vários são, no Brasil, os sistemas de informação de base epidemiológica: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM). Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC). Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN) que atualmente inclui a maioria dos agravos de notificação compulsória. Outros sistemas de informação para notificação de doenças não incluídas no SINAN. SINTESE - sistema que contém informações de diversas fontes relacionadas com a mortalidade, morbidade, pagamentos de contas hospitalares, capacidade instalada, população, ensino de saúde e informações econômicas (Brasil MS, 1994c). 1.4 A DEFINIÇÃO DE CASO NA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA O sistema de vigilância epidemiológica de qualquer doença deve ter, como elemento essencial a definição do que é ou não caso dessa doença. Uma definição de caso provê os critérios suficientes e necessários para decidir se um dado agravo pertence ou não a uma categoria particular. Este é um aspecto fundamental da vigilância uma vez que, só quando são estabelecidos critérios uniformes e de fácil utilização, é que é possível a comparação de situações epidemiológicas de áreas geográficas diferentes. A definição de caso pode ter

26 12 várias finalidades e dependendo dessas, uma definição de caso pode ser mais restrita ou mais ampla. Quando são utilizados critérios muito restritos há uma pequena possibilidade de que os indivíduos não doentes sejam classificados como tendo a doença, enquanto a possibilidade de que um doente seja classificado como sadio é relativamente grande. Nessa situação, considera-se que a definição de caso tem uma baixa sensibilidade e alta especificidade O contrário, isto é, se o critério é amplo e menos restritivo, a maioria dos doentes atingidos por uma doença será corretamente classificada como doente, mas existe uma possibilidade relativamente grande de que pessoas que não apresentem a doença sejam classificadas como doentes ( Espanha MSC, 1994). Nessa última situação, a definição de caso tem alta sensibilidade e baixa especificidade. Uma definição ideal de caso de qualquer doença, para fins de vigilância epidemiológica, precisaria de sensibilidade para identificar pessoas comprometidas, especificidade para incluir apenas os doentes, simplicidade para facilitar sua operacionalização e consistência para garantir o conhecimento da doença, das tendências das séries de casos e comparações das mesmas entre países. Esses atributos algumas vezes são conflitantes, nem sempre podem ser contemplados num sistema de vigilância pois dependem da tecnologia disponível nos diversos locais (Buehler et al 1993). As definições de caso utilizadas na vigilância epidemiológica podem variar ao longo do tempo, segundo o grau de conhecimento da história natural da doença ou os avanços nas suas técnicas diagnósticas, que uma vez incorporados à definição melhoram a sua sensibilidade. Casos antes negativos podem vir a ser incluídos posteriormente sem perder a especificidade. Situações desse tipo vêm sendo observadas de forma sistemática nas diversas definições de caso de aids (Espanha MSC, 1994). 1.5 AVALIAÇÃO DE SISTEMAS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Um sistema de vigilância precisa ser avaliado periodicamente segundo critérios de utilidade, custo e qualidade (Waldman 1991). O processo de avaliação deve considerar que

27 13 os sistemas de vigilância variam em objetivos, metodologia e abrangência, de sociedade para sociedade e de serviço para serviço UTILIDADE A utilidade de um sistema pode ser avaliada pela forma de dar respostas, ou seja, de gerar ações que contribuam para a prevenção e controle de doenças e agravos que o sistema tem por objeto ou para melhorar o conhecimento sobre os mesmos. Ou ainda verificando o impacto que ele determina no estabelecimento de políticas, de medidas de intervenção e de mudanças de comportamento de um evento adverso particular. O sistema poderá ser considerado útil quando atender satisfatoriamente a pelo menos uma das questões a seguir: Identifica as tendências que assinalam mudanças na ocorrência da doença? Detecta epidemias? Provê estimativas de magnitude, da morbidade e da mortalidade relacionadas ao problema de saúde sob vigilância? Identifica fatores envolvidos na ocorrência da doença? Estimula pesquisa epidemiológica que provavelmente levará ao controle ou prevenção da doença? Permite a avaliação do impacto das medidas de controle? Leva ao aprimoramento da prática clínica pelos profissionais de saúde que constituem o sistema de vigilância? (Klaucke et al 1988) CUSTO Implica na análise econômica do custo/benefício direto ou indireto de um sistema de vigilância epidemiológica QUALIDADE Na avaliação da qualidade de um sistema de vigilância epidemiológica, oito atributos podem ser considerados. Cinco deles podem ser mensuráveis: sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo, que são atributos de validade e ainda

28 14 representatividade e oportunidade. Os restantes, simplicidade, flexibilidade e aceitabilidade são subjetivos, o que torna difícil sua quantificação. Sensibilidade Esse atributo pode ser avaliado segundo a capacidade de um sistema de vigilância identificar casos verdadeiros do evento adverso, objeto da vigilância. A sensibilidade pode ser expressa pela razão entre o número total de casos detectados pelo sistema e o total de casos verdadeiros identificados por meio de uma averiguação independente e mais completa. A sua mensuração exige a validação das informações coletadas por um sistema pela coleta de informações na comunidade, ou seja, fora do sistema. Um sistema de vigilância de um agravo que apresente baixa sensibilidade pode ser útil se a prevalência do agravo é alta e as notificações forem representativas do universo. Por outro lado a sensibilidade de um sistema pode variar devido a maior mobilização da população para procurar os serviços, dos profissionais para notificação e introdução de novos testes diagnósticos. Especificidade A especificidade de um sistema de vigilância é avaliada pelo seu poder de distinguir os verdadeiros negativos. Ela pode ser verificada pela proporção entre a incidência estimada pelo sistema de vigilância e aquela obtida por pesquisas efetuadas na mesma população. A avaliação da especificidade de um sistema de vigilância só pode ser estimada quando for conhecida toda a população de risco. Quando grande parte da população não se encontra sob risco e se usa a população total como denominador, a especificidade fica superestimada. Valor preditivo positivo (V.V.P.) O valor preditivo positivo pode ser entendido como a expressão da proporção de indivíduos identificados como casos pelo sistema de vigilância e que de fato são. Um sistema com um baixo V.P.P., é aquele que identifica confirmações de casos falsamente positivos, ou seja, um sistema com baixa especifidade e de custo elevado. Pode, por exemplo, levar a investigação de epidemias que de fato não ocorreram.

29 15 O V.P.P. reflete a sensibilidade e especificidade da definição do caso e depende da prevalência do agravo na comunidade. O V.P.P. aumenta como aumento da especificidade e da prevalência. Representatividade Um sistema de vigilância representativo descreve com exatidão a ocorrência de um evento ao longo do tempo, segundo atributos da população e a distribuição espacial dos casos. A representatividade pode ser avaliada por meio de estudos amostrais que permitam inferir sobre o universo dos casos. Esse atributo é influenciado pela qualidade dos dados. Pela verificação do percentual de ítens não preenchidos nos instrumentos de coleta dos dados pode ser aferida indiretamente a qualidade da informação. No entanto, para se chegar à confiabilidade e validade das informações, há necessidade de estudos especiais que envolvem revisão de prontuários ou uma parcela de novas entrevistas. Oportunidade A oportunidade é o intervalo entre a ocorrência de um evento e o cumprimento das etapas previstas no sistema: notificação, identificação de tendências, desencadeamento das medidas de controle. A oportunidade é um atributo particularmente importante para a vigilância epidemiológica de doenças agudas que podem ocorrer de forma epidêmica. O referencial para avaliação desse atributo nas doenças agudas é a data dos primeiros sintomas, enquanto nas doenças crônicas é a data do diagnóstico. Simplicidade A simplicidade deve ser uma das metas a ser observada na elaboração de um sistema de vigilância, pois esse atributo facilita a compreensão do sistema e a sua implementação. Além disso, sistema de maior complexidade implica maiores custos. Sempre que novas informações precisarem ser acrescentadas, deve-se avaliar o que isso pode comprometer a qualidade, no tempo utilizado para o levantamento dessas informações e na agilidade de transmissão dos dados. Na avaliação desse atributo, os seguintes aspectos devem ser considerados: - Quantidade de informações necessárias ao estabelecimento do diagnóstico; - Número e tipo de informação;

30 16 - Meios utilizados na transmissão de informações; - Número de organizações envolvidas no sistema; - Necessidade de capacitação de pessoal; - Tipo e abrangência da análise de informações; - Número e tipo de usuários do produto final do sistema; - Meios utilizados na distribuição do produto final do sistema; - Tempo despendido na execução das seguintes tarefas: manutenção do sistema, coleta de informações, transmissão de informações, elaboração da análise das informações e disseminação das análises. Flexibilidade É a capacidade de um sistema se adaptar às mudanças nas necessidades de informação ou nas condições de operação, com pouco custo adicional em termos de tempo, pessoal e recursos financeiros. Sistemas com esse atributo podem adaptar-se a novas doenças e condições sanitárias, a mudança na definição de caso e a variações nas fontes de informação. Aceitabilidade Reflete o interesse de indivíduos ou organizações de participar de um sistema de vigilância. A aceitabilidade inclui a disposição das pessoas, das quais o sistema depende, de fornecer dados precisos, consistentes, integrais e oportunos e é influenciada por alguns fatores dentre os quais poderiam ser destacados: - Importância do evento sanitário para a Saúde Pública; - Reconhecimento da contribuição individual pelo sistema; - Receptibilidade do sistema a sugestões ou comentários; - Disponibilidade de tempo; - Exigências legais em relação à notificação; - Garantia de confidencialidade das informações (Klaucke et al 1988).

31 17 2. A MONITORIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA 2.1 CONSTRUÇÃO DO CONCEITO O termo monitorização foi introduzido recentemente no idioma português significando acompanhar e avaliar ou controlar mediante acompanhamento. É usado em textos técnicos na área de saúde com o mesmo significado da palavra inglesa monitoring, ou seja, controlar e às vezes ajustar programas ou olhar atentamente, observar e controlar com propósito especial. Na área da saúde, profissionais de unidades de tratamento intensivo ( UTI ) foram talvez os primeiros a utilizar o termo com o significado referido. Na Saúde Pública, a palavra começou a ser utilizada em 1974, quando Richard Doll propôs a ampliação do conceito de vigilância pela incorporação da monitorização e auditoria para avaliação de serviços médicos. Em 1976, a Associação Internacional de Epidemiologia, em um número especial do International Journal of Epidemiology comentou a grande variedade de conceitos de vigilância, salientando que a monitorização de serviços de saúde era um campo relativamente novo e que deveria ser melhor estabelecida sua delimitação com a vigilância (Waldman 1991). A diferenciação entre os conceitos de vigilância e monitorização, no entanto, ainda não estão bem estabelecidas, como se pode ver: A monitorização é um elemento da vigilância epidemiológica, utilizado com o objetivo de acompanhar o desenvolvimento das ações propostas e avaliar o impacto das mesmas (Simpósio de tuberculose, na Tcheco-Eslováquia, em 1976 apud Waldman 1991). A monitorização é o acompanhamento contínuo das atividades de forma a garantir que as mesmas sejam desenvolvidas de acordo com o planejado (OMS: Monitorização de Programas Nacionais de Prevenção e Controle da AIDS apud Waldman 1991). A Vigilância Sentinela do HIV é o principal método de coleta de dados para a detecção da infecção pelo HIV e monitorização de sua disseminação geográfica, demográfica e temporal (Brasil MS,1994a).

32 18 Last define o termo monitorização como sendo: 1. Elaboração e análise de mensurações rotineiras visando detectar mudanças no ambiente ou no estado de saúde da comunidade. Não deve ser confundida com Vigilância. Para alguns monitorização implica intervenção à luz das mensurações observadas. 2. Mensuração contínua do resultado de uma intervenção no estado de saúde de uma população ou no meio ambiente. Não deve ser confundida com Vigilância, embora técnicas de vigilância possam ser usadas em monitorização. O processo de coleta e análise de informações sobre a implementação de um programa com o propósito de identificação de problemas tais como discordâncias e tomada de ação corretiva (Last, 1995 ). Na primeira definição, apesar da afirmativa categórica de que a Monitorização não deve ser confundida com Vigilância, o Autor define monitorização como intervenção à luz das mensurações observadas. Se mensurações observadas são informações, intervenção é sinônimo de ação e Vigilância Epidemiológica é a informação para a ação, os conceitos de Vigilância e monitorização confundem-se quanto aos seus objetivos. Na segunda definição o mesmo Autor afirma que as técnicas de vigilância podem ser usadas em monitorização. Analisando as características da vigilância epidemiológica e da monitorização, Waldeman salienta que esses dois instrumentos de Saúde Pública têm características em comum, entre as quais o fato de serem atividades contínuas e de possuirem obrigatoriamente três componentes: a coleta de dados, a análise e ampla divulgação das informações analisadas a todos que as geraram e que delas necessitam tomar conhecimento ; e para estabelecer as diferenças entre os dois modelos, acrescenta que a vigilância epidemiológica preocupa-se com o comportamento de eventos adversos à saúde para estabelecer as bases técnicas para o seu controle, enquanto que a monitorização acompanha indicadores para avaliar as condições de saúde e de bem estar da comunidade Ainda estabelecendo as diferenças entre os dois modelos, o Autor salienta as seguintes características da monitorização: constitui atividade própria e obrigatória dos serviços de saúde em todos os níveis, sendo importante instrumento de avaliação do seu desempenho.( Grifo nosso ).

33 19 não apresenta, obrigatoriamente, complexidade técnica crescente do nível local ao central de saúde. Difere pela abrangência da agregação dos dados e, muitas vezes pelos indicadores utilizados (Waldman 1992). Com tantos objetivos em comum, constituindo-se também numa informação para ação, não é fácil negar à monitorização o seu caráter de vigilância. Seria uma vigilância local, onde as informações teriam uma interpretação diferenciada e que poderia complementar o sistema de vigilância de uma doença. Reforçando esta idéia podemos lembrar a VIGILÂNCIA DA INFECÇÃO PELO HIV, que é limitada a populações específicas, que demandam determinados serviços de saúde, sem uma complexidade técnica crescente; que é periódica e não contínua ( característica da vigilância) e a VIGILÂNCIA APRIMORADA DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM LOCAIS SELECIONADOS que é desenvolvida em centros de referência. Com base nas considerações anteriores, neste trabalho consideramos monitorização em Saúde Pública como uma atividade contínua de coleta e análise de dados e divulgação das informações, desenvolvida nos serviços de saúde, para acompanhamento de indicadores de saúde, epidemiológicos ou operacionais, com os seguintes objetivos: Acompanhar com agilidade o comportamento de uma doença numa determinada população; Conhecer aspectos não identificados pelo sistema de vigilância nacional; Avaliar precocemente o impacto das tecnologias disponíveis naqueles serviços e das medidas de controle para proceder os ajustes que se fizerem possíveis: Identificar necessidade de pesquisas e a criação de novos sistemas de vigilância epidemiológica.

34 Capítulo II ALGUNS ASPECTOS DA INFECÇÃO PELO HIV / AIDS

35 21 Capítulo II ALGUNS ASPECTOS DA INFECÇÃO PELO HIV / AIDS Este capítulo descreve características gerais da epidemia no mundo, no Brasil e em Pernambuco e em seguida trata de diversos aspectos relacionados com a infecção pelo HIV tais como: agente etiológico, células alvo, ciclo celular do HIV, imunopatogênese e história natural da doença. Aborda alguns aspectos das doenças associadas para as quais será proposto um modelo de acompanhamento, discute a importância dos anti-retrovirais e esquemas profiláticos na evolução da doença. 1. A EPIDEMIA Em meados dos anos 80, tornou-se claro que o vírus tinha se alastrado sem ser notado no mundo e suas conseqüências atingiam proporções globais. A propagação extensiva do HIV iniciou-se, aparentemente, no final dos anos 70. Em 1981, quando os primeiros casos de aids foram descritos, estavam ocorrendo infecções pelo HIV em cerca de 20 países, com uma estimativa de cerca de pessoas infectadas no mundo inteiro (Mann et al, 1992). Atualmente a pandemia do HIV/aids afeta todos os continentes habitados e continua a se expandir. A UNAIDS e a OMS estimam que, no final de 1997, mais de 30 milhões de pessoas estavam vivendo com a infecção, o que representa um para cada cem adultos sexualmente ativos, entre 15 e 49 anos de idade, em todo o mundo. Este número inclui 1,1 milhões de crianças menores de 15 anos. A imensa maioria das pessoas infectadas pelo HIV, mais de 90%, vive em países em desenvolvimento e a maioria não sabe que está infectada (OMS, 1997).

36 22 A introdução e disseminação do HIV em diferentes regiões geográficas acontecem de diferentes maneiras e relacionadas com diferentes subgrupos. Por exemplo, em muitos países africanos, as mulheres profissionais do sexo e os caminhoneiros provavelmente tiveram um papel importante no aumento inicial da epidemia pelo HIV. Em outros países, este papel foi desempenhado pelos homens que fazem sexo com homens ou pelos usuários de drogas injetáveis. Em seguida veio a propagação para uma população maior e de menor risco (Brasil MS, 1994a). A introdução do HIV, nas diferentes regiões, segue um padrão inicial de difusão seletiva entre segmentos de elite que, em função de maiores recursos econômicos e de poder, estão menos submetidos a injuções locais. À medida em que a epidemia se expande e aprofunda, ela, via de regra (e especialmente em sociedades mais heterogêneas), pauperiza-se, uma vez que os segmentos que detêm maiores recursos e informações passam a se proteger de maneira mais eficiente e os setores majoritários mais pobres mantêm-se vulneráveis (Bastos; Barcellos, 1996). Essas situações conferem à epidemia de aids a sua característica de um conjunto de subepidemias dinâmicas. A epidemia global do HIV / aids é composta de subcentenas de outras epidemias - tanto separadas quanto interdependentes - que ocorrem em comunidades literalmente do mundo inteiro. A disseminação do HIV e a ocorrência da aids são separadas por anos, de modo que a qualquer momento específico, em qualquer área, estas duas epidemias podem estar evoluindo de formas muito diferentes. Até em uma mesma cidade ou área populacional, normalmente existem várias epidemias diferentes, cada qual com seu índice de disseminação, intensidade e características especiais. O HIV/aids pode ter histórias muito diferentes em países, regiões e até bairros adjacentes. Finalmente, cada epidemia estabelecida evolui com o tempo, surgem novas epidemias a partir da principal e novas comunidades são afetadas, alterando continuamente o quadro nacional, regional e até global (Mann et al, 1992). O Brasil está entre os quatro primeiros países do mundo em número absoluto de casos de aids notificados mas quando se considera a incidência relativa (esse número em relação à população), a sua situação fica entre o 40ºe o 50º posto na classificação mundial.

37 23 No País, há registro de casos em todas as Unidades Federadas (U.F.) e a Região Sudeste concentra as maiores incidências: 85% das notificações de e 69% de (Castilho e Chequer 1997). Analisando os padrões de difusão da aids no Brasil, a partir das cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, Bastos e Barcellos destacam o processo de interiorização da epidemia, onde têm importante papel o fluxo da cocaína e a migração de grupos populacionais sob maior risco para as fronteiras de expansão econômica nas regiões Centro- Oeste e Norte (Bastos; Barcellos, 1996). Essa interiorização no entanto não é intensa, nem aponta para a ruralização da epidemia, segundo outros Autores, argumentando que é necessário considerar que de municípios apenas apresentam 1 ou mais casos de aids registrados no sistema oficial, sendo que os municípios com 5 ou mais casos estão restritos a 427 (Castilho; Chequer 1997). No contacto com pacientes com aids do Hospital Correia Picanço do Recife, constatamos a existência de uma importante parcela de indivíduos que, em ocasiões anteriores, haviam emigrado para a Região Sudeste, em busca de melhores oportunidades de trabalho, e que, uma vez tendo adquirido a doença, voltaram às suas familias e cidades de origem. Seria preciso estudar a possível contribuição desse contingente de casos importados na difusão da epidemia nas suas cidades, uma vez que o processo migratório, ultimamente associado ao próprio modelo de desenvolvimento econômico, altera a estrutura epidemiológica tanto das áreas de evasão, quanto das de recepção de migrantes (Carvalheiro, 1986). Em Pernambuco, os coeficientes de incidência que eram inferiores a 0,5 caso/ hab, nos anos de 1983/86, chegaram a 6 casos / hab nos anos de 1996/97 (dados preliminares). Dos casos acumulados de 1983 a 1996, há registros em 95 municípios do estado (51 % de todos os municípios do estado). Vinte e cinco desses municípios, (13,5 %) apresentam 5 ou mais casos de aids, enquanto a região metropolitana do Recife concentra 80% das notificações (PE SES, 1997). Estes números, de acordo com a argumentação de Autores já citados, também não apontam para uma interiorização intensa da epidemia da aids no nosso estado.

38 24 2. A INFECÇÃO PELO HIV 2.1 O AGENTE ETIOLÓGICO O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o agente etiológico da síndrome da imunodeficiência adquirida aids, tendo sido isolado no ano de Um segundo tipo de HIV foi posteriormente detectado no Senegal e chamado de HIV-2, enquanto o primeiro tipo identificado recebeu a denominação de HIV-1. O HIV-2 permanece praticamente limitado ao Oeste da África, enquanto o HIV-1 é responsável pela grande maioria das infecções em todo o mundo (O Shaughnessy ; Schechter,1994). Todo HIV referido nesse estudo, trata-se do HIV AS CÉLULAS - ALVO O maior receptor para o HIV é o acessório molecular CD4 que está expresso principalmente em linfócitos T auxiliares. No entanto, outras células que não expressam a molécula CD4, também têm se mostrado susceptíveis à infecção, apontando para a presença de outro(s) tipo(s) de receptor(es) celular(es) na membrana plasmática (Amato Neto et al, 1996; Veronesi, 1991; Stites et al, 1989). Os linfócitos T CD4+, comumente denominados células CD4 ou simplesmente CD4, estão diretamente ou indiretamente envolvidas na maioria das funções imunológicas e o seu comprometimento afeta a imunidade global (Morrison 1988). 2.3 IMUNOPATOGÊNESE DAS DOENÇAS ASSOCIADAS Nos indivíduos infectados pelo HIV, os linfócitos B, ativados desde as fases mais precoces da infecção, produzem grandes quantidades de anticorpos contra antígenos virais que garantem a rápida diminuição da viremia plasmática. Mas essa resposta neutralizante não se mantém e as células B, produtoras desses anticorpos, tornam-se refratárias a desafios

39 25 com novos antígenos. O hospedeiro torna-se incapaz de desencadear uma resposta humoral adequada, ficando assim, mais suscetível a infecções bacterianas e respondendo menos às vacinas em geral (Lima et al 1996). Com relação à resposta celular, a fundamental anormalidade em indivíduos HIV infectados é o progressivo decréscimo no número de linfócitos T CD4 +. Esses linfócitos são essenciais para a manutenção de uma resposta apropriada contra um grande elenco do patógenos e doenças neoplásicas. Eles interagem com outras células de defesa e a redução progressiva do número e da capacidade funcional das células T faz-se acompanhar de um elenco de doenças oportunistas, sendo a aids a manifestação tardia desse processo. A contagem de células T CD4 tem sido utilizada largamente como um marcador imunológico e prognóstico (Morrison, 1988; Schechter et al, 1994; Fauci ; Rosemberg, 1995; Lipman et al, 1996; Amato Neto et al, 1996). 3. HISTÓRIA NATURAL DA INFECÇÃO PELO HIV A infecção pelo HIV resulta, como já foi exposto, na perda progressiva da função do sistema imune levando, no final, às infecções oportunistas e às neoplasias. O tempo de progressão da doença da infecção inicial ao desenvolvimento da aids é de aproximadamente 10 anos, variando segundo as vias de trasmissão. A história natural da infecção pelo HIV pode ser dividida nos seguintes estádios: 1. Transmissão viral; 2. Infecção retroviral aguda; 3. Soroconversão; 4. Período de latência clínica com ou sem linfadenopatia generalizada persistente; 5. Infecção sintomática precoce ; 6. Aids 7. Infecção avançada (Bartlett, 1996).

40 26 Observa-se contudo, uma grande variabilidade nessa evolução que depende tanto de fatores virais quanto de fatores ligados ao hospedeiro, sendo significativamente alterada por intervenções terapêuticas e profiláticas. Por isso é difícil predizer qual será o curso clínico de um paciente, embora o risco relativo de desenvolvimento de doenças oportunistas possa ser estimado baseado nas contagens de CD4 (Saag, 1994). Vale ainda frisar que existem outras divisões de estádios apresentadas por diferentes Autores. 3.1 TRANSMISSÃO VIRAL O HIV já foi isolado em praticamente todos os fluidos e secreções como sêmen, sangue, secreção vaginal, leite materno, lágrima, secreções de ouvido, saliva, suor, fezes e urina. No entanto, somente os quatro primeiros são significativos do ponto de vista do contágio (Amato Neto et al, 1996; São Paulo SE, 1995; Brasil MS, 1994a). Assim as principais vias de transmissão do HIV são a sexual, a parenteral e a vertical. 3.2 INFECÇÃO RETROVIRAL AGUDA Também chamada síndrome retroviral aguda, ocorre 2 a 4 semanas após a exposição, podendo chegar a 6 semanas. É caracterizada por uma replicação viral incontrolável com alto nível de viremia e uma larga disseminação no tecido linfóide (Hahn, 1994). Geralmente é assintomática. Cerca de 50% dos indivíduos desenvolvem sintomas semelhantes à mononucleose e a possibilidade de infecção pelo HIV não é investigada. (Saag, 1994). Após um período de poucas semanas, os sintomas clínicos desaparecem, os níveis de células CD4 sobem, sem atingir contudo os níveis anteriores à infecção (Fauci; Rosemberg, 1994).

41 SOROCONVERSÃO Um a três meses após a infecção aguda, começam a ser detectados anticorpos neutralizantes do HIV no sangue (Amato Neto et al, 1996; Fauci e Rosemberg, 1994). A detecção de anticorpos é feita por meio de várias técnicas, entre as quais as de ensaios imunoenzimáticos ( enzyme linked immunoassay-elisa ) são as mais utilizadas. As de Western blot e imunofluorescência indireta são mais específicas e consideradas confirmatórias após dois ELISA positivos, com metodologias e/ou antígenos distintos (Brasil M.S, Brasil M.S, 1996b). 3.4 PERÍODO DE LATÊNCIA CLÍNICA Após a infecção aguda segue-se um período, de duração variável, caracterizado pela ausência de sinais e sintomas clínicos ou apenas por uma linfadenopatia generalizada e progressiva. Durante este período a replicação viral continua mas é controlada pela resposta imune do hospedeiro (Hahn, 1994). 3.5 INFECÇÃO SINTOMÁTICA PRECOCE Nessa fase as contagens de CD4 são superiores a 500 células/mm 3 e, além de uma linfoadeopatia leve ou moderada, poucos são os sintomas relatados. Quando presentes esses sintomas são principalmente de ordem dermatológica (Saag, 1994). 3.6 AIDS É o estádio onde se desenvolve uma série de doenças relacionadas com a imunodepressão, quando a contagem de CD4, na maioria dos casos, situa-se abaixo de 200 céls/mm 3. Várias dessas doenças foram consideradas indicativas de aids, bem como um conjunto de determinados sinais e sintomas com pontuações definidas para definição de caso com fins epidemiológicos (anexo 1). Com o incremento do uso de profilaxias para

42 28 determinadas doenças oportunistas e dos anti-retrovirais, a evolução para a condição de aids foi retardada, exigindo uma ampliação da definição de aids, o que aconteceu com a nova definição de caso do CDC (Saag, 1994). Esse novo critério considera o estado imunológico do doente, através das contagem de CD4, na presença de sorologia positiva para o HIV, independentemente de manifestações clínicas. 3.7 INFECÇÃO AVANÇADA Mesmo com terapia, os pacientes com aids têm grande possibilidade de evoluir para novas doenças, muitas das quais relacionadas com imunodepressão severa, onde as contagens de CD4 estão abaixo de 50 células/mm 3 (Saag, 1994). 3.8 CRITÉRIOS LABORATORIAIS DE AVALIAÇÃO DA PROGRESSÃO DA INFECÇÃO PELO HIV Os níveis de CD4 nos diferentes estádios da infecção A contagem de células CD4 no sangue periférico tem relação direta com a evolução da epidemia e está associada a certos parâmetros clínicos. É a medida de imunocompetência celular mais utilizada clinicamente no acompanhamento de indivíduos infectados pelo HIV e a mais amplamente aceita (Lima et al, 1996), servindo ainda como parâmetro para a definição de caso de aids. Existem vários métodos para se realizar essa contagem, mas o que apresenta uma maior confiabilidade é a citometria de fluxo que, por isso, é o único aceito para início de terapia anti-retroviral (Brasil MS 1997a). Esta contagem foi dividida, por alguns Autores, em quatro faixas: CD4 acima de 500 céls/mm 3 : Estágio da infecção com baixo risco de doença. Há boa resposta às imunizações de rotina e boa confiabilidade nos testes cutâneos de hipersensibilidade tardia como o teste tuberculínico.

43 29 CD4 entre 200 e 500 céls/mm 3 : Estágio caracterizado pelo surgimento de sinais e sintomas menores ou alterações constitucionais. Risco moderado de desenvolvimento de doenças oportunistas. Nesta fase podem aparecer candidíase oral, herpes simples recorrente, herpes zóster, leucoplasia pilosa, pneumonia bacteriana. CD4 entre 50 e 200 céls/mm 3 : Estágio com alta probabilidade de surgimento de doenças oportunistas como pneumocistose, toxoplasmose do SNC, neurocriptococose, histoplasmose, citomegalovirose localizada. CD4 abaixo de 50 céls/mm 3 : Estágio com grave comprometimento da resposta imunitária. Alto risco de surgimento de doenças oportunistas como citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi, linfoma não-hodgkin e infecção por micobactérias do complexo Avium -Intracelullare. Baixa sobrevida (Lima et al, 1996) Carga viral Diversos métodos para quantificar o DNA do vírus também permitem predizer se há ou não progressão da infecção pelo HIV. Além disso, a carga viral associada à contagem de CD4 (por citometria de fluxo), está sendo incorporada para indicação do início do tratamento anti-retroviral e principalmente, como instrumento fundamental para monitorizar a eficácia do tratamento. 4. AS DOENÇAS ASSOCIADAS Doenças oportunistas são doenças que se desenvolvem em decorrência de uma alteração imunológica do hospedeiro. Essas doenças são geralmente de origem infecciosa, porém neoplasias também podem ser consideradas oportunistas. As infecções oportunistas são causadas por microrganismos não considerados patogênicos, ou seja, que não conseguem desencadear doença em uma pessoa com o sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patógenos, isto é, que não necessitam de condições de imunodepressão para se desenvolver, também acometem indivíduos imunodeprimidos e

44 30 nessa situação, as infecções assumem um caráter de maior gravidade ou agressividade (Lima et al 1996) Esses dois tipos de doenças, oportunistas e não oportunistas, que permeiam a evolução da infecção pelo HIV, serão tratadas nesse estudo, como doenças associadas à aids. Essas condições clínicas serão agrupados por aparelhos ou sistemas e suas descrições são sumárias pois buscam apenas oferecer alguns indicativos para a monitorização. Quadro1 Distribuição das principais infecções associadas à aids segundo grupos de patógenos. Patógenos Vírus Infecções oportunistas Citomegalovirose Herpes simples Leucoencefalopatia multifocal progressiva Bactérias Micobacteriose ( tuberculose e complexo MAI ) Pneumonias ( S. pneumoniae) Salmonelose Fungos Protozoários Fonte: Lima et al 1996 Pneumocistose Candidíase Criptococose Histoplasmose Toxoplasmose Criptosporidíase Isosporidíase Algumas dessas doenças, por si só, já são consideradas indicativas de aids pelo critério CDC modificado, outras apresentam importante pontuação para definição de caso pelo critério Rio de Janeiro / Caracas (Anexo1). Enquanto em indivíduos imunocompetentes uma infecção deve-se a um único agente, em pacientes com aids mais de um microrganismo podem estar associados com o processo infeccioso (Amato Neto et al, 1996). No Brasil, as condições clínicas indicativos de aids em indivíduos maiores de 12 anos registrados nas notificações encontram-se consolidados na tabela 1.

45 31 Tabela 1 - Distribuição das doenças associadas, sinais e sintomas quando da notificação do caso de aids em maiores de 12 anos, segundo os dois critérios adotados. Brasil, Rio de.janeiro / Sinal / Sintoma / Doença % Caquexia ou perda de peso > 10% 58.0 Candidíase oral ou leucoplasia pilosa 56.7 Astenia > = 1 mês 49.7 Febre > = 38ºC c / duração > = 1 mês 48.8 Tosse persist. ou qualq. pneum. Exceto tuberculos 39.6 Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia 35.5 Diarréia > = 1 mês 35.0 Dermatite persistente 20.8 Disfunção do Sistema Nervoso Central 20.0 Linfoadenopatia >= 1cm / 2 ou+ sítios extra Tuberculose pulmonar cavitária ou não espec Tuberculose dissem./ extra-pulm./ não cav Herpes zoster em ind. c/ idade < = 60 anos 7.9 Sarcoma de Kaposi 5.4 CDC mod. Doenças % Candidíase (esôfago/traquéia/brônquios/ pulmões 26.0 Pneumonia por P. carinii 24.6 Toxoplasmose cerebral 16.5 Herpes simples (m.cutân.>1m esôfago/ bronq. / 6.5 Criptococose ( extra-pulmonar) 5.0 Citomegalovirose 4.3 Criptosporidíase 3.6 Micobacteriose disseminada (não tuberculose) 2.5 Isosporíase 1.8 Leucoencefalopatia multifocal progressiva 1.0 Linfoma não Hodgkin 1.0 Histoplasmose disseminada 0.9 Salmonelose (septicemia recorrente ) 0.8 Linfoma primário de cérebro 0.3 Coccidioidomicose disseminada 0.2 *Dados preliminares até a semana 48 terminada em 29 / 11 / 1997 Fonte: Brasil MS,1977b.

46 MANIFESTAÇÕES RESPIRATÓRIAS A etiologia dessas manifestações é bastante variável e depende, em parte, da região em que vive o doente, de suas condições sócio-econômicas, de seu estado imunológico e do emprego de medicações profiláticas Pneumonias Entre essas manifestações, destaca-se a pneumonia por P.carinii ( PPC ). Mais de 90% dos episódios ocorrem quando a contagem de CD4 está abaixo de 200 céls/mm 3 (Sattler, 1994). A instituição de quimioprofilaxia vem promovendo a diminuição da incidência dessa patologia ou retardando o seu aparecimento. Outras pneumonias por fungos são de menor incidência. As pneumonias bacterianas, principalmente a pneumocócica, são manifestações clínicas precoces em indivíduos HIV+, ocorrendo em 57 a 83% dos casos antes do diagnóstico de aids (Amato Neto et al, 1996). O uso de Sulfametoxazol- Trimetoprima, como profilaxia para PPC, diminui a incidência de pneumonias bacterianas em até 70% (Rachid ; Schechter, 1996, Hirschtick et al, 1995) Tuberculose pulmonar A tuberculose é certamente uma das infecções mais comuns no curso da infecção pelo HIV. A Organização Mundial de Saúde estimou que existem em todo mundo 4 milhões de pessoas infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis e o HIV (Hopewell, 1995). A infecção pode ocorrer precocemente no curso da doença pelo HIV, com níveis de células CD4 superiores a 500 céls/mm 3 Quando esses níveis são inferiores a 200 céls/mm 3, além da forma pulmonar, é comum o comprometimento de outros orgãos (Amato Neto et al, 1996) Outras manifestações respiratórias No curso da infecção pelo HIV, também são freqüentes as bronquites e infecções bacterianas do trato superior como as sinusites.

47 MANIFESTAÇÕES DERMATOLÓGICAS A pele é o orgão mais atingido nas diferentes fases da infecção pelo HIV, por diversos tipos de afecções. Essas podem ser causadas por fungos, vírus, bactérias e ácaros. Enquanto muitas dessas afecções costumam afetar pessoas não infectadas, como a dermatite seborréica, nos indivíduos HIV+ elas assumem uma maior severidade. Já o sarcoma de Kaposi acomete exclusivamente indivíduos imunodeprimidos (Drew et al, 1995) Infecções virais O herpes simples e o herpes zoster são as mais freqüentes. Molusco contagioso e verrugas venéreas são comuns e severos quando as contagens de CD4 são inferiores a 250 céls/mm 3 (Cockrell e Friedman-Kien, 1994) Infecções bacterianas mais freqüentes Foliculites, abscessos, furúnculos e impetigos são muito mais comuns e mais graves em indivíduos infectados pelo HIV (Cockrell e Friedman-Kien, 1994). A angiomatose bacilar, doença incomum em indivíduos imunocompetentes, costuma aparecer como manifestação tardia da infecção pelo HIV, quando a contagem de células CD4 está abaixo de 100/mm 3. (Koehler, 1995). A sífilis tem uma grande prevalência entre indivíduos HIV+ onde a doença pode aparecer de forma pouco usual (Cockrell e Friedman - Kien, 1994) Outras manifestações dermatológicas Sarcoma de Kaposi (ver em neoplasias). Manifestações de hipersensibilidade - São reações a drogas usadas no tratamento e profilaxia de doenças associadas, como sulfas e antibióticos; reações exacerbadas a picadas de insetos; fotodermatites desencadeadas pela doença ou por algumas medicações utilizadas no tratamento (Berger, 1995).

48 34 Dermatite seborréica, psoríases e erupções pápulo pruriginosas também são muito freqüentes, em indivíduos HIV+ (Berger, 1995). 4.3 MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS Afecções da boca As principais afecções da boca são a candidíase oral e a leucoplasia pilosa. Essas afecções predizem o desenvolvimento da aids em indivíduos infectados independentemente da contagem de CD4. Também são observadas lesões ulceradas pelo uso dos antiretrovirais, gengivites e periodontites de formas pouco comuns (Greenspan; Greenspan 1995) Afecções do esôfago As principais afecções esofágicas em indivíduos HIV+ são as esofagites por candida albicans, herpes simples e citomegalovírus. Outras complicações esofágicas como, linfoma primário, SK e histoplasmose são menos comuns (Cello, 1995) Afecções gastrintestinais Cerca de 50% dos pacientes com aids apresentaram diarréia em algum momento da doença (Cello, 1995). Isosporíase e criptosporidíase estão associadas à imunodepressão e a microsporidiose é outra causa importante de diarréia crônica em indivíduos HIV+ (Eeftinck Schattenkerk et al, 1991), além da diarréia causada pelo próprio HIV. 4.4 MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS As manifestações neurológicas que acometem indivíduos HIV+ são freqüentes e compreendem um grande número de síndromes clínicas. Essas manifestações podem resultar tanto do comprometimento direto do sistema nervoso pelo HIV, um vírus altamente

49 35 neurotrópico, quanto da imunodepressão que favorece o desenvolvimento de afecções oportunistas. O sistema nervoso central pode ser comprometido desde as fases mais precoces da infecção, no estádio de infecção primária e soroconversão (Amato Neto et al, 1996). A seguir, apresenta-se as manifestações neurológicas mais comuns: Neurotoxoplasmose A toxoplasmose cerebral é a manifestação neurológica mais comum em pacientes com contagens de CD4 abaixo de 200 céls/mm 3, (Lima et al, 1996). As medidas profiláticas para PPC comumente também reduzem a sua incidência (Wong et al, 1995) Linfoma primário do cérebro ( ver ítem ) Leucoencefalia multifocal progressiva Doença que acomete indivíduos em estádios mais avançados da infecção pelo HIV, quando os níveis de CD4 são inferiores a 200/mm 3 (Price e Worley, 1995) Citomegalovirose do Sistema Nervoso Geralmente apresenta-se como manifestação sistêmica Encefalopatia pelo HIV Também conhecida como complexo de demência da aids, é talvez a complicação mais comum da infecção pelo HIV, afetando, em graus variados, a maioria dos pacientes com aids (Rachid ; Schechter, 1996; Price ; Worley, 1995).

50 Outras manifestações neurológicas As meningites são freqüentes, sendo mais comum a de origem criptocócica. Outras afecções como tuberculose, sífilis, histoplasmose e coccidioidomicose, mais raramente também podem comprometer as meninges. Neuropatias periféricas de vários tipos acontecem nas diversas fases da infecção pelo HIV, sendo causadas por agentes virais (o vírus do herpes simples, o próprio HIV e o citomegalovírus) e alguns medicamentos antiretrovirais (Price; Worley, 1995). 4.5 NEOPLASIAS Já foi muito bem descrita na literatura médica a associação de neoplasias com imunodeficiência. As neoplasias mais freqüentemente associadas à infecção pelo HIV são: Sarcoma de Kaposi Foi a primeira neoplasia descrita em associação com a aids e é a mais comum em indivíduos HIV+. A doença acomete principalmente homens que fazem sexo com homens, sendo rara em usuários de drogas injetáveis ou indivíduos de outras categorias de exposição. Quando ocorre em mulheres, estas quase sempre tiveram parceiros bissexuais. (Kaplan; Northfelt, 1995) Linfomas não-hodgkin Pacientes imunodeprimidos têm alto risco de desenvolver linfomas não-hodgkin. Os indivíduos HIV+ que apresentam essas neoplasias quase sempre estão com contagens de CD4 abaixo de 50/mm 3 (Kaplan; Northfelt, 1995).

51 Câncer cervical Recentemente foi visto que mulheres HIV+ desenvolvem neoplasia cervical intraepitelial e carcinoma cervical invasivo, em associação com o papilomavírus humano, com elevada freqüência. Como resultado dessas constatações, essas neoplasias também foram reconhecidas como condições que definem o caso de aids, pelo CDC na sua última revisão de definição de caso (Kaplan; Northfelt,1995) Linfoma primário do Sistema Nervoso Central É considerado uma doença indicativa de aids, geralmente acometendo indivíduos profundamente imunodeprimidos, em uma fase mais tardia da curso da infecção pelo HIV. Diversos estudos demonstram um aumento na freqüência desses tumores, provavelmente devido ao aumento da sobrevida que vem sendo observado (Rachid ; Schechter, 1996) Outras neoplasias Embora outras neoplasias possam ocorrer em pacientes com aids não existem evidências epidemiológicas de associação causal, até o momento, entre a imunodeficiência e as mesmas. Sabe-se contudo que qualquer tipo de neoplasia tem um curso mais agressivo e com menor tempo de sobrevida em indivíduos HIV+ (Kaplan ; Northfelt 1995). 4.6 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS Sintomas constitucionais Paralelamente ao declínio da contagem de CD4 no sangue periférico, começam a surgir determinados sinais e sintomas. Parte desses são inespecíficos e chamados sintomas constitucionais do HIV. Eles geralmente precedem o aparecimento de doenças oportunistas mas alguns podem servir para a definição de aids pelo critério de pontuação Rio de Janeiro/Caracas (anexo 1). Entre esses sinais e sintomas podem-se destacar, dor de cabeça,

52 38 anorexia, fadiga, indisposição, febre persistente (abaixo de 38 º C), sudorese ocasional, diarréia, alopécia e perda de peso, podendo apresentarem-se isolados ou em combinação (Fischl,1994) Linfadenopatia generalizada persistente Esta condição clínica pode se desenvolver tanto na fase assintomática quanto na sintomática da doença, com ou sem outras manifestações e não é preditiva de progressão da doença (Fischl, 1994) Tuberculose disseminada A tuberculose quando presente em fases mais avançadas da infecção pelo HIV, freqüentemente é disseminada e alguns investigadores reportaram uma clara associação entre baixas contagens de CD4 e a elevada freqüência de tuberculose extrapulmonar, que se apresenta como linfadenites, meningites, abscessos, tuberculomas e ainda, tuberculose gástrica, peritonite e de outras localizações (Hopewell, 1995; Shafer, 1994) Infecção disseminada pelo Complexo Mycobacterium avium ( MAC ) A infecção pelo MAC é uma das mais importantes doenças oportunistas emergentes em doentes de aids, ocorrendo na fase mais avançada da doença, quando as contagens de CD4 estão abaixo de 100 céls,/mm 3 (Jacobson, 1995) Outras manifestações sistêmicas Histoplasmose e coccidioidomicose disseminadas, citomegalovirose, criptococose e a salmonelose septicêmica recorrentes são muito freqüentes, sendo consideradas doenças indicativas de aids.

53 MANIFESTAÇÕES OFTÁLMOLÓGICAS A maioria dos pacientes com aids desenvolve complicações oculares em alguma época da evolução de sua doença. Entre estas a retinite por CMV é a infecção ocular mais comum (Rachid; Schechter, 1996) MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS A infecção pelo HIV, em todos os seus estádios, está associada com um largo espectro de anormalidades hematológicas. Aproximadamente 10 a 20% dos doentes HIV+ apresentam anemia por ocasião do diagnóstico e 70-80% tornam-se anêmicos com a evolução da doença (Doweiko; Groopman, 1994). Com relação aos leucócitos, a infecção pelo HIV afeta a produção de linfócitos, neutrófilos e macrófagos, sendo a progressiva depleção de linfócitos T CD4 a fundamental anormalidade em indivíduos HIV+ (ver ítem 3.4 Imunopatogênese) (Hambleton, 1995). A trombocitopenia é manifestação comum relacionada à infecção pelo HIV e ocorre tanto no início do aparecimento dos sintomas constitucionais, como nas fases avançadas da doença (Doweiko; Groopman, 1994) OUTRAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS São ainda comuns manifestações pancreáticas, psiquiátricas, otorrinolaringológicas, cardiovasculares e renais (Rachid ; Schechter, 1996; Cheitlin, 1995;Humphreys, 1995). 5. ANTI-RETROVIRAIS E MEDICAÇÕES PROFILÁTICAS Os mais recentes avanços no conhecimento da infecção pelo HIV e seu tratamento vêm garantindo uma sobrevida maior e com maior qualidade para os indivíduos infectados. Esses avanços repousam em quatro bases principais:

54 40 maior conhecimento sobre a replicação do HIV nos diferentes estádios da doença; desenvolvimento de testes para determinar a carga viral; a disponibilidade de inúmeras novas drogas efetivas e a demonstração de que combinações terapêuticas são mais efetivas do que a monoterapia (Carpenter et al, 1996). Além do tratamento da infecção primária, a prevenção da transmissão vertical e profilaxia de doenças oportunistas são as medidas de maior impacto para garantir os avanços já citados. As medicações específicas para as diversas infecções oportunistas têm menor impacto na história natural da doença e não serão aqui abordadas. 5.1 ANTI-RETROVIRAIS Existem duas classes de drogas liberadas, no Brasil, pelo Ministério da Saúde, até este momento, para o tratamento anti-hiv: Drogas inibidoras da transcrição reversa que interferem na replicação do vírus HIV bloqueando a enzima transcriptase reversa a qual age trancrevendo o RNA viral em DNA. Drogas inibidoras de protease que atuam no último estágio da formação do HIV, impedido a ação da enzima protease que é fundamental na formação do núcleo de cada particula de HIV Início do tratamento e tipo de terapia Baseia-se na situação clínica, contagens de CD4, carga viral e sintomatologia apresentadas pelo doente. Os diferentes esquemas associam duas ou mais drogas da mesma classe farmacológica. Estudos multicêntricos demonstraram aumento da atividade antiretroviral e redução na emergência de cepas multirresistentes quando da utilização de terapêutica combinada (Lima et al, 1996).

55 QUIMIOPROFILAXIA A quimioprofilaxia de diversas doenças oportunistas permite que hoje, pessoas com aids vivam mais e com melhor qualidade de vida. Contudo, as drogas com essa finalidade não podem ser instituídas rotineiramente para todas as infecções e todos os doentes. Antes da prescrição das mesmas devem ser consideradas a prevalência e conseqüências da infecção, a eficácia da terapia aguda, os benefícios conhecidos, riscos e custos (Gallant et al, 1997). A profilaxia primária para diversas doenças oportunistas tem sido formalmente indicada apenas para pneumonia por Peumocystis carinii ( PPC ), tuberculose e encefalite pelo Toxoplasmose. Embora os dados disponíveis não definam explicitamente os benefícios a longo prazo da profilaxia primária da doença pelo complexo Mycobacterium avium, a maioria dos especialistas a recomenda para todos (Gallant et al, 1997; Rachid ; Schechter, 1996). A profilaxia secundária, além da PPC, neurotoxoplasmose, é indicada para a retinite por Citomegalovírus e meningite por Cryptococcus podendo, para outras infecções, como a criptococose e histoplasmose, ser recomendada em situações de doença prévia documentada e recorrências freqüentes e graves (Rachid ; Schechter, 1996).

56 Capítulo III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS

57 43 Capítulo III VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS Este capítulo trata inicialmente das bases gerais da vigilância epidemiológica da aids, do seu princípio de notificação do caso da doença em fase avançada, dos seus objetivos e da definição da caso de aids para fins de vigilância. Descreve as linhas gerais de sua operacionalização e finalmente tece considerações sobre a vigilância epidemiológica da aids no Brasil. Ele tenta demonstrar a impossibilidade de utilização dessa vigilância para o conhecimento do perfil epidemiológico das doenças associadas à aids. 1. PRINCÍPIOS DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS Essa vigilância se baseia na notificação de casos que apresentam a infecção pelo HIV numa fase avançada, que é definida por determinados critérios de definição de caso (Buehler et al, 1993). 1.1 Objetivos Entre os objetivos do sistema de vigilância da aids podem ser destacados: Identificar grupos de maior risco para a infecção pelo HIV. Conhecer a morbimortalidade da doença em seu estado mais avançado; Monitorizar tendências; Descobrir novos modos de transmissão; Monitorizar mudanças nas manifestações clínicas; Permitir resposta da Saúde Pública/médica aos pacientes individuais;. (Buehler et al, 1993).

58 Definição de caso de aids para fins de vigilância Para definição do caso de aids várias critérios foram propostos, implantados e redefinidos. A definição de caso é o ponto de partida da vigilância epidemiológica de qualquer doença. O objetivo básico da definição de caso de aids é identificar doentes na fase mais avançada da infecção pelo HIV, para fins de vigilância em Saúde Pública. A evolução das definições de caso de aids acompanha os avanços tecnológicos e a disponibilidade desses avanços entre países. Como já foi dito anteriormente, as condições de atenção à saúde variam muito entre regiões, pelo que seria impraticável uma definição universal de aids (Buerler et al, 1993). Os CDC têm tomado a iniciativa de propor as sucessivas definições de caso de aids para fins de vigilância epidemilógica (VE). Essas propostas, inicialmente dirigidas para serem aplicadas nos Estados Unidos, foram assumidas pela OMS que recomendou a utilização das mesmas para os demais países. A primeira definição de aids foi publicada em setembro de 1982 e enfatizava doença incomum, indicativa de um defeito na imunidade celular em indivíduo sem causa conhecida dessa imunodepressão. Como tal incluia doenças como sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii, o linfoma primário de cérebro e outras infecções oportunistas. O diagnóstico deveria ser feito por métodos confiáveis, após haver sido descartadas outras causas conhecidas de deficiência da imunidade celular (Morrison, 1988; Espanha MSC, 1994). Naquele momento, a etiologia infecciosa da aids não estava ainda comprovada. A definição se baseava apenas nos sintomas clínicos e era muito restritiva para evitar a inclusão de formas clínicas que pudessem pertencer a doenças de outras etiologias, sendo assim uma definição muito específica, ou seja evitava falsos positivos sabendo-se que se perdia verdadeiros positivos (Espanha MSC, 1994). Com a identificação do HIV, devido a um maior conhecimento da história natural da doença e à disponibilidade de técnicas de detecção de anticorpos anti-hiv, surgiram novas definições com a finalidade de aperfeiçoamento de sua utilização. Na revisão de 1985, foram listadas doenças moderadamente indicativas de aids. A presença dessas doenças, além da evidência sorológica da infecção pelo HIV (Anexo I), ou

59 45 falta de evidência de outras causas de imunodepressão, servia para definir o caso. A definição utilizada pela vigilância ainda enfatizava a especificidade (Buehler et al,1993) Em 1987, os CDC revisaram novamente a definição de caso para VE (Anexo 2). Os pacientes foram divididos em três categorias: 1. Os que não realizaram testes laboratoriais; 2. Os que tiveram testes laboratoriais negativos; 3. Os que tiveram testes positivos Os pacientes nas duas primeiras situações, de não realização do teste ou resultado inconclusivo, poderiam ser confirmados como caso, desde que o paciente não apresentasse outras causas de imunodeficiência, tais como: - Terapêutica sistemática ou prolongada com terapias imunodepressoras utilizadas nos três meses anteriores ao aparecimento da doença indicativa; - Síndrome de imunodeficiência genética ou síndrome de imunodeficiência atípica adquirida Outras mudanças em relação à definição anterior foram: Ampliação do elenco de doenças indicativas de aids com a inclusão da encefalopatia e a síndrome caquética pelo HIV; Aceitação do diagnóstico presuntivo para algumas doenças definidoras de aids em presença de teste sorológico positivo; Estabelecimento de diferenças nas definições de caso de adultos e crianças menores de 13 anos (Morrisson, 1988; Espanha MSC,1994). O aumento da sensibilidade desta nova definição levou a um grande aumento do número de casos notificados e à maior representação proporcional de alguns grupos como mulheres e usuários de drogas injetáveis. Esta definição de caso, no entanto, exige o acesso a métodos de diagnósticos definitivos como microscopias, endoscopias e culturas, nem sempre disponível nos países em desenvolvimento (Buhler et al, 1993). Para fazer face às restrições tecnológicas desses países; visando a uma vigilância simples e de pouco custo financeiro com as máximas sensibilidade e especificidade, outra definição foi proposta para a América Latina em um encontro promovido pela OPAS em 1989, em Caracas - Venezuela. Esta nova definição foi

60 46 inicialmente conhecida como definição OPAS/Caracas e atualmente como Rio de Janeiro/Caracas, por ter sido baseada em dados empíricos obtidos em estudo realizado no Rio de Janeiro. Este critério depende de um sistema de pontuação que inclui sinais / sintomas e doenças, além da soropositividade para o HIV (Brasil MS, 1994; Weniger et al, 1992). (Anexo I ) O Brasil, desde 1992, utiliza esses dois critérios, CDC 1987 modificado e Rio de Janeiro/Caracas, para a definição de caso de aids. O apoio diagnóstico disponível em um serviço é que define o critério a ser utilizado. Com isso foi possível aumentar a sensibilidade mantendo-se a especificidade e conferindo maior qualidade à notificação. Logo em seguida veio a sinalização para mais uma expansão da definição de caso de aids, com vistas a aumentar mais a sensibilidade. Isso porque além das doenças incluídas na definição de 1987, um largo espectro de doenças potencialmente severas pode ocorrer em imunodeprimidos, sendo que muitas pessoas HIV+ são internadas por doenças graves que não são indicativas de aids. Também foi avaliado que a complexidade da definição de caso de aids dificultava a operacionalização, pelo que se fazia necessária uma definição mais simples. Em resposta a essas observações, os CDC, em junho de 1993, recomendaram a expansão da definição de 1987 para adultos e maiores de 12 anos, pela adição da tuberculose pulmonar, câncer cervical invasivo e pneumonia recorrente como doenças indicativas de aids e a inclusão de indivíduos infectados com contagens de linfócitos T CD4 maior do que 200 células/ mm 3. Esta última recomendação reflete o precedente histórico de focalizar a vigilância da aids em um estágio avançado da imunodepressão e a preocupação de simplificar os procedimentos de notificação de casos de aids. A incorporação de um marcador imunológico como a contagem de células T CD4, como parâmetro para a definição de caso, aumenta a simplicidade porque não só representa a medida direta da imunodeficiência, como também evita a necessidade de estar sempre acrescentando novas doenças indicativas de aids. A partir da ampla disponibilidade do método da citometria de fluxo, que confere uma maior segurança na contagem de linfócitos T CD4+ como marcador imunológico, nos serviços especializados, tornou-se possível a adoção do novo critério.

61 47 A partir de janeiro de 1998, o Brasil adotou oficialmente uma adaptação dessa definição levando em conta a realidade nosológica do País. Foi incluído o carcinoma cervical invasivo e, diferente do critério CDC 1993, foi adotada a contagem de CD4 abaixo de 350 células/ mm 3. As justificativas apresentadas para a definição desse número foram que indivíduos que apresentam esses níveis já se situam na faixa de risco de uma rápida progressão para aids, além do que permite um diagnóstico epidemiológico precoce da aids (Brasil 1998). O uso dessa nova definição tem várias implicações. A maior sensibilidade ganha com a nova definição implica a interrupção temporária nas análises de tendência como aconteceu após a adoção das novas definições (Espanha MSC, 1994). Como foi demonstrado, observa-se ao longo da evolução da definição de caso de aids, a progressiva incorporação de parâmetros que não são doenças indicativas de aids. Inicialmente, foi a inclusão de sinais e sintomas com determinada pontuação e depois a contagem de células CD4. Com isso a sensibilidade da definição vem aumentando mas o conhecimento do perfil das doenças associadas a partir da notificação vai diminuindo, apontando para a necessidade de um sistema de informação complementar. Devido aos avanços nos conhecimentos da aids, da infecção pelo HIV e nas estratégias de prevenção estas últimas definições de caso não podem ser consideradas definitivas, em um futuro próximo, certamente novas mudanças poderão acontecer para melhorar as ferramentas da epidemiologia da aids e seu impacto na Saúde Pública (Espanha MSC, 1994). 2. OPERACIONALIZAÇÃO DA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS O sistema de vigilância da aids deve mensurar a doença grave causada pelo HIV, mantendo boa sensibilidade e alta especificidade. Deve ser simples de ser utilizado e permitir que sejam feitas comparações nacionais e internacionais, possibilitar a detecção e acompanhamento das tendências. Idealmente, deve ser consistente com a etiologia e a patogênese da aids (Brasil MS 1994a).

62 48 A notificação dos casos A aids é uma doença de notificação compulsória. Como em outras doenças de evolução crônica, notifica -se o caso confirmado segundo os critérios já citados. Por ocasião do diagnóstico de um caso de aids, no Brasil, é preenchida uma ficha de investigação epidemiológica, padronizada para uso nacional, para fins de notificação (AnexoII). Nesta ficha são registradas alguns dados sobre o doente - idade, sexo, grau de instrução, etnia, ocupação, tipo de exposição, residência, situação atual; dados laboratoriais (sorologia para o HIV e contagem de linfócitos T CD4) e dados clínicos (sinais, sintomas e doenças associadas apresentados). A ficha orienta ainda sobre critérios excepcionais de definição de caso. O sistema de informação A coleta e o processamento de dados da vigilância da aids são realizados pelo Sistema de Informação de Agravos Notificáveis (SINAN) proposto para reunir todos os agravos notificáveis e ser utilizado desde o nível local até o nível federal (Brasil MS, 1994). As informações coletadas em instrumentos padronizados e processadas por esse sistema são disponibilizadas periodicamente através de boletins epidemiológicos divulgados pelas coordenações municipais, estaduais ou nacional de DST / aids. 3. CONSIDERAÇÕES SOBRE A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA AIDS NO BRASIL As informações da vigilância epidemiológica da aids são utilizadas para: Prover estimativas da magnitude da morbidade da doença: O coeficiente de incidência da aids no Brasil evoluiu de 1 caso - 0,0 / hab em 1979 para 11.0/ hab em 1994 (Brasil MS, 1997), coeficientes bem menores observados em 1995 e 1996, deve-se possivelmente a retardo de notificações. A Região Sudeste, ao longo do tempo, vem apresentando os maiores coeficientes de incidência. O seu coeficiente total acumulado é de 143,1/ hab, muito superior ao

63 49 das demais regiões: 70,8 Região Sul; 63,5 Região Centro-Oeste 25,1 Região Nordeste e 23,4 Região Norte (Brasil M.S 1997). Detectar as tendências que assinalam mudanças na ocorrência da doença: Ao longo do tempo, observa-se uma importante diminuição proporcional dos casos masculinos. De uma razão homem/mulher de 28:1 em 1985, passou para 3:1 a partir de Esta queda tem sido considerada conseqüência do aumento das taxas de prevalência do HIV entre os bissexuais masculinos e entre os heterossexuais UDI. Alguns Autores recomendam cautela em relação a esta conclusão, uma vez que 26,5 % dos casos de aids em mulheres notificados ao M.S. no período de 1980 a fevereiro de 1995 são usuárias de drogas e menos de 12% são parceiras declaradas de bissexuais masculinos (Castilho e Chequer 1997). No entanto, consideramos que para o estado de Pernambuco, poderiamos chegar àquela conclusão, pois aqui, na evolução da epidemia, a razão homem / mulher passou de 12:1 para 3:1, com baixa participação de UDI entre os casos notificados, sendo que boa parte das mulheres infectadas desconhecem ou não informam a condição sexual dos seus parceiros (SES-PE 97). Interiorização da epidemia já destacada anteriormente Declínio progressivo da participação de homo/bissexuais masculinos entre os casos notificados anualmente.(m. S. 1997; Struchiner et al 1994) Os homossexuais que eram 100% em 1983, passaram 44,9% em 1996/fev Enquanto inúmeros profissionais sustentam a afirmação de que houve aumento de casos da subcategoria heterossexual, outros Autores chamam atenção para o excesso de pessoas do sexo masculino nesta subcategoria, levantando a hipótese de erro de classificação de alguns casos masculinos (Castilho e Chequer 1997). Redução progressiva da transmissão da aids por tranfusão de sangue e/ou componentes De 78% entre todas as formas de transmissão sangüinea em 1985, passou a 12% em 1995, apesar da não universalidade da triagem de doadores no Brasil. Maior participação, em um segundo momento, dos usuários de drogas intravenosas. Coortes mais jovens entre usuários de drogas são de formação mais recente e sugerem uma epidemia de evolução rápida entre esse subgrupo em algumas regiões do

64 50 Brasil (Struchiner et al 1994) Em 1984, os UDI representavam 6,7% dos casos por transmissão sangüinea, chegando a 86,9 % dessa categoria em 1996/fev 97 (Castilho e Chequer 1997). Aumento anual dos casos por transmissão perinatal. Esta forma de transmissão reflete o aumento de casos em mulheres na idade fértil e 0,4% do total de casos de 1985, chegou a 9% dos casos de 1996/fev97. Pauperização da epidemia. Na falta de dados para mensuração do nível sócio-econômico dos pacientes, no instrumento de coleta do MS, Castilho e Chequer usaram a escolaridade como indicador do estrato social ao qual pertence o caso diagnosticado. Esses Autores observaram que, em 1982, 100% dos casos eram de nível superior. A partir de então, houve um aumento progressivo de pacientes com menor escolaridade, constatando-se que, em 1994, 69,0% dos casos eram analfabetos ou tinham cursado até o primeiro grau, e apenas 31% tinham nível superior ou até o segundo grau (Castilho e Chequer 1997). Essa tendência, como já foi destacada, tem uma grande relação com a difusão da epidemia (Bastos; Barcellos 1996). Mas, ainda com relação à sua UTILIDADE, este sistema tem as suas limitações: O mesmo não pode ser utilizado para detectar precocemente a introdução da epidemia numa localidade, face ao caráter crônico da doença, cuja definição de caso valoriza o seu estádio mais avançado. A vigilância sentinela do HIV, estudos periódicos da prevalência da infecção pelo HIV em determinados grupos, cumpre melhor com esse propósito e reforça a importância de sistemas complementares de informação. Também tem se mostrado de difícil utilização para avaliação das medidas de controle que envolvem mudança de comportamento e de práticas para a qual é mais indicado o método qualitativo. Com relação ao registro das doenças associadas nesse sistema, deve ficar clara que a sua finalidade é a comprovoção do critério de definição utilizado na notificação. A freqüência relativa dessas doenças obtida a partir dos registros no momento do diagnóstico, oferece um perfil epidemiológico estático e superado pela progressiva incorporação de novos parâmetros que não doença na definição de caso de aids (Ítem 6.1).

65 51 Quanto à QUALIDADE do sistema de vigilância epidemiológica da aids, faz-se as seguintes considerações: Com relação à sensibilidade do sistema, ou seja, a sua capacidade de identificar casos verdadeiros, esta aumentou muito a partir da adoção do critério Rio de Janeiro - Caracas que superou as dificuldades diagnósticas de serviços carentes de maiores recursos tecnológicos e da incorporação de um marcador imunológico na última definição de caso (1998). Mas a mesma ainda é afetada pela subnotificação. Foram detectadas como possíveis causas de subnotificação de casos e óbitos: A incapacidade dos serviços de saúde em fazer o diagnóstico de aids, pelo desconhecimento da definição de caso e dos critérios de classificação para a infecção pelo HIV; Falta de conhecimento adequado de como notificar, da importância da notificação e do preenchimento correto da Declaração de Óbito. Ao último motivo, acrescentam-se situações de omissão deliberada da causa mortis sob a alegação de sigilo médico (Medeiros et al, 1995). Com relação à representatividade do sistema, ou seja a sua capacidade de descrever com precisão a ocorrência de um evento sanitário ao longo do tempo e a sua distribuição numa população, por local e pessoa; verificamos que a mesma está comprometida pela qualidade dos dados. Observa-se um percentual elevado de respostas ignoradas ou em branco. Analisando o boletim epidemiológico da aids Ano IX Nº 02, observa-se que na distribuição de casos de aids por faixa etária, foram excluídos 421 casos por idade ignorada que representa um percentual de 0,4 % de todos os casos acumulados. Mais grave é a representação do tipo de exposição que é ignorada em casos, (19 % de todos os casos acumulados) (Brasil MS1997). Outro aspecto que não pode ser avaliado a partir dos dados disponíveis é a fidedignidade dos dados. A possibilidade de erros de classificação no tipo de exposição já foi considerada por alguns Autores para explicar o declínio progressivo da participação de homo/bissexuais masculinos entre os casos notificados (Ítem 6.3). A forte associação da definição inicial da doença a grupos marginais, isto é desviantes em relação à

66 52 população em geral, além de dificultar a identificação de casos, estimula o registro de informações não fidedignas. Essa baixa qualidade compromete a análise dos dados, dificultando o desenho de tendências. A qualidade dos dados pode ainda estar comprometida pelo próprio diagnóstico de doenças indicativas de aids. Não se conhece as condições em que estas doenças foram diagnosticadas e em função das dificuldades de disponibilidade de tecnologias para o diagnóstico em alguns centros, doenças podem estar sendo notificadas sem atender os prérequisitos estabelecidos para a definição de caso. Quanto à oportunidade, atributo que reflete a velocidade ou atraso entre os passos de um sistema de vigilância, observa-se um importante atraso no encaminhamento da notificação ou falta de precisão da data do diagnóstico através da qual pode-se avaliar esse atraso. Alguns Autores chamaram a atenção para o fato de que, entre os casos notificados até o início de setembro de 1996, cerca de 50% já tinham falecido e sugerem métodos estatísticos para corrigir o atraso (Barbosa e Struchiner 1996). A flexibilidade do sistema ou seja, a sua capacidade de se adaptar às mudanças nas necessidades de informação ou nas condições de operação, com pouco custo adicional em termos de tempo, pessoal ou alocação de recursos; tem-se mostrado boa. As contantes mudanças na definição de caso e a recente mudança no sistema de informação aconteceram sem maiores dificuldades. Integração com outros subsistemas de informação - O sistema de vigilância epidemiológica da aids, enquanto subsistema do Sistema de Informações em Saúde, não aciona plenamente outros sistemas ou subsistemas de interesse, como o sistema de vigilância da tuberculose, para acompanhar a evolução da doença e o desenvolvimento de ações de controle, reproduzido uma prática fragmentada também observada na vigilância de outros agravos. Indicadores de mortalidade não estão disponíveis nos Boletins Epidemiológicos da aids editados periodicamente pela Coordenação Nacional de AIDS do Ministério da Saúde que, em um dos seus números, destaca esse aspecto como fundamental para melhor se estabelecer o perfil epidemiológico da epidemia no País.(Medeiros et al 1995).

67 53 A essência do SINAN é a notificação de casos, só registrando o óbito quando a notificação é feita por ocasião desse evento, situação que não é incomum, face ao diagnóstico tardio da doença. O Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) são as maiores fontes de informação sobre óbitos, mas como já foi apontado anteriormente, não são plenamente utilizados. Feitas essas considerações sobre a vigilância epidemiológica da aids, reforça-se a impossibilidade de sua utilização para o conhecimento das doenças associadas à aids, principalmente porque não tem esse objetivo. O perfil das doenças associadas oferecido através da notificação é estático, quando importantes variações são observadas na evolução da doença e superado haja vista a crescente utilização de outros parâmetros para a definição de caso de aids. A incorporação de níveis de células CD4 abaixo de 350 células/mm 3, como critério de definição, significa que um grande número de casos será notificado antes mesmo do aparecimento da maioria das doenças oportunistas que costumam se manifestar quando os níveis de CD4 se situam abaixo de 200 células/mm 3. Como as doenças associadas são a marca da evolução da aids, o conhecimento do seu perfil epidemiológico e de fatores de risco são de fundamental importância para subsídio das ações de prevenção e controle. Face ao caráter altamente dinâmico da evolução da aids, considera-se que a MONITORIZAÇÃO é o modelo de vigilância para o nível local, que permite acompanhar com agilidade, essa evolução e detectar precocemente variações no comportamento da aids nos indivíduos atendidos em um serviço de saúde, para subsídio das ações de prevenção e controle.

68 CapítuloIV A MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS ASSOCIADAS EM DOENTES COM AIDS DO HOSPITAL CORREIA PICANÇO

69 55 CapítuloIV A MONITORIZAÇÃO DAS DOENÇAS ASSOCIADAS EM DOENTES COM AIDS DO HOSPITAL CORREIA PICANÇO Uma vez demonstrada a inadequação do sistema de vigilância epidemiológica da aids para efetuar a vigilância das doenças associadas e a necessidade de um modelo de acompanhamento das doenças associadas à aids; identificada a Monitorização como o modelo de sistema que permite esse acompanhamento; estabelecido o seu conceito, já que o termo tem sido usado com diferentes propósitos; definidos os objetivos da Monitorização das doenças associadas à aids, passa-se, neste capítulo, para a metodologia de sua implantação. METODOLOGIA 1. Bases da monitorização A monitorização proposta foi idealizada para ser desenvolvida por meio de estudos transversais do tipo observacional descritivo, segundo a tipologia de Kleinbaum e Kupper, em momentos periódicos, que serão definidos a partir desse estudo (Kleimbaum et al, 1982). 2. Sistema de informação Uma vez indicada a necessidade de acompanhar a evolução dos pacientes com aids e não havendo um modelo para se proceder a esse acompanhamento, foi desenvolvido um

70 56 sistema de informação, em linguagem clipper, com essa finalidade, no Núcleo de Informação Científica e Comunicação (NICC) do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. Para selecionar as informações a serem incluídas nesse sistema, foram feitas uma revisão de literatura e uma revisão de prontuários para identificar as informações registradas e as que poderiam ser registradas, bem como as formas de registro. Foram ainda consideradas as observações dos médicos assistentes com base na experiência dos mesmos, para que informações consideradas importantes mas não disponíveis, fossem também contempladas. Essa fase serviu ainda para uma identificação prévia das dificuldades de registro e de como essas dificuldades poderiam ser minimizadas. 2.1 Fonte de dados Foram definidos como fonte dos dados os prontuários dos doentes, onde pode se dispor do registro das informações feito pelos médicos assistentes e de resultado de exames complementares anexados. 2.2 Construção do sistema de informação computadorizado Para coleta e consolidação dos dados foi criado um sistema com módulos de cadastro, relatório, pesquisa, utilitários, análise e ajuda. No módulo cadastro podem ser selecionados os ítens: paciente, evolução da doença e tabelas.

71 Paciente -Neste ítem são registrados os números do prontuário de todos os indivíduos acompanhados e informações gerais sobre os mesmos como: sexo, idade, residência, grau de escolaridade, tipo de exposição, data e motivo da saída do estudo (abandono, transferência ou morte). O programa identifica números repetidos, permite alterações ou exclusões. Essas informações permitem uma caracterização geral da população. Alguns dos registros já fazem parte da ficha de notificação dos casos de aids, mas como essa ficha nem sempre vem completamente preenchida, a monitorização permite a posterior recuperação de informações Evolução da doença -Este ítem permite o registro, alterações ou exclusões de sinais, sintomas e doenças apresentados pelos doentes em suas consultas, das últimas contagens de células CD4, e dos esquemas anti-retrovirais e profiláticos adotados. O módulo permite ainda o registro da carga viral. Este marcador, no entanto, não foi utilizado no estudo de avaliação porque ainda não estava plenamente disponível, quando no momento da implantação do método, podendo, contudo, vir a acontecer posteriormente. As informações foram registradas diariamente por revisão dos prontuários de ambulatório e enfermaria.

72 58 Como todas as informações estão vinculadas ao número do prontuário, elas podem ser relacionadas com aquelas do ítem.paciente. a) Acompanhamento das condições clínicas Para registro dos sinais e sintomas o módulo oferece uma série de manifestações clínicas apresentadas no quadro 2 devidamente codificados.

73 59 Quadro 2 Manifestações clínicas codificadas incluídas no sistema de informação Cod Manifestações clínicas 0100 Manifestações respiratórias 0300 Manifestações neurológicas 0101 Candidíase traquéia/brônquios/pulmões 0301 Encefalite por Toxoplasma gondii 0102 Tuberculose pulmonar 0302 Meningoencefalite por C. neoformans 0103 Bronquite/pneumonite por Herpes simples 0303 Meningoencefalite tuberculosa 0104 Pneumonia intersticial linfóide ou hiper- plasia 0304 Meningoencefalite de outras etiologias exceto linfóide pulmonar sífilis 0105 Pneumonia por P. carinii 0305 Neurosífilis 0106 Pneumonia bacteriana 0306 Citomegalovirose do SNC 0107 Pneumonia outras etiologias / não 0307 Leucoencefalopatia multifocal progressiva especificadas 0108 Tosse 0308 Disfunção do SNC 0109 Outras manifestações respiratórias 0309 Seqüela neurológica 0200 Manifestações digestivas 0310 Neurite periférica O201 Candidíase oral 0311 Neurite por uso de medicamento 0202 Leucoplasia pilosa 0312 Cefaléia 0203 Úlceras aftosas 0313 Outras manifestações neurológicas 0204 Candidíase esofágica 0400 Manifestações dermatológicas 0205 Esofagite outra etiologia/não especificada 0401 Dermatite não especificada 0206 Enterite por Salmonella 0402 Herpes simples 0207 Enterite por Shigella 0403 Herpes zoster 0208 Enterite por Campylobacter O404 HPV 0209 Enterite por Cryptosporidium 0405 Molusco contagioso 0210 Enterite por Isospora 0406 Foliculite/abscesso/furúnculo/impetigo 0211 Enterite por Microsporidium 0407 Micose cutânea 0212 Enterite por Strongyloides 0408 Dermatite seborreica 0213 Enterite por CMV 0409 Prurido 0214 Diarréia / Enterite não especificada 0410 Dermatite por uso de medicamento 0215 Fístula anal 0411 Outras manifestações dermatológicas 0216 Manifestações digestivas p/ medicamentos 0217 Outras manifestações digestivas

74 60 Cod. Manifestações clínicas 0500 Manifestações oftalmológicas 1006 Citomegalovirose 0501 Coriorretinite por Cryptococcus 1007 Criptococose 0502 Coriorretinite por T. gondii 1008 Salmonelose (septicêmica recorrente) 0503 Retinite por CMV 1009 Infecções bacterianas múltiplas ou recorrentes 0504 Exudatos algodonosos 1010 Febre 0505 Seqüela oftalmológica 1011 Caquexia ou perda de peso 0506 Outras manifestacões oftalmológicas 1012 Astenia 0600 Manifestações pancreáticas 1013 Outros sintomas constitucionais 0700 Manifestações hepáticas 1100 Neoplasias 0701 Hepatite medicamentosa 1101 Sarcoma de Kaposi 0702 Hepatite viral 1102 Linfoma primário de cérebro 0703 Hepatites de outras etiologias/não 1103 Linfoma não Hodgkin especificadas 0704 Outras manifestações hepáticas 1104 Linfoma não especificado 0800 Manifestações renais 1105 Adenocarcinoma pulmonar 0801 Manifestações renais por medicamentos 1106 Carcinoma cervical invasivo 0802 Manifestações renais de outras etiologias / não 1107 Câncer anal especificadas 0900 Manifestações hematológicas 1108 Outras neoplasias 0901 Manifestações hematológicas por 1200 Manifestações do aparelho genital (queixas medicamentos ginecológicas) 0902 Manifestações hematológicas virais 1300 Doenças sexualmente transmissíveis 0903 Anemia / leucopenia / trombocitopenia 1301 Sífilis 0904 Outras manifestações hematológicas 1302 Linfogranuloma venéreo 1000 Manifestações sistêmicas 1303 Outras doenças sexualmente transmissíveis 1001 Linfadenopatia 1400 Outras manifestações clínicas 1002 Tuberculose disseminada 1401 Manifestações psiquiátricas 1003 Complexo pelo Micobacterium avium 1402 Manifestações otorrinolaringológicas 1004 Histoplasmose disseminada 1403 Manifestações cardiovasculares 1005 Coccidioidomicose extra pulmonar ou 1500 Assintomáticos disseminada

75 61 Para a inclusão dessas manifestações clínicas no sistema de informação foram considerados sinais, sintomas e doenças indicativos de aids (Anexo I), outras doenças destacadas na literatura médica e/ou sugeridas por médicos assistentes do Hospital Correia Picanço com base na experiência dos mesmos. A inclusão de sinais e sintomas, além de doenças, deve-se à importância que os mesmos têm na definição de caso de aids em países como o nosso, onde ainda são observadas deficiências tecnológicas para o apoio diagnóstico. Além de quadros clínicos patológicos, foi ainda registrada a condição de assintomático. O acompanhamento desta condição e sua relação com níveis de CD4 e esquemas medicamentosos são importantes parâmetros para avaliação do impacto de medidas de prevenção e controle. Após uma revisão dos prontuários de todos os indivíduos atendidos, diariamente, foram registradas todas as manifestações clínicas anotadas. Só foi considerado assintomático, o indivíduo que não apresentou qualquer manifestação clínica no mês. Mesmo que um indivíduo durante a maior parte do mês tenha permanecido assintomático, prevaleceu a condição de sintomático. b) Acompanhamento dos níveis de CD4 Para registro da contagem de CD4 foram considerados exames realizados nos últimos 6 meses, pelo método da citometria de fluxo. A rotina do hospital recomendaa realização dessa contagem de 4 em 4 meses. No momento da implantação, contudo, esse exame não estava plenamente disponível, como já foi dito, pelo que registrou-se o resultado de exame mais recente realizada nos últimos 6 meses. Foram consideradas as contagens registradas no prontuário, pelo médico, quando estava registrado o referido método de contagem ou quando o resultado do laboratório, dentro dos mesmos padrões, estava anexado. Foram excluídas contagens realizadas por outros métodos ou aquelas em que o método não estava especificado, com vistas a uma padronização e maior confiabilidade, uma vez que no momento da avaliação, o método da citometria de fluxo não era plenamente disponível. No cadastro de evolução da doença, foram registrados exatamente os níveis detectados, mas para fins de análise, os níveis de CD4 foram assim agregados:

76 62 1. Menos de 50 células por mm De 50 a 199 células por mm De 200 a 500 células por mm Mais de 500 células por mm 3. Em função da nova definição de caso de aids (1998}, que estabelece níveis de CD4 abaixo de 350 céls/mm 3, como critério de definição, estes intervalos podem ser revistos na continuidade da monitorização c) Acompanhamento dos esquemas medicamentosos Com relação ao tratamento, foram registrados apenas os esquemas anti-retrovirais e profiláticos pelo maior impacto que representam na evolução da doença. Esses esquemas foram assim: simplificados para registro Foram registrados apenas os esquemas que estavam registrados no prontuário. Em caso de trocas de medicamentos, num mesmo mês, foi considerado o esquema de maior complexidade. Com relação aos medicamentos profiláticos, os mesmos só foram registrados, quando estava registrada a dosagem ou a sua indicação como profilático, uma vez que um mesmo medicamento pode ter finalidade terapêutica ou profilática. Para melhorar a qualidade do sistema de informação, solicitou-se, aos médicos assistentes, informações não registradas ou anotadas de forma pouco clara ou ilegível

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