DAIANE HALILA GOMES MÁRCIA GISELY HEIDMANN PERIN ANÁLISE DA DISTÂNCIA FOCO-FILME EM RADIOGRAFIA INTRABUCAL

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA DAIANE HALILA GOMES MÁRCIA GISELY HEIDMANN PERIN ANÁLISE DA DISTÂNCIA FOCO-FILME EM RADIOGRAFIA INTRABUCAL Itajaí (SC), 2006

2 2 DAIANE HALILA GOMES MÁRCIA GISELY HEIDMANN PERIN ANÁLISE DA DISTÂNCIA FOCO-FILME EM RADIOGRAFIA INTRABUCAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Ariel César Mezadri Itajaí (SC), 2006

3 3 ANÁLISE DA DISTÂNCIA FOCO-FILME EM RADIOGRAFIA INTRABUCAL Daiane Halila GOMES e Márcia Gisely Heidmann PERIN Orientador: Prof. Ariel César MEZADRI Data da defesa: abril de 2006 Resumo: A descoberta dos raios X, proporcionou à humanidade um benefício extraordinário, principalmente na área do diagnóstico. Por conseguinte, paralelamente aos benefícios, notou-se que os raios X, se usados indevidamente, podem causar um prejuízo aos seus usuários. Em função disso, surgiram normas para minimizar este efeito nocivo, com o intuito de não expor o paciente a uma dose desnecessária de radiação. Visto que o diâmetro de campo varia em relação a distância foco-filme, decidiu-se realizar uma pesquisa sobre análise da distância foco-filme em radiografia intrabucal. Para a realização desta pesquisa foi construído um dispositivo, em acrílico, que permitia a colocação de um porta-filme, com seu longo eixo na vertical e equipado com ecran intensificador de tipo regular. O dispositivo utilizado permitia também o deslocamento do porta-filme, de um em um centímetro. Os resultados mostraram que houve um aumento progressivo e uniforme do diâmetro de campo de radiação em função da distância foco-filme. Os autores concluíram que é fundamental manter a extremidade do localizador do aparelho de raios X o mais próximo possível da pele do paciente e que os posicionadores de filme devem permitir o deslocamento do anel localizador através da haste orientadora de feixe. Palavras-chave: distância foco-filme, radiografia intrabucal, radioproteção.

4 4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Física das radiações Radiobiologia Radioproteção MATERIAIS E MÉTODOS APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CONCLUSÃO... 24

5 5 1 INTRODUÇÃO A descoberta dos raios X, em 8 de novembro de 1895, sem dúvida, proporcionou à humanidade um benefício extraordinário, principalmente na área do diagnóstico, visto que, as doenças que normalmente acometem a cavidade oral, nem sempre são detectadas no exame clínico. Nesse caso, sem o uso da radiografia essas doenças podem passar desapercebidas e comprometer a saúde dos pacientes, quer pelo tempo tardio do possível diagnóstico quer pela falta de um tratamento apropriado, principalmente na fase inicial da doença. Por conseguinte, paralelamente aos benefícios trazidos, notou-se através do tempo que, os raios X, se usados de modo indevido, podem apresentar um prejuízo aos seus usuários, às vezes, grave. Com a meta de minimizar este efeito nocivo surgiram obrigações de abrangência nacional e universal. Das discussões da temática em pauta, observou-se que é norma unânime expor o paciente a menor dose possível de radiação ionizante (onde estão incluídos os raios X). Realizar radiografias com diâmetro de campo não muito superior ao tamanho de um filme de uso intrabucal é uma exigência da legislação vigente. A justificativa, fundamenta-se na Portaria 453 (1998), que argumenta que não se deve expor à radiação, áreas dos tecidos que não participam do exame radiográfico. No entanto, o diâmetro de campo de radiação pode variar, na pele do paciente, segundo a distância foco-filme definida, aleatoriamente, pelo operador de raios X.

6 6 Observando-se tal fato, decidiu-se realizar uma pesquisa sobre análise da distância foco-filme em radiografia intrabucal, com o objetivo de verificar o comportamento do diâmetro de campo de radiação variando-se a distância focofilme.

7 7 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Física das Radiações Rebelo et al. (1994/1995), na cidade de Salvador, Brasil, realizaram uma pesquisa com 32 cirurgiões-dentistas, os quais responderam um questionário sobre qualidade, proteção e indicação em radiologia. Quando questionados sobre o tipo de localizador utilizado, os resultados foram os seguintes: 50% possuíam localizador cilíndrico, 37,5% em forma de cone e 12,5% preferiram não responder. Já em se tratando da presença de filtro/colimação no aparelho de raios X, 71,8% possuíam, enquanto 15,7% não e 12,5% relataram não saber. De acordo com Álvares e Tavano (1998), a radiação X descoberta por Röntgen em 1895, trata-se de ondas eletromagnéticas idênticas às ondas luminosas que diferem apenas pelo comprimento de onda. O comprimento de onda dos raios X é de ordem de grandeza de moléculas e átomos e por isso atravessam os espaços moleculares ou interatômicos com facilidade. Ainda, segundo os autores, a radiação X também pode ser definida como a radiação emitida pelo frenamento dos elétrons e pela sua transição para níveis mais internos dos átomos. Segundo Freitas et al. (2000), a radiação é a emissão e transmissão de energia através do espaço e da matéria. Existem dois tipos principais: radiações corpusculares e radiações eletromagnéticas. A radiação eletromagnética é conseqüente do movimento de energia através do espaço, não possuindo massa. Na radiação eletromagnética a velocidade é constante, apresenta propriedades diferentes na dependência dos seus comprimentos de onda e quanto menor o

8 8 comprimento de onda, maior a freqüência e maior o poder de penetração através da matéria. Os raios X, fazem parte das radiações eletromagnéticas. Segundo Pasler (1999), o tempo de exposição está relacionado com a intensidade dos raios X e também à distância foco-filme. Então, se aumentar a distância foco-filme, os raios perdem intensidade necessitando assim, de um maior tempo de exposição. Quando a quilovoltagem é alterada, também se altera a capacidade de penetração dos raios X, como por exemplo, utilizando um aparelho 50kV com um tubo longo, o tempo de exposição deverá ser aumentado e o paciente será exposto a uma dose duplicada ou triplicada. 2.2 Radiobiologia De acordo com Bóscolo et al. (1982), a pele do paciente é o local de maior incidência dos raios X, ou seja, a área que mais recebe doses de radiação. Então, quanto maior a dose aplicada, maior será a taxa de radiação recebida na pele do paciente. Gibbs et al. (1984) alertaram para o fato de que a dose de radiação usada no diagnóstico que poderá acarretar um dano biológico, como por exemplo câncer, ainda não foi estabelecida com certeza. Horner e Hirschmann (1990) afirmaram que em medicina e odontologia o uso da radiação ionizante oferece um risco tanto aos pacientes quanto à equipe. Comentaram ainda que se faz necessário utilizar todos os meios disponíveis com o sentido de minimizar tais riscos. Pasler (1999), afirmou que, assim como todas as radiações ionizantes, os raios X afetam e até destroem tecidos vivos, tal como a radioterapia, que destrói

9 9 tecidos vivos que crescem anormalmente. Entretanto, quando usados no radiodiagnóstico apresentam desvantagens por desencadearem danos à saúde do paciente. Pinheiro e Lino (2000), sugerem que as faculdades de Odontologia adotem um estudo de cunho mais científico sobre os raios X visando conscientizar os acadêmicos que a radiografia favorece muito o diagnóstico mas também, apresenta grande perigo, pois as radiações provocam danos somáticos e genéticos tardios. Segundo Watanabe et al. (2000), sempre que se utiliza raios X para diagnóstico é necessário avaliar a relação risco/benefício, afim de minimizar possíveis efeitos indevidos ao paciente, pois a ciência afirma que não há dose de radiação totalmente inócua aos seres vivos. Para Langland e Langlais (2002), o histórico do uso das radiações ionizantes indica, mesmo que por menor que seja a dose aplicada, um potencial de risco, tanto de ordem somática como nos tecidos genéticos. Este processo torna-se importante uma vez que a recuperação total dos efeitos da radiação pode não ocorrer: o dano tecidual persiste e é cumulativo. Com o aumento da dose no paciente, também ocorre a possibilidade de desenvolver algum dano adverso como câncer, leucemia, catarata ou mutação dos tecidos reprodutores. Dizem os autores, ainda, que a severidade das conseqüências pode ser minimizada usando-se todos os meios de reduzir a exposição do paciente, independente do grau de gravidade dos danos que possam surgir.

10 Radioproteção Peixoto e Ferreira (1982), concluíram do trabalho por eles realizado, que o maior problema é a falta de informação por parte dos cirurgiões-dentistas, pois a maioria não soube informar o tempo ideal de exposição, revelação e fixação dos filmes radiográficos que utilizavam em seus consultórios e em nenhum dos casos as condições de processamento concordavam com as instruções do fabricante dos filmes. Para Martins et al. (1983), quando as medidas de proteção, em relação ao paciente, não são devidamente obedecidas, a dose de radiação recebida tem um aumento considerável. Melo et al. (1985) realizaram uma pesquisa para verificar as condições de uso dos aparelhos de raios X e os meios utilizados do tocante às normas de proteção e higiene das radiações X, na cidade de São Paulo. Concluíram que as normas de proteção, com referência aos pacientes, profissionais pesquisados e pessoal auxiliar não estavam sendo, adequadamente, observadas. Pinto et al. (1987), realizaram um trabalho de monitoração das radiações recebidas, para verificação do nível de proteção praticado e concluíram que as doses destas radiações não são significativas sempre que as medidas de proteção foram observadas. Disseram ainda que o uso dos raios X deve ser realizado com o máximo de cuidado com o objetivo de diminuir as doses de radiação recebidas e conseqüentemente os seus efeitos biológicos. Capelozza e Álvares (1989) preocupados em saber o que aconteceu nos consultórios odontológicos com respeito à proteção do paciente, profissional e pessoal auxiliar, realizaram um trabalho em consultórios odontológicos na cidade de

11 11 Bauru SP, com o objetivo de avaliar até que ponto os cirurgiões dentistas seguem a legislação, ou dela tem conhecimento, dentre outras. Concluíram que os profissionais que trabalham com raios X para o diagnóstico de seus pacientes, na sua maioria, estão se comportando de acordo com as normas aceitas de radioproteção para o operador do aparelho, porém, a proteção do paciente poderia ser melhorada. Mota et al. (1994), disseram textualmente que a área e o volume de tecido exposto ao feixe primário de raios X não deveriam exceder ao valor necessário para cobrir a região anatômica a ser examinada. Completaram dizendo que o método mais efetivo para reduzir a dose dos pacientes é manter o tamanho de campo de radiação tão pequeno quanto possível, compatível com o tamanho do objeto radiografado. De acordo com Campos et al. (1996), autoridades científicas do mundo inteiro reúnem-se de tempos em tempos para discutir e conseqüentemente estabelecer normas quanto à radioproteção. Dentre estas, destaca-se o diâmetro do campo de radiação, que se encontrando inadequado em relação à legislação deve ser corrigido, pois os autores ainda argumentaram que a Internacional Commission Radiological Protection (ICRP) recomenda que todos os esforços devam ser realizados para que a exposição atinja somente os tecidos da face diretamente envolvidos, diminuindo desta maneira a dose total recebida pelo paciente. Segundo De Deus (1996), a manutenção do filme na boca, quando é segurado pelo próprio paciente, está em discussão, por questões de biossegurança e técnicas. Com o uso desta manobra, o operador poderá afastar demasiadamente o cone localizador e assim aumentar a dose de radiação, a qual é desnecessária e danosa.

12 12 De acordo com Sales et al. (1997), a avaliação do diâmetro do feixe útil de radiação e o teste de radiação de fuga são de extrema importância para os procedimentos de radioproteção de pacientes, assim como do pessoal auxiliar e do profissional. Segundo a Portaria nº 453, de 1º de junho de 1998, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, em radiografias intra-orais o diâmetro do campo de radiação não deve ser superior a 6cm na extremidade de saída do localizador. Ainda diz que, para garantir o tamanho de campo mínimo, a extremidade do localizador deve ser colocada o mais próximo possível da pele do paciente (BRASIL, 1998). Daniel (1999), afirmou textualmente que pelo desconhecimento do número de radiografias que um paciente já foi submetido, pela radiossensibilidade ou não de cada paciente, pelo aumento das radiações artificiais e também por fontes naturais, o paciente deve ser poupado ao máximo quanto ao número das doses que irá receber. Afirmou ainda que, para isso, providências devem ser tomadas quanto da utilização de qualquer equipamento de raios X, como por exemplo, a extremidade do localizador colocada o mais próximo possível da pele do paciente para garantir tamanho de campo mínimo. No trabalho de Silva (1999), percebeu-se que se faz necessária uma divulgação das novas regulamentações da Vigilância Sanitária, uma vez que a maioria dos cirurgiões-dentistas trabalha rotineiramente com os raios X. De acordo com Freitas et al. (2000), nas técnicas intrabucais, oclusal e interproximal, percebe-se que também a distância foco-filme pode variar, segundo o operador de raios X, que muitas vezes não obedece a distância preconizada.

13 13 Mezadri (2000), realizou uma pesquisa para verificação das condições de uso e funcionamento dos aparelhos de raios X odontológicos, na cidade de Itajaí, e concluiu que os profissionais não estavam observando adequadamente as normas preconizadas para o seu uso. Tavano (2000) relatou que o uso dos raios X para o diagnóstico na Odontologia é cada vez mais intenso e as exposições radiológicas na área de saúde, constituem a principal fonte de exposição da população às fontes artificiais de radiações ionizantes. O autor é enfático ao dizer que o equipamento de raios X odontológico deve ter todos os requisitos condizentes com uma boa prática clínica e que devem ser observados os critérios corretos de proteção adequada aos pacientes. Em Watanabe et al. (2000), encontramos que a norma de radioproteção permite um diâmetro de campo de radiação de 6cm para radiografias intrabucais. Isto equivale a uma área de 28,27cm!. Os autores lembram que um filme periapical para adulto possui área de 12cm! e um filme periapical para crianças possui área de 7,7cm!. A área de 28,27cm! é justificado devido aos filmes oclusais, que possuem uma área de 43,32cm!. No entanto, segundo os autores, uma criança estará recebendo aproximadamente 4 vezes mais radiação desnecessária. Mezadri (2003), pesquisou a dose de entrada na pele do paciente (DEP), de uma amostra de 73 consultórios dentários e constatou que 41,1% dos aparelhos estavam trabalhando com doses de exposição acima do limite aceitável. Além de pesquisar a DEP, o autor, nos 73 consultórios verificados, também fez uma análise individual dos erros, verificando que o erro por parte do ser humano (profissional) prevaleceu em 13% sobre os aparelhos de raios X. Diante dos resultados, concluiu que é urgente a conscientização dos profissionais, em primeiro lugar, visto que, as

14 14 condições técnicas dos aparelhos também dependem do conhecimento dos profissionais. Segundo Whaites (2003), o anel localizador dos posicionadores de filme não deve ser fixo, pois deve permitir o seu deslocamento na haste orientadora com o intuito de aproximar o localizador do aparelho de raios X o mais próximo possível da pele do paciente.

15 15 3 MATERIAIS E MÉTODOS Para a realização desta pesquisa foi construído um dispositivo (figura 1), em acrílico, que permitia a colocação de um porta-filme (Kodak, Lanex, X-Omatic, KP D, USA), com seu longo eixo na vertical, e equipado com ecran intensificador de tipo regular, compatível com filme do tamanho 20,3 x 25,4 cm. Figura 1: Dispositivo em acrílico que permite a colocação de um porta-filme com seu longo eixo na vertical e também o deslocamento do porta-filme de um em um centímetro. O dispositivo utilizado, permitia também, o deslocamento do porta-filme, de um em um centímetro.

16 16 Foram realizadas 11 exposições. Para cada exposição foi utilizado um filme extra-oral, 20,3 x 25,4cm (Kodak T Mat G/RA), com prazo de validade garantido e devidamente identificado. Na primeira exposição o localizador do aparelho de raios X foi posicionado perpendicularmente ao plano do filme com sua extremidade livre encostada nele. Após, foram repetidas dez exposições aumentando-se um centímetro de distância para cada nova exposição, chegando-se à distância de 10cm na última exposição (figura 2). O tempo de exposição selecionado foi escolhido aleatoriamente, sendo aumentado de acordo com a distância, porque a finalidade era obter simplesmente a área enegrecida correspondente ao diâmetro de campo de radiação, para posterior medida. Figura 2: Localizador do aparelho de raios X posicionado para realização das exposições radiográficas.

17 17 O aparelho de raios X utilizado foi Heliodent 60 B, Siemens, 60 kvp, 10 ma com filtração total de 2mm de alumínio e localizador cilíndrico de extremidade aberta com distância foco-filme de 20cm. Os filmes expostos foram revelados em processadora automática Level 360, J. Morita, Japão. Mediu-se o diâmetro da área enegrecida, correspondente ao campo de radiação, (figura 3) com o auxílio de um negatoscópio Soft Line, VH Equipamentos Odontológicos, São Paulo e paquímetro Vernier Caliper 200 x 0,05mm, digital. Figura 3: Diâmetro da área enegrecida correspondente ao campo de radiação. de gráficos. Os resultados obtidos na pesquisa foram analisados e apresentados por meio

18 18 4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Na presente pesquisa, o gráfico 1 mostra que houve um aumento proporcional do diâmetro do campo de radiação em função da distância foco-filme. Pode-se observar claramente que, a cada centímetro de distância foco-filme houve um aumento do diâmetro do campo de radiação de 0,33cm. Diametro (cm) y = 0,3327x + 6,2 R 2 = 0, Distância (cm) Gráfico 1: Aumento do diâmetro de campo em função do aumento da distância foco-filme. Isto, de acordo com o gráfico 2, representa um percentual de 5,36%.

19 19 Diametro (%) y = 5,3666x R 2 = 0, Distância (cm) Gráfico 2: Aumento percentual do diâmetro de campo em função do aumento da distância foco-filme. Ainda, na presente pesquisa, no gráfico 3 verificamos que houve um aumento da área do campo de radiação, a cada cm, de 4,10 cm!; que de acordo com o grafico4, representa 13,60% Área y = 4,105x + 28,887 R 2 = 0, Distância(cm) Gráfico 3: Aumento da área de campo em relação à distância foco-filme.

20 20 Área (%) y = 13,604x + 95,729 R 2 = 0, Distância (cm) Gráfico 4: Aumento percentual da área de campo de acordo com a distância foco-filme. Segundo Mota et al. (1994) e Watanabe et al. (2000) o método mais efetivo para diminuir a dose de radiação dos pacientes é manter o tamanho de campo de radiação tão pequeno quanto possível, compatível com o tamanho do objeto radiografado. Em cumprimento a este objetivo, de acordo com a Portaria SVS (1998), em radiografias intra-orais, o diâmetro do campo de radiação não deve ser superior a 6cm na extremidade de saída do localizador. O tamanho útil do campo de radiação é determinado, em primeiro lugar, pelas dimensões do diafragma (uma placa de metal, geralmente de chumbo, com uma abertura central para restringir o feixe de radiação de acordo com a área de interesse (MOTA et al., 1994)). Em segundo lugar, para garantir o tamanho de campo mínimo, de acordo com Daniel (1999) é manter a extremidade do localizador o mais próximo possível da pele do paciente, durante as tomadas radiográficas. O primeiro fator responsável pelo aumento do campo de radiação, ou seja, a abertura do diafragma, depende do fabricante de aparelhos de raios X, sujeito às normas e critérios da legislação vigente.

21 21 No entanto, a distância da extremidade do localizador à pele do paciente, depende na maioria das vezes, do operador de raios X. Ao fazer uso da técnica periapical, realizando o chamado posicionamento manual, ainda muito difundida em nosso meio, o filme radiográfico mantido em posição na boca, usando-se os dedos do próprio paciente (DE DEUS, 1996), depende do operador que eventualmente, ou por descuido ou na tentativa de não provocar cortes na imagem radiográfica, poderá afastar demasiadamente a extremidade livre do localizador em relação à pele do paciente. Nesse caso, conforme demonstrado pelos resultados deste trabalho, haverá aumento desnecessário da área exposta, conseqüentemente, também aumento desnecessário da dose de radiação nos pacientes. Esta também é a opinião de Martins et al. (1983), que constataram um aumento da dose recebida, quando medidas de proteção foram descuidadas. Ainda, ao realizar a técnica periapical com uso de posicionadores de filmes, recomendação da Portaria 453 (1998) e de De Deus (1996), o operador também poderá provocar um aumento da área exposta, da seguinte maneira: o uso de posicionadores cujo anel localizador encontra-se fixo na haste do corpo do dispositivo ( figura 4) impossibilita aproximar a extremidade do localizador do aparelho de raios X da pele do paciente, como naqueles posicionadores (figura 5) cuja haste permite o deslocamento do anel localizador. Entendemos que estes últimos devem ser de adoção preferencial, pois segundo Whaites (2003) o referido anel localizador deve ser movido até tocar a face do paciente, assegurando a distância foco-filme correta.

22 22 Figura 4: Posicionador com anel localizador fixo na haste do corpo. Figura 5: Posicionador com anel localizador que permite deslocamento através da haste.

23 23 Com relação às técnicas radiográficas oclusal e interproximal (FREITAS et al., 2000), a exemplo da periapical, também o operador poderá aumentar a distância foco-filme mais que o necessário preconizado, ocasionando desta maneira, uma dose de radiação desnecessária aos usuários. Este fato nos deixa alerta em relação ao trabalho de Gibbs et al. (1984), no qual, comentaram que ainda não existe conclusivamente qual dose de radiação pode provocar efeitos nocivos. De acordo com Bóscolo et al. (1982), durante os exames radiográficos intrabucais, a pele da face é a que recebe a maior dose de radiação, o que supomos, nos casos de aumento da distância foco-filme além da recomendação, a pele da face receberá maior dose ainda.

24 24 5 CONCLUSÃO Neste trabalho, de acordo com a metodologia e objetivo empregados, observando-se a radioproteção, permite-se concluir que: - nas técnicas radiográficas intrabucais é fundamental manter a extremidade do localizador do aparelho de raios X o mais próximo possível da pele do paciente; - os posicionadores de filme devem permitir o deslocamento do anel localizador através da haste orientadora de feixe.

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