UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE ANÁLISE DE PARÂMETROS DA FUNÇÃO REPRODUTIVA MASCULINA APÓS PERDA PONDERAL INDUZIDA PELA CIRURGIA BARIÁTRICA JOSÉ HIPÓLITO DANTAS JÚNIOR NATAL RN 2012 i

2 José Hipólito Dantas Júnior ANÁLISE DE PARÂMETROS DA FUNÇÃO REPRODUTIVA MASCULINA APÓS PERDA PONDERAL INDUZIDA PELA CIRURGIA BARIÁTRICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo Natal-RN 2012 ii

3 Apoio ao Usuário Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN Biblioteca Setorial do Centro de Ciências da Saúde D192a Dantas Júnior, José Hipólito. Análise de parâmetros da função reprodutiva masculina após perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica / José Hipólito Dantas Júnior. Natal/RN, f.: il. Orientador: Prof. Dr. George Dantas de Azevedo. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. 1. Infertilidade masculina Dissertação. 2. Cirurgia bariátrica Dissertação. 3. Testosterona Dissertação. 4. Obesidade mórbida Dissertação. I. Azevedo, George Dantas de. II. Título. RN/UF/BSA01 CDU: iii

4 Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Prof a. Dr a. Ivonete Batista de Araújo iv

5 AUTOR José Hipólito Dantas Júnior ANÁLISE DE PARÂMETROS DA FUNÇÃO REPRODUTIVA MASCULINA APÓS PERDA PONDERAL INDUZIDA PELA CIRURGIA BARIÁTRICA BANCA EXAMINADORA Presidente: Prof. George Dantas de Azevedo Membros da Banca Prof. Dr. Arlindo Monteiro de Carvalho Jr. (UFPB) Prof. Dr. Paulo José de Medeiros (UFRN) v

6 DEDICATÓRIA Quisera eu ter o dom de saber representar em mais belas palavras os meus sentimentos de gratidão para com pessoas tão importantes e amadas da minha vida. À minha filha Marina, minha razão maior de viver; aos meus pais, José Hipólito e Maria das Neves que nunca mediram esforços para que eu pudesse alcançar todas as realizações; ao meu irmão André Hipólito, pela serenidade e fraternidade e à querida companheira Caroline Martins. vi

7 AGRADECIMENTOS Inicialmente, aos Pacientes obesos mórbidos do Programa de Cirurgia de Obesidade e Doenças relacionadas (SCODE) do Hospital Universitário Onofre Lopes que participaram do estudo e que concordaram em colaborar com a nossa pesquisa, cujas horas dispensadas serviram imensamente para aumentar o meu conhecimento nesta área da Medicina. Ao Prof. Dr. George Dantas de Azevedo por ter me guiado de maneira impecável na condução deste trabalho. Foste um exemplo de sapiência, empenho e paciência típicos dos grandes mestres. Terei um eterno referencial na minha carreira docente. Ao Dr. Eudes Paiva de Godoy, Chefe do SCODE do Hospital Universitário Onofre Lopes e que tanto apoio me concedeu nestes anos. Grande amigo de outros tempos, teve papel fundamental ao colocar toda a estrutura do setor à minha disposição, sem medir esforços e sem criar obstáculos. Aos Laboratórios BIOS- Centro de Medicina Reprodutiva e ao DNA Center, nas pessoas do Prof. Fábio Luis Soares de Macêdo e de Roberto Chaves Vasconcelos, respectivamente, que cederam as estruturas de vossos laboratórios em prol do avanço científico. A Bióloga Ellayne Queiroz, peça fundamental na análise dos exames de sêmen, que de maneira cautelosa e competente, não mediu esforços na execução deste estudo. A toda equipe de profissionais e funcionários do SCODE que de maneira muito entusiasmada e sempre solícita, foram fundamentais para a execução e andamento dos trabalhos. Não caberia aqui citar a todos, mas não poderia deixar de registrar aqui o nome de profissionais como a Psicóloga Márcia, as funcionárias Fátima e Andreia, a Enfermeira do Ó, a Fisioterapeuta Waleska e as Nutricionistas Simone e Célia Regina. A todos vocês o meu muito obrigado. Aos alunos do Curso de Medicina da UFRN, George Anderson da Penha vii

8 Andrade, Gustavo Vieira Da Câmara, Antônio Anderson Fernandes Freire, Antônio Maxsuelton Alves de Souza e Filipe Correia Lima Rodrigues de Medeiros que utilizaram o projeto de pesquisa e confeccionaram os seus trabalhos de conclusão de curso. Foram por demais valiosos e incentivadores do andamento da pesquisa. Fundamentais na coleta de dados e atualização do banco de dados. Ao Prof. Dr. Álvaro Campos pela sua contribuição na análise estatística. Ao Prof. Dr. Paulo José de Medeiros, colega e amigo-irmão, incentivador e que muito contribuiu à realização desta obra. viii

9 Vovô, muito obrigado por tudo o que você fez por nós. Este Brasil que você construiu, ele é lindo demais. Trecho da carta depositada pelo pequeno João Kubitschek, aos 6 anos de idade, no caixão do avô Juscelino, Brasília ix

10 RESUMO Introdução: A obesidade e suas formas extremas como a forma mórbida, vem assumindo preocupação nos sistemas de saúde pública e é atualmente considerado um dos mais importantes agravos de saúde no mundo desenvolvido. Acarreta repercussões em várias partes do corpo, com potencial para interferir negativamente também na função reprodutiva, recentemente sendo mais estudado na população masculina. Objetivo: avaliar parâmetros hormonais e seminais da função reprodutiva em um grupo de homens obesos mórbidos, antes e após 6 meses da perda de peso induzida pela cirurgia bariátrica. Métodos: Inicialmente, de uma amostra de 36 pacientes com idade entre 18 e 40 anos e índice de massa corporal (IMC) 40 Kg/m 2, apenas 1 caso foi excluído por ser portador de hiperprolactinoma e outros 24 pacientes não completaram todo o protocolo de avaliação laboratorial solicitada. Um total de apenas 11 pacientes completou o protocolo. Todos foram previamente avaliados por uma equipe multidisciplinar. O grupo selecionado foi submetido a avaliação seminal e dosagens hormonais de testosterona total(tt), FSH e LH. Os parâmetros foram reavaliados após 6 meses de realização da cirurgia pela técnica de Y-em-Roux, para análise dos efeitos da perda de peso sobre os parâmetros da função reprodutiva. Resultados: No grupo selecionado ao estudo, os exames pré-operatórios mostraram um grupo heterogêneo de resultados. Após seis meses do tratamento cirúrgico, a perda ponderal foi significativa no grupo analisado, com redução do IMC de mediana 46 Kg/m 2 para mediana de 36 Kg/m 2 (p=0,03). Em relação ao perfil hormonal, houve elevação significativa do nível sérico de TT com mediana de 187ng/ml no período pré-operatório para 457 n g/m l (p=0,02) no período pós-operatório. Entre os períodos pré e pós-operatório, não foram observadas alterações significantes do FSH (2,70 miu/ml para 3,31 miu/ml, p=0,79), LH (4,82 miu/ml para 3,00mIU/ml, p=0,39), concentração espermática (38milhões/ml para 31milhões/ml, p=0,88) e motilidade A+B (50% para 50%, p=0,89).conclusão: A redução ponderal decorrente da cirurgia em obesos mórbidos parece levar a uma elevação dos níveis de testosterona total, sem alterações nas demais provas de avaliação reprodutiva. Estudos adicionais com casuística maior e múltiplos parâmetros são necessários para esclarecimento definitivo do impacto da obesidade e da perda de peso induzida pela cirurgia sobre a função reprodutiva masculina. Descritores: Infertilidade masculina, cirurgia bariátrica, testosterona, obesidade mórbida. x

11 Lista de Abreviaturas ANVISA FSH GnRH HUOL IIEF-5 IMC LH OMS SCODE SHBG TL TT Agência Nacional de Vigilância Sanitária Hormônio folículo-estimulante Hormônio liberador de gonadotrofinas Hospital Universitário Onofre Lopes International Index of Erectile Function Índice de Massa Corpórea Hormônio luteinizante Organização Mundial de Saúde Serviço de Cirurgia de Obesidade e Doenças Relacionadas Globulina carreadora de hormônio sexual Testosterona livre Testosterona total xi

12 Lista de Figuras Figura 1: Eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal 17 Figura 2: Modelo de cirurgia pela técnica de Y-de-Roux 26 xii

13 Lista de Quadros Quadro 1: Causas mais comuns de infertilidade masculina 20 xiii

14 Lista de Tabelas Tabela 1: Resultados do perfil hormonal e parâmetros seminais 28 xiv

15 SUMÁRIO Dedicatória Agradecimentos Resumo Lista de abreviaturas Lista de figuras Lista de quadros v vi ix x xi xiii INTRODUÇÃO 15 JUSTIFICATIVA 20 OBJETIVO 22 METODOLOGIA 23 RESULTADOS 27 ANEXAÇÃO DE ARTIGO PUBLICADO 29 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40 APÊNDICES 42 ANEXOS 44 xv

16 1 INTRODUÇÃO Ainda nos primórdios da medicina, a obesidade já era um tema abordado por grandes mestres, tais como Hipócrates, Galeno e Avicena. Este último foi, provavelmente, o primeiro a descrever a relação entre a infertilidade e a obesidade masculina, onde afirmava em sua obra: Este humano tem uma temperatura fria. Isto é porque ele é infértil, incapaz de engravidar e tem pouco sêmen. 1 O primeiro estudo populacional que atentou para a temática foi realizado por Salmen et al em 2006, a partir de uma análise secundária de dados do estudo da saúde de agricultores que lidavam com pesticidas de Pela avaliação de 1329 casais, a associação entre homens obesos e infertilidade foi identificada, após correção para todos os outros fatores independentes como tabagismo, idade e IMC da parceira, exposição a produtos químicos e etilismo. 3 Também recentemente, esta associação começou a receber destaque através de outros dados populacionais. Em pesquisa retrospectiva realizada na Noruega, foram analisados casais, sendo demonstrado que homens com sobrepeso (IMC acima de 25 Kg/m 2 ) apresentavam risco aumentado de infertilidade com odds ratio de 1,2 para infertilidade e risco de 1,36 maior para os indivíduos obesos (IMC acima de 30 Kg/m2), após ajustes de análise multivariada para outros fatores. 4 Surgiram ainda estudos que associaram a obesidade com alterações nas funções espermáticas e laboratoriais. Analisando obesidade e análise seminal em 1558 jovens dinamarqueses que se apresentaram ao serviço militar, Jensen et al (2004) demonstrou significante associação entre elevação do IMC (acima de 25 Kg/m 2 ) e diminuição da média da contagem total e da concentração de espermatozoides comparando com homens de IMC normal (entre 20 e 24 Kg/m 2 ) em 21,6% e 23,9%, respectivamente. Adicionalmente, foi observada uma diminuição dos níveis de testosterona total e principalmente da SHBG nestes homens, especulando-se que os baixos níveis circulantes da testosterona levariam a menor nível testicular do hormônio, com consequente alteração da função do epitélio seminífero. 5 A despeito dos resultados dos estudos citados, as bases biológicas que tentam traduzir a associação entre a obesidade e a infertilidade masculina são

17 16 ainda ambíguas e indefinidas. Diversos mecanismos tem sido propostos, sendo as alterações hormonais as que melhor parecem expressar tal evento. 6,10 O perfil hormonal no homem obeso é caracterizado pela diminuição da testosterona total e da testosterona livre, com elevação dos níveis de estrógenos circulantes, especialmente o estradiol. 7 Tal estado de hiperestrogenismo advém de um maior acúmulo de tecido adiposo, que associado a um aumento da atividade da enzima aromatase ocasiona maior conversão periférica da testosterona em favor dos estrógenos. 8 Por outro lado, o acúmulo de estrógenos propicia duas outras ações negativas para a função reprodutiva masculina. Primeiro, parece haver uma ação deletéria direta na espermatogênese, observado em pesquisas experimentais 9 e, segundo, por um feedback negativo no eixo hipotalâmicohipofisário-gonadal (figura 1). Sabe-se que células do hipotálamo masculino possuem receptores para o estrógeno, levando a uma alteração da liberação pulsátil do GnRH e por conseguinte a uma menor distribuição do FSH e do LH. 10 Outra teoria para explicar a condição de hipoandrogenismo relacionada à subfertilidade masculina nos pacientes obesos apoia-se no fato de que uma parcela significativa desses pacientes apresenta diabetes mellitus, resistência insulínica ou hiperinsulinemia, situações que levariam a diminuição dos níveis de SHBG e da testosterona. 5,11 A SHBG (globulina de ligação dos hormônios sexuais), produzida a partir do fígado, encontra-se na circulação sanguínea ligada a moléculas de testosterona mas que não são biologicamente ativas. Entretanto, serve como regulador da secreção de andrógenos nos tecidos. Elevações na insulina, comuns em obesos, geraria esta diminuição e uma possível estado de hipoandrogenismo 12 Uma explicação possível para o hipoandrogenismo está direcionada a apneia do sono. Este estado mórbido comum ao obeso leva a repetidos episódios de obstrução das vias aéreas, com consequente hipóxia e fragmentação do sono, causando alterações importantes na liberação das gonadotrofinas, especialmente o LH e, em última instância, nos baixos níveis da testosterona já demonstrados em estudos. 13

18 Figura 1: Ilustração esquemática do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal e sua regulação. 17

19 18 Também em nível bioquímico e tecidual, destaca-se o acúmulo de radicais livres, decorrentes de espécimes reativas do oxigênio (ROS). Estas, são moléculas que apresentam um elétron a menos na sua última camada, o que gera uma instabilidade e uma facilidade em se ligar a outras moléculas. 6 Há diversas razões para elevado ambiente de estresse oxidativo no meio tecidual testicular. Em primeiro lugar, devido ao acúmulo de gordura escrotal, levando a alterações de temperatura, excesso de radicais livres e acúmulo de toxinas lipossolúveis. 14 Segundo, por condições metabólicas comuns nos obesos, como a hiperglicemia, resistência insulínica e elevação de lipídeos séricos, que são fontes produtoras de radicais livres. 15 Há ainda, constatações de que há associações entre obesidade, estresse oxidativo e inflamação crônica, diminuição de defesas anti-oxidantes, produção de ROS endotelial e excessiva produção hormonal do sistema reninaangiotensina-aldosterona. 16 Por último, ressalte-se que tanto a disfunção erétil como o sedentarismo, condições bastante frequentes nos indivíduos obesos, poderiam também contribuir para a subfertilidade observada nessa parcela da população. 10 Embora a associação entre a obesidade e a infertilidade masculina já tenha sido debatida e reconhecida, ainda é uma incógnita o que realmente acontece com a função reprodutiva masculina após a perda ponderal, em especial a acentuada modificação que ocorre nos obesos mórbidos, após a redução ponderal decorrente do tratamento cirúrgico. Sobre esses aspectos existe pouca informação na literatura, quase sempre sob a forma de relatos de casos ou estudos com pequeno número de participantes. Em 2005, Di Frega et al iniciou esta discussão, quando publicou uma série de seis homens com paternidade prévia, que apresentaram quadro de azoospermia não-obstrutiva. Estes pacientes chegaram a realizar biópsias testiculares em que se observou uma completa parada da espermatogênese. Esses achados observados após realização de cirurgia bariátrica com períodos distintos de avaliação, foram atribuídos à absorção insuficiente de nutrientes requeridos para espermatogênese, com um efeito irreversível no sistema reprodutivo. Este autor, em sua conclusão, aventava a indicação do congelamento de sêmen nesta população específica, previamente ao procedimento da cirurgia bariátrica. 17 Recentemente, mais duas publicações relataram um total de cinco

20 19 casos em que também ocorreu piora nos padrões seminais, após grande perda ponderal decorrente da operação. Lazaros et al (2012) 18 descreveu dois casos em que homens, em tratamento para fertilização in vitro (FIV), apresentaram alterações seminais importantes após terem sido operados. No primeiro caso, houve alterações em todos os parâmetros de concentração, morfologia e motilidade. No segundo paciente, o mesmo apresentou quadro de azoospermia. Os autores atribuíram a hipótese de deficiências nutricionais nesses pacientes, enfatizando hipovitaminoses A, B12 e D, além de microelementos como o zinco como possíveis mecanismos implicados. No estudo conduzido por Sermondade et al (2012) 19, foi descrita uma série de três casos evoluindo com oligoastenoteratozoospermia, sendo que em um deles, houve normalização após alguns meses, sendo todos tratados com sucesso utilizando FIV. Na contramão destes achados, Reis et al (2010) 20,21, em recentes publicações, analisou prospectivamente um grupo de 10 obesos mórbidos submetidos a cirurgia bariátrica com elevada redução ponderal, comparando-os a um grupo controle de obesos mórbidos não-operados. Nesses estudos, foi observado que não houve alterações seminais nos pacientes operados. Entretanto, ao analisar o perfil hormonal dos mesmos, houve elevações nos níveis de testosterona total, testosterona livre e FSH, além de redução da prolactina sérica. Adicionalmente, houve uma melhora do desempenho sexual destes indivíduos, medido pelo questionário internacional específico, o IIEF-5. As mudanças apenas hormonais reprodutivas masculinas após intensa redução ponderal de obesos mórbidos também foram analisadas por Hamoud et al (2010) 22. Ele comparou um grupo experimental de 22 homens submetidos ao tratamento cirúrgico em Y-em-Roux a um grupo controle de obesos mórbidos não operados, que foram reavaliados após dois anos. O resultado mostrou melhoras significativas nos níveis de testosterona total, SHBG e dos índices de desempenho sexual. Houve ainda elevação expressiva nos níveis de testosterona livre e diminuição do nível de estradiol, em prol do grupo de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico.

21 20 2 JUSTIFICATIVA Conforme destacado na revisão da literatura, o tema apresentado é bastante atual e permanece não completamente esclarecido, especialmente no que tange a estudos envolvendo a população brasileira de obesos mórbidos. Sabe-se que a obesidade vem tomando proporções epidêmicas em todo o planeta, especialmente nos países industrializados e em desenvolvimento, devido ao aumento de renda da população, bem como a mudança de hábitos de vida. Dados apontam para uma estimativa de 502 milhões de obesos no mundo ainda no ano de Em proporções semelhantes, ocorre elevação dos índices de obesos mórbidos, sujeitos com IMC acima 40 Kg/m 2 ou acima de 35 Kg/m 2 com co-morbidades associadas 24. No Brasil, dados revelam que esta parcela, embora represente 0,64% da população, houve um incremento desta fatia em 255% nos últimos anos. 25 Concomitante a isto, o número de cirurgias realizadas em todo o mundo para tratamento deste estado patológico vem crescendo bastante e calculado em operações no ano de Por outro lado, a infertilidade também surge como uma problemática moderna, atingindo em torno de 15% dos casais, em que o fator masculino pode estar implicado em até 50% dos casos. 27,28 (Quadro 1) Quadro 1: Causas mais comuns de infertilidade masculina 27 Pré-testiculares Testiculares Pós-testiculares Diabetes Varicocele Vasectomia Tumor Hipofisário Infecção Disfunção Erétil Anabolizantes Caxumba Diabetes Etilismo Radioterapia Infecção Quimioterapia Trauma medular Criptoquirdia Tabagismo

22 21 Com base nas lacunas existentes na literatura científica, foi que propomos este estudo que visa analisar se a perda ponderal causada pela cirurgia bariátrica levaria a uma mudança do perfil hormonal reprodutor masculino e/ou do padrão seminal, tendo em vista que nesta população, em situação de obesidade extrema, teoricamente haveria alterações reprodutivas inerentes ao excesso de peso e que poderiam sofrer mudança posteriormente à acentuada perda ponderal. Considerando a rápida popularização do método cirúrgico para tratamento da obesidade no Brasil, o estudo justifica-se também pelas potenciais contribuições para o entendimento dos efeitos da perda excessiva de peso numa parcela significativa da população masculina, em especial aqueles com idade e desejo de formar uma prole.

23 22 3 OBJETIVO Avaliar os efeitos da perda ponderal induzida pela cirurgia bariátrica sobre a função reprodutiva masculina, tendo como parâmetros dados seminais de concentração e motilidade espermáticas e as dosagens de hormônios reprodutivos masculinos, através de mensurações do FSH, LH e testosterona total, comparando os períodos pré e pós-cirurgia;

24 23 4 METODOLOGIA O estudo foi desenvolvido no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil, no período compreendido entre dezembro de 2008 a junho de 2011, envolvendo o Serviço de Cirurgia de Obesidade e Doenças Relacionadas (SCODE) e o Setor de Urologia. Inicialmente foram recrutados 36 pacientes do sexo masculino, que estavam inseridos no programa de cirurgia bariátrica do HUOL. Os critérios de inclusão eram homens obesos mórbidos com IMC acima de 40 Kg/m 2, com idade entre 18 e 40 anos de idade e sexualmente ativos. Como critérios de exclusão, foram definidos os pacientes que tivessem qualquer causa diagnosticada de infertilidade masculina que não fosse relacionada à obesidade mórbida, tais como infecções, antecedente de radioterapia ou quimioterapia e distúrbios hormonais como hiperprolactinemia ou hipo/hipertireoidismo (quadro 1). A varicocele não foi excluída deste estudo por haverem considerações na literatura divergentes quanto a frequência da varicocele nesta população. 29,30 Todavia, neste grupo avaliado, nenhum paciente apresentou tal diagnóstico. A avaliação consistiu em anamnese detalhada, exame físico completo com medidas do peso (Kg) e da altura (metro), cálculo do IMC e coleta de sangue para realização de exames laboratoriais, incluindo as dosagens hormonais de FSH, LH e testosterona total. Adicionalmente, os pacientes foram submetidos a análise seminal. Todos os parâmetros foram avaliados no período basal e6 meses após a realização da cirurgia bariátrica. Os procedimentos cirúrgicos foram realizados conforme as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, contidas nas Resoluções nº 196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde e Resoluções nº 17, 18, 19/2000 e 48/2004 da ANVISA. Os voluntários foram detalhadamente orientados a respeito de todas as etapas da pesquisa e convidados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido após leitura detalhada e explicação da equipe. Tanto o projeto como o termo de consentimento livre e esclarecido foram submetidos à apreciação prévia do comitê de ética em pesquisa do Hospital

25 24 Universitário Onofre Lopes e o projeto aprovado com número de protocolo 240/ DOSAGENS HORMONAIS Na fase inicial da pesquisa, foram avaliados os níveis de FSH, LH e testosterona total em todos os integrantes do grupo. Os pacientes eram instruídos a comparecerem em jejum ao laboratório do HUOL pela manhã e a repousarem no local por uma hora antes da coleta da amostra sanguínea. Novas determinações hormonais foram executadas6 meses após a realização da cirurgia. Os níveis hormonais de FSH, LH e testosterona total foram dosados através de ensaio enzima imunométricoquimiluminescente, utilizando kits DPC Medlab (Los Angeles, USA). O sistema automaticamente manuseia a amostra, as adições de reagentes, os passos de incubação, separação e a mensuração da emissão de fótons pelo luminômetro com temperatura controlada. O sistema calcula os resultados dos testes para amostra dos pacientes e controles em função do sinal observado, usando curva padrão armazenada e gera um relatório impresso que inclui todas as demais informações dos pacientes previamente inseridas via computador. Estas dosagens foram analisadas em um Analisador de Imunoensaio Quantitativo in vitro modelo IMMULITE (DPC Medlab, Los Angeles, USA). 4.2 ANÁLISE SEMINAL Todos os exames de análise seminal foram realizados pela mesma profissional habilitada para essa finalidade, em dois laboratórios conveniados (BIOS Reprodução Humana e Laboratório DNA Center). Ambos eram perfeitamente adequados, com setor de coleta em ambiente isolado do meio externo o que preservava o anonimato dos voluntários. As amostras foram coletadas por masturbação, respeitando-se período de abstinência sexual de 3 a 5 dias. As amostras eram liquefeitas por 60 minutos a 37 graus e analisadas em óleo e imersão com aumento de 100 vezes. As amostras de homens azoospérmicos (ausência de espermatozoides no sêmen) e com criptozoospermia (raros espermatozoides após centrifugação) foram reanalisadas para confirmação. Os dados importantes coletados dos exames seguiram os padrões

26 25 estabelecidos pela OMS 27, sendo considerados os seguintes parâmetros: Macroscopia: Volume, odor, cor, liquefação, viscosidade e ph Microscopia: - Concentração: número de espermatozoides por mililitro de sêmen. Pode ser quantificado em cada mililitro (deve ser acima de 20 milhões/ml) ou no total da amostra (acima de 40 milhões). Valores menores que 20 milhões/ml foram designados como oligozoospermia e a ausência de espermatozoides como azoospermia. - Motilidade: avalia o número de espermatozoides móveis. O ideal é que haja mais que 50% de móveis. Os espermatozoides foram classificados nos tipos A (movimentos progressivo, rápido e linear), B (diferencia do anterior por ser lento), C (movimentos aleatórios, desorganizados, em círculos) e D (imóveis). Como parâmetro de normalidade da amostra foi considerado a existência de, pelo menos, 50% de tipos A e B ou 25% apenas do tipo A TÉCNICA CIRÚRGICA O modelo cirúrgico realizado foi o de Y-de-Roux modificado, com a confecção de uma pequena bolsa no corpo gástrico. Há um desvio do trânsito intestinal de aproximadamente 150 cm do jejuno, a partir de 20 cm do ângulo de Treitz, sendo a boca do Y anastomosada na bolsa gástrica. A técnica foi executada pela mesma equipe cirúrgica, respeitando o mesmo padrão, alternando-se tanto pela técnica vídeo-laparoscópica como pela via convencional, sendo a maioria na primeira opção (figura 2).

27 26 Figura 2: Ilustração esquemática da técnica cirúrgica do Y-em-Roux, com pequeno reservatório gástrico. 4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA Após a coleta os dados foram transcritos para ficha padronizada e digitados em computador, para gerenciamento do banco de dados e análise estatística. A construção do banco de dados e a análise estatística foram feitas no programa estatístico SPSS, versão 17.0 for Windows. Considerando o pequeno tamanho da amostra e a grande variabilidade dos dados, na análise descritiva as variáveis quantitativas são apresentadas por mediana e quartis (Q25 e Q75). Enquanto os dados categóricos são apresentados na forma de tabela e gráficos por frequência absolutas e relativas. Em seguida, para comparar as medianas das variáveis em relação ao pré e pós-tratamento foi realizado o Teste de Wilcoxon. Em toda a análise foi considerado um p valor padrão de 0,05 e intervalo de confiança de 95%.

28 27 5 RESULTADOS Da amostra inicial de 36 pacientes, um paciente foi excluído por apresentar hiperprolactinoma que, após o diagnóstico e exclusão do grupo, foi encaminhado para tratamento especializado no próprio HUOL. Apenas11 pacientes concluíram o estudo. Além da perda da amostra por pacientes que não cumpriram todas as etapas do protocolo, a pesquisa precisou ser interrompida em virtude da bióloga que analisava todas as amostras de sêmen para a análise seminal e então, única avaliadora, ter mudado de endereço e ir residir em um outro estado distante. Do grupo de 11 pacientes estudados, a média de idade foi 31,4 (±6,7) anos, sendo 80% casados. O gráfico 1 mostra o comportamento do IMC entre o pré e póscirúrgico, onde observa-se uma redução significativa dos valores das medianas (p= 0,003). Gráfico 1: Valores das medianas do IMC em relaçao ao pré e pós-operatáorio do sujeitos submetidos a cirurgia bariátrica, Natal, Brazil, 2011.

29 28 A tabela 1 mostra as medianas e valores mínimos e máximos das medidas bioquímicas e hormonais relacionadas ao procedimento cirúrgico. Neste sentido, houve alteracão significativa apenas para na testoterona total. TABELA 1: Resultados do perfil hormonal e parâmetros seminais antes e 6 meses após o tratamento cirúrgico. Natal Brasil, VARIÁVEIS GRUPOS p Pré Pós (Md, Q25-Q75) (Md, Q25-Q75) Testosterona total (ng/ml) 187,00 160,00 313,00 457,00 391,00 722,00 0,02 FSH (miu/ml) 2,70 2,18 3,80 3,31 1,83 6,29 0,79 LH (miu/ml) 4,82 3,80 5,94 3,00 2,30 4,20 0,39 Concentração de espermatozoides (milhões/ml) 38,00 0,50 70,00 31,00 7,15 51,00 0,88 Motilidade (móveis A+B) 50,00 10,00 52,00 50,00 25,00-52,00 0,89

30 29 6 ARTIGO PUBLICADO Effects of gastric bypass surgery and weight loss on fertility of morbidly obese patients. Early case series. J Surg Cl Res Vol. 2 (2) 2011:51-58 ISSN

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38 37

39 38 7 COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES Embora a obesidade seja sabidamente relacionada como fator promotor de infertilidade masculina, há uma incógnita no sentido de se obter respostas para os resultados relativos à perda ponderal causada pela cirurgia bariátrica. A pergunta desta pesquisa surgiu há alguns anos, quando professores do serviço de Urologia da UFRN, que passava por um cenário de intensa renovação e mudança, estavam se aprofundando em subespecialidades da área, no caso, a andrologia. Isto foi motivo não apenas para esta dissertação de mestrado, como também objeto para dois trabalhos de conclusão de curso de grupos de alunos do curso de Medicina. A pesquisa iniciada há quatro anos no HUOL, contou com a participação de diversos profissionais da área das ciências da saúde do HUOL. Foi recrutado um grupo de 36 pacientes para o projeto de pesquisa, sendo todos rigorosamente selecionados e avaliados por diferentes profissionais. Nesse momento, deparamonos com as primeiras dificuldades, relacionadas com a inexistência na UFRN de um laboratório adequado para realizar exames de análise seminal e de profissionais habilitados e experientes para realização e interpretação de tal exame. Foram buscadas parcerias com profissionais e laboratórios externos à Universidade, conseguindo-se manter a mesma bióloga na realização de todos os exames, especialmente durante a primeira fase da pesquisa (avaliação basal dos 36 pacientes). Entretanto, logo ao iniciar os exames de pós-operatório, a mesma foi residir em outro estado, deixando de realizar tais exames. Junto com o orientador da pesquisa, tomamos a decisão de interromper a avaliação pós-operatória, pois sabíamos que um outro avaliador dos exames de análise seminal provavelmente comprometeria a fidelidade dos resultados. Em virtude disso, a casuística foi comprometida, motivo pelo qual optou-se pela realização do estudo descritivo da série inicial de casos. Outra dificuldade encontrada na execução deste projeto foi a contribuição dos voluntários para a pesquisa. Alguns que simplesmente não colaboraram após terem realizados o procedimento cirúrgico e outros em menor escala por terem dificuldades financeiras e ocupacionais para cumprirem o estabelecido. Acrescente-se a isso, o

40 39 fato de não termos tido condições técnicas de acrescentar dosagens de outros marcadores importantes da função reprodutiva masculina em todos os pacientes, como o estradiol, a inibina B e o SHBG, como também da fragmentação do DNA espermático. O artigo foi submetido e aceito pelo Journal of Surgical and Clinical Research. Mesmo considerando o pequeno número de casos, a revista considerou ser importante e relevante a publicação, tendo em vista a existência de apenas outras três pesquisas publicadas com metodologia semelhante e com resultados conflitantes, sendo duas delas com relatos de casos de dois e de três indivíduos. Posteriormente, conseguimos ampliar a nossa amostra em mais três pacientes e por isso a diferença entre os grupos apresentados na dissertação e no artigo publicado. Do nosso projeto de pesquisa, além do artigo publicado e que se encontra anexado a esta dissertação, cabe ressaltar a elaboração e defesa de dois trabalhos de conclusão de curso de alunos do curso de Medicina da UFRN. Estes alunos participaram em diversas etapas e sempre de maneira ativa, seja na coleta de dados, no levantamento bibliográfico ou na confecção dos seus textos, com certeza trazendo um enriquecimento não apenas científico como intelectual. Isto vem em consonância com um dos pensamentos da Universidade de introduzir os alunos na pesquisa científica durante a sua formação. Outro ponto importante deste projeto foi o de inserir profissionais de diversas áreas na colaboração da pesquisa, cada vez mais em evidência e também seguindo as diretrizes do ensino superior deste país. Como meta futura, pretendemos manter a linha de investigação, ampliando a casuística e o leque de marcadores da função reprodutiva, de forma a elucidar os mecanismos pelos quais a obesidade pode interferir na função reprodutiva masculina. No momento atual, face ao desconhecimento, é prudente conversar e informar aos pacientes a respeito deste cenário, oferecendo, quando possível, a criopreservação e ressaltando tais considerações no termo de consentimento.

41 40 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Abdel-Halim RE. Obesiy: 1000 years ago. Lancet 2005;366: Alavanja MC, Sandler DP, McMaster SB, Zahm SH, McDonnell CJ, Lynch CF, et al. The Agricultural Health Study. Environ Health Perspect 1996; 104: Sallmen M, Sandler DP, Hoppin JA, Blair A, baird DD. Reduced fertility among overweight and obese men. Epidemiology 2006;17: Nguyen RHN, Wilcox AJ, Skajaerven R, Baird DD. Men`s Body Mass Index and Infertility. Hum Repro. 2007;22(9): Jensen TK, Andersson AM, Jorgensen N, Andersen AG, Carlsen E, Petersen JH, Skakkebaek NE. Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among Danish men. Fert Ster. 2004; 82(4) Du Plessis SS, Cabler S, McAlister D, Sabanegh E,Agarwal A. The effect of obesity on sperm disorders and male infertility. Nat. Rev.Urol. 2010;7: Hammoud A, Gibson M, Hunt SC, Adams TD, Carell DT, Kolotkin RL, Meikle AW. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on the sex steroid and quality of life in obese men. J Clin Endoc Metab. 2009b;94: Schneider G, Kirschner MA, Berkowitz R, Ertel NH. Increased estrogen production in obese men. J Clin Endoc Metab. 1979;48: Goyal HO, Robateau A, Braden TD, Williams CS, Srivastava KK, AliK. Neonatal estrogen exposure of male rats alters reproductive functions at adulthood. Biol Reprod. 2003;68: Hammoud AO, Gibson M, Peterson CM, Meikle AW, Carrell DT. Impact of male obesity on infertility: a critical review of the current literature. Fert Ster. 2008;90(4): Osuna JA, Gómez-Pérez R, Arata-Bellabarba G, Villaroel V. Relationship between bmi, total testosterone, sex hormone-binding-globulin, leptin, insulin and insulin resistance in obese men. Archiv Androl. 2006;52(5): Daka B, Rosen T, Jansson PA, Rastam L, Larson CA, Lindblad U. Inverse association between serum insulin and sex hormone-binding globulin in a population survey in Sweden. Endorc Con. 2013;1: Luboshitzky R, Lavie L, Shen-Orr Z, Herer P. Altered luteinizing hormone and testosterone secretion in middle-aged obese men with obstructive sleep apnea. Obes Res. 2005;13: Aggerholm AS, Thulstrup AM, Toft G, Ramlau-Hansen CH, Sc MH, Bonde JB. Is overweight a risk factor for reduced semen quality and altered serum sex hormone profile? Fert Ster. 2008;90(3): Vincent HK, Taylor AG. Biomarkers and potential mechanisms of obesityinduced oxidant stress in humans. Inter J Obes. 2006;30: Vincent HK, Innes KE, Vincent KR. Oxidative stress and potential interventions

42 to reduce oxidative stress in overweight and obesity. Diab, Obes Metab. 2007;9: Di Frega AS, Dale B, Di Matteo L, Wilding M. Secondary male factor infertility after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: Case report. Human Reprod.2005; 20(4): Lazaros L, Hatzi E, Markoula S, Takenaka A, Sofitikis N, Zikopoulos K, Georgiou I. Dramatic reduction in sperm parameters following bariatric surgery: report of two cases. Andrologia. 2012;28- doi: /j Sermondade N, Massin N, Boitrelle F, Pfeffer J, Eustache F, Sifer C, Czernichow S, Lévy R. Sperm parameters and male fertility after bariatric surgery: three case series. Reprod Bio Online. 2012;24(2): Reis LO, Zani EL, Saad RD, Chaim EA, de Oliveira LC, Fregonesi A. Bariatric Surgery Does not Interfere With Sperm Quality--A Preliminary Long-Term Study. Repro Sci. 2012;19(10): Reis LO, Favaro WJ, Barreiro GC, Oliveira LC, Chaim EA, Fregonesi A, Ferreira U. Erectile dysfunction and hormonal imbalance in morbidly obese male is reversed after gastric bypass surgery: a prospective randomized controlled trial. Inter J Andro. 2010;33: Hammoud A, Gibson M, Hunt SC, Adams TD, Carell DT, Kolotkin RL, Meikle AW. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on the sex steroid and quality of life in obese men. J Clin Endoc Metab.2009b;94: Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to Int J Obes. 2008;32: De Maria EJ, Jamal MK. Surgical options for Obesity. Gastro Clinic of North Amer. 2005; 34 : Santos LM, Oliveira IV, Peters LR, Conde WL. Trends in morbid obesity and in bariatric surgeries covered by the Brazilian Public Health System. Obes Surg.2010;20: Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide Obes Surg 2009;19: Rowe PJ, Comhaire FH, Hargreave TB, Mahmoud AMA. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. World Health Organization 2000, Cambridge University Press; Brugh VM, Lipshultz LI. Male factor infertility evaluation and management. Med Clin North Am 2004;88: Nielsen ME, Zderic S, Freedland SJ, Jarow JP. Insight on pathogenesis of varicoceles: relantionship of varicocele and body mass index. J Urol.2006;68(2): Yigitler C, Yanardag H, Alpay AS. Evaluation of inguinoscrotal pathologies among adolescents with special emphasis on association between varicocele and body mass index. Urol J. 2012;9(3):

43 42 APÊNDICE 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA AVALIAÇÃO DA FERTILIDADE EM HOMENS OBESOS MÓRBIDOS EM RELAÇÃO A HOMENS NÃO OBESOS GEORGE ANDERSON DA PENHA ANDRADE GUSTAVO VIEIRA DA CÂMARA Natal 2010

44 43 APÊNDICE 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-CCS DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVO ELABORAÇÃO DO TRABALHO CIENTÍFICO ANÁLISE COMPARATIVA DO PERFIL REPRODUTIVO ENTRE HOMENS OBESOS MÓRBIDOS E SUPER-OBESOS Antônio Anderson Fernandes Freire Antônio Maxsuelton Alves de Souza Filipe Correia Lima Rodrigues de Medeiros Natal-RN 2011

45 ANEXO 1 APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DO HUOL 44

46 45 ANEXO 2 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO FOLHA DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Projeto: AVALIAÇÃO DA FERTILIDADE EM HOMENS SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA. Convidamos você para participar de um estudo clínico, ou seja, as informações sobre sua doença serão agrupadas com as de outros pacientes para avaliação da fertilidade masculina em homens submetidos à cirurgia bariátrica. Este documento será lido para você ou você o lerá. Preste atenção e pergunte o que desejar antes de assinar. Sua participação é voluntária e, caso não queira tomar parte do estudo, seu tratamento futuro não será afetado de nenhuma forma por essa opção. OBJETIVO A cirurgia bariátrica quando indicada para tratamento da obesidade mórbida visa redução de peso. Há dados recentes na literatura sugerindo o surgimento de alterações da fertilidade secundários a este procedimento. O nosso estudo vai avaliar vários parâmetros de fertilidade antes e após a cirurgia. RISCOS E BENEFÍCIOS Como riscos, haverá aqueles inerentes à cirurgia bariátrica (já vistos pelo paciente no programa de enquadramento da cirurgia). Como benefício, além de todos aqueles inerentes ao procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade mórbida, destacamos os relacionados à fertilidade onde se poderá detectar alterações seminais importantes precocemente e onde poderemos oferecer uma assistência médica quando necessário. PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS Todos os pacientes serão atendidos e acompanhados no ambulatório da urologia pela equipe do Dr. José Hipólito Dantas Júnior. Será garantido que você terá todos os esclarecimentos, antes e durante o curso da pesquisa, sobre a metodologia, informando a possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo. Se você aceitar participar do estudo, irá realizar antes da cirurgia bariátrica exames para avaliação da fertilidade que consistirão em análise seminal e dosagens hormonais. Será submetido à cirurgia para tratamento da obesidade mórbida e após a cirurgia será submetido a novas avaliações da fertilidade anteriormente descrita. Seu médico deverá preencher um questionário com as seguintes perguntas: iniciais do seu nome; data de nascimento; sua situação clínica e o tipo de tratamento realizado e a evolução pósoperatória. Os dados do seu prontuário no HUOL também serão utilizados para essas informações. Caso não queira tomar parte do estudo, seu tratamento futuro não será afetado de nenhuma forma por essa opção e você será submetido a cirurgia bariátrica conforme previamente estabelecido. GARANTIA DE SIGILO Todas as informações que forem obtidas sobre você durante o estudo serão confidenciais, e não serão reveladas a terceiros sem sua autorização prévia. No caso de publicação dos resultados do estudo, você não será identificado.

47 46 RESSARCIMENTO DE DESPESAS Sua participação no estudo não acarretará em despesas adicionais, e nem da realização de mais exames além dos necessários para o tratamento de sua enfermidade. Você não receberá qualquer pagamento por sua participação. GARANTIA DE INFORMAÇÃO Você, seu parente ou responsável legal, tem o direito de fazer qualquer pergunta sobre sua doença ou qualquer aspecto com relação ao estudo. Em caso de dúvidas, você deve contatar seu médico, Dr. José Hipólito Dantas Júnior, no ambulatório da urologia do Hospital Universitário Onofre Lopes ou no telefone (84) , ramal 254. Este estudo foi submetido à análise e aprovação do Comitê de Ética do HUOL (84) , ramal 242. Eu,,RG, nº telefone para contato, 2º telefone para contato,, estou sendo convidado a participar de um estudo acima mencionado. Acredito ter sido suficientemente esclarecido a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim e declaro que aceito participar do estudo, respondendo o questionário que me foi apresentado. Assim, estou ciente de que: 1. Minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome, ou qualquer outro dado pessoal será mantido em sigilo. A interpretação final dos dados será feita de maneira codificada, respeitando o imperativo ético da confidencialidade, sendo os dados armazenados em lugar seguro e restrito; 2. Posso me recusar a participar do estudo, ou retirar meu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, nem sofrer qualquer restrição; 3. Não haverá recebimento, nem pagamento de nenhum valor econômico por minha participação; 4. Não há ou haverá restrições ou induções da minha vontade, enquanto sujeito desta pesquisa. Li este termo, fui orientado quanto ao teor da pesquisa acima mencionada e compreendi a sua natureza e objetivos. Concordo, voluntariamente em dela participar e declaro meu consentimento para que sejam usadas as informações que forneci, podendo inclusive, ser publicadas em revistas científicas, desde que minha identificação não seja revelada. Assinatura do paciente/representante legal Natal, de de. Assinatura do médico

48 47 AXENO 3 PROTOCOLO DE PESQUISA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA DISCIPLINA DE DOENÇAS DO SISTEMA GENITO-URINÁRIO 1) IDENTIFICAÇÃO: PROTOCOLO DE PESQUISA NOME: IDADE: COR: NACIONALIDADE: NATURALIDADE: ESTADO CIVIL: ENDEREÇO: TELEFONES DE CONTATO: 2) ANTECEDENTES INFERTILIDADE: CASADO: ( )SIM ( )NÃO FILHOS: ( )1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) ETILISMO: ( )SIM ( )NÃO TEMPO: VOL/DIA: TABAGISMO: ( )SIM ( )NÃO TEMPO: CIG/DIA: PROFISSÃO: ANTECEDENTE PROFISSIONAL: EXPOSIÇÃO: TEMPO: USO DE SAUNA: ( )SIM ( )NÃO FREQUÊNCIA: RADIOTERAPIA: ( )SIM ( ) NÃO QUIMIOTERAPIA: ( )SIM ( )NÃO OUTROS : INFÂNCIA: CRIPTOQUIRDIA: ( )SIM ( )NÃO VARICOCELE : ( )SIM ( )NÃO CAXUMBA : ( )SIM ( )NÃO ORQUITE : ( )SIM ( )NÃO ( )UNI ( )BIL CIRURGIA PRÉVIA: ( )SIM ( )NÃO OUTROS : ADOLESCÊNCIA/ADULTO: VARICOCELE ; ( )SIM ( )NÃO DST : ( )SIM ( )NÃO

49 48 CIRURGIA PRÉVIA : ( )SIM ( )NÃO OUTROS: 3) EXAME FÍSICO: ALTURA: PESO: IMC: CIRC. ABDOMEN: CIRC. BRAÇO: CIRC. COXA : OUTROS: GINECOMASTIA : ( )SIM ( )NÃO PÊLOS : MEMBROS : ( )SIM ( )NÃO TÓRAX: ( )SIM ( )NÃO BARBA: ( )SIM ( )NÃO GENITÁLIA: ( )SIM ( )NÃO TESTÍCULOS: DIREITO: VOLUME: cc CONSISTÊNCIA: ESQUERDO: VOLUME: cc CONSISTÊNCIA: EPIDÍDIMOS: DIREITO: CONSISTÊNCIA: ESQUERDO: CONSISTÊNCIA: PÊNIS NORMAL : ( )SIM ( )NÃO URETRA : ( )SIM ( )NÃO VARICOCELE : ESQUERDA : ( )SIM ( )NÃO GRAU: DIREITA : ( )SIM ( )NÃO GRAU: 4)EXAMES COMPLEMENTARES: 4.1) ANÁLISE SEMINAL COM CAPACITAÇÃO : Data Vol Quant Conc/ml Mot% Vit a+b% % PRÉ- OP Krug% Capac/ quant Capac/ a+b% PÓS- OP 6 MESES

50 49 4.2) PERFIL HORMONAL : Exame Pré-op Pós-op (6 meses) FSH LH TESTOSTERONA LIVRE SHBG TESTOSTERONA TOTAL RELAÇÃO ESTRADIOL TOTAL ESTRADIOL LIVRE 4.3) TRANS-OPERATÓRIO : TEMPO OPERATÓRIO : (MINUTOS) TRANSFUSÃO : ( )SIM ( )NÃO BOLSAS INTERCORRÊNCIAS : 4.4) PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO: INFECÇÃO: ( )SIM ( )NÃO FOCO: RETENÇÃO URINÁRIA : ( )SIM ( )NÃO DIAS DE JEJUM : COMPLICAÇÃO : DIAS INTERNADOS : DIAS COMPLICAÇÕES TARDIAS: - 4.5) SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO : EVOLUÇÃO ANTROPOMÉTRICA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DATA PESO (Kg) IMC CIRC. ABDOMINAL CIRC. BRAÇO CIRC. COXA

51 50 4.6) CONTROLE NUTRICIONAL (SUPLEMENTAÇÃO) suplemento MÊS 1 MÊS 2 MÊS 3 MÊS 4 MÊS 5 MÊS 6 Vit. B Vit. C Vit. E OBSERVAÇÕES : EXAMES LABORATORIAIS DE ROTINA DATA Hematócrito Hemoglobina Glicemia em jejum Glicemia pós-prandial Hemoglob. GGGLICGlicosilada Colesterol total (A1c) HDL-c LDL-c Triglicérides Proteínas totais Globulinas Albumina Proteinúria 24h Uréia Creatinina Ácido Úrico Ferro Ferritina Cortisol total Cortisol sob supressão PTH TSH T3 T4 livre Préoperatóri o Na alta hospitala r 01 mês 3 meses 6 meses

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