21º Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental

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1 VII ASSOCIAÇÃO ENTRE FLUORETAÇÃO EM ÁGUAS DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE ABASTECIMENTO E OCORRÊNCIA DE CÁRIE E FLUOROSE DENTÁRIA EM CRIANÇAS NAS CIDADES DE ALAGOINHAS E POJUCA, BAHIA Augusto César Costa Cardoso (1) Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da UFBA. Mestre em Saúde Comunitária pelo Instituto de Saúde Coletiva da UFBA. Consultor Técnico do CENEPI/FUNASA. Professor Visitante do Departamento de Saúde/Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana-BA. Luiz Roberto Santos Moraes Engenheiro Civil (EP/UFBA) e Sanitarista (FSP/USP), M.Sc. em Engenharia Sanitária (IHE/Delft University of Technology), Ph.D. em Saúde Ambiental (LSHTM/University of London), Professor Titular do DHS/Escola Politécnica e do Mestrado em Engenharia Ambiental Urbana e Coordenador do Curso de Engenharia Sanitária e Ambiental da Universidade Federal da Bahia. Endereço (1) : Rua Moacir Leão, 298, Ed. Serra da Fonte, Bl. B, Ap Politeama - Salvador-BA, CEP: Brasil - Tel: (71) accc@ufba.br RESUMO Num estudo de corte-transversal realizado na sede de 2 municípios da Bahia-Alagoinhas (com fluoretação no serviço público de abastecimento de água há 20 anos) e Pojuca (sem fluoretação, mas programada para iniciar) - foram examinadas 454 crianças de 12 anos de idade, todas escolares com o objetivo de verificar a prevalência de cárie e fluorose dentária e sua associação com a fluoretação da água de abastecimento e outros fatores de risco, e assim possibilitar a discussão a respeito do controle e vigilância sanitária dos teores de flúor adicionados na água para consumo humano. Foram utilizados o índice CPO-D e o índice de Dean. Os dados foram analisados através de análise descritiva, estratificada, regressão logística e de Poisson. As prevalências de cárie e fluorose dentária apresentam-se inversamente proporcionais nas duas sedes municipais. Em Pojuca, a prevalência de cárie dentária foi 57,8% e 54,7% das crianças apresentaram CPO- D médio 3,0 e em Alagoinhas, 55% e 61%, respectivamente. Os achados sugerem que houve diferenças estatisticamente significantes na distribuição de cárie dentária quando comparados os escolares dos dois municípios (p=0,01) em relação ao CPO-D médio de 2,29 com IC 95% (1,96-2,61) em Alagoinhas e de 2,95 com IC 95% (2,56-3,33) em Pojuca, ambos, próximos da meta prevista pela OMS. Outros fatores de risco e proteção não foram estatisticamente significantes. Quanto à fluorose dentária observou-se significativa variação na sua ocorrência entre os escolares dos dois municípios (p=0,001) com a prevalência igual a 55,4% em Alagoinhas e 43,5% em Pojuca, sendo que o tipo leve e muito leve tiveram prevalência de 24,2% e 22,1% em Alagoinhas e 20,6% e 18,8% em Pojuca, respectivamente. Não foram identificados outros fatores de risco com diferenças de freqüência significativas entre os dois municípios para a fluorose dentária nesta amostra e presume-se que as semelhanças encontradas quanto a baixa ocorrência de cárie dentária deva-se às semelhanças nas duas populações quanto à freqüência no uso de dentifrícios fluorados na escovação dentária diária e na exposição ao flúor adicionado na água do serviço público de abastecimento de água em Alagoinhas e aos programas de bochecho e aplicação de flúor entre os escolares de Pojuca. No estado da Bahia, a vigilância e o controle sanitário da fluoretação em água de abastecimento público, baseado no princípio do heterocontrole, é um trabalho ainda incipiente, sendo mais sistemático em Salvador, aonde foi formado, há 4 anos, a CIECOF - Comissão Intersetorial de Estímulo e Controle da Fluoretação. PALAVRAS-CHAVE: Flúor, fluoretação em águas de abastecimento público, vigilância sanitária do flúor, cárie dentária, fluorose dentária. ABES Trabalhos Técnicos 1

2 1 INTRODUÇÃO A cárie dentária é uma doença que acompanha a humanidade ao longo de sua história, mas com notáveis mudanças em sua ocorrência no último século. Acompanhando a industrialização, a doença cresceu em prevalência, afetando praticamente todas as pessoas nas populações relacionadas, e se tornou um problema de saúde pública no final do século XIX, quando novas tecnologias proporcionaram a produção de grandes quantidades de açúcar refinado (BUISCHI, 1996; BRATTHALL et al., 1996). Desde as décadas de 1960 e 70, uma redução contínua de sua ocorrência tem sido observada na maioria dos países ocidentalizados. Para as gerações mais jovens, principalmente entre os anos, nesses países, não é tão raro ser livre de cáries, e, quando alguém é afetado a doença raramente torna-se um problema sério (BRATTHALL et al., 1996). Entre os fatores que explicam esta redução pode-se citar a implementação da higiene oral, mudanças nos padrões dietéticos, uso de antibióticos e bactericidas e o uso de flúor em múltiplas formas, principalmente nos dentifrícios fluoretados e na fluoretação em águas de serviço público de abastecimento (MANDEL, 1995). As medidas utilizadas para o tratamento da doença cárie tem como objetivo diminuir a sua velocidade de progressão e estacioná-la (CARVALHO & MALTZ, 1997). O modelo de atenção odontológico centrado na doença e até então hegemônico está gradualmente cedendo espaço para um outro tipo de atenção profissional, cuja ideologia é a prevenção das doenças e a promoção da saúde (WEYNE, 1997). A compreensão da natureza dinâmica do processo carioso exerceu grande impacto na prática, ensino e aprendizado da cariologia, mudando radicalmente a maneira pela qual diagnosticamos e tratamos a cárie dentária (BUISCHI, 1996). A Resolução 142/94 do Conselho Nacional de Saúde define a cárie dentária como um grave problema de saúde pública no Brasil e recomenda a fluoretação da água como um método eficaz de redução da incidência de cárie (a obrigatoriedade da fluoretação foi imposta pela Lei de 24/05/74 e Decreto de 21/12/75). De fato, segundo o levantamento epidemiológico nacional em saúde bucal de 1996, pode-se afirmar que a cárie dentária permanece como um grave problema de saúde pública no Brasil, na medida em que atinge, em média, três dentes dos indivíduos de 12 anos de idade, apesar da redução observada na última década; ainda deteriora a qualidade de vida de muitas pessoas, provocando dor e infecções que, sem tratamento, podem agravar outras doenças gerais. Ademais, esta doença introduz uma pesada carga financeira ao setor público e privado da economia da saúde. O flúor possui uma função chave na prevenção e controle das cáries dentárias e pode ser utilizado de várias maneiras: pela fluoretação das fontes de água potável, pela sua adição ao sal, pela sua prescrição, ou através da aplicação tópica de géis ou soluções e através da ampla utilização dos dentifrícios fluoretados. Não há dúvida de que a descoberta das propriedades anticariogênicas do flúor constitui um dos marcos da odontologia (FEJERSKOV et al., 1994b). No caso dos seres humanos, estima-se que a maior parcela do flúor ingerido se dê através da água, alimentos e produtos industrializados. Quanto às comidas, a maioria tem concentrações menores que 0,5ppm, sendo o peixe marinho uma exceção, pois pode ter concentrações que alcançam em torno de 6 a 27ppm (WHITFORD, 1994). A atmosfera transporta algum flúor, mas contribui somente com uma pequena fração da exposição diária, exceto em áreas altamente poluídas como nos arredores de indústrias de fertilizante e alumínio (WHITFORD, 1994). Dentro de algumas fábricas já foram encontrados níveis de até 1,4mg F/m 3 (SILVA, 1997). A quantidade de flúor que acaba penetrando na planta e nela se acumulando depende de numerosos fatores internos e externos, entretanto, a ação tóxica do flúor não se limita a plantas, haja vista que entre os efeitos mais importantes do flúor nos ecossistemas estão relacionados com alterações nos dentes e esqueleto em herbívoros, especialmente de bovinos e ovinos (ARNDT et al., 1995). Comprovou-se que algumas plantas, 2 ABES Trabalhos Técnicos

3 como o cará, o inhame e a mandioca, que constituem alimentação básica de muitas regiões tropicais, contém níveis relativamente elevados de fluoreto (OMS, 1992). A fluoretação de águas de abastecimento público é considerada pela OMS e inúmeras entidades e órgãos a forma de aplicação do flúor de maior importância em saúde pública (SCHNEIDER FILHO, 1993; FRAZÃO, 1998). Fluoretação de águas é o processo pelo qual adicionamos compostos de flúor às águas de abastecimento público, através de equipamentos dosadores, a fim de proporcionar o teor adequado de íon fluoreto benéfico para a prevenção da cárie dentária (BUENDIA, 1996). É importante recordar que a fluoretação pode integrar-se facilmente nas estações de tratamento de água pois representa apenas uma pequena parte do processo; entretanto é um método indicado para os países com bom nível de desenvolvimento econômico, pois só é prático se: existe abastecimento público de água para número suficiente de moradias; a população bebe essa água em vez da água de poços individuais ou cisternas; existe o equipamento adequado em uma estação de tratamento ou de bombeamento; está assegurado o fornecimento de um produto químico de flúor adequado; conta-se na estação de tratamento com operários capazes de assegurar a manutenção do sistema e fazer os registros corretos; e existem recursos suficientes para a instalação inicial e para as despesas de funcionamento (OMS, 1992). Ademais, em muitos países em desenvolvimento, o fornecimento adequado de água potável, em quantidade suficiente e de boa qualidade, ainda constitui, em si, um importante problema de saúde pública. As doenças de veiculação hídrica constituem problemas sérios (CHAVES, 1986; OMS, 1992). Segundo, os dados levantados pela Coordenação de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, em 1995, havia cerca de 65,5 milhões de pessoas em todo o Brasil, correspondente a 42% da população, que recebiam água fluoretada e 61,3% recebiam água tratada (DANTAS, 1997). O padrão ótimo recomendado nas condições brasileiras é, em geral, de 0,7ppmF ou 0,7mg de flúor para cada litro de água. A tecnologia de adição do composto é bastante simples, bastando um equipamento do tipo dosador gravimétrico, cone de saturação ou bomba dosadora como componente ligado numa das últimas etapas de tratamento de água, e, evidentemente o flúor na forma de sal (fluoreto de sódio ou fluorsilicato de sódio) ou na forma de ácido: ácido fluorsilícico (FRAZÃO, 1998). Deve-se considerar também a relevância da doença fluorose dentária que teve aumento importante em sua prevalência nas últimas décadas devido, provavelmente, ao uso múltiplo de diversos veículos de flúor simultaneamente, o que tem levado pesquisadores a advertirem para os possíveis riscos desconhecidos à saúde que podem estar associados a esta doença, além do problema de comprometimento estético e funcional que a mesma pode causar nos dentes. Tem sido observado em grande número de estudos realizados na última década que em todas as localidades onde há funcionamento de sistemas de fluoretação no serviço público de abastecimento de água há ocorrência de toxicologia crônica, na forma de fluorose dental, classificada no nível muito leve" e "leve (índice de Dean), em parcela significativa da população. A soma de veículos de flúor pode causar excesso de absorção de fluoretos na época de formação do dente e em conseqüência ocasionar fluorose dentária. Adverte-se, portanto, sobre a necessidade de controle efetivo dos níveis de flúor para uso em crianças e sobre a dificuldade de controle dos fluoretos adicionados nas águas para consumo humano. A implementação da medida envolve a participação de profissionais das áreas de Odontologia e Engenharia Sanitária, dentre outros, e empresas e organismos de saneamento e controle ambiental. Neste ponto, dados os avanços da legislação em vigor, cabe ressaltar o papel dos conselhos municipais de saúde como desencadeadores do processo (FRAZÃO, 1998). ABES Trabalhos Técnicos 3

4 2 OBJETIVOS 2.1 Estimar a prevalência de cárie e fluorose dentária analisando a sua correlação com a concentração de flúor na água de abastecimento público e outros fatores de risco nas sedes de dois municípios da Bahia, que se distinguem pela presença/ausência de flúor adicionado pelo prestador do serviço público de abastecimento de água. 2.2 Comparar e discutir os teores de flúor informados pelo serviço público de abastecimento de água com os coletados na investigação nas sedes dos dois municípios do estudo, comentando criticamente sobre os sistemas de vigilância do processo de fluoretação existentes no estado da Bahia. 3 METODOLOGIA 3.1 DESENHO DO ESTUDO O desenho do estudo epidemiológico é do tipo corte-transversal, utilizando indicadores de correlação entre a concentração de flúor na água de abastecimento público, a prevalência de cárie e fluorose dentária e fatores de risco selecionados em duas cidades do estado da Bahia. As medidas de prevalência e a análise estatística da comparabilidade entre os escolares na idade de 12 anos selecionados nas duas cidades foram produzidas a partir de survey por amostragem realizada em duas cidades que se distinguem pela presença/ausência de flúor adicionado pelo prestador do serviço público de abastecimento de água em concentrações suficientes para prevenir a cárie. 3.2 ETAPAS DA INVESTIGAÇÃO Amostragem: A população-alvo da investigação são os escolares na idade de 12 anos que estudam em escola pública nos períodos matutino ou vespertino e que residem em Alagoinhas ou em Pojuca e os critérios de seleção foram: 1 - uma sede municipal que tivesse fluoretação da água no seu sistema de abastecimento público há no mínimo 12 anos (Alagoinhas) e outra que não tivesse tido fluoretação no período de 12 anos imediatamente anteriores à coleta dos dados, mas com previsão para implementar a fluoretação na água distribuída à população da sede municipal em um período próximo ao da coleta de dados (Pojuca); e 2 - que as duas sedes municipais tenham escolas com quantidade suficiente de alunos para compor a amostra. O tamanho da amostra calculada para cada cidade foi de 134 escolares, que para maior segurança na análise estatística foi dobrada para 268. Os critérios de inclusão para a participação dos escolares no estudo foram: 1 0 ) os escolares deveriam ter nascido e residido sempre na cidade de origem, e terem utilizado para beber a água fornecida pelo sistema público de abastecimento local e 2 0 ) devolução da carta e do termo de consentimento dirigida ao(s) pai(s) ou responsável(is) pelo escolar com a assinatura autorizando a participação do escolar no estudo Coleta dos dados: A coleta dos dados populacionais foi realizada através do exame clínico e preenchimento da ficha clínica e dos questionários dos escolares e questionário dos pais ou responsável(is) pelo escolar. A coleta dos dados relativa ao serviço de abastecimento de água foi realizada através da aplicação do questionário ao funcionário responsável pelo serviço de abastecimento de água e ao funcionário administrativo da escola (informante chave) e através de exames laboratoriais da água nas duas cidades selecionadas. Treinamento dos técnicos: A equipe de campo foi composta por dois examinadores e dois "anotadores"; A "calibração" envolveu um período de 12 horas de trabalho. Processo de coleta: As Coordenações de Saúde Bucal dos municípios participantes apoiaram a pesquisa através de fornecimento de informações e liberação de Agentes Comunitários de Saúde. Definido o local para a realização da palestra e coleta em cada escola, os dois passos seguintes foram: 1 0 ) organizar os dois espaços adequadamente, utilizando-se de material educativo tipo posters, macromodelos odontológicos, escova de dente e fio dental para a palestra e instrumental clínico, material de consumo e de limpeza, balança 4 ABES Trabalhos Técnicos

5 eletrônica, estadiômetro, além da arrumação das carteiras escolares para o exame clínico e aplicação do questionário; e 2 0 ) encaminhar a listagem dos escolares selecionados à direção ou funcionário encarregado da escola para posterior organização da palestra e exame clínico/aplicação de questionário com os escolares. Revisão e digitação dos dados: Os questionários e demais instrumentos de coleta de dados foram revisados e os dados digitados em um banco de dados criado utilizando-se o programa estatístico EPI-INFO (versão 6.0). Processamento e análise dos dados: A análise foi realizada no programa EPI-INFO (versão 6.0) e no pacote estatístico SAS SYSTEM for Windows (versão atualizada 6.12). Definição de Indicadores de Saúde Bucal: São divididos segundo o tipo de variável de estudo: VARIÁVEIS DEPENDENTES Cárie e fluorose dentária, diagnosticadas a partir dos seus respectivos índices descritos abaixo: Índice de cárie dentária Foi avaliado a condição coroa em cada espaço dentário, quando a mesma apresentava uma de suas partes visíveis e podia ser tocada com a sonda CPI sem afastamento de tecidos moles. Foram empregados códigos numéricos para dentes permanentes e não foram examinados terceiros molares, dentes decíduos e a condição da raiz em função da faixa etária de 12 anos. A partir das 5 categorias com códigos 1, 2, 3, 4 e 5 descritas no tópico condições dentárias do livro Levantamento Básico de Saúde Bucal, edição de 1999, foi composto o índice CPO-D. A prevalência ou freqüência de cárie dá o número total de dentes cariados em uma população independente de terem recebido tratamento ou não. O modo mais comum de registrar isto é o índice CPO-D (KRASSE, 1986). Apesar das limitações deste índice quanto ao diagnóstico de cárie nos seus estágios iniciais, assim como a atividade da doença, restrito, portanto à descrição das sequelas e lesões cavitárias, é o índice recomendado pela OMS e o mais utilizado em todo o mundo. Índice de fluorose dentária Todos os dentes são examinados e anotados, e os dois dentes mais afetados são utilizados para criar a variável fluorose dentária que sintetiza a condição individual, observando-se que se esses dois dentes mais afetados não estiverem comprometidos de modo semelhante, o valor do menos afetado entre os dois será registrado. O índice escolhido foi o de Dean e apesar das críticas quanto à falta de sensibilidade do mesmo para distinguir entre o espectro de mudanças do esmalte entre os graus mais brandos e aos mais graves, este é o índice recomendado pela OMS. É importante que seja observado que a categoria "questionável" está sendo considerada neste estudo como um sinal de fluorose dentária, e FEJERSKOV (1994a) adverte que se a mesma fosse incluída na categoria "normal" a prevalência de fluorose dentária naturalmente pareceria mais baixa. VARIÁVEL INDEPENDENTE PRINCIPAL Flúor na água de abastecimento público (fluoretação). MODELOS DE PREDIÇÃO Esses modelos foram criados considerando a associação principal, alvo deste estudo, entre a variável preditora principal e a variável efeito, e a possibilidade de interferência de algumas variáveis preditoras ABES Trabalhos Técnicos 5

6 (covariáveis) na associação principal. As variáveis dos 2 modelos foram categorizadas como dicotômicas na análise estratificada e de regressão logística, entretanto, na análise de regressão de Poisson para o modelo de predição proposto para cárie dentária a variável dependente CPO-D não foi categorizada e sim tratada como contínua. As outras variáveis deste modelo foram dicotomizadas de forma semelhante à análise estratificada e de regressão logística. Em cada modelo a categoria de risco recebeu o número (1) e a categoria não risco (0). 1 MODELO DE PREDIÇÃO PROPOSTO PARA CÁRIE DENTÁRIA A variável independente principal é fluoretação em águas de abastecimento público que foi categorizada como tendo ou não fluoretação em cada município (a sede municipal de Alagoinhas (0) tem fluoretação e a de Pojuca (1) não teve nos últimos 12 anos mas está prevista para iniciar em 1999). A variável dependente principal deste modelo é cárie dentária que foi categorizada a partir do índice CPO-D em CPO-D 3,0 (0) de acordo com a meta prevista pela OMS para o ano 2000 de no máximo 3 dentes perdidos, cariados, obturados/restaurados ou com extração indicada em cada indivíduo aos 12 anos e CPO-D > 3,0 (1) para a análise estratificada e de regressão logística. Na análise de regressão de Poisson o CPO-D é uma variável contínua, que pode chegar até o número 28. As outras variáveis independentes (covariáveis ou cofatores) são: Atendimento dentário no último ano categorizada como positivo (0) para quem foi atendido por algum dentista ou negativo (1). Dieta cariogênica dicotomizada como positiva (0) ou negativa (1) a partir da avaliação do examinador/anotador sobre a dieta a partir do quadro de dietas e hábitos dietéticos Frequência com que o estudante escova os dentes diariamente que foi categorizada como apenas uma escovação diária (1) ou mais que uma escovação diária(0). Nível econômico da família categorizado como alto (0) caso houvesse a propriedade de uma residência ou um carro e baixo (1) se não houvesse nenhuma das duas propriedades. Fluorose dentária categorizada como fluorose com risco se ocorre nos níveis "leve", "moderada" ou "severa" (1) e fluorose sem risco se ocorre nos níveis "questionável" ou "muito leve" ou na ausência de fluorose (0) na dentição permanente dos estudantes. 2 MODELO DE PREDIÇÃO PROPOSTO PARA FLUOROSE DENTÁRIA A variável independente principal é fluoretação em águas de abastecimento público e neste modelo o risco (1) é ter fluoretação em água (Alagoinhas) e não risco (0): não ter fluoretação em água (Pojuca). A variável dependente principal deste modelo é fluorose dentária que foi categorizada com risco (1): ter fluorose e não risco (0): não ter fluorose. As covariáveis são: Atendimento dentário no último ano categorizada como positivo (1) para quem foi atendido por algum dentista. Uso de medicamento com flúor pelos estudantes que foi categorizada como positivo (1) quando a mãe, pai ou responsável pela criança identificou algum medicamento com flúor tomado pelo filho dentre a listagem de medicamentos contido na carta aos pais, em razão deste uso de medicamento ocasionar risco de fluorose e negativo (0) quando não tomou nenhum desses medicamentos da listagem; Freqüência com que o estudante escova os dentes diariamente que foi categorizada como apenas uma escovação diária (0) ou mais que uma escovação diária (1). Nível econômico da família categorizado como alto (1) caso houvesse a propriedade de uma residência ou um carro e baixo (0) se não houvesse nenhuma das duas propriedades. Altura/peso foi categorizada como desnutrição pregressa (1) da criança quando a relação altura/peso era baixa, segundo o indicador antropométrico, e eutrófica (0) quando o indicador aponta que a criança estava normal ou obesa. Análise Descritiva, Estratificada, de Regressão Logística e de Poisson: 6 ABES Trabalhos Técnicos

7 Na análise de regressão logística utilizou-se o teste de razão de verossimilhança com a técnica "backward" para a seleção das variáveis que devem permanecer no modelo, partindo-se do modelo saturado com todas as variáveis e termos produtos até chegar à seleção do modelo final. Na modelagem logística foram analisadas as covariáveis simultaneamente para a associação principal e calculadas as estimativas diretas das razões ou odds ratio (OR). Na análise de regressão de Poisson foram analisadas as covariáveis simultaneamente para a associação principal e modelada a média (CPO-D) como função das preditoras e calculada a razão das médias. ANÁLISE DAS AMOSTRAS DE ÁGUA. As amostras foram acondicionadas em frascos de polietileno de 500ml, lavados previamente em água corrente, identificados com etiqueta padrão para todas as amostras, transportadas e armazenadas em geladeira até serem enviadas para o Laboratório de Análise Química do LACEN-SESAB. O método escolhido para a análise foi o eletrométrico, que é, segundo dados do Ministério da Saúde (SCHNEIDER FILHO, 1993) superior em relação a outros métodos por ser mais rápido, preciso e exato, atendendo, portanto, às exigências necessárias para a execução desse projeto. O método eletrométrico baseiase na medida direta dos íons de flúor livres com o uso de um eletrodo de íon seletivo de fluoreto em conjunção com um medidor de atividade iônica. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 ANÁLISE DESCRITIVA Um total de 454 crianças participou do estudo; 231 residiam em Alagoinhas e 223 em Pojuca, todas em área urbana da sede municipal. Observou-se que 73,8% têm cor parda e 49,6% pertencem ao sexo masculino. Em relação à freqüência de visita ao dentista no último ano foi relatado que 48,2% buscaram o serviço odontológico e a sua quase totalidade em posto de saúde público. Observou-se também que 85% dos entrevistados tem um tipo de dieta cariogênica, 100% dos escolares tem escova de dente, escovam os dentes todos os dias com creme dental e destes apenas 8,4% escovam os dentes apenas uma vez por dia e que 97,8% usam pastas de dente com teores que variam entre 1200 a 1500ppm de flúor. Quanto ao uso de medicamentos que contém flúor, 55,3% dos pais relataram que o(a) filho(a) já fez uso. A prevalência de cárie dentária em Alagoinhas é de 55% e em Pojuca de 57,8%, valores próximos, embora a comparação do CPO-D médio das duas amostras, 2,29 com intervalo de confiança (IC) de 95% igual a (1,96-2,61) e 2,95 com IC 95% igual a (2,56-3,33) em Alagoinhas e Pojuca, respectivamente, sugira que há diferenças estatisticamente significantes (p= 0,01), quando utilizado o teste t de Student para comparar médias. O Gráfico 1 mostra que, o CPO-D médio encontrado em Alagoinhas, distribuiu-se em 55,3% de dentes com cárie que somados a 1,1% de restaurados mas com cárie totalizou 56,4% de dentes "cariados", 34,6% "restaurados". Os dentes "extraídos" dessa amostra representaram 6,9% e as unidades "indicados para extração" corresponderam a 2,1%. Já em Pojuca, o CPO-D médio de 2,95 foi composto por 40,2% de dentes com cárie que somados a 2,4% de restaurados totalizou 42,6% "cariados", 45,1% de "restaurados", 11,3% de "extraídos" e 1% com "extração indicada". % Gráfico 1- Distribuição percentual de cárie dentária (composição do índice CPO-D) em escolares de Alagoinhas e Pojuca, BA, ,4 42,6 34,6 45,1 6,9 11,3 2,1 1,0 cariados restaurados extraídos extração indicada Alagoinhas CPO-D médio= 2,29 Pojuca CPO-D médio= 2,95 ABES Trabalhos Técnicos 7

8 De acordo com o Gráfico 2 observa-se que o percentual de fluorose dentária encontrada nos escolares residentes em Alagoinhas correspondeu a 11,7% de "questionável", 43,7% e 40,0% no nível "muito leve" e "leve", respectivamente e 4,7% no nível "moderado". Já em Pojuca, observou-se um percentual de 4,1% no nível "questionável", 47,4% "muito leve", 43,3% "leve" e 5,1% de "moderada", representando maior percentual de fluorose nos níveis "muito leve", "leve" e "moderado" entre aqueles neste município do que em Alagoinhas, entre aqueles que foram acometidos por fluorose dentária. Gráfico 2- Distribuição percentual de fluorose dentária (índice de Dean) em escolares de Alagoinhas e Pojuca, BA, % ,7 47, ,3 11,7 4,1 4,7 5,1 1- questionável 2- muito leve 3- leve 4- moderado Níveis de fluorose Alagoinhas Pojuca 4.2 ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA E DE POISSON PARA CÁRIE DENTÁRIA Na análise de regressão logística os resultados indicaram CPO-D 3,0 em 54,7% dos escolares de Pojuca e em 61% dos de Alagoinhas e que essas diferenças não são estatisticamente significantes. Foi também observado que 45% destes escolares estão livres de cárie em Alagoinhas e 42,2% em Pojuca. Entretanto, na análise de regressão de Poisson os resultados sugerem que pode haver diferenças estatisticamente significantes (p= 0,01) quando são comparadas as médias do CPO-D entre as duas amostras de escolares, CPO-D= 2,29 com IC 95% igual a (1,96-2,61) em Alagoinhas e CPO-D= 2,95 com IC 95% igual a ( 2,56-3,33). Esses resultados sugerem que as duas populações estão próximas da meta preconizada pela OMS para o ano 2000: CPO-D médio até 3,0 na faixa etária de 12 anos. Quando observado a média de dentes cariados, perdidos, obturados e com extração indicada (CPO-D) nos dois municípios pesquisados que foi de CPO-D= 2,29 em Alagoinhas e CPO-D= 2,95 em Pojuca, pode-se supor que essas médias amostrais encontram-se próximas de outros resultados no Brasil: CPO-D médio do Nordeste (2,88) e Nacional de 3,06, embora acima do observado no município de Salvador (CPO-D= 1,53), segundo dados do Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal do Ministério da Saúde, realizado nas capitais brasileiras, com crianças da rede pública e privada no ano de 1996 (BRASIL, 1996). A freqüência de escovação com creme dental com flúor nas duas amostras: 91,5% em Pojuca e 91,8% em Alagoinhas pode ser um dos fatores que explica os resultados de cárie dentária encontrados, próximos da meta prevista pela OMS para o ano Quanto a prevalência de fluorose dentária nos níveis "leve" e "moderada" (27,4% em Pojuca e 26,4% em Alagoinhas) pode-se levantar a hipótese de que tem sido elevada a exposição ao flúor nas duas amostras de estudantes, desde a idade precoce, devido principalmente à freqüência de escovação de dentes (em média três vezes ao dia) com dentifrícios contendo elevados teores de flúor. Entretanto, é sabido que as populações podem estar expostas a outras fontes de fluoretos, tais como: nos programas de escovação e bochechos com flúor em escolas, através de aplicação de vernizes, soluções, géis etc por dentistas, com o uso de enxaguatórios e tabletes caseiros, ou ainda, em alimentos, bebidas, suplementos ou complexos vitamínicos 8 ABES Trabalhos Técnicos

9 prescritos por pediatras, no ar atmosférico, além da fluoretação em serviços públicos de abastecimento de água, objeto deste estudo e presente na sede municipal de Alagoinhas. 4.3 ANÁLISE DE REGRESSÃO LOGÍSTICA PARA FLUOROSE DENTÁRIA Os resultados sugerem que há diferenças estatisticamente significante na distribuição de fluorose dentária nas duas amostras quando considerada a exposição ao flúor na água em Alagoinhas e a não exposição em Pojuca (p= 0,001) e OR= 1,61 com IC 95% igual a (1,114-2,339), sem indícios, contudo de que outros fatores de risco tenham influência nesta associação. Quanto às prevalências de fluorose dentária encontradas entre os escolares dos dois municípios (55,4 % em Alagoinhas e 43,5 % em Pojuca) observa-se que houve diferenças estatisticamente significantes (p=0,001). Estes achados são respaldados por FEJERSKOV et al. (1994a), CLARK et al. (1994), DOWNER et al. (1994), CLARK et al. (1995) e TOMITA et al. (1995), os quais observam que o uso de flúor sob diversas formas e a associação de métodos, aliados à possibilidade de sua deglutição por crianças, durante o período de formação dos dentes pode levar a supra-dosagem de fluoreto que resultam no desenvolvimento de fluorose dentária, as quais tem aumentado em termos de prevalência e de severidade tanto em localidades fluoretadas como em áreas sem fluoretação em água de abastecimento público. Entretanto, BURT (1992), CLARK (1994) e PENDRYS (1995) sugerem que o aumento na prevalência de fluorose dentária devido a uma maior ingestão de flúor nas últimas décadas é devido especialmente ao maior uso de dentifrícios fluorados. Os resultados do levantamento em São Paulo apontam que o CPO-D médio igual a 3,2 nos municípios com fluoretação nos serviços públicos de abastecimento de água e 4,5 nos municípios sem o mesmo serviço, sendo que estes correspondem a apenas 8,9% da população total do Estado. Inversamente aos achados sobre a experiência de cárie dentária na população de 12 anos são os de fluorose dentária, os quais correspondem a prevalência de 14,9% nos municípios com fluoretação (11,7% muito leve, 2,3% leve, 0,8% moderada e 0,1% severa) e 9,7% no nível questionável contra a prevalência de 4,9% nos municípios sem fluoretação (3,5% muito leve, 1,0% leve, 0,3% moderada e 0,1% severa) e 5,5% no nível questionável (SÃO PAULO, 1999). 4.4 VALIDAÇÃO DO TEOR DE FLÚOR NA ÁGUA DE ABASTECIMENTO PÚBLICO FORNECIDA PELO SAAE DE ALAGOINHAS Tabela 01 - Teor de flúor na água de abastecimento público de Alagoinhas (ppm). DATA SAAE LACEN 17/03/1999 0,63 0,88 e 0,91 18/03/1999 0,60 0,82 e 0,73 Observa-se na Tabela 01 que há diferenças entre os resultados encontrados quando são comparados os teores de flúor fornecidos pelo SAAE de Alagoinhas e os analisados pelo LACEN-SESAB. Entretanto os métodos de análise empregados pelos dois laboratórios foram do tipo eletrométrico. 5 CONCLUSÃO 5.1 A diferença das concentrações de flúor na água do serviço público de abastecimento parece explicar a diferença em relação à cárie dentária (p=0,01) e fluorose dentária (p=0,001) nas duas sedes municipais. 5.2 A prevalência de fluorose dentária e o CPO-D médio apresentam-se inversamente proporcionais em Alagoinhas e Pojuca. ABES Trabalhos Técnicos 9

10 5.3 A fluorose do tipo "muito leve" foi a maior ocorrência nas duas amostras de escolares (49,8%); seguida da fluorose do tipo "leve" (41,3%). 5.4 O conhecimento da concentração de flúor no ar dos dois municípios pode ser importante na elucidação das altas prevalências de fluorose dentária. 5.5 Com relação ao controle e vigilância da fluoretação em água no estado da Bahia aponta-se a dificuldade técnica e operacional da Vigilância Sanitária da SESAB e/ou Municipal, responsável pelo controle dos teores de flúor adicionados na água, assim como a incipiência do CIECOF que tem efetivamente exercido a vigilância apenas no município de Salvador. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ARNDT, U., FLORES, F., WEINSTEIN, L. Efeitos do flúor sobre as plantas Diagnose de danos na vegetação do Brasil. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, p. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Assistência e romoção à Saúde. Coordenação de Saúde Bucal. Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal 1 a etapa - cárie dental. Brasília, BRATTHALL, D., HÁNSEL-PETERSSON, G., STUNDBERG, H. Reasons for the caries decline: what do the experts believe? Eur. J. Oral Sci. Sweden, v. 104, p , BUENDIA, O. C. Fluoretação de águas: manual de orientação prática. São Paulo: American Med p. 5. BUISCHI, Y. de P. Aspectos básicos da promoção de saúde bucal. In: TODESCAN, F. F., BOTTINO, M. A. (Coord.) Atualização na Clínica Odontológica. São Paulo: Artes Médicas, Cap. 23, p BURT, B. A. The changing patterns of systemic fluoride intake. J. Dent. Res., v. 71, p , May, CARVALHO, J., MALTZ, M. Diagnóstico da doença cárie. In: KRIGER, L. (Coord.) PREV: Promoção de Saúde Bucal. São Paulo: Artes Médicas, Cap. 4, p CHAVES, M. M. Et al. Odontologia Social. 3 ed. Rio de Janeiro: Artes Médicas, p. 9. CLARK, D. C. et al. Influence of exposure to various fluoride technologies on the prevalence of dental fluorosis. Community Dent. Oral Epidemiol., v. 22, p , DANTAS, S. M. Levantamento sobre água fluoreada no país. J. ABO Nacional, jan./fev DOWNER, M. C. et al. Dental caries experience and defects of dental enamel among 12-year-old children in north London, Edinburgh, Glasgow and Dubin. Community Dent. Oral Epidemiol., v. 22, p , FEJERSKOV, O. et al. Fluorose Dentária - Um Manual Para Profissionais de Saúde. São Paulo: Santos, 1994a. 122 p Dental tissue effects of fluoride. Adv. Dent. Res., v. 8, n. 1, p , June, 1994b. 14. FRAZÃO, P. Tecnologias em saúde bucal coletiva. In: BOTAZZO, C., FREITAS, S. F. T. (Org.). Ciências sociais e saúde coletiva. São Paulo: Unesp, p KRASSE, B. Risco de Cáries. São Paulo: Quintessence, p. 16. MANDEL, I. D. Cárie Dental: outra doença extinta? In: BOWEN, W. H., TABAK, L. A. Cariologia para a década de 90, São Paulo: Santos, p OMS. O Uso Correto de Fluoretos em Saúde Pública. São Paulo: Santos, p. 18. PENDRYS, D. G. Risk of fluorosis in a fluoridated population. Implications for the dentist and hygienist. J. Am. Dent. Assoc., v. 126, p , Dec SÃO PAULO. Secretaria de Estado da saúde. Universidade de São Paulo. Faculdade de Saúde Pública. Núcleo de Estudos e Pesquisas de Sistemas de Saúde. Levantamento Epidemiológico em saúde bucal - Estado de São Paulo São Paulo: FSP- USP/NEPESS, SCHNEIDER FILHO, D. A. et al. Fluoretação da água: como fazer Vigilância Sanitária? Rio de Janeiro: Rede Cedros, 1993, 51 p. (Cadernos de Saúde Bucal 2). 21. SILVA, M. F. de A. Flúor sistêmico - aspectos básicos, toxilógicos e clínicos. In: KRIGER, L. (Coord.) ABOPREV: Promoção de Saúde Bucal. São Paulo: Artes Médicas, Cap. 8, p ABES Trabalhos Técnicos

11 22. TOMITA, N. E. et al. Implicações da vigilância à saúde sobre a ocorrência de fluorose dental. Ver. ABO Nac., v. 3, n. 5, p , out./nov WEYNE, S. de C. A construção do paradigma de promoção de saúde - um desafio para novas gerações. In: KRIGER, L. (Coord.) ABOPREV: Promoção de Saúde Bucal. São Paulo: Artes Médicas, Cap. 1, p WHITFORD, G. M. Intake and metabolism of fluoride. Adv. Dent. Res., v. 8, n. 1, p. 5-14, June, ABES Trabalhos Técnicos 11