TRATAMENTO DAS FRATURAS MANDIBULARES

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1 TRATAMENTO DAS FRATURAS MANDIBULARES Profa. Dra. Cláudia Jordão Silva Disciplina de C.T.B.M.F. Curso de Odontologia

2 Fraturas Mandibulares Introdução A fraturas de mandíbula são bastante freqüentes, ocupando o 2º lugar dentre as fraturas dos ossos da face, com incidência um torno de 38%, ocasionados principalmente por acidentes automobilísticos, visto que é um osso bastante resistente e necessita um trauma relativamente intenso para fraturá-lo, mas também pode ser conseqüência de agressão física, acidentes de trabalho, prática desportiva, ferimento por arma de fogo, doenças metabólicas, tumores. Sendo a mandíbula um osso móvel, ou seja, único osso da face que apresenta mobilidade, o restante faz parte do esqueleto fixo da face, a sua fratura não passo jamais desapercebida, pois é batante dolorosa, dor esta que piora muito com os movimentos mastigatórios, fonatórios e até movimentos respitórios, e as vezes, queixas de assimetrias fasciais. Diagnóstico A história clínica é muito importante para o diagnóstico de fraturas mandibulares, como também o é em toda especialidade médica. No trauma da face a história nos fornece a intensidade do trauma e a dissipação desta energia por todo o esqueleto facial. Classicamente encontramos um conjunto de sinais e sintomas composto por dor, edema, hematoma, desoclusão dentária, alteração do contorno facial, crepitação e mobilidade de fragmentos ósseos. A história somada a um exame clínico acurado é batante suficiente para se chegar ao diagnóstico com grandes chances de acerto, porém não devemos abrir mão dos exames subsidiários que nos auxiliam muito no diagnóstico mais preciso ds fraturas mandibulares. Os exames complementares são compostos principalmente pela tomografia computadorizada, esta pode se valer da reconstrução tridimensional com bastante acurácia na avaliação e condução das fraturas mandibulares a incidências radiográficas principais saõ: PA para mandíbula, lateral oblíqua direita e esquerda para mandíbula Towne. O Rx panorâmico dos maxilares é exame de grande valia e sempre que possível, deve ser solicitado ao paciente. Desde que as condições clínicas do paciente permitam, a cirurgia com redução e fixação mandibulares deve ser realizado o mais precocemente possível. A cirurgia, baseada no princípio da redução e fixação dos fragmentos ósseos, deve ser realizada o mais precocemente possível tão logo as condições clínicas do paciente permitam, pois na maioria das vezes o paciente necessita-se submeter a anestesia

3 geral, com entubação nasotraqueal de preferência. A cirurgia definitiva poderá ser postergada caso o paciente apresente TCE, trauma torácico e trauma abdominal, pelos quais o paciente corre o risco de vida iminente. O paciente também corre risco de vida iminente pela própria fratura mandibular quando esta for bilateral, e portanto determina uma instabilidade tal que as estruturas ou tecidos moles que nela se sustentam, cairiam para trás, em direção e orofaringe e causariam obstrução da via aérea. Classicamente podemos citar a queda da língua que está ligada à apófise Geni pelo músculo genioglosso, e que obstruí a orofaringe principalmente quando o paciente assume a posição de decúbito dorsal horizontal. Essa condição requer tratamento imediato através de barras dentárias e/ou bloqueio maxilo-madibular. Outra condição de emergência médica seria o sangramento profuso e consequente choque hipovolêmico, o que é bastante raro através da fratura mandibular "per si". A redução da fratura é condição "sine gua non", ou seja, é ponto pacífico dentre todos os autores para o tratamento das fraturas mandibulares, já a fixação causa muita controvérsia e será abordada minuciosamente mais adiante neste capítulo. Em nossa experiência a fratura de côndilo mandibular (alta ou baixa) isolada na forma de fratura múltipla constituí 26%. Para ângulo, 23%; corpo, 25%; sínfise, 16%; ramo, 3%; coronóide, 1% e rebordo alveolar, 5%. Com interesse à traumatologia dividimos a mandíbula em duas porções distintas: o componente alvéolo-dentário e o osseoestrutural propriamente dito. Na prática poderemos observar fratura do rebordo alveolar dentário sem obrigatória coexistência de interrupção do arco mandibular. As zonas de resistência e fragilidade mandibular estão relacionadas com o arranjo cortical e medular, derivado da adaptação dos esforços matigatórios e suas vias de dissipação em relação à base do crânio. A união do corpo e ramo mandibulares constitui zona de fragilidade. O colo cortical classicamente é descrito como zona de debilidade estrutural que visa proteger a integridade da fossa craniana média, frente a traumatismos mentonianos de alta intensidade. Devido a morfologia mandibular, assemelha-se a uma ferradura, um traumatismo dirigido frontolateralmente a um lado desta, deverá agir secundariamente sobre o lado oposto na zonas de fragilidade. A comum associação de fraturas sinfisárias e parasinfisárias com fraturas condilares e do ângulo mandibular justifica tal afirmativa. A presença de dentes não constitui fator relevante porém Rowe, as relaciona com debilidade estrutural na presença de raiz alongada do canino e inclusão dentária do 3º molar. Ausência dentária parcial adquire maior expressão e

4 constítui condição relacionada a lócus e direção do traço de fratura na mandíbula. No indivíduo totalmente edentado observamos debilidade estrutural que por sua vez é condicionada pela atrofia do rebordo alveolar e consequente diminuição da altura mandibular. As maloclusões também representam fatores que irão alterar a absorção do trauma e proporcionar condições para ocorrência de fraturas. Nas crianças observamos debilidade estrutural pela presença dos germes dos dentes permanentes, compensada pela elasticidade e capacidade de absorção do choque. Em relação à inserção muscular é evidente a têndencia protetora da mesma. Estando a região do corpo mandibular desprovida de cobertura muscular importante, esta também constitui zona de fragilidade. Fraturas do corpo mandibular podem apresentar-se sem desvio, com desvio pouco significativo e desvio significativo. Alguns fatores, dentre outros, se sobressaem direta ou indiretamente na ocorrência desta condição, tais como: Intensidade do trauma Direção do trauma Agente contundente Inserção muscular e integridade perióstica Direção do traço de fratura. O grau de comprometimento ósseo está diretamente relacionado à interação da intensidade, direção do trauma e superfície do agente contundente. Trauma com característica de alta intensidade e direção divergente do alinhamento trabecular irá promover fratura. A superfície contundente participa importantemente na determinação do comprometimento simples, múltiplo ou cominutivo do osso, bem como nas lesões do tecido mole. De maneira geral, a integridade do periosteo está relacionada com fraturas mandibulares sem desvio. Cabe ressaltar que toda fatura mandibular localizada dentro do arco dentário é exposta para o interior da boca. Este fato justifica-se pela presença de solução de continuidade entre o periosteo e membrana periodontal, mesmo nas fraturas com desvio pouco significativo. Em relação ao periodonto podemos observar duas situações distintas: A) o traço comprometendo o alvéolo dentário promove desgarramento das fibras periodontais do cemento com conseqüente ruptura dos vasos periapicais e necrose pulpar. B) O traço dirige-se respeitando a lâmina dura. O comprometimento do aporte sangüíneo periapical nesta eventualidade é mais raro porém pode

5 ocorrer por edema e congestão venosa, com prejuízo da circulação de retorno e conseqüente necrose pulpar. O grupo de músculos depressores diretos da mandíbula tendem a descolar o coto para trás e medialmente abaixo. Promoverão desvio dos cotos quando a direção e orientação da fratura não impedir a ação negativa deste grupo muscular. A queda do equilíbrio dos músculos infra-hioídeos obsrvada nas fraturas bilaterais parasinfisárias pode promover colapso do complexo glossopiglótica, com instalação de obstrução respiratória alta. Os músculos elevadores da mandíbula irão promover ação negativa no sentido cefálico (ascendente) e medial, quando a direção do traço de fratura o permitir. Fraturas do ramo mandibular raramente apresentam desvio significativo em contraste com fratura localizadas na transição corpo-ângulo mandibular, regionais a borda anterior do masseter. Na primeira situação os fortes grupos musculares que se inserem no ramo lateral e medialmente não permitem facilmente desvio látero-lateral dos cotos. Observa-se na segunda situação que a zona de debilidade delineada pela porção anterior do massater fortemente inserido orienta o traço de fratura de maneira desfavorável. Quando a direção do traço de fratura somada a ação muscular locorregional promove tendência ao afastamento dos cotos do foco de fratura, teremos a fratura desfavorável. Esta poderá apresentar tendência predominante de desvio VERTICAL (sentido cranio-podálico) ou predomínio de desvio HORIZONTAL (sentido látero-lateral para o corpo, ângulo, ramo e côndilo), sentido anteroposterior (para sínfise e parassífise). Poderá também apresentar tendência ao desvio no sentido vertical e horizontal. Nestas situações a atitude muscular age negativamente à redução da fratura. Portanto, a fratura será favorável quando a direção do traço da fratura somada à ação muscular promover aproximação dos cotos com tendência e fechamento do foco fraturário. Neste caso a musculatura locorregional age positivamente à redução da fratura. Com finalidade prática clínica, nosso estudo relaciona o fator de desvio vertical e horizontal de desfavorabilidade quanto ao sentido e tendência do desvio ósseo, diferentemente dos estudos clássicos que relacionam o fator vetical. Observamos que a interação deste conceito clínico é complexa podendo coexistir favorabilidade horizontal (quando ao sentido do desvio). O estudo de zonas de pressão e tração realizado pela escola A.O. (ASIF) vem complementar o estudo dos desvios fraturários. Classificação das Fraturas Mandibulares

6 Atendendo à praticidade clínica, as fraturas mandibulares podem ser classificadas em: 1 - Única-completa-incompleta: A fratura única é representada por apenas um traço que compromete qualquer região da mandíbula. Pode ser incompleta ou completa e ainda nesta última situação apresentar-se com ou sem desvio. 2 - Múltiplas: Entendemos como fratura múltipla a associação de duas ou mais fraturas que comprometam o osso mandibular em regiões diferentes, como, por exemplo, fratura do corpo direito e ângulo esquerdo por contragolpe. 3 - Cominutivas: Fratura cominutiva representa a situação na qual uma única região é comprometida de maneira múltipla, apresentando um ou mais fragmentos intimamente relacionados ao foco fraturário. 4 - Complexas: As fraturas complexas são representadas por situações de comprometimento dos reparos anatômicos nobres locorregionais, de exposição com perda de substância óssea e/ou de tecido mole e dentário. 5 - Patológicas: As fraturas patológicas originam-se de processos patológicos líticos ou não, que comprometam o arco mandibular. Estas condições patológicas podem ser de origem sistêmica ou local. Condições sistêmicas: hiperparatireoidismo, osteoporose osteopetrose, displasias fibroósseas e etc. Condições locais: cistos odontogênicos e não odontogênicos, tumores odontogênicos e não odontogênicos, metástases, osteomielite, osteorradionecrose, câncer (lesão primária). Quanto à sua relação com meio podem ser:

7 6 - Fechadas (Simples): A fratura fechada é por nós definida como "isolada" do meio externo. Ocorre freqüentemente em áreas desdentadas da mandíbula como ramo, ângulo (posterior) e côndilo. Indivíduos desdentados podem apresentar fratura de corpo mandibular sem que haja exposição ao meio externo. Geralmente constituem-se em fraturas simples. 7 - Galho verde: Fraturas em galho verde, são características de crianças como, por exemplo fratura do colo condilar. 8 - Expostas: A existência de ferimento cutâneo ou mucoso locorregional à fratura e que estabeleça contato ao foco fraturário com o meio externo, define a fratura exposta. São comuns comuns nas áreas dentadas do arco mandibular. Toda fratura simples ou múltipla dentro de um arco dentado será exposta para o meio bucal, devendo receber atenção apropriada por parte do especialista. A base geral para o tratamento de fraturas expostas impõe: limpeza do foco, redução e fixação adequada cobertura do foco, assegurando viabilidade circulatória local, prevenção da infecção. Completando a classificação das fraturas mandibulares, estas ainda poderão envolver apenas o rebordo alveolar (fraturas segmentares) ou de maneira geral comprometer a porção basal com envolvimento do rebordo de maneira significativa (fraturas seccionais). Diagnóstico O diagnótico das fraturas não oferece maiores dificuldades. A história de trauma sobre mandíbula orienta o examinador na busca de sinais e sintomas característicos das fraturas mandibulares, tais como: 1 - Sangramento 2 - Dor 3 - Parestesia 4 - Inoclusão dentária 5 - Assimetria facial Sangramento, Hematoma e Equimose

8 O sangramento via de regra é representado por hemorragia intra-oral que responde facilmente a procedimentos de redução e odontossíntese (pacientes dentados). Hemorragias intra-orais decorrentes de fraturas mandibulares são em sua maioria autolimitadas. No entanto, o quadro agudo pode se tornar desesparador quando associado à concissão e perda de consciência, com aspiração broncopulmonar e a ocorrência de pneumonia aspirativa. O sangue deglutido irrita a parece gástrica, resultando em náusea seguida de vômito que podem trazer complicações respiratórias importantes. Hemorragias cataclísmicas saõ raras nas fraturas mandibulares, podendo ocorrer nas fraturas complexas em que o fragmento mandibular promova ferimentos lacerantes vasculares sobre a artéria facial ou nos ferimentos lacerantes vasculares sobre a artéria facial ou nos ferimentos por arma de fogo sobre a região cervica alta. Dor A dor constitui achado clínico importante.estas pode originar-se da própria fratura por "mordiscamento" do nervo alveolar inferior nos movimentos mandibulares. Geralmente é de rsponsabilidade do periosteo que traumatizado reage com periostite regional ao foco fratuário. O movimento do foco fratuário. O movimento do foco de fratura desencadeia irritação perióstica e consequente reação dolorosa. A dor também pode ter origem no encarceramento muscular no foco fraturário e/ou espasmo muscular. A odinofagia é característica das fraturas mandibulares, em especial a do ângulo mandibular, por envolvimento indireto do músculo constritor superior da faringe e fáscia faríngea.] A dor característica das fraturas mandibulares é produzida por movimento e quase sempre referida no local do trauma. Tende a assumir característica aguda e não suportável pelo paciente quando solicitamos que ele morda contra resistência colocada contralateralmente à zona suspeita. Parestesia Está é característica ds fraturas do ângulo e corpo mandibuar podendo apresentar-se sob total (anestesia) ou parcial (hipoestesia). A neuropraxia, definida como parada ("stop") localizada da condução nervosa, resultando em diminuição axoplasmática intensa e localizada (desmielinização). É resultado de pressão indireta, afastamento intempestivo durante o ato cirúrgico ou edema pós-operatório. Geralmente regride rapidamente quando a pressão é aliviada. Esta situação é observada mais freqüentemente na fraturas mandibulares. A axonotmese resulta da completa obstrução do axoplasma e degeneração do segmento distal, com interrupção do endoneuro

9 e outras estruturas de suporte. Estão relacionadas com fraturas da região de corpo ou ângulo com desvio pronunciado dos cotos. Também são apontados como principais causas o afastamento rigoroso ou compressão importante. O prognóstico é bom, dependendo da extensão e lócus da lesão. A neurotmese ocorre quando a axoplasma é completamente interrompido e as estruturas de suporte do nervo são lesadas. Estas interrupções podem ocorrer em três níveis: interrupção endoneural interrupção do endoneuro e perineuro completa seção do nervo A neurotmese é irreversível e está relacionada à fratura cominutiva com perda de substância e avulsão de tecidos moles,exigindo reparação microcirúrgica. Nestas principais alterações traumáticas, observamos duas fases relacionais do processo de cura: a degeneração e regeneração. Estas são obviamente proporcionais ao grau de lesão sofrida pelo nervo periférico. A degeneração nervosa dura em média vinte dias e a regeneração de sessenta a trezentos dias em média. O crescimento axonal dá origem a uma ponte ou brecha neural por pinocitose e a localização do túbulo de Schwann no segmento distal. A partir desta fase, o progresso do crescimento nervoso ocorre em média de 0,5mm a 3,0mm por dia. A parestesia relatada pelo paciente portador do trauma constitui sinal patognomônico de valor nas fraturas mandibulares qu envolvem o corpo, ângulo e menos freqüentemente o ramo da mandíbula. Deve ser avaliada através de estímulo táctil e doloroso do hemilábio são as hipoestesias não constituem preocupação, mesmo quando persistentes no pós-operatório. Na redução anatômica precisa com alinhamento do canal mandibular e obtenção de uma " goteira" natural, vão dirigir o processo de reparação nervosa. Via de regra, o retorno à função sensitiva do nervo é relatada pelo paciente como sensação de formigamento doloroso, hipersensibilidade local ou dor hiperetésica. A anestesia persistente que não exibe sinais mínimos de melhora no período de 120 a 160 dias possui mau prognóstico. Inoclusão Perda de relação oclusal normal do paciente com instalação de interferência funcional mastigatória é característica frequente das fraturas mandibulares desfavoráveis de pacientes dentados. Naqueles portadores de

10 aparelhos protéticos totais, pequenas inoclusões são desprezadas sendo a incapacidade mastigatória a principal orientação para o diagnóstico de fratura mandibular. Obviamente, os grandes desvios oclusais são nítidos até mesmo à vista de leigos. No entanto a semiotécnica acurada e a vida clínica bucomaxilofacial conhecimentos profundos da oclusão em condições normais e suas principais alterações. Não raramente o operador vê-se frente a um paciente portador de oclusão atípica que modificada pelo trauma constitui condução de difícil manejo. Análise minuciosa das facetas de desgaste em relação ao lado de balanceio e trabalho, orientam a obtenção da oclusão normal do paciente, permitindo o restabelecimento do sistema estomatognático e ao mesmo tempo atendendo a perda estética. A inversão destes parâmetros na terapêutica produzirá inoclusão e disfunções da articulação temporomandibular e obviamente comprometimento estético. Fraturas de sínfise, parassínfise, corpo e ângulo promovem desalinhamento dentário, característica própria destas situações em particular. Fratura do ramo e côndilo alteram a oclusão indiretamente exigindo maior experiência por parte do examinador. A inoclusão constitui um dos fatores determinantes da alteração funcional dos movimentos mandibulares no paciente traumatizado. Desvios oclusais por demais acentuados devem levar o examinador à suspeita de associação de uma ou mais fraturas de localização ipsi ou controlateral, ou ainda na associação de fratura disjuncional do terço médio da face. Tratamento Bases Gerais do Tratamento das Fraturas Mandibulares As fraturas mandibulares podem receber duas formas básicas de tratamento, incruento e cruento, que devem satisfazer princípios básico do tratamento das fraturas na área maxilo-facial, que a seguir enumeramos: 1 - Restauração do alinhamento anatômico dos fragmentos. 2 - Restauração da oclusão 3 - Retorno da mobilidade e função da articulação temporomandibular (ATM). 4 - Fixação dos fragmentos em tempo suficiente para que ocorra reparação óssea e manutenção de estabilidade após remoção dos aparelhos de fixação. 5 - Prevenção à má união e não união. 6 - Prevenção à infecção

11 Grande parte das fraturas únicas e simples da mandíbula devem receber tratamento incruento. O tratamento cruento está formalmente indicado nas seguintes situações: Fraturas do ângulo mandibular; Fratura com desvio na região de sínfise e parassínfise; Fratura em edentados; Fratura com cominução dos fragmentos e instabilidade; Fratura associada produzindo desvio significativo; Fratura com interposição mecânica à redução como encarceramento muscular ou dente; Fratura associada a disjunções do terço médio da face; Fratura patológica ou associada a dente decíduo; Nos casos em que o tratamento incruento não conseguiu adequado alinhamento ósseo ou manutenção desta situação. Para nós a escolha da conduta a ser assumida não deve ser questionado, quando indicamos redução cruenta em fraturas cominutivas. O respeito à integridade vascular dos fragmentos deve ser questionado, quando indicamos redução cruenta em fraturas cominutivas. Por outro lado, o estado dentário ou de suporte dos aparelhos de contenção, pode indicar ou contra-indicar o tratamento incruento. Portanto, o especialista deve responder algumas perguntas: 1 - A redução poderá ser mantida em condições de estabilidade até ocorrer a cura clínica? 2 - Quanto tempo decorreu do trauma agudo? Existe reparação fibrosa no foco fraturário? 3 - Coexiste fratura do rebordo alveolar com perda de substância? 4 - A mandíbula é atrófica? 5 - A relação e tipo de oclusão do paciente permite estabilidade para manutenção do bloqueio maxilo-mandibular (BMM)? 6 - O quadro sistêmico permite o tratamento cruento? 7 - Coexiste trauma de crânio? 8 - O doente ficará preso ao leito por tempo indeterminado? 9 - O perfil psicológico do paciente permite manutenção do bloqueio maxilomandibular por 30 a 40 dias? 10 - Qual as condições nutricionais do paciente? 11 - Normalmente, quais são as condições da higiene oral?

12 Quando o especialista responde estas e outras questões pertinentes ao caso de sua responsabilidade, cremos que o tratamento escolhido deverá ser o mais indicado. Aspecto Gerais do tratamento Incruento Esta forma de tratamento deve merecer preferência nos casos de fraturas únicas, simples ou bilaterais, com desvio pouco significativo quando o número e suporte dentário oferecem condições para obtenção e estabilidade da oclusão. Fraturas da sínfise, parassínfise e corpo com desvio vertical e horizontal pouco significativo poderão ser tratadas de maneira incruenta. As fraturas condilares com desvio até 45 graus, que não exibam perda da relação côndilo cavidade glenóide, deverão ser tratadas de maneira fechada. Atendo-nos à fratura do côndilo, reputamos importante a análise das condições dentais e oclusais nos indíviduos dentados. O tratamento incruento atráves de arcos tipo Erich, bandas ortodônticas ou aparelhos protéticos de substituição parcial, somado às manobras digitais de redução promovem bons resultados. No acompanhamento pós-operário de fratura condilar com mecanoterapia e ortopedia, observamos o realinhamento do côndilo por absorção ósseo do lado côncavo (lei de Wolf), com correção das angulações existentes. De maneira geral as fraturas aqui relatadas poderão ser tratadas através de métodos de odontossíntese e bloqueio maxilo-mandibular (BMM). A maior controvérsia surge quando se avalia a fratura condilar com mecanoterapia e ortopedia, observaremos o realinhamento do côndilo mandibular no sentido de se tratar de forma cruenta ou incruenta. Na nossa opinião, deve-se tratar de forma cruenta sempre que houver um grande desvio no sentido ântero-medial da cabeça do côndilo, em que, a despeito da remodelação óssea, resultará um encurtamento dessa altura mandibular e consequente maloclusão dentária e futuramente, disfunção da ATM. Também indicamos redução cruenta das fraturas condilares em crianças onde o coto distal da fratura está em contato com o osso temporal, visto que, devido a grande atividade osteogênica das crianças, evolui quase sempre para anquilose óssea da ATM. É bastante freqüente os pequenos pacientes virem até nós, já com anquilose da ATM como resultado de uma fratura que foi tratada na época pelo método incruento. Nós não temos mais pudor para abordar cirurgicamente a ATM, dada a nossa experiência adquirida ao longo dos anos. Pensamos que

13 aqueles que advogam o tratamento incruento para todos os casos de fratura de côndilo mandibbular indistintamente, é porque não estão seguros para realizar tal tipo de cirurgia, principalmente com relação ao nervo facial. Quando se realiza este tipo de cirurgia, recorrer sempre a fisioterapia com mobilização precoce da ATM e, se necessário requerer auxílio da Ortopedia Maxilar para alcançar êxito no tratamento. A via de acesso é através de uma incisão pré-auricular, incisão de Risdon alta, ou associação das duas anteriores. Fraturas complexas, com perda de substância importante, poderá estar indicada a reconstrução condular com prótese de substituição, ou enxertos condro-costais. Condição bastante frequente que se nos apresenta é a presença de 3ºs molares inclusos no traçado de fratura de ângulo mandibular. Pergunta: Extrair ou não extrair o 3º molar incluso? Quando não se consegue uma boa redução da fratura, optamos pela extração do dente em questão. Alertamos para o fato de a extração, às vezes também prejudicar a redução dos cotos fraturados, pois ao manipularmos o traço de fratura, poderemos alterar os cotos de maneira que não mais conseguiremos o encaixe perfeito dos partes. Outros dentes envolvimentos no traço de fratura requerem tratamento endodôntico posterior, por desencadearem necrose pulpar decorrente do infarto da circulação periapical. é uma medida profilática de infecção do foco fraturário. Tratamento Cirúrgico Incisão: Intra ou Extra Oral? O tratamento cirúrgico das fraturas mandibulares exige do operador conhecimento anatômico preciso, técnica cirúrgica apurada tática cirúrgica e domínio das eventuais complicações. Incisões para abordagem do foco fraturário não devem ser demasiadamente econômicas. Estas são planejadas de maneira a abordar o foco com igual exposição do coto proximal e distal. Utilizamos dois tipos principais de acesso: extra-oral ou cutâneo e o intraoral. Ambas as formas possuem indicação precisa. O acesso intra-oral está indicado principalmente no tratamento de fraturas sinfisárias e parassinfisarias que não estejam associadas a comprometimento cominutivo do rebordo alveolar e/ou maceração dos tecidos moles adjacentes. É realizada a mais ou menos 0,7 cm do sulco gengivo labial em direção ao lábio. Possui característica de bisel,compondo dois retalhos musculomucosos que permitirão o fechamento em dois planos.

14 O principal reparo anatômico de atenção e representado pelo nervo mentoniano. O nervo mentoniano poderá ser visualizado de maneira centrípeta ou centrífuga, isto é, do lábio para o osso e do osso para o lábio. Esta modalidade de acesso também pode ser aplicada a casos selecionados de fraturas do corpo e ângulo mandibular. A desvantagem de abordagem intra-oral para fraturas do corpo e ângulo reside na desperiostização importante,com diminuição do suprimento sangüíneo á cortical, principalmente nos casos de lesão da artéria mandibular (artéria alveolar inferior). Outro ponto negativo citado na literatura seria o difícil controle da porção basal e porção alveolar, resultando em condições de instabilidade do foco fraturário. O acesso extra-oral ou cutâneo é classicamente indicado para o tratamento das fraturas do corpo, ângulo,ramo e côndilo mandibular. Nas fraturas parasinfisárias e sinfisárias, estão formalmente indicadas quando as condições intra-orais não sejam favoráveis á boa reparação e cobertura do foco fraturário. As incisões cutâneas acompanham as linhas tencionais da face. Osteossíntese Rígida ou Semi-Rígida? A osteossíntese visa impedir movimentos de desvio horizontal e vertical bem como cooptar os extremos ósseos fraturas. Na nossa área de atuação, a fixação interna rígida foi introduzida em 1970 por Bernad Spiessl. Em relação a ATM sabemos que a imobilidade pode produzir efeitos catastróficos com ocorrência de anquilose fibrosa,anquilose verdadeira e distúrbios dolorosos. Assim sendo, a mobilidade ou funcionalidade constitui condição importante para o reparo funcional destas estruturas. Portanto, o bloqueio maxilo-mandibular, preenche a lacuna de uma osteossíntese não estável. A estabilidade absoluta demonstrada por Perren Grans permite a cura óssea de maneira independente, respeitando as condições de reparação das estruturas articulares e do tecido mole adjacente. Em condições ideais de estabilidade a fratura não sofrerá micromovimentos evitando assim a ocorrência de pseudartrose e má união, com significativa redução de infecção secundária. A estabilidade absoluta permitira a cura óssea de maneira haversiana (cura primária) com pouca ou nenhuma participação direta do periosteo e endosteo que são responsáveis pelo "calo ósseo" ou irritativo, presente nas osteossíntese instáveis. A osteossíntese estável é por nós definida como aquela que não cede ás exigências biomecânicas do osso tratado. Na vida clínica, várias situações contra-indicam formalmente o bloqueio maxilo-mandibular.as mais expressivas são representadas pelos politraumatizaddos nos quais o fator

15 nutrição e permeabilidade das vias aéreas assumem relevante importância. Dor, atrofia muscular,limitação dde abertura bucal e incapacidade mastigatória são comumente observadas, após a remoção do bloqueio maxilo-mandibular(bmm). O Restabelecimento funcional completo só é alcançado no prazo de 30 a 90 dias após a remoção do BMM. Obviamente, mesmo com a utilização de osteossíntese estável algumas condições de extrema complexidade deverão receber o BMM como forma complementar de tratamento. A fixação intera rígida - AO- (FIR) só deve ser aplicada por especialista treinado em seu manuseio. Os principais itens do protocolo AO/ASIF (Muller e col.,1969) compreendem: 1 - Redução anatômica acurada dos fragmentos ósseos. 2 - Fixação estável e funcional dos fragmentos. 3 - Preservação do suprimento sangüíneo para os fragmentos através de técnica cirúrgica atraumática. 4 - Mobilização ativa precoce e livre de dor. Indicações Gerais da FIR em Cirurgia Maxilofacial A FIR só deve ser aplicada nos casos em que convencionalmente requisitem tratamento cirúrgico desde o ponto de vista local, com descolamento dos cotos, perda funcional significativa e naqueles casos em que o estado geral do paciente contra-indique o bloqueio maxilo-mandibular. Indicamos FIR nos casos: 1 - Fraturas compostas 2 - Fraturas com deslocamento fragmentário importante 3 - Fraturas em edentados 4 - Fratura do ângulo com deslocamento 5 - Politraumatizados 6 - Efetivamente nas fraturas, depois da opção do doente pelos métodos de tratamento. As vantagens observadas na FIR são: a - ausência de dor;

16 b - funcionalidade precoce; c - permeabilidade das vias aéreas, frente a casos de comprometimento complexo da estrutura maxilo-facial; d - Alimentação via oral com qualidade normal (fase de catabolismo protéico do politraumatizado); e - proteção à ATM; f - possibilidade de respiração bucal quando do tratamento nasal; g - indicação de menor número de traqueostomia; h - menor incidência de infecção, tendendo mesmo a zero pelo fato de ausência de mobilidade dos cotos; i - edentados atrópicos e pacientes com estado dental ruim. Há ainda a possibilidade de uso das placas de compressão dinâmica (DCP), que se caracterizam pela forma das rampas deslizantes e de sua secção oval.a compressão aplicada ao tratamento das fraturas não é uma técnica e sim um principio aplicado por diversos métodos. Fundamenta-se no fato de que os dois materiais, osso e metal, que participam da montagem possuem qualidades mecânicas distintas que se complementam. O metal possui grande resistência à tensão e o osso à pressão. Pelo efeito da compressão, o índice de fricção interfragmentária aumenta ao máximo entre os extremos fraturados comprimidos oferecendo solidez extrema. As forças de tensão que se criam com o sistema atuam no sentido contrário às criadas no foco comprimido ( Lei de Newton). Por mais estável que uma ostessíntese a fio nos pareça, ela será sempre "relativamente estável", por não superar as demandas funcionais da mandíbula sem o aparecimento de movimento no foco de fratura. Estabilidade deve ser conceituada como absoluta estabilidade que induz apropriadamente à situação de máxima estabilidade. Esta deve ser superior as demandas funcionais de estresse sobre a região operada. Experiências clínicas demonstram que as ocorrências de osteítes, não-união e osteomielite estão, dentre outros fatores, diretamente relacionadas com instabilidade. A instabilidade não ocorre somente com uso de fio de aço. Observamos clinicamente sua ocorrência diante dos fixadores externos bidimensionais, miniplacas e na FIR (AO) quando utilizamos placas curtas

17 que são insufiientes para neutralizar a demanda e o estresse funcional derivados da ação muscular. Enxerto Ósseo - Função Mecânica e Biológica Os enxertos, ainda que se conheça sua resistência e incorporação ao leito ósseo, podem se ver comprometidos por uma solicitação mecânica pura. Como conclusão prática i enxerto nunca deve ser submetido à solicitação em flexão, sendo só a pressão pura ou tração pura para que sua solicitação seja mínima. É difícil e praticamente impossível, do ponto de vista técnico, realizar uma compressão axial por meio de um enxerto para se obter a situação de redução estável e comprimida, ideal para consolidação. Se o enxerto cortical está indicado e também a compressão, essa se realiza por meio de ostessíntese e o enxerto se ajusta intimamente ao osso receptor por um parafuso de compressão interfragmentária, que facilitará sua reabilitação. Poderá haver fratura no buraco do parafuso se caso não o proteja de tensões mecânicas. Quando o enxerto é simplesmente sobreposto ao osso receptor sua invasão vascular se retardará. Quando o enxerto é incrustado, criar-se-á no osso vivo que o recebe uma perda de substância prejudicial, biológica e mecânica. Para Axhausen "o osso transplantado se necrosa sempre, se reabsorve e é substituído logo por osso novo. Esta reabsorção será mais precoce no enxerto cortical, porém o processo é o mesmo". A imobilidade através do BMM irá determinar condições de menor aporte sangüíneo locorregional, o que colabora no atraso do restabelecimento ao retorno circulatório. Evidentemente, boas condições de suprimento sangüíneo reduzirão o risco de infecção. Considerações a Respeito das Fraturas Expostas O ponto principal de definição das fraturas expostas é representado por injúria próxima à fratura com potencial contaminação significativa da ferida. Tratamento Emergencial Via de regra as hemorragias importantes são coibidas imediatamente e o paciente, quando possível, é enviado para estudo radiológico com sua ferida protegida por compressas úmidas em Soro Fisiológico e ataduras esterilizadas. Soluções antióticas são infundidas por via endovenosa.

18 No centro cirúrgico sob anestesia geral (quando possível) a ferida é lavada e escovada com sabão neutro; a boca é tratada com soluções antissépticas orais. A hemostasia é então iniciada com individualização dos reparos anatômicos nobres. Inicia-se então a rafe dos ferimentos do soalho da boca, língua, deixando a reparação dos ferimentos vestibulares e cutâneos para o final da cirurgia. Estes serão obstáculos à redução e colocação dos "splints" intraorais. Os dentes desnudos no traço de fratura são removidos e as espículas ósseas alveolares aparadas por saca-bocado e limas de osso. A "splintagem" maxilo-mandibular deverá ser realizada sob condições de antissepsia. Nas fraturas cominutivas indicamos os "splints" divididos que serão ligados por fio de aço e resina acrílica de rápida polimrerização. Nas fraturas únicas ou múltiplas com condições aceitáveis de conservação dentária, utilizamo-nos dos "splints" únicos. Quanto à ferida cutânea, avaliamos sua viabilidade circulatória, removendo os tecidos deslizados que constituem excelente meio de cultura para bactérias. Estas feridas devem também ser avaliadas quanto à viabilidade de cobertura do implante metálico, oportunidade esta quando estudamos a possibilidade de compor um retalho que atenda a estas condições. Fragmentos ósseos corticais soltos (não aderidos ao periósteo), com prevenção à seqüestração, infecção e pseudoartrose. Quando a perda de substância resultante é significativa, indicamos formalmente os enxerto os enxertos ósseos (única indicação imediata). A FIR é indicada nas fraturas expostas com menos de 12 horas do acidente. Nas fraturas únicas ou múltiplas indicamos EDCP ou DCP, se as condições biomecânicas do caso assim o permitirem. As fraturas biseladas serão tratadas por parafusos interfragmentários isoladas ou através de placa. As fraturas cominutivas recebem indicação formal para o uso de placa ERDCP. Nas perdas de substância que não possam receber enxertia óssea primária, a placa ERDCP é utilizada como ponte entre os fragmentos agindo como estabilizador e dos tecidos moles. O princípio fundamental de tratamento AO é representado como: Tratamento intra-oral "Splint" + Oclusal Tratamento extra-oral - Placas deverá ser sempre respeitado. A nosso ver fraturas expostas constituem uma das únicas indicações pra o uso de fixação externa, principalmente nos casos de impossibilidade operatória. Este método é de rápida e fácil execução. A preconização pela escola AO é a fixação externa tridimensional. Sua principal desvantagem reside em sua colocação cega com possibilidade de injúria ao nervo

19 mandibular e ramo mandíbula do facial. O tratamento das fraturas cominutivas expostas poderá merecer um segundo ou terceiro tempo para obtenção de resultados estético funcionais aceitáveis. Tratamento das Fraturas Mandibulares por Projéteis de Arma de Fogo. Devido ao grande índice de vítimas por ferimento de arma de fogo (FAF) decorrente de assaltos e à inerente violência vigente em nossa época, sentimos a necessidade de revisar os métodos terapêuticos a que esses pacientes eram submetidos. Concluímos que, com a evolução técnicocientífica ocorrida nestes tempos, poderíamos propiciar melhores resultados estético-funcionais a esse tipo de doente. Com o advento de melhores condições de antissepsia, bem como o controle de infecção pela antibioticoterapia específica sistêmica e local, o tratamento dos doentes portadores de lesão maxilo-facial por FAF ganhou um grande avanço. Mesmo nas grandes perdas de tecido mole, novas técnicas de retalhos de vizinhaça propiciaram condições para um tratamento ortopédico eficaz, decorrente do desenvolvido aporte sangüíneo regional e perda óssea, permitindo um melhor controle de infecção observada nesses pacientes. No presente trabalho, destacamos o tratamento reconstrutivo ósseo e sensorial às custas de enxertos ósseos e nervosos, estes últimos dirigidos à reconstrução do nervo alveolar inferior (NAI), visando devolver a sensibilidade regional. Temos agido no sentido de resolução cirúrgica num 1º tempo, visando restaurar as condições do tecido mole, com especial atenção aos FAF com comunicação bucocutânea. Lesões de grau severo Nestas são observadas avulsões osteocutâneas, que determinam a necessidade de procedimentos cirúrgicos reconstrutivos de maior dificuldade técnica, como por exemplo: Retalhos de vizinhaça Retalhos a distância: Cutâneos Osteomiocutâneos Enxertos ósseos livres Enxertos nervosos Quanto ao enxerto ósseo

20 Quanto às perdas de substância óssea, em nada fugimos aos parâmetros internacionais, que preconizam o uso do ilíaco com preservação da crista ilíaca, ou costocondral. Reservamos o enxerto costocondral para os casos de perda de substância colocondilar, com a vantagem da potencial transferência da zona de crescimento lá existente. O enxerto ilíaco tem nossa preferência, sendo usado nas demais regiões mandibulares e complexo orbital, com a vantagem de não expor nosso doente à possibilidade de um pneumotórax intercorente na exérese do enxerto costocondral. Por vezes lançamos mão desses enxertos como verdadeiras placas biológicas as quais vêm "abraçar" o sítio de fratura em cominução. A FIR pode ser realizada através de placa DCP longa, parafusos, interfragmentários ou placa ERDCP. Atualmente o uso de THRP (Sistema de osteointegração) merece a preferência mundial. Quando não utilizamos FIR, o bloqueio maxilo-mandibular é mantido por 40 a 45 dias; neste período a nutrição do paciente é realizada através de sonda Enteral Du Boff isoladamente ou em edição à dieta oral e com base no balanço calórico previamente estabelecido. Restabelece-se, assim, o aporte protéico com incentivo da imunodefesa e reparação tecidual. Quanto a colocação de dreno Outro ponto de atenção é a necessidade de uma drenagem eficiente. Realizamos, nos casos de comprometimento mandibular, uma drenagem do tipo tubular com aspiração contínua, tipo Porto-Vac ou o dreno de Penrose simplesmente de drenagem postural. As fraturas simples, sem cominução ou corpo estranho ou cominução buco cutânea, podem prescindir a colocação do dreno desde que se faça uma boa hemostasia trans-operatória.

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