Editorial: Estaríamos no limiar de uma nova contagem regressiva?...03 Gilmário M. Teixeira

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1 SUMÁRIO Editorial: Estaríamos no limiar de uma nova contagem regressiva?...03 Gilmário M. Teixeira Artigos originais: Tratamento supervisionado no controle da tuberculose em uma unidade de saúde de Ribeirão Preto: a percepção do doente...05 Silvia Helena Figueiredo Vendramini, Tereza Cristina S. Villa, Pedro Fremir Palha e Aline Aparecida Monroe As infecções respiratórias agudas na infância como problema de saúde pública...13 Yehuda Benguigui Implantação do tratamento supervisionado no município de Bauru/SP - avaliação da tuberculose pulmonar, 1999/ Rosilene Maria dos Santos Reigota e Luana Carandina Indicadores epidemiológicos e de impacto da tuberculose para Ribeirão Preto no período 1990 a Claudia Benedita dos Santos, Paula Hino, Tereza Cristina Scatena Villa, Jordana Nogueira Muniz Óbitos por asma nos hospitais do Sistema Único de Saúde...41 Marina Ferreira de Noronha e Hisbello S. Campos O impacto epidemiológico do tratamento supervisionado no controle da tuberculose em Ribeirão Preto Jordana Nogueira Muniz e Tereza Cristina Scatena Villa Tendência da morbi-mortalidade por turbeculose no Distrito Federal - Brasil...55 Maria do Socorro Evangelista Kusano e Maria Cândida Mota de Assis Gerenciamento de resíduos sólidos de serviço de saúde...61 Hamilton Coelho Protocolo de pesquisa: Inquérito epidemiológico da resistência às drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil Parte I: Aspectos metodológicos...65 José Ueleres Braga, Angela Maria Werneck Barreto e Miguel Aiub Hijjar Opinião: Considerando a asma...74 Hisbello S. Campos Informes: 1-Apresentação dos trabalhos dos alunos do Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária de Resumos de trabalhos apresentados na I Conferência QTROP/FAP sobre a Tuberculose Notas: Tributo a Margareth...97 In Memorian - Aldo Villas Bôas Normas de publicação...102

2 EDITORIAL ESTARÍAMOS NO LIMIAR DE UMA NOVA CONTAGEM REGRESSIVA? Gilmário M. Teixeira Editor Em conjunto com as entidades que integram a parceria Stop TB, a Organização Mundial de Saúde, em três recentes publicações - The Global Plan to Stop TB, TB Towards a TB-Free Future e TB/HIV Strategic Framework to Decrease the Burden of TB/HIV - dá-nos a medida precisa da importância que a tuberculose assume no contexto dos grandes problemas de saúde que afligem a sociedade humana contemporânea. Estes documentos encerram a vontade de governos e de organizações não-governamentais para reunir, em uníssono, e sob uma mesma linha programática, recursos, conhecimentos, experiências que, nos quatro cantos do mundo, estão voltados para o controle da tuberculose. Em realidade, a tragédia mundial da tuberculose, dimensionada por estes valores que há anos repetimos, qual uma litania - um terço da população está infectada e, a cada ano, surgem mais de oito milhões de casos e morrem mais de dois milhões de pessoas - projeta-se assustadora com a consabida ineficiência das ações de controle praticadas que, em termos globais, diagnosticam menos da metade dos casos existentes e curam menos de sessenta por cento dos casos diagnosticados. Estes dados e mais o agravamento da tuberculose pela pobreza, a exclusão social, o baixo nível de desenvolvimento econômico, a associação com a aids, fazem desta entidade um crítico agente de ruptura do tecido social. Afortunadamente, a partir de 1993, quando a OMS declara a tuberculose uma emergência mundial, tem lugar uma sucessão de iniciativas de repercussão global que buscam direcionar a pletora de recursos que, mundo afora, muitas vezes, são aplicados com inobjetividade e dispersão, para uma caudal comum que reúne em uma das maiores parcerias de saúde da atualidade - Global Partnership to Stop TB - esforços, técnica, inteligência, com o objetivo de racionalizar, no ambiente de cada país, o emprego dos meios que estão disponíveis para derrotar a tuberculose. O Plano Global para Deter a Tuberculose, apresentado pela Parceria Stop TB, surge como natural conseqüência da Conferência de Amsterdã e do Foro Mundial para Deter a Tuberculose e tem o propósito de eliminar esta doença como problema de saúde pública, definindo, para tanto, quatro objetivos e suas respectivas estimativas de gastos para o primeiro período de cinco anos: 1 - expandir a estratégia DOTS (US$6.2 bilhões); 2 - adaptar a DOTS ao desafio do HIV e da TBMR (US$1.7 bilhão); 3 - melhorar os atuais e desenvolver novos instrumentos de controle (US$1.1 bilhão); 4 - fortalecer a Parceria Global para Deter a Tuberculose (US$75 milhões). A estrutura do orçamento, segundo as fontes, mostra que 49,6% são de origem nacional, 8,9% recursos externos e 41,4% representam um gap financeiro. As metas perseguidas pelo Plano são aquelas da OMS e estão fixadas para dois horizontes temporais: detectar 70% dos novos casos de TB ativa, tratá--los com DOTS e curar pelo menos 85% dos casos tratados; reduzir em 50%, comparativamente ao ano 2000, as taxas de morte e de prevalência da tuberculose. Daqueles objetivos, o que abarca a expansão da estratégia DOTS e o que contempla o impacto determinado pelo HIV e a TBMR, representam um crítico desafio a ser superado pelos países, destacadamente os vinte e dois que formam o grupo com maior carga de tuberculose, dos quais o Brasil é um deles. Com este propósito, poderíamos destacar que o Brasil conta com um Programa de Controle da Tuberculose que, enraizado na história da saúde pública nacional, descentralizado, hierarquizado, integrado nos diferentes níveis do sistema de saúde e fortalecido por equipes técnicas qualificadas e atualizadas, pode lastrear, com propriedade, as ações a serem implementadas para que o país cumpra os compromissos assumidos com o Plano Global para Deter a Tuberculose. Neste sentido, o Ministério da Saúde, através da Área Técnica de Pneumologia Sanitária e em parceria com as secretarias estaduais e municipais de saúde, pôs em marcha, em Novembro de 2001, um Plano Nacional de Mobilização e Intensificação das Ações para Eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose. Este Plano busca intensificar: a mobilização técnica, política e social para o alcance das metas de controle, a descentralização das ações, a mudança do

3 modelo de atenção, a melhoria da vigilância epidemiológica, a ampliação e qualificação da rede de laboratórios, a garantia da assistência farmacêutica e a capacitação e desenvolvimento de recursos humanos. De tudo que está implícito nestas grandes linhas de ação merece destacado o papel que se reserva aos Programas de Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde que, ao incorporarem ao conjunto de suas atividades aquelas específicas do controle da tuberculose, põem em marcha um exército de dezenas de milhares de agentes, uma verdadeira força-tarefa, que comporta a possibilidade de cobertura, em nível útil, da estratégia DOTS em nosso país. A idéia de contagem regressiva para eliminação da tuberculose que dá título a este editorial, em realidade, é mais uma provocação do que uma real expectativa a ser alcançada em um determinado espaço do tempo. Neste particular, não seria demasiado considerar que a tuberculose, em sua história natural, viveu sensíveis momentos que poderiam ter sinalizado o início dessa contagem regressiva. Três, pelo menos, foram marcantes: a descoberta do bacilo em 1882, o início da vacinação BCG na década de vinte e o emprego da quimioterapia, sobretudo depois da isoniazida, no começo dos anos cinqüenta. Fiel a esta lógica, poder-se-ia admitir, sem incidir em exagero, que a atual reunião das forças anti-tuberculose de todos os países, sob a égide de um Plano Mundial que, encerrando recursos, inteligência e tecnologia multinacionais, desencadeia uma guerra sem fronteiras para vencer a tuberculose, marcasse mais um momento de início de uma nova contagem regressiva. O Stop TB, em TB Towards a TB-Free Future, depois de repassar o progresso das múltiplas iniciativas dos últimos anos - Global Plan to Stop TB, Global DOTS Expansion Plan, Global Drug Facility, Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria e outras - formula esta pergunta: Há esperança de um magnífico novo mundo livre de TB depois de 2005? E responde: Quanto ao controle, sim; quanto à eliminação, ainda não. E acrescenta: Apesar de estarmos ainda em um mundo longe da eliminação, há o compromisso de eliminar a tuberculose como um problema global de saúde pública, dentro dos próximos 50 anos - um objetivo audacioso e alcançável. Podemos mandar a tuberculose para a lata de lixo da história. Que esta provocação em torno do momento de início de uma nova contagem regressiva para eliminação da tuberculose, sirva, para quantos estamos envolvidos nesta luta, como estímulo mobilizador da consciência e potencialidade dos grupos técnicos e das forças da comunidade, para buscar, com ousadia, o encurtamento dos horizontes de programação e, assim, travar hoje, batalhas que se vislumbram em um futuro longínquo. 4

4 TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO CONTROLE DA TUBERCULOSE EM UMA UNIDADE DE SAÚDE DE RIBEIRÃO PRETO: A PERCEPÇÃO DO DOENTE Resumo Silvia Helena Figueiredo Vendramini 1, Tereza Cristina Scatena Villa 2, Pedro Fredemir Palha 3 e Aline Aparecida Monroe 4 O objetivo desta investigação foi analisar a percepção do doente de tuberculose sob tratamento supervisionado em uma Unidade Distrital de Saúde do município de Ribeirão Preto-SP. Foram estuados 6 doentes de tuberculose inscritos no Programa de Controle de Tuberculose sob o regime de tratamento supervisionado(ts). Para a coleta de dados utilizou-se o prontuário do doente e a Ficha Epidemiológica de Notificação da doença. Foi utilizado um roteiro de entrevista padronizada na qual as questões focavam o significado da tuberculose e o tratamento supervisionado na vida do doente. Para a análise dos dados utilizou-se a técnica de análise de Conteúdo, modalidade Temática. A unidade temática central O Tratamento supervisionado na tuberculose: a percepção do doente foi conformada a partir dos seguintes núcleos de sentido: Enfoque da ação terapêutica no Tratamento Supervisionado (A ingestão medicamentosa e Fortalezas e Debilidades do Tratamento Supervisionado ); e Singularidades do doente sob tratamento supervisionado, (Percepção sobre a doença; convivência com a doença; as repercussões do tratamento supervisionado na vida do doente). As fortalezas percebidas no processo do tratamento foram:a medicação gratuita; a cesta básica; o vale transporte; a supervisão, através da visita domiciliar. Esse conjunto de fatores permite o estabelecimento de vínculo entre os trabalhadores de saúde e os doentes e suas famílias. As debilidades do TS percebidas foram: a fiscalização na tomada da medicação; a dependência do horário da visita para ingerir a medicação. A família e a equipe de saúde (na figura da visitadora) foram identificadas como fatores responsáveis pela adesão ao tratamento. Palavras chave: tuberculose; terapêutica Abstract The goal of this study was to analyze the perception of tuberculosis patients under direct observed treatment (DOT) in a District Health Unit in the City of Ribeirão Preto - SP. A qualitative analysis was selected as the methodological approach. The study analized 6 tuberculosis patients participating in the Tuberculosis Control Program under the a regimen of supervised treatment. The patients medical records, the Epidemiological Form of Disease Notification and semi-structured interviews were used as instruments for data collection. The following were used as guiding questions: the significance of tuberculosis and the supervised treatment in the patient s life. The Content Analysis technique - Thematic Modality - was used for data analysis. The main thematic unit Supervised treatment in tuberculosis: the patient s perception was found from the following meaning units: the focus of ST as a therapeutic action (medication ingestion and the weaknesses and strengths of ST); and the Singularities of patients under supervised treatment (The perception of the disease, Living with the disease, The consequences of ST on the patient s life). The following were perceived by patients as strengths in the disease and treatment process: the provision of free medication; the availability of other forms of incentive such funding basic alimentation and transportation vouchers; supervision through home visits. These factors were considered responsible for the link between health workers, the patients and their families. The perceived weaknesses of ST were perceived: the surveillance of medication ingestion and the dependence on the visiting hours for medication ingestion. The social actors involved in the treatment, such as the family and the health care team (in the visiting figure), were identified as factors responsible for adherence to the treatment. Key words: tuberculosis, therapeutics Artigo recebido em 10/03/02, aprovado em 17/05/ Enfermeira, Mestre em Enfermagem em Saúde Pública. Coordenadora de Ensino do Curso de Graduação em Enfermagem - FAMERP de São José do Rio Preto/SP; 2 - Dra. Prof. Associado da Escola de Enfermagem - Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 3 - Enfermeiro, Profº Associado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 4 - Enfermeira, Mestranda em Enfermagem em Saúde Pública da EERP/USP

5 Introdução A tuberculose ainda é uma importante ameaça para a saúde pública. Os avanços no seu conhecimento e na tecnologia para controlá-la não têm sido suficientes para produzir impacto significante em sua morbimortalidade, principalmente nos países em desenvolvimento. Bolsões de pobreza nas cidades mais populosas constituem terreno fértil para a disseminação da tuberculose; de um lado, a pobreza por si só contribui decisivamente para a manutenção de um quadro geral propício ao avanço da doença. De outro, a emergência da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida-AIDS e a desinformação vigente sobre nutrição, promoção da saúde e prática de vida saudável, completam os requisitos para o agravamento do problema (1). Um dos principais problemas encontrados pelo PNCT refere-se à não adesão dos pacientes com tuberculose à terapêutica oferecida, tornando-se pacientes crônicos, tanto da doença, quanto do serviço. A não adesão ao tratamento é apontada como uma das graves falhas no programa para combater a doença (2). O abandono do tratamento da tuberculose está intrinsicamente articulado a alguns elementos concretos que dizem respeito tanto ao processo de adoecimento do doente e sua inserção na sociedade, como dizem respeito ao processo de produção na saúde. A terapêutica medicamentosa, mesmo sendo eficaz, sofre o contraponto da singularidade do doente em correlação com sua inserção na sociedade (3). A resolução número 284, do Conselho Nacional de Saúde de 06/08/98, considerando o descalabro consentido em que se encontrava a tuberculose no país, resolve que a tuberculose era problema prioritário de saúde pública no Brasil, tanto pela sua magnitude como pela possibilidade e vantagens de seu controle e, sugere estabelecer estratégias para um novo plano (4). A Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária que participou da oficina de trabalho junto a assessores da OMS e OPS, dispondo-se a rever uma série de pontos de sua programação, incluiu a estratégia DOTS entre as suas diretrizes. Esta estratégia atualmente se expande pelo mundo e tem ganhado reconhecimento como uma das melhores intervenções considerando-se o custo-benefício (5). A estratégia DOTS DOTS significa tratamento diretamente observado de curta duração. Parte da estratégia DOTS caracterizase pela observação e monitorização da administração dos medicamentos, mas não deve ser entendida apenas como tal (6). Na realidade compreende um corpo de medidas que se complementam, definidas pela OMS como os cinco pilares da estratégia: 1) detecção de casos por microscopia; 2) tratamento diretamente observado; 3) provisão regular das drogas; 4) sistema eficiente de registro de dados; 5) compromisso político no controle da tuberculose. Além de modificar o perfil epidemiológico da tuberculose, o emprego da estratégia DOTS, apresenta outras vantagens. Sua eficiência sem hospitalização torna o tratamento disponível e de baixo custo (5). A estratégia DOTS e o município de Ribeirão Preto No ano de 1995 são eleitos como prioritários ao combate da tuberculose, 25 municípios no Estado de São Paulo, dentre os quais o de Ribeirão Preto. O município de Ribeirão Preto obteve recursos em 1997 através da Fundação Nacional de Saúde. Uma de suas metas foi de encontro ao proposto pelo manual de diretrizes do plano emergencial, de melhorar a adesão do paciente ao tratamento, diminuindo as taxas de abandono e aumentando os percentuais de cura (7). No município de Ribeirão Preto, o TS implantado a partir de 1998, nas Unidades que desenvolvem o Programa de Controle da Tuberculose (PCT). Decorridos quatro anos da implantação do TS no PCT no município, este estudo justifica-se no sentido de conhecer a percepção do doente em relação ao tratamento, uma vez que estudo realizado anteriormente (7) abordou a implantação do TS na visão da equipe executora. no município de Ribeirão Preto. Objetivo Analisar a percepção dos doentes de tuberculose a respeito do tratamento supervisionado em uma Unidade de Saúde no município de Ribeirão Preto - São Paulo. Metodologia Os instrumentos de coleta de dados deste estudo foram: análise documental (prontuário do doente); entrevista estruturada e semi-estruturada e registro das observações livres através de um diário de campo. O estudo foi desenvolvido com base na Metodologia de Análise de Conteúdo, utilizando-se da Modalidade Temática (8-9-10). Os passos metodológicos utilizados foram: 6

6 Pré-analise e constituição do corpus: foram selecionados todos os 7 doentes de tuberculose sob tratamento supervisionado, inscritos no Programa de Controle, sendo que um doente não aceitou participar da pesquisa, totalizando 6 doentes. Para as demais fases foram ouvidas todas as fitas e refeitas as transcrições do material gravado; Verificação de normas de validade: exaustividade, homogeneidade, representatividade e pertinência; Leitura flutuante individual; Leitura longitudinal feita por 3 pesquisadores; Discussão do grupo responsável, para verificação e coerência de cada um dos discursos; Leitura transversa e início de codificação com base nas Unidades de registro prevista no roteiro das entrevistas; Formulação de pré-hipóteses e codificação. A partir dos pressupostos anteriormente levantados e pela análise prévia das entrevistas dos doentes sob tratamento supervisionado, foram destacadas as Unidades de Registro (A ingestão medicamentosa, Fortalezas e Debilidades do Tratamento Supervisionado, Percepção sobre a doença, Convivência com a doença, As repercussões do tratamento supervisionado na vida do doente). Estas Unidades de Registro conformaram os seguintes Núcleos de Sentido: Enfoque da ação terapêutica no Tratamento Supervisionado e Singularidades do doente sob tratamento supervisionado. Em seguida, procurou-se articular entre as falas conteúdos convergentes e divergentes e que se repetiam, recortando os extratos das falas, em cada um dos núcleos de sentido identificados. Esta conformação permitiu eleger a Unidade Temática Central, contida no conjunto de falas, refazendo o movimento classificatório, que resultou em uma unidade: O Tratamento supervisionado na tuberculose: a percepção do doente. Análise e discussão dos dados Para compreender a percepção dos doentes sobre o TS, são apresentados a seguir os núcleos de sentido, conformados a partir dos depoimentos. Enfoque da ação terapêutica no Tratamento Supervisionado A ingestão medicamentosa Nos depoimentos dos doentes observa-se, que a ingestão medicamentosa e os seguimentos das ordens médicas e orientações se constitui como o principal elemento do tratamento...é preciso cumprir a ordem médica, se tenho retorno tenho que ir, tenho que tomar o remédio certo... A concepção predominante do processo saúdedoença, tanto para os profissionais de saúde, quanto para os doentes ou usuários dos serviços de saúde, tem evoluído para uma abordagem mais ampliada; entretanto ainda é forte a influencia da concepção monocausal, apoiada na teoria dos germes, segundo o qual os problemas de saúde se explicam por uma relação agente/ hospedeiro. A saúde é entendida como ausência de doença e a organização dos serviços é medicamente definida e tem como objetivo colocar à disposição da população serviços preventivos e curativos-reabilitadores acessíveis, de conformidade com os elementos ideológicos do flexnerianismo (11). Fortalezas e debilidades do Tratamento Supervisionado Nesta investigação, acreditamos ser importante reconhecer os pontos positivos e negativos, a eficácia do TS na cura, interferindo na melhoria das condições de vida destes sujeitos. Os depoimentos a seguir revelam algumas características do TS, percebidas pelos doentes como fortalezas no processo do tratamento...só o fato do serviço de saúde fornecer o remédio, já é uma facilidade muito grande, porque eu não poderia comprar este remédio de jeito nenhum, é muito caro... O resgate da individualidade destes doentes é fundamental neste processo, considerando o contexto e a forma como estão inseridos no sistema de produção, a conformação das políticas de saúde, e nestas, a organização dos serviços, garantindo o direito de acesso ao tratamento. Outra fortaleza do TS, apontada pelos doentes, é a disponibilidade de outras formas de incentivo, caracterizada pelos seguintes benefícios: cesta básica mensal e um litro de leite semanal e vale transporte Essa ajuda que estamos tendo, de cesta básica, de leite, para mim é muito importante, e eu agradeço a todo mundo de coração mesmo, e acho que todas as pessoas que estiverem doente, deveriam receber esta ajuda e pensarem da mesma maneira... no início tinha dificuldades para ir até o serviço de saúde, mas sabendo disto, pois, a distância é longa e a dor é grande, me deram o passe e esse problema foi resolvido. 7

7 O recurso da visita domiciliária, também é apontado como fortaleza do TS, pelos entrevistados Eu acho ótimo este tipo de tratamento, que vem em casa todos os dias me dar o remédio...acho ótimo entrarem em casa, a pessoa responsável pelo meu tratamento pode ver como está o ambiente, eu vejo como um ponto positivo isso aí ; Acho o trabalho de vocês, de estarem indo todos os dias nas casas dos doentes levarem os remédios, muito bonito, é um trabalho de coragem, pois vocês não sabem o grau da minha doença, e eu posso estar passando a doença para vocês... o trabalho de vocês é muito importante para mim, é muito bonito, eu acho... tenho até orgulho em ter pessoas como vocês, entrando e saindo da minha casa. Os benefícios concedidos aliados à execução da visita domiciliária desenvolvidos pela equipe responsável pelo TS, além de garantir a adesão à terapêutica oferecem a oportunidade de identificar outras necessidades de vida de cada família: sociais, econômicas, relacionamentos familiares, suas necessidades e sofrimentos; construção de elo afetivo, sentimentos e co-responsabilidade, apoio, garantia de outros tratamentos, encaminhamentos. O fato do trabalhador de saúde conhecer melhor o ambiente no qual o doente está inserido, suas necessidades e singularidades, é um fator que auxilia na identificação de intercorrências durante o tratamento, possibilitando novas oportunidades de interação com o doente e a família. Outra fortaleza do TS, que aparece nos depoimentos dos doentes, diz respeito ao estabelecimento de vínculo com a equipe de saúde responsável pela supervisão, especialmente a visitadora sanitária. Observa-se nesta nova prática, o estabelecimento de novas possibilidades de interação entre os agentes envolvidos Essa equipe, a Doêmia, que vem aqui, me atende bem... as pessoas da assistência estão sempre aqui, conversando, me ajudando nos momentos de dificuldade a não falhar no tratamento, entendo que a equipe me ajuda muito... me tratam muito bem, de maneira carinhosa e educadamente, então isto incentiva e para mim é muito importante. No processo da supervisão da ação terapêutica, é possível observar que se estabelece uma relação do doente para com visitadora domiciliária bastante singular, permeada por uma afetividade, disponibilidade de tempo para o diálogo, caracterizando um atendimento humanizado. Na percepção do doente de tuberculose, o TS, vem reorientando a assistência à saúde, buscando a integralidade do sujeito, e marcando a definição de um novo modelo de atenção à saúde. As análises que faremos a partir deste momento, caracterizam a percepção de alguns dos doentes acerca das debilidades apresentadas no tratamento supervisionado...o fato de vir todos os dias na Unidade de Saúde para tomar o remédio, é uma espécie de fiscalização... mas eu levo numa boa, porque em casa eu posso passar mal. A administração supervisionada de medicamentos, de maneira geral e na tuberculose, tem se apresentado como uma estratégia que causa impacto no aumento da adesão dos doentes ao tratamento. A estratégia significa ter a certeza que o doente realmente ingeriu os medicamentos, pois é feita sob a estreita supervisão do serviço de saúde, no fundo, ela pode estar representando uma idéia que nos traz de volta nosso passado autoritário do sanitarismo (12). O resgate da individualidade de cada doente, o conhecimento da história de vida do ser humano deve ser examinada e levada em consideração, quando se propõe o TS. O entendimento do doente a respeito dos objetivos do tratamento através de informações apropriadas poderiam minimizar sentimentos, como com constrangimentos a supervisão para a tomada da medicação. Outra debilidade apontada pelos doentes, a respeito do TS se relaciona à organização da equipe que realiza a supervisão. O doente fica na dependência do horário da visita para ingerir a medicação. O depoimento abaixo demonstra este fato: Até o meio-dia eles levam remédio para mim, e dependendo do serviço, para iniciar um trabalho e começar depois do meio-dia não tem lógica. A tuberculose, sendo uma doença crônica e debilitante, que exige um tempo prolongado de tratamento, pode representar para o doente um obstáculo ao desempenho do trabalho. A enfermidade determina rupturas ou modificações importantes no cotidiano da produção e reprodução social. Estes problemas poderiam ser resolvidos, se houvesse a inclusão de outros atores sociais no processo terapêutico, como professores, padres, doentes curados, além de outros que, não tivessem envolvimento emocional com o doente, como tem a família, facilitando a contribuição destes no processo de adesão e também resolvendo problemas relacionados ao horário da visita, que dificulta ainda mais a inserção do doente no mercado de trabalho. 8

8 Os atores envolvidos no Tratamento Supervisionado Nos depoimentos a seguir, observa-se, que, apesar do TS, ser conformado como um trabalho de equipe, esta conformação não é percebida pelo doente. A representação do trabalho em equipe é fragmentada, de acordo com a função de cada profissional, durante o tratamento. A responsabilidade no meu tratamento é dessa equipe, a Doêmia que vem aqui, me atende bem, só que eu acredito que a médica é muito importante, porque é ela quem receita os remédios... as outras pessoas da assistência estão sempre aí corrigindo, procurando não falhar, para mim é a equipe que ajuda muito ; Eu acho o médico muito importante no meu tratamento... tira a chapa... fala se você está doente... é ele que diz é este o remédio que você tem que tomar, isso, isso, isso, ela faz a parte dela. Mas, para mim a pessoa mais importante no meu tratamento, é a Doêmia, é o serviço que vocês fazem, de vir em casa, ter o cuidado de dar o remédio, aquela preocupação de que você vai sarar. O doente reconhece o papel da equipe, na figura da visitadora, sendo que a alusão a outros trabalhadores da saúde é feita principalmente quando o doente referese ao papel de cada um deles no tratamento. A família, na percepção do doente, representa uma importante fonte de apoio para o doente durante o TS. A observação livre também nos permite inferir, que de maneira geral, a doença determina uma maior solidariedade da família para com o doente A compreensão da minha família, é muito importante no meu tratamento... família para mim é tudo, é união, é amor...e tudo isso se encaixa na minha doença, se a família é unida, é uma ajuda no tratamento...a família é um remédio neste tratamento... até minha filha menor pergunta se eu já tomei o remédio... eu estou tendo muito apoio deles no meu tratamento. A presença de pessoas que possam compartilhar com o doente, tanto o enfrentamento da doença, como as dificuldades inerentes ao tratamento medicamentoso, é muito importante, pois muitas vezes, mesmo durante as visitas domiciliárias, é expresso pelo doente, o desejo de interromper o tratamento, e o estímulo dos familiares nestes momentos é indispensável. Um estudo desenvolvido na Índia (13), mostrou que 56% dos doentes que aderiram ao tratamento da tuberculose, em contraposição com 28% que o abandonaram, mencionaram a importância do suporte familiar durante a condução do tratamento. Singularidades do doente sob tratamento supervisionado Percepção sobre a doença Os depoimentos aqui apresentados a respeito da singularidade dos doentes, revelam a forma como é percebida, e como desenvolveu-se a doença em suas vidas. A análise do material evidenciou que a tuberculose é percebida pelos sintomas que apresenta. Eu não sentia nada, quando começou foi de uma vez, porque eu nunca senti sintoma nenhum e depois quando comecei a sentir falta de ar, não podia andar, andar depressa, subir escada... emagreci 8 kg... aí fui no médico e ele fez exame. É uma doença que não vem acompanhada de muita dor, aparentemente, outra pessoa vê, e acha que você não está doente porque não está com dor. O emagrecimento constante (14) é um dos sinais que mais chama a atenção dos informantes do estudo, inclusive dos amigos ou parentes. Está associado à concepção de fraqueza corporal: perda das forças, perda de apetite, cansaço, falta de ânimo. A tosse a princípio não é considerada sintoma da doença, no entanto, quando a ela se somam as dores, e a tosse se torna incontrolável, passa a ser um sintoma que requer investigação e/ou tratamento (14). A percepção do doente a respeito da doença, provavelmente, expressa a maneira como as pessoas entendem a doença, a partir de sua inserção na sociedade. A maneira como o indivíduo constrói todo seu conhecimento ao longo da vida, a cultura, a forma de entender o processo saúde/doença, bem como é conduzido o tratamento, relacionam-se dialeticamente com o modo como o homem produz a sua própria existência e como se constitui histórica e socialmente. Assim (15), não é possível analisar as opiniões dos doentes, sua percepção a respeito da doença e do tratamento, apenas com adjetivos, mas como um reflexo da posição das pessoas frente ao mundo, o que inclui também seus valores relacionados ao campo da saúde, além da noção de direitos que possuem enquanto cidadãos. Convivência com a doença A análise dos depoimentos evidenciou que a tuberculose permanece como uma doença carregada de estigma, pelo próprio doente e algumas vezes pela sociedade. Eu me senti preconceituada por saber que estava com isso... é chato demais falar para os outros que estou com tuberculose. É uma palavra pesada, né? 9

9 Mas graças a Deu está dando tudo certo. Quando descobri que estava doente, achei que teria que me isolar do pessoal, para mim teria que ficar isolado, se bem que tem certa diferença, que se tomar um certo cuidado, não prejudica os outros... para as pessoas que eu falo do tratamento. Nos relatos observamos que o estigma se apresenta no próprio indivíduo, que inclusive relata o seu próprio preconceito, dizendo-se preconceituada, ou como uma expressão relatada pelos doentes, que a sociedade os segrega. O sentimento de isolamento, como relatado por um doente, mostra-se ainda vivo, no caso da tuberculose representado pela culpa e risco que representa para o meio no qual está inserido. A questão da discriminação como representação particular ou individual da doença, embasa-se, historicamente, na origem eminentemente social, como também no risco biológico. O medo representa outra percepção do doente de tuberculose sob TS. Eu fiquei horrorizada com isto, nunca tinha ouvido falar nisso, para mim era bicho de sete cabeças... fiquei com muito medo... mas aí o médico fez o exame e me acalmou, e ele me passou para fazer tratamento aqui. A doença coloca à tona, uma série de sentimentos durante o período que vai da descoberta, passando pelo tratamento até a cura. Normalmente são sentimentos diretamente relacionados às repercussões da enfermidade sobre o processo de produção social, e tudo o que dele pode advir. Não se referem, apenas ao fato de estarem doentes e na vivência da doença, como um processo individual, mas do fato de que a enfermidade pode vir a determinar rupturas nas condições de existência (16). O conhecimento/desconhecimento da doença revela-se como um empecilho na vida diária de todos os doentes relacionados neste estudo, está permeado de tabus e informações errôneas a respeito do ciclo biológico da doença, dificultando assim, a adaptação dos destes à sociedade, para que tenham uma melhor qualidade de vida. Eu não conhecia essa doença... nunca tinha ouvido falar... nem sei como pega... o único cuidado que o médico me revelou, foi, de não beber água no mesmo copo que os outros bebem. O resto, disse, que não passava para ninguém a minha doença, não sei o nome que ele falou, que a minha doença não passava para ninguém, não tinha perigo. O que se espera dos serviços de saúde, é que estes realizem um trabalho educativo que, ainda que não traduza num primeiro momento um sentido evidente, 10 possa articular-se ao modo de vida dos sujeitos e que, por conta dessa rede, resultem na produção de significados sobre a saúde e a doença, no entendimento sobre o próprio organismo, constituindo-se em um elemento capaz de definir a necessidade da busca de assistência (15). As repercussões do tratamento supervisionado na vida do doente Destacam-se para alguns doentes as repercussões sobre o trabalho, na medida em que a doença determina o afastamento ou a interrupção das atividades de trabalho, bem como impede ou diminui a capacidade para o desenvolvimento normal de atividades do cotidiano, ou na mudança do ritmo de vida, enfim na ruptura na vida antes e após a doença. O meu maior problema, é que durante o tratamento da doença eu fiquei parado, aí não ganhei dinheiro nenhum, não tive condições de trabalhar, a única vantagem é que eu estava me tratando. O conjunto de sinais e sintomas conformam para o doente uma entidade a doença que provoca a evidenciação de sentimentos negativos, não se referindo ao fato de apresentar-se doente, mas das repercussões que isto pode vir a ter no âmbito do trabalho, o que significaria a potencial paralisação das atividades (16). O trabalho para o doente adquire, portanto, um significado ainda mais amplo e profundo do que perceber-se acometido pela doença. Nesse momento, não importa o corpo em particular, mas a limitação que pode advir da doença no desempenho para o trabalho, que é justificado no âmbito do capitalismo, na medida em que o corpo humano tem um significado social como força de trabalho (16). Considerações finais O TS na percepção do doente de tuberculose enquanto estratégia de controle da doença é apresentado nos depoimentos através de duas vertentes articuladas e interdependentes; uma se refere às ações relacionadas à organização do trabalho da equipe; e outra, se refere à singularidade e as dificuldades do doente sob tratamento supervisionado. O TS se apresenta para o doente, como um apoio importante na adesão ao tratamento. Constatou-se através da análise dos dados que o doente reconhece a necessidade

10 do tratamento correto e completo para chegar à cura. Os seguimentos das ordens médicas e orientações se constituem como o principal elemento do tratamento. A segunda vertente, ainda articulada à primeira, possui um enfoque da ação terapêutica na ingestão da medicação como garantia da cura, centrada no ciclo biológico da doença, onde o tratamento é assumido pelo doente resignadamente, como uma necessidade imperiosa, sem alternativa, evidenciando a sua submissão a uma situação que somente a terapêutica é capaz de mudar. O TS é capaz de estabelecer relações de vínculo, acolhimento e responsabilidade do doente para com o tratamento e com a equipe de saúde responsável. Podese constatar que alguns benefícios do TS, tais como, o oferecimento gratuito da medicação; disponibilidade de outras formas de incentivo, como a suplementação alimentar através do fornecimento de cesta básica mensal e um litro de leite semanal, o vale transporte; aliados a organização do processo de assistência de forma mais flexível, incluindo a visita domiciliária, favorecem o estabelecimento de vínculo, permitindo uma maior aproximação dos trabalhadores de saúde junto aos doentes de tuberculose e suas famílias. Estes pontos apresentados foram agrupados segundo a percepção dos doentes, como fortalezas no processo da adesão ao tratamento. Algumas debilidades do TS também são percebidas por alguns doentes, tanto no enfoque da ação terapêutica: a fiscalização na tomada da medicação, quanto nos aspectos organizacionais envolvendo disponibilidade de recursos humanos e viatura para a supervisão acarretando ao doente ficar na dependência do horário da visita para ingerir a medicação. A família e a equipe de saúde responsável pelo TS se apresentam como importante apoio ao doente durante o tratamento. O doente de tuberculose sob TS reconhece o envolvimento dos atores sociais como fator de adesão no tratamento: a família e a equipe de saúde representada principalmente pela visitadora sanitária. O respaldo no âmbito familiar e a maneira como se organiza o TS, principalmente em relação ao trabalho desenvolvido pela visitadora sanitária, permite a construção de espaços, onde o doente pode compartilhar e enfrentar as dificuldades inerentes ao processo de adoecimento. A percepção dos doentes permitiu compreender as singularidades frente à sua posição na sociedade, seus problemas e dificuldades diante do TS. Evidenciam que a tuberculose permanece, como uma doença carregada de estigma, pelo próprio doente e algumas vezes pela sociedade; o medo de conviver com a doença, como fator de risco na transmissão para a família. O conhecimento/ desconhecimento da doença revela-se como um empecilho na vida diária de todos os doentes relacionados neste estudo, e está permeado de tabus e informações errôneas a respeito do ciclo biológico da doença, dificultando assim, a adaptação dos doentes de TS à sociedade, para que tenham uma melhor qualidade de vida. O TS é descrito como elemento que interfere na atividade ocupacional, na medida em que a doença determina o afastamento ou a interrupção das atividades de trabalho, bem como impede ou diminui a capacidade para o desenvolvimento normal de atividades do cotidiano, ou na mudança do ritmo de vida, enfim na ruptura de atividades executadas antes e após a doença. A partir dos achados que o presente estudo revelou é necessário considerar que o TS da tuberculose deve ser analisado de forma mais global, levando em consideração o doente, reconhecendo suas singularidades, necessidades e problemas a sua posição e relação com a sociedade. Referências bibliográficas 1. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Pneumologia Sanitária. Centro Nacional de Epidemiologia. Centro de Referência Hélio Fraga. Plano nacional de controle da tuberculose. Brasília: Ministério da Saúde; Worl Health Organization. Recommendations for prevention and control of tuberculosis. Among foreing. MMWR 1997; 7 (1): Pozsisk C.J. Compliance whit tuberculosis therapy. Med Clin North Am 1993; 77: Ruffino Netto A. Impacto da reforma do setor saúde sobre os serviços de tuberculose no Brasil. Bol Pneum Sanit 1999; 7 (1): Kochi A. Tuberculosis control: is DOT the health breaktrough of the 1990? World Health Forum 1997;18 (3-4). 6. Teixeira G. DOTS : A retomada de uma estratégia. Rio de Janeiro: p. (mimeografado). 11

11 7. Muniz J N. O tratamento supervisionado no controle da tuberculose em Ribeirão Preto sob a percepção da equipe de saúde. [ dissertação de Mestrado em Enfermagem em Saúde Pública]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto; Universidade de São Paulo: p. 8. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; Gomes R. Análise de dados em pesquisa qualitativa. In: Minayo MCS (org). Pesquisa Social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 6 a ed. São Paulo: Hucitec/Abrasco; Mendes EV. Um novo paradigma sanitário: a produção social da saúde. In: Mendes EV. Uma agenda para a saúde. 2ª ed. São Paulo: Hucitec; Perini E.O abandono do tratamento da tuberculose: transgredindo regras, banalizando conceitos. {tese de Doutorado em Ciência Animal}. Belo Horizonte: Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais; 218p. 13. Barnhoorn F, Andrianse H. Search of factors responsible for noncompliance among tuberculosis patients in Warha District. Soc Sci Med 1992; 34: Gonçalves H, Costa JD, Menezes AMB. Percepções e limites: visão do corpo e da doença. PHISYS. Rev Saúde Colet 1999; 9(1): Mandú ENT. Saúde no olhar de mulheres: afirmação e negação do saber e prática dominantes no campo médico. [dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; Bertolozzi M R. Adesão ao programa de controle da tuberculose no Distrito Sanitário do Butantã. [tese de Doutorado em Saúde Pública]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo: p. 12

12 AS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS NA INFÂNCIA COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA Resumo Yehuda Benguigui * As infecções respiratórias agudas (IRA) na infância continuam sendo um importante problema de saúde pública. Em fins da década de 90, as estimativas disponíveis indicavam que mais de crianças com menos de cinco anos de idade morriam anualmente, nos países das Américas, em decorrência dessas doenças. Embora essa cifra tivesse sido cerca de 41% mais baixa que aquela estimada em fins dos anos 90, essas doenças continuaram sendo responsáveis por 15% do total de mortes de crianças com menos de cinco anos. Além disso, a distribuição dessas mortes nos diferentes países que compõem a Região, não foi homogênea: enquanto se estima que nos países da área andina ocorra quase uma terça parte do total de mortes de crianças com menos de cinco anos em decorrência da IRA, na América do Norte somente 1% de todas as mortes ocorre por esta causa. Nos países da área andina, essas doenças representam 19% das mortes de crianças de 0 a 5 anos, enquanto que na América do Norte só são responsáveis por 2,5%. As infecções respiratórias agudas também são uma causa importante de enfermidade infantil, e são reconhecidas como sendo a causa mais freqüente pela qual uma criança perde sua saúde. Isto é um problema, não só pelo dano direto para a saúde infantil, mas por necessitar um esforço adicional de parte da família quanto ao cuidado e a atenção da criança, que nem sempre são prestados da forma adequada. A falta de reconhecimento dos sinais precoces de alarma, assim como a utilização de tratamentos desnecessários, e inclusive, prejudiciais para criança, já foram descritos como fatores importantes para a deterioração da qualidade do atendimento à infância e põem em maior risco a saúde das crianças com menos de cinco anos. Por todas as razões acima, o controle das IRA na infância representou e continua a representar uma prioridade para a saúde pública. A existência de estratégias e intervenções bem-sucedidas para reduzir os danos causados pelas IRA à no grupo de crianças de cinco anos, em termos de mortalidade e de morbidade grave, bem como para melhorar as práticas de assistência e cuidado das crianças que sofrem dessas doenças, abriu, há alguns anos, uma perspectiva mais favorável para o controle desse problema. Por isso, aumentar a população que possa usufruir desses benefícios aparece como sendo a principal prioridade para o adequado controle do problema e reduzir a mortalidade associada com as IRA na infância. A OPS/OMS juntamente com as Agencias Internacionais e bilaterais apoia a implementação de estratégia AIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância, que neste momento é considerada a intervenção mais abrangente para conseguir-se a redução da mortalidade em crianças menores de cinco anos pelas doenças mais prevalentes neste grupo de idade, pelo que as organizações internacionais, em conjunto com os Ministérios da Saúde dos países da Região das Américas, lançam a iniciativa Crianças Saudáveis: a Meta de 2002, que prevê reduzir pelo menos mortes adicionais, em crianças menores de cinco anos nos países da Região. Artigo recebido em 21/02/02, aprovado em 24/05/02. * Assessor Regional, Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância - AIDPI-OPAS/OMS - Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde, Washington, DC, EUA.

13 Introdução As infecções respiratórias agudas (IRA) foram incluídas entre os três principais problemas de saúde pública da infância em finais da década de 60, junto com as doenças diarréicas e a desnutrição (1). Essas três doenças, ou problemas de saúde, foram consideradas responsáveis pela maioria das mortes antes dos cinco anos de idade, e eram a causa mais freqüente pela qual uma criança perdia sua saúde durante seus primeiros anos de vida. Uma análise do problema demonstrou haver um conjunto de causas e fatores que determinavam a magnitude da mortalidade e da morbidade grave devido a essas doenças (2). Alguns estavam associados aos conhecimentos, atitudes e práticas da família e da comunidade que determinavam, entre outras coisas, que a doença da criança fosse reconhecida de imediato ou tardiamente, e a adoção de medidas adequadas ou inadequadas para seu tratamento, incluindo a consulta ou não a um serviço ou a pessoal de saúde. Outros fatores relacionavam-se com as características da assistência dispensada àquelas crianças levadas aos serviços de saúde por causa de alguma dessas doenças, incluindo a realização, ou não, de uma avaliação completa e adequada, e a indicação e prestação do tratamento mais conveniente. Ainda outros fatores se associavam às condições básicas de vida da criança e de sua família, que as tornavam mais suscetíveis ao contágio e ao agravamento. A melhora das condições sanitárias básicas de grandes grupos populacionais, ocorrida nas últimas décadas, resultando em maior acesso à água potável e à eliminação sanitária dos dejetos, juntamente com um melhor conhecimento por parte da população a respeito dos riscos associados com a falta de higiene pessoal e doméstica reduziu, consideravelmente a incidência de diarréia (3). A implementação da terapia de reidratação oral (TRO), que evitou a desidratação e a morte associada à diarréia, permitiu uma redução considerável no número de óbitos por esta causa. Como resultado, as IRA que no princípio dos anos 80 ocasionavam menos mortes que as doenças diarréicas, passaram a ocupar o primeiro lugar como causa de mortalidade por doenças infecciosas na população infantil. aproximadamente, 15% de todas as mortes que ocorrem anualmente de crianças com menos de cinco anos, porém sua importância como causa de óbito difere de país para país. Enquanto que no Canadá e nos Estados Unidos da América elas são responsáveis por 2% das mortes de crianças de 0 a 5 anos, nos outros países elas são a causa de 21% (Guatemala) ou de 39% (Haiti) das mortes neste grupo etário. Ao se estimarem as cifras acima, fez-se a compensação do sub-registro de mortes por essas causas associadas tanto àquelas que não foram inscritas no Registro Civil como àquelas que, mesmo tendo sido inscritas, não apresentavam a causa de morte claramente definida razão pela qual não se as podiam atribuir a nenhuma causa específica. Porém, mesmo analisando as mortes registradas, pode-se observar grandes diferenças entre os países quanto ao peso da mortalidade por doenças respiratórias na infância (Tabela 1). A taxa de mortalidade por pneumonia e gripe, que é a classificação que concentra 85% ou mais das mortes por doença respiratória antes dos cinco anos de idade, variou, em alguns países da América, entre 15 por nascimentos (Estados Unidos) e 448,5 por nascimentos (Peru), cifra quase que 30 vezes mais alta. Neste último país, a proporção das mortes por pneumonia ou gripe de crianças com menos de cinco anos foi 10 vezes superior a dos Estados Unidos: 20% e 2% das mortes neste grupo etário se deveram, respectivamente, à pneumonia e à gripe. Tabela 1: Mortalidade registrada por pneumonia e gripe de crianças com menos de cinco anos para alguns países das Américas. Número, taxas por nascidos vivos e percentagem sobre o total de mortes por causas definidas. As IRA na infância como causa de mortalidade Estima-se que aproximadamente crianças com menos de cinco anos morram anualmente no continente americano em conseqüência de infecções respiratórias agudas (4). Essas doenças causam, 14

14 Figura 1: Tendência da mortalidade registrada por pneumonia e gripe em crianças com menos de um ano para alguns países selecionados das Américas. Taxas por nascimentos, A diferença da importância que as IRA têm como causa de mortalidade entre as crianças com menos de cinco anos também se observa no interior dos países. Em El Salvador, por exemplo, se bem que as IRA tenham sido a causa de 19% das mortes de crianças com um ano de idade entre 1995 e 1996, em alguns departamentos elas representaram menos de 10% das mortes desse grupo, enquanto que em outros foram responsáveis por entre 30% e 40% da mortalidade (5). Nos países a tendência observada na mortalidade também foi diferente e, de um modo geral, contribuiu para aprofundar a brecha que os separa, já que se observou uma menor diminuição porcentual das taxas de mortalidade naqueles países onde se registraram as cifras mais elevadas (Figura 1). Por exemplo, comparando as velocidades de redução da mortalidade por pneumonia e gripe, principais causas de mortalidade por IRA em crianças com menos de cinco anos, de quatro países (Canadá, Cuba, Equador e Peru) nota-se que a velocidade de redução mais rápida registrou-se precisamente no país com a menor taxa de mortalidade por essas causas. Em 1970, o país que apresentava o menor índice de mortalidade, o Canadá, diminuiu a taxa de mortalidade por pneumonia e gripe a um ritmo anual de 6,0%. Em contraposição, no Equador, a velocidade da queda foi de 3,5%. Como resultado disso, houve um aumento na diferença entre os dois países. Enquanto que em 1970 a taxa de mortalidade por pneumonia e gripe no Equador era aproximadamente sete vezes superior à do Canadá, em 1997 foi mais de 30 vezes superior. Observa-se uma situação semelhante, e com as mesmas conseqüências, comparando a velocidade da queda da taxa de mortalidade por pneumonia e gripe em crianças com menos de um ano no Canadá e no Peru, já que neste último país, a média da queda anual foi de 2,8%, aproximadamente a metade da observada no Canadá. Portanto, a taxa de mortalidade do Peru, que, em 1970, era 11 vezes maior que a do Canadá foi, em 1997, 85 vezes mais alta que a deste último país. Porém as diferenças na velocidade da redução da mortalidade podem ser observadas não só ao comparar os países em desenvolvimento com os desenvolvidos, tais como o Canadá. Na Figura 1 também se observa que a velocidade da diminuição em Cuba, que foi em média de 4% ao ano, foi superior às registradas tanto no Peru como no Equador. Por essa razão, a brecha entre os países desenvolvidos e os em desenvolvimento, e mesmo entre estes últimos, tem aumentado nas últimas décadas em 15

15 relação à mortalidade por doenças respiratórias na infância. As IRA como causa de morbidade na infância As IRA também são a principal causa de doenças entre as crianças com menos de cinco anos (6). Em todos os estudos longitudinais realizados entre meados da década de 60 e início da década de 80, observou-se que nessa idade as crianças que vivem em zonas urbanas sofrem, anualmente, entre quatro e oito episódios de infecções respiratórias. As crianças com menos de cinco anos que vivem em zonas rurais mostraram uma incidência um pouco menor, entre dois e quatro episódios anuais de doença respiratória. Diante do fato de esses estudos terem sido realizados tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, foi possível comparar se existiam diferenças na in cidência encontrada, observando-se que os valores eram semelhantes. No entanto, encontrou-se diferença no que tange a incidência de pneumonia, tendo esta sido mais elevada nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos. Levantamentos realizados mais recentemente em comunidades (7) também demonstraram a elevada incidência de doenças respiratórias na infância, observando-se que aproximadamente 20% das crianças com menos de cinco anos tinhamtido um episódio de tosse ou de dificuldade de respirar nas duas semanas anteriores ao levantamento (Tabela 2). Com exceção do resultado obtido no levantamento realizado no Equador, a proporção de crianças com menos de cinco anos que tiveram episódio de IRA nas duas semanas anteriores ao levantamento foi semelhante em quase todos os países, e não mostrou grandes diferenças em sua duração nos países onde se realizaram esses levantamentos pelo menos duas vezes. Tabela2: Resultados de levantamentos na comunidade relacionados com a presença de sinais de doenças respiratórias em crianças com menos de cinco anos e sobre as decisões tomadas pelos pais sobre o tratamento. Infere-se, igualmente, da análise das consultas aos serviços de saúde, a alta incidência de IRA durante a primeira infância. Em um estudo realizado utilizando consultas de crianças com menos cinco anos em quatro postos de saúde que prestam atendimento ambulatorial (8), as IRA foram a classificação diagnóstica que os médicos mais utilizaram, representando 32% das consultas de crianças com menos de um ano e 53% das consultas daquelas de 1 a 4 anos analisadas. A análise dos principais diagnósticos mostra que as doenças respiratórias potencialmente mais graves, como a pneumonia, representam uma pequena proporção das consultas por IRA: aproximadmente 3,5% tanto para crianças com menos de um ano como para o grupo de 1 a 4 anos (9). Em contraposição, a maioria das consultas deve-se a problemas das vias respiratórias superiores, tais como o resfriado comum, a congestão das vias aéreas superiores, e a faringite. A bronquite também foi frenquentemente diagnosticada, representando uma quarta parte das consultas de crianças com menos de um ano de idade e a terça parte daquelas de 1 a 4 anos. A análise das hospitalizações de crianças com menos de cinco anos também mostra que as IRA são responsáveis por uma em cada quatro hospitalizações de crianças com menos de um ano e por uma de cada três hospitalizações das de 1 a 4 anos. Entre as hospitalizações por IRA, uma das principais causas é a pneumonia, com um peso relativamente menor entre aquelas de zero a um ano, grupo em que o número de hospitalizações se vê incrementado pela bronquiolite. Algumas considerações sobre a qualidade do atendimento às IRA na infância A grande freqüência com que as crianças de 0 a 5 anos sofrem de doenças respiratórias determina que tanto as famílias como os serviços de saúde devem investir uma boa parte do tempo na assistência aos casos. Parte das medidas de tratamento posta em prática em casa e, especialmente, nos serviços de saúde tem a ver com a administração de uma diversidade de medicamentos diferentes, muitos deles desnecessários para a evolução adequada dos quadros e alguns cujo emprego pode estar associado a diferentes riscos para a saúde da criança. Além disso, para ser adequado, o atendimento dos casos em casa e nos serviços de saúde requer, um claro reconhecimento daqueles casos que não podem ser resolvidos no nível de atendimento onde se encontram, já que este depende do acesso precoce ao tratamento mais apropriado para cada quadro da doenças. 16

16 Todos esses aspectos determinam a qualidade da assitência às IRA na infância e podem contribuir para a redução da ocorrência de casos graves e de mortes por essa causa, bem como a para garantir que os casos recebam o atendimento mais eficiente, tanto nos serviços de saúde como em casa e na comunidade. Os estudos realizados em relação a diferentes aspectos da assitência dos casos de IRA mostram, no entanto, que muitas medidas de tratamento e de atendimento não são as apropriadas e podem, inclusive, pôr em perigo a saúde das crianças com menos de cinco anos. Alguns aspectos do atendimento às IRA em casa a nível domiciliar Pesquisas realizadas nos países em desenvolvimento demonstram que somente certa proporção dos casos de tosse ou dificuldade de respirar em crianças com menos de cinco anos foram levados a um serviço de saúde para avaliação, classificação e tratamento (Tabela 2). Ainda que não seja estritamente necessário que todos os casos de IRA sejam atendidos em um serviço de saúde, selecionar quais os que devam ser atendidos por pessoal de saúde requer que os pais, ou as pessoas responsáveis pelo cuidado da crinça em casa, reconheçam os sinais de alarme precoce, de forma a não pôr em perigo a vida da criança (10). O estudo da mortalidade e da morbidade hospitalar mostra que algumas crianças com menos de cinco anos que faleceram devido a uma IRA não tiveram contacto com o sistema de saúde ou, então, o contacto só se deu quando a gravidade do quadro já punha em risco a possibilidade de um tratamento bemsucedido (11). Além disso, pesquisas realizadas na comunidade, mostraram variações no que tange a percepção dos pais quanto à gravidade dos episódios de IRA em seus filhos e que uma proporção variável deles não utilizava os sinais de alarme precoce como um critério para definir a necessidade de levar a criança a um serviço de saúde (12). Dessa forma, a baixa proporção de casos de IRA levada a um serviço de saúde observada em alguns países, pode estar associada a uma alta incidência de casos graves e, inclusive, a uma elevada ocorrência de mortes por essa causa. Além da percepção da gravidade do quadro, o acesso aos serviços de saúde determina, em grande parte, a conduta dos pais para buscar assistência. Comparando as cifras encontradas nas pesquisas, verifica-se que nos países com menos acesso à atenção à saúde, a proporção de procura pela atenção também é menor. 17

17 Outro aspecto relacionado com a qualidade do atendimento às doenças respiratórias na infância diz respeito ao uso de medicamentos por parte da população (13). Os levantamento feitos nos domicílios mostram que uma proporção significativa das famílias declarou ter utilizado remédios para tosse e para resfriado, durante as duas últimas semanas, para tratar casos de IRA em seus filhos com menos de cinco anos. Não se indica o uso desses medicamentos por não serem úteis para a cura da doença e alguns, inclusive, podem ser prejudiciais. O uso de medicamentos por parte da família não se limita apenas a remédios para a tosse e o resfriado, uma vez que a prática de auto-administração de antibióticos está cada vez mais difundida. Estudos realizados em relação à demanda de antibióticos nas farmácias (14) mostram que uma grande proporção dessa demanda é para o tratamento de doenças respiratórias de crianças com menos de cinco anos de idade. Embora a maioria dos antibióticos utilizados nesses casos seja derivada da penicilina, observa-se, também o emprego de outros antibióticos de segunda e de terceira escolha. 18 Alguns aspectos do atendimento às IRA nos serviços de saúde Se bem seja verdade que quando os casos de IRA chegam aos serviços de saúde, muitas vezes o atendimento dado não é o mais eficiente, se levada em consideração a relaçao entre os recursos disponíveis, tanto materiais como humanos, e o resultado final. Os critérios utilizados para a avaliação dos casos não se baseiam, necessariamente, na melhor relação entre a sensibilidade e a especificidade dos sinais e sintomas utilizados. Conseqüentemente, investem-se muitos recursos em testes complementares, tais como radiografias de tórax ou exames de laboratório, ou em medicamentos para o tratamento, que em nada contribuem ou que talvez não sejam estritamente necessários para determinar e levar a cabo o tratamento (15). Pelo fato de os recursos disponíveis serem limitados, isso sobrecarrega o sistema de saúde e a economia familiar, sem resultar em benefício concreto para resolver o episódio da doença. Outros estudos já demonstraram que muitas crianças com menos de cinco anos de idade, levadas para consulta devido a uma infecção respiratória aguda, são submetidas a radiografias de tórax que não fornecem elementos para determinar qual o tratamento a ser dispensado. Em certos casos estas radiografias nem sequer serão utilizadas como parte da avaliação e permanecem no setor de radiografias dos hospitais de referência. Da mesma maneira, vários estudos já demonstraram haver uma grande proporção de casos de IRA tratados desnecessariamente com antibióticos com base nos achados da avaliação clínica do caso (16). Em alguns estudos observou-se que a proporção de casos de IRA tratados com antibióticos foi de 40% ou mais em crianças com menos de um ano de idade e de 60% no grupo de um a quatro anos. De acordo com as classificações ou os diagnósticos desses casos estimouse que em ambos os grupos etários não mais de 20% deveria ter recebido tratamento com antibióticos. Mesmo naqueles casos em que o antibiótico era necessário, também se observou uma escolha pouco eficiente do medicamento a ser usado, como também indicações inadequadas com respeito à dose, freqüência e duração do uso dos antibióticos. Algumas outras conseqüências: uso de antibióticos e resistência bacteriana O uso desnecessário de antibióticos para o tratamento não representa somente um problema associado com os custos da assistência aos casos de IRA em crianças com menos de cinco aos. A utilização irracional e inadequada dos antibióticos já foi reconhecida como um dos fatores que contribuem para a crescente resistência das bactérias a esses medicamentos (17). Esse fenômeno requer a continuada síntese de novos antibióticos que possam vencer a resistência apresentada pelas bactérias a antibióticos que antes eram eficazes para seu controle. Porém, como esses novos antibióticos também passam a ser utilizados de modo inadequado e irracional, o problema, longe de ser resolvido, continua a se agravar. Apesar de nos países da América Latina sejam limitadas as informações sobre a resistência das bactérias aos antibióticos, houve, nos últimos anos um aumento na quantidade de estudos para lidar com esse problema (18). Mediante a instituição de um sistema de vigilância em vários países do continente, a OPAS/ OMS pôde determinar que aproximadamente 9% das

18 linhagens isoladas de Streptococcus pneumoniae em países das Américas apresentaram resistência à penicilina, acrescentando-se a esta cifra outros 18% com resistência intermediária a este antibiótico. A prevalência estimada da resistência ao S. pneumoniae à penicilina chegou a ser tão alta quanto 24%, em São Paulo, e tão baixa quanto 6%, na Colômbia. Os resultados obtidos de uma compilação de informações de outros estudos mostraram valores ainda mais altos em quase todos os países. Além da resistência à penicilina, as linhagens de S. pneumoniae estudadas em alguns países como, por exemplo, na Argentina, também apresentam grande resistência ao cotrimoxazol e a algumas cefalosporinas (cefuroxima e cefotaxima). O controle das IRA na infância O reconhecimento de todos os aspectos mencionados acima foi a base para que o controle das IRA na infância fosse considerado como de alta prioridade para se melhorar as condições de saúde das crianças com menos de cinco anos de idade nos países em desenvolvimento. Junto com as doenças diarréicas e a desnutrição, as quais na maioria das vezes estão associadas com uma maior freqüencia e gravidade dos episódios, já na década de 60 as IRA foram reconhecidas como um dos principais problemas de saúde pública nos países. Isto serviu de base para o estudo e a elaboração de diferentes estratégias para a prevenção e o tratamento dessas doenças com o fim de reduzir a carga que representavam nas taxas de mortalidade e de morbidade na infância e para garantir que os episódios recebessem a atenção apropriada. No final da década de 70 e início da de 80 foi possível dispor de estratégias visando a padronização dos critérios de avaliação e de tratamento das IRA, as quais foram concentradas na estratégia de Manejo Padrão de Casos de IRA (MPC/IRA) proposta pela OPAS/OMS (Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial de Saúde) e implementda nos países em desenvolvimento durante a década de 80 e início da de 90 (19). O MPC/IRA provou ser uma estratégia útil para melhorar a qualidade do atendimento dos casos nos serviços de saúde e, por meio dessa melhora, para reduzir a incidência de complicações e de mortalidade, especialmente por pneumonia, que é a principal causa de morte por IRA entre crianças com menos de cinco anos. O emprego do MPC/IRA nos serviços de saúde ficou associado, por exemplo, com uma redução progressiva de receitas médicas de antibióticos, especialmente para o tratamento de episódios de resfriado comum, faringite não estreptocócica e de broquite. Em alguns serviços de saúde a proporção dos casos de IRA tratados com antibióticos passou de mais de 60% para menos de 30%; essa queda deveuse a uma brusca redução no uso de antibióticos para o tratamento do resfriado comum, da bronquite e da faringite não estreptocócica. Também em alguns países documentou-se a redução no uso da radiografia de tórax como ferramenta de diagnóstico, a partir da aplicação do MPC/IRA, que recomenda o uso mais seletivo dessa técnica com base na avaliação da freqüência respiratória. A proporção de casos de IRA estudados com radiografia de tórax desceu de 55% para 28% em alguns hospitais após a aplicação do MPC/IRA como padrão para o atendimento dos casos na consulta ambulatorial externa e nos berçários de emergência. A aplicação dos critérios contidos no MPC/IRA também apresentou resultados quanto à freqüência de complicações da pneumonia, tais como derrame pleural. A partir da aplicação da estratégia em todos os serviços de saúde de uma área do Estado de Zulia, Venezuela, a freqüência dessa complicação entre os casos hospitalizados por pneumonia sofreu uma redução progressiva, fato este associado à maior rapidez no diagnóstico e no tratamento da pneumonia com antibióticos. Observou-se também, como conseqüência, uma redução na taxa de mortalidade entre os casos de pneumonia hospitalizados, o que na realidade se repercutiu na mortalidade total por esta causa entre as crianças com menos de cinco anos. No entanto, a estratégia de MPC/IRA, bem como outras estratégias para o controle de doenças e de problemas específicos de saúde, só eram aplicadas, na prática, àqueles casos que se enquadravam nos critérios de admissão para que o pessoal de saúde pudesse determinar a necessidade de sua utilização;neste caso, tosse ou dificuldade de respirar (20). Isto ocasionava uma quantidade variável de oportunidades perdidas para a detecção e o tratamento eficaz de casos de IRA naquelas crianças que não tinham sido levadas ao serviço de saúde especificamente por essa razão. Mesmo no caso de crianças que compareciam para o controle das 19

19 imunizações ou para o controle do crescimento, o pessoal de saúde deixava de avaliá-las quanto à presença de sinais de doença respiratória, e isso impedia a detecção precoce e o tratamento imediato de muitos casos. Perspectivas para acelerar o alcance do controle das IRA na infância Com base nos problemas acima enumerados, e levando em consideração as estratégias e as intervenções específicas já existentes para o controle das doenças da infância, a OPAS/OMS e o UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância) começaram a criar uma nova estratégia visando integrar todas as intervenções em uma única investida. A estratégia de Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância AIDPI, constitui, assim, um enfoque único que dá as orientações para a avaliação, classificação e tratamento das doenças e problemas de saúde que afetam a infância com maior freqüência nos países em desenvolvimento e que, além disso, inclui componentes de prevenção e de promoção da saúde infantil (21). Concentrando a atenção mais na condição de saúde da criança do que no motivo da consulta, a aplicação da estratégia evita que se percam as oportunidades de detecção e de tratamento de doenças ou de problemas de saúde que podem passar despercebidos pelo pessoal de saúde por não serem o motivo principal de preocupação na ocasião da consulta. Além do mais, incorporando a aplicação sistemática de intervenções de prevenção e de promoção da saúde, evitam-se também as oportunidades perdidas de reduzir a incidência de doenças e de melhorar os conhecimentos e as práticas dos pais com respeito ao cuidado da saúde infantil. Esses conhecimentos e práticas, quando aplicados pelos pais no cuidado da criança, também lhes permite detectar precocemente os sinais de alarme de doenças para levar a criança à consulta, e lhes dão informações concretas para agir da maneira adequada em relação com a alimentação da criança e seu cuidado, melhorando, assim, sua capacidade para a solução de problemas, bem como sua capacidade para identificar os sinais que devem motivar uma visita imediata ao serviço de saúde. O MPC/IRA é um dos componentes mais importantes da estratégia de AIDPI, já que as IRA representam a principal causa de doenças na infância. Além do mais, os aspectos técnicos da estratégia de AIDPI para o controle das IRA são os mesmos que aqueles que já haviam sido incluídos no MPC/IRA, e que demonstraram sua eficácia para a redução da mortalidade e da morbidade grave e para melhorar a qualidade do atendimento. É por este motivo que se espera que a aplicação da estratégia de AIDPI contribua, em grande parte, para a continuação dos sucessos já obtidos pelo emprego da estratégia de MPC/IRA. Espera-se, igualmente, que a AIDPI fortaleça esses sucessos ao permitir que mais crianças possam gozar dos benefícios do manejo adequado das IRA ao consultarem os serviços de saúde por outras doenças, ou mesmo para o controle de saúde nos serviços de primeiro nível de assistência, bem como em seus lares. Contribuições do controle das IRA para a iniciativa Crianças Sadias: a Meta de 2002 Levando em consideração o potencial da estratégia de AIDPI para a detecção precoce e para o tratamento eficaz das doenças que mais freqüentemente afetam a saúde das crianças com menos de cinco anos de idade, a OPAS/OMS lançou no final de 1999 a iniciativa Crianças Sadias: a Meta de 2002, que se propõe a evitar mortes de crianças com menos de cinco anos nos países das Américas entre 1998 e 2002, dando acesso universal à estratégia. A iniciativa visa acelerar o processo da implementação da estratégia de AIDPI nos países, orientando os esforços para conseguir com que os grupos mais vulneráveis da população, em especial, tenham acesso a seus benefícios. Pelo fato de as IRA serem uma das principais causas de mortalidade devido às doenças que são o objeto da estratégia de AIDPI, a contribuição desta para seu controle e para a realização da Meta 2002 é de importância fundamental já que entre 40% e 50% das mortes a serem evitadas devem-se à pneumonia, a principal causa de mortalidade por IRA entre as crianças de zero a cinco anos. Espera-se que a aplicação da estratégia de AIDPI contribua para melhorar a identificação dos sinais de alarme por parte dos pais e para fomentar a consulta precoce, especialmente naquelas situações em que o quadro respiratório requer tratamento por parte do pessoal de saúde. Ao melhorar as práticas do 20

20 pessoal de saúde do primeiro nível, a estratégia de AIDPI contribuirá para que estes detectem rapidamente aqueles casos que necessitem de tratamento hospitalar, assim como os casos que necessitem de um antibiótico para deter a evolução do quadro. Dessa maneira, se reduzirão as mortes que estão realmente associadas com a falta de tratamento ou com o tratamento tardio. Além disso, como a estratégia de AIDPI contribui para melhorar a condição geral da saúde das crianças com menos de cinco anos, estas estarão em melhores condições para reagir aos freqüentes episódios de IRA, o que diminuirá a incidência de episódios graves, com o conseqüente impacto no número de óbitos por esta causa. Dessa maneira, poder-se-á avançar progressivamente para o alcance de melhores condições de saúde para a infância, promovendo um crescimento e desenvolvimento saudável para as gerações futuras. Referências bibliográficas 1. Jeliffe D. Pediatrics. In: King M, editor. Medical care in developing countries. Cap. 13. Nairobi, Oxford: University Press; Pio A, Leowski J, ten Dam HG. La magnitud del problema de las infecciones respiratorias agudas. II Seminario Regional sobre infecciones respiratorias agudas en niños y supervivencia infantil de octubre. Rio de Janeiro, Brasil: OPS/OMS; Organización Panamericna de la Salud. La salud en las Américas, volumen I. OPS/OMS; (Publicación Científica nº 569). 4. Organización Panamericana de la Salud. Niños sanos: la meta de Meta regional para el año 2002: reducción de muertes de niños menores de 5 años. Fundamentso y justificación (Série/HCP/HCT/AIEPI/001. (E)). 5. Benguigui Y, López Antuñano FJ, Schmunis G, Yunes J. Infecciones respiratorias en niños. OPS/OMS; Organización Panamericana de la Salud. Estadísticas de salud de las Américas, OPS/OMS; (Publicación Científica nº567). 7. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni. Enfermedades objeto de la estrategia AIEPI en Argentina Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni. Enfermedades respiratorias en la infancia. Argentina: Tan L, Gutiérrez A, Freire M. Manejo en el hogar de niños con tos y respiración rápida en Bolivia, Ecuador, la República Dominicana y Guatemala: hallazgos de encuestas e implicaciones para los programas de Plan Internacional. In: Benguigui Y, Valenzuela C, editores. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en América latina y el Caribe (Serie HCT/AIEPI-3.E. OPS/OMS). 10. Barbato A, et al. Muertes domiciliarias por infección respiratoria aguda en el partido de la matanza, Buenos Aires, Argentina. In: Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe (Serie HCT/AIEPI-3.E. OPS/OMS). 11. Chatkin JM, Fiterman Molinari J. Estudio de fallecimientos infantiles por neumonía mediante encuesta domiciliaria. In: Benguigui Y, editor. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en Brasil. OPS/OMS; Comité de Desarrollo Municipal de San Ramón. Prácticas en la vivenda sobre el manejo de niños menores de 3 años con IRA em Matagalpa, Nicaragua. In: Benguigui Y, Valensuela C, editores. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe (Serie HCT/AIEPI-3.E. OPS/OMS). 13. Instituto Nacional de Enfermedades espiratorias Emilio Coni. Dispensa de antibióticos en farmacias para el tratamiento de las IRA en menores de 5 años (comunicación) Fernández J. Impacto de las acciones de control de las IRA en el hospital San Jose de la ciudad Cañada ddde Gómez, provincia de Santa Fe, Argentina. In: Benguigui Y, Valenzuela C, editores. Investigaciones opertivas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe (Serie HCT/AIEPI-3.E. OPS/OMS). 15. Razón R, et al. Impacto de las acciones de control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en ninõs menores de 5 años en Cuba. In: Benguigui Y, Valenzuela C, editores. Investigaciones operativas sobre el control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe (Serie HCT/AIEPI-3.E. OPS/OMS). 16. Murray BE. Problemas y dificultades para controlar el uso de antibióticos. In: Salvatierra-González R, Benguigui Y, editores. Resistencia antimicrobiana en las Américas: magnitud del problema y su contención. OPS/OMS; Salvatierra-González R, Benguigui Y. Resistencia antimicrobiana en las Américas: magnitud del problema y su contención. OPS/OMS;

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