Equidade horizontal no acesso a consultas de clínica geral, cardiologia e medicina dentária em Portugal

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1 Equidade horizontal no acesso a consultas de clínica geral, cardiologia e medicina dentária em Portugal ANA PATRÍCIA SIMÕES ANA TERESA PAQUETE MARÍLIA ARAÚJO A relevância da equidade no sector da saúde motivou a elaboração do presente trabalho. A noção de equidade aqui utilizada foi a de equidade horizontal. Esta remete para uma igual utilização para iguais níveis de necessidade. O trabalho assentou assim na medição dos níveis de equidade horizontal para o acesso a consultas de clínica geral, cardiologia e medicina dentária. A comparação destas consultas possibilita uma aproximação à comparação entre o sector público e o privado. Para cada uma das consultas recorreu-se a medidas de utilização e necessidade. A estimação efectuada baseou-se em dados do Inquérito Nacional de Saúde respeitantes a 1998/99, utilizando métodos como curvas e índices de concentração. Foram calculados índices de utilização e necessidade através dos quais foi possível chegar a um índice de equidade horizontal. Os resultados obtidos sugerem a existência de um certo grau de iniquidade horizontal a favor dos indivíduos com maiores rendimentos em todos os tipos de consultas analisadas. Palavras-chave: equidade horizontal; acesso aos serviços de saúde; clínica geral; cardiologia; medicina dentária. Ana Patrícia Simões é mestre em Economia pela Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa. Ana Teresa Paquete é mestre em Economia pela Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa. Marília Araújo é mestre em Economia pela Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa. Submetido à apreciação: 20 de Junho de 2006 Aceite para publicação: 20 de Março de Introdução O tema da equidade no acesso a cuidados de saúde é cada vez mais recorrente na medida em que um dos pressupostos básicos dos sistemas de saúde públicos assenta na noção de equidade. No entanto, esta pode ser pensada de diversas formas. Mooney (1983), Pereira (1989) e Culyer e Wagstaff (1993) são apenas alguns exemplos da frequente discussão sobre conceitos de equidade na literatura. Habitualmente associa-se equidade a um livre acesso aos cuidados de saúde, independentemente do grau de necessidade ou das características de cada indivíduo. Neste caso apenas se discute igualdade ignorando divergências ao nível da necessidade. Outros conceitos de equidade centram-se nas ideias de prover um mínimo decente de cuidados de saúde ou na maximização da utilidade esperada dos indivíduos. Nestas abordagens, levantam-se os problemas sobre o que deve ser considerado um mínimo decente e sobre o modo de valorização da utilidade esperada. Por sua vez, a regra do maximin define como equitativo um sistema que maximize o bem-estar do indivíduo que se encontra em piores condições. Noções mais específicas de equidade incidem sobre direitos pessoais, justiça, inveja, capacidades ou até a idade. Uma análise mais detalhada destes conceitos pode ser encontrada nos artigos supra indicados. O presente estudo assentou no conceito de equidade horizontal no acesso a cuidados de saúde. Neste sentido, pretendeu-se averiguar o grau de equidade no VOL. 26, N. o 1 JANEIRO/JUNHO

2 acesso a cuidados de saúde para indivíduos com igual necessidade. A inovação aqui proposta foi distinguir os sectores público e privado através de consultas que sugiram a sua representação. Foram analisadas as consultas de clínica geral e de medicina dentária, representando maioritariamente o sector público e privado, respectivamente. Foi também analisada a especialidade de cardiologia, que tem um carácter público-privado sensivelmente misto. A evidência empírica denota a relevância desta aproximação, na medida em que, segundo o Inquérito Nacional de Saúde (INS) 1998/1999, 56,19% e 18,93% das consultas de cardiologia e de clínica geral, respectivamente, são realizadas no sector privado (Anexo 1). No que diz respeito às consultas de medicina dentária, não existem dados disponíveis no INS 1998/1999. Existe, no entanto, um estudo de Barros (2000) que aponta para cerca de 92% o peso de consultas privadas desta especialidade, com base no INS 1995/1996. Tomando os dados do INS respeitantes a cada um destes tipos de consultas, procedeu-se à quantificação da equidade no acesso através da utilização de curvas e índices de concentração. Numa primeira fase, o seu cálculo recaiu sobre as consultas efectuadas de cada tipo, medindo-se assim a utilização. Posteriormente, efectuou-se o mesmo cálculo para os factores potenciadores de recorrência a cada tipo de consulta, medindo-se a necessidade. Os resultados obtidos neste trabalho demonstram, em geral, um certo grau de iniquidade nos serviços de saúde favorecendo as classes de maior rendimento. Um resultado particularmente interessante é o de que, de facto, esta iniquidade parece estar presente mesmo nas consultas de clínica geral, representativas do sector público, que tem como objectivo último ser tendencialmente gratuito, universal e equitativo (Lei de Bases da Saúde n. o 48/90, 24 de Agosto). 2. Literatura relevante A equidade horizontal no acesso aos cuidados de saúde tem-se revelado um tópico de referência no âmbito da economia da saúde. O estímulo para a elaboração de estudos relacionados com esta temática surge normalmente associado ao interesse em avaliar os sistemas de saúde públicos de modo a confirmar se os objectivos de igual acesso de facto se concretizam. Assim como este trabalho, existem vários estudos que analisam a equidade horizontal utilizando métodos variados. Os métodos mais utilizados para este fim centram-se na utilização de curvas de concentração ou de métodos econométricos. Novos métodos têm vindo a ter um grau de sofisticação cada vez mais exigente e a ser mais específicos para grupos críticos. Permitindo conclusões mais fiáveis, estes estudos têm resultado em conclusões semelhantes. Grande parte destes estudos tem como ponto de partida métodos desenvolvidos por Le Grand (1978) e, posteriormente, por Wagstaff e van Doorslaer (2000). A metodologia utilizada neste artigo curvas e índices de concentração foi previamente utilizada em estudos portugueses. Deste modo, Pereira (1992) e Pereira e Pinto (1993) analisaram a equidade no acesso a consultas de clínica geral e de especialidades médicas e internamentos hospitalares em Portugal. Numa análise mais específica, Botelho (1997) estudou a equidade na utilização de consultas externas de ginecologia no Hospital Distrital de Aveiro. Recentemente, a análise do caso português está patente em estudos de Pereira e Lopes (2005), estudos comparativos da OCDE, estudos de Bago D Uva (2007) e Lourenço et al. (2007). Em qualquer dos casos é dada relevância à equidade horizontal, tendo o cuidado de verificar diferenças entre consultas de clínica geral e de especialidades médicas. Contudo, nunca se tentou inferir diferenças entre o sector privado e público. Nos trabalhos de Pereira e Lopes (2005) e no estudo comparativo da OCDE são utilizadas curvas de concentração, para medir utilização actual, e métodos econométricos, para medir a utilização esperada, avaliando a equidade horizontal através de um índice sugerido por Wagstaff et al. (1989), após aprofundamento da análise de Le Grand (1978). Estes estudos concluem uma iniquidade horizontal a favor dos mais ricos. Ao comparar com outros países da UE, Portugal parece ser dos países em que este efeito é mais acentuado. O trabalho de Bago D Uva et al. (2007 tem como objectivo último a comparação de equidade horizontal entre países da UE 1 através de dados de painel utilizando classes latentes. Através da apresentação de um índice de equidade horizontal alternativo, a autora confirma a existência de iniquidade nas consultas de clínica geral em favor de indivíduos com menores níveis de rendimento e nas consultas de especialidades médicas em favor dos indivíduos com maior nível de rendimento na maioria dos pacientes. Portugal revela a maior iniquidade a favor dos indivíduos com maior rendimento nas consultas de especialidade. O estudo de Lourenço et al. (2007) centra-se em dois modelos de contagem: o modelo binomial negativo e REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

3 o de classes latentes. A análise da população global conclui a existência de iniquidade horizontal. A divisão entre utilizadores ocasionais e recorrentes conclui a existência de iniquidade no primeiro grupo e a impossibilidade de rejeitar a hipótese de equidade no segundo grupo. 3. Metodologia A metodologia adoptada assentou nas noções de curva e índice de concentração, estabelecendo diversas comparações. Numa primeira fase, mediu-se a relação entre o número de indivíduos ordenados pelo rendimento e o número de consultas das diversas especialidades. Esta primeira fase procurou avaliar as desigualdades ao nível da utilização de cuidados de saúde, tentando averiguar a sua ligação com o rendimento individual. Posteriormente, partiu-se para a análise da forma como os factores potenciadores da necessidade de um episódio de consulta se distribuem pelos indivíduos ordenados por rendimento. Da diferença destes dois índices resultou um índice de iniquidade horizontal. O conceito de curva de concentração permite avaliar a forma como determinada variável se distribui pelos diversos indivíduos ordenados por rendimento. A interpretação deste tipo de curva pode ser exemplificada graficamente. Na Figura 1 encontram-se representadas 3 curvas de concentração. A linha diagonal corresponde à linha de equidade, na qual a variável em análise é distribuída igualitariamente pela população em análise ordenada pelo rendimento. As funções curvas representam situações de iniquidade. A função côncava indicia iniquidade a favor dos indivíduos com baixos rendimentos e a função convexa indica iniquidade a favor dos indivíduos com rendimentos elevados. Por sua vez, o índice de concentração constitui uma medida do nível da iniquidade variando entre 1 e 1. A iniquidade a favor dos indivíduos de rendimentos mais baixos resulta num índice de concentração negativo e a iniquidade a favor dos indivíduos com rendimentos elevados num índice de concentração positivo. A situação de distribuição igualitária verifica-se quando o índice de concentração tem o valor 0. Figura 1 Curvas de concentração Índice de variável relevante acumulada Indivíduos ordenados por rendimento VOL. 26, N. o 1 JANEIRO/JUNHO

4 Graficamente o índice de concentração consiste na área contida entre a curva de concentração e a linha de equidade (Figura 2), que aqui foi adaptada para o dobro da mesma de modo a normalizar o índice para um valor entre 1 e 1. Este índice é calculado da seguinte forma: n X i 1 + X I =1 å i, 1 I 1 n 1 i =1 X i Índice da variável analisada acumulada, i å x i i =1 X i = n å xi i =1 x i Variável relevante observada n Número de observações após agregação i Indivíduo Este tipo de abordagem, quando aplicado às consultas, revela apenas níveis de desigualdade no acesso às mesmas não tendo em conta a necessidade dos indivíduos. Desta forma, importa complementar esta análise com potenciais indicadores do nível de necessidade de cada utente. Para isso utilizou-se o mesmo método referido, aplicando como variáveis relevantes os factores de risco potenciadores da necessidade de consulta e as razões de urgência pelas quais os utentes recorreram às consultas em causa. Seguindo o método de Le Grand (1978) posteriormente aprofundado por Wagstaff et al. (1989), os resultados obtidos através das concentrações de utilização e de necessidade podem medir a dimensão e o sentido da iniquidade. Este cálculo consiste na subtracção dos índices de necessidade aos índices de utilização. IEH =I Utilização I Necessidade, 2 IEH 2 Neste sentido, um índice negativo aponta para uma iniquidade a favor dos indivíduos com menor rendi- Figura 2 Índice de concentração Índice de variável relevante acumulada Indivíduos ordenados por rendimento 42 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

5 mento, enquanto que um índice positivo reflecte iniquidade a favor dos indivíduos com maior rendimento. Este índice resulta, assim, da área entre as duas curvas de concentração como se pode observar na Figura Variáveis e dados A análise foi realizada com base no INS de 1998/ Este inquérito conta com observações das quais foram excluídas as que não incluíam informação sobre o rendimento. Desta forma, a análise incidiu sobre uma amostra de indivíduos Rendimento equivalente O rendimento é uma componente importante na medida em que permite organizar os indivíduos por ordem ascendente de rendimento individual. Esta ordenação permitiu saber como é que a variável relevante se vai acumulando para os diferentes indivíduos ordenados por rendimento. A informação disponível no INS sobre rendimentos não corresponde, no entanto, ao rendimento individual. Assim, foi ajustado o rendimento familiar de forma a ter uma medida do rendimento de cada indivíduo da amostra: r if r if = d f ε r if Rendimento equivalente do indivíduo i pertencente à família f r if Rendimento médio de cada classe de rendimento familiar d f Dimensão da família f ε Elasticidade necessidade de rendimento/dimensão O rendimento médio de cada classe, considerada pelo INS, foi dividido pela dimensão da respectiva família Figura 3 Índice de equidade horizontal Índice de variável relevante acumulada Indivíduos ordenados por rendimento VOL. 26, N. o 1 JANEIRO/JUNHO

6 do indivíduo. Esta dimensão foi por sua vez ajustada tendo em conta a elasticidade necessidade de rendimento/dimensão, como medida das possíveis economias de escala dentro de cada família. O valor considerado para esta elasticidade foi de 0,5. Este valor corresponde a uma das regras utilizadas pela OCDE nas suas análises 2. O valor é, no entanto, inferior ao de outras análises para Portugal, que usam uma elasticidade de 0,6, como as de Pereira (1992), Pereira e Pinto (1993) e Botelho (1997), o que dificultará a comparação entre os mesmos. O valor aqui escolhido implica que será medida uma maior desigualdade face à que se obteria caso se optasse pelo valor de 0, Variáveis relevantes Das variáveis relevantes com informação disponível, foram consideradas nesta análise as presentes no Quadro I, discriminando para utilização e necessidade. 2 É também frequente encontrar-se ajustamentos baseados na escala modificada da OCDE (2005) Cálculo da utilização Para a análise seria necessária informação relativa ao número de consultas de cada especialidade a que cada indivíduo recorreu. Na realidade, essa informação não existe porque: i) não existe informação relativa à especialidade médica das consultas para todos os indivíduos; ii) o INS apenas inquire acerca da especialidade da última consulta realizada. Desta forma, procedeu-se aos seguintes ajustamentos: i) eliminar da amostra os indivíduos que não apresentam informação sobre a última consulta; ii) estimar o número de consultas a que cada indivíduo recorreu utilizando um ajustamento baseado na agregação de observações. Este ajustamento consistiu em agregar, para cada grupo de 90 pessoas 3, o número de últimas consultas correspon- 3 Grupos de 90 observações permitiram utilizar toda a informação disponível. Se se optasse por grupos de 100 observações, existiria um grupo de apenas 20 observações que enviesaria a análise caso não fosse excluído. Quadro I Variáveis relevantes para a análise Utilização Número de consultas de clínica geral por indivíduo Número de consultas de cardiologia Número de consultas de medicina dentária Necessidade Estado de saúde Bronquite asmática Diabetes Hipertensão Alergias Dores nas costas Incapacidade temporária Dias de cama Diabetes Hipertensão Actividade física Tabagismo Risco de obesidade Dores ou urgência Extracção de dentes Colocação de prótese dentária 44 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

7 dentes à especialidade em estudo. O resultado desta agregação foi interpretado como o número de consultas a que cada indivíduo, com o rendimento médio individual do respectivo grupo de 90 utentes, recorreu. Esta agregação, usada para gerar uma aproximação empírica à distribuição do número de consultas por unidade estatística de observação, remete para uma população fictícia não sendo, desta forma, possível padronizar a amostra para idade e sexo. Após estes ajustamentos, o número de observações utilizados para cada especialidade reduziu-se significativamente, ficando com um total de 507 observações Cálculo da necessidade De forma a medir a concentração da necessidade dos utentes sobre cada tipo de especialidade foram considerados diversos indicadores de morbilidade ou razões da utilização das mesmas indicadas pelos utentes. Para aferir a necessidade de recorrer a consultas de clínica geral foram avaliados os indicadores já referidos: autoavaliação do estado de saúde como má ou muito má, presença de diabetes, bronquite asmática, alergias, hipertensão, dores nas costas, dias de incapacidade e dias de cama. Foram estas as patologias consideradas, na medida em que se apresentam no INS como o grupo de doenças crónicas e, portanto, potenciadoras da necessidade de uma consulta de clínica geral. A necessidade de consultas de cardiologia foi estimada pela presença de diabetes e hipertensão, pela falta de prática regular de actividade física, pelo facto de ser ou ter sido fumador e pelo risco associado à obesidade (índice de massa corporal, IMC = peso/ (altura 2 ), superior a 28). Estes factores foram considerados por serem os factores de risco evidenciados pela Fundação Portuguesa de Cardiologia. A utilização do IMC, apresenta, no entanto, algumas limitações. Além de não ser aplicado a crianças, pode não distinguir pessoas musculosas de obesas e ainda não foram suficientemente estudadas as possíveis influências de diferenças raciais e étnicas sobre o mesmo. O método ideal seria a medição da percentagem de gordura corporal, do qual não existem dados. No que respeita à afluência a consultas de medicina dentária não existem dados relativos a existência de sintomas que remetam para este tipo de consultas. Deste modo foram utilizados como indicadores as 4 Cada observação corresponde a uma unidade fictícia de 90 respostas ao inquérito. razões, consideradas como urgentes, das consultas indicadas pelos utentes no INS. Na ausência de outra informação que permita aferir de forma mais exacta as necessidades de saúde referentes a medicina dentária, optou-se por esta alternativa. Nas principais razões constam dores ou situação de urgência, extracção de dentes e colocação ou manutenção de prótese dentária. Para qualquer um destes indicadores foram excluídos os utentes que não revelavam informação sobre os mesmos e, de forma a simplificar os cálculos e homogeneizar os resultados, foram agregados, igualmente em grupos de 90, os indivíduos nos quais estes indicadores se revelam presentes. Após a agregação chegou-se a amostras mais reduzidas, entre 159 observações acumuladas no caso das razões de consultas de medicina dentária a 507 no caso de bronquite asmática, diabetes, hipertensão, alergias ou dores nas costas. A interpretação de cada valor agregado corresponde ao número de indivíduos que, em cada 90, apresentam esse factor de risco ou determinada razão da consulta de medicina dentária. 5. Resultados empíricos 5.1. Utilização Quando analisados os resultados obtidos, verificou- -se que ao nível da utilização existe desigualdade a favor dos indivíduos com maior nível de rendimento para as consultas de cardiologia e de medicina dentária, sendo a segunda de concentração ligeiramente mais pronunciada. Por outro lado, no que diz respeito às consultas de clínica geral, observou-se desigualdade a favor dos indivíduos com baixos níveis de rendimento. O Gráfico 1 e o Quadro II apresentam, respectivamente, curvas de concentração e índices de concentração para os três tipos de consultas. Dado o carácter essencialmente público das consultas de clínica geral, é perceptível uma maior utilização de cuidados médicos deste sector por parte de indivíduos com menores rendimentos, facto que seria de esperar pelo elevado custo de uma consulta privada. Adicionalmente, a necessidade de recorrer a uma consulta de clínica geral para se poder beneficiar de uma consulta de especialidade médica no Serviço Nacional de Saúde (SNS) justifica a maior recorrência de indivíduos de menor rendimento a este tipo de consultas. Os resultados obtidos são algo inesperados no que toca à distribuição das consultas de cardiologia e medicina dentária pelos diferentes níveis de rendimento. Tendo em conta que as consultas de cardiologia se repartem de modo sensivelmente idêntico pelo VOL. 26, N. o 1 JANEIRO/JUNHO

8 sector privado e público e que as consultas de medicina dentária são de cariz maioritariamente privado, seria de esperar que a desigualdade nas consultas de medicina dentária fosse mais acentuada. A maior utilização das consultas de cardiologia e de medicina dentária, por parte dos indivíduos de maior rendimento pode ser justificada pelo facto de estes deterem mais seguros de saúde privados e subsistemas de saúde. No domínio das consultas de cardiologia e de medicina dentária, as evidências de maior utilização por parte dos indivíduos com maiores rendimentos pode ser também explicada por outros motivos para além dos monetários decorrentes das componentes privadas destas especialidades, como a escolaridade. Se indivíduos mais informados têm maior consciência do seu estado de saúde e da especialidade a que devem recorrer em cada caso, compreende-se então a maior concentração de consultas na especialidade de cardiologia em indivíduos com rendimentos mais elevados. A par destas explicações, é claro que não se poderá ignorar o factor monetário do custo da consulta que, na medicina dentária, é quase sempre privada e na cardiologia é em metade das vezes privada Necessidade A equidade horizontal pressupõe que para igual necessidade exista igual tratamento. Neste sentido, o facto de um indivíduo não ter ido a uma consulta não demonstra por si só que não teve acesso à mesma, poderá apenas não ter necessitado. Sendo assim, importa complementar a análise da utilização com uma estimativa de necessidade de utilização. No que diz respeito às consultas de clínica geral, evidenciou-se uma maior necessidade de recorrência a estas consultas por parte dos indivíduos com menores níveis de rendimento. Nomeadamente, observou-se que os índices de concentração de estado de saúde mau ou muito mau, diabetes, hipertensão, bronquite Gráfico 1 Curvas de concentração das consultas Índice de utilização de consultas acumuladas 1 0,8 0,6 0,4 0, ,01 0,02 0,03 0,04 0,06 0,07 0,09 0,11 0,13 0,15 0,18 0,2 0,23 0,26 0,29 0,32 0,35 1,39 0,43 0,47 0,51 0,66 0,72 0,79 0,88 0,98 Clínica Geral Medicina Dentária Cardiologia Diagonal Indivíduos acumulados ordenados por rendimento Quadro II Índices de concentração das consultas Tipo de consulta Índice de concentração Clínica Geral 0,087 Cardiologia 0,128 Medicina Dentária 0, REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

9 asmática, dores nas costas, incapacidade temporária e dias de cama apresentaram valores negativos (Quadro III). A única excepção parece ser a presença de alergia, que apresentou um valor mais concentrado nos indivíduos de maior rendimento, apesar do seu índice de concentração ser aproximadamente 0,01. Existem, no entanto, alguns problemas com os indicadores utilizados. Nenhum deles permite uma medida exacta da necessidade, mas apenas uma aproximação. Quanto ao estado de saúde mau ou muito mau, este baseia-se apenas numa autoavaliação subjectiva e não numa avaliação clínica real, acarretando elevados níveis de enviesamento. É de esperar uma sobrestimação devido a alguma tendência pessoal de lastimar o seu estado de saúde. O elevado nível de concentração de diabetes, hipertensão, bronquite asmática e dores nas costas nas pessoas de menor rendimento são factores que indiciam a maior necessidade destes indivíduos de consultas de clínica geral. Contudo, estes factores não estão directamente correlacionados com a necessidade de uma consulta, ou seja, ter uma destas patologias não implica obrigatoriamente uma consulta. A análise da incapacidade temporária e dos dias de cama demonstram problemas semelhantes. Ao estimar a amplitude dos factores de necessidade de uma consulta de cardiologia, verificou-se que a grande maioria dos indicadores evidenciam uma maior necessidade por parte dos indivíduos com menores níveis de rendimento. Alguns dos potenciais indicadores de necessidade como a hipertensão, a diabetes e o risco de obesidade revelam índices de concentração negativos (Quadro IV). Uma das explicações para este resultado poderá ser a má qualidade da alimentação das pessoas com mais baixo rendimento. Estes resultados são evidenciados por estudos que apontam nesse sentido. Um estudo sobre a relação entre a pobreza e a obesidade, justifica as disparidades alimentares através das diferenças de rendimento e educação nos Estados Unidos da América (Drewnowski e Specter, 2004). Isto porque a população com menor rendimento está associada a dietas alimentares de baixa qualidade. Produtos altamente calóricos encontram-se frequentemente a preços relativamente baixos. Face à «globalização alimentar», esta tendência é também cada vez mais visível em Portugal. No mesmo sentido, as pessoas com maior nível de rendimento parecem ter uma actividade física mais regular, o que permite prevenir um possível risco de doenças cardiovasculares e, conse- Quadro III Índices de concentração dos factores potenciadores de necessidade de consulta de Clínica Geral Factores potenciadores de consulta de Clínica Geral Índice de concentração Estado de saúde mau ou muito mau 0,268 Bronquite asmática 0,171 Diabetes 0,161 Hipertensão 0,131 Alergias 0,011 Dores nas costas 0,115 Incapacidade temporária 0,145 Dias de cama 0,107 Quadro IV Índices de concentração dos factores potenciadores de necessidade de consulta de Cardiologia Factores potenciadores de consulta de Cardiologia Índice de concentração Obesidade 0,056 Tabagismo 0,088 Hipertensão 0,131 Diabetes 0,161 Falta de actividade física regular 0,031 VOL. 26, N. o 1 JANEIRO/JUNHO

10 quentemente, diminuir a necessidade. A excepção parece ser o tabagismo, visto ser mais concentrado nos indivíduos de maior rendimento. Na verdade, este resultado é de esperar visto o elevado custo deste vício. No que toca às consultas de medicina dentária, as razões urgentes da sua utilização demonstram uma maior concentração nos indivíduos de maior rendimento índices de concentração negativos. É de destacar o baixo grau de concentração na razão de consulta por dores ou urgência, indicando um índice de concentração próximo de 0,03 (Quadro V) Utilização vs necessidade Ao retirar o efeito da necessidade aos índices de concentração de utilização, através do método de Le Grand (1978) aprofundado por Wagstaff et al. (1989), os resultados sugerem que, na sua grande maioria, mesmo tendo em conta a necessidade de consulta médica, existe uma iniquidade em favor dos indivíduos com maior nível de rendimento. No que diz respeito às consultas de clínica geral verificou-se iniquidade a favor dos mais ricos (Quadro VI). Nesta medida, apesar de os indivíduos com menores rendimentos utilizarem mais o sector, são também os que necessitam de maiores cuidados médicos. Na verdade, o equilíbrio entre necessidade e utilização aponta para uma utilização inferior à sua necessidade. As consultas de cardiologia apresentam uma concentração de utilização superior nos indivíduos com maior rendimento e uma concentração de necessidade centrada nos indivíduos com menor rendimento (Quadro VII). Infere-se, deste modo, que existe ini- Quadro V Índices de concentração dos factores explicativos de uma ida ao dentista Factores explicativos de uma ida a um dentista Índice de concentração Dores ou urgência 0,032 Extracção de dentes 0,206 Prótese dentária 0,151 Quadro VI Índices de equidade horizontal de Clínica Geral Factores potenciadores Índice de concentração Índice de concentração Índice de equidade de consulta de Clínica Geral de utilização de factores de risco horizontal Estado de saúde mau ou muito mau 0,087 0,268 0,181 Bronquite asmática 0,087 0,171 0,084 Diabetes 0,087 0,161 0,073 Hipertensão 0,087 0,131 0,044 Alergias 0,087 0,011 0,099 Dores nas costas 0,087 0,115 0,028 Incapacidade temporária 0,087 0,145 0,057 Dias de cama 0,087 0,107 0,020 Quadro VII Índices de equidade horizontal de Cardiologia Factores potenciadores Índice de concentração Índice de concentração Índice de equidade de consulta de Cardiologia de utilização de factores de risco horizontal Obesidade 0,128 0,056 0,184 Tabagismo 0,128 0,088 0,040 Hipertensão 0,128 0,131 0,259 Diabetes 0,128 0,161 0,289 Falta de actividade física regular 0,128 0,031 0, REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

11 quidade horizontal favorecendo as pessoas com rendimento mais elevado. Apesar dos resultados obtidos, a natureza simultaneamente pública e privada desta especialidade médica poderia levar a expectativas contraditórias. Por um lado, por ser uma especialidade clínica, esperava-se que os indivíduos de maiores rendimentos e maior formação procurassem mais este tipo de consultas. Previa-se também que esta classe de rendimento recorresse mais a exames clínicos e a medidas de prevenção, tendo maior consciência do seu estado de saúde real. Por outro lado, o carácter também público deste tipo de consultas levaria a prever uma procura mais significativa por parte das classes mais pobres, devido ao custo tendencialmente nulo neste sistema. Quanto às consultas de medicina dentária, verifica-se que apesar de serem as pessoas com maior rendimento que mais utilizam este tipo de consultas, quem mais necessita são os indivíduos com menores rendimentos. Os índices de equidade horizontal positivos encontram-se no Quadro VIII. Neste sentido, o facto de estas consultas se realizarem maioritariamente no sector privado indicia que existe iniquidade neste sector, não tendo as pessoas com menores rendimentos o acesso necessário. Na realidade, este resultado era previsível, na medida em que não se espera que o sector de saúde privado seja equitativo. Um prestador privado de cuidados irá procurar os indivíduos com maior disponibilidade a pagar pelo serviço, assumindo que não existe altruísmo. Pelo lado da procura, as classes de rendimentos mais elevados procuram naturalmente mais consultas, assim como consomem mais de todos os bens. Como foi referido anteriormente, devido à elevada componente privada das consultas de medicina dentária, seria plausível que estas apresentassem uma maior iniquidade a favor dos indivíduos detentores de maior rendimento do que as consultas de cardiologia. Esta semelhança pode-se justificar pelas características das necessidades de cada tipo de consulta. Os sintomas algo silenciosos das doenças cardiovasculares podem explicar a maior iniquidade a favor dos ricos, devido à sua maior utilização de exames clínicos comparativamente aos indivíduos de menor rendimento. Em contrapartida, existe um custo não monetário associado a não recorrer a consultas de medicina dentária, que consiste nos sintomas dolorosos de problemas dentários. Este custo não monetário origina uma menor sensibilidade ao preço deste tipo de consultas, explicando a iniquidade na utilização a favor dos ricos pouco acentuada. 6. Conclusão Pretendeu-se com o presente estudo avaliar a existência de equidade horizontal nas consultas de clínica geral, cardiologia e medicina dentária. A avaliação da equidade horizontal, por definição, consiste em igual utilização de cuidados de saúde para iguais necessidades dos mesmos, sem qualquer efeito distributivo associado a diferenças de estratos sociais. A análise, baseada no INS de 1998/99, foi feita através da utilização dos conceitos de curvas e índices de concentração, de modo a calcular o índice de equidade horizontal através do método de Le Grand (1978) aprofundado por Wagstaff et al. (1989). Os resultados obtidos apontam para a existência de iniquidade nas consultas de clínica geral, visto discriminar a favor das classes de rendimento mais elevadas. Da análise resulta a evidência de que os indivíduos com menores rendimentos são os que mais utilizam as consultas de clínica geral que são maioritariamente realizadas no sector público. É interessante notar que, apesar do maior consumo deste tipo de recursos, esta classe apresenta níveis de necessidade algo superiores aos de utilização. Relativamente às consultas de medicina dentária, os resultados levam a inferir a existência de uma iniquidade a favor dos indivíduos de rendimentos mais elevados. Apesar desta conclusão não ser muito pronunciada nos dados analisados, acredita-se que se se extrapolasse as consultas de dentistas para todo o sector privado esta enviesaria o resultado no sentido Quadro VIII Índices de equidade horizontal de Medicina Dentária Factores explicativos Índice de concentração Índice de concentração de uma ida a um dentista de utilização de razões de consulta Índice tipo Le Grand Dores ou urgência 0,163 0,032 0,194 Extracção de dentes 0,163 0,206 0,369 Prótese dentária 0,163 0,151 0,313 VOL. 26, N. o 1 JANEIRO/JUNHO

12 de menor iniquidade. Acredita-se que a possível utilização e cruzamento de dados sobre consultas no sector privado relacionadas com patologias cujos sinais de alerta são menores trariam resultados mais esclarecedores sobre equidade horizontal no sistema privado. A análise das consultas de cardiologia vem corroborar a evidência de iniquidade em desfavor das pessoas de menor rendimento. Devido ao sistema de gatekeeping e ao facto de que quem mais vai ao sector público são as classes de rendimento mais baixo, existe uma selecção de pessoas desta classe que não chega a utilizar o serviço público de cardiologia mesmo que essa fosse a sua primeira escolha. Este facto e o elevado tempo de espera para uma consulta deste género fazem com que se tenha desenvolvido um sector privado com uma certa dimensão a que provavelmente recorre mais quem tem maiores recursos. Embora os resultados deste artigo sejam semelhantes aos da maioria dos artigos discutidos na Secção 2, existe alguma discrepância ao nível das consultas de clínica geral. Os resultados obtidos neste estudo evidenciam que também nas consultas de clínica geral parece existir iniquidade a favor dos indivíduos de maior rendimento, enquanto que, nomeadamente, o estudo de Bago d Uva et al. (2007) aponta em sentido inverso. Apesar dos resultados deste artigo apontarem para a existência de iniquidade horizontal a favor dos indivíduos de maior rendimento nas consultas de clínica geral, o resultado é compatível com os estudos anteriores na medida em que o índice tem um valor relativamente baixo. Importa salientar novamente a sensibilidade dos índices de morbilidade utilizados. A subjectividade deste tipo de indicadores faz com que os resultados da análise não sejam muito seguros, para além de existirem alguns aspectos que foram ignorados na análise efectuada. Factores como diferenças regionais e demográficas podem ter efeitos significativos nos resultados obtidos neste estudo. O acesso à utilização de consultas pode ser condicionado por factores demográficos, económicos e sociais. Em Portugal, existe uma grande disparidade na alocação de prestadores de cuidados de saúde, concentrando-se essencialmente em zonas de maior densidade populacional. Neste sentido, como vários estudos de Santana (1999) indicam, a população de regiões mais carenciadas é também caracterizada por um envelhecimento e pela grande necessidade de cuidados médicos, tendo maior dificuldade no acesso de que necessitam. Ao analisar a equidade deveria ser tida em conta a qualidade dos serviços prestados, que não está contida na análise devido à dificuldade de contabilização da mesma. Este é um factor cada vez mais relevante, na medida em que um maior acesso por parte dos indivíduos pode não significar um acréscimo no estado de saúde. Por outro lado, a elevada concentração de indivíduos de rendimentos elevados no sector privado poderá estar relacionada não só com o seu poder de compra ou o seu nível de informação, mas também com a maior qualidade percepcionada do mesmo e com o menor tempo de espera. Apesar das conclusões tiradas, seria de extremo interesse estudar alguns aspectos do sistema de saúde português com o intuito de completar a análise realizada. Poderá ser aplicado o método utilizado no presente trabalho em diversos estudos regionais, de forma a evidenciar as desigualdades geográficas. Para compreender as diferenças entre os dois sectores e a sua selecção por parte dos consumidores, seria também importante estudar analiticamente as diferenças no tempo de espera de acesso às consultas, através de índices de acessibilidade, e no tempo de duração das mesmas, assim como na qualidade. De modo a minimizar enviesamentos na análise da necessidade dos indivíduos, seria relevante ter uma medida mais exacta sobre a verdadeira necessidade de cada indivíduo. O esclarecimento através do INS do número de consultas concreto de cada especialidade num determinado período de tempo, o sector frequentado e a posse de seguro de saúde privado correspondente a cada consulta tornaria as conclusões tiradas neste trabalho mais correctas. A aproximação utilizada para estimar o número de consultas por indivíduo não permitiu a padronização de indivíduos para idade e sexo. Se, no entanto, a padronização fosse possível, estima-se que os resultados de iniquidade seriam menos acentuados. Estudos que comparam resultados antes e depois de padronizar para idade e sexo evidenciam que, apesar da padronização relativizar os resultados, estes continuam a ser suficientemente conclusivos (Pereira e Pinto, 1993). A utilização das consultas de cardiologia como representativas do sector tanto privado como público pode ser criticada pela pouca informação disponível, justificando a análise de outras especialidades que possam sustentar ou corroborar os resultados deste trabalho. Seria também relevante a utilização de intervalos de confiança para confirmar se os resultados são estatisticamente significativos. Outro modo de proceder à análise da equidade horizontal, de modo a comparar resultados com o estudo actual, seria utilizar outras variáveis socioeconómicas para além do rendimento, nomeadamente o nível de educação e o desemprego. 50 REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

13 Referências bibliográficas BAGO D UVA, T.; JONES, A. M.; van DOORSLAER, E. Measurement of horizontal inequity in health care utilisation using European panel data. Amsterdam : Tinbergen Institute, (Discussion Paper). BARROS, P. A economia dos serviços de saúde : sector público e sector privado na prestação.lisboa : Faculdade de Ciências Médicas. UNL, I Curso de Gestão de Serviços de Saúde. BOTELHO, L. M. C. S. Equidade na utilização de cuidados de saúde : estudos da lista de espera para consulta externa de ginecologia no Hospital Distrital de Aveiro. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 15 : 2 (1997) CULYER, A. J.; WAGGSTAFF, A. Equity and equality in health and health care. Journal of Health Economics. 12 : 4 (1993) SANTANA, P. Geografia das desigualdades em saúde e no estado de saúde. In BARROS, P. P., SIMÕES, J., ed. lit. Livro de Homenagem a Augusto Mantas. Lisboa : Associação Portuguesa de Economia da Saúde, WAGSTAFF, A.; van DOORSLAER, E.; PACI, P. Equity in the finance and delivery of health care : some tentative crosscountry comparisons. Oxford Review of Economic Policy. 5 : 1 (1989) WAGSTAFF, A.; van DOORSLAER, E. Equity in health care finance and delivery. In CULYER, A. J.; NEWHOUSE, J. P. Handbook of health economics. Volume 1. Amsterdam: Elsevier, DREWNOWSKI, A.; SPECTER, S. E. Poverty and obesity : the role of energy density and energy costs. American Journal of Clinical Nutrition. 79 : 1 (2004) LE GRAND, J. The distribution of public expenditure : the case of health care. Economica. 45 : 178 (1978) LOPES, S. Equity and delivery of health care in Portugal : evidence from the 1998/99 National Health Interview Survey LOURENÇO, O., et al. A equidade na utilização de cuidados de saúde em Portugal : uma avaliação em modelos de contagem. Notas Económicas. 25 (2007) MOONEY, G. H. Equity in the health care : confronting the confusion. Effective Health Care. 1 : 4 (1983) OECD. Social Policy Division What are equivalent scales? [Em linha] Paris : OECD, [Consult ] Disponível em PEREIRA, J. What does equity in health mean? York : Centre for Health Economics. University of York, August (Working Paper; 061). PEREIRA, J. Horizontal equity in the delivery of health care in Portugal. Revista Portuguesa de Saúde Pública. 10 : 3 (1992) PEREIRA, J.; LOPES, S. Desigualdade económica na distribuição do tratamento médico e das necessidades em saúde. Lisboa : Escola Nacional de Saúde Pública. UNL, PEREIRA, J.; PINTO, C. G. Portugal. In WAGSTAFF, A., van DOORSLAER, E. ; RUTTEN, F. ed. lit. Equity in the finance and delivery of health care : an international perspective. Oxford : Oxford University Press, PORTUGAL. Instituto Nacional de Estatística Inquérito Nacional de Saúde 1998/1999. Lisboa : Instituto Nacional de Estatística, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Lei n. o 48/1990 (Lei de Bases da Saúde), DR I Série 195/V/3 de 24 de Agosto. Abstract HORIZONTAL EQUITY IN HEALTH CARE ACCESS TO GENERAL PRACTICE, CARDIOLOGY AND DENTISTRY VISITS IN PORTUGAL The relevance of equity in the health sector induced the elaboration of the present paper. The notion of equity used was the horizontal equity notion. It refers to an equal utilization for the same levels of need. This paper measures the horizontal equity levels in General Practice, Cardiology and Dentistry visits. The comparison between these visits can represent a comparison between the public and private sector. To be closer to each sector s reality, we turned to measures of utilization and necessity. The estimation realized was based on the Portuguese National Health Survey data concerning to 1998/99, using methods like concentration curves and indexes. It was possible to reach an Horizontal Equity Index after the calculation of the illness and utilization concentration indexes. The results of this study suggest the existence of a certain degree of horizontal inequity in favour of richer people in all the visits studied. Keywords: horizontal equity; access to health care services; general practice; cardiology; dentistry. VOL. 26, N. o 1 JANEIRO/JUNHO

14 Anexo 1 Consultas no sector público e no sector privado Distribuição percentual de consultas de clínica geral e cardiologia pelo sector público e privado Consultas de Cardiologia Consultas de Clínica Geral Sector público 43,81% 81,07% Sector privado 56,19% 18,93% Fonte: Inquérito Nacional de Saúde 1998/ REVISTA PORTUGUESA DE SAÚDE PÚBLICA

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