Poliomielite e Síndrome Pós-Poliomielite

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1 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac" Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Tel. 0xx ; Fax São Paulo, Junho de 2006 Documento Técnico Poliomielite e Síndrome Pós-Poliomielite 1. A POLIOMIELITE A poliomielite é uma doença infectocontagiosa viral aguda descrita desde a Antiguidade, porém reconhecida como problema de saúde pública, somente no final do século XIX, quando epidemias começaram a ser registradas em vários países do mundo. Sua etiologia infecciosa foi descoberta somente em É causada por três tipos de poliovírus (I, II e II) e manifesta-se em grande parte, por infecções inaparentes ou quadro febril inespecífico, em 90 a 95% dos casos. Nos quadros mais severos, a poliomielite pode manifestar-se com meningite asséptica, formas paralíticas e causar óbito. As formas paralíticas representam cerca de 1 a 1,6% dos casos e possuem características típicas: paralisia flácida de início súbito, em geral nos membros inferiores, de forma assimétrica; diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada; sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido e persistência de alguma paralisia residual após 60 dias do início da doença. A transmissão pode ocorrer de pessoa-a-pessoa, através de secreções nasofaríngeas, ou de objetos, alimentos e água, contaminados com fezes de doentes ou portadores. O período de incubação varia de 2 a 30 dias (em geral,

2 7 dias). Demonstra-se a presença do poliovírus nas secreções faríngeas e nas fezes, respectivamente 36 e 72 horas após a infecção, tanto nos casos clínicos quanto nas formas assintomáticas. O vírus persiste na garganta cerca de uma semana e, nas fezes, por 3 a 6 semanas. A suscetibilidade é geral, sendo que a infecção natural ou a vacinação conferem imunidade duradoura ao tipo específico de poliovírus MEDIDAS DE PREVENÇÃO A paralisia infantil, assim conhecida popularmente, foi uma doença de alta incidência no mundo, deixando centenas de deficientes físicos. Contudo, o controle dessa doença representa uma das experiências mais bem sucedidas em saúde pública no mundo, devido ao desenvolvimento das vacinas de vírus inativados de Salk (disponível a partir de 1955) e de vírus atenuado de Sabin (disponível a partir de 1960). Desde sua disponibilização no mercado, a vacina Salk, no Brasil, passou a ser utilizada apenas em consultórios e vacinações de pequena escala, especialmente em São Paulo e Rio de Janeiro, por apresentar algumas desvantagens: necessidade de vários reforços para manutenção dos títulos de anticorpos, não induzir a imunidade local (intestinal), custos elevados, dificuldades operacionais para aplicação em grandes contingentes populacionais (via intramuscular), além de falhas técnicas na sua inativação que poderiam causar surtos. A vacina Sabin, adotada em política global de saúde pública proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), é a que tem sido empregada na maior parte do mundo, por sua eficácia e imunidade duradoura, e por seu baixo custo e facilidade em seu manejo em aplicações em massa (via oral). É considerada das mais seguras e menos reatogênica, contudo, por ser feita com vírus vivos atenuados, pode por mutação genética, causar casos em seus receptores ou contatos. Observa-se, porém, um risco mínimo de um caso para cada doses distribuídas (1/500 mil na primeira dose e 1/13 milhões nas doses subseqüentes). Estudos mostram que quanto mais se aumenta a DDTHA/CVE Pólio/SPP 2

3 cobertura da vacina Sabin, além do controle do poliovírus selvagem, diminui-se o risco de casos associados à vacina HISTÓRIA DA POLIOMIELITE NO BRASIL E ESTADO DE SÃO PAULO Os primeiros relatos de casos esporádicos de poliomielite no Brasil foram feitos no início de 1911, em São Paulo, pelo Dr. Luiz Hoppe, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e no Rio de Janeiro, pelo Dr. Oswaldo Oliveira, do Hospital Misericórdia. A primeira descrição de um surto de poliomielite no país foi feita também, em 1911, pelo Dr. Fernandes Figueira, no Rio de Janeiro, e um segundo registro de surto no país, em 1917, pelo Dr. Francisco de Salles Gomes, em Americana, SP. Devido a esta epidemia, já em 1917, a doença passou a constar da lista oficial de Doenças de Notificação Compulsória no Estado de São Paulo. Em 1962, iniciou-se no Estado de São Paulo a aplicação da vacina Sabin. Em 1964 foi implantado o Programa de Vacinação de rotina no Estado de São Paulo. Em 1968 iniciam-se as primeiras atividades de Vigilância Epidemiológica da Poliomielite em nível nacional, através da Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública, tornando a doença, de notificação obrigatória e semanal em todo o território nacional. Em 1968, a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo implanta a Caderneta de Vacinação no ESP e a matrícula na escola fica condicionada à sua apresentação. Em 1970, o Dec.nº , de , estabelece as Normas Técnicas referentes à Preservação de Saúde regulamentando um novo elenco de doenças de notificação compulsória, profilaxias e vacinações e adotando o Manual de Profilaxia das Doenças Transmissíveis, editado pela Associação Americana de Saúde Pública (adotado pela OMS); assim, a Poliomielite passa a ser de notificação imediata à autoridade local. Em 1971, o ESP divulga a Norma Técnica SS 7/71, de (CSC), definindo e padronizando os impressos e fluxos para a investigação epidemiológica das doenças de notificação compulsória em todos os níveis do sistema de saúde, seguindo o Regulamento Sanitário Internacional e o Dec /70/ESP. DDTHA/CVE Pólio/SPP 3

4 Ainda em 1971, é instituído o Plano Nacional de Controle da Poliomielite (PNCP) - Estratégia de Vacinação em massa em 1 só dia (3 m a 4 anos de idade). Em 1974, é expedida no ESP a Norma Técnica SS 7/74, de (CSC) que estabelece um novo conjunto de formulários e fluxos para a investigação epidemiológica das doenças de notificação compulsória em todos os níveis do sistema. Em nível nacional, em 1974, o PNCP é incorporado ao PNI (Programa Nacional de Imunização), estabelecendo a vacinação de rotina com a vacina Sabin em nível nacional, incluída no calendário infantil de vacinação. Em 1975 é promulgada a Lei Nº , de que dispõe sobre o Sistema Nacional de Saúde e a Lei 6.259, de , que cria o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, estabelecendo normas técnicas, e em relação ao controle da poliomielite, definindo a rede de laboratórios de Saúde Pública com responsabilidade de diagnóstico da infecção pelo poliovírus no sangue e fezes dos casos notificados. Em 1977, no ESP, o Dec , de /ESP cria o CIS (Centro de Informações de Saúde) com a função de coordenar o Sistema de Vigilância Epidemiológica no ESP, e a Vigilância Epidemiológica da Poliomielite, elaborando-se o Manual de Vigilância Epidemiológica (editado em 1978). De 1975 a 1979 são estudadas e avaliadas as características da poliomielite com os dados gerados no período, observando-se a necessidade de ampliação das coberturas vacinais. Adotou-se, assim, como medida para controle da poliomielite, a Vacinação em Massa através de campanhas, em 1980, para todo o território nacional, utilizando-se a vacina Sabin. As campanhas em massa contra a poliomielite passaram a ser feitas em duas etapas anuais, de um só dia cada uma, na faixa etária de 0-5 anos, em todo território nacional. A diminuição dos casos foi assim observada: no Brasil, de 1290 casos em 1980 para 122 em 1981; no Estado de São Paulo, de 101 casos em 1980 para 7 em Em 1984, observam-se ainda, especialmente nos estados do Nordeste, baixas coberturas da vacina oral, com casos também associados à baixa eficácia para o poliovírus tipo III da vacina oral produzida na época. DDTHA/CVE Pólio/SPP 4

5 Após epidemias ainda importantes no Nordeste, em 1985, o governo brasileiro assumiu juntamente com outros países das Américas, através da OMS/OPS (Organização Panamericana de Saúde), o compromisso de erradicar a transmissão autóctone do poliovírus selvagem até Em 1986 foi criado o Grupo de Trabalho para Erradicação da Poliomielite (GT- POLIO), iniciando suas tarefas no ano em que epidemia de poliomielite atingia novo pico. No Brasil foram registrados 612 casos confirmados, entre eles, 469 originários da Região Nordeste, e 7 casos no ESP. Ainda em 1986, o ESP implanta a busca ativa retrospectiva através do formulário CH 106, em 105 hospitais, totalizando revisões de internações, sendo encontrados 5 casos adicionais de Poliomielite, 35 de Polirradiculoneurite, e 40 de seqüelas de Poliomielite. Finalmente, em 1989 são registrados os últimos casos de isolamento de poliovírus selvagem no Estado de São Paulo e no Brasil, após um período de realização de grandes campanhas vacinais e vigilância epidemiológica. Em 1991, no Peru é registrado o último caso das Américas. Em 1994, o país recebeu da OMS/OPS o Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas. A partir de então, o Brasil reafirma seu compromisso em manter altas coberturas vacinais e uma vigilância epidemiológica ativa de todo quadro de paralisia flácida aguda (PFA), possibilitando, assim, a identificação imediata e precoce da reintrodução do poliovírus, e a adoção de medidas de controle para impedir sua disseminação. DDTHA/CVE Pólio/SPP 5

6 1.4. SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA POLIOMIELITE NO ESTADO DE SÃO PAULO A poliomielite está erradicada no ESP e Brasil. Pode-se observar sua evolução, no ESP, conforme Quadros 1 e 2 e Figura 1 abaixo: QUADRO 1 - DISTRIBUIÇÃO DE CASOS CONFIRMADOS E COEFICIENTES DE INCIDÊNCIA DE POLIOMIELITE POR /HAB. SEGUNDO ANO E LOCAL DE RESIDÊNCIA. ESTADO DE SÃO PAULO, ANO GRANDE SÃO PAULO ESTADO DE SÃO PAULO CASOS COEF. CASOS COEF , , , , , , , , , , FONTE: DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR -CVE-SP (... ) = informação não disponível DDTHA/CVE Pólio/SPP 6

7 QUADRO 2 - DISTRIBUIÇÃO DE CASOS CONFIRMADOS E COEFICIENTES DE INCIDÊNCIA DE POLIOMIELITE POR /HAB. SEGUNDO ANO E LOCAL DE RESIDÊNCIA. ESTADO DE SÃO PAULO, ANO GRANDE SÃO PAULO ESTADO DE SÃO PAULO CASOS COEF. CASOS COEF FONTE: DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR - CVE-SP ( - ) = nenhum caso registrado DDTHA/CVE Pólio/SPP 7

8 Figura 1 - Número de casos de poliomielite no Estado de São Paulo, Número de Casos Epidemia MSP Vacinação Vacinação de rotina Correntes migratórias, estados vizinhos com baixas coberturas e epidemias e PNI SVE ESP Dias Nacionais de Vacinação Fontes: DDTHA/CVE-SES-SP Ano A incidência da poliomielite no ESP declinou de 13,05 casos/100 mil hab., em 1960, para 0,03/100 mil hab., em 1981, resultado obtido após a primeira campanha em âmbito nacional que proporcionou o aumento das coberturas em outros estados vizinhos. Esses estados vizinhos com baixas coberturas vacinais em sua rotina, contribuíam com casos para o ESP, através de correntes migratórias. Em 1989, o coeficiente de incidência declina para 0,006/100 mil hab., não sendo registrado mais nenhum caso no ESP e em todo o Brasil desde essa época. Dados sistematizados de cobertura vacinal em menores de 1 ano (3a. dose completada) estão disponíveis somente a partir de 1974, observando-se um importante aumento da cobertura, de 57,42%, em 1974, para níveis acima de 95%, desde 1978, nível mínimo exigido pela OMS para erradicação da poliomielite (Figura 2). Nos anos em que a cobertura está acima de 100% foram computadas doses de campanha, além de problemas com estimativas populacionais, sistemática de registro que foi aprimorada a partir da década de 90. DDTHA/CVE Pólio/SPP 8

9 Figura 2 Poliomielite: Cobertura vacinal * (3as. doses) em menores de 1 ano, ESP, * Cobertura (%) Ano Fontes: DDTHA/CVE-SES-SP (*) Dados provisórios até set A partir de estudos anteriores, com recuperação de registros antigos de doses de vacina Sabin aplicadas, correlacionando as doses aos coeficientes de incidência, observamos a tendência de declínio da doença para o município de São Paulo, de 1960 a 1981 (Figura 3). Cabe destacar que em 1960, o município de São Paulo concentrou quase 50% dos casos de poliomielite ocorridos em todo o Estado. Observa-se, assim, que no Estado de São Paulo a aplicação de vacina Sabin introduzida a partir de 1960, e à medida em se aumenta a aplicação de doses, através da rotina e de campanhas, diminuem os coeficientes de incidência, erradicando-se a doença, quando se aumenta a cobertura no Brasil, especialmente por meio das campanhas em todo o território nacional. DDTHA/CVE Pólio/SPP 9

10 Figura 3 (Gráfico 1) Poliomielite Coeficiente de Morbidade e Número de Doses* Aplicadas de Vacina Sabin Para o Município de São Paulo, DDTHA/CVE Pólio/SPP 10

11 1.5. A POLIOMIELITE NO MUNDO Apesar de erradicada na maior parte dos países, o poliovírus continua circulando na Ásia e África, o que impõe a manutenção de uma vigilância ativa para impedir sua reintrodução nas áreas erradicadas. Em 2003 e 2004, devido à epidemia africana além de se espalhar em países com casos devido à baixa cobertura vacinal, o vírus reinfectou outros países que estavam sem casos de pólio desde Até o momento, 16 países apresentaram casos derivados da importação do vírus, destes, seis tiveram a transmissão restabelecida: Sudão, Mali, Burkina Faso, Chad, República Africana Central e Costa do Marfim. Em 2004, 1265 casos de poliomielite foram confirmados no mundo, em comparação com os 784 de 2003, quando o número de países endêmicos eram seis (Nigéria, Niger, Egito, Paquistão, Afeganistão e Índia), com os 125 países em 1988 e um número de casos de Atualmente, o mundo registra 1163 casos confirmados, o que representa um importante risco de disseminação do poliovírus frente à vulnerabilidade promovida pela intensa mobilização das populações. 2. A SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE A Síndrome Pós-Pólio (SPP) é uma desordem do sistema nervoso, que se manifesta em indivíduos que tiveram poliomielite, após, em média, 15 anos ou mais, com um novo quadro sintomatológico: fraqueza muscular e progressiva, fadiga, dores musculares e nas articulações, resultando numa diminuição da capacidade funcional e/ou no surgimento de novas incapacidades. Alguns pacientes desenvolvem, ainda, dificuldade de deglutição e respiração. Compõem o grupo das neuropatias motoras, além da poliomielite aguda, a atrofia muscular espinhal progressiva (AMEP) e a doença do neurônio motor (DNM). A SPP encontra-se incluída na categoria de DNM, considerando-se que seu quadro clínico e alterações histológicas estão associados à disfunção dos neurônios motores inferiores. DDTHA/CVE Pólio/SPP 11

12 A incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no Brasil. Estima-se a existência de 12 milhões de pessoas em todo o mundo (OMS) com algum grau de limitação física causada pela poliomielite. Dados preliminares dos Estados Unidos apontam para a existência de cerca de 1 milhão de sobreviventes naquele país, dos quais cerca de sofreram paralisias que resultaram em diferentes graus de limitações motoras. No Brasil a SPP é ainda desconhecida, bem como são escassos os trabalhos sobre casos. No Estado de São Paulo, o Centro de Vigilância Epidemiológica, tomou a iniciativa de pesquisar a existência da doença, a partir dos anos de 2001 e 2002, realizando seminários sobre a vigilância epidemiológica da poliomielite, das paralisias flácidas agudas e da SPP, divulgando essa nova doença entre médicos e equipes de vigilância. Além disso, estabeleceu algumas parcerias para o dimensionamento do problema no ESP, como contribuição à necessidade de organização da assistência médica para acompanhamento dos casos na rede pública de serviços de saúde. Há várias hipóteses para a causa da SPP, porém a mais aceita é a de que a SPP não é causada por uma nova atividade do poliovírus, mas sim pelo uso excessivo dos neurônios motores ao longo dos anos. O vírus pode danificar até 95% dos neurônios motores do corno anterior da medula, matando pelo menos 50% deles. Com a morte destes neurônios os músculos de sua área de atuação ficam sem inervação, provocando paralisia e atrofia. Embora danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando ramificações para ativar esses músculos órfãos. Com isso a função neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número de neurônios envolvidos na adoção. Um único neurônio pode lançar derivações para conectar 5 a 10 vezes mais neurônios do que fazia originalmente. Assim, um neurônio inerva um número muito maior de fibras neuromusculares do que ele normalmente faria, restabelecendo a função motora; porém, sobrecarregado, após muitos anos de estabilidade funcional, começa a se degenerar surgindo o novo quadro sintomatológico. O diagnóstico clínico da SPP é feito por exclusão. Requer diferenciação com outras doenças neurológicas, ortopédicas ou psiquiátricas que podem apresentar quadro semelhante; entretanto, existem critérios que fundamentam o diagnóstico: 1) confirmação de poliomielite paralítica com evidência de perda DDTHA/CVE Pólio/SPP 12

13 de neurônio motor, através de história de doença paralítica aguda, sinais residuais de atrofia e fraqueza muscular ao exame neurológico e sinais de desenervação na eletroneuromiografia; 2) período de recuperação funcional, parcial ou completa, seguido por um intervalo (15 anos ou mais, em média 40 anos) de função neurológica estável; 3) início de novas complicações neurológicas: uma nova e persistente atrofia e fraqueza muscular; 4) Os sintomas persistem por mais de um ano; 5) exclusão de outras condições que poderiam causar os novos sinais e sintomas PREVENÇÃO E ASPECTOS TERAPÊUTICOS NA SPP Primeiramente, a prevenção da SPP deve ser iniciada na fase da poliomielite aguda, quando, deve-se evitar atividade física intensa. A recuperação se embasa em fisioterapia, com exercícios de resistência a atividade aeróbica, que podem permitir uma reinervação compensatória. Deformidades devem ser tratadas para se evitar desequilíbrio funcional. Na presença da SPP recomenda-se o tratamento da fraqueza muscular com exercícios de aeróbica e resistência, de pouca carga, evitar o supertreinamento e a fadiga, fazer hidroterapia em piscinas aquecidas e temperatura controlada. Para a dor são preconizados exercícios localizados, gelo e compressas quentes, órteses específicas, anti-inflamatórios não hormonais e acupuntura. Em casos de fibromialgia e/ou depressão e ansiedade são administrados medicamentos orais antidepressivos como amitriptilia, clomipramina, fluoxetina, sertralina. Na presença de anormalidade das articulações e tecido mole deve haver modificação no uso da extremidade e órteses. Nas anormalidades do sono, utilizam-se equipamentos apropriados para evitar a apnéia do sono e/ou outros procedimentos. Na disfagia, orientação fonoaudilógica, nutricional e consistência de alimentos. Na presença de síndrome do túnel do carpo, descompressão do nervo mediano e procedimentos adequados para os portadores de hérnia de disco. O paciente necessitará de orientação ortopédica permanente. DDTHA/CVE Pólio/SPP 13

14 Feito o diagnóstico de SPP o paciente deverá freqüentar programas de reabilitação que envolvem, além da assistência a problemas físicos, acompanhamento psicoterápico/psicossocial A HISTÓRIA DA SPP Há várias descrições de casos desde 1875 e especialmente de casos relacionados a epidemias que ocorreram na primeira metade do século XX em várias partes do mundo. Foi, contudo, na década de 70 e início dos anos 80 que se observou uma procura crescente de sobreviventes da poliomielite aos serviços de saúde, relatando esses novos sintomas os quais foram primeiramente interpretados como de natureza psicológica. A SPP só foi reconhecida como síndrome e nova entidade nosológica em Entretanto, ela não foi ainda incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID 10ª Revisão), e por isso, não possui o devido código para identificação e registro do diagnóstico nos sistemas de informação. Nos Estados Unidos e países da Europa, os laudos médicos representam, nos casos de SPP, a base para aposentadoria desses pacientes. A falta de um CID dificulta o registro de informações mais precisas de importância para o acompanhamento dos portadores da SPP, e principalmente para a avaliação de ações programáticas desenvolvidas SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA SPP NO ESTADO DE SÃO PAULO Os dados disponíveis sobre a SPP no Estado de São Paulo são resultados de uma pesquisa desenvolvida pelo Dr. Abrahão A. J. Quadros, sob orientação do Prof. Dr. Acary S. B. Oliveira, da UNIFES/EPM, com apoio e acompanhamento da Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, deste Centro de Vigilância Epidemiológica. Ao mesmo tempo em que se desenvolveu o processo de coleta e análise de dados, os casos diagnosticados como SPP passaram a usufruir das ações de saúde identificadas como necessárias, na rede de reabilitação do SUS, em DDTHA/CVE Pólio/SPP 14

15 unidades gerenciadas por municípios, em especialmente, no município de São Paulo, que esperadamente concentraria mais casos da síndrome. Na primeira etapa do estudo foram avaliados 167 pacientes com diagnóstico de poliomielite paralítica prévia. Destes, 64 do sexo masculino e 103 do sexo feminino, com idades na faixa de 14 a 72 anos. Com base em critérios clínicos de diagnóstico estabelecidos pela maioria dos pesquisadores do assunto, foi identificado que 129 deles (77,2%) apresentavam a SPP; os demais 38 pacientes (22,8%) foram caracterizados como portadores de seqüela tardia de poliomielite. Segundo o estudo, após a poliomielite, os pacientes que se recuperaram funcionalmente, mantiveram-se estáveis por um período médio de 38 anos. As principais manifestações clínicas foram: Nova fraqueza 100%; Cansaço 92,2%; Ansiedade 82,9%; Dor articular 79,8%; Fadiga 77,5%; Dor muscular 76,0%; Distúrbio do sono 72,1%; Intolerância ao frio 69,8%; Cãibra 66,7%; Desvio da coluna 55,3%; Aumento de peso - 58,1%; Fasciculação 52,7%; Nova atrofia 48,8%; Cefaléia 48,1%; Depressão 48,1%; Problemas respiratórios 41,1% e Disfagia 20,9%. Observou-se que a poliomielite aguda, nesses pacientes, ocorreu predominantemente quando estavam na faixa de idade 0 a 2 anos (83,2%). Apenas três casos de poliomielite ocorreram em faixa etária > 12 anos, 2 da Bahia (não vacinados) e 1 do município de São Paulo (não vacinado). Dos 167 casos estudados, 56 (33,5%) residiam em São Paulo, quando adquiriram a poliomielite, 49 (29,3%) em outras cidades do ESP, 60 (35,9%) em outros Estados do Brasil, e 2 (1,2%) em outros países. A história de antecedentes vacinais foi obtida de relatos dos pacientes e não de documento/carteira de vacinação. 143 (85,6%) dos pacientes com diagnóstico de poliomielite informaram não ter feito vacinação prévia. Dos 129 pacientes com SPP, 89 (69,0%) residiam no município de São Paulo, 30 (23,3%) em outras cidades do Estado, 9 (7,0%) em outros Estados e 1 (0,8%) na Inglaterra. Estão participando atualmente do estudo na UNIFESP 364 pacientes com SPP, 80% procedentes do ESP. DDTHA/CVE Pólio/SPP 15

16 3. ATENDIMENTO DA SPP NO ESTADO DE SÃO PAULO Entre os casos recrutados, a grande maioria reside no município de São Paulo. Na cidade de São Paulo, destacam-se, no atendimento às pessoas que tiveram poliomielite, o ambulatório de doenças neuromusculares da UNIFESP que vem fornecendo atendimento a todos os casos estudados; a Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), que ao acompanhar os casos atingidos pela poliomielite, contribuiu também para a identificação, entre os portadores de seqüelas, da existência da SPP; o Instituto do Sono que disponibiliza exames e procedimentos nas anormalidades do sono, e as Coordenadorias de Serviços de Saúde e de Regiões de Saúde, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, autorizando e custeando os exames para diagnóstico das doenças neurológicas, próteses e órteses a todos os deficientes físicos atendidos no SUS, através da rede credenciada de reabilitação física. O atendimento aos deficientes físicos é feito em toda a rede credenciada ao SUS no Estado de São Paulo, sob a responsabilidade dos municípios. O pagamento de exames, equipamentos, procedimentos é custeado pela Secretaria de Estado da Saúde, seguindo os procedimentos estabelecidos para o SUS como um todo. 4. AÇÕES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA PREVENÇÃO DA POLIOMIELITE I. Vigilância Sentinela das Paralisias Flácidas para Detecção Precoce de Poliomielite 1) Objetivos: Identificação oportuna de casos de poliomielite por meio da investigação de casos de paralisias flácidas agudas para impedir a reintrodução do poliovírus. Monitorar permanentemente a doença, a cobertura vacinal e o impacto da vacina. DDTHA/CVE Pólio/SPP 16

17 1) Componentes do sistema: Notificação imediata de todos os casos de paralisias ou paresias flácidas agudas em menores de 15 anos, ou e em pessoas de qualquer idade que apresentem a hipótese diagnóstica de poliomielite. Busca Ativa de casos. Investigação imediata dos casos (início nas primeiras 48 h). Coleta precoce de uma amostra de fezes, preferencialmente nos primeiros 14 dias do início do déficit motor e nunca ultrapassando os 60 dias a partir do início da paralisia ou paresia). Em caso de óbito, coletam-se fragmentos de cérebro, medula e intestino. Notificação negativa semanal pelos serviços de saúde que atendem casos de paralisias e paresias agudas e flácidas. Monitoramento do poliovírus em águas residuais em portos, aeroportos e hospitais sentinelas (CETESB). Vacinação de todos os viajantes vindos de áreas com circulação de poliovírus selvagem. Vacinação seletiva em viajantes (com esquema vacinal incompleto) para países com circulação do vírus selvagem. Avaliação e classificação dos casos. 3) Indicadores de desempenho do sistema Taxa de Notificação: META: 1 caso/ menores de 15 anos. Investigação de casos em 48 h: META: 80% dos casos investigados nas primeiras 48 h. Coleta Adequada de fezes (primeiros 14 dias): META : 80% dos casos com fezes coletados nos primeiros 14 dias. Notificação Negativa Semanal: Meta: 80% das fontes notificando semanalmente. Os percentuais de casos de PFA por tipo de diagnóstico realizado encontram-se na Figura 4. As metas de notificação alcançadas podem ser observadas na Figura 5, para o período de 2000 a DDTHA/CVE Pólio/SPP 17

18 Figura 4 PFA: Percentuais de casos por diagnóstico sob vigilância em menores de 15 anos, notificados ao CVE, ESP, 2004 e SGB AVC Infecções Outras paralisias Neoplasias Outros Fonte: DDTHA/CVE (*) SGB = Síndrome de Guillain-Barré AVC = Acidente Vásculo-Cerebral Figura 5 PFA: Taxa de notificação das Paralisias Flácidas - ESP, Tx. Notificação/100 mil em menores de 15 anos 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, Taxa Notificação Meta Fonte: DDTHA/CVE DDTHA/CVE Pólio/SPP 18

19 II. Proposta de ações de acompanhamento da SPP O atendimento da SPP está no âmbito da rede de assistência médica. No âmbito do CVE, propõe-se: 1) Objetivos: Contribuir para melhorar o diagnóstico médico da SPP divulgando a síndrome Monitorar os casos atendidos pela rede do SUS como contribuição para o planeja mento e melhoria do atendimento à SPP. 2) Componentes do sistema em desenvolvimento: Registro dos casos atendidos pelos serviços de saúde (formulário específico) e envio mensal, através das vigilâncias municipais e regionais, à DDTHA/CVE, e envio destes às Coordenadorias da SES/SP, responsáveis pela coordenação em nível estadual das ações prestadas aos deficientes físicos no Estado de São Paulo. Participação em reuniões/grupos/comissão de Monitoramento da SPP (CMSPP) com representantes da UNIFESP/EPM, das Coordenadorias SES, dos principais serviços municipais que concentram o atendimento aos casos e da Associação Brasileira de Síndrome Pós-Polio (ABRASSP). Desenvolvimento de uma página dentro do site do CVE material científico e educacional como subsídio ao desenvolvimento das ações à SPP. 3) Atividades planejadas no âmbito do CVE, para o ano de 2006 na SPP: Seminário com Regionais, Municípios, principais serviços neurológicos e outras entidades envolvidas com a questão, para avaliação da vigilância sentinela de PFA/erradicação de pólio, bem como, divulgação da síndrome e melhoria do diagnóstico. Acompanhamento do processo internacional de inclusão da SPP no CID 10ª Revisão, a cargo do Centro de Classificação Internacional de DDTHA/CVE Pólio/SPP 19

20 Doenças, sediado na Faculdade de Saúde Pública USP (processo que levará cerca de 2 anos). Elaboração de material técnico. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS A SPP, ao contrário da Poliomielite, não é uma doença de notificação compulsória no mundo, e por isso, ela não faz do sistema de vigilância epidemiológica. Cabe primeiramente destacar (resumidamente) a definição e funções da vigilância epidemiológica (VE): é o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como, detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças (Lei Orgânica da Saúde - Lei Nº. 8080/90). Nesta definição incluem-se doenças cujos fatores de risco à saúde pública constituam ameaças de disseminação, afetando adversamente as populações humanas (por ex., no caso das infecciosas) ou simples aumento dos casos (nas doenças crônicas, por ex., fatores, como dieta inadequada, propiciando o aumento de casos de doença coronariana, diabetes, etc.). Para que uma doença seja de notificação obrigatória, transmissível ou provocada por agentes químicos, substâncias radioativas ou outros, deve ter algumas características como: risco de propagação, emergência em saúde pública ou representar perigo grave e imediato para o indivíduo e outras pessoas. Supõe-se também, que ao ser feita a notificação da doença ou agravo, seja possível, através das investigações epidemiológicas, intervir em suas causas, desencadeando ações que previnam o surgimento de novos casos, eliminando ou minimizando os fatores de risco que provocam a doença. DDTHA/CVE Pólio/SPP 20

21 Esses critérios aplicam-se bem à poliomielite, e sua vigilância permanente, através da busca de casos de PFA, é essencial para impedir a sua reintrodução no Brasil. No caso da SPP, não há necessidade dessa inclusão no sistema de notificação. A SPP é uma síndrome não transmissível, de aparecimento tardio após o acometimento pela Pólio. A identificação do caso não requer investigação epidemiológica, porque ela não se propagará para outras pessoas, ainda que saibamos, ela representa um grande e sério transtorno para os indivíduos que foram vítimas da pólio. Por ser de manifestação tardia, não constitui um bom indicador de casos de pólio, que pudesse subsidiar a VE com a finalidade de captar casos subnotificados e tomar medidas imediatas de prevenção. Entretanto, os casos de SPP, devem ser bem atendidos nos serviços de saúde, com acesso a todo tipo de terapêutica e reabilitação, que necessitam. Os dados registrados enviados mensalmente serão de grande auxílio para o conhecimento do impacto da doença no ESP, para a reavaliação de ações, melhoria de programas aos deficientes físicos nos municípios e na reorganização de ações ou políticas de saúde, nos âmbitos das: Coordenadoria de Regiões de Saúde, da Coordenadoria de Serviços de Saúde e da Coordenadoria de Planejamento em Saúde. Para a VE, o monitoramento de casos permitirá compreender melhor a evolução dos quadros de poliomielite e trazer conhecimento complementar à doença. 6. PRINCIPAIS BIBLIOGRÁFIAS CONSULTADAS 1. American Academy of Pediatrics. Pickering L.K. ed. Red Book; 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26 th ed. Elk Groove Village, IL: American Academy of Pediatrics; Benenson, A. S (Editor). Control of Communicable Diseases Manual. 16th ed, Washington D. C.: OPAS; DDTHA/CVE Pólio/SPP 21

22 3. Centers for Diseases Control and Prevention/CDC. Use of race and ethnicity in public health surveillance: summary of the CDC/ATSDR work-shop. MMWR 1993;42(no. RR-10). 4. Centro de Informação de Saúde. Poliomielite In: Relatórios do sistema de Vigilância Epidemiológica. Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, Diament, A; Kok, F. Poliomielite. In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p Executive Office of the President, Office of Management and Budget. Revisions to the standards for the classification of federal data on race and ethnicity. Federal Register 1997;62: Farhat CK, Carvalho ES, Weckx LY, Succi RCM. Imunizações fundamentos e prática. 4 ed. São Paulo: Atheneu; Fields, B. N.. Virology. Volume 1, 2 ª Edição, Laurence M. Tierney, Jr., Stephen J. Mc Phee, Maxine A. Papadakis, Current Medical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, USA, Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional de Imunizações. Manual de Normas de Vacinação.3ª. ed. Brasília Office of Communications and Public Liaison. NIH Neurological Institute. What is Post-Polio Syndrom? Washington D.C.: National Institutes of Health (NIH); NIH Publication No (Reviewed June 2000). 12. Quadros A.A.J. Síndrome Pós-poliomielite (SPP): Uma nova doença velha. Tese (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; São Paulo, Takahashi, A.A. e col. Programa de Manutenção da Erradicação da Transmissão Autóctone dos Poliovírus Naturais (selvagens). Centro de Vigilância Epidemiológica Professor Alexandre Vranjac - Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, Vogt RL. Laboratory reporting and disease surveillance. Journal of Public Health Management Practice 1996;2(4): Williams DR. Race and health: basic questions, emerging directions. Ann Epidemiol 1997;7: DDTHA/CVE Pólio/SPP 22

23 Documento elaborado pela DDTHA/CVE com base no parecer SPP, enviado ao Ministério Público de São Paulo, em fevereiro de DDTHA/CVE Pólio/SPP 23

24 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO Formulário Especial - Registro de Casos de Síndrome Pós-Poliomielite CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA MÊS ANO REGISTRO MENSAL DE CASOS DE SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE - SPP MUNICÍPIO: DIR: SERVIÇO DE SAÚDE: Nº Ord. Data do Atendimento Iniciais do Nome Idade Data Nascimento Sexo Endereço Completo Atual Ano de início da Poliomielite Serviço de Saúde que diagnosticou a Poliomielite Município e Estado onde residia Estado vacinal na época de início da Pólio (Nº Doses) Data Diagnóstico da SPP OBSERVAÇÕES Responsável pelo Preenchimento: Assinatura: Data / / PLANILHA EM TESTE

25 Fluxo de envio Mensal UNIDADE NEUROMUSCULAR/ORTOPEDIA/OUTROS 5º dia do mês subseqüente ao informado VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO MUNICÍPIO 10º dia do mês subseqüente ao informado VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA REGIONAL 15º dia do mês subseqüente ao informado (envio em excel) DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR/CVE (Consolidação e envio às Coordenadorias de Saúde)

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