PROVAB e Mais Médicos

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais na Saúde OFICINAS REGIONAIS PROVAB e Mais Médicos Mato Grosso do Sul - Mato Grosso - Distrito Federal - Goiás Campo Grande, Maio de 2014

2 EXPEDIENTE Ministério da Saúde Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde Departamento de Planejamento e Regulação da Provisão de Profissionais na Saúde Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica Projeto Mais Médicos para o Brasil Brasília, Dilma Rousseff PRESIDENTA DA REPÚBLICA Michel Temer VICE PRESIDENTE DA REPÚBLICA Ademar Arthur Chioro dos Reis MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE Hêider Aurélio Pinto SECRETÁRIO DE GESTÃO DO TRABALHO E EDUCAÇÃO NA SAÚDE Felipe Proenço de Oliveira DIRETOR DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO E REGULAÇÃO DA PROVISÃO DE PROFISSIONAIS NA SAÚDE Jérzey Timóteo Ribeiro Santos DIRETOR-ADJUNTO DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO E REGULAÇÃO DA PROVISÃO DE PROFISSIONAIS NA SAÚDE Diego Castro Alonso Silva Érika Siqueira da Silva Jérzey Timóteo Ribeiro Santos Maria Martins Aléssio GERENTES DE PROJETO DO DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO E REGULAÇÃO DA PROVISÃO DE PROFISSIONAIS NA SAÚDE RELATÓRIO BRASÍLIA 2014 Oficina Regional do Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica e do Projeto Mais Médicos para o Brasil Grand Park Hotel. Campo Grande - MS, 21 a 23 de maio de páginas. Domínio Público. Coordenação Geral da Oficina: Erika Siqueira da Silva Coordenação de Metodologia: Edson Pistori Coordenação do Evento: Juliana Gomes Viana Exposições e apresentações: Jérzey Timóteo, Thais Coutinho, Rita Salles, Lia Padilha, Gilberto David. Relatoria: Mariana Rosa Alves Ladeira e Edson Claudio Pistori Versão digital deste relatório disponível em

3 SUMÁRIO 1. Mensagem do Ministro da Saúde pág Conferência pág. 05 As políticas de provisão no contexto da Atenção Básica à Saúde: desafios e perspectivas 3. Rodadas de Debates pág. 12 Casos Propostos para os debates Questões Norteadoras para os debates Proposições apresentadas pelos participantes Enunciados valorados por ordem de prioridade Enunciados priorizados pelos participantes 4. Ilustrações pág Fotos pág Avaliação da Oficina pág Participantes da Oficina pág. 36 2

4 MENSAGEM DO MINISTRO DA SAÚDE Mensagem do Ministro da Saúde aos participantes das Oficinas Regionais do Provab e Mais Médicos 1 Por Arthur Chioro 2 Eu queria dar um grande abraço em todos os companheiros e companheiras do Ministério da Saúde, técnicos, apoiadores, aos representantes das Secretarias Estaduais, dos COSEMS, Coordenadores de Atenção Básica, enfim, todos que estão profundamente envolvidos com a tarefa de transformar a nossa Atenção Básica. E aproveitar esse momento ímpar que nós estamos vivendo, criado a partir do amplo debate, aliás, do exitoso debate que estamos constituindo em torno do Programa Mais Médicos. Eu quero mais do que estimulá-los a dar continuidade a esse trabalho, em primeiro lugar eu quero fazer um profundo agradecimento, nós estamos exatamente no momento de quase finalização da etapa inicial que é a etapa de provimento emergencial, ou seja, de fazer com que mais de 14 mil médicos, nesses 5 ciclos de provimento possam chegar a equipes de saúde, novas equipes, equipes incompletas, em cada um dos cantos desse país, proporcionando a mais de 49 milhões de brasileiros e brasileiras um volume vigoroso; eu quero repetir, são 49 milhões de brasileiros e brasileiras que antes não tinham o direito, a garantia de acesso a uma equipe de Atenção Básica, qualificada, resolutiva, humanizada; e isso vai fazer uma grande diferença na luta pela consolidação do Sistema Único de Saúde. Esse é o momento, - delicado, porque as eleições de aproximam, - mas, mais do que nunca, é o momento da gente pensar de forma republicana, reafirmar os nossos compromissos com o SUS enquanto uma Política de Estado, e fazer com que representantes do Governo Federal, dos Governos Estaduais, das prefeituras, possam colocar o nosso sonho de construir um Sistema Único de Saúde, de priorizar a Atenção Básica no nosso País, de verdade, como objetivo maior. Vejam, nós estamos fazendo um vigoroso investimento na Atenção Básica, na Infraestrutura nas Unidades Básicas de Saúde, claro que com recurso do Governo Federal, mas também de Estados e Municípios; nós estamos enfrentando problema estrutural da regulação da força de trabalho médica por meio da ampliação no número de vagas em Medicina, não em qualquer cidade, mas em cidades que tenham condições adequadas, projetos de expansão em parceria com as Universidades Federais e com o setor privado sendo feito de maneira muito clara, muito regulada. 1 Vídeo exibido aos participantes da Oficina Regional em Campo Grande no dia 21 de maio de Ministro de Estado da Saúde. 3

5 Vamos expandir a oferta de bolsas de residência para atingir 100% dos egressos do curso de Medicina; universalizando a residência, com novas diretrizes curriculares que farão com que os estudantes do internato passem no mínimo 30% da carga horária na Atenção Básica, na Rede de Urgência e Emergência, de Saúde Mental dos Municípios, do Sistema Único de Saúde; enfim, um conjunto de mudanças estruturais que terão sentido se nós tivermos êxito nas fases que vêm agora. Garantir com que os Municípios, quase 4 mil Municípios que aderiram ao Programa Mais Médicos, que aderiram ao Provab, cumpram a suas responsabilidades, é fundamental. Não permitir que hajam substituições, não permitir que municípios não cumpram seus compromissos relacionados a hospedagem, a alimentação, ou a inserção dos médicos nas atividades de formação e de educação; mais do que isso, garantir que as atividades de tutoria, de supervisão, de educação permanente, não sejam apenas um requisito da legislação, mas sejam efetivamente um processo, uma oportunidade, um dispositivo de produção de equipes mais qualificadas que possam intervir não só no trabalho médico, mas no trabalho de todas as nossas equipes, para como eu disse, ter um SUS mais resolutivo, uma Atenção Básica que seja incorporada como um patrimônio da sociedade Brasileira, que nos permita fazer a grande virada que nós estamos fazendo no nosso País, a partir do Programa Mais Médicos. Eu tenho clareza que o nosso problema não é só mais médicos, tenho clareza que os nossos desafios são muitos, assim como os de cada um de vocês, são muito mais profundos, mas nós saberemos enfrentá-los. E por isso eu acho que o trabalho que vocês desempenharão, que já estão desempenhando, os desafios que vocês têm nas mãos, ele é de uma grandiosidade, - claro que de uma complexidade também, - mas para ter sucesso nessa grande virada, para aproveitar essa janela de oportunidades, que a sociedade brasileira já percebeu, nós vamos precisar muito do empenho, do compromisso de cada um de vocês. Espero que tenham um grande momento de aprendizagem, que acumulem muito nesse processo, e mais do que isso, pactuem as ações que vão ser desenvolvidas, objetivamente, façam a diferença nos Estados, nos Municípios, na Coordenação tanto do Provab, como do Mais Médicos. São estratégias que se somam, - não são estratégias concorrentes - elas se somam no sentido de proporcionar aos Municípios Brasileiros a oportunidade de avançar numa Atenção Básica qualificada e resolutiva. Lembrem-se sempre, a saúde e a vida de 49 milhões de brasileiros que nunca tiveram oportunidade ou raramente tiveram oportunidade de serem cuidadas por Equipes de Saúde da Família, de ter uma Atenção Básica qualificada, está em jogo. E é esse desafio que eu chamo cada um de vocês, e tenho certeza de que vou poder contar com o empenho, como eu disse, de forma republicana, colocando os interesses do nosso Sistema Único de Saúde, que nós tanto defendemos, dessa Política Pública, tão generosa e solidária que é o SUS, acima de qualquer outra questão colocada nesse momento. Um grande abraço a todos! 4

6 CONFERÊNCIA As políticas de provisão no contexto da Atenção Básica à Saúde: desafios e perspectivas 3 Por Jérzey Timóteo e Thaís Coutinho Um dos grandes desafios é o da organização das equipes. Conhecer território é conhecer pessoas, famílias, conhecer a necessidade local, ter padrões de qualidade estudados e conhecidos por todos os moradores. Ter o enfermeiro, médico, que consigam atuar com o reconhecimento de quais são as necessidades do território. A potencialidade de enxergar as oportunidades, as ofertas que o município faz, com base na organização do trabalho. Como realizar as ações junto às equipes. Se há como monitorar as condições de saúde, há como mobilizar as equipes e viabilizar o custeio de programas e atividades a serem realizadas. Equipes multiprofissionais constituídas de fato, não somente no papel. Há que se levar ao debate as estratégias para atuação das equipes multiprofissionais. A Política Nacional de Atenção Básica tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para expansão e consolidação da atenção básica. A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, e é tida pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais, representados respectivamente pelo CONASS e CONASEMS, como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial de aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. É o momento oportuno de Qualificação da Atenção Básica. São 20 anos de Saúde da Família. Em 1991 foi criado o Programa de Agentes Comunitários da Saúde (PACS). Em 1994 foi criado o Programa Saúde da Família (PSF). Em 1998 começa o repasse do Piso de Atenção Básica (PAB), Criado o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). Em 1999 foi publicada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN); aconteceu a I Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família e a 1ª edição da Revista Brasileira Saúde da Família. Em 2001 foi implantada a Saúde Bucal no PSF; NOAS - SUS 2001 municípios passam a gerenciar os repasses para a atenção básica. Em 2002 o Governo Federal destina RS 36,5* por habitante para a AB. Em 2003 é criado o 3 Conferência proferida na Oficina Regional do PROVAB e Mais Médicos realizado em Campo Grande no dia 21 de Maio de

7 Proesf Fase 1. Em 2004 é lançado o Programa Brasil Sorridente, os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO); além da Realização da II Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família. Em 2005 é a realizado o I Seminário Internacional de Atenção Primária em Grandes Centros Urbanos; criada a Avaliação para Melhoria de Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ); e realizado o II Seminário Internacional de Atenção Primária - Saúde da Família. Em 2006 é regulamentada a profissão do agente comunitário de saúde; publicada a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB); a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC); o Programa Saúde da Família se torna Estratégia Saúde da Família (ESF); e o Governo Federal destina R$ 46,4* por habitante para a AB. Em 2007 é realizado o III Seminário Internacional da Atenção Básica - Saúde da Família e criado o Programa Saúde na Escola (PSE). Em 2008 são criados Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF); realizada a III Mostra Nacional de Produção em Saúde da Família; realizado IV Seminário Internacional da Atenção Básica - Saúde da Família; e incluído microscopista na ESF. Em 2009 é criado o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde da Família para equipes de Saúde da Família, com repasse para construção de 1289 novas unidades; Lançado o Proesf Fase II. Em 2010 é realizado o V Seminário Internacional da Atenção Básica - Saúde da Família; criada a Saúde da Família para Populações Ribeirinhas e custeio para Unidades Básicas de Saúde Fluviais, o Governo Federal destina R$58,5* por habitante para a AB. Em 2011 é publicada a Nova Política Nacional de Atenção Básica; criados o Plano Brasil sem Miséria, PMAQ - 1º ciclo, Melhor em Casa, Academia da Saúde, Consultório na Rua, Plano de Ações Provab, Telessaúde Brasil Redes e Brasil Sorridente Indígena; além de reformulada a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN); criado o Requalifica UBS para construir 8,5 mil, ampliar 8,5 mil e reformar 8,3 mil; reformulado financiamento da AB com componentes: equidade, indução de modelo, qualidade, estrutura e modernização. Em 2012 houve a integração das Estratégias Amamenta e Alimenta Brasil; realizado VI Seminário Internacional de Atenção Básica; Ação Brasil Carinhoso no Plano Brasil sem Miséria; e Agenda de Intensificação ANDI. Em 2013 foi aprovada a Lei do Mais Médicos; criado e-sus Atenção Básica com prontuário eletrônico; Universalização do Programa de Tratamento da Pessoa Tabagista para a AB; Publicada diretrizes da Linha de Cuidado da Prevenção e Tratamento do Sobrepeso e da Obesidade na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas; Universalização do PMAQ, Melhor em Casa, NASF e PSE; PMAQ - 2º ciclo com NASF e CEO; Descentralizado o Programa Nacional de Suplementação de Ferro; Ampliada a Agenda de Intensificação da ANDI - População indígena; e Aprovada a lei das Emendas Impositivas com parte para a saúde, em especial, a AB. Em 2014 comemora-se 10 anos de Brasil Sorridente; realizada a IV Mostra Nacional de Experiências em Atenção Básica / Saúde da Família; 15 anos da Revista Brasileira Saúde da Família e o Governo destina R$ 90,4* por habitante para AB. Com emendas parlamentares chega a R$100/hab. 6

8 Política Nacional de Atenção Básica em linhas gerais: o aumento do financiamento; a ampliação e melhoria da infraestrutura das UBS ; a ampliação do acesso; a melhoria da qualidade; a implantação de novo sistema de informação; as ações intersetoriais para uma atenção integral à saúde (Brasil sem Miséria, Saúde na Escola, Academia da Saúde); a valorização dos trabalhadores Programas de provimento e fixação; e o fortalecimento da gestão e do controle social. Estratégias de fortalecimento da PNAB na Atenção Básica: Recursos financeiros - e-sus AB; PMAQ; Requalifica UBS; Equipes de Saúde da Família; Mais Médicos e PROVAB. Por meio de: Academia da Saúde; Melhor em Casa; UBS Fluvial; Consultório na Rua; Telessaúde e PSE. E das Políticas: Politica Nacional de saúde Bucal, Política Nacional de Alimentação e Nutrição e Politica Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Desafios que vinham condicionando o acesso e a qualidade na AB: Baixo financiamento; Estrutura inadequada das UBS; Estagnação da expansão das esf (1,5% de cobertura ano) nos últimos 7 anos; Baixa informatização e uso da informação para a qualidade da atenção; Baixa qualidade e resolubilidade das esf; Dificuldades tanto na quantidade necessária de profissionais quanto no perfil de formação e atuação dos mesmos para AB. Estratégias para qualificação: 1- Aumento de financiamento - Mais de 100% entre 2010 e 2014; 2- Investimento na estrutura das UBS (Requalificação das UBS); 3- Incentivos para acesso e qualidade: Criação do PMAQ; 4- Informatização: Criação do esus, investimento na informatização das UBS e universalização do Telessaúde; 5- Expansão da AB multiprofissional e interdisciplinar. 1- Financiamento da Atenção Básica De 2010 a 2014 o orçamento para a Atenção Básica, considerando apenas os recurso DAB (ou seja, sem SVS, DAF-SCITIE e SGTES), cresceu 105%. Comparação com a Inflação: De janeiro de 2011 a dezembro de 2013 foi de 19,4% (IPCA-IBGE); Com a estimativa de 5,9% em 2014 teríamos um acumulado de 26,4%; Portanto, o recurso da Atenção Básica cresceu 5 vezes mais que a inflação; Comparação com o aumento do recurso federal da Saúde; De 2010 a 2014 o orçamento federal da saúde cresceu 58,5%; Portanto, o crescimento do recurso da Atenção Básica foi quase o dobro do crescimento global da saúde; A prioridade dada à Atenção Básica se traduz também no aumento absoluto e proporcional do orçamento. 2- Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade - PMAQ FASE 1 - Contratualização: Município e Equipes de Atenção Básica aderem e contratualizam compromissos estratégicos e indicadores. FASE 2 - Desenvolvimento: Momento de organizar a oferta de: Autoavaliação; Monitoramento; Apoio Institucional; Educação Permanente 7

9 FASE 3: Avaliação Externa: Visita dos Avaliadores da Qualidade (Universidades) para aplicação do instrumento de certificação: Gestão; Infra UBS; Equipe; Usuários. Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável; Informar sistema de gestão do DAB - PMAQ para Certificação (Período de 1 ano para nova certificação). Adesão e Recursos Financeiros do PMAQ: - 1º Ciclo (2011/2012): municípios 17,5 mil Equipes de Atenção Básica /Saúde bucal; equipes certificadas. Investimento: milhões; milhões - 2º Ciclo (2013/2014): municípios 30,5 mil Equipes de Atenção Básica; 19,9 mil Equipes de Saúde Bucal; 1,8 mil NASF; 860 CEO s. Total: equipes contratualizadas. Investimento: 2014 mais de 2,5 bilhões. 3- Requalificação das UBS Melhoria na Infraestrutura das UBS e condições de trabalho: Programa de Requalificação das UBS com investimentos de mais de 5,5 Bilhões em mais de 26 mil obras em UBS (Reformas, Ampliações e Construções); Investimento, via Emenda Impositiva, de 1,8 Bilhões na estruturação da Atenção Básica: equipamentos, Saúde Bucal e UBS Fluvial. Unidades Básicas de Saúde - Componentes: Construção; Reforma; Ampliação; Conectividade; Informatização e Telessaúde. 4- Informatização e conectividade das Unidades Básicas de Saúde R$ 45 milhões/ano: O Plano Nacional de Banda Larga vai garantir acesso à internet a todas UBS até 2016, o primeiro lote a 100% das UBS com equipes do 1º ciclo do PMAQ, 13 mil UBS, até final de Contratação dos pontos de internet (Satélite e Terrestre); Velocidade mínima para rodar os sistemas Prontuário Eletrônico, Telessaúde e Cartão SUS; O Portal de Compras do Ministério da Saúde tem atas de registro de preços para compra de computadores. Estratégia e-sus AB: O e-sus Atenção Básica passa a trabalhar com informações individualizadas pelo Cartão Nacional de Saúde, qualificando o cuidado e melhorando o acompanhamento das ações de saúde. Softwares do e-sus AB CDS e PEC: 70% dos municípios: Coleta de dados simplificada - Relatórios de saúde (equipe, coordenação da AB, gestões municipal, estadual e federal); Informações consolidadas ou individualizadas. 30% dos municípios: Prontuário eletrônico do cidadão - Gestão do cuidado, funciona com ou sem conexão a internet, sistema intuitivo e amigável, registro clínico orientado (RCOP): SOAP, Lista de Problemas, CIAP-2, Folha de Rosto, História Clínica. Estratégias ligadas ao e-sus AB: Informatização das UBS banda larga PMAQ; Telessaúde Brasil Redes; Integração do Telessaúde com as centrais de regulação (SISREG) ; Integração/Interoperabilidade com SI e Serviços de Saúde da rede aproximar AB com AE com foco na resolutividade; Programas - Mais Médicos, PROVAB, Saúde na Escola, Academia da Saúde, entre outros; Fortalecimento da Atenção Básica como coordenadora do cuidado no território. 8

10 Oportunidade histórica de avanço na AB: Com a Lei , que institui o Programa Mais Médicos, e com o PROVAB, foram enfrentados alguns desses desafios: Atendeu à demanda de médicos para compor ESF existentes ou novas; Profissionais motivados e preparados para a atuação na AB; Retomada da expansão com possibilidade de expandir em 1 ano ou 7 anos anteriores; Oportunidade histórica de avançar no acesso, qualidade e resolubilidade da AB no Brasil. Desafios históricos para a AB no SUS: Além disso o Programa MM avança na: Ampliação de vagas de graduação em medicina (mais 11 mil); Novas Diretrizes Curriculares para o Curso de Medicina; Ampliação de bolsas de residência nas especialidades médicas com mais necessidade (mais de 12 mil); Distribuição dos cursos de graduação e das residências nas regiões que mais necessitam (desenvolvimento e fixação). Qualificação da Atenção Básica: Elementos centrais para a qualificação da Atenção Básica neste contexto oportuno: 1. Implantar/ compor as ESF e definir o território; 2. Olhar especial a sujeitos/grupos mais vulneráveis; 3. Ampliação do acesso e organização da agenda; 4. Produção/gestão das informações; 5. Implantação de protocolos de encaminhamento e teleconsultoria; 6. Equipe Multiprofissional e Interdisciplinaridade; 7. Apoio às equipes na organização do processo de trabalho (apoio institucional). Compor / implantar / modificar as ESF: É necessário que o médico, tanto do MM quanto do Provab, integre uma equipe de Saúde da Família; A PNAB hoje permite diferentes modalidades de ESF, é necessário compreender a necessidade do município e o formato mais adequado; Temos visto combinações de vários modos: Composição no território com ESF com profissionais concursados com diferentes regimes de carga horária; combinações que promovam o intercâmbio e contágio positivo. Portaria de 23 de maio de 2014: Disciplinar o repasse do Piso de Atenção Básica Variável a ser transferido aos Municípios/ Distrito Federal que não efetuaram o cadastramento dos profissionais do Projeto Mais Médicos para o Brasil junto ao Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde. Art 4º Nos casos em que a quantidade de profissionais do Projeto Mais Médicos para o Brasil ultrapassar o número de Equipes de Saúde da Família (ESF) credenciadas pelo Ministério da Saúde, o mesmo promoverá o credenciamento automático das ESF alusivas aos médicos excedentes. Territorialização: A definição e análise do território constitui-se a base para o trabalho das equipes de saúde da família -> Conhecer o território, cadastrar as pessoas e famílias, mapear riscos, indicadores de saúde, morbidade e mortalidade e potencialidades dentro dos territórios nos quais atuam. Olhar a atenção singular a sujeitos, família e grupos mais vulneráveis: Deve-se definir prioridades e separar, entre os milhares de usuários, aqueles pelos quais a equipe terá cuidado especial; Fazer 9

11 atenção básica é avaliar riscos e, em função disso, intervir com recursos terapêuticos específicos, conforme a situação: medicação, orientações dietéticas, VD, educação em saúde, grupos, etc. Esta atenção singular em função das necessidades específicas dos usuários deve ser um modo de agir de todos os profissionais, inclusive do ACS e de sua atuação no território. Acesso e Organização da agenda: Temos visto um acesso restrito e burocrático que muitas vezes não consegue ser modificado por pouca disposição e adesão dos profissionais - Modo tradicional e ultrapassado de garantir o acesso (fichas e ordem de chegada); - Dias definidos para certas atividades e atendimentos de determinados grupos. É o momento fundamental de se implantar o Acolhimento com avaliação de risco e vulnerabilidade; Organizar uma agenda aberta, flexível, inteligente e com escopo ampliado. Produção / Gestão das Informações: Oportunidade também de ter mais informações e utilizadas em benefício da: qualificação do cuidado, organização do processo de trabalho e planejamento das ações. Monitorar a situação de saúde e avaliar o cuidado (informações individualizadas com o esus) e o impacto das ações em saúde. Realizar educação permanente a partir das informações. Mobilizar educação permanente a partir das informações. Mobilizar e motivar a equipe. Garantir o custeio federal das ESF. Implantação de protocolos de encaminhamento e teleconsultoria: Muitas vezes se somam e articulam problemas como: a baixa resolubilidade da ESF, falta de fluxos e critérios de encaminhamento, grande espera por consultas e exames especializados. Potencial do telessaúde: estudo de casos de diabetes no estado do RS. Importante integrar o telessaúde (agora universal) ao processo de cuidado e de gestão da linha de cuidado. O gestor municipal pode adequar os protocolos nacionais e implantar em seu município através de uma Portaria Municipal. Implantação de protocolos de encaminhamento e teleconsultoria: Impactos prováveis com a implantação dos protocolos: Diminuição de encaminhamentos desnecessários e qualificação dos necessários; Redução do tempo de espera para realização de exames e consultas especializadas; Maior resolubilidade da equipe; Educação permanente da equipe e diálogo com atenção especializada; Definição de critérios e fluxos de encaminhamento no município. Equipe multiprofissional, cuidado interdisciplinar: Opção Brasileira: equipes multiprofissionais quem devem atuar de forma integrada para ofertar um cuidado interdisciplinar com o máximo de integralidade possível. Oportunidade de todos profissionais mobilizados e implicados - fundamental desenvolver uma gestão coletiva do processo de trabalho e avançar na perspectiva de ampliação do escopo de ações e resolubilidade de cada um dos profissionais. Para a equipe de enfermagem é fundamental a elaboração e implantação de protocolos (conforme a legislação da enfermagem no Brasil) que os apoiem a desenvolver seu potencial de cuidado. 10

12 Apoio às equipes para a organização do processo de trabalho: Oportunidade de qualificar a gestão municipal aproveitando o processo de formação e orientação tanto da especialização quanto dos supervisores; No âmbito do PMAQ, em seu 1º ciclo, mais de 60% das equipes relataram que passaram a contar com uma referência de apoio na gestão municipal; Todos os processos de qualificação sugeridos nesta apresentação podem e devem ser reforçados numa atuação sinérgica entre apoio institucional, educação permanente, especialização e supervisão. 11

13 RODADAS DE DEBATES Caso proposto para discussão: Trabalho em equipe e Território Depois da inserção do profissional do Programa Mais Médicos para o Brasil, o clima na equipe de atenção básica não anda muito bem. Já na primeira reunião de equipe, começaram a surgir problemas por diversos motivos. Um deles, o médico não concordou com a necessidade de discutir os casos com toda a equipe - segundo ele, a discussão apenas entre médico e enfermeira é suficiente. Ao longo da reunião, o profissional questionou várias vezes a função do Agente Comunitário de Saúde (ACS), inclusive reivindicando algumas tarefas desenvolvidas por este profissional, como a Visita Domiciliar e, afirmando, que o mais importante é garantir o atendimento médico aos usuários. A equipe tentou explicar que é o ACS que faz visita o Território e aponta a necessidade de atendimento em domicílio pelo médico ou enfermeira. Essa foi uma longa discussão, passando pelo desejo (frustrado) do médico em reorganizar a agenda para aumentar os turnos de VD se, excluindo, entre outras atividades, as de Promoção em Saúde. Por insistência do profissional, ele foi ao território fazer visitas, acompanhado da enfermeira (conforme solicitado) e do ACS. Tudo corria bem, até que ele saiu de uma casa e, se encaminhando para a do lado, onde havia uma senhora solicitando atenção, foi informado pela equipe que aquela casa não fazia parte do território. Questionou por que e pediu para ver a área delimitada, mas a equipe não sabia responder e nem tinha esse mapa pronto. Questões Norteadoras: Quais estratégias ou iniciativas poderiam ser adotadas pelos atores e instituições que atuam no PROVAB e no Projeto Mais Médicos para estimular e incentivar o trabalho e gestão colegiada nas equipes que tem profissionais desses programas? Quais medidas poderiam ser realizadas pelos diferentes atores do PROVAB e Mais Médicos para reforçar a territorialização da Atenção Básica à Saúde? 1. Proposições Apresentadas 1) TEA1 - Educação permanente envolvendo supervisores, equipe e gestão, direcionada para o conhecimento e entendimento da PNAB. 2) TEA2 - Fortalecer a cultura da reunião de equipe, que transite entre demandas de gestão e da clínica. 3) TEA3 - Instituir periodicamente o diagnóstico situacional do território, dentro da rotina de trabalho da equipe. 4) TEB1 - Gestão e Trabalho em Equipe: Universidade (Escolas: Uso de Telessaúde para capacitações / demandas das equipes). Discussão supervisores e profissionais sobre trabalho em equipe e TE. CCE: Pautar o trabalho em equipe e propor um plano de ação para os atores. 5) TEB2 - Especialização: motivação do profissional, avaliação dos processos de trabalho. Universidade: Construção de indicadores, ferramentas para trabalho em 12

14 equipe. Discutir os resultados dos programas PROVAB e MM e usá-los para a formação profissional. 6) TEB3 Formação profissional: Universidades/Escolas: mudanças curriculares orientação para ESF e APS. Construção de indicadores (CCE) Avaliação de indicadores e aplicação dos resultados. 7) TEC1 Realizar educação permanente na Estratégia Saúde da Família, com ênfase na responsabilização dos papeis, utilizando as ferramentas já existentes (Escola de Saúde Pública, Telessaúde, SES, UFMS). 8) TEC2 Realização de acolhimento ao médico pela Equipe em Saúde da Família, com a inserção do novo integrante e rediscussão do processo de trabalho local. 9) TEC3 Realização tripartite de encontros anuais com as Equipes de Saúde da Família, com ênfase nas experiências exitosas na Atenção Básica/Saúde da Família e estratégias para enfrentamentos às adversidades. 10) TED1 Atuação do supervisor como apoio para equipe discutir e reorganizar o processo de trabalho, envolvendo a gestão local. 11) TED2 A CCE promover momentos com gestores municipais de teleconferência, fóruns, encontros para dialogar sobre a atenção básica e seu papel, suas diretrizes e o processo de territorialização. 12) TED3 Articular o conteúdo programático do curso de especialização promovendo interface com as necessidades identificadas no território, para que o curso ajude na superação dos problemas. 13) TEE1 Envolver gestão local, inclusive gerentes e equipe de apoio para identificar as necessidades e fragilidades das equipes do seu território. 14) TEE2 Realizar oficinas com as equipes, com a participação de outros parceiros como COSEMS, com a finalidade de discutir a PNAB e o processo de trabalho das equipes. 15) TEE3 Qualificar o supervisor para envolver o profissional com o processo de trabalho da equipe também. Caso proposto para discussão: Agenda, Acesso e Acolhimento No mês de abril de 2014 a Comissão Estadual recebeu um proveniente de um médico do Mais Médicos, relatando a seguinte situação: Prezados senhores, Meu nome é Juan e estou trabalhando no município de Nova Esperança desde outubro de Tenho encontrado algumas dificuldades em 13

15 exercer o meu trabalho neste município, pois, tenho pouco controle sobre a minha agenda e sobre o meu horário de trabalho. Encontro-me, atualmente, exercendo minhas atividades das 7h às 17h, com uma hora para o almoço e, realizo apenas consultas dentro da UBS. Não me é dada a oportunidade de realizar visitas domiciliares, atividades com famílias ou grupos, pequenos procedimentos ou mesmo reuniões com outros profissionais. Além disto, dividiram os meus turnos de trabalho para fazer consultas de pacientes com doenças ou condições específicas, por exemplo, toda segunda-feira pela manhã tenho que atender exclusivamente gestantes e, no período da tarde, apenas os hipertensos. Desta forma, sinto que não conheço bem a comunidade em que trabalho e também tenho dificuldades de saber e entender onde estão e como funcionam os outros serviços de saúde. Além disto, dificilmente recebo algum retorno dos especialistas sobre as condições dos pacientes que encaminho, dificultando ainda mais o meu trabalho. Sei que em Nova Esperança estava sem médico há pelo menos dois anos e, quando conversei com a Secretária de Saúde, ela me disse que este era o principal motivo pelo qual era a equipe gestora que organizava a minha agenda e, não eu. Relatou ainda que somente eles poderiam garantir que a minha agenda fosse organizada para atender quem realmente precisa, já que temos uma população adstrita à equipe de quase 5 mil pessoas. Sinto que estou precisando de ajuda, pois percebo que não estou conseguindo resolver as necessidades dos meus pacientes da forma mais adequada. Aguardo retorno, Muito obrigado, Juan Questões norteadoras: Quais iniciativas podem ser realizadas pelas instituições que atuam no âmbito do PROVAB e Mais Médicos para induzir uma melhor organização da Agenda e do Acolhimento pelas equipes? Quais medidas de organização do processo de trabalho nas equipes podem ser incentivadas tendo por objetivo a ampliação do acesso? 2. Proposições apresentadas 1) AAC1 Comissão Estadual coordenar discussão local sobre processo de trabalho, composição da equipe, agenda, cumprimento da pactuação, horário de trabalho. 2) AAC2 Estabelecer o fluxo de comunicação entre supervisão, tutoria e comissão estadual sobre acesso, agenda e acolhimento. 3) AAC3 Incentivar, através de ferramentas, como Telessaúde a discussão sobre ampliação do acesso, agenda e acolhimento incluindo a participação da gestão municipal. 4) AAD1 Realizar, junto com a equipe reuniões periódicas com objetivo de sensibilizar quanto ao acesso e acolhimento, a fim de construir uma agenda coletiva. 14

16 5) AAD2 A supervisão deverá provocar uma reunião com o gestor e a equipe para dar conhecimento ao gestor do modelo de atenção a saúde vigente. 6) AAD3 Reuniões programadas do planejamento proposto (mensal-semanal) para o monitoramento e avaliação do processo de trabalho. 7) AAB1 Encontros periódicos da comissão estadual e gestores sobre as mudanças dos processos de trabalho no município e divisão do território, classificação de riscos. 8) AAB2 Reuniões periódicas entre supervisor, gestão local, conselho local de saúde e equipe da ESF a respeito da agenda, acesso e acolhimento. 9) AAB3 Rediscussão do modelo da atenção básica no município através do supervisor e telessaúde (equipe de campo). 10) AAA1 Realizar oficinas nas regiões de saúde com instituições formadores, provas, mais médicos e gestão para discussão dos processos de trabalho na AB. 11) AAA2 Acolhimento por disparador de organização do processo de trabalho, envolvendo gestores, profissionais de saúde e instituições formadoras. 12) AAA3 A gestão federal, estadual e municipal devem tematizar o cuidado integral a partir da integração entre diversos pontos de atenção da RAS, visando efetivar o lugar da AB como coordenadora do cuidado. 13) AAF1 Investimento na formação em gestão macro em saúde. 14) AAF2 Qualificação da equipe da saúde da família e equipe gestora no entendimento do que é a estratégia de saúde da família-pnab. 15) AAF3 Capacitação para supervisor, tutor, coordenador, com foco na mediação de situações de conflito em processos de organização interna de trabalho da ESF. 16) AAE1 A CCE s devem realizar oficinas de sensibilização com a gestão municipal para qualificar os gestores no que diz respeito a um maior entendimento e alinhamento com os pressupostos da atenção básica PNAB na organização do processo de trabalho do médico e equipe. 17) AAE2 Operacionalização dos processos de educação permanente (EP) destinados as secretarias estaduais de saúde (SES) no processo de qualificação dos gestores municipais de atenção básica (AB) e equipes, bem como, qualificar os supervisores dos programas para a indução desses processos junto ao médico e equipes. 18) AAE3 Ofertar tecnologias, ferramentas e procedimentos de organização do processo de trabalho das equipes, de modo que a própria equipe, a partir de sua realidade, definam o que seria melhor utilizado. 15

17 Caso proposto para discussão: Sistema de Informação e Planejamento do Trabalho em Equipe Com a chegada do médico do Programa Mais Médicos em uma Equipe de Saúde da Família, a coordenação de Atenção Básica do Município aproveitou a oportunidade para iniciar o uso do e-sus, como Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica (SISAB), substituindo o SIAB. Após ser capacitada, a equipe começa a usar as fichas da Coleta de Dados Simplificada (CDS), pois não há computadores conectados à internet na Unidade. Todos os profissionais passam a registrar suas atividades e seus atendimentos nas fichas CDS e os ACS iniciam o recadastramento das famílias com as fichas de cadastro domiciliar e individual. Apesar da implantação do e-sus ter ocorrido bem, a equipe não utiliza essas informações para planejar as suas ações do território, uma vez que considera esta uma atividade meramente burocrática, que dever ser feita apenas para garantir o repasse dos recursos federais. Questões Norteadoras Como os supervisores e tutores da especialização estão contribuindo com a utilização do sistema de informação (seja para implantação ou apoio no planejamento das equipes) em seus locais de atuação? Como a CCE tem se envolvidos na transição do SIAB pra SISAB/e-SUS como novo Sistema de Informação da Atenção Básica? 3. Proposições apresentadas 1) SIB1 Fazer uso da ferramenta Telessaúde para divulgação, treinamento e monitoramento do E-SUS. 2) SIB2 Necessidade de apresentação e treinamento do supervisor, tutor e membros da CCE, sobre o E-SUS. (Por parte dos técnicos da coordenação básica SES) 3) SIB3 Inclusão de tópicos e fichas do E-SUS nas discussões dos módulos da especialização. 4) SID1 Integrar a proposta de implantação do E-SUS com a formação dos tutores e supervisores. 5) SID2 O Ministério da Saúde promover debates com a CCE sobre o processo de implantação do E-SUS. 6) SID3 Utilizar ferramentas de comunicação, como- Telessaúde, Help desk, para disseminar a informação e tirar dúvidas do processo de implantação do E-SUS. 7) SIC1 Atribuição dos supervisores identificar problemas de implantação e utilização do E-SUS e levar à instância da CCE. 8) SIC2 Atribuição do tutor apoiar os profissionais das equipes de saúde para utilização das informações para planejamento das ações de saúde. 16

18 9) SIC3 Atribuição da CCE A CCE recepciona, consolida as problemáticas apresentadas na utilização do E-SUS e encaminha à SES Departamento de atenção básica. 10) SIF1 Realizar, em diagnóstico situacional, para identificação das dificuldades que estão ocorrendo com a equipe do ESF. 11) SIF2 Promover uma oficina entre os atores ESF, Coordenação da Atenção Básica e TI, para discussão das dificuldades identificadas e promover as decisões colegiadas quanto às estratégias a serem adotadas. 12) SIF3 Entende-se que não é de responsabilidade do CCE, a discussão e envolvimento da transição do SIAB para o SISAB-SUS, porém, as demandas que chegarem ao CCE relacionadas a essa transição, encaminhar à equipe de apoio do DAB. 13) SIE1 Oferta pela instituição formadora de curso de capacitação sobre o E-SUS para tutores e supervisores, garantindo a participação destes na comunidade de prática. 14) SIE2 Integração da CCE ao grupo de trabalho sobre o E-SUS das SES para contribuir com o processo de implantação do E-SUS, levantamento e resolução de problemas. 15) SIE3 Inserir as ferramentas do E-SUS como um dos instrumentos de planejamento local, por meio de oficinas regionais e locais, envolvendo CCE e gestores. 16) SIA1 Que as instituições formadoras e CCE s promovam capacitação de supervisores, tutores, coordenadores para a orientação quanto a utilização do E- SUS nos espaços de planejamento. 17) SIA2 A gestão local trabalhar para a valorização e ressignificação da utilização das informações pela equipe no processo de trabalho. 18) SIA3 Que no módulo de sistemas de informação do curso de especialização seja dada ênfase quanto à utilização do E-SUS para a dinâmica do trabalho em equipe como ferramenta de gestão. Caso proposto para discussão: Saúde Indígena Juan, médico cubano do PMM que trabalha no DSEI Kaiapó-MT, está sendo constantemente demandado pelos indígenas para que faça atendimentos na cidade durante o período que não está na Terra Indígena. Ele afirma que até preferiria, já que na cidade tem mais estrutura para trabalhar. Contudo, os atendimentos que acaba fazendo tomam seus dias de folga (escala de 15 por 15 dias) e o tempo reservado para a especialização. Além disso, tem tido dificuldade em atender as mulheres indígenas, sendo que muitas se recusam a fazer PCCU, por vergonha ou por outro motivo que desconhece, já que elas falam 17

19 pouco o português e ele aprendeu apenas algumas palavras em Kaiapó. Juan diz que tem precisado de ajuda para entender o modo de vida da comunidade que atende. Questão norteadora: Quais iniciativas podem ser realizadas pelas instituições que atuam no âmbito do PROVAB e Mais Médicos para dar suporte aos profissionais que atuam no âmbito da saúde indígena? 4. Proposições apresentadas 1) SID1 Flexibilizar o curso de especialização, adequando as características do Distrito Sanitário Especial Indígena, Considerando a legalidade do programa. 2) SID2 A CCE articular coma SESAI para promover a qualificação da gestão local para atendimento dos não aldeiados. 3) SIE1 Coordenação Mais Médicos e Provab devem mobilizar os diversos atores da saúde-áreas indígenas (FUNAI, SESAI, SES, DSEIS), instituições de ensino para subsidiar os médicos e equipes para o desenvolvimento-execução das ações da atenção básica. 4) SIF1 Construção de um vínculo entre médico e pajé, respeitando a cultura desses povos, para que haja uma aceitação das estratégias de saúde propostas para essa população. 5) SIC1 Fomentar a organização de um projeto de formação dos supervisores em saúde indígena, e educação permanente dos profissionais de saúde. 6) SIB1 Ambientação diferenciada e específica para médico, no sentido de conhecer realidades locais de crenças e costumes (priorizando mulheres nessa situação?) junto a essa ambientação, realizar capacitação com conteúdo específico para supervisores e tutores com supervisão mais próxima ao profissional (tanto supervisores quanto tutores que trabalham com aldeados quanto com não aldeados). Discutir necessidade de ter mais um profissional para revezamento no atendimento. 7) SIA1 Preparar o profissional para aprender sobre as culturas indígenas, estabelecer uma relação de confiança e adequar o cuidado, considerando as especificidades de cada etnia. Buscar parcerias de outros órgãos que atuam e têm experiência com a população indígena (CIMI, DSEI, UNIFESP, FIOCRUZ). Caso proposto para discussão: Remanejamento Participante do PROVAB ligou para a Coordenação Nacional informando que seu município de atuação desistira do Projeto e que a CCE estava analisando o seu remanejamento, entretanto estava incomodado com a demora da decisão e queria posicionamento da Coordenação Nacional (CN). A CN, após escuta, informou-lhe sobre o fluxo de remanejamento nos termos da Portaria n 06 de 17/07/13 e, portanto, estava aguardando o parecer da CCE para análise e homologação. 18

20 Informou-lhe também que tão logo o fluxo seja finalizado, a CCE entraria em contato para cientificá-lo do novo município de lotação. A CN recebeu o parecer da CCE dois dias depois da ligação do participante. Após análise do parecer, verificou-se que o mesmo estava bem fundamentado nos termos da Portaria nº 06/2013, homologando a decisão da CCE. Em seguida, a CCE cientificou o médico sobre a deliberação do remanejamento. Este não concordou com o município escolhido pela CCE e ligou novamente para a CN solicitando intervenção. Esta orientou que o pedido de reconsideração deve ser solicitado e protocolado na CCE. O participante seguiu as orientações, no entanto a CCE manteve sua decisão anterior e o mesmo solicitou desligamento do Programa. Questões Norteadoras Aponte os principais obstáculos (no máximo 3) que a CCE encontra para implementar o fluxo de remanejamento? Quais as propostas de alternativas para enfrentar esses obstáculos? 5. Proposições apresentadas 1) REDF1 No fluxo, a CCE deve ter postura menos impositiva com relação à definição do novo município pode ser definida em conjunto com o médico. 2) REDF2 Sugere-se que no fluxo seja contemplado remanejamento entre Estados. 3) REMS1 Utilizar para o projeto Mais Médicos os perfis de classificação de municípios como critério de preferência para a realocação e não condicionantes, tal como está na portaria do PROVAB. 4) REMS2 - Fazer constar em regimento interno o fluxo e critérios para remanejamento, orientando sobre as informações e documentos que devem constar no processo visando a celeridade no parecer da coordenação nacional. 5) REMS3 Abrir cadastramento para com abrir banco de reservas de profissionais com objetivo de auxiliar os municípios que perderam profissionais no caso de remanejamentos, desistências ou afastamento por licença. 6) REGO1 Maior autonomia da CCE para solicitações de remanejamento, dentro da Portaria 6. 7) REGO2 A Coordenação Nacional ter prazos definidos (10 a 15 dias) para deferimento dos casos estaduais, com mais agilidade no processo. 8) REGO3 Consultar e melhorar o diálogo com todos os envolvidos, principalmente, o médico do programa, esclarecendo todo o fluxo para efetivação do processo de remanejamento. Caso proposto para discussão: Casos Disciplinares Referência regional (estadual) enviou à Coordenação Nacional (CN) informando que o gestor municipal não tem interesse em ficar com o participante do Programa, pois este não 19

21 apresenta perfil adequado para o programa. Um documento do Conselho Municipal de Saúde foi enviado por informando que em reunião fez-se exposição sobre o atendimento do participante do Programa, e ficou evidenciado que o médico não atende as necessidades do município, ficando definido que o médico deverá ser dispensado, porém o município continua no Programa, aguardando a inscrição de um novo médico (Documento do Conselho Municipal). Não houve descrição mais detalhada do que significa não apresenta perfil adequado para o Programa ; não houve parecer da CCE, assim como não houve relatório de supervisão, pois o médico foi afastado pelo município após três semanas do início de suas atividades. Diante desses fatos, a Coordenação Nacional oficiou o MEC (informando sobre o caso e solicitando supervisão intensiva). Também oficiou o município orientando que a gestão municipal, no uso de sua autonomia, utilize instrumentos disciplinares para formalização e ciência do médico quanto à sua conduta, adotando uma das seguintes iniciativas: reuniões registradas em ata com pactuações, termo de ajuste de conduta, advertência, entre outros, e caso não obtenha sucesso em suas condutas, remeta tais documentos à CCE. O mesmo comunicado ao gestor municipal informava que a CN solicitou formalmente ao MEC ou a Coordenação Pedagógica uma supervisão intensiva do participante. A CN informa a CCE da referida situação para que apure o caso e o monitore. A gestão municipal após recebimento do ofício da CN desistiu o Programa. O médico foi remanejado. Questões Norteadoras Observando o quadro no verso, avalie atribuições dos diferentes atores no fluxo de apuração de casos disciplinares, sugerindo possíveis mudanças para melhor esse processo. Quais elementos devem ser considerados para instrução do parecer da CCE? Quais as consequências de um remanejamento? 6. Proposições apresentadas 1) CDMS1 Criação da regulamentação para empoderamento da CCE para tomada de decisão, com base em critérios de priorização em relação à gravidade dos caso. 2) CDMS2 Inserção no sistema que está sendo construído pela Coordenação Nacional (SGP) de critérios para definir a classificação de gravidade dos casos. 3) CDMS3 Fazer constar em regimento interno o fluxo para resolução dos casos disciplinares, inserindo a CCE como porta de entrada das informações para instituir o processo de análise. 4) CDMT1 Que o Ministério da Saúde dê celeridade, com prazos definidos, às respostas de remanejamentos e desligamentos devidamente instituídos para o processo de avaliação. 5) CDMT2 Definição clara por instrução normativa de como a CCE pode intervir em situações que envolvam não somente problemas relacionados aos médicos, mas também à gestão municipal. 6) CDMT3 Elaboração de material instrutivo direcionado à CCE para composição de processos. 20

22 7) CDGO1- Envolver os entes regionais para o acompanhamento e mediação dos profissionais no território. 8) CDGO2 CCE estar próxima da equipe, gestor, profissional, supervisor e usuário para que possa ter um parecer favorável a todas as pessoas envolvidas. 9) CDGO3 Qualificar o papel do supervisor ao MS E MEC para mediação de conflitos no território. 10) CDDF1 A CCE deverá elaborar proposta de fluxo para casos disciplinares e remanejamentos, e encaminhar à CN em prazo a ser pactuado. A CN define, após recebimento das propostas, metodologia para pactuação de um fluxo nacional. 11) CDDF2 A instrução do parecer da CCE deve considerar documentos elaborados e apresentados pelo profissional, pelo gestor local e pelo supervisor. 7. Enunciados Valorados por ordem de prioridade Trabalho em Equipe e Território TEA1=1 Educação permanente envolvendo supervisores, equipe e gestão, direcionada para o conhecimento e entendimento da PNAB. (86,9,2,2) TEC1=2 Realizar educação permanente na Estratégia Saúde da Família, com ênfase na responsabilização dos papeis, utilizando as ferramentas já existentes (Escola de Saúde Pública, Telessaúde, SES, UFMS). (86,9,2,2) TEA3=3 Instituir periodicamente o diagnóstico situacional do território, dentro da rotina de trabalho da equipe. (86,5,7,2) TED3=4 Articular o conteúdo programático do curso de especialização promovendo interface com as necessidades identificadas no território, para que o curso ajude na superação dos problemas. (81,13,4,2) TEE3=5 Qualificar o supervisor para envolver o profissional com o processo de trabalho da equipe também. (81,13,4,2) TED1=6 Atuação do supervisor como apoio para equipe discutir e reorganizar o processo de trabalho, envolvendo a gestão local. (80,11,9,0) TED2=7 A CCE promover momentos com gestores municipais de teleconferência, fóruns, encontros para dialogar sobre a atenção básica e seu papel, suas diretrizes e o processo de territorialização. (76,15,9,0) TEE1=8 Envolver gestão local, inclusive gerentes e equipe de apoio para identificar as necessidades e fragilidades das equipes do seu território. (73,12,6,8) 21

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