Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Enfermagem Trabalho de Conclusão de Curso TESTE IGRA (INTERFERON GAMMA RELEASE ASSAYS) COMO AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO LATENTE DA TUBERCULOSE EM PACIENTES COM AIDS DA UNIDADE MISTA DE SAÚDE DE TAGUATINGA, DISTRITO FEDERAL, EM 2013 Autor: Aline Araujo de Jesus Orientador: Maria do Socorro Nantua Evangelista Brasília - DF 2013

2 ALINE ARAUJO DE JESUS TESTE IGRA (INTERFERON GAMMA RELEASE ASSAYS) COMO AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO LATENTE DA TUBERCULOSE EM PACIENTES COM AIDS DA UNIDADE MISTA DE SAÚDE DE TAGUATINGA, DISTRITO FEDERAL, EM 2013 Monografia apresentada ao Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem. Orientador: Dra. Maria do Socorro Nantua Evangelista Brasília 2013

3 Monografia de autoria de Aline Araujo de Jesus, intitulada Teste IGRA (Interferon Gamma Release Assays) como auxiliar no diagnóstico da infecção latente da tuberculose em pacientes com aids da unidade mista de saúde de Taguatinga, Distrito Federal, em Apresentada como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 12 de Junho de 2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. MSC. Fernanda Monteiro de Castro Fernandes Maria do Socorro Nantua Evangelista Enfermagem - UCB Prof. Dra. Maria do Socorro Nantua Evangelista Enfermagem UCB Prof. MSC. Mauricio de Oliveira Chaves Maria do Socorro Nantua Evangelista Enfermagem - UCB Brasília 2013

4 RESUMO JESUS ARAUJO Aline. Teste IGRA (Interferon Gamma Release Assays) como auxiliar no diagnóstico da infecção latente da tuberculose em pacientes com aids da unidade mista de saúde de Taguatinga, Distrito Federal, em folhas. Monografia (Enfermagem) Universidade Católica de Brasília- UCB, Brasília A tuberculose é um problema de saúde pública e apresenta-se como a segunda maior causa de mortalidade por doença infectocontagiosa no mundo. A coinfecção TB/HIV diminui o tempo de incubação, reduz a sobrevida dos pacientes e acentua a gravidade da aids e da tuberculose. A Prova Tuberculínica (PT) é um exame auxiliar no diagnóstico de TB e permite a identificação da infecção latente da TB. O IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) é um teste que avalia a infecção latente da TB, simples, específico e sensível. Trata-se de um estudo transversal que objetiva analisar o IGRA como auxiliar no diagnóstico da infecção latente da tuberculose em pacientes com aids. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética, parecer n 0 429/2010 e foram analisados 40 pacientes com aids da Unidade Mista de Saúde de Taguatinga, Distrito Federal, em O instrumento de pesquisa constou de dados sociodemográficos, vacina BCG, exames laboratoriais e uso de antirretrovirais. A maioria dos pacientes observados era do sexo masculino, entre 30 a 41 anos de idade, baixa e média escolaridade e renda mensal de até cinco salários mínimos. A totalidade fazia uso de antirretrovirais e treze destes afirmaram já terem sido acometidos por alguma doença associadas à aids, sendo a pneumonia mais prevalente. Três casos foram identificados com resultados positivos na Prova Tuberculínica ou IGRA. Concluiu-se que a PT e IGRA foram importantes para identificar os casos de infecção latente da TB. Palavras-chave: Tuberculose. Aids. Coinfecção. Prova Tuberculínica. IGRA.

5 ABSTRACT Tuberculosis (TB) is a public health problem and it s the second largest cause of death from infectious disease in the world. TB/HIV co-infection decreases illness incubation time, reduces patient survival and emphasizes the seriousness of AIDS and tuberculosis. Tuberculin Skin Test (TST) helps TB diagnosis and allows the identification of latent TB. IGRA (Interferon Gamma Release Assays) is a simple, specific and sensitive diagnostic test for identify latent TB infection. This study aims to analyze IGRA test as an auxiliary tool for the diagnosis of latent TB infection in patients with AIDS. We analyzed 40 patients with AIDS at the Unidade Mista de Saúde de Taguatinga, Distrito Federal, Brazil, in It is a cross-sectional study. Survey instrument consisted of laboratory tests results, patient s socio-demographic data, BCG vaccination information and historical use of antiretroviral drugs. This study was approved by the Ethics Committee, agreement 429/2010. Most patients observed were male, aged years, with low to average education level and income of up to five Brazilian basic wages. All of them made use of antiretroviral drugs, and thirteen reported having been affected by some disease related to AIDS. In this case, pneumonia was the most prevalent. Three cases were identified with positive results in TST and IGRA. The conclusion was that TST and IGRA were important to identify cases of latent TB. Keywords: Tuberculosis. Aids. Co-infection. Tuberculin Skin Test. IGRA.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REVISÃO DA LITERATURA HISTÓRIAS DA TUBERCULOSE IMUNOLOGIA DA TUBERCULOSE A INFECÇÃO HIV/AIDS EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO HIV/AIDS ASSOCIAÇÃO TUBERCULOSE E O HIV EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE Baciloscopia Prova Tuberculínica Teste com Interferon-gama Cultura bacteriológica Radiografia de tórax ANTIRRETROVIRAIS TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM PACIENTES PORTADORES DE AIDS METODOLOGIA LOCAL DO ESTUDO TIPO DE ESTUDO AMOSTRA CRITÉRIO DE INCLUSÃO CRITÉRIO DE EXCLUSÃO... 23

7 4.6 DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO INSTRUMENTOS DE PESQUISA ASPECTOS ÉTICOS BANCO DE DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO A SOLICITAÇÃO DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA ANEXO B APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA ANEXO C INSTRUÇÕES SOBRE A APLICAÇÃO DO INSTRUMENTO... 38

8 8 1 INTRODUÇÃO A tuberculose (TB) é um problema de saúde pública previsível e curável, mas ainda grave em países em desenvolvimento (RODRIGUES et al, 2007). Pessoas portadoras do HIV têm um risco adicional de desenvolver TB, uma vez que a aids atinge o sistema imunológico (BRASIL, 2013b). A coinfecção TB/HIV reduz a sobrevida dos pacientes com aids, diminui o tempo de incubação da doença tuberculosa e aumenta a gravidade da aids e da TB (SANTOS & BECK, 2009). No Brasil, a Prova Tuberculínica está indicada como método auxiliar, no diagnóstico da tuberculose (BRASIL, 2005). A PT consiste na inoculação do PPD- R23, que é um derivado proteíco do M. tuberculosis, utilizado no Brasil, para medir a resposta imune celular a estes antígenos (BRASIL, 2011a). O IGRA analisa a resposta imunológica frente à infecção ocasionada pelo bacilo M. tuberculosis por meio da detecção de interferon-gama produzido pelos linfócitos após estimulação especifica (ALAMEDA, 2010). O IGRA assim como a Prova Tuberculínica não distingue tuberculose infecção de tuberculose doença (BRASIL, 2011a). A combinação dos resultados dos testes Prova Tuberculínica e IGRA tende a identificar pacientes em risco de desenvolvimento da TB, ampliando a investigação clínica e aumentando a indicação do tratamento da infecção latente da TB (ILTB) para pacientes com aids, visando o tratamento quimioprofilático ( Portugal, 2010), 1.1 JUSTIFICATIVA A identificação precoce da infecção latente da TB é de suma importância, particulamente para grupos de pacientes afetados pela aids, em virtude da baixa imunidade provocada pela doença (Brasil, 2011a). Para os pacientes portadores do HIV e infectados pelo M. tuberculosis, a adoção de profilaxia precoce irá atuar no sentido de evitar que a tuberculose latente evolua para a forma ativa. No Brasil, a Prova Tuberculínica é um exame padrão adotado pelo SUS para auxiliar no diagnóstico de tuberculose. Entretanto, diversos fatores podem influenciar em seu resultado, como a ampla cobertura da vacinação BCG, diversas micobactérias ambientais e a incorreta manipulação da tuberculina, levando a resultados falso-positivos e falso-negativos (Brasil, 2011a).

9 9 O IGRA - Interferon-Gamma Realease Assay - é um novo teste que permite analisar a tuberculose latente, sendo caracterizado pela elevada sensibilidade, especificidade e simplicidade, requerendo uma única amostra de sangue para sua execução (Portugal, 2010), com resultado emitido sem interferência de outras micobactérias. A combinação dos testes PT e IGRA visam melhorar a probabilidade de ampliação da quimioprofilaxia em pacientes com resultados não reatores à prova tuberculínica, mas positivos ao IGRA, ou vice-versa (Portugal, 2010; DUARTE, 2009). 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Analisar o teste IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) como auxiliar no diagnóstico da infecção latente da tuberculose em pacientes com aids da Unidade Mista de Saúde de Taguatinga, Distrito Federal, em OBJETIVOS ESPECÍFICOS Levantar o perfil sociodemográfico dos pacientes com aids que residem em Taguatinga/DF, Estudar os resultados dos exames de CD4+, Teste tuberculínico e IGRA nos pacientes com aids residentes em Taguatinga/DF, em REVISÃO DA LITERATURA 3.1 HISTÓRIAS DA TUBERCULOSE A TB afeta a humanidade há pelo menos cerca de anos. Até a metade do século XIX, o caráter infecto-contagioso da tuberculose não era conhecido, uma vez que a doença era atribuída a diversas causas entre elas a hereditariedade, aos miasmas e a outros determinantes ambientais e sociais. A identificação do agente causador da enfermidade ocorreu em 1882 pelo médico alemão Roberto Koch. (RODRIGUES et al, 2007). Os cientistas Albert Calmette e Camille Guérin conseguiram isolar, em 1908, uma cepa do bacilo da tuberculose para produzir culturas vivas atenuadas. Tal cepa

10 10 foi utilizada para a produção da vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin), que foi aplicada, em crianças, a partir do ano de O primeiro antibiótico inventado para combater a TB foi a estreptomicina, em Posteriormente, observou-se falha no tratamento, levando à resistência das bactérias ao medicamento (BRASIL, 2013a). A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa e contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Sua notificação é compulsória no Brasil. A forma pulmonar bacilífera da TB é a mais relevante para a saúde pública, pois é aquela que mantém a cadeia de transmissão da doença. A propagação se dá pelo ar, por meio de gotículas expelidas por pessoas bacilíferas, ou seja, contendo bacilos, e subsequente inalação por pessoas sadias (FORTUNA, 2012). Apesar de ser uma doença potencialmente prevenível e curável, a TB é ainda hoje um grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil (RODRIGUES et al, 2007). A enfermidade causa um importante impacto na economia dos doentes e de suas famílias em consequência dos gastos com o acesso às unidades de saúde e do tempo de trabalho perdido, tanto para a realização de exames para o diagnóstico da doença, quanto para o seu tratamento (FORTUNA, 2012). O tratamento da TB é complexo e demorado, envolvendo o uso de várias drogas. Em função disso, o abandono ao tratamento é alto e pode levar ao surgimento de formas resistentes da M. tuberculosis, impondo-se como obstáculo ao controle da doença (RODRIGUES et al, 2007). 3.2 IMUNOLOGIA DA TUBERCULOSE A defesa do organismo humano é mediada pelas reações iniciais da imunidade inata e pelas respostas tardias da imunidade adquirida (ABBAS et al, 2008). A imunidade inata é a primeira linha de defesa contra invasores no organismo. Trata-se de um sistema com capacidade limitada de identificação de microorganismos externos (PINHATA & REGO, 2005). Enquanto a imunidade adquirida se caracteriza pela sua especificidade e memória, isso torna o organismo capaz de fazer reconhecimento e de reagir frente ao agente agressor (ABBAS et al, 2008). São necessários cerca de 20 dias para que a produção de IFN-y, pelos linfócitos Th1, seja suficiente para interromper o crescimento bacteriano no pulmão infectado pela Mycobacterium tuberculosis (MOUTINHO, 2011).

11 11 Os vacúolos citoplasmáticos, criados em decorrência da fagocitose, são apresentados às células apresentadoras de antígenos (APCs), produzindo então citocinas inflamatórias como o Fator de necrose tumoral e a IL-1, capazes de recrutar neutrófilos e monócitos (MOUTINHO, 2011). Os receptores do tipo Toll (TLRs) são os principais envolvidos no reconhecimento de antígeno do Mtb e os responsáveis pela ativação de macrófagos e células dendríticas. Estas células controlam a ligação entre a resposta imune inata e adquirida, o que leva à expressão de moléculas coestimuladoras, capazes de interagir com os receptores CD28 nos linfócitos T, ampliando a resposta imune (MOUTINHO, 2011). Apesar de o IFN-γ atuar como a principal molécula ativadora de macrófagos, ela é fundamental para o controle da infecção, mas é insuficiente para conter o avanço da doença. Adicionalmente, o FTN-α estimula a produção de óxido nítrico e outros radicais intermediários do nitrogênio (RNI), bactericidas que participam da resistência à infecção pelo Mtb (MOUTINHO, 2011). O fator de necrose tumoral alfa (FNT-α) é primordial no controle e manutenção do granuloma, uma vez que regula localmente a concentração de quimiocinas para o recrutamento de células, prevenindo a reativação da TB. Sua neutralização pode resultar em reativação fatal da doença (MOUTINHO, 2011). Os pacientes com mutação recessiva de genes para receptores ligantes de IFN-γ, assim como os portadores de SIDA, adoecem gravemente quando infectados pelo Mtb. Sua incapacidade de sintetizar IFN-γ e outras citocinas Th1 impede a formação do granuloma para conter o parasito, com a consequente formação de lesão difusa e necrótica, levando à expansão da doença para áreas externas ao sítio original da infecção (MOUTINHO, 2011). 3.3 A INFECÇÃO HIV/AIDS O vírus da imunodeficiência humana (HIV-1 e HIV-2) é membro da família Retroviridae, e subfamília dos lentivírus. Este grupo de vírus se manifesta por infecção persistente, a despeito da resposta imune do hospedeiro (VERONESI & FOCACCIA, 2004). O HIV ataca o sistema imunológico, principalmente os linfócitos T CD4+ e, após multiplicar-se, rompe-os, buscando outros tecidos para expandir a infecção. A aids Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - é o estágio mais avançado da

12 12 doença que atinge o sistema imunológico, causado pelo vírus HIV. A síndrome caracteriza-se pela vulnerabilidade do organismo a diversas doenças, desde um simples resfriado a infecções mais graves como tuberculose ou câncer (BRASIL, 2013b). Atualmente, o Ministério da Saúde recomenda o início da aplicação da terapia antirretroviral, em indivíduos adultos e assintomáticos, quando a contagem de linfócitos T-CD4+ atinge a faixa 200 e 350/mm 3 (Brasil, 2008b). Entretanto, em sua versão preliminar de 2013, o documento Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Adultos Vivendo com HIV/aids amplia a indicação de uso do tratamento antirretroviral para indivíduos assintomáticos com contagem de CD células/mm 3 (Brasil, 2013c). O HIV está presente no sangue, nas secreções humanas, como o sêmen, leite materno e secreção vaginal, em concentrações suficientes para propiciar a sua transmissão. Pode ocorrer a transmissão principalmente por meio de contato sexual, pelo parto ou amamentação (transmissão vertical), compartilhamento de seringas contaminadas, transfusão sanguínea e ou uso de instrumentos cortantes não esterilizados (BRASIL, 2013b). O Brasil desenvolveu um dos maiores programas públicos de tratamento da aids do mundo, proporcionando uma redução drástica da morbidade relacionada à doença. Tal programa é considerado um modelo mundial, e uma de suas principais vertentes, baseia-se no conceito da distribuição universal e gratuita da HAART (Highly Active AntiretroviralTherapy - Terapia Antiretroviral Altamente Eficaz), a partir de Atualmente, aproximadamente 12% das pessoas recebendo HARRT nos países em desenvolvimento residem no Brasil (NUNN, 2009). A HAART é uma combinação de inibidores de protease e transcriptase reversa, de forma a ser extremamente efetiva na redução da carga viral plasmática de RNA-HIV-1 para níveis indetectáveis (COLOMBRINI et al, 2005). Em 2010, o Governo Brasileiro adotou medidas para forçar a redução dos custos de tais medicamentos. Tais medidas passaram pelo licenciamento local compulsório e produção de medicamentos genéricos. Apesar das diversas controvérsias comerciais oriundas de tal medida, inclusive junto à Organização Mundial do Comércio (OMC), os custos de tais medicamentos sofreram redução consistente (NUNN, 2009).

13 EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE No mundo, a tuberculose apresenta-se como a segunda maior causa de mortalidade por doença infectocontagiosa. A partir de meados dos anos 90, foram intensificados esforços para melhorar o atendimento e o controle da doença e, uma década após, foram observados progressos significativos relativos à detecção e ao tratamento dessa enfermidade. A OMS estimou em 8,7 milhões os novos casos de tuberculose em 2011 no mundo, e em 1,4 milhões o número de óbitos pela doença no mesmo ano (WHO, 2012a). O Brasil é o 16ª colocado entre os países mais afetados pela tuberculose no mundo (MOUTINHO 2011). No ano de 2011, foram registrados novos casos da doença. A região Sudeste apresentou a maior concentração de doentes, com cerca de 45,6% do total das ocorrências (BRASIL, 2012a). A tuberculose é uma doença que pode atingir qualquer pessoa, independente de raça, sexo, idade ou condição social (VRANJAC, 2012). No Brasil, as pessoas mais afetadas por esta doença residem nas periferias urbanas ou aglomerados urbanos denominados de favela, associada às más condições de moradia e de alimentação, à falta de saneamento básico, ao abuso de álcool, tabaco e de outras drogas (JUNIOR et. al. 2012). As notificações compulsórias de casos de tuberculose no Brasil apontaram, em 2010, maior quantitativo de casos para o sexo masculino, com aproximadamente 66% dos registros, sendo que tais ocorrências foram mais frequentes na faixa etária entre 25 a 34 anos, e a maior incidência foi registrada na faixa entre 45 a 54 anos de idade. Para o sexo feminino, a totalidade de casos e a taxa de incidência são maiores entre os 25 e 34 anos (JUNIOR et. al. 2012). As taxas de incidência e de mortalidade por tuberculose no Brasil decresceram 13,3% e 22,6%, respectivamente, nos últimos 10 anos. A incidência por TB foi de 42,8 casos para cada grupo de 100 mil habitantes em 2001, e de 37,1 em 2011, enquanto que a taxa de mortalidade foi de 3,1 óbitos para cada grupo de 100 mil habitantes em 2001, e de 2,4 em 2010 (BRASIL, 2012b).

14 EPIDEMIOLOGIA DA INFECÇÃO HIV/AIDS Segundo estimativas da OMS e ONUSIDA, o número de pessoas portadoras de HIV no mundo, no final de 2011, era de 34,2 milhões. Neste mesmo ano, cerca de 2,5 milhões de pessoas foram infectadas e 1,7 milhões vieram a falecer de causas relacionadas com a aids, das quais, 230 mil eram crianças (WHO, 2012b). Os primeiros casos de aids relatados na literatura datam de 1981, nos Estados Unidos (FELIX, 2012). No Brasil, foram inicialmente identificados no início da década de 1980, em ocorrências predominantes nos grupos de indivíduos gays adultos, usuários de drogas injetáveis e hemofílicos (BRASIL, 2011b). De 1980 a junho de 2011, no Brasil, foram notificados casos de aids, sendo (56,4%) na Região Sudeste, (20,2%) na Região Sul, (12,9%) na Região Nordeste, (5,8%) na Região Centro-Oeste, e (4,7%) na Região Norte. A predominância foi maior nos indivíduos do sexo masculino, com (65,4%) casos de aids, contra (34,6%) casos no sexo feminino (BRASIL, 2011b). O Brasil registrou novos casos de aids no ano de 2010, representando uma taxa de incidência de 17,9 novos casos para cada 100 mil habitantes. Esta taxa manteve-se estável no período entre 1998 e O número total de óbitos registrados por aids no Brasil, de 1980 a 2010, foi de casos. Em 2010, foram observados óbitos decorrentes da doença, representando taxa de mortalidade de 6,3 óbitos por 100 mil habitantes. A partir de 1998, o taxa de mortalidade apresentou estabilização (UNAIDS, 2011). No Distrito Federal, o primeiro caso de aids registrado foi em 1985 (DF, 2010). De 1985 até junho de 2011, o DF registrou novos casos e em 2010, foram registrados 406, representando uma taxa de incidência de 15,8 casos para cada 100 mil habitantes, sendo, assim, menor do que a incidência nacional (BRASIL, 2011b). 3.6 ASSOCIAÇÃO TUBERCULOSE E O HIV O surgimento do HIV, no início dos anos 80, trouxe mudanças para o perfil clínico e epidemiológico da tuberculose. A coinfecção TB/HIV é responsável pelo aumento da incidência, da prevalência e da mortalidade por TB (SOUSA, 2006). Constatou-se uma diminuição da sobrevida dos pacientes com aids após o desenvolvimento da tuberculose ativa, principalmente, em pacientes com contagens

15 15 de linfócitos T CD4+ menores que 200/mm 3. Tal ocorrência está relacionada à interação entre as doenças, que dá-se em sentido bidirecional: enquanto o HIV promove a progressão da infecção pelo bacilo M. tuberculosis, este por sua vez aumenta a replicação do HIV (SANTOS & BECK, 2009). A probabilidade de um indivíduo imunocompetente infectado pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis desenvolver a doença é de 10% ao longo da vida; já em um indivíduo infectado pelo HIV sem intervenção terapêutica, essa probabilidade é cerca de 10% ao ano (RODRIGUES et al. 2010). Este aumento probabilístico ocorre devido ao fato de que o paciente portador de HIV positivo possui o seu sistema imunológico debilitado, imposibilitando-o de controlar a infecção por TB (LEMOS, 2008). No Brasil, a incidência de tuberculose nos pacientes infectados pelo vírus da Imunodeficiência Humana é de 8% a 10% ao ano. Cerca de 37% das pessoas soropositivas infectadas pelo M. tuberculosis desenvolvem tuberculose nos seis meses seguintes à infecção e, destes, 2% a 5% desenvolvem a doença nos dois anos seguintes à infecção (SOUSA FILHO et al., 2012). A taxa de óbito na coinfecção, TB/HIV, atingiu o índice de 20% em 2004 no Brasil (BRASIL, 2011b). 3.7 EXAMES LABORATORIAIS PARA DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE Baciloscopia A baciloscopia é a pesquisa do bacilo Álcool-Ácido Resistente (BAAR) em esfregaço de amostra clínica. Há dois métodos de execução de esfregaço: o método da baciloscopia direta; e o método da baciloscopia com concentração da amostra clínica (BRASIL, 2008a). A coloração mais utilizada é a do método Ziehl-Neelsen (ZN) ou a do método da fluorescência com auramina. O ZN é um método barato, que se baseia na coloração com fucsina fenicada quente, seguida de descoloramento com álcoolácido, fazendo com que somente as micobactérias tenham a coloração vermelha, por serem ácido-resistentes. A técnica de fluorescência com auramina apresenta a mesma acurácia do ZN, com tempo de leitura menor, mas é pouco empregada, pois exige pessoal treinado e tem custo mais elevado. Além disso, as lâminas positivas pela técnica de fluorescência precisam ser confirmadas pelo ZN (TEIXEIRA, 2007).

16 16 A baciloscopia é considerada um método de simples execução, seguro e de baixo custo. Se executado corretamente, em todas as suas fases, permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que é bem significativo do ponto de vista epidemiológico, devido os casos bacilíferos serem os responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. Além disso, ela é também um método de controle, indicado para acompanhar a eficácia do tratamento utilizado (BRASIL, 2011a). A baciloscopia tem como principal desvantagem o fato de ser negativa em 30 a 50% dos casos de pessoas infectadas com M. tuberculosis, em parte devido à necessidade da presença de pelo menos 5000 bacilos/ml na amostra do escarro (TEIXEIRA, 2007) Prova Tuberculínica A Prova Tuberculínica consiste na inoculação de um derivado proteico do M. tuberculosis, sendo utilizada para medir a resposta imune celular a estes antígenos (Brasil, 2011a). A tuberculina usada no Brasil é a PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, que contém 2 unidades de tuberculina (2 UT) (BRASIL, 2011a). Conservada em temperatura adequada entre 4ºC e 8 C, a tuberculina mantém-se ativa por seis meses. Entretanto, não se deve deixar que a substância seja congelada, nem exposta à luz solar direta. A injeção da tuberculina faz aparecer uma pequena área de limites precisos, de cor pálida e de aspecto pontilhado que lembra uma casca de laranja (BRASIL, 2005). A leitura da prova tuberculínica deve ser realizada no prazo de 48 a 72 horas após a aplicação, este prazo pode ser estendido por 96 horas caso o paciente não possa comparecer a leitura no dia agendado. É de fundamental importância que a leitura do teste seja realizada por profissionais capacitados, evitando assim erros na leitura (BRASIL, 2011a). O maior diâmetro transverso da área do endurado palpável deve ser medido com uma régua milimetrada transparente, o resultado da prova tuberculínica deve ser registrado em milímetros (BRASIL, 2011a). A tuberculina apresenta interferência com a vacina BCG e outras micobactérias ambientais, daí a importância da interpretação do resultado do teste tuberculínico. Uma interpretação correta da prova tuberculínica é importante para a

17 17 tomada de decisões a respeito das indicações do tratamento da infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) (BRASIL, 2011a). O teste tuberculínico continua a ser o teste padrão no diagnóstico da TB latente. No entanto, há grande interesse em avaliar o potencial dos novos testes em doentes com HIV e nas crianças. Com o desenvolvimento de tais estudos, prevê-se que haverá a definição do papel de cada um dos testes no controle da tuberculose, seja para rastreio único ou como testes complementares (PAI M., 2005; RIDZON R.; LALVANI A. et al., 2007 apud DUARTE R., 2009). Na interpretação do teste tuberculínico deve-se considerar não reatores os indivíduos com valores com induração < 5mm, e, os infectados pelo bacilo de Koch, ou reatores, aqueles indivíduos com indurações de 5mm. Em crianças sem vacinação prévia com BCG ou indivíduos imunodeprimidos, os resultados 10mm em contatos recentes com doente bacilífero, sem BCG recente, e 15 mm, qualquer que seja o estado vacinal e de contato, é considerado reator (DUARTE R., 2009). A repetição da Prova Tuberculínica pode levar ao fenômeno denominado efeito booster. Ele se caracteriza pelo resultado negativo em indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, numa primeira aplicação da PT, ocasionado pela debilidade imunológica do indivíduo. Entretanto, numa segunda aplicação, após 7 a10 dias da primeira, o resultado pode se apresentar como positivo, em função do fenômeno de reativação da memória pela primeira PT ( LUNA, 2004) Teste com Interferon-gama O IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) foi desenvolvido com o intuito de analisar a resposta imunológica à infecção ocasionada pelo bacilo M. tuberculosis por meio da detecção de interferon-gama (IFN-γ) produzido pelos linfócitos após estimulação específica (ALAMEDA, 2010). Seu desenvolvimento foi viabilizado por recentes avanços científicos da medicina, que permitiram a identificação de proteínas (ESAT-6 e CFP10) codificadas na região RD1 do genoma do M. tuberculosis. Em indivíduos com tuberculose latente, as células T produzem interferon-gama em resposta aos antígenos do M.tuberculosis. Os novos testes envolvem a estimulação de linfócitos sanguíneos com ESAT-6 ou CFP10, seguido de medição/detecção do IFN-γ produzido (MAZUREK G. et al, 2003; PAI M. et al., 2004; REICHMAN L. et al., 2004; BARNES

18 18 P., 2004 apud DUARTE R., 2009). O IGRA assim como a Prova Tuberculínica não distingue tuberculose infecção de tuberculose doença (BRASIL, 2011a). A vantagem principal do IGRA em relação à Prova Tuberculínica é a redução da ocorrência de resultados falso-positivos característicos do teste intradérmico à tuberculina, em função da reação cruzada causada pela vacinação BCG ou outras micobactérias não tuberculosas. Outras vantagens apontam que o IGRA proporciona melhor interpretação dos resultados e não apresenta o efeito boosting o que significa que a realização de um teste IGRA não afeta o resultado de testes posteriores (ALAMEDA, 2010). As desvantagens estão relacionadas com a necessidade de equipamento e pessoal capacitado para a realização do teste, e também com a ocorrência de risco de falso-negativos em doentes imunodeprimidos e nas crianças (ALAMEDA 2010). O IGRA pode sofrer interferência em determinados grupos, como crianças com idade menor que 5 anos, pessoas expostas recentemente à TB, pessoas com deficiência imunológica e pessoas com testes seriais (CDC, 2013). Nos casos de crianças com idade inferior a 5 anos de idade, a prova tuberculínica é preferida sobre o IGRA (ALAMEDA, 2010). O IGRA baseia-se na coleta do sangue em três tubos com reagentes, sendo um deles com antígenos da TB (TB), outro para controle nulo (Nulo) e o terceiro com agente mitogênico (Mitogen), para controle positivo. Após o tratamento e processamento do material de cada tubo, dá-se a análise dos resultados, cuja interpretação será baseada na combinação dos resultados dos três tubos (CDC, 2010). São consideradas positivas, ou seja, com provável infecção por M. tuberculosis, as amostras cujos resultados do tubo Nulo apresentem resultados 8,0 e cujos resultados do tubo TB apresentem resultados 0,35 e 25% do valor de Nulo (CDC, 2010). São consideradas negativas, ou seja, com infecção por M. tuberculosis não provável, as amostras com resultados Nulo 8,0 e cujos resultados dos tubos Mitogen apresentem valores 0,5 e cujos resultados dos tubos TB apresentem resultados < 0,35 e 25% do valor de Nulo (CDC, 2010). Os demais resultados são considerados inconclusivos quanto à infecção por M. tuberculosis (CDC, 2010).

19 Cultura bacteriológica A cultura bacteriológica é um exame laboratorial que permite a multiplicação e o isolamento de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) a partir da semeadura da amostra clínica em meios de cultura específicos para micobactérias. É um método sensível e específico para o diagnóstico das doenças por micobactérias, principalmente para a tuberculose pulmonar e extrapulmonar (BRASIL, 2008a). Os métodos clássicos ou convencionais de cultura que apresentam comprovadamente as melhores taxas de isolamento de micobactérias e menores índices de contaminação são o método Petroff modificado; o método N-acetil-Lcisteína; o método Ogawa-Kudoh e; o método Ácido Oxálico (BRASIL, 2008a). O método Ogawa-Kudoh é indicado para amostras de escarro espontâneo. Seu fluidificante-descontaminante é o hidróxido de sódio (NaOH4%) e seu meio de cultura é apenas através de meio sólido a base de ovo, Ogawa-Kudoh (OK) (BRASIL, 2008a). A cultura bacteriológica tem a vantagem de permitir a detecção e o isolamento da micobactéria, a identificação da espécie e/ou do complexo isolado, e a determinação da sensibilidade do microorganismo aos quimioterápicos para tuberculose. Apesar de sua importância, a cultura do M. tuberculosis é um processo demorado, pois o bacilo tem um crescimento lento (15-20 h), e o teste nem sempre apresenta 100% de positividade (TEIXEIRA, 2007). Os sistemas automatizados para detecção de micobactérias como o BACTEC 460 TB, BACTEC 9000 e o MGIT são promissores. Eles utilizam meios enriquecidos que promovem a aceleração do crescimento bacteriano, mas podem também indicar resultados falso-positivos devido à contaminação por outras bactérias (TEIXEIRA, 2007). O meio de cultura Löwenstein Jensen, constituído por ovos integrais, propicia um amplo crescimento das micobactérias, tendo por utilidade o isolamento primário das mesmas. Sua interpretação é positiva em caso de crescimento de colônias amarelas, ou negativa quando da ausência de crescimento (ANVISA, 2004). Após o crescimento das colônias de micobactérias, procede-se o teste de niacina, visando confirmação da presença do Mycobacterium tuberculosis (ANVISA, 2004).

20 Radiografia de tórax A radiografia de tórax é um método auxiliar diagnóstico importante na investigação da tuberculose. Diversos achados radiológicos apontam para uma suspeita da doença, seja ela em atividade ou doença no passado, bem como o tipo e extensão do comprometimento pulmonar (BRASIL, 2011a). Tal método diagnóstico apresenta diferentes características, dependendo do quadro evolutivo da TB. No caso da TB primária, se baseia na presença de opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal. Nas crianças, a opacidade tem maior ocorrência nos lobos superiores, com apresentação também de linfonodomegalia. Nos adultos, a opacidade ocorre com maior frequência nos lobos médio e inferior. São aspectos sugestivos de TB pós-primária ou secundária a apresentação de pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentadas ou lobares de aspecto heterogêneo e pequenos nódulos e/ou estrias. Na TB secundária, não há linfonodomegalia hilar satélite. Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase avançada de imunossupressão, ela pode ocorrer (BRASIL, 2011a). 3.8 ANTIRRETROVIRAIS Os medicamentos antirretrovirais impedem a multiplicação do vírus no organismo, mas não eliminam completamente o HIV, ou seja, não proporcionam a cura da doença. Seu uso é fundamental para evitar o enfraquecimento do sistema imunológico e, em consequência, aumentar o tempo e a qualidade de vida do doente. O tratamento necessita de acompanhamento de equipe multiprofissional e avaliação periódica (BRASIL, 2013e). Os medicamentos escolhidos para iniciar um tratamento com antirretrovirais devem considerar a eficácia, geralmente mais simplificados, menos tóxico e de menor custo. Eles devem fazer parte de um grupo de três classes amplamente utilizado, como por exemplo, os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos e nucleotídeos (ITRN/TRNt); os inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN) e os inibidores da protease reforçados com ritonavir (IP/r). A terapia inicial deve sempre incluir combinações de três antirretrovirais, dois ITRN/ITRNt associados a um ITRNN ou IP/r (BRASIL, 2013c).

21 21 A dupla de ITRN/ITRNt recomendada para compor inicialmente o esquema de TARV (Terapia Antiretroviral) é a AZT/3TC ou a TDF/3TC. Tal mudança ocorre devido à tenofovir apresentar um perfil de toxicidade favorável em relação à lipoatrofia e a toxicidade hematológica quando comparado ao AZT. É levado em consideração as características do paciente (BRASIL, 2013c). As ITRNN são preferenciais a IP/r para compor o tratamento com antirretrovirais. Isso é devido o esquema com ITRNN, particularmente com efavirez (EFV), possuir um melhor perfil de toxicidade, maior comodidade posológica, maiores taxas de adesão ao tratamento ao longo do prazo, elevada potência de inibição da replica viral, maior efetividade e maior durabilidade da supressão viral, quando comparados a esquemas com inibidores da protease (BRASIL, 2013c). O ITRNN recomendado para compor o esquema inicial antirretroviral é o efavirenz, (EFV) exceto em gestantes. Em caso de contraindicação ou ocorrência de eventos adversos com EFV, a segunda indicação preferencial é a nevirapina (NVP), com exceção de exantema; neste caso dar preferência a IP/r (BRASIL, 2013c). Em casos de impossibilidade de uso de ITRNN por motivos de contraindicação ou intolerância a EFV e NVP na terapia inicial, o lopinavir/r (LPV/r) se torna o IP/r preferencial pelas seguintes razões: coformulação com ritonavir, experiência de uso, maior número de estudos clínicos com seguimento no longo prazo, potência e durabilidade conferida ao esquema, além de menor custo e facilidade logística, pois prescinde de armazenamento refrigerado (BRASIL, 2013c). 3.9 TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM PACIENTES PORTADORES DE AIDS A tuberculose é uma doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios da quimioterapia sejam seguidos (BRASIL, 2009). Tais princípios são: associação medicamentosa adequada; doses corretas e uso por tempo suficiente (BRASIL, 2011a). O tratamento da tuberculose em um indivíduo infectado pelo HIV segue o mesmo esquema e o mesmo tempo de duração do tratamento de uma pessoa não infectada (BRASIL, 2011a). Considerando o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o esquema terapêutico antituberculose (antitb) deve atender a três grandes objetivos (BRASIL, 2011a).

22 22 O primeiro objetivo refere-se à atividade bactericida precoce. Esta tem por finalidade a eliminação do maior número de bacilos, o mais rápido possível, visando diminuir a infectividade do caso-índice no início do tratamento. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são a isoniazida (H), a estreptomicina (S), e a rifampicina (R) (BRASIL, 2011a). O segundo objetivo é a prevenção da emergência de resistência. Neste caso, é utilizado um esquema terapêutico com diferentes fármacos antitb simultaneamente, uma vez que bacilos naturalmente resistentes a um medicamento pode ser sensíveis a outro (BRASIL, 2011a). O ultimo grande objetivo é a atividade esterilizante, que tem a capacidade de eliminar virtualmente todos os bacilos de uma lesão. Uma adequada esterilização de uma lesão impede recidiva da tuberculose após o tratamento (BRASIL, 2011a). O sistema de tratamento da TB preconizado no Brasil, a partir de 1979, era composto pelo Esquema I (2RHZ/4RH) para os novos casos; Esquema I reforçado (2RHZE/4RHE) para retratamentos; Esquema II (2RHZ/7RH) para a forma meningoencefálica; e Esquema III (3SZEEt/9EEt) para falência (BRASIL, 2011a). Em 2009, ocorreu a revisão do sistema de tratamento da TB no Brasil. A partir de evidências do aumento da resistência primaria à izoniazida, foi introduzido o etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento do Esquema básico. Tal introdução ocorreu com a mudança da apresentação farmacológica, que passou a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), estando de acordo com as recomendações preconizadas pela OMS e utilizadas na maioria dos países para adultos e adolescentes. Para crianças abaixo de 10 anos, permanece a recomendação do Esquema RHZ (BRASIL, 2011a). O esquema básico (EB) para tratamento de TB em adultos e adolescentes é de 2RHZE/4RH Rifampicina (R), isoniaida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E). Para crianças menores de 10 anos, o esquema básico é o 2RHZ/4RH (BRASIL, 2011a). 4 METODOLOGIA 4.1 LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado em Taguatinga, uma das trinta e uma Regiões Administrativas do Distrito Federal, distante cerca de 19 quilômetros do centro da

23 23 Capital Federal ( DISTRITO FEDERAL, 2013). A Região Administrativa de Taguatinga teve sua população estimada em habitantes no ano de A cidade possui oito Centros de Saúde, dois Centros de Atenção Psicossociais, uma Unidade de Saúde da Família, um Hospital Regional, um Hospital de Pronto Atendimento Psiquiátrico (HPAP) e uma Unidade Mista de Saúde (CTA), (CODEPLAN, 2011), onde foi realizada a pesquisa. 4.2 TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo transversal, no qual fator e efeito foram observados em um mesmo momento histórico, ou seja, as medições são feitas no mesmo momento, sem o posterior seguimento dos indivíduos (ROUQUAYROL, 1994). 4.3 AMOSTRA A amostra foi composta de quarenta pacientes maiores de 18 anos, portadores de aids e em tratamento com antirretrovirais (TARV). 4.4 CRITÉRIO DE INCLUSÃO Foram incluídos os pacientes com aids e idade superior a 18 anos, sem sinais e sintomas sugestivos de TB, e, que não foram submetidos à Prova Tuberculínica nos últimos três meses. 4.5 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO Foram excluídos os portadores de aids que não concordaram em participar da pesquisa, os não residentes no DF, os infectados com o vírus HIV, gestantes, doentes com infecções oportunistas sistêmicas graves associadas à aids e em uso de medicações imunossupressoras, além de pessoas com histórico de TB ativa atual e ou pregressa. 4.6 DESENVOLVIMENTO DO ESTUDO Inicialmente, após autorização da Unidade de Saúde de Taguatinga, foram selecionados os doentes portadores de aids, em TARV, maiores de 18 anos e solicitadas as respectivas assinaturas dos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

24 24 Em seguida, eles foram encaminhados para realização dos exames Prova Tuberculínica e IGRA, sendo que o material foi enviado para análise no LACEN Laboratório Central de Saúde Pública do DF. Diante dos resultados dos testes, e em posse das informações referentes ao CD4, os pacientes foram orientados segundo detalhado a seguir: Os pacientes que apresentaram resultados de IGRA+ e PT+, IGRA- e PT+, ou IGRA+ e PT-, foram encaminhados para avaliação médica, onde foi orientado o início do tratamento da infecção latente da TB, conforme as recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008) após afastada a possibilidade de doença ativa. 4.7 INSTRUMENTOS DE PESQUISA Os participantes foram submetidos ao teste PT, CD4+, IGRA, e ao preenchimento do instrumento de pesquisa, detalhando as informações pessoais do paciente, dados sócio demográficos e histórico de frequência de doenças associadas à aids, além dos resultados dos exames. A coleta de dados foi realizada por meio das seguintes variáveis: dados sociodemográficos; história de vacinação e/ou revacinação de BCG; histórico de PT pregressas; contagem de CD4; doenças associadas à aids; uso de ARV. Além disso, os resultados advindos do teste tuberculínico-ppd Rt 23 2UT e do IGRA QuantiFERON -TB Gold ASPECTOS ÉTICOS O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da SES-DF, com aprovação Processo n /2010. Após aprovação, deu-se início ao levantamento de dados, mediante a concordância dos pacientes por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram garantidos o sigilo e a confidencialidade dos dados. Ratifica-se que os pesquisadores não possuem conflito de interesse, em particular com fabricantes do QuantiFERON-TB Gold, não apresentando nenhum vínculo empregatício ou financeiro com os seus fabricantes e ou representantes legais da empresa. 4.9 BANCO DE DADOS Os dados foram compilados em um banco e analisados em Excel.

25 25 5 RESULTADOS A coleta de dados foi realizada na Unidade Mista de Taguatinga/DF, em 40 pacientes com aids. Considerando-se o perfil dos pacientes, observou-se que 87,5% são do sexo masculino e 12,5% são do sexo feminino. A faixa etária de maior frequência situou-se entre os 30 e 41 anos, representando 47,5% dos participantes. A maior parte dos entrevistados revelou ser solteiro, totalizando 67,5% da amostra. Os dados colhidos apontaram que 42,5% dos pacientes estudaram durante 9 a 11 anos. As profissões informadas foram predominantemente dos níveis de escolaridade fundamental (37,5%) e médio/técnico (27,5%). A renda mensal foi prevalente entre 1 a 5 salários mínimos, os quais totalizaram 55,0%. Tabela 1 - Perfil sociodemográfico dos pacientes com aids que residem em Taguatinga/DF, 2013 Variáveis n % Sexo Masculino Feminino ,5 12,5 Grupo etário > 60 Estado civil Solteiro Casado Divorciado União estável Anos de estudo 1-3 anos 4-7 anos 8 anos 9-11 anos 12 anos > 12 anos Nível de escolaridade da profissão sem profissão informada nível fundamental nível técnico ou médio nível superior Renda mensal do paciente Não possui renda ,5 12,5 22,5 25,0 15,0 10,0 2,5 0,0 67,5 15,0 10,0 7,5 2,5 10,0 12,5 42,5 2,5 30,0 17,5 37,5 27,5 17,5 12,5

26 26 Até 1 salário mínimo 1 a 5 salários mínimos >5 salários mínimos ,5 55,0 15,0 Dos pacientes entrevistados, 67,5% informaram não terem sido acometidos por doenças associada à aids e 32,5% revelaram terem sido, dentre estes, a pneumonia foi a infecção mais prevalente. Por sua vez, a totalidade dos indivíduos informou fazer uso de antirretrovirais. Tabela 2 - Frequência de doenças associada à aids e de uso de antirretroviral dos residentes de Taguatinga/DF, 2013 Variáveis n % Doenças associada à aids Sim Não ,5 67,5 Uso de antirretroviral Sim Não ,0 Os dados apontaram uma cobertura vacinal por BCG de 87,5% dos 40 pacientes entrevistados. No entanto, 12,5% dos pacientes informaram não terem tomado tal vacina. Estes não apresentaram, portanto, cicatriz vacinal. Apenas um paciente informou ter repetido a vacinação BCG. Tabela 3 Dados sobre a vacina BCG em pacientes com aids que residem em Taguatinga/DF, 2013 Variáveis n % Vacinado com BCG Sim Não ,5 12,5 Quantas vezes tomou a vacina Uma vez Duas vezes Nenhuma vez Possui cicatriz vacinal Sim Não ,0 2,5 12,5 87,5 12,5 Os resultados apontaram 6 pacientes com CD4+ igual ou inferior a 200/mm 3, indicando baixa imunidade dos mesmos. Observou-se que 80% dos pacientes realizaram a Prova Tuberculínica no período de menos de 1 ano anterior à pesquisa. Quanto a Prova Tuberculínica atual, apenas 1 paciente foi reator. O teste IGRA, por sua vez, indicou 3 pacientes com resultado positivo.

27 27 O paciente reator da Prova Tuberculínica apresentou resultado positivo para IGRA, CD4+ superior a 500, e encontra-se em quimioprofilaxia. Os outros dois pacientes que apresentaram resultado não reator na Prova Tuberculínica, entretanto obtiveram resultado positivo no IGRA, tiveram CD4+ nas faixas e >500, respectivamente. Está sendo feita uma investigação clínica de TB com eles. Tabela 4 Resultados dos exames CD4, Prova Tuberculínica e IGRA em pacientes com aids residentes de Taguatinga/DF, 2013 Variáveis n % Resultado do CD4 < > ,0 10,0 27,5 32,5 25,0 Realização da Prova Tuberculínica anterior Menos de 1 ano 1-2 anos 3-5 anos Mais de 5 anos. Resultado da Prova Tuberculínica atual 0-4 mm 5 mm e mais Resultado do IGRA Positivo Negativo ,0 5,0 10,0 5,0 97,5 2,5 7,5 92,5 6 DISCUSSÃO Dentre os pacientes acompanhados no presente trabalho, 87,5% eram do sexo masculino. O predomínio do sexo masculino está de acordo com os dados de notificação de casos de aids do Sinan, do Ministério da Saúde, que apontaram indivíduos do sexo masculino em 62,9% das notificações de aids em (BRASIL, 2012d). Dos três indivíduos com coinfecção HIV/TB deste estudo, dois eram do sexo masculino, representando o percentual de 66,6%. Rodrigues (2010) e Brunello (2011) observaram que a coinfecção acometeu mais indivíduos do sexo masculino, coincidindo com esse estudo.

28 28 Quanto ao grupo etário, o Brasil apresentou, em 2012, uma maior taxa de incidência de aids na faixa de 25 a 49 anos de idade, representando 72,0% dos casos (BRASIL, 2012d). O maior percentual dos pacientes no presente estudo, ou seja, 75,0%, estava na faixa de 24 a 47 anos, similar ao estudo de Taguatinga. Com relação à distribuição dos pacientes quanto à quantidade de anos de estudo, concluiu-se que a maioria completou os níveis fundamental ou médio (65,0%), em até 11 anos de estudos e a renda mensal de até 5 salários mínimos. No Brasil, em 2011, cerca de 87,0% das notificações de aids foram de indivíduos com escolaridade igual ou inferior ao ensino médio (BRASIL, 2012d). O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde revela ainda uma questão de vulnerabilidade, detectada a partir de estudo recente, de que na faixa etária de 17 a 20 anos, quanto menor a escolaridade, maior o percentual de infectados pelo vírus da Aids (BRASIL, 2013d). A maior parte dos pacientes (30 indivíduos), representando 75,0% da amostra do presente trabalho, apresentou contagem de células CD4+ 500/mm 3. O baixo número de células CD4+/mm 3 é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de TB em pacientes com aids (VAN RIE et al., 2011). Com relação à contagem das células CD4+, as novas recomendações estabelecidas no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Adultos Vivendo com HIV/aids do Ministério da Saúde, determinou que o TARV nas situações de CD4+ 500/mm 3, mesmo que os pacientes estejam assintomáticos. No presente trabalho, todos os pacientes estavam em TARV (BRASIL, 2013C). O rastreio do diagnóstico da TB e da ILTB pela aplicação simultânea dos testes Prova Tuberculínica e IGRA foi também objeto de pesquisa por Costa (2010), especificamente em profissionais da área de saúde do Hospital S. João, em Porto - Portugal. Sua amostra, portanto, não foi específica para pacientes com aids. O autor observou maior número de resultados PT+/IGRA-, atribuídos à alta taxa de vacinação BCG observada entre os profissionais de saúde. Tais resultados foram divergentes dos obtidos no presente trabalho, uma vez que obtivemos dois casos de PT-/IGRA+, e nenhum PT+/IGRA-. A conclusão de ambos os trabalhos são semelhantes, no sentido de que a combinação dos testes foi a melhor forma de identificar infectados e doentes. O percentual estimado de coinfecção HIV/TB no Brasil, observado em 2011, foi de 8,8% (BRASIL, 2012e). No mundo, tal percentual chega a 13,0% (WHO,

29 a). Neste estudo, o percentual de pacientes com aids infectados pelo bacilo da TB, foi 7,5% em Taguatinga. 7 CONCLUSÃO O estudo envolveu um total de 40 pacientes com aids, sendo 35 pessoas (87,5%) do sexo masculino. A maior parte dos indivíduos (47,5%) tinha idade entre 30 a 41 anos. Foi identificado que 67,5% dos entrevistados eram solteiros. A escolaridade de maior registro foi entre 9 a 11 anos de estudo, totalizando 42,5%. As profissões nos quais a grande maioria se encaixou foram as de níveis fundamental (37,5%) e técnico (27,5%), sendo que a prevalência da renda mensal alcançada pelos pacientes (55,0%) que participaram do estudo variou entre 1 a 5 salários mínimos. Dois terços (67,0%) dos pacientes revelaram não terem sido acometidos por doenças associadas à aids. A totalidade fazia uso de antirretrovirais. Um percentual de 87,5% foi vacinado com BCG e possuía uma cicatriz vacinal. Apenas uma pessoa apresentou duas cicatrizes. Foi observado que 80,0% dos pacientes entrevistados realizaram Prova Tuberculínica no período de menos de um ano anterior à pesquisa. Quanto aos resultados dos exames, seis pacientes (15,0%) apresentaram CD4+ igual ou inferior a 200/mm 3. Apenas um paciente apresentou resultado reator para a prova tuberculínica. O teste IGRA, por sua vez, apresentou três resultados positivos. O paciente reator à Prova Tuberculínica teve resultado positivo para o IGRA, CD4+ superior a 500mm 3, e encontra-se em quimioprofilaxia. Os outros dois pacientes que apresentaram resultado não reator à PT, mas resultado positivo no IGRA, tiveram CD4+ nas faixas mm 3 e >500mm 3, respectivamente, e estão em investigação clínica de TB. Concluiu-se que a PT e o IGRA foram importantes testes diagnósticos para identificar os casos de infecção latente da TB.

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