O CUSTO DA INTERNAÇÃO DE PACIENTES DE AIDS UM ESTUDO DE CASO

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1 1 O CUSTO DA INTERNAÇÃO DE PACIENTES DE AIDS UM ESTUDO DE CASO Sandra Figueiredo 1 Francisca Macedo Fernandes 2 RESUMO O presente estudo foi realizado no Hospital São José, referência no Estado do Ceará em doenças infectocontagiosas, com o objetivo de identificar o custo direto da internação de um paciente de AIDS. Foram levantadas 653 internações no período de junho/97 a junho/98 e dessas, foi selecionada uma internação para a realização do estudo de caso, considerando critérios e o custo médio da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) naquele período. O caso estudado, foi o de um paciente internado uma vez, no período do estudo, com 14 dias de permanência. Em razão de certas limitações, não foram incluídos, na apuração do Custo da Internação de AIDS, os custos indiretos, tais como: depreciação dos bens móveis e imóveis e o custo com mão de obra. Dentre os insumos incluídos na apuração do custo direto incluímos os gastos com alimentação, medicamentos, material de enfermagem, roupa lavada, serviços auxiliares de diagnose e terapia, sangue e diária de acompanhante. No final do levantamento, a apuração do custo direto da internação do paciente estudado, dotado de perfil médio foi de R$ 1.091,57. 1 INTRODUÇÃO As primeiras estimativas de custo da Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS), feita pela Organização Mundial de Saúde (OMS), nos Estados Unidos, chegavam a valores próximos de US$ ,00 por pessoa, envolvendo custos diretos e indiretos (BRASIL, 1997). A redução dos custos da AIDS está associada a processos gerais de redução de custos no setor saúde: a ambulatorização de atenção médica, a intensificação de cuidados domiciliares, a redução dos custos dos medicamentos e outras técnicas e terapias. Mesmo assim, eles continuam sendo mais elevados que o custo comparativo de outras endemias. Estudos feitos nos Estados Unidos revelam que, se considerada uma mesma infecção, uma pneumonia por exemplo, em dois pacientes que se diferem por terem manifestado ou não a doença, o custo de quem tinha AIDS era 30% a 40% mais elevado (BRASIL, 1997). Tal fato refere se ao custo da capacidade instalada, dos cuidados e medicamentos especiais que um portador do vírus deve receber. Até 30 de junho de 1996, haviam sido registrados casos, dos quais 37% ocorreram nos Estados Unidos, 36% nas Américas, 12% na Europa, 2% na Ásia e 1% na Oceania (BOLETIM..., 1997). No Brasil, a AIDS atinge mais a população adulta, ainda que ultimamente venha ocorrendo um aumento significativo de casos na infância. No entanto, o maior risco da epidemia está associado à população em idade produtiva. Assim, os custos indiretos, isto é, os anos de vida potencialmente ativa perdidos pela AIDS, têm sido efetivamente os principais custos associados à enfermidade. 1 Contadora, Mestre em Contabilidade e Controladoria. 2 Aluna do Curso de Especialização em Administração Financeira da UECE

2 2 Segundo dados do Programa Global de AIDS (GPA OMS), o Brasil situa se entre os quatro primeiros países do mundo em maior número de casos notificados, entretanto, quando são consideradas as incidências relativas (casos x população), o Brasil passa a situar se entre o 40 e 50 posto do ranking mundial. O Estado do Ceará apresentou o primeiro caso de Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS) pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) no ano de Nesse período, as pessoas do sexo masculino eram as mais afetadas e desses a maioria era constituída por homossexuais, bissexuais ou hemofílicos. Após quatorze anos da ocorrência do primeiro caso notificado, o perfil da epidemia ainda é ascendente. Hoje temos pessoas afetadas pelo HIV/AIDS (BOLETIM..., 1998). Os dados mostram que o perfil da epidemia mudou: quanto ao tipo de exposição através de práticas sexuais, quanto ao sexo e faixa etária. Hoje, os dados do Boletim Epidemiológico 1998, apontam que, dos casos de AIDS notificados, ocorreram entre homens de diversas orientações sexuais, inclusive heterossexuais e 311 ocorreram entre mulheres que predominantemente possuem companheiros fixos. Observa se também uma tendência de crescimento entre indivíduos de baixo nível de instrução (BOLETIM..., 1998). Outro aspecto importante a observar é o crescimento de casos entre adolescentes na faixa etária abaixo de 13 anos, com 33 casos já notificados. Entre esses 17 (51,5%) ocorreram entre adolescentes do sexo masculino e 16 (48,5%) entre adolescentes do sexo feminino. Assim, a tendência da epidemia da AIDS no Ceará também aponta para juvenilização, feminilização e pauperização, exigindo cada vez mais criatividade e domínio técnico para ampliação das ações e controle para toda a sociedade, uma vez que todos são vulneráveis. O Brasil gasta muito pouco com políticas de saúde. Apenas 2,5% do Produto Interno Bruto (PIB), é destinado para o setor saúde nas três esferas de governo (MÉDICI, 1994). Devido a escassez de recursos financeiros, a ausência de uma política de saúde adequada e o alto custo de tratamento da AIDS há uma alteração substancial do perfil de custos no setor saúde do Estado do Ceará. Diante da ausência de um sistema formal de apuração de custos no Hospital São José responsável por 90% das internações de AIDS no Ceará que permita o gerenciamento de recursos financeiros como fator fundamental para planejamento e controle administrativo financeiro, faz se necessário, preliminarmente, conhecer quanto custa um paciente de AIDS com assistência hospitalar. O objetivo deste estudo é desenvolver uma análise de custo benefício de assistência hospitalar associado ao HIV e à AIDS no Hospital São José no Ceará, levantando os custos diretos da assistência hospitalar de um paciente de HIV/AIDS, identificando os insumos envolvidos na assistência desse tipo de paciente com a finalidade de subsidiar a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará na alocação de recursos para prevenção e tratamento do HIV/AIDS. A metodologia aplicada no desenvolvimento do estudo foi a pesquisa exploratória, que nos pareceu ser a mais adequada para esse caso, tendo em vista a necessidade de construir subsídios para investigação de custos diretos, a partir dos registros documentais e levantamento de dados. A população deste estudo foi composta por todos os pacientes de AIDS internados e acompanhados pelo Hospital São José, no período de junho de 1997 a junho de A amostra foi selecionada a partir dos seguintes critérios: ser notificado portador de HIV/AIDS, ter internações no Hospital São José no período do estudo, estar incluído entre os pacientes de maior percentual de freqüência de internações no ano, não ser caso de óbito, e possuir valor da autorização de internação hospitalar (AIH) próximo do custo médio da população estudada, partindo da seleção de uma amostra de 653 internações correspondentes a 416 pacientes/ano.

3 3 Os critérios definidos acima, foram elaborados conforme a disponibilidade de tempo para realização do trabalho, a ausência de um Sistema de Custos na unidade em estudo e a necessidade de conhecer o custo direto da internação de um paciente. Este estudo, entretanto, foi limitado em razão do volume de registros fornecidos por autorização de internação hospitalar AIH, a impossibilidade de identificar custos indiretos no contexto do presente trabalho, pois demandaria muito tempo para processamento de informações e elaboração da Planilha Geral de Custos. Levando em consideração os critérios estabelecidos para definição da amostra foram encontrados 287 pacientes que tiveram uma internação/ano. Aplicando o segundo critério foram encontrados 11 pacientes com valor aproximado do custo médio da AIH/ano observada uma variação de R$ 1.202,80 a R$ 1.402,80, dentro deste grupo. No terceiro critério, que determina ser escolhido para estudo o caso mais próximo do custo médio, concluiu se que alguns não se encaixavam nos critérios pré definidos por não ser notificado como portador ou por óbito. Em razão das normas éticas de pesquisa com seres humanos e o direito de privacidade dos portadores de AIDS, o caso selecionado será chamado de CASO X. Os dados utilizados na pesquisa foram obtido através da coleta em AIHs, instrumento utilizado para pagamento dos procedimentos hospitalares do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), prontuários dos pacientes, entrevistas a médicos e enfermeiros, pela história de vida do próprio paciente; e levantamento de dados nos setores: Pessoal, Almoxarifado, Farmácia, Lavanderia e Nutrição. O caso estudado é o de um paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, com primeira internação em março/98, notificado em e procedente do Interior do Estado. 2 A EPIDEMIA DA AIDS NO BRASIL A AIDS foi identificada pela primeira vez no Brasil em 1982, quando sete pacientes de prática homo/bissexual foram diagnosticados. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no Estado de São Paulo, como ocorrência de Considerando o período de incubação do HIV, poderemos deduzir que a introdução do vírus no País ocorreu na década de 70; e sua difusão, em um primeiro momento, ocorreu entre as principais áreas metropolitanas do Sudeste brasileiro, seguida de um processo de disseminação para as diversas macrorregiões, já na primeira metade da década de 80. Desde o início da epidemia, o grupo etário mais atingido foi de 20 a 39 anos, perfazendo 71% do total de casos identificados como AIDS e notificados ao Ministério da Saúde até fevereiro de Ao longo do período, observa se um progressivo aumento da freqüência relativa de pacientes mais jovens (BRASIL, 1997). A Organização Mundial de Saúde estima que, no ano 2000, 90% das ocorrências de AIDS no mundo serão registradas nos países em desenvolvimento. A escolaridade tem sido utilizada como uma variável indireta, na tentativa de expressar o perfil sócio econômico dos casos notificados, embora ainda seja elevado o percentual de escolaridade ignorada. A totalidade dos casos notificados com escolaridade conhecida, até 1982, era de nível superior, ou de segundo grau e apenas 24% dos casos eram analfabetos, ou tinham cursado até o primeiro grau. A tendência de aumento de registro de pacientes de menor grau de escolaridade vem se mantendo ao longo do período, quando se observa um perfil onde a predominância de casos de baixa ou nenhuma escolaridade vem ocorrendo desde 1987 (BRASIL, 1997). Pela tendência observada no Brasil, as populações, já tradicionalmente marginalizadas, sobre as quais recai a grande maioria das doenças endêmicas, as patologias decorrentes da fome e ausência de saneamento, vêm cada vez mais se infectando pelo HIV. Como fator agravante adicional, ressalta se, o fato das dificuldades naturais que enfrenta esta camada social, no que se refere do acesso aos serviços de saúde e à informação, de um modo geral, e, em particular, à informação para a saúde.

4 4 A epidemia da infecção pelo HIV/AIDS no Brasil vem apresentando, nos últimos anos, mudanças no seu perfil, e, principalmente, revelando padrões distintos nos diversos níveis de agregação geográfica, com tendência universal de juvenilização, feminilização e pauperização da epidemia. 3 FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL Segundo a Norma Operacional Básica (NOB) 01/96, que normatiza o Sistema Único de Saúde (SUS), o financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas de governo e cada uma deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo Fundo de Saúde (BRASIL, 1996). Conforme determina o artigo 194 da Constituição Federal, a saúde integra a Seguridade Social juntamente com a Previdência e a Assistência Social. Já o artigo 195 determina que a Seguridade Social será financiada com recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados, do Distrito Federal, dos Municípios e de Contribuições Sociais (BRASIL, 1988). Atualmente, as fontes que asseguram o maior aporte de recursos ao Ministério da Saúde são a Contribuição sobre o Faturamento (Fonte 153 COFINS) e a Contribuição sobre o Lucro Líquido (Fonte 151), sendo que os aportes provenientes de Fontes Fiscais são destinados praticamente à cobertura de despesas com Pessoal e Encargos Socais. O modelo de pagamento das despesas hospitalares que serviu de referência para esse estudo, a Autorização de Internação Hospitalar, (AIV), foi introduzido no Brasil em 1983, através do Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), enquanto instrumento de pagamento ao setor privado contratado pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). A partir de 1991, entretanto, com base no SAMHPS foi implantando o SIH/SUS e seu instrumento, a Autorização de Internação Hospitalar (AIH) em toda rede hospitalar própria, Federal, Estadual, Municipal, Filantrópica e Privada, regulamentada pela RS/INAMPS n.º 227, de 17 de julho de A PT/MS/SNAS n.º 16, de 8 de janeiro de 1991, implantou no SIH/SUS a Tabela Única de Remuneração para assistência à Saúde em nível hospitalar. A AIH, é o documento hábil para identificar o paciente, os serviços prestados sob regime de internação hospitalar e fornecer informações para o gerenciamento do Sistema. É através deste documento que hospitais, profissionais, Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) se habilitam a receber pagamento pelos serviços prestados. O financiamento das atividades hospitalares, prevê um teto quantitativo de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) proporcional à população, para os municípios é equivalente a um duodécimo de 8% de sua população. O teto financeiro será calculado pela multiplicação do quantitativo de AIH pelo valor médio histórico da AIH no Estado ou no município (OPAS, 1994). O SIH/SUS não é universal, cobre exclusivamente as internações realizadas pela rede pública de serviços, ou melhor, aquelas financiadas com recursos estatais e as privadas contratadas e/ou conveniadas. As limitações estipuladas, em relação ao número de AIHs passíveis de apresentação pelo Estado e aquelas estipuladas em relação a seu teto financeiro, interferem fortemente no número e natureza dos documentos efetivamente apresentados. Consideradas essas limitações, o gestor estadual, na maioria das vezes, opta por cobrar aqueles procedimentos mais caros, arcando com os custos mais baratos. Além disso, o perfil de gastos depende pesadamente do perfil da rede de serviços existentes no local.

5 5 Muitas críticas são incorporadas ao Sistema, com vistas ao melhor controle físico e financeiro e à qualidade dos dados que aporta. Na verdade, mais que um problema relacionado ao Sistema de Informações, pode se dizer que é um problema do Sistema de Saúde. Apesar do pouco conhecimento das autoras sobre o assunto pode se apreender através de depoimentos de pessoas envolvidas no setor que a rede de serviços disponível no Brasil tem se caracterizado como insuficiente ou incapaz de resolver a maioria dos problemas de saúde que aflige a população, e que o sucateamento das unidades prestadoras de saúde ocorreu, em grande parte, por causa da redução acentuada de recursos de investimento e da inexistência de mecanismos de financiamento de longo prazo, além de um fraco sistema de planejamentoecon6omico financeiro baseados em custos reais. Além disso, o SUS enfrenta graves problemas com a inadequação dos modelos organizacionais vigentes, tanto no Ministério da Saúde quanto nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde são incompatíveis com o desempenho das novas responsabilidades, e com as dificuldades gerenciais e o despreparo administrativo, não só das distintas instâncias gestoras, mas também das próprias direções das unidades de serviços, públicos e privados, assim como a ausência de sistemas de informação gerencial que possam fortalecer o processo de tomada de decisões com bases técnicas e para estabelecer formas inovadoras de financiamento, gestão, controle e avaliação dos serviços. 4 ASSISTÊNCIA ESPECIALIZADA AOS PORTADORES DO HIV/AIDS NO CEARÁ A cidade de Fortaleza possui hoje uma população de 2 milhões de habitantes e com tendência ao crescimento no setor industrial, comercial e turístico. Todo crescimento, vem sendo acompanhado por um aumento de oferta de serviços em quantidade, diversidade e qualidade. O Ceará possui um teto físico de AIHs/mês, sendo que, o consumo médio é AIHs/mês, distribuídas entre a Capital e o Interior. Vários hospitais atendem e notificam pacientes com AIDS, tanto em nível ambulatorial quanto de internação. No entanto, o Hospital São José é a Unidade Hospitalar pública de referência mais importante para os pacientes com AIDS, onde são acompanhados tanto em ambulatório quanto na assistência hospitalar. Está localizado na Regional III da cidade de Fortaleza na rua Nestor Barbosa, 315, Amadeu Furtado. A criação do ambulatório do Hospital São José surgiu com a ocorrência dos primeiros casos de AIDS. Foi o primeiro ambulatório para portadores de HIV do Estado do Ceará, implantado junto ao ambulatório já existente e destinado ao atendimento de doenças infecto contagiosas. Esse serviço proporciona atendimento multidisciplinar de caráter ambulatorial, respeitando o sigilo e com apoio psicossocial aos portadores de casos de AIDS. Tendo como objetivo final a melhoria da qualidade de vida das pessoas infectadas pelo HIV, dando origem à demanda de caráter hospitalar. Hoje, o Hospital São José dispõe de um teto físico de 364 AIHs/mês e 101 leitos, sendo responsável pela notificação de 90% dos pacientes no Estado e pela distribuição de 96% da medicação específica para tratamento desses pacientes.

6 6 A média de internação/ano é de 150 e a taxa de permanência é de 15 dias. Em relação ao período do estudo, o número de internações foi de 653 para 416 pacientes e uma média de 1,57 internações para cada paciente. Os 32 leitos específicos de AIDS são distribuídos nas Unidades D e E do Hospital e encontram se em boas condições de limpeza e conservação. A mão de obra disponível é de servidores do Estado, médicos residentes e pessoal terceirizado. O financiamento da assistência hospitalar ao portador de HIV/AIDS no Hospital São José é feito basicamente com recursos do SIH/SUS e Tesouro do Estado. 5 CUSTOS ASPECTOS CONCEITUAIS A apuração e o controle dos custos hospitalares é, sem sombra de dúvidas, uma absoluta necessidade dentro das instituições hospitalares e de saúde. O sistema de custos adequado às instituições hospitalares, tem como objetivo apurar o custo dos serviços, oferecer a todos os níveis hierárquicos da Organização as informações de custos de sua responsabilidade e propiciar subsídios à administração para tomada de decisão. Para melhor entendimento da natureza dos custos, faz se necessário a distinção entre os seguintes conceitos: Custos são sacrifícios que uma organização tem que arcar para atingir seus objetivos, transformando insumos em bens ou serviços. Gastos são todas as aplicações de recursos desembolsados ou não. Despesa são aplicações de recursos que não se transformam em ativo, mas que contribuem para esforço na geração de receitas. Perdas são recursos ou gastos que não contribuem para gerar ativos ou receitas portanto, são desperdiçados, pois não contribuem para que os objetivos da organização seja alcançado. Os custos podem ser classificados em: Custos diretos gastos que transformam ativos e que podem ser prontamente identificados ao produto ou ao serviço objeto de custeamento. Custos indiretos englobam gastos que, embora pertencentes ao processo produtivo, não podem ser identificados prontamente ao produto ou ao serviço objeto do custeamento. Custos variáveis gastos que variam proporcionalmente ao volume produzido.

7 7 Custos fixos gastos cuja variação não é função dos volumes de bens ou serviços produzidos. Custo total é a soma dos custos fixos e variáveis. A maioria dos sistemas de custos tradicionais, quando trabalha com custos indiretos, utiliza se de critérios de rateio para que os mesmos sejam incorporados ao produto. Rateio é o critério de distribuição ou de alocação dos custos indiretos aos produtos ou serviços. Existem vários maneiras e estudos alternativos de alocação dos custos indiretos aos produtos ou unidades de serviço para determinação dos custos unitários, que poderiam ser estudados em uma visão mais aprofundada deste estudo. Outro termo muito utilizado na área de custos é o Centro de Custos ou Célula de Trabalho, que são áreas, setores ou departamentos diferenciados dentro de uma organização, segundo a função, localização ou responsabilidade de cada um no processo produtivo. Os Centros de Custos diferenciam se das Células de Trabalho pela natureza e pelo nível de responsabilidade a eles atribuídos. Todo sistema de custos possui um objeto de custo, quando estamos utilizando as metodologias tradicionais de apuração de custos o objeto de custo é o produto ou a unidade de serviço determinada, o que nesse caso em particular é a unidade de atendimento. Quando a metodologia de custos utilizada é a do Custeio por Atividade ABC a unidade de custos é a atividade e é necessário a determinação de direcionadores de custos. Com a classificação dos custos mencionados, costuma se estudar o lucro para vários níveis de atividade, tendo como conceito importante o ponto de equilíbrio, ou seja: Receita total compreende a remuneração dos serviços prestados e altera se à medida que se modifica o nível de atendimento. Ponto de equilíbrio é a quantidade ou valor em que a receita total é igual ao custo total. Nesse ponto não há prejuízo nem lucro. Margem de contribuição é a diferença entre preço de venda e custo variável. É a contribuição de cada atendimento para a cobertura dos custos fixos, e, após o ponto de equilíbrio para a geração de lucro. Uma das condições básicas de funcionamento de um sistema de custos, é a existência de um fluxo de informações formais, de modo a caracterizar a participação de todos os níveis de responsabilidade ao mesmo padrão de disciplina e atenção às reivindicações do cálculo dos custos. Segundo modelo de MATOS (1993), um sistema de custo hospitalar tradicional pelo método do Custeio por Absorção obedece ao seguinte fluxo:

8 8 SISTEMA DE CUSTOS HOSPITALARES ENTRADA DE DADOS SALÁRIOS CONSUMO DE MATERIAIS CUSTOS GERAIS N.º REFEIÇÕES ROUPA LAVADA (KG) N.º FUNCIONÁRIOS ESTATÍSTICA DE PRODUÇÃO Em conformidade com os objetivos CÁLCULO propostos, DOS CUSTOS o sistema de custos adotado neste estudo, TOTAIS deve levar em consideração os custos diretos e quando não for possível, a média do custo direto, tomando como base o número de leitos/pacientes ocupados no período do estudo e aqueles necessários à alocação para que sejam atribuídos ao objeto de custo. 6 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS Para elaboração deste estudo, foram analisados os eventos de internações de 416 pacientes internados no Hospital São José, no período de junho/97 a junho/98, correspondente a um total de 653 internações. Dentre as internações analisadas, a média obtida foi de 1,57 internação/paciente, sendo que 69% da amostra tiveram uma internação/ano, seguida de 18,8 % com duas internações/ano. O intervalo entre o menor e o maior número de freqüência de internações foi de 1 a 10 internações, equivalente a um total dos gastos em AIH de R$ ,06 no período do estudo, e o valor médio de R$ 1.302,80, conforme TABELA 1. FREQÜÊNCIA DE INTERNAÇÕES PROCESSAMENTO DAS INFORMAÇÕES REGISTRO DOS CUSTOS DIRETOS APROPRIAÇÃO DOS CUSTOS INDIRETOS APROPRIAÇÃO DOS CENTROS AUX. E ADMINISTRATIVOS NÚMERO DE PACIENTES TABELA 1 % DE FREQÜÊNCIA VALOR AIH 69,0 18,8 4,5 4,3 1,4 1,4 0,4 0,2 RELATÓRIOS PLANILHA GERAL DE CUSTOS RELATÓRIOS DOS CENTROS DE CUSTOS R$ , , , , , , , ,33 TOTAL ,06 No caso em estudo, houve internamento durante 14 dias na Unidade D do Hospital São José, com o custo da AIH no valor de R$ 1.340,94.

9 9 6.1 Apur ação do Custo Direto da Inter nação Na impossibilidade de encontrar um parâmetro de rateio satisfatório para apuração dos custos indiretos, optou se pela apuração apenas do custo direto, e, neste contexto, a mão de obra foi considerada custo indireto. Na apuração do custo direto da internação do paciente de AIDS, foram identificados os seguintes resultados: Custo com Alimentação R$ 33,74 Diária de Acompanhante R$ 37,10 Custo com Medicamentos R$ 81,43 Custo com Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia (Exames) R$ 281,77 Custo médio com material de enfermagem R$ 20,76 Custo médio roupa lavada/leito R$ 1,79 Sangue R$ 634,98 TOTAL R$ 1.091,57 GRÁFICO 1 Distribuição do Custo Direto R$700,00 R$600,00 R$500,00 R$400,00 R$300,00 R$200,00 R$100,00 R$0,00 33,74 37,10 81,43 281,77 20,76 1,79 634,98 Alimentação Medicamentos Material de Enfermagem Sangue Diária de Acompanhante Serviço de Diagnose e Terapia Roupa lavada/leito 6.2 Remuneração A remuneração do setor pessoal é basicamente financiada com recursos do Tesouro do Estado, os profissionais são servidores do Estado, além dos médicos residentes com contrato por tempo determinado lotados no Hospital.

10 10 A complementação da mão de obra, na assistência hospitalar, é feita ainda com médicos plantonistas externos que são remunerados pelo SIH/SUS. O pessoal de limpeza, telefonistas e vigilantes, são terceirizados. O total de recurso está assim distribuído: Servidores do Estado R$ ,50 Residentes R$ 5.440,80 Terceirizados R$ ,36 GRÁFICO 2 Distribuição dos Recursos 5.440, , ,50 Servidores do Es tado Res identes Terceirizados 6.3 Custos que não Foram Considerados: Limitações do Modelo Além da impossibilidade de identificar custos indiretos, não foi considerada, também, a depreciação de bens móveis e imóvel, a manutenção do prédio que deveria ser alocado, assim como o aluguel de um imóvel sob conceito de custo de oportunidade. 7 CONCLUSÃO Através da pesquisa estudo de caso, que foi desenvolvida com o objetivo de identificar o custo direto da internação de AIDS de um paciente internado no Hospital São José, constatou se um custo direto de R$ 1.091,57 do paciente estudado. Esse resultado, apesar dos esforços concentrados, possui várias limitações, principalmente porque alguns itens de custos relevantes para o estudo, não foram possível de serem considerados, como o custo indireto, inclusive, o custo da mão de obra. No entanto, contatou se que existe um custo direto elevado.

11 11 A remuneração da mão de obra foi demonstrada, apenas para visualização do montante de recursos utilizados direta e indiretamente, no atendimento aos pacientes. Entre os insumos identificados no custo direto, podemos concluir que os gastos mais elevados foram com transfusão de sangue, representando 58,18% do custo direto total, seguido do custo com Serviço Auxiliar de Diagnose e Terapia, com 25,81% e medicamentos com 7,46%. Dentre as causas que contribuíram para aumentar as limitações desse estudo, está a ausência de um sistema informatizado de dados na unidade do estudo e a identificação de um parâmetro que nos permitisse alocar o custo da mão de obra e fazermos a apropriação dos custos indiretos em tempo hábil para obter o custo total. Recomenda se que o estudo seja ampliado e atualizado, pois os cálculos de custos são intrinsecamente ligados à temporariedade, ao local e à situação específica. Espera se que seja útil para subsidiar a Secretaria da Saúde do Estado do Ceará na política de alocação de recursos. 8 BIBLIOGRAFIA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ECONOMIA DA SAÚDE. Tópicos conceituais e metodológicos da economia da saúde In: SEMINÁRIO INTERNACIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE, 1996, Rio de Janeiro. Anais... Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Economia da Saúde,1996. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA AIDS. Brasília: Ministério da Saúde, a. 4, jan. mar BRASIL LEIS. Constituição República Federativa (1988). Fortaleza: BNB, BRASIL LEIS. Ministério da Saúde. Manual SIH/SUS. Brasília, 1996a.. Norma operacional básica do Sistema Único de Saúde (NOB SUS) 01/96. Brasília, 1996b. Simpósio Satélite: a epidemia da AIDS no Brasil situação e tendências. Brasília, ENCONTRO NACIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE, 1., 1994, São Paulo. Anais... São Paulo: Associação Brasileira de Economia da Saúde, FIGUEIREDO, Sandra CAGGIANO Paulo César. Controladoria Teoria e Prática. São Paulo: Atlas GESTÃO DE CUSTOS. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, Fita de vídeo. INFORMES EPIDEMIOLÓGICOS DO SUS. Brasília: Ministério da Saúde, a. 4, n. 4, dez LICEA, José Antônio Izazola. El impacto y los costos del VIH/SIDA Ed. SIDA: estado actual del conocimento. México, D.F.: Limusa, MATOS, José Afonso. Custos hospitalares: técnicas, implantação e gerência. Fortaleza: Federação Brasileira de Hospitais, MÉDICI, André César. Economia e financiamento do setor saúde no Brasil. São Paulo: USP, OPAS. O financiamento da saúde no Brasil. Brasília, (Economia e Financiamento, 4).