MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA ZELMA BERNARDES COSTA

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1 MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA ZELMA BERNARDES COSTA PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO PELO HIV-1 E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS EM GESTANTES NO ESTADO DE GOIÁS Orientadora: Professora Doutora Celina Maria Turchi Martelli Co-orientadora: Professora Doutora Mariane Martins de Araújo Stefani TESE DE DOUTORADO Goiânia-GO, 2012

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3 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL ZELMA BERNARDES COSTA PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA DA INFECÇÃO PELO HIV-1 E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS EM GESTANTES NO ESTADO DE GOIÁS Orientadora: Profa. Dra. Celina Maria Turchi Martelli Co-orientadora: Prof. Dra. Mariane Martins de Araújo Stefani Tese de Doutorado submetida ao Programa de Pós- Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás como requisito parcial para obtenção do Grau de Doutor em Medicina Tropical e Saúde Pública na área de Epidemiologia. Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da UFG (CEPHA/HC/UFG) sob o número 174/08. Apoio financeiro do PPSUS/FAPEG (008/2009). Goiânia-GO, 2012

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5 DEDICATÓRIA Aos meus pais Almir e Idelma, meus amores, meus conselheiros, meu porto seguro. Aos meus irmãos Carlos, Betânia e Almir que sempre estão por perto. Ao meu esposo Walter e aos meus filhos Walter e Mariana, minha preciosa família, motivo dos meus sonhos e do meu trabalho. iv

6 AGRADECIMENTOS Ao senhor meu Deus, pela minha saúde e disposição e por tantas oportunidades e bênçãos. Aos meus pais que sempre acreditaram que eu seria capaz. A toda minha família, meus irmãos, sobrinhos, minha sogra e cunhadas (os) pelo estímulo em todos os momentos e pela torcida calorosa e sincera. A minha querida co-orientadora, professora e doutora Mariane Martins de Araújo Stefani, minha amiga, impecável, extremamente capaz e eficiente que coordenou com maestria os vários processos do laboratório e viabilizou a nossa pesquisa. Sempre pertinente e disposta a orientar, ajudar e a fazer! Muito, muito obrigada! A professora doutora Marília Dalva Turchi, pelos importantes comentários que muito aprimoraram essa dissertação. Ao doutor Wayner Souza, estatístico acima da média. Que tranqüilidade poder contar com você! A Yanna Lima, doutoranda em epidemiologia, pelos momentos no trabalho de campo, por dividir as tarefas, pela sua cordialidade e disponibilidade. Também pela eficiente realização dos inúmeros testes laboratoriais do estudo. v

7 Ao grupo da Universidade Federal de Pernambuco, especialmente ao doutor Ricardo Ximenes e as doutoras Noêmia e Joana pelo auxílio importantíssimo em várias etapas desse trabalho. Ao Dr. Clidenor Gomes Filho pela concessão na utilização do Banco de dados do PPG-GO e pela confiança no nosso trabalho. A Apae de Goiânia, nas pessoas da Dra. Ana Lúcia Minuzzi e Dr. José Vicente Macedo pelo empenho em disponibilizar as amostras em papel filtro, os exames e os relatórios para a realização dessa pesquisa. Ao meu filho Walter, digitador exímio, excelente na pesquisa informatizada. Sempre pronto a ajudar em tudo e a qualquer momento. Ao amigo João Borges que muito nos auxiliou no preparo técnico da tese. Ao grupo de trabalho da Clínica Fértile, doutoras Jucyara, Lilian, Melina, Lorrane, Amanda e Camila pelo carinho, preocupação e interesse para que tudo desse certo. Sempre dispostas a ajudar quando o assunto era doutorado! Ao Dr. Luiz Augusto, Waldemar, Rui Gilberto, Juarez e Washington por compartilharem comigo os caminhos árduos desse trabalho. Obrigado pela torcida sincera. Ao meu marido Walter que nunca foi obstáculo nos meus estudos, na minha pós-graduação. Ao contrário, sempre um facilitador, um amigo. Sem alarde, em silêncio, sempre esteve do meu lado... E fielmente vivenciou comigo o stress da finalização. Serei eternamente grata! vi

8 Aos meus filhos, por serem o maior motivo da realização desse doutorado. Desejo-lhes sorte no trabalho dentro da medicina, mas também que vocês sintam vontade de avançar na vida acadêmica, na pesquisa, porque ela é fantástica, ela preenche a alma, ela tem uma história sem fim... Que eu possa, de alguma forma, lhes servir de exemplo. Por fim, à minha orientadora, professora doutora Celina Maria Turchi Martelli. Se hoje compreendo, se posso ter um julgamento crítico de algo que leio, foi você quem ensinou! Tudo que aprendi de epidemiologia, de todas as etapas na realização de um estudo científico, tudo passou por você! Enfim, se consegui finalizar meu mestrado e agora meu doutorado, foi graças a você! Minha mais profunda gratidão, meu respeito, meus constantes pensamentos lhe desejando somente o bem, minha eterna amizade. Muito obrigada! vii

9 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS Ag AIDS ARV BED-CEIA CDC cdna DST ELISA HAART HCV HIV Antígeno Acquired Immune Deficiency Syndrome Anti-retroviral BED Capture Enzyme Immunoassay Centers for Disease Control and Prevention complementary Desoxiribonucleic Acid Doença Sexualmente Transmissível Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay Highly Active Antiretroviral Therapy Vírus da Hepatite C Vírus da Imunodeficiência Humana HIV-1 Vírus da Imunodeficiência Humana Tipo 1 IC95% Intervalo de Confiança 95% Idp/Apae IgG IgM NNRTI nod NRTI OD ONGs Instituto de Diagnósticos e Prevenção da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais Imunoglobulina G Imunoglobulina M Non Nucleoside Analogs Reverse Transcriptase Inhibitors normalised Optical Density Nucleotide and Nucleoside Analogs Reverse Transcriptase Inhibitors Optical Density Organizações Não Governamentais viii

10 PPG-GO RNA SIDA/aids STARHS TARV Programa de Proteção à Gestante de Goiás Ribonucleic Acid Síndrome da Imunodeficiência Adquirida/acquired immunodeficiency syndrome Serologic Testing Algorithm for Recent HIV Seroconversion Terapia Anti-retroviral T-CD4 Linfócitos T Cluster of Diferenciation 4 TR PR Transcriptase Reversa Protease ix

11 SUMÁRIO Dedicatória... iv Agradecimentos...v Lista de Abreviaturas, Siglas e Símbolos... viii Sumário...x Lista de Figuras e Tabelas... xi Resumo... xiii Abstract... xvi APRESENTAÇÃO INTRODUÇÃO Contextualização da Epidemiologia do HIV/aids Dinâmica da infecção pelo HIV Estimativas da incidência do HIV-1 para vigilância e monitoramento Aspectos da Epidemiologia Molecular do vírus HIV Epidemiologia da sífilis e da coinfecção HIV e sífilis JUSTIFICATIVA OBJETIVOS ARTIGOS Manuscrito 1: Estimated HIV-1 incidence and genotypes among pregnant women in central Brazil Manuscrito 2: Transmitted resistance among pregnant young women infected with HIV Manuscrito 3: Prevalence and risk factors for HIV and Syphilis infections among pregnant women attending antenatal public health clinics in central Brazil CONCLUSÕES RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS ANEXOS x

12 LISTA DE FIGURAS E TABELAS Tese Figura 1. Evolução típica dos principais marcadores sorológicos e virais durante as primeiras semanas subsequentes à infecção pelo HIV-1 (diagrama esquemático) Figura 2. Esquema de detecção dos biomarcadores no STARHS Figura 3. Princípios que determinam o algoritmo de testagem sorológica para infecção recente pelo HIV - STAHRS Manuscrito 1 Table 1. Prevalence of HIV-1 infection in pregnant women screened in antenatal clinic in central Brazil, Table 2. Estimation of HIV-1 incidence among pregnant women in central Brazil, Figure 1. Screening strategy for HIV-1 infection among pregnant women attending antenatal clinic, central Brazil Figure 2. Duration of HIV infection in years among pregnant women according to age, central Brazil Manuscrito 2 Table 1. HIV-1 infected pregnant women with recent and long-term seroconversion Figure 1. Phylogenetic classification of 16 HIV-1 isolates from pregnant woman in PR and RT genes. The GeneBank accession numbers of subtypes B, used in the comparative phylogenetic analysis are indicated. The simian immunodeficiency virus sequence from chimpanzee (SIV cpz) was used as the outgroup xi

13 Manuscrito 3 Table 1. Association of demographic and gestational factors of pregnant women and HIV-1 and syphilis infections, central Brazil, Table 2. Multivariate analysis of demographic and gestational characteristics of pregnant women associated with HIV-1 and syphilis infections, central Brazil, xii

14 RESUMO A infecção pelo HIV e a sífilis são consideradas problemas de saúde pública, e o rastreamento universal dessas doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) no pré-natal é essencial para a prevenção da transmissão mãe-filho e para a redução dos níveis endêmicos das mesmas. As infecções pelo HIV e T. pallidum apresentam rotas comuns de transmissão e existem potenciais interações biológicas em indivíduos coinfectados. As mutações de resistência transmitida aos antirretrovirais (ARVs) podem comprometer a prevenção da transmissão vertical sendo importante o monitoramento de cepas de resistência do HIV em gestantes. O estudo incluiu gestantes que receberam assistência pré-natal em serviços de saúde pública no ano de 2011, no estado de Goiás, Brasil. A incidência da infecção pelo HIV-1 foi estimada utilizando o teste BED-CEIA (BED-Capture Enzyme Immunoassay) na metodologia do algorítmo de testagem sorológica de soroconversão recente (<155 dias) pelo HIV (STARHS). Foi calculada a incidência anual da infecção pelo HIV com as fórmulas de ajuste. Foi realizada a análise molecular do gen pol e a resistência antirretroviral transmitida foi avaliada usando-se a ferramenta de bioinformática "Calibrated Population Resistance Tool" e a lista de mutações principais estabelecidas pela "International AIDS Society /EUA. O critério de definição de sífilis foi a positividade a dois testes treponêmicos (ELISA and FTA-Abs). Foram analisados fatores de risco associados à infecção pelo HIV e à sífilis em análise uni e multivariada. Aproximadamente 25% das participantes tinham menos de 20 anos, cerca de 40% estavam na primeira gestação. Oitenta e seis mulheres foram positivas ao HIV-1, com prevalência de 1,58 por 1000 mulheres (IC 95% 1,3 2,0). Houve aumento da prevalência com a idade refletindo a exposição cumulativa ao vírus. Entre as gestantes soropositivas 20% foram consideradas infectadas recente pelo BED-CEIA. A incidência da infecção pelo HIV-1 foi de 0,47 por 1000 pessoas/ano (IC95% 0,26-0,68) após aplicação de fórmula de ajuste. Em xiii

15 relação à sífilis, 660 (1,2%) foram positivas. A prevalência de sífilis foi 7,5 vezes maior que a infecção pelo HIV-1. A análise multivariada mostrou que mulheres jovens, entre 20 e 29 anos de idade e que se referiam como de raça negra ou parda apresentaram risco significativamente maior de infecção pelo T. pallidum. Na determinação da diversidade genética, entre as 18 gestantes submetidas à genotipagem, 12 foram do subtipo B, seguido pelo subtipo C (n=3), BF1 recombinante (n=2) e F1 (n=1). Dados moleculares de 15 gestantes que nunca haviam recebido tratamento antirretroviral indicaram cinco gestantes (33,3%) com mutações de resistência transmitida aos antirretrovirais. Entre essas cinco gestantes, duas apresentaram mutação a uma única classe de antirretrovirais (NRTI) (mutações T215S e T69S). Em três pacientes foram identificadas mutações a duas classes de medicamentos: PI+NRTI (L90M+M41L, T215C) e uma apresentou mutações aos PI+NNRTI (A71V+V106I). Esse estudo evidencia o potencial de se utilizar estimativas de incidência derivadas de programas em grande escala de rastreamento pré-natal do HIV. A taxa de infecção recente pelo HIV-1 em mulheres jovens em fase reprodutiva representa um alerta de saúde pública para a implementação de medidas preventivas. A alta prevalência de sífilis, além da associação dessa infecção com ser de raça negra ou parda indica um grupo mais vulnerável para direcionamento de medidas preventivas. A detecção de mutações de resistência transmitida aos antirretrovirais entre mulheres jovens aponta para o risco de comprometimento das medidas de prevenção da transmissão mãefilho do HIV. Palavras chave: HIV; incidência; gestantes; genótipo; sífilis. xiv

16 ABSTRACT HIV infection and syphilis are considered a burden to public health and universal screening for these sexually transmitted diseases (STD) in pre natal care is essential for the prevention of mother-to-child transmission (MTCT) and the reduction of the endemic levels. HIV and T.pallidum infections share common routes of transmission and there is a potential for the biological interaction between the co-infected cases. Transmitted HIV-drug resistance mutation detected in naïve pregnant women can compromise MTCT prevention, thus it is important to monitor HIV drug resistant strains in pregnant women. The study included 54,139 pregnant women who received antenatal HIV screening from a network of public healthcare centers in 2011 in Goias state, Brazil. The incidence of HIV-1 infection was estimated using the Serological Testing Algorithms for Recent (<155 days) HIV Seroconversion (STARHS) methodology by BED-Capture Enzyme Immunoassay (BED-CEIA). The yearly incidence of HIV was calculated, and adjusted incidences of HIV infection were estimated. HIV-1 molecular analysis of the pol gene was performed and transmitted drug resistance was analyzed using Calibrated Population Resistance Tool and the International AIDS Society-USA major mutation lists. Pregnant women were diagnosed as positive for syphilis when two different treponemal tests (ELISA and FTA-Abs) were positives. Risk factors associated with HIV-1 or syphilis infections were performed in univariate and multivariate analysis. Of the participants, 25% had a pregnancy before age of 20; approximately 40% were experiencing their first pregnancy. Of the 54,139 pregnant women screened, 86 had a confirmed HIV-1 diagnosis, yielding an overall prevalence of 1.58 cases per 1000 women (95% CI ). A higher prevalence was detected in older age groups, reflecting cumulative exposure to the virus over time. Among the infected pregnant women 20% were considered recently infected by BED-CEIA. The incidence was 0.47 per 1000 person-years (95% CI xv

17 ) after corrections. Regarding syphilis, 660 (1,2%) pregnant women were positives. Prevalence of syphilis was 7.5 times higher than prevalence of HIV-1 infection. The multivariate analysis showed that young women (20-19 years old) and self-refereed black or biracial were a significant risk factor for T. pallidum infection. Regarding HIV diversity, 12 out of 18 pregnant women with HIV-1 pol sequences were assigned subtype B, followed by subtype C (n=3), BF1 recombinant (n=2 and F1 (n=1). Molecular data from 15 sequences from antiretroviral (ARV) naïve pregnant women indicated transmitted drug resistance (TDR) mutations in five patients (33.3%). Among TDR cases single class mutation (NRTI) was detected in two patients (T215S and T69S mutations). Dual mutations were identified in three patients: PI+NRTI (L90M+M41L, T215C) and one woman had PI+NNRTI mutations (A71V+V106I). This study highlights the potential for using incidence estimates derived from a large antenatal screening program for HIV. The rate of recent HIV-1 infection in the early reproductive years is a public health warning to implement preventive measures. High prevalence of syphilis, besides the association of being black and biracial with T. pallidum infection indicates a more vulnerable group for targeting preventive measures. The detection of TDR mutations among young women point out to the risk of compromising the MCT preventive measures. Keywords: HIV; Incidence; Pregnant women; Genotype; Syphilis. xvi

18 APRESENTAÇÃO Graduei-me em medicina pela Universidade Federal de Goiás (UFG) em 1981 e fiz residência em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Geral de Goiânia ( ). Por vinte anos atuei nessa área, especialmente em reprodução humana assistida. Em 2003 ingressei no Mestrado do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (IPTSP/UFG) com o projeto intitulado Rastreamento para a infecção pelo vírus da Hepatite C e vírus da Imunodeficiência Humana em gestantes do estado de Goiás: programa de proteção à gestante, 2003 a 2005 onde foram analisados os dados referentes à triagem sorológica para as infecções pelo HIV e HCV em gestantes, atendidas nos serviços de pré-natal, nos municípios de Goiânia, Aparecida de Goiânia e Trindade, no período de três anos ( ). O Programa de Proteção à Gestante de Goiás (PPG-GO) foi implantando em 2003 pela Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (SES-GO) em parceria com as Secretarias Municipais e com o Instituto de Diagnósticos e Prevenção da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (Idp/Apae) de Goiânia, capital do Estado. O PPG-GO realiza a triagem de nove doenças infecciosas com potencial de transmissão vertical (HIV, Hepatites B e C, Chagas, Citomegalovírus, HTLV, Rubéola, Sífilis e Toxoplasmose) através de exames realizados em eluato de gotas de sangue seco coletadas em papel filtro. Essa triagem sorológica é oferecida sem ônus para toda gestante como parte da rotina de atendimento no pré-natal das unidades de saúde. Foi realizado um estudo de prevalência da infecção pelo HCV e HIV em gestantes rastreadas neste período, com avaliação de alguns possíveis fatores de risco como idade, raça e história obstétrica. Foi estimado o NNS (Number Needed to Screen número necessário de rastreamento para se prevenir um caso de transmissão vertical) para o HIV na nossa população de gestantes em Goiás. Minha dissertação de mestrado foi defendida e aprovada e o estudo publicado no BMC Infectious Diseases em Julho de 2009 (BMC Infectious Diseases 2009, 9:116 doi: / ). 1

19 Em final de 2008 obtive aprovação em concurso público para professor efetivo do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FM/UFG) e logo em seguida, assumi a chefia do Ambulatório de pré-natal para gestantes portadoras de HIV/AIDS e hepatites virais do Hospital das Clínicas (HC) da FM/UFG. Firmada a parceria entre IPTSP/UFG, HC/FM/UFG com a Secretaria de Estado da Saúde, a Secretaria Municipal de Saúde e a APAE de Goiânia, estabelecemos um projeto de pesquisa dando continuidade ao mestrado, sob a orientação das Profª Drª Celina Maria Turchi Martelli e Profª Drª Mariane Martins de Araújo Stefani, o qual foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do CEPMHA/HC/UFG sob o número 174/08 e aprovado para Doutorado em epidemiologia pelo IPTSP/UFG em 03/2009. Esse estudo conta com o apoio logístico do Setor de Imunologia do IPTSP/UFG na realização dos testes laboratoriais para determinação de incidência e genotipagem. O projeto foi financiado pelo PPSUS/FAPEG sob o número 008/2009. Portanto, esse trabalho de conclusão de Doutorado, dá continuidade a nossa linha de pesquisa do mestrado e propõe avaliar a estimativa da incidência da infecção pelo HIV-1 em gestantes rastreadas pelo PPG-GO bem como caracterizar molecularmente os genótipos virais e avaliar a associação da infecção pelo HIV-1 a possíveis fatores de risco biológicos e a algumas DSTs, em especial a hepatite C e sífilis. Esse trabalho compreende uma introdução e três manuscritos. A introdução apresenta aspectos importantes da epidemiologia do HIV/aids, as evidências de estimativa da incidência do HIV-1, através de métodos sorológicos aplicados em estudos transversais e inclui discussão sobre aspectos relacionados a fatores de risco e genotipagem. O manuscrito 1 tem por objetivo estimar a incidência da infecção pelo HIV-1 utilizando do teste BED-CEIA, que possibilita distinguir infecção recente 2

20 versus de longa data em estudo transversal. As estimativas de incidência utilizaram os ajustes preconizados pelo CDC. A genotipagem viral foi realizada em um subgrupo dessas gestantes. Na determinação da infecção recente pelo HIV o presente estudo utilizou a estrutura de coleta de material biológico para detecção das gestantes soropositivas, bem como o banco de dados informatizado de mais de gestantes atendidas no Programa de Proteção à Gestante no Estado de Goiás (PPG-GO) no ano de Dessa forma, os resultados obtidos refletem a maioria da população de gestantes atendidas nos serviços públicos de saúde regionais. O manuscrito 2, que consiste em uma carta ao editor, descreve dados moleculares do HIV-1 e o perfil sociodemográfico de subgrupo de gestantes, recrutadas entre 86 casos confirmados em triagem pré-natal do PPG-GO. O manuscrito 3 refere-se à estudo de prevalência que objetiva analisar as possíveis associações entre infecção pelo HIV-1 e a infecção pelo T.pallidum e potenciais fatores de risco na população de gestantes atendidas pelo PPG-GO, no ano de

21 1. INTRODUÇÃO 1.1. Contextualização da Epidemiologia do HIV/aids A pandemia causada pela infecção do vírus da imunodeficiência humana (HIV), responsável pela síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA/aids), tem sido considerada uma das maiores epidemias virais dos últimos dois séculos (UNAIDS 2011). A aids, descrita em 1981 nos Estados Unidos (EUA), passou rapidamente a ser monitorizada por um sistema de vigilância inicialmente instituído pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC/USA) e, posteriormente, por outros países (Graham 2001). Segundo dados do Programa das Nações Unidas para HIV/aids (UNAIDS 2011), mais de 25 milhões de pessoas morreram de aids em todo o mundo desde o início da epidemia. Em 2010 o número de mortes associadas ao HIV foi de 1.8 milhões (1.6 milhões 1.9 milhões). Nesse mesmo ano estimou-se 34 milhões (31.6 milhões 35.2 milhões) de indivíduos vivendo com o HIV em todo o mundo representando 17% a mais em relação ao ano de 2001 (UNAIDS 2011). Aproximadamente 70% desses indivíduos vivem na África subsaariana (UNAIDS 2011), enquanto que a América Latina responde por 1,7 milhões e o Brasil por cerca de 630 mil pessoas com a infecção pelo HIV (Bastos et al. 2008a). Mundialmente ocorreram 2.7 milhões (2.4 milhões 2.9 milhões) de novos infectados pelo HIV em 2010, sendo casos na América Latina (UNAIDS 2011). As mulheres já representam metade das pessoas vivendo com HIV, com tendência crescente em muitos países. Os jovens entre 15 a 24 anos correspondem a 45% das novas infecções. O crescente acesso aos serviços para prevenção de novas infecções pelo HIV em crianças (prevenção da transmissão vertical) permitiu uma queda de 30% do número anual de novos infectados em crianças menores de 15 anos reduzindo de 560 mil (500 mil 630 mil) nos anos de 2002 e 2003 para 390 mil (340 mil 450 mil) em 2010 (UNAIDS 2011). Neste ano, aproximadamente crianças foram infectadas 4

22 na América Latina. As causas da dispersão mundial e da manutenção da pandemia têm sido imputadas à diversidade genética do vírus e aos diferentes mecanismos de transmissão da doença (UNAIDS 2008). O Brasil registrou taxa de incidência da infecção pelo HIV em 2009 de 20,1 casos por habitantes e uma taxa de mortalidade de 6,2 óbitos/ (Brasil Ministério da Saúde 2010a). Aproximadamente 60% dos casos notificados estão associados a alguma forma de contato sexual desprotegido. Nos primeiros anos da epidemia, a maior parte dos casos concentrou-se entre homens que fazem sexo com homens decorrente de relações sexuais desprotegidas. Em seguida disseminou-se entre os usuários de drogas injetáveis e entre indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados. Após meados de 1990, o vírus disseminou-se entre os heterossexuais. Em 2003, a transmissão heterossexual já representava 41% dos casos registrados em homens e 61% do total de casos de transmissão sexual (Brasil Ministério da Saúde 2005b). A incidência entre mulheres aumentou rapidamente modificando a relação de casos entre homens e mulheres de 18,9:1 em 1984, para 1,3:1 em Nesse mesmo ano, entre jovens de 15 a 19 anos a relação apresenta-se maior para as mulheres em número de 0,7:1 (Brasil Ministério da Saúde 2010a). A transmissão heterossexual constitui atualmente a categoria de exposição sexual de maior número de notificação de casos no Brasil (Brasil Ministério da Saúde 2010a). Apesar dessas tendências, a subpopulação de usuários de drogas injetáveis e a de homens que fazem sexo com homens ainda são aquelas de maior incidência da infecção pelo HIV e de maior risco de adquirir a infecção comparada com a população heterossexual (Caiaffa et al. 2003; Fonseca & Bastos 2007). Em gestantes, a prevalência da infecção pelo HIV em estudos sentinela foi de 0,4% em mulheres testadas (Szwarcwald et al. 2004). Aproximadamente gestantes/ano estariam infectadas se essa prevalência fosse extrapolada para o Brasil como um todo. Em 2006, cobertura de testagem anti-hiv em gestantes foi de 46% na Região Norte, 41% no Nordeste, 74% na Sudeste, 86% na Sul e 70% no Centro-Oeste (Szwarcwald 5

23 et al. 2008). Entre 2000 e 2009, gestantes soropositivas ao HIV foram notificadas, sendo (75,6%) concentrados nas regiões Sul e Sudeste (Pereira et al. 2011). Na região Centro-Oeste, 3066 gestantes foram registradas nesse período, sendo 1156 casos em Goiás. Em 2009, o número de casos de infecção pelo HIV detectados no Brasil foi de e o coeficiente de incidência, correspondeu a 2,1 casos por mil nascidos vivos. Nesse mesmo ano em Goiás, os 126 casos de infecção pelo HIV em gestantes resultaram em um coeficiente de incidência de 1,4 casos/ 1000 nascidos vivos (Pereira et al. 2011). A taxa de transmissão vertical registrada anteriormente à implementação da profilaxia apropriada (protocolo ACTG 076) foi de 16%, em estudo realizado em São Paulo em 1997 (Tess et al. 1998). No Brasil houve redução progressiva das taxas de transmissão vertical para 3,7%, conforme estudo multicêntrico realizado em 2002 (Succi 2007). No Brasil dados do Ministério da Saúde indicam valores em torno de 3,0% de transmissão vertical em 2009 (Pereira et al. 2011) com expressivas diferenças regionais. A transmissão vertical da infecção pelo HIV responde por 3% de todos os casos de HIV/AIDS no Brasil (Bastos et al. 2008b). Em Goiás a taxa de transmissão vertical foi de 40,8% para o grupo sem profilaxia versus 1% para o grupo com adequadas medidas de prevenção em estudo realizado no período de 1995 a 2001 (Turchi et al. 2007). Outra subpopulação importante dentro do contexto epidemiológico do HIV/AIDS compreende a faixa etária de adolescentes e adultos jovens para os quais existem medidas de prevenção governamentais específicas (Brasil Ministério da Saúde 2010a). Nos últimos anos, o Ministério da Saúde tem utilizado para calcular a estimativa da taxa de transmissão vertical o indicador de taxa de incidência de aids em menores de 5 anos de idade, uma vez que a maioria dos casos diagnosticados nessa faixa etária são atribuídos à transmissão materno-infantil. Entre 1997 e junho de 2010, foram notificados casos de aids em menores de 5 anos de idade no Brasil (Pereira et al. 2011). De forma geral, a taxa de incidência de aids em menores de cinco anos vem diminuindo desde o ano 2000 (5,4 casos) para 3,0 casos/ habitantes em Entretanto 6

24 dados regionais revelaram aumento nessas taxas no Norte e Nordeste (Pereira et al. 2011). Em Goiás, nos 216 casos registrados de infecção pelo HIV em menores de cinco anos nesse período, a taxa de incidência reduziu de 4,3 em 1997 para 0,2 por habitantes em 2009 (Pereira et al. 2011). Os desafios e as respostas do governo do Brasil frente à epidemia do HIV/AIDS foram sumarizados no capítulo intitulado AIDS no Brasil: o desafio e a resposta (Bastos et al. 2008b). Segundo os autores, essa epidemia começou no início de 1980, teve um dos seus maiores marcos com o estabelecimento do acesso livre e universal da terapia antirretroviral em O governo federal tem mantido uma postura de estreita ligação e provisão de fundos para organizações não governamentais (ONGs) representantes de trabalhadores do sexo, usuários de drogas injetáveis e populações de gays, lésbicas, bissexuais e transexuais no sentido de implementar ações de prevenção da transmissão pelo HIV (Berkman et al. 2005). A grande mobilização desses grupos da sociedade civil tem ajudado o governo a implementar serviços de saúde pública para o tratamento e prevenção dos indivíduos portadores do HIV/AIDS. Entretanto as disparidades socioeconômicas, o tamanho do país (quinto maior país do mundo) e a diversidade geográfica têm complicado a resposta a essas medidas. O Brasil apresenta-se ainda em um importante contexto de desigualdade social com distribuição de renda bastante desigual: quase um quarto dos brasileiros ganha menos de dois dólares por dia (Brasil Ministério da Saúde 2005b). Enquanto o acesso à terapia antiretroviral altamente ativa (HAART - Highly Active Antiretroviral Therapy) foi rapidamente implementado em áreas urbanas com um sistema de saúde satisfatório, no interior do país, em cidades menores e em áreas não urbanizadas a assistência pré-natal, a logística de medicamentos e os sistemas de monitoramento permanecem muito precários (Almeida et al. 2000; Brito et al. 2005; Szwarcwald et al. 2002). É sabido que o acesso universal ao tratamento reduz o número de hospitalizações e mortes por aids. A universalização do acesso à TARV na rede pública de saúde reduziu em 82% o número de hospitalizações entre 1997 a De acordo com o Ministério da Saúde o coeficiente de mortalidade nos últimos anos (1996 a 2008) permaneceu estável em cerca de seis óbitos/ 7

25 habitantes, com variações regionais (Brasil Ministério da Saúde 2010d). Com o intuito de reduzir a transmissão mãe-filho da infecção pelo HIV, o Brasil tem atualmente várias frentes de atuação. Instituída desde 2004, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher em parceria com a Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial (SEPRIR) e a Secretaria de Políticas para as Mulheres trabalham com a participação de entidades de classe, sociedades científicas, gestores do SUS, e de vários movimentos de mulheres: negras, trabalhadoras rurais e mulheres em geral. Em 2007, visando uma atuação ainda mais ampla de promoção da saúde da mulher do ponto de vista sexual e reprodutivo, de prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças sexualmente transmissíveis, tanto a nível federal quanto estadual e municipal, passou a atuar o Plano Integrado de Enfrentamento da Feminização da HIV/AIDS e outras DST em conjunto coma Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres (Pereira et al. 2011). A partir de 2010 e também atuante até o momento, a Rede Cegonha, por iniciativa do Governo Federal, através de inúmeras medidas tem o objetivo de garantir a todas as mulheres atendidas pelo SUS, assistência pré e pós- natal até os dois primeiros anos de vida do filho, de forma adequada e humanizada (Brasil Ministério da Saúde 2010c). Em recente avaliação sobre os sucessos e falhas no controle de doenças infecciosas no Brasil, considerou-se que houve sucesso parcial no controle da epidemia HIV/AIDS. Entre os indicadores favoráveis salienta-se a manutenção estável da incidência de doenças relacionadas ao HIV nos últimos cinco anos, com cerca 33 mil novos casos registrados por ano (Barreto et al. 2011). Ainda considerado como sucesso estão os esforços para a prevenção da transmissão vertical com oferta de testagem gratuita e profilaxia nos serviços de pré-natal, com melhora substancial na sobrevida e qualidade de vida das crianças com HIV/AIDS (Barreto et al. 2011) Dinâmica da infecção pelo HIV 8

26 Indivíduos infectados pelo HIV apresentam um período de incubação de cinco a trinta dias até o aparecimento dos sinais e sintomas da fase aguda. A infecção aguda do HIV pode ser definida como o tempo decorrido desde a aquisição do HIV até a soroconversão (Cohen et al. 2010; McMichael et al. 2010; Sax & Walker 2005). As manifestações clínicas da fase aguda são habitualmente pouco expressivas com sintomas comuns inespecíficos de infecção viral como febre, angina, mal estar, linfadenopatia e exantema maculopapular transitório. Em geral, essas manifestações clínicas duram em média dez a quatorze dias e com freqüência passam despercebidas. A viremia é alta e ocorre queda transitória de linfócitos T-CD4. Esse período de tempo, onde os testes sorológicos de detecção de anticorpos anti-hiv estão negativos e que finaliza com o início da soroconversão caracteriza a janela imunológica ou período de janela de soroconversão (Cohen et al. 2010). As conseqüências clínicas da infecção pelo HIV se devem à habilidade do vírus de infectar células cruciais do sistema imunológico que são os linfócitos T que expressam marcadores CD4, capazes de se ligar às proteínas do envelope viral (Shaw 2005). Indivíduos na fase aguda da infecção são altamente contagiosos (Pilcher et al. 2004) devido à alta carga viral e também à ausência de anticorpos. A aquisição do HIV e, portanto, a fase aguda da doença não é incomum na gestante, o que provavelmente aumenta o risco de transmissão vertical (Gay et al. 2010). O diagnóstico precoce durante o estágio de infecção aguda representa enorme oportunidade para entendimento dos eventos da transmissão do HIV, bem como de tratamento e implementação de medidas de prevenção (Cohen et al. 2010). Instala-se posteriormente a fase assintomática ou de latência da infecção, quando os indivíduos iniciam a produção de anticorpos e passam a apresentar marcadores virais ou antivirais detectáveis e linfócitos T-CD4 em níveis normais ou em declínio. Esse período apresenta duração que pode variar de dois a dez anos, em média seis anos (Shaw 2005). Os testes para detecção de anticorpos anti-hiv estão disponíveis para uso clínico desde 1985 e evidenciam que a infecção e viremia persistem por anos, antes dos 9

27 indivíduos apresentarem qualquer sintoma da aids(busch & Satten 1997). O indivíduo infectado pelo HIV pode transmiti-lo em todas as fases da infecção cujo risco é proporcional a magnitude da viremia (Brasil Ministério da Saúde 2010e; Shaw 2005). Com a evolução da infecção, agrava-se a disfunção do sistema imunológico, eleva-se a carga viral e inicia-se uma fase sintomática com processos oportunistas de menor intensidade como candidíase oral, diarréia, etc. (Brasil Ministério da Saúde 2010d). A queda de linfócitos T-CD4 a níveis inferiores a 200 células/mm3 e o aparecimento de infecções oportunistas graves como a pneumonia pelo Pneumocystis carinii e o sarcoma de Kaposi, foram os primeiros critérios para o diagnóstico da aids (Giesecke 1994). Atualmente para fins de vigilância epidemiológica caracteriza-se como caso de aids aquele indivíduo que apresenta sinais e sintomas de acordo com o Critério do CDC adaptado em Critérios de definição de casos em adultos e crianças 2004 ou de acordo com o Critério Rio de Janeiro / Caracas e Critério excepcional de óbito ambos em detalhes no guia de doenças infecciosas e parasitárias do Ministério da Saúde (Brasil Ministério da Saúde 2010e). O entendimento da dinâmica de infecção do HIV no organismo hospedeiro bem como a seqüência da resposta imunológica ao longo do tempo é crucial para estabelecer as características dos marcadores biológicos de infecção recente e de longa data. Logo após a exposição do indivíduo ao HIV ocorre replicação local do vírus no sítio de inoculação e, durante a segunda e terceira semana segue-se alta viremia com disseminação e fixação viral nos tecidos susceptíveis do corpo (Busch & Satten 1997). A elevação do RNA genômico do HIV antes que o organismo hospedeiro seja capaz de produzir anticorpos anti-hiv representa um forte marcador de infecção recente. Poucos dias após o início da viremia a proteina core do vírus nominada antígeno p24 (Agp24) passa a ser detectável no sangue (Busch & Satten 1997) (Figura 1). Assim que o sistema imune inicia sua produção de imunoglobulinas os níveis do RNA viral e do Agp24 diminuem; o antígeno p24 usualmente se torna indetectável, porém o RNA do HIV, na maioria dos casos, permanece 10

28 detectável apesar de usualmente em níveis um pouco menores que aqueles observados na fase aguda da infecção (Busch & Satten 1997). Detecção de p24 na ausência de anticorpos anti HIV também pode ser um marcador de infecção recente, porém sua presença ocorre usualmente por curto período de tempo (uma a duas semanas) e, portanto, tem aplicação limitada em medir a incidência da infecção pelo HIV (Murphy & Parry 2008). Segue-se a resposta imune inicial com produção de imunoglobulina da classe M (IgM) por um curto período de duas a quatro semanas (Gaines et al. 1988) (Figura 1). A produção de imunoglobulinas da classe G (IgG) ocorre em torno de quatro a cinco semanas após a exposição viral, caracterizando o início da soro-conversão onde os testes padrão utilizados para diagnóstico da infecção não são capazes de diferenciar infecção recente de infecção de longa data (Murphy & Parry 2008). Nessa fase quanto maior o tempo de infecção pelo HIV maior a produção, a concentração e avidez de IgG específica (Figura 1). Figura 1. Evolução típica dos principais marcadores sorológicos e virais durante as primeiras semanas subsequentes à infecção pelo HIV-1 (diagrama esquemático). Adaptado de Murphy, G. & Parry J. V

29 1.3. Estimativas da incidência do HIV-1 para vigilância e monitoramento Estimar a incidência da infecção pelo HIV numa população é crucial para a análise da dinâmica e das tendências da epidemia do vírus, na avaliação de programas de prevenção do HIV e para desenhar e avaliar ensaios de intervenção (Hall et al. 2008; Incidence Assay Critical Path Working Group 2011; Prejean et al. 2011). A estimativa de incidência certamente possibilita avaliar se as medidas de prevenção e o tratamento influenciam a infectividade e a transmissão viral (Porco et al. 2004). Delineamentos de coorte, metodologia clássica para estimar incidência, em geral, são de alto custo pela exigência do acompanhamento de grande número de indivíduos soronegativos e por longo tempo, além dos potenciais vieses de perda de seguimento inerente aos estudos longitudinais (Barnighausen et al. 2010; Nelson et al. 2002; Tyndall et al. 2001). Devido ao fato da fase aguda da infecção pelo HIV habitualmente não ser reconhecida e muitos anos passarem até que se faça o diagnóstico, com freqüência a distinção entre infecção incidente (nova) e prevalente (estabelecida) não pode ser feita. Usualmente diagnósticos novos são feitos muitos anos depois da aquisição do HIV quando a contagem de linfócitos TCD4 cai, deteriora a saúde do indivíduo e leva-o à busca por assistência médica. Claramente, o diagnóstico novo de infecção pelo HIV ou de AIDS não pode ser considerado como infecção incidente. Portanto, a notificação de casos de infecção pelo HIV ou de casos de AIDS não seria capaz de mostrar a incidência da infecção do HIV em um país e sim a incidência acumulada da infecção viral de vários anos anteriores. Evidentemente, têm infecção incidente tanto os indivíduos com infecção aguda quanto aqueles que recentemente desenvolveram resposta imunológica ao HIV (soroconversão). Assim sendo, infecção incidente deve ser definida como o período entre a aquisição do HIV seguido da soroconversão e o desenvolvimento de carga viral estável (Cohen et al. 2010). 12

30 Entre as inovações metodológicas para avaliação da incidência através de casos prevalentes a aplicação de conceitos matemáticos deu origem ao método de retrocálculo ou back-calculation (Gregson et al. 2010; Venkatesan 2006). Esse modelo possibilita avaliar a nova infecção do vírus HIV pelo tempo de incubação (latência clínica) entre a infecção inicial e o aparecimento da síndrome clínica, sendo possível estimar a densidade de novas infecções ocorridas uma década antes. Outras inovações de modelagem também procuravam distinguir os casos prevalentes dos casos incidentes tentando distinguir o número de casos clínicos e dos casos novos. Do ponto de vista laboratorial, indivíduos soropositivos aos testes habituais constituem uma combinação heterogênea de indivíduos infectados recentes e de indivíduos vivendo com a infecção a longos anos. A técnica BED de captura constitui-se numa alternativa laboratorial atual para distinguir as infecções recentes (incidência) a partir de marcadores biológicos (Dourado & Bastos 2011) e será detalhada posteriormente. Vários métodos laboratoriais têm sido identificados para detectar e distinguir infecção recente pelo HIV-1 de infecção de longa data. Embora alguns esforços tenham sido direcionados no sentido de detectar o antígeno p24 ou o RNA do HIV-1 na ausência de anticorpos (fase pré soroconversão), a maioria deles baseia-se nas diferenças qualitativas e quantitativas observadas na evolução de produção de anticorpos anti-hiv após a soroconversão. Os testes realizados previamente à produção de anticorpos devem ser aplicados em indivíduos soronegativos e em um período de janela de 10 a 20 dias, portanto, requerem amostragem muito grande para detectar positivos nesse curto período de tempo tornando-se metodologia de alto custo e não ideal para implementação da incidência do HIV em grande escala (Brookmeyer & Quinn 1995; More et al. 2000; Pilcher et al. 2004). Nos Estados Unidos a testagem do RNA do HIV-1, além dos testes sorológicos, tem sido recomendada para indivíduos com comportamento de risco e/ou com sintomatologia compatível com infecção aguda (Branson et al. 2006; Facente et al. 2011). A metodologia nominada STARHS (Serologic Testing Algorithm for Recent HIV Seroconversion), descrita pela primeira vez por Janssen (Janssen 13

31 et al. 1998), compreende a combinação do teste diagnóstico confirmatório positivo para anticorpos HIV, seguido pela testagem para infecção recente (detecção de período inicial da produção de anticorpos). Nos últimos anos vários métodos baseados em parâmetros biológicos para detectar soroconversão recente ao HIV têm sido descritos e avaliados, conforme recente revisão (Morgado & Bastos 2011). Esses testes medem a resposta imunológica do indivíduo contra o vírus e, para detectar os casos de infecção recente, podem se basear na concentração do anticorpo específico ao HIV (Janssen et al. 1998), na proporção de IgG específica e IgG total (Parekh et al. 2002), na determinação de isótopos (Wilson et al. 2004) e na avidez da imunoglobulina (Suligoi et al. 2002) (Figura 2). Resposta Tempo Figura 2. Esquema de detecção dos biomarcadores no STARHS. Adaptado de Cohen M. S. et al O algoritmo de testagem sorológica para soroconversão recente pelo HIV oferece inúmeras vantagens quando comparado a outros métodos para determinar incidência do HIV-1. Diferente dos estudos de coorte que requerem testagens repetidas de indivíduos, portanto com risco de vieses por perda de seguimento, os testes do STAHRS podem ser realizados retrospectivamente em amostras estocadas de inquéritos sorológicos cross-seccionais (amostras anti HIV-1 positivas estocadas e recuperadas durante um determinado período 14

32 de tempo, de uma população definida, cujo tamanho é conhecido). A aplicação do STAHRS é menos dispendiosa, mais rápida e simples. Ainda, permite a medida da incidência em tempo real, ou seja, no momento da realização do estudo, diferentemente da incidência obtida através de estudos longitudinais que só pode ser estimada após coleta e testagem da amostra do follow-up. Para estimar a incidência do HIV é necessário determinar o intervalo de tempo em que os indivíduos permanecem classificados como infectados recentes pelo teste. A determinação da duração da janela de soroconversão recente dos testes aplicados na técnica STAHRS, usualmente denominada período médio de janela (W, mean window period) é baseada na observação de painéis de amostra de indivíduos cuja data de soroconversão é conhecida, ou seja, a estimativa w requer uma calibração de estudos de coorte com seguimento de indivíduos cujas datas de infecção são aproximadamente conhecidas. A modelagem destes dados permite indicar um cut-off e um período de soroconversão em dias, de acordo com a sensibilidade e especificidade do método para classificar infecções recentes e de longa data (Murphy & Parry 2008; Parekh et al. 2002). Usando a fórmula bem conhecida onde prevalência é igual incidência vezes a duração da doença é então possível estimar a incidência como a razão entre os recém infectados pelos susceptíveis e o período médio de janela (Barnighausen et al. 2010). A figura 3 apresenta esquematicamente os princípios que norteiam o algoritmo para a testagem sorológica da infecção recente pelo HIV (STARHS). O eixo da ordenada indica o aumento da concentração de anticorpos enquanto o eixo da abscissa mostra o progresso da infecção ao longo do tempo após a exposição ao HIV, iniciando com baixos níveis de anticorpos na infecção recente seguidos de elevação progressiva desse marcador sorológico, O cut-off da técnica STARHS pretende estabelecer um equilíbrio apropriado entre a sensibilidade e especificidade o qual está associado com o período de infecção recente pelo HIV-1 de três a seis meses. Entretanto, a variabilidade inerente ao modelo deve ser considerada, com a inclusão da acurácia do período de janela para infecção recente, pelo cálculo do intervalo de confiança (IC95%) e a variabilidade individual (pessoa a pessoa), que pode responder à infecção viral 15

33 com progressão rápida ou lenta. Murphy (2008) em seu artigo de revisão discute os ensaios para detecção de infecção recente e apresenta os principais testes laboratoriais disponíveis (Murphy & Parry 2008). Figura 3. Princípios que determinam o algoritmo de testagem sorológica para infecção recente pelo HIV-1 (STARHS). Adaptado de Murphy, G. & Parry J. V Na metodologia descrita por Janssen através da modificação de um teste ELISA anti-hiv 3A11 (Abott) já existente no mercado cuja diluição de 1/400 foi aumentada para 1/20000 e o tempo de incubação de 120 para 30 minutos, foi desenvolvido um teste menos sensível, também chamado teste detuned (Less Sensitive - 3A11 LS). Indivíduos testados com níveis de soroconversão recente, ou seja, com baixa concentração de anticorpos anti- HIV, não eram detectados e, portanto, considerados infectados recentes. Esse simples algoritmo utilizando dois testes (sensível e menos sensível) foi capaz de detectar infecção recente pelo HIV pós soro-conversão (Janssen et al. 1998). No entanto, pelo processo de diluição laborioso e pela pouca acessibilidade ao método, outro teste detuned (Vironostika HIV-1 EIA) de 16

34 realização mais simplificada em laboratório foi produzido pela Organon Teknika e utilizado para determinar incidência do HIV em vários estudos (Kothe et al. 2003). Entretanto, nenhum desses testes comerciais apresentou desempenho semelhante para os vários subtipos virais porque utilizam antígeno(s) derivado de um único subtipo viral (Young et al. 2003). O teste BED capture enzyme immunoassay (BED-CEIA) (Parekh et al. 2002) mede indiretamente a quantidade (proporção) de IgG anti-hiv no soro. O teste BED, enquanto estimador de incidência, mensura a proporção do IgG HIV específico como uma densidade óptica normalizada (OD-n), quantidade que aumenta em função da tempo de infecção (Barnighausen et al. 2010; Dobbs et al. 2004; Parekh et al. 2002). Esse teste tem a capacidade de capturar, tanto a IgG anti-hiv como a IgG não específica na mesma proporção presente no soro, em um peptídeo sintético ramificado trimérico que inclui a seqüência da região imunodominante da glicoproteina gp41 dos subtipos B, E e D do HIV-1 (multi-subtype derived branched synthetic peptide BED). A captura imunoenzimática (capture EIA CEIA) permite a diluição1/100 e devido a sua natureza competitiva, um aumento gradual na proporção de IgG específica anti- HIV-1 e IgG total pode ser detectado durante o período de dois anos após a soroconversão (Parekh et al. 2002). Esse teste foi validado posteriormente em amostras no continente africano para os subtipos A, C e D (Barnighausen, 2008). O teste BED-CEIA permite a detecção dos anticorpos com um período médio de janela de infecção recente de 160 dias, variável de acordo com os diferentes subtipos virais, porém com sobreposição dos intervalos de confiança (Dobbs et al. 2004; Parekh et al. 2002). O ensaio BED capture foi desenvolvido pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) (Dobbs et al. 2004; Parekh et al. 2002) para minimizar algumas desvantagens dos testes sensível/menos sensível já existentes, como a necessidade de altas diluições, a grande variabilidade dos resultados e o desempenho dependente do subtipo viral. Em 2004, o CDC estabeleceu áreas selecionadas nos Estados Unidos para implementar um sistema de vigilância de incidência da infecção pelo HIV (Lee & McKenna 2007). A partir de 2005, o teste BED passou a ser comercializado nos EUA (Dobbs et al. 2004), com a 17

35 facilidade de poder ser realizado em amostras líquidas ou secas de sangue, soro, ou plasma. Em 2006, o CDC norte americano iniciou sua utilização em vigilância epidemiológica (Hall et al. 2008). Apesar de várias publicações de testes in house (Barin et al. 2005; Wilson et al. 2004) e de outros ensaios modificados para detectar infecção recente (Constantine et al. 2003; Kothe et al. 2003; Rawal et al. 2003; Suligoi et al. 2002), o ensaio BED-CEIA é o único teste desenvolvido para detectar infecção recente pelo HIV-1 em estimativa de incidência disponibilizado comercialmente na forma de kit (Dobbs, 2011). Atualmente o teste sorológico BED é o mais amplamente utilizado no algoritmo STARHS e considerado medida confiável da incidência do HIV-1. Os marcadores da resposta imune que têm sido rastreados pelos testes de infecção recente para o HIV, podem variar não somente com os diferentes subtipos virais, mas também com as fases da epidemia e diminuir ou desaparecer ao longo do curso da infecção devido à queda da competência imunológica do indivíduo ou a tratamentos realizados (Guy et al. 2009; Hallett et al. 2009; Hladik et al. 2007; Laeyendecker et al. 2012; Marinda et al. 2010). Portanto, esses testes aplicados em populações com infecções de longa data não diagnosticada ou onde o tratamento é amplamente utilizado podem superestimar o número de infecções recentes. As soluções propostas para este problema tem sido a aplicação de fatores de correção para ajustes desses vieses (Hargrove et al. 2008; McDougal et al. 2006). Outro problema na utilização de testes de incidência é a necessidade de grande tamanho amostral para a realização de estimativa mais precisa. Em regiões como a África do Sul considerando a taxa de falso recente de 0% do teste sorológico seria necessário dois rastreamentos de 6000 indivíduos cada; se considerarmos o falso recente de 5%, a amostragem deverá ser de rastreados em cada grupo (Welte et al. 2010). No final do ano de 2005 a UNAIDS Reference Group on Estimates, Modeling and Projections fez recomendações para aplicação do teste BED- CEIA em sistemas de vigilância do HIV e para estudos de prevalência. Isto porque estudos de validação demonstraram que esse teste superestimava a incidência da infecção pelo HIV-1 por classificar erroneamente infecção de 18