Síndrome Metabólica na mira dos cuidados de enfermagem

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1 Síndrome Metabólica na mira dos cuidados de enfermagem Cristiane Kiyomi Nakayama Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Marilda de Almeida Pedroso Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO O presente estudo faz uma breve análise da Síndrome Metabólica relacionada à gestação e teve como objetivo descrever os principais cuidados de enfermagem para a diminuição dos riscos maternos-fetais. A metodologia utilizada baseou-se numa abordagem de revisão bibliográfica. A pesquisa se relaciona com a seguinte categoria: cuidados de enfermagem prestados à Síndrome Metabólica, cuidado idealizado na perspectiva da cliente gestante. Este estudo demonstra os cuidados que serão prestados à cliente gestante portadoras dos componentes desta síndrome, cujas conseqüências que são encontrados no tema abordado. Descritores: Complicações na gravidez; Cuidados de enfermagem; Diabetes gestacional. Nakayama CK, Pedroso MA. Síndrome Metabólica na mira dos cuidados de enfermagem. Rev Enferm UNISA 2007; 8: INTRODUÇÃO Obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dispilidemia e doença vascular aterosclerótica têm se tornado cada vez mais comuns nas populações. Estudos ilustram a freqüente concomitância destas doenças num mesmo indivíduo, cuja associação foi inicialmente explicada por Reaven, em Este investigador propôs ser a resistência à insulina e/ou hiperinsulinemia o elo de ligação entre a intolerância à glicose, hipertensão arterial e dislipidemia, denominada inicialmente de síndrome X. Mais recentemente tem-se preferido o termo síndrome metabólica, sendo que outras condições clínicas tem sido incorporadas a este conceito. Integram também esta síndrome a obesidade central, doença vascular ateroscleró-tica, distúrbios de coagulabilidade sanguínea, hiperuricemia e microalbuminúria (1). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS- 1997) a Síndrome Metabólica constitui se de: 1-Tolerância à glicose diminuída; 2-Resistência à ação da insulina; 3- Hipertensão arterial (pressão arterial sistólica > 160 e diastólica > 90 mmhg); 4-Aumento dos triglicérides (> 1,7 Mm/l ou 150 mg/dl) e/ou redução do Colesterol de Alta Densidade (HDL) colesterol (< 0,9mM/L ou 35 mg/dl do homem e <1,0 Mm/L ou 38 mg/dl na mulher); 5-Obesidade central (relação a cintura/quadril maior do que 0,9 em homens e maior do que 0,85 em mulheres) e/ou índice de massa corpórea (IMC) maior que 30 Kg/m2; 6- Microalbuminúria (excreção urinária de albumina maior do que 20ug/minuto) ou relação albumina/creatinina > a 20 mg/g). A Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe então o diagnóstico de Síndrome Metabólica seja dado a indivíduos com intolerância à glicose e/ou a resistência à insulina juntamente com dois outros componentes da Síndrome. Recentemente, tem-se procurado associar estas condições com diabetes mellitus gestacional (2). É interessante observar que nos indivíduos com menos de 30 anos, a obesidade, diabetes tipo II, hipertensão arterial e moléstia aterosclerótica coronariana tem incidência muito baixa, variando de menos de 1% para diabetes, hipertensão e coronariopatia e 5% a obesidade (3). Sabemos que a gestação é uma das situações em que ocorrem aumento fisiológico da resistência a insulina. A resistência à insulina no diabetes mellitus gestacional apresenta dois componentes: 1-relacionado à gestante (herdado ou adquirido) e 2-relacionado a gestação (resultante das alterações hormonais que ocorrem durante 12

2 a gestação) potencialmente reversíveis ao parto (2). Em um estudo no qual à resistência à insulina foi avaliada durante a gestação, observou-se uma redução de 47% na sensibilidade à insulina em mulheres obesas e de 56% em mulheres normais. O mesmo foi encontrado por outros investigadores que relataram uma redução entre 40 e 80% na sensibilidade à insulina com o avanço da gestação (2). Será que a gestante sabe quais os cuidados que requerem a Síndrome Metabólica? Diante de tal fato o objetivo deste estudo é descrever as possíveis ações de enfermagem para a diminuição dos riscos maternos-fetais. METODOLOGIA Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica cuja investigação é definida como revisão sistemática das publicações mais importantes sobre o assunto específico, permitindo a divulgação de conhecimento atual sobre o tema. Realizouse uma revisão de literatura pela Biblioteca Virtual em Saúde (BVS- BIREME), Biblioteca Milton Soldani Afonso (BMSA) ADOLEC, SCIELO entre o período de 1982 a 2002, utilizando as palavras-chaves: Complicações na gravidez, Cuidados de enfermagem, Diabetes Gestacional. Concomitante, realizada extensiva consulta de textos, documentos e teses da Universidade Federal de São Paulo e Diretrizes do Ministério da Saúde relacionados ao tema. Em relação ao item Aumento dos triglicérides na gestação, tem sido pouco estudada pelos autores. RESULTADOS E DISCUSSÃO Gravidez A gravidez distingue-se por vários ajustes fisiológicos e endócrinos direcionados à criação de um ambiente ideal para o feto (4). Para ela seu organismo foi lentamente preparandose e adaptando-se ao longo de modificações gerais e locais que levaram a pré-adolescente da puberdade à maturidade sexual (5). Intolerância à glicose A intolerância à glicose é uma condição assintomática chamada pré-diabetes. Ele ocorre antes do desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 2. O diabetes mellitus gestacional (DMG) é o diabetes cujo diagnóstico ocorre durante a gravidez. Os fatores predisponentes para o desenvolvimento do DMG são: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho de peso excessivo, polidrâmnio, hipertensão arterial, pré-eclâmpsia, antecedentes obstétricos de óbito fetal ou neonatal, macrossomia e DMG prévio (2). O DMG pode apresentar repercussões tanto para o feto (macrossomia, malformações orgânicas, óbito, hipoglicemia pós parto, icterícia e hipocalcemia) como para gestante (alto risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus permanente) (2). Resistência insulínica A insulina é o hormônio anabólico mais conhecido e é essencial para a manutenção da homeostase de glicose e do crescimento de diferenciação celular (6). Durante a gestação, a necessidade de insulina aumenta progressivamente. A tolerância aos carboidratos é minimamente afetada na gestante normal, porque o pâncreas normal pode aumentar a produção de insulina para compensar os estresses diabetogênicos da gravidez. Pesquisadores obtiveram o resultado de 1% de causa de hiperglicemia da sua população que não foi capaz de manter normoglicemia durante a gestação. Descobriram que a resposta à insulina de suas gestantes hiperglicêmicas diferia da resposta de insulina de suas gestantes normoglicêmicas de duas formas pertinentes. Observaram primeiro uma resposta retardada de insulina a uma sobrecarga de carboidratos, e, em segundo lugar, que a resposta de insulina por unidade de estímulo glicêmico era significamente mais baixa do que observada em mulheres normoglicêmicas. Concluíram que a principal causa do diabetes gestacional ou do diabetes revelado na gravidez é a resistência à insulina. O diabetes gestacional ocorre quando uma gestante tem capacidade limitada de secreção de insulina e por isso não consegue produzir insulina o suficiente para compensar os hormônios diabetogênicos (4). O hiperinsulinismo fetal altera a resposta nos padrões do crescimento do feto, levando a poliglobulia e aumento da viscosidade sanguínea. Conseqüentemente, ocorre o desenvolvimento do ganho excessivo de peso e macrossomia (7). Hipertensão arterial As síndromes hipertensivas que ocorrem durante a gestação (SHG) são classificadas em hipertensão crônica (HC), pré-eclampsia/eclampsia (PE), pré-eclampsia sobreposta à hipertensão crônica (PSHC) e hipertensão gestacional (HG). A HG, a mais freqüente, tem pouca relação com intercorrências clinicas materno-fetais. A PE pode ocorrer em 5% das gestações, e suas formas mais graves ocorrem em 1%, culminando em crises convulsivas (eclâmpsia) em cerca de 0,05% dos casos. Essas síndromes ocorrem em 6% a 8% das gestações, contribuindo para a prematuridade e morbi-mortalidade perinatal devido à hipóxia intrauterina (8). Gestantes com hipertensão estão predispostas a desenvolver complicações como o descolamento prematuro de placenta, coagulação intravascular disseminada, hemorragia cerebral, falência hepática e renal. A rotura hepática é uma das mais sérias e catastróficas complicações da gravidez, sua incidência varia de 1: a 1: partos, e é usualmente associada à PE. A mortalidade materna é de cerca de 60% a 86% e a fetal pode atingir de 56% a 75%. Entre as complicações fetais está a redução do suprimento de oxigênio e nutrientes, o baixo peso ao nascer e o maior risco de desenvolver doenças pulmonares agudas e crônicas. Como alterações tardias, crianças pequenas para a idade gestacional, freqüentemente associadas ao diagnóstico de hipertensão gestacional, podem apresentar maiores níveis de pressão arterial e dislipidemia precocemente na fase na fase adulta (8). 13

3 Obesidade central Obesidade é o estado em que a pessoa apresenta excesso de tecido gorduroso em relação ao normal (3). A gestante obesa apresenta alguns problemas relacionados com o peso excessivo como a macrossomia. O ganho de peso médio durante a gravidez é de aproximadamente 12kg, com o concepto responsável por 4,950kg (feto, 3,5 kg; placenta, 0,65 kg; líquido amniótico, 0,8kg). Os tecidos maternos diretamente afetados pela gravidez (útero e mamas), juntamente com o ganho do líquido, são responsáveis por aproximadamente 4,3kg para um total de 9,250 kg. O restante, 2,75kg, acredita-se que seja o aumento líquido de depósito combustível. O autor também relata que as pacientes obesas ganham menos do que as magras (4). Lipoproteína Em condições normais, a insulina tem várias ações na regulação do metabolismo lipídico; no entanto, nos indivíduos obesos o mesmo não é observado, devido às freqüentes alterações que ocorrem na atuação de determinadas enzimas e no metabolismo lipídico, devido à resistência a insulina (9). Estudos sobre a Lipoproteína em relação a diabetes gestacional é escasso. Microalbuminúria A presença de microalbuminúria é um marcador precoce de doença renal e um fator de risco para doença cardiovascular (10). Pacientes que apresentam microalbuminúria desenvolvem diabetes tipo II mais freqüentemente do que os que não apresentam, por isso a microalbuminúria tem sido utilizada como critério preditivo para o desenvolvimento do diabetes tipo II (10). O exame padrão para definição de microalbuminúria é a medida da excreção urinária de albumina em período de 24 horas ou durante a noite. Em pacientes com hipertensão arterial, atua como indicador de dano em órgãos alvo, por sua vez associado a redução na expectativa de vida. Durante a gestação, poderia atuar, ainda, como um teste capaz de predizer o desenvolvimento da pré-eclâmpsia (10). A pré-eclampsia é a complicação mais freqüente em gestantes com nefropatia diabética (10). A nefropatia diabética é uma complicação crônica do diabetes mellitus que se associa a uma elevada taxa de mortalidade e é uma das principais causas de insuficiência renal crônica (20% dos casos). Está também associada à elevada morbidade perinatal, particularmente devida ao aumento das taxas de prematuridade (até 50%), especialmente em decorrência do desenvolvimento de préeclâmpsia associada, que varia de 35% a 55% em gestantes diabéticas nefropatas (2). Tratamento e controles Monitoramento da glicose O monitoramento doméstico dos níveis circulantes de glicose, utilizando-se tiras de prova com ou sem medida de refletância, é atualmente o padrão de cuidados para a conduta da gravidez diabética. A dosagem da glicose pela paciente (em casa, trabalho ou escola), é mais conveniente e fisiológica e menos dispendiosa do que as freqüentes viagens para o laboratório para obtenção de amostras sanguíneas. As pacientes dosam seu nível de glicose antes do desjejum, aproximadamente 2h depois do desjejum, cerca de 2h depois do almoço e aproximadamente 2h depois do jantar da cada dia, além de qualquer ocasião em que elas possam achar que sua glicemia está elevada ou baixa. A freqüente comunicação (freqüência diária) dos resultados para a equipe de saúde e os ajustes adequados da insulina tornam viável a normalização da glicemia (11). Insulina A insulina é necessária durante toda a evolução da gravidez. Os objetivos para o controle metabólico são evidentemente o aspecto mais importante do tratamento insulínico. Assim a recomendação é tentar alcançar um controle metabólico rigoroso e valores pós-prandiais antes e durante a gravidez por determinações freqüentes da glicose circulante e ajustes nas doses de insulina. O monitoramento doméstico da glicose pelo menos quatro vezes por dia é a orientação mais satisfatória (11). Dieta Na gravidez, o tratamento dietético é igualmente importante. Entretanto, quando os objetivos do controle dietético da diabética e a nutrição fetal adequada entram em conflito, a necessidade do feto deve ter preferência (11). O Ministério da Saúde é preconiza: toda gestante deve ter seu estado nutricional avaliado durante a gestação, como rotina do pré-natal; avaliação do Estado Nutricional: peso (todas as consultas), cálculo da idade gestacional (todas as consultas) e altura (1º consulta pré-natal). A ingestão de hidratos de carbono não deve ser reduzida desproporcionalmente, mas deve-se evitar os doces concentrados, para diminuir a probabilidade de ondulações acentuadas na concentração glicêmica. Os hidratos de carbono devem contribuir, pelo menos, com uma proporção igual para a dieta do diabético, mas devem sê-lo sob forma de hidratos de carbono complexos ou amidas, como pão, macarrão, feijão e batatas. Os doces concentrados, como balas, pastelaria, açúcar de mesa e sorvete, são restringidos porque sua rápida absorção produz maiores aumentos glicêmicos (11). A ingestão de gorduras não deve ser usada em quantidade excessiva, uma vez que durante a gravidez há tendência à obesidade. As gorduras usadas não devem ser aquecidas; usar as mais ricas como manteiga, óleo de dendê etc. Devem evitar frituras, uma vez que as secreções biliares são mais escassas e lentas, dificultando a digestão da gordura (12). O uso dos ovos, das carnes e das leguminosas deve ser restrito. As leguminosas são pesadas e produzem fermentação, que freqüentemente incomoda as gestantes, com sensações de peso e pressão na barriga (12). Álcool, café, fumo e chá preto devem ser evitados durante o período da gestação e amamentação (12). As recomendações gerais para dieta na diabética grávida 14

4 são atualmente para um peso corporal ideal de 30 a 35kcal/ kg, 35 a 40% das calorias (um mínimo de 150g) são fornecidos como hidratos de carbono. O teor protéico é de 125g por dia (500kcal) e o restante é gordura, necessárias para tornar as proteínas agradáveis (11). Em gestantes que apresentam diabetes gestacional, a atividade física pode contribuir para manter os níveis glicêmicos normais. A atividade física contribui para que a gestante torne-se mais auto-confiante e satisfeita com a aparência, eleve o auto-estima e apresente maior satisfação na prática dos exercícios (13). Hipertensão O principio do tratamento da pré-eclâmpsia consiste na redução da pressão sangüínea materna e aumento do fluxo sangüíneo placentário. A hidralazina e a metildopa são drogas usadas comumente como anti-hipertensivos durante a gestação, promovendo o relaxamento do músculo liso das arteriolas periféricas e a redução da resistência vascular. Pouco se conhece sobre os efeitos das drogas anti-hipertensivas na circulação placentária (8). A tabela 1.1 mostrará os medicamentos mais usados na gravidez (ANEXO I) Cuidados de enfermagem A Enfermagem tem como uma de suas premissas principais o cuidado humano. Uma das formas de cuidar é quando o enfermeiro desempenha o papel de educador e desenvolve ações de educação em saúde (14). Nesses casos, a Enfermagem deve oferecer esclarecimentos sobre as doenças que compõe a Síndrome Metabólica, quais os efeitos na mãe e no feto e seu tratamento. A gestante deve ser tranqüilizada de que o controle rigoroso da doença na gravidez pode evitar problemas fetais e neonatais. Além disso, a Enfermagem deve aconselhar a gestante não fumar, devido aos efeitos vasoconstritores do fumo no seu próprio organismo e no feto (15). No caso de diabetes mellitus, a Enfermagem tem o papel importante de esclarecer a gestante e seu companheiro quanto à doença, a monitoração domiciliar da glicemia e administração da insulina, realçando o objetivo de usar esse fármaco, os tipos de insulina, a posologia e o método de administração, esclarecer também à gestante os valores aceitáveis da glicose, encorajando-a a registrar esses níveis com precisão, assim como a quantidade de insulina que ela própria administra. A Enfermeira visitadora pode ajudar nesse processo.também se deve lembrar de revisar os sinais e sintomas da hipoglicemia e hiperglicemia (15). A orientação quanto à dieta é muito importante em relação à diabetes mellitus, hipertensão e obesidade. Os principais constituintes da alimentação da gestante são cereais integrais, frutas, hortaliças, leite e derivados do leite (15). Esse processo pode ser facilitado pelo encaminhamento quando for diagnosticado o problema (15). No caso de hipertensão arterial também é importante esclarecer quanto aos fármacos anti-hipertensivos esclarecendo a importância do uso. A paciente em pré-natal de alto risco pode ter diagnóstico de enfermagem se ansiedade relacionada aos efeitos maternos, fetais e neonatais potenciais. Para que possa ajudar essa gestante, a Enfermagem deve conhecer suas preocupações; a enfermeira clinica experiente deve oferecer suporte psicológico e aconselhamento durante e após a gravidez (15). CONSIDERAÇÕES FINAIS Deve-se atribuir considerável relevância ao presente estudo, na medida em que a Síndrome Metabólica, pode trazer sérias implicações na saúde da gestante, sendo que seus componentes são mais freqüentes nas pacientes com DMG e HA. Muitas pacientes não sabem como se tratar, o que deve fazer em relação ao aparecimento de sinais e sintomas da doença ou o significado da própria doença. Portanto, é primordial a atenção ao pré-natal e acompanhamento da equipe da saúde. REFERÊNCIAS 1. 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5 10. Sanchez VHS. Valor da microalbuminuria para o rastreamento da pré-eclampsia em gestantes diabéticas [tese]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo; Burrow GN, Ferris TF. Complicações clínicas na gravidez. In: Coustan RR, Felig P. Diabetes melito. 3ª ed. São Paulo: Editora Roca;1989. p Burkhard, GK. Novos caminhos de alimentação. 3ª ed. Vol 3. São Paulo: CLR Balieiro; Batista DC, Chiara VL, Gugelmin SA, Martins PD. Atividade física e gestação:saúde da gestante não atleta e crescimento fetal. Rev Bras Saúde Materno-Infantil [serial online] 2003 Abr-Jun [citado em 28 Mar 03]. Disponível em: 14. Hammerschmidt KSA, Alves MHL, Camargo VC. Educação em saúde para o cuidado de si com pacientes diabéticos. Nursing 2006; 98(8): Branden PS. Enfermagem materno-infantil. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso Editores;

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