Isquemia Miocárdica na Síndrome Cardíaca X Investigada com Ecocardiografia sob Estresse Físico

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1 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc 2010, 23(2): Artigo Original Isquemia Miocárdica na Síndrome Cardíaca X Investigada com Ecocardiografia sob Estresse Físico Myocardial Ischemia in Cardiac Syndrome X Evaluated by Exercise Echocardiography ISSN Livia Dantas Teles 1, Antonio Carlos S.Sousa 2, José Augusto Soares Barreto-Filho 3, Thiago F.Travassos 1, Fernando Diego Anjos-Andrade 1,Adão Cardoso Nascimento-Junior. 1, Érica O.Alves 1, Ana Carla P.Araújo 4, Antonio A.Sá Neto 4, Bruno F.O.Santos 4, Debora C.R.Silveira 4, Diego L.C.L.Garcia 4, Flavia B.Garcez 4, Flavia R.Calasans 4 ; Francis L.Vasconcelos 4, José Carlos S.Franco Filho 4, Nathalie O.Santana 4, Rivia S.Amorim 4, Enaldo Vieira de Melo 3, Joselina Luzia M.Oliveira 5 RESUMO Objetivo: Avaliar o significado da evidência da isquemia miocárdica e a ocorrência de eventos cardiovasculares na Síndrome Cardíaca X (SCX), comparando com doença coronária obstrutiva inicial (DAC 50%). Métodos: Estudo observacional de coorte, em amostra de 605 pacientes (população fonte de indivíduos), com ecocardiografia sob estresse físico (EEF) positiva para isquemia miocárdica, os quais foram submetidos à cineangiocoronariografia, e divididos, posteriormente, em 2 grupos: G1 (SCX, n=64) e G2 (DAC 50%, n=84). Os pacientes foram comparados quanto às características clínicas, parâmetros ergométricos e ecocardiográficos, e seguidos por ± 43,8 meses (mínimo de 12 meses e máximo de 85 meses), quanto ao surgimento de angina típica, infarto agudo do miocárdio (IAM) e óbito. Resultados: Os pacientes do G1 eram mais jovens (52,9±8,1 vs 61,2±9,5; p< 0,0001), com predomínio de mulheres (76,6% vs 56%; p=0,009), enquanto o G2 exibia mais hipertensos (57,8% vs 76,2%; p=0,017). Durante a EEF, o G2 apresentou maior índice de massa do ventrículo esquerdo (85,3±27,6 vs 94,2±23,5; p=0,043) e mais hipertensão no pico do esforço (0% vs 8,3%; p=0,018), enquanto que o G1 apresentou maior frequência cardíaca de pico (155,9±19,1 vs 144,8±21,5; p=0,001). Na evolução, G1 apresentou mais angina típica (28,6% vs 12%; p =0,012), 02 óbitos (súbito/não cardíaco) e não houve registro de IAM; já no G2 ocorreu 03 IAM e 01 óbito não cardíaco. Conclusão: A presença de isquemia miocárdica à EEF na SCX documentou as alterações segmentares das paredes do ventrículo esquerdo e demonstrou a importância do seguimento clínico destes pacientes pelo cardiologista apesar da evidência de baixo risco para eventos cardíacos graves. Descritores: Angina Microvascular, Ecocardiografia sob Estresse, Doença Arterial Coronariana, Isquemia Miocárdica. SUMMARY Objective: To evaluate the behavior of myocardial ischemia and the occurrence of cardiovascular events in Cardiac Syndrome X (CSX), and to compare it with initial obstructive coronary artery disease (CAD 50%). Methods: observational cohort study, in which, out of a total of 5137 individuals, 605 patients who presented exercise echocardiography (EE) positive for myocardial ischemia and underwent coronary angiography were selected. Patients were then divided into two 2 groups: G1 (CSX, n=64) and G2 (CAD 50%, n=84). Clinical, echocardiographic and ergometric parameters were compared. The mean follow-up was ±43.8 months (minimum of 12 months and maximum of 85 months), and registered cardiac events were typical angina, acute myocardial infarction (AMI) and death. Results: Patients from group G1 were younger (52.9±8.1 vs. 61.2±9.5, p <0.0001) and most of them were female (76.6% vs. 56%, p = 0.009), while group G2 had more hypertensive patients (57.8% vs 76.2%; p=0.017). During EE, G2 presented higher left ventricular mass index (85.3±27.6 vs 94.2±23.5; p=0.043) and more frequent peak exercise hypertension (0% vs 8,3%; p=0,018). Group G1, for its turn, presented higher peak exercise heart rate (155.9 ±19.1 vs ±21.5, p = 0.001). During the follow-up, in group G1, there were more cases of typical angina (28.6% vs. 12%, p = 0.012), no AMI and two deaths, one of them was sudden, and the other non-cardiac, while in group G2 there were three AMI and only one non-cardiac death. Conclusion: The presence of Instituição Ecolab Laboratório de Ecocardiografia. Hospital São Lucas. Aracajú-SE Universidade Federal de Sergipe. Aracajú-SE Correspondência Joselina Luzia M. Oliveira Praça Graccho Cardoso, nº 76/ Aracajú-SE 1. Médico. Universidade Federal de Sergipe. Aracajú-SE 2. Prof. Dr. Universidade Federal de Sergipe. FACC do American College of Cardiology 3. Prof. Dr.Universidade Federal de Sergipe. Aracajú-SE 4. Acadêmico de Medicina. Universidade Federal de Sergipe. Aracajú-SE 5. Professora Dra. Da Universidade Federal de Sergipe. Ecocardiografista do Hospital São Lucas Aracajú-SE Recebido em: 16/08/ Aceito em: 25/08/

2 A doença arterial coronariana (DAC) constitui a principal causa de morbimortalidade no mundo moderno, e quase sempre decorre do acometimento aterosclerótico de coronárias epicárdicas 1. Além desse mecanismo, pode também ocorrer isquemia miocárdica secundária a vasoespasmo, fenômenos embólicos, defeitos anatômicos, hipertrofia miocárdica e até doença da microcirculação 2. Nesta última, a reserva coronária fica comprometida em decorrência do aumento da resistência ao nível dos vasos pré-arteriolares, fenômeno não detectável pela cineangiocoronariografia (CACG) convencional 2. Essa microvasculopatia é denominada Síndrome Cardíaca X. A Síndrome Cardíaca X (SCX), portanto, caracteriza-se pela presença de dor torácica típica e alterações eletrocardiográficas ou ecocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica, com as coronárias normais à CACG 3. Sua patogenia é incerta, sendo descritos vários mecanismos possíveis como: disfunção endotelial; deficiência orgânica microvascular; sensibilidade aumentada aos estímulos dolorosos; tônus adrenérgico cardíaco anormal e, em alguns casos, doença coronária oculta 3,4. Curiosamente, portadores da SCX, quando submetidos ao estresse físico ou farmacológico, podem apresentar alterações eletrocardiográficas e dor torácica, sem alterações da motilidade ventricular 5. Esse modelo de cascata isquêmica alternativa, também é encontrado em alguns casos de hipertrofia ventricular esquerda 6, miocardiopatia hipertrófica 7 e rejeição aguda nos corações transplantados 8,9. Contrapõe-se à clássica, descrita por Heyndrickx et al 1, e verificada na DAC obstrutiva, na qual a dissinergia regional antecede, temporalmente as alterações eletrocardiográficas e a precordialgia. Embora as correlações fisiopatológicas e progmyocardial ischemia in EE in Cardiac Syndrome X documented left ventricular wall motion abnormalities and demonstrated the importance of the follow-up, performed by a clinical cardiologist, for these patients, despite their low cardiovascular risk. Descriptors: Microvascular Angina; Echocardiography,Stress; Coronary Artery Disease; Myocardial Ischemia. Introdução 32 nósticas dessa síndrome ainda estejam por ser esclarecidas, é importante que as informações, derivadas de métodos que utilizam estresse, sejam utilizadas de maneira integrada com os dados clínicos e eletrocardiográficos 10. A CACG continua sendo o padrão ouro para o confrontamento dos resultados obtidos com testes diagnósticos não invasivos, habitualmente utilizados na abordagem de portadores de DAC estabelecida ou suspeita. A análise angiográfica, todavia, possui algumas limitações tais como: custo, invasibilidade, e de mostrar, basicamente, o componente anatômico da doença 11. Por outro lado, os testes provocativos de isquemia, que utilizam estresse físico ou farmacológico 10, possibilitam a análise da localização e extensão da isquemia bem como da sua repercussão sobre a função miocárdica regional e global. Especulamos, portanto, se a ecocardiografia sob estresse físico (EEF), por se tratar de exame funcional, não invasivo e de baixo custo operacional, possa acrescentar informações importantes na avaliação de portadores de SCX. A presente investigação tem como objetivo analisar o valor prognóstico da EEF em portadores da SCX, comparando-os com pacientes que apresentam doença coronária obstrutiva inicial (DAC 50%). Métodos No período de dezembro de 2000 a dezembro de 2007, pacientes, portadores de DAC comprovada ou suspeita, foram encaminhados ao Laboratório de Ecocardiografia da Clínica e Hospital São Lucas (ECOLAB), em Aracaju-SE), para realização da Ecocardiografia sob Estresse Físico (EEF). Os princípios éticos, que regem a experimentação humana, foram cuidadosamente seguidos e todos os pacientes assinaram termo de consentimento informado. O trabalho foi aprovado

3 O exame ecocardiográfico foi realizado em todos os participantes desta investigação, observando-se os aspectos técnicos classicamente descritos por Shiller et al 13. Inicialmente, foi realizado o ecocardiografia bidimensional, com o voluntário em repouso e sem a intervenção de nenhum medicamento, na posição de decúbito lateral esquerdo a 45 0, ou com obliquidade adequada à obtenção de imagens ecocardiográficas satisfatórias, nas projepelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe. De um total de pacientes, foram excluídos aqueles com passado de infarto agudo do miocárdio (IAM) e os submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronária percutânea (n=694). Dos restantes, obtiveram resultados positivos para isquemia miocárdica à EEF e 605 realizaram a CACG, por recomendação dos respectivos médicos assistentes. Destes, foram selecionados os pacientes com resultados falso-positivos e a amostra subdividida nos dois grupos do estudo: grupo G1 (n=64) - aqueles com coronárias epicárdicas normais, confirmando a SCX; e o grupo G2 (n=84) - aqueles com lesão obstrutiva 50%. Vale ressaltar que os indivíduos que exibiam vasos tortuosos, espasmo coronariano, ponte miocárdica ou alguma disfunção segmentar do ventrículo esquerdo (VE) na CACG eram excluídos do grupo G1. Os dois grupos foram então acompanhados até dezembro de Na anamnese, foi verificada presença ou ausência de sintomas, como angina típica ou atípica, antecedentes familiares de DAC, uso de medicações e fatores de risco para DAC. Hipercolesterolemia foi definida como nível sérico de colesterol total 200mg/dl (após jejum de 12 horas) e hipertrigliceridemia como nível sérico de triglicérides 150mg/ dl (após jejum de 12 horas) ou uso de agente hipolipemiante (estatinas e/ou fibratos). Considerouse hipertensão arterial sistêmica, quando os níveis pressóricos aferidos no membro superior, em repouso, eram 140 x 90mmHg ou havia referência de tratamento com medicação anti-hipertensiva. O diabetes mellitus (DM) foi definido pela presença de glicemia em jejum 126mg/dl, ou pelo uso de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais. Todos os pacientes foram examinados em período pós-prandial de refeição leve. No dia em que realizavam o exame, eles não realizaram qualquer atividade física excessiva e o betabloqueador foi suspenso três dias antes do exame. Toda a investigação foi conduzida com o indivíduo em respiração espontânea de ar atmosférico, em sala com temperatura mantida constante em torno de 20 o C a 24 o C. O experimento consistia na realização de investigação clínica completa (anamnese e exame físico), seguida de eletrocardiograma (ECG) de doze derivações e ecocardiograma de repouso. Em seguida, realizava-se o esforço físico em esteira rolante e, finalmente, logo após este, procedia-se, novamente, a aquisição do ecocardiograma. Teste Ergométrico Todos os pacientes realizaram o teste ergométrico (TE), segundo o protocolo de Bruce, e o esforço físico interrompido, quando se ultrapassava a frequência cardíaca (FC) máxima, preconizada para a idade, ou quando surgiam os seguintes sintomas e/ou sinais: dor precordial, dispneia, fadiga muscular, hipertensão (pressão arterial sistólica > 220mmHg), hipotensão, pré-síncope e arritmias graves. Durante a prova, os indivíduos eram mantidos monitorados continuadamente, mediante o ECG de 3 derivações. O TE era considerado positivo para isquemia miocárdica quando se constatava o infradesnivelamento horizontal ou descendente do segmento ST 1,0mm ou infradesnivelamento ascendente do segmento ST 1,5mm, ou ainda o supradesnivelamento do segmento ST 1,0mm para homem ou 1,5mm para mulher. Na vigência de alterações eletrocardiográficas compatíveis com bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His (BRE), hipertrofia ventricular esquerda, síndrome de pré-excitação e uso de medicamentos (digital), o exame era considerado não diagnóstico 12. Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico 33

4 ções paraesternais longitudinal e transversal e apicais de duas câmaras e quatro câmaras. Essa técnica também era empregada para aquisição de imagens, logo após a realização do esforço físico, ainda com a FC elevada e no período de recuperação. Todas as imagens assim obtidas eram selecionadas, dispostas lado a lado em formato quádruplo, para análise de forma comparativa, com diferentes níveis de FC, por dois ecocardiografistas experientes do nosso serviço, possuidores de nível III, conforme preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia 14. O espessamento parietal segmentar do ventrículo esquerdo (VE) foi avaliado, quantitativamente, com a utilização do modelo de 16 segmentos e graduado em: 1- normal, 2- hipocinético, 3- acinético e 4- discinético. O índice de escore da contratilidade do miocárdio, por sua vez, foi obtido somando-se o escore de cada segmento visualizado e dividindo-se o valor encontrado por 16. O indivíduo era considerado normal, se todos os segmentos com mobilidade preservada em repouso apresentavam resposta hiperdinâmica após o esforço. Quanto ao tipo de resposta isquêmica, a EEF foi assim classificada: a) Isquêmica, quando surgia alteração de movimentação segmentar do VE induzida pelo esforço; b) isquemia fixa quando se verificava anormalidade segmentar em repouso, permanecendo inalterada após a execução do exercício; c) isquemia fixa e induzida quando o esforço propiciava a piora de alteração segmentar, previamente, existente ou provocava o surgimento de anormalidade em outra região do VE 14. Os registros ecocardiográficos, obtidos durante a sessão experimental, foram efetuados com equipamento Hewlett-Packard/Phillips SONOS 5500, com transdutor de 2,5mHz e gravados em video-cassete Sony e Display Vídeo Digital. Cineangiocoronariografia A CACG foi realizada, a critério do médico assistente, nos pacientes que apresentaram EEF positiva para isquemia miocárdica, utilizando-se a técnica de Judkins, preferencialmente por via femoral direita 15. Os angiogramas assim obtidos foram analisados por 34 hemodinamicista experiente do nosso serviço, usando sistema de escore quantitativo. Após a realização do método, esses pacientes foram subdivididos em cinco grupos: a) coronárias normais; b) coronárias tortuosas, finas; c) ponte miocárdica ou espasmo coronariano; d) obstrução coronariana até 50%; e) obstrução coronariana superior a 50%. Portanto, o exame era considerado positivo, quando se detectava a presença de lesão obstrutiva em artéria coronária epicárdica superior a 50%. Acompanhamento Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 43,8 meses (mínimo de 12 meses e máximo de 85 meses). Foram avaliadas mudanças nos sintomas, nos fatores de risco e nas medicações em uso, além da presença de eventos cardiovasculares. As entrevistas foram realizadas mediante contatos telefônicos no mês de dezembro de 2008, com o devido consentimento do médico assistente. Os eventos cardiovasculares foram confirmados a partir da análise de prontuários e de dados do atestado de óbito Análise estatística As variáveis quantitativas foram caracterizadas como médias e desvio padrão, sendo as comparações entre os grupos feitas por meio do teste t-student. As variáveis categóricas foram descritas por número de casos e percentuais e relacionadas por meio do teste qui-quadrado (X²). As comparações dos eventos cardíacos foram feitas pelo teste exato de Fisher. Para avaliação da frequência das variáveis antes e após o seguimento foi realizado o teste de McNemar. Foram considerados significantes os valores de p < 0,05. As análises estatísticas foram processadas utilizando-se o programa SPSS Resultados Características clínicas Foram estudados 148 pacientes, sendo 64 (43%) constituindo o grupo G1 e 84 (57%) o grupo G2. Os integrantes do G1 eram mais jovens,

5 com média de idade de 52,9±8,1 anos (p < 0,0001) e apresentaram maior frequência de indivíduos do sexo feminino (76,6% vs 56%; p=0,009). Em relação aos fatores de risco para DAC, observou-se, no grupo G2, um maior número de hipertensos (p = 0,017). Os dois grupos foram similares quanto à presença de outro fator de risco como: dislipidemia, diabetes mellitus, tabagismo e antecedentes familiares de DAC precoce. O mesmo aconteceu em relação à presença de angina, típica ou não, e ao uso de medicamentos como: betabloqueadores, antagonistas do canal de cálcio ou nitrato. (Tabela 1) Tabela 1: Comparação dos achados clínicos entre os grupos G1* e G2 tanto, os seguintes parâmetros do VE foram semelhantes nos dois grupos: a fração de ejeção, o índice de escore de motilidade ventricular esquerda (IEMVE), em repouso, e a presença de alterações segmentares no repouso. (Tabela 2) No pico do esforço físico, a presença de hipertensão arterial (PA > 220x120mmHg) foi mais frequente no grupo G2 (p = 0,018), enquanto que o G1 apresentou maior FC (p = 0,001). Os dois grupos foram similares quanto aos parâmetros eletrocardiográficos, ao tempo na esteira, aos equivalentes metabólicos (METS) e ao IEMVE com esforço. (Tabela 3) Tabela 3: Comparação dos parâmetros da EEF no esforço entre G1* e G2 *G1- pacientes com síndrome cardíaca X; G2- pacientes com lesão coronariana < 50%; IMC índice de massa corpórea; DACdoença arterial coronariana. Tabela 2: Comparação dos parâmetros da EEF no repouso entre G1* e G2 *G1- pacientes com síndrome cardíaca X; G2- pacientes com lesão coronariana < 50%; IEMVE - índice de escore de motilidade ventricular esquerda; FC- frequência cardíaca; //PA pressão arterial. Ecocardiografia sob estresse pelo esforço físico Durante o repouso, o grupo G2 apresentou maior índice de massa do VE (p = 0,043). Entre- *G1- pacientes com síndrome cardíaca X; G2- pacientes com lesão coronariana < 50%; FC- frequência cardíaca; PA- pressão arterial; //ECG- eletrocardiograma; #METS- Equivalentes metabólicos; **IEMVE- índice de escore de motilidade ventricular esquerda Nenhum paciente apresentou complicações como IAM e/ou óbito durante o exame. Acompanhamento O grupo G1 apresentou menor número de hipertensos (p = 0,021) e de dislipidêmicos (p = 0,043 - Tabela 4), além de menor utilização das seguintes medicações: antiagregantes plaquetários (p = 0,001), estatinas (p = 0,003), inibidores da enzima conservadora da angiotensina (IECA) (p = 0,045) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) (p = 0,005). Observou-se, também, no G1 maior frequência de usuárias de hormônio feminino (p = 0,005 - Tabela 5). Os integrantes do G1 apresentaram mais angina 35

6 típica (p = 0,012 - Tabela 4) e ocorreram 02 óbitos (morte súbita por aneurisma de aorta e morte não cardíaca por neoplasia de suprarrenal), não se constatando IAM. Já no G2, foram registrados 03 IAM e apenas 01 óbito de causa não cardíaca, por tumor cerebral. (Figura 1) Durante esse período, registrou-se redução expressiva (p < 0,001) na presença de angina atípica nos dois grupos (Figura 2). Por outro lado, em relação à angina típica, os dois grupos exibiram alterações não significativas: incremento de 14,3% para 28,6% no G1 e redução de 22% para 12,2%. (Figura 3) Discussão Figura 1 Presença de eventos cardíacos após o seguimento G1- pacientes com síndrome cardíaca X e G2- pacientes com lesão coronariana 50%; IAM - infarto agudo do miocárdio. Figura 2 Evolução da angina atípica durante o seguimento A fisiopatologia da SCX permanece indefinida e estudos recentes revelam que essa entidade não Tabela 4: Comparação dos achados clínicos após o seguimento entre G1* e G2 G1- pacientes com síndrome cardíaca X e G2- pacientes com lesão coronariana 50% Figura 3 Evolução da angina típica durante o seguimento *G1- pacientes com síndrome cardíaca X; G2- pacientes com lesão coronariana < 50%; DAC doença arterial coronariana. Tabela 5: Comparação do uso de medicamentos após o seguimento entre G1* e G2 G1- pacientes com síndrome cardíaca X e G2 - pacientes com lesão coronariana 50%. *G1-pacientes com síndrome cardíaca X; G2- pacientes com lesão coronariana < 50%; IECA - inibidores da enzima conservadora da angiotensina; BRA- bloqueadores do receptor da angiotensina. 36 está associada com alta mortalidade ou maior risco de eventos cardiovasculares 4. Todavia, na prática clínica, a qualidade de vida dos seus portadores é bastante comprometida, sobretudo em decorrência da dor torácica que os leva, frequentemente, a procurar serviços de urgência. A carência de conhecimento sobre esta entidade pode induzir o médico a não valorizar adequadamen-

7 Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(2):31-38 te o quadro clínico do paciente, fundamentando a sua conduta apenas em resultados falso-positivos da EEF. O tratamento permanece questionável e, portanto, torna-se necessário o desenvolvimento de novas estratégias, visando a minorar a sintomatologia e reduzir os gastos impostos às necessidades de saúde 4. No presente estudo, investigou-se a hipótese de que a EEF, por se tratar de um exame funcional e não invasivo, pudesse fornecer dados importantes para a avaliação e prognóstico dos portadores da SCX. Para isso, foram comparados as manifestações clínicas, os fatores de riscos, os parâmetros derivados da EEF e os eventos cardiovasculares entre 64 portadores de SCX e 84 pacientes que apresentavam doença coronária obstrutiva inicial (DAC 50%). Este grupo foi escolhido porque, apesar de já ter sua etiologia bem estabelecida, aproxima-se da SCX, uma vez que ambos são considerados falsopositivos à EEF. Gould e Lipscomb 16 demonstraram que estenoses que variam de 0 a 50% não afetam a reserva coronária de modo detectável, sendo considerados hemodinamicamente silenciosos. Os principais resultados encontrados, nos portadores de SCX, foram os seguintes: a) eram mais jovens e com maior frequência de mulheres; b) verificou-se menor taxa de eventos cardíacos maiores; c) apresentaram mais casos de angina típica (persistentes e novos); d) constatou-se queda significativa da dislipidemia nesses pacientes. Percebe-se que uma maior prevalência da SCX, em mulheres, já vem sendo demonstrada em vários estudos. Kaski 17 notou que a maioria dessas mulheres encontrava-se no período peri ou pós-menopausa, o que sugeria que a deficiência de estrógeno poderia fazer parte da patogênese dessa síndrome. Observou-se que o efeito benéfico do estrógeno poderia ser como modulador da função endotelial ou da nocipercepção. Mendelsohn e Karas 18 demonstraram um rápido efeito vasodilatador do estrógeno alguns minutos após a sua administração, sugerindo que a terapia com estrógeno exógeno poderia ser benéfica em algumas pacientes com SCX. No presente estudo, encontrou-se um maior uso desse hormônio no grupo G1. Durante o seguimento, os pacientes com SCX apresentaram bom prognóstico, em relação aos eventos maiores, mas permaneceram com episódios frequentes de angina típica. Entre os achados desta pesquisa, dos 9 pacientes (14,3%) que já apresentavam dor típica, 4 permaneceram com esta clínica após o seguimento, enquanto 5 referiram melhora. Além disso, 14 novos pacientes passaram a queixar-se de dor típica, fazendo com que sua frequência aumentasse para 28,6%. Talvez esse fato tenha ocorrido pelo menor uso de medicações como nitrato, betabloqueador, IECA e BRA por esses pacientes, diferentemente do grupo G2. Scholz et al 19 pesquisaram eventos coronários em pacientes que apresentavam dor torácica e coronárias normais e observaram que eles possuíam um prognóstico semelhante à população geral da mesma idade. Entretanto, aqueles com testes de esforço positivos tiveram menor alívio dos sintomas. Outro estudo mais recente, realizado por Lamendola et al 20, em 2008, acompanhou 155 pacientes com SCX típica e encontrou importante prevalência de readmissões hospitalares, devido à dor torácica recorrente (58%). Alguns pacientes (22%) chegaram a submeter-se novamente a uma angiografia coronária. Durante o seguimento, a dor torácica foi persistente em 33% dos pacientes e apresentou piora em 14%. Neste estudo, não houve casos de óbitos por doença cardíaca ou IAM, demonstrando um excelente prognóstico desta síndrome. Entretanto, foi relevante a persistência e piora dos sintomas de seus portadores. A redução de angina típica nos pacientes com DAC 50% sugere uma eficácia, na abordagem terapêutica já estabelecida com antiagregantes plaquetários e estatinas. O maior uso de IECA e BRA deveuse a maior quantidade de hipertensos no grupo G2. Apesar de um menor uso de estatinas, pelos pacientes com SCX, este estudo demonstrou uma redução significativa na dislipidemia desse grupo, após o acompanhamento. Um estudo recente de Xie et al 21 analisou a influência da sinvastatina associada ao tratamento convencional (betabloqueadores, antagonistas do canal de cálcio e nitrato), em pacientes com SCX. Observou-se uma redução na frequência de dor torácica, um aumento nos níveis séricos de óxido nítrico e queda nos níveis de endotelina-1, sugerindo uma melhora da função 37

8 1. Heyndrickx GR, Baic H, Nelkins P, Leusen K, Fishbein MC, Vatner SF. Depression of regional blood flow and wall thickening after brief coronary occlusions. Am J Physiol. 1978; 234: Epstein SE, Cannon RD. Site of increased resistance to coronary flow in patients with angina pectoris and normal epicardial coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: Kaski JC. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circulation. 2004; 109: Delehanty JM, Kaski JC, Saperia GM. Cardiac syndrome X: angina pectoris with normal coronary arteries: pathogenesis. UpToDate Picano E, Lattanzi F, Masini M, Distante A, L Abbate. Usefulness of a high-dose dipyridamole echocardiography test of syndrome X. Am J Cardiol. 1987; 60: Nihoyannopoulos P, Kaski JC, Crake T, Maseri A. Absence of myocardial dysfunction during stress in patients with synendotelial e da reserva cardíaca nesses pacientes. Uma limitação do presente estudo foi a não disponibilidade da ultrassonografia intracoronária, em nosso serviço, para melhor avaliação dos pacientes com SCX, podendo assim diagnosticar alguma doença coronariana obstrutiva e que não foi visualizada na CACG. Conclusão Os pacientes com SCX apresentam sintomas persistentes, necessitando de valorização e acompanhamento de suas queixas. A presença de isquemia miocárdica à EEF, na SCX, documentou as alterações segmentares das paredes do ventrículo esquerdo e demonstrou a importância do seguimento desses pacientes pelo cardiologista, apesar do baixo risco para eventos cardíacos graves. A EEF, por ser um exame acessível, não invasivo e de baixo custo, torna-se um importante instrumento para avaliação dos portadores de SCX, colaborando para o estabelecimento da melhor conduta clínica e acompanhamento dos sintomas destes pacientes. Agradecimentos Martha Azevedo Barreto, Coordenadora do Ecolab Laboratório de Ecocardiografia do Hospital São Lucas. Referências 38 drome X. Am J Cardiol. 1991; 19: Camici P, Chiriatti G, Picano E, Gistri R, Lorenzoni R, Gigli G, et al. Noninvasive identification of coronary microvascular dysfunction in hypertrophic cardiomyopathy. Coron Artery Dis. 1992; 3: Picano E, De Pieri G, Salerno JÁ, Arbustini E, Distante A, Martinelli L, et al. Electrocardiographic changes during dipyridamole stress as potencial markers of acute cardiac rejection. Circulation. 1990; 81: Bellotti G, de Moraes AV, Bocchi EA, Graziozi P, Medeiros CC, Cerri G,et al. Effects of rejection on the contractile reserve of the graft after heart transplantation. Arq. Bras Cardiol. 1996; 67: Picano E, Graziozi P (editors) Ecocardiografia de estresse. Rio de Janeiro : Editora Revinter; Marcus ML, White CW, Khirkner PT. Isn t it time to reevaluate the sensitivity of noninvasive approaches for the diagnosis of coronary artery disease? J Am Coll Cardiol. 1986; 8: Hlatky MA, Pryor DB, Harrell FE, Califf RM, Mark DB, Rosati RA. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography: multivariable analysis. Am J Med. 1984; 77: Shiller N, Shah PM. Crawford M. De Maria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1989;2(5): Armstrong WF, Pellikka PA, Ryan T, Crouse L, Zoghbi WA. Stress echocardiography: recommendations for performance and interpretatation of stress echocardiography. Stress Echocardiography Task Force of de Nomenclature and standards Committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1998; 11: Judkins MP. Selective coronary arteriography: a percutaneous transfemoral technique. Radiology. 1967; 89: Gould KL, Lipscomb K. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve and resistence. Am J Cardiol. 1974; 34: Kaski JC. Cardiac syndrome X in women: the role of oestrogen deficiency. Heart. 2006; 92(3): Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of oestrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med. 1999; 340: Scholz M, Wegener K, Unverdorben M, Klepzig H. Longterm outcome in patients with angina-like chest pain and normal coronary angiograms. Herz. 2003; 28(5): Lamendola P, Lanza GA, Spinelli A, Sgueglia GA, Di Monaco A, Barone L et al. Long-term prognosis of patients with cardiac syndrome X. Int J Cardiol Dec 11 [Epub ahead of print]. 21. Xie XW, Zhuang HP, Tang FY, Yao JM. Effect of simvastatin on the reserve of heart function and endothelial function in X-syndrome. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2008; 33(8):700-4.

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