UM SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS

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1 UM SISTEMA DE INFORMAÇÃO PARA CONTROLE DO USO DE ANTIMICROBIANOS 1 SANTOS, Nilton Freire; 2 BRITO FILHO, Mário Toscano; 3 SANTOS FILHO, Lauro 1 Centro Federal de Educação Tecnológica da Paraíba (CEFET-PB) Núcleo de Tecnologias da Informação em Saúde (NTIS) 2 Universidade Federal da Paraíba (UFPB) Núcleo de Estudos e Tecnologia em Engenharia Biomédica (NETEB) 3 Universidade Federal da Paraíba (UFPB) Centro de Ciências da Saúde (CCS) RESUMO Este artigo apresenta um sistema de informação para controle do uso de antimicrobianos em hospitais que, utilizando a tecnologia da informática, torna disponível aos profissionais de saúde as informações e orientações necessárias para o uso adequado dessas drogas na prática clínica. O sistema foi criado com base na rotina de prescrições de antibióticos do Hospital Universitário Lauro Wanderley, um hospital geral terciário que funciona como referência em assistência pública à saúde para o Estado da Paraíba/Brasil, desenvolvendo também ensino e pesquisa, vinculado à Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Através da informatização do formulário de prescrição de antimicrobianos de uso restrito, padronizado para o hospital, e utilizando um banco de dados relacional para armazenamento e manipulação das informações obtidas, este sistema traçará o perfil do consumo dos antimicrobianos de uso restrito em cada setor do ambiente hospitalar, analisando diversos parâmetros e fornecendo resultados de fácil interpretação que servirão de suporte para o estabelecimento de prioridades na definição de políticas de seleção, normas e recomendações para o controle e racionalização do uso dessas drogas. Palavras-chave: Sistema de Informação. Controle de Antimicrobianos. Informática em Saúde. 1. Introdução A utilização de Sistemas de Informação em Saúde (SIS) na atualidade tem se destacado não só pelo grande volume de informações que a prática da medicina e áreas afins manipula, mas também por possibilitar o acesso e o tratamento dessas informações de forma rápida e segura, tanto na administração dos serviços de assistência como na prevenção de doenças, tratamento e acompanhamento do paciente. Além das questões ligadas à prestação de uma assistência médica de qualidade à população, a redução dos custos com saúde tem sido uma das prioridades em todo o mundo. A falta de ferramentas para planejamento de novas ações de saúde que possam gerenciar a crescente quantidade de informações que se caracterizam não só pelo volume, mas também pela sua diversidade, oriundas dos grandes avanços tecnológicos no diagnóstico e terapêutica, têm causado um crescente aumento nos custos decorrentes. Assim, diversos esforços têm sido empreendidos no sentido de implantar sistemas de informação de qualidade para a área de saúde que possam, utilizando os recursos das tecnologias da informação e comunicação, oferecer condições satisfatórias para a coleta, processamento, divulgação de resultados e gerenciamento das informações, de forma funcional e organizada, com conseqüente redução de custos nesta área. São funções de um SIS, o planejamento, a coordenação e a supervisão dos processos de seleção, coleta, aquisição, registro, armazenamento, processamento, recuperação, análise e difusão dos dados e informações. Considerando que as tarefas necessárias para levar a termo um programa que atenda a essas necessidades utilizam muito tempo de trabalho profissional e que, conseqüentemente, torna-se impraticável em hospitais com poucos recursos humanos, a introdução dos computadores neste ambiente configura-se como de suma importância, proporcionando economia de tempo e uma maior consistência dos dados envolvidos, permitindo melhorar a qualidade da prescrição dessas drogas e um maior controle de sua utilização.

2 Dentre as diversas aplicações de um SIS, este artigo apresenta o medscua - Sistema para Controle do Uso de Antimicrobianos, constituindo-se em um programa informatizado para controle do uso de antimicrobianos de uso restrito em hospitais. Este sistema utiliza um banco de dados relacional para armazenamento das informações e foi desenvolvido com base na rotina do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), um hospital geral terciário em relação à assistência de saúde que desenvolve ensino e pesquisa, vinculado à Universidade Federal da Paraíba (UFPB), considerado como polo de referência em assistência pública à saúde para o Estado da Paraíba/Brasil. 2. Antimicrobianos No início deste século as doenças infecciosas representavam a principal causa de morte em hospitais de todo o mundo, onde muitos dos pacientes de todas as faixas etárias que eram internados com infecção bacteriana aguda morriam por falta de opção terapêutica. A partir do final da década de 40, com o início do uso clínico dos antimicrobianos e seu contínuo desenvolvimento com espectro de ação cada vez mais amplo, muitas dessas infecções, antes potencialmente letais, tornaram-se curáveis. A partir daí, o combate a uma grande quantidade de doenças causadas por várias espécies de germes expandiu-se com o aperfeiçoamento dos métodos naturais de obtenção dos primeiros antibióticos e seu contínuo desenvolvimento, com espectro de ação cada vez mais amplo, cuja utilização rapidamente se generalizou por todo o mundo [1]. Grande número de antibióticos utilizados atualmente na prática médica é obtido a partir de microorganismos que liberam metabólitos para o meio ambiente e assim combatem as infecções. Dessa forma, os antimicrobianos constituem uma categoria de medicamentos que afeta tanto o paciente que faz uso, como também, de maneira mais ampla, o ambiente microbiológico, interferindo na flora de outros pacientes e das pessoas que com eles entram em contato, trazendo consigo um conseqüente aumento da resistência bacteriana. Assim, paralelamente a este crescimento da disponibilidade de antimicrobianos, surgem os microorganismos resistentes aos mesmos que transferem essa resistência à suas gerações subseqüentes [2][3]. Os antimicrobianos idealmente só deveriam ser utilizados com indicação específica, quando a infecção é documentada ou fortemente suspeita e na profilaxia das infecções. Entretanto, o seu uso constante e cada vez mais intenso na prática médica constitui uma responsabilidade sempre presente entre os médicos, onde a escolha pela droga mais apropriada é, muitas vezes, uma tarefa difícil devido ao lançamento constante de novos tipos de antibióticos. Essa disponibilidade cada vez mais ampliada favorece o uso indiscriminado, a posologia inadequada e o tratamento incompleto, que são os elementos que mais contribuem para o aparecimento de microrganismos resistentes. Problemas adicionais como os efeitos adversos dessas drogas, a ineficácia terapêutica e o custo que representam no tratamento, devem ser também considerados. 3. Resistência Bacteriana O fenômeno da resistência a agentes físicos e químicos entre os microrganismos data do início da era microbiana, desde a introdução das primeiras substâncias químicas com finalidade quimioterápica e específica. Na atualidade, a resistência bacteriana adquirida está presente em praticamente todas as espécies de bactérias e essa capacidade não é uma propriedade nova ou dependente do emprego de antibióticos. Alguns estudos têm demonstrado que as características genéticas codificadoras de resistência aos antimicrobianos existiam nestas bactérias muito tempo antes do primeiro uso da penicilina [4]. A resistência bacteriana é um fenômeno genético, natural ou adquirido, onde os genes contidos nos microrganismos codificam diferentes mecanismos bioquímicos que impedem a ação das drogas. Existem microrganismos naturalmente resistentes a determinados antimicrobianos e essa resistência depende da ausência de receptores para a ação dos antimicrobianos, de uma impermeabilidade das superfícies externas da célula bacteriana que impedem o antimicrobiano de chegar ao seu receptor ou ainda devido à produção de enzimas que inativam o antibiótico. Essa resistência natural ou intrínseca é transmitida às células filhas, não causando problemas clínicos e o conhecimento do espectro de ação do antibiótico é suficiente para evitá-la. Ela faz parte das características biológicas primitivas dos microrganismos e é observada regularmente em uma determinada espécie bacteriana em relação a diferentes antimicrobianos [5][6]. Por outro lado, a resistência adquirida a um determinado antimicrobiano é aquela que surge quando uma bactéria originalmente sensível à droga passa a resistente. Refere-se ao surgimento de exemplares de uma espécie bacteriana que não mais sofrem a ação de antimicrobianos até então efetivos contra a população dessa bactéria. Tem também uma origem genética e derivada de modificações na estrutura ou no funcionamento da célula, que bloqueiam a ação dessas drogas, sendo particularmente induzida pelo uso de antibióticos, se manifestando geralmente pela produção de enzimas, que é desencadeada ou aumentada pela presença do antimicrobiano. A resistência adquirida é a causa de grandes problemas clínicos devido à crescente participação de microrganismos com a sensibilidade aos antimicrobianos, modificada na etiologia das infecções devido ao uso de antibióticos [6].

3 4. Racionalização e Controle do Uso de Antimicrobianos A partir do início do uso clínico dos antimicrobianos, no final da década de 40, diferentes classes de antibióticos foram descobertas e a partir destas, inúmeros agentes foram identificados e sintetizados, levando a um contínuo desenvolvimento de novos antimicrobianos e ao surgimento de bactérias patogênicas cada vez mais resistentes e causadoras de infecção hospitalar. O uso excessivo e inadequado de antimicrobianos exercendo pressão seletiva sobre a flora microbiana dos pacientes, assim como do meio ambiente hospitalar favorece o surgimento de linhagens multirresistentes, o que tem levado à constante busca de novas opções de tratamento [7][8]. Diversos estudos têm demonstrado o importante papel que o uso abusivo de antimicrobianos de amplo espectro e sua utilização de forma indiscriminada representa na existência de germes multirresistentes no ambiente hospitalar e nos altos custos de tratamento. O uso dessas drogas é considerado como responsável, pelo menos em parte, pela maior incidência de infecções hospitalares causadas por microrganismos multirresistentes [9]. A preferência pela prescrição dos antimicrobianos de lançamento mais recente no mercado e, freqüentemente mais caros, particularmente as cefalosporinas mais novas em situações em que as antigas, de menor custo, têm eficácia comprovada, é outro fator preocupante no uso inadequado e abusivo de antibióticos [10]. Assim, o aumento da resistência das bactérias causadoras de infecção hospitalar e a grande disponibilidade de agentes antimicrobianos no mercado têm trazido dificuldades aos médicos para definirem, com maior precisão, qual a droga mais adequada para o tratamento, mesmo quando o patógeno e o antibiograma são conhecidos. Infelizmente, muitos desses antimicrobianos são prescritos inadequadamente e, apesar da disponibilidade de informações e orientações, a utilização inadequada de antibióticos é fato rotineiro na prática clínica [11]. Notificações acerca do uso de antimicrobianos nos hospitais relatam que cerca de 20% a 60% dos pacientes hospitalizados fazem uso desses medicamentos em algum momento de sua internação [12][13][14][15][16]. Quanto à adequação do uso, 50% dos adultos hospitalizados que recebiam antimicrobianos não necessitavam usá-los para sua condição clínica [17], não recebiam a droga mais eficaz e menos onerosa, ou não recebiam a dose mínima suficiente, nem pelo tempo considerado efetivo. Além disso, os gastos com antimicrobianos correspondem de 30 a 50% dos custos da farmácia, sendo ainda uma das classes de medicamentos que mais causam efeitos adversos [18]. Numerosos estudos têm estabelecido uma relação causa-efeito, onde o aumento na freqüência de uso de determinado antimicrobiano leva a um aumento da prevalência de germes resistentes, causadores de infecções hospitalares [19][20]. A pressão seletiva exercida pelo uso geralmente contínuo e excessivo dessas drogas é o principal fator no desenvolvimento de resistência bacteriana, sendo o uso de antimicrobianos um dos fatores de risco mais significativos na aquisição de infecção por patógenos resistentes [11]. De acordo com publicações da Organização Mundial de Saúde (OMS), as principais causas do uso excessivo e inadequado dos antimicrobianos em hospitais são: decisão incorreta de que o paciente padece de uma infecção clínica, falta de assessoramento do laboratório de microbiologia ou interpretação errônea do antibiograma, falta de conhecimento dos germes mais prevalentes nas diversas síndromes infecciosas, desconhecimento do padrão atualizado de sensibilidade dos patógenos encontrados na sua comunidade e ignorância das propriedades farmacocinéticas de determinados antimicrobianos [21]. Fica clara, portanto, a necessidade da adoção de um programa de controle e racionalização do uso de antimicrobianos que contenha medidas que permitam uma melhora no padrão de prescrição dessas drogas e que, combatam a seleção e a indução de cepas bacterianas resistentes. A abrangência deste programa depende do grau de envolvimento dos diversos setores do governo e das unidades hospitalares, do estabelecimento de regras básicas para o setor industrial farmacêutico e de programas que contemplem desde a formação médica até o esclarecimento da população. Em nível hospitalar, este programa visa um uso mais racional desses medicamentos, capaz de garantir ao paciente a droga mais potente, de espectro mais estreito, de menor toxicidade e de menor custo [11]. A racionalização do uso de antimicrobianos é um conjunto de ações que permitem melhorar a qualidade da prescrição desses medicamentos tendo como base a utilização de antimicrobianos que: ofereçam segurança para o sucesso da terapêutica ou profilaxia estabelecida, sejam bem tolerados e ocasionem menos efeitos adversos, exerçam menor pressão seletiva sobre a flora bacteriana do paciente e tenham uma boa relação custo-eficácia possibilitando reduzir o custo global da assistência. O controle do uso de antimicrobianos é conseqüência do sucesso alcançado por um programa de racionalização efetivo. Vários são os métodos possíveis de serem utilizados para alcançar um uso racional de antimicrobianos, mas todos necessitam de ações que envolvam, além do serviço de controle de infecção hospitalar, o laboratório de microbiologia, a farmácia hospitalar e a equipe de atendimento à saúde. É necessária, portanto, a criação de uma equipe multidisciplinar de profissionais de saúde para o estabelecimento de um programa de racionalização do uso de antimicrobianos que estabeleça as medidas necessárias à vigilância do uso dessas drogas.

4 5. Um Programa de Racionalização do Uso de Antimicrobianos Um programa de racionalização do uso de antimicrobianos em ambiente hospitalar deve ser implantado e mantido por uma equipe multidisciplinar que consiga integrar a ação do Corpo Clínico, da Farmácia Hospitalar e do Laboratório de Microbiologia, cabendo a um infectologista a promoção da inter-relação entre estes profissionais, com o indispensável apoio da administração do hospital e a coordenação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). As informações decorrentes dessas atividades devem ser utilizadas para a criação de um banco de dados a ser utilizado em atividades como: análise da quantidade e qualidade do uso dessas drogas, levantamento periódico do padrão de sensibilidade do hospital e avaliação dos efeitos adversos das drogas utilizadas. A análise da quantidade de uso prioriza os registros de distribuição das drogas. Com um sistema de distribuição de medicamentos do tipo coletivo, a quantidade distribuída na maioria das vezes não corresponde com a quantidade efetivamente utilizada devido a muitas perdas e desvios das drogas. Sistemas de dose unitária ou de dispensação individualizada, assegura uma análise do consumo mais realista, além de diminuir de forma importante as perdas e os desvios [22]. O controle do grande volume de dados oriundo desse sistema pode ser sensivelmente agilizado com a informatização, através da utilização de um sistema de banco de dados. A análise da qualidade do uso dos antimicrobianos está relacionada com a implantação de medidas educativas através da aplicação de critérios preestabelecidos para adequação do uso, levando-se em conta os princípios básicos da antibioticoterapia, os dados epidemiológicos do paciente, o sítio de comprometimento da suposta infecção, a dose, o tempo de tratamento e a monitorização de efeitos adversos. Essas atividades de vigilância para realizar a análise da qualidade do uso podem incluir: a avaliação de antimicrobianos que estão sendo usados de maneira excessiva ou inadequada ou que são muito tóxicos ou de alto custo, a avaliação da terapêutica das infecções por topografia ou por patógeno e a prevalência do uso de drogas em setores específicos do hospital. A análise periódica do padrão de sensibilidade das bactérias e das modificações que vão ocorrendo com o tempo é crucial para a terapêutica empírica. A divulgação periódica para o corpo clínico de um relato sumário dos microrganismos identificados e seu padrão de sensibilidade, é de suma importância para a elaboração de recomendações e procedimentos para os casos nos quais se impõe o início imediato da terapêutica empírica de antibióticos. A análise dos efeitos adversos da utilização de antibióticos está relacionada com a qualidade da atenção dispensada ao paciente, a menos que se trate de drogas em teste que necessitem de controle de uso. É necessário, também, que o programa adotado seja periodicamente reavaliado de maneira ampla, com relação aos ganhos diretos com a diminuição dos custos, mas também com relação aos ganhos indiretos, como na suscetibilidade dos germes. Devem ser também analisadas as desvantagens do programa, que algumas vezes adota medidas impopulares, aumenta a burocracia com o preenchimento de novas fichas e formulários, restringe a prescrição de determinados antibióticos, consome tempo e pessoal para a sua execução e necessita de recursos para a sua implantação e manutenção [23]. As atividades de vigilância do uso de antimicrobianos devem incorporar medidas interventoras que assegurem a melhoria na qualidade das prescrições do corpo clínico. Considerando que as maiores deficiências em conhecimento do uso de antimicrobianos ocorrem em profissionais com maior tempo de formados, quando comparados com residentes, internos e médicos com até cinco anos de formatura, medidas educacionais para melhorar a qualidade das prescrições constituem instrumentos importantes para o uso racional dos antimicrobianos. Dessa forma, um programa educacional para melhorar a qualidade das prescrições constitui um instrumento importante para minimizar o uso indiscriminado de antimicrobianos e atingir uma conseqüente redução nos custos com tratamento [24][25]. No entanto, a efetividade das medidas educacionais para a modificação do uso dessas drogas é questionada quando as recomendações são utilizadas isoladamente. É necessário que os programas aliem a educação continuada com o uso de normas e procedimentos com embasamento científico [26][27]. Em linhas gerais, as medidas de intervenção, que devem ser respaldadas pela administração do hospital, devem ser definidas de acordo com a natureza dos problemas identificados e ser divididas em medidas educativas, facilitadoras e restritivas. Um plano para análise dos resultados obtidos se faz necessário como parte integrante do desenvolvimento dessas medidas, com o objetivo de avaliar o seu impacto na instituição [28]. Dentre as diversas medidas a serem definidas para a melhoria das prescrições, o instrumento básico da racionalização é o formu lário de solicitação de antimicrobianos com a lista das drogas de uso restrito, de amplo espectro, cuja utilização implique em maior interferência na flora bacteriana. A implantação desse formulário pode ser feita de forma ativa ou passiva, com vantagens e desvantagens para os dois casos, sendo necessário, também, que se desenvolvam critérios para a avaliação do impacto das medidas implantadas. Uma vigilância ativa implica que a prescrição deverá ser feita em concordância com o corpo clínico, tendo a vantagem de oferecer uma assistência médica de melhor qualidade tanto na escolha do antimicrobiano mais adequado quanto na diminuição do uso excessivo ou de doses e intervalos inadequados, necessitando de uma maior

5 equipe de profissionais de saúde para o trabalho. A vigilância de forma passiva é sempre retrospectiva, com a análise sendo feita entre 24 e 72 horas após a medicação ter sido liberada pela farmácia, o que resulta em uso inadequado com maior freqüência. Dessa forma, acredita-se que uma ação efetiva na melhora da qualidade da prescrição possa diminuir o problema da emergência de bactérias resistentes, considerando que diversos estudos têm correlacionado o consumo de antimicrobianos com um aumento nos padrões de resistência [29]. Torna-se indispensável, portanto, que os hospitais incrementem programas que visem a melhoria na qualidade das prescrições destas medicações através da criação de equipes multidisciplinares que normatizem o uso dessas drogas e estabeleçam políticas que visem sua melhor utilização, tanto nos pacientes internados quanto nos pacientes em atendimento ambulatorial. 6. Sistemas de Informação em Saúde Um sistema de informação pode ser definido como um conjunto de componentes que interagem e trabalham juntos para atingir os objetivos de coletar, recuperar, processar, armazenar e distribuir informações com a finalidade de facilitar o planejamento, o controle, a coordenação, a análise e o processo decisório das organizações. Essencialmente, transformam os dados em informações utilizáveis através de quatro etapas distintas: entrada, processamento, saída e realimentação [30][31]. A entrada envolve a coleta dos dados brutos da organização e do seu ambiente externo, necessários ao funcionamento do sistema, através de atividades como cadastro, codificação, padronização e edição, de modo a assegurar que os dados necessários sejam corretos e completos. Durante o processamento, os dados são organizados, analisados e manipulados através de cálculos, comparações resumos e classificações, convertendo-os em uma forma de disposição mais útil e apropriada. A saída corresponde na transferência das informações processadas para os usuários do sistema sob a forma de relatórios impressos, apresentações gráficas, vídeos, sons ou dados que irão alimentar outros sistemas de informação. Por fim, a realimentação é o retorno dado pelos usuários para refinar ou corrigir os dados de entrada [30]. Dados representam as coisas do mundo real, que têm pouco valor além de si mesmos. Entretanto, regras e relações podem ser estabelecidas para organizar os dados de uma maneira significativa, transformando-os em informação útil e valiosa. Essa transformação é um processo que envolve uma série de tarefas relacionadas e executadas para atingir um objetivo definido. Assim, podemos concluir que um sistema de informação é um processo formal que se baseia em definições de dados e procedimentos, relativamente fixos, para coleta, armazenamento, processamento e distribuição da informação. Na área de saúde, os primeiros sistemas de informação foram transplantados da experiência adquirida nas áreas industrial e comercial, desenvolvidos para processar rotinas de caráter administrativo e financeiro, permanecendo distantes dos procedimentos eminentemente clínicos. Com o aumento na capacidade de processamento de informações de forma rápida e eficiente pelos computadores, surgiram novas aplicações voltadas para a área clínica e de suporte para a tomada de decisões. Com o subseqüente desenvolvimento das telecomunicações e sistemas eficazes de transmissão de dados, os novos sistemas de informação permitiram a possibilidade da entrada e recuperação de dados em tempo real, característica essencial aos sistemas de informação na área de saúde. Mais recentemente surgiram os sistemas que auxiliam o médico na tomada de decisões diagnósticas e terapêutica, utilizando-se recursos da área de inteligência artificial, que torna possível a simulação de alguns processos de resolução de problemas empregados pelo médico durante a consulta [32]. Historicamente, a aplicação dos recursos da computação na área biomédica iniciou-se com a necessidade, para a área de pesquisa, de mecanismos mais sofisticados para o tratamento e análise de dados experimentais, clínicos e epidemiológicos. As primeiras aplicações da computação na área científica da Biologia e Medicina foram dirigidas à análise estatística avançada, motivadas pela grande capacidade e rapidez dos computadores em arquivar, recuperar dados numéricos e realizar cálculos repetitivos. Surgiram as aplicações que realizavam o processamento de grandes volumes de dados e da análise do conteúdo da informação coletada, permitindo importantes avanços na compreensão de muitos processos biológicos e contribuindo para melhorar ações diagnósticas e terapêuticas [33]. Posteriormente, com o surgimento de dispositivos que permitiram manter extensas bases de dados na memória do computador, os profissionais de saúde que trabalhavam com processamento de dados, reconheceram que a importância maior da manutenção desses dados residia na possibilidade de se realizar a transferência de dados e informações entre diferentes pontos das instituições de saúde e entre elas, para uma utilização final mais racional e generalizada. Assim, a tecnologia da computação passou a envolver outras áreas, com utilização de redes de computadores para atividades relativas à aquisição, análise e disseminação das informações, levando a Organização Mundial de Saúde a definir, em 1978, um sistema de informação como sendo... organização de pessoas, máquinas e métodos que interagem de modo a prover informações em formato correto para as pessoas certas em tempo adequado, de modo a proporcionar suporte às atividades administrativas e técnicas [34].

6 7. O Sistema medscua Existem diversos métodos para o controle do uso de antimicrobianos em hospitais. O primeiro destes é a educação médica continuada, que deve ser a base de qualquer política racional para o uso de antimicrobianos e cujos esforços necessitam ser contínuos, progressivos e envolverem a graduação e pós-graduação médica [11][15][35]. Outro método é a instituição de regras que regulamentem a propaganda e a doação de amostras de antimicrobianos pelos representantes das indústrias farmacêuticas [7][11]. Uma outra forma que constitui um dos mecanismos mais comuns de controle adotados em instituições de saúde consiste em impor restrições no formulário terapêutico do hospital, que deve conter o número mínimo de agentes necessários para uma terapia antimicrobiana adequada das infecções mais comuns da instituição [36][37]. A justificativa por escrito para o uso de agentes antimicrobianos de uso restrito constitui um método efetivo para melhorar o uso dessas drogas, forçando o médico a explicar ou justificar racionalmente sua conduta [38]. Neste trabalho, dentre as várias formas de controle existentes, optamos pela implantação de restrições ao formulário terapêutico através da informatização de um formulário de prescrição de antimicrobianos de uso restrito, já existente no hospital, onde foram implantadas algumas modificações para uma melhor adaptação ao uso do computador e a uma nova rotina informatizada, de modo a minimizar o impacto causado pela adoção de uma nova tecnologia que prioriza a qualidade da informação e a rapidez nos resultados solicitados. Dessa forma foi desenvolvido um aplicativo, denominado medscua, com o objetivo principal de controlar o uso de antimicrobianos no ambiente hospitalar. O Sistema para Controle do Uso de Antimicrobianos - medscua é um aplicativo voltado para profissionais de saúde que lidam com prescrições de antimicrobianos, possibilitando o efetivo controle de todo o processo de solicitação, liberação e utilização dessas drogas no ambiente hospitalar. Como ferramenta de desenvolvimento do aplicativo foi escolhido o Microsoft Visual FoxPro 5.0, uma plataforma especializada para desenvolvimento de bancos de dados relacionais, com programação baseada em objetos e eventos, constituindo um poderoso ambiente de desenvolvimento que fornece todas as ferramentas necessárias tanto para o gerenciamento dos dados como para a criação de aplicativos de acesso aos dados, totalmente desenvolvidos para usuários finais [39][40]. O Visual FoxPro possibilitou a criação do sistema completo dentro de um ambiente integrado de desenvolvimento interativo que coloca disponível para o desenvolvedor todo o controle da aplicação, tanto do banco de dados relacional como da interface de aceso orientada a objetos. Dessa forma, o Visual FoxPro é um produto híbrido que mantém retrocompatibilidade com o tradicional mundo de programação Xbase, mas que representa uma grande descontinuidade em estilo e paradigma de programação, implementando uma linguagem baseada em objetos e eventos e permitindo, ainda, a execução de muito código desenvolvido em versões anteriores e escrito no padrão Xbase, com pouca ou nenhuma modificação. Assim, convivem em um mesmo ambiente a programação procedural clássica no padrão Xbase, a programação orientada a objetos e também a linguagem SQL, padrão para utilização de bancos de dados relacionais [40]. A utilização e funcionamento do sistema são bastante simples e intuitivos, requerendo que o usuário tenha apenas, como conhecimento prévio de informática, habilidades no uso do mouse e teclado, além de conhecimentos básicos do ambiente Windows. Através de uma interface amigável, o sistema possibilita ao usuário a execução de todas as tarefas de sua rotina com cliques do mouse, orientado por mensagens visuais e informações sumarizadas de utilização, sempre presentes na tela. O sistema foi desenvolvido de modo a poder funcionar plenamente em microcomputadores de pequeno porte, independente do fato do hospital ter sua administração informatizada, oferecendo, por outro lado, a alternativa de um futuro interfaceamento com outros sistemas previamente instalados ou a serem implantados na instituição. Optou-se por um controle informatizado stand alone (autônomo) e a escolha do hardware recaiu em uma configuração mínima de um microcomputador compatível com IBM PC com um processador Pentium de 100 MHz, 32 MB de memória RAM, monitor de vídeo no padrão SVGA com resolução de 800 x 600 pixels, mouse e espaço em disco rígido de 1 MB, que irá aumentar de acordo com a quantidade de dados existente no hospital. É necessária também a existência de periféricos para backup, que pode ser feito em unidades de disquetes de 3,5 polegadas ou em um segundo disco rígido. Precisa-se ainda de uma impressora jato de tinta, podendo eventualmente se utilizar a tecnologia matricial ou laser, obtendo-se uma qualidade e um tempo de impressão diferentes para cada caso. Obviamente, em microcomputadores com configuração superior, o sistema apresentará melhoria de desempenho no processamento e qualidade em cores e imagens. O sistema operacional necessário é o Microsoft Windows 95 ou superior. Pela importância que os antimicrobianos assumem atualmente no tratamento dos pacientes hospitalizados, levando a maioria dos especialistas a prescreverem essas drogas em sua rotina diária, recomenda-se que a aplicação do método restritivo, através da utilização do formulário de prescrição, seja acompanhada da implantação de um

7 programa educacional, como forma de assegurar que o programa de controle do uso de antimicrobianos atinja os objetivos esperados [41]. O Sistema de Informação para Controle do Uso de Antimicrobianos medscua, situa-se neste contexto como uma ferramenta capaz de prover o hospital de um serviço não oferecido pela estrutura tradicional de prescrição de antimicrobianos, dotando os usuários de uma nova sistemática de apoio e acompanhamento que lhes possibilite trabalhar de forma mais autônoma, controlando e monitorando o uso e o consumo dessas drogas no ambiente hospitalar. Adicionalmente o medscua poderá também oferecer uma retroalimentação em termos educativos à equipe clínica, através do fornecimento de gráficos, tabelas e taxas de utilização de antimicrobianos pelos diversos setores do hospital. Além disso, a possibilidade de uma redução dos custos com antimicrobianos, decorrente de um controle mais eficaz do uso dessas drogas, certamente possibilitará que a economia gerada justifique a implantação e manutenção do sistema, que dentro de pouco tempo irá promover uma economia real, tornando-se auto-sustentável. Talvez um dos grandes obstáculos a ser superado seja o preconceito de que transferir os dados para os computadores causa insegurança, uma vez que os dados podem ser perdidos por dano no sistema, ou ainda, a possibilidade de que a qualidade dos dados possa ser comprometida por eventuais falhas na programação. Entretanto, através de uma política eficaz de cópias de segurança e auditoria de dados, esses problemas podem ser eliminados. Espera-se que a utilização de um sistema de informação no controle do uso de antimicrobianos, dirigido a usuários de nível operacional de um hospital, possa fazer frente ao comportamento burocratizante do serviço, estimulando nos usuários uma postura mais dinâmica e integradora. Todavia, limitações inerentes à garantia do pronto funcionamento do computador, da absorção dessa tecnologia e da afirmação do sistema de informação, ainda haverão de perdurar por algum tempo. Os benefícios, ou grande parte deles, alcançados com a implantação de um sistema de informação em um ambiente hospitalar, são indiretos e dificilmente podem ser avaliados qualitativamente com precisão, sendo necessário para tal que sejam considerados diversos aspectos da realidade do período que precedeu a implantação do sistema e comparados com os parâmetros e resultados obtidos após a utilização do sistema de informação. Entretanto, a experiência tem mostrado que a introdução da informática no ambiente hospitalar, assim como também em outras atividades profissionais, permite um aprimoramento qualitativo e uma melhora da performance das rotinas informatizadas, as quais passam a dispor de informações mais rápidas e precisas. 8. Considerações Finais No escopo de um sistema de informação em saúde voltado para o controle do uso de antimicrobianos, o medscua foi concebido e desenvolvido com êxito, oferecendo a possibilidade de funcionamento em computadores com pequena configuração de hardware, de forma autônoma e individualizada, sendo adequado para funcionamento em hospitais de pequeno e médio porte. A utilização do Microsoft Visual FoxPro 5.0 como ferramenta de gerenciamento de banco de dados e de construção do aplicativo, atendeu plenamente às necessidades do sistema e muito facilitou o seu desenvolvimento por integrar em um mesmo ambiente todos os componentes necessários ao gerenciamento do banco de dados, construção da interface, criação de relatórios e geração do aplicativo. No âmbito da informática, o sistema desenvolvido possui interface amigável, intuitiva e de fácil manuseio, possibilitando a sua utilização por usuários com conhecimentos básicos na utilização de aplicativos em ambiente Windows. O treinamento necessário à sua utilização plena resume-se, portanto, a explicações de movimentação entre os seus diversos módulos. A qualidade do atendimento ao paciente, decorrente do controle do uso dos antimicrobianos, tenderá a melhorar em decorrência de uma rotina mais ágil e consistente no tratamento das informações, propiciada pela implantação do sistema em âmbito hospitalar. As informações armazenadas no sistema, depois de processadas, serão utilizadas para traçar o perfil do consumo dos antimicrobianos de uso restrito em cada um dos setores especificados, podendo servir de base para a definição de políticas de seleção, normas e recomendações para o uso dessas drogas na prática clínica. Adicionalmente, este sistema também poderá servir de suporte no estabelecimento de prioridades a curto, médio e longo prazos que culminem em um programa geral de controle e racionalização do uso de antimicrobianos. Com a ampla utilização do sistema, pretende-se estender o controle a todos os antimicrobianos utilizados no hospital e não apenas aos de uso restrito, contribuindo assim para um maior controle sobre todos os antibióticos utilizados, fornecendo dados adicionais que poderão contribuir para um controle mais efetivo e uma conseqüente redução do custo dessas drogas no ambiente hospitalar.

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