PRODUÇÃO ACADÊMICA LOCORREGIONAL E AS PERSPECTIVAS PARA O FUTURO

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1 INSTITUTO DE MEDICINA INTEGRAL PROF. FERNANDO FIGUEIRA IMIP ENCONTRO REGIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE PRODUÇÃO ACADÊMICA LOCORREGIONAL E AS PERSPECTIVAS PARA O FUTURO suely@imip.org.br RECIFE MARÇO / 2013

2 PRODUÇÃO ACADÊMICA LOCORREGIONAL E AS PERSPECTIVAS PARA O FUTURO Estudo exploratório de custos e consequências do prénatal no Programa Saúde da Família. Rev. Saúde Pública, Jun 2011, vol.45, no.3, p Vidal et al Análise de custos em ambulatório de especialidades médicas: implicações do cancelamento das consultas para os pacientes, familiares e sistema de saúde. Noêmia Teixeira de Siqueira Filha, Celina M a T Martelli, Suely Arruda Vidal Comparação entre os custos e a qualidade de vida de duas populações Residências Terapêuticas e Hospitais Psiquiátricos. Um estudo exploratório. M a Hygina de C. Duarte da Fonseca, Juliana Martins B S Costa; Suely Arruda Vidal Análise do custo hospitalar do tratamento da asma em crianças do Recife. Rebecca D. Thorp, Fernando A. R. Gusmão Filho, Suely Arruda Vidal, Daniel F. Felisberto, Murilo C. A. de Britto suely@imip.org.br

3 com boa razão de custo efetividade. ESTUDO EXPLORATÓRIO DE CUSTOS E CONSEQUÊNCIAS DO PRÉ-NATAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA SAÚDE PERINATAL - IMIP Suely A Vidal, Isabella C Samico, Paulo G de Frias, Zulmira MA Hartz PERGUNTA DA PESQUISA Quais são os custos do pré-natal de baixo risco na atenção primária e as consequências na saúde perinatal? PRESSUPOSTOS TEÓRICOS As ações básica de saúde estão implantadas nas USF do e quanto maior o grau de implantação, melhores seriam os efeitos. Os custos do pré-natal na atenção básica são baixo e

4 Síntese dos diferentes tipos de avaliação econômica Brousselle & Contandriopoulos, Tipos de avaliação econômica Consequência Medida das consequências Várias consequências podem ser consideradas Unidades monetárias Custoutilidade Anos de vida ajustados pela qualidade de vida (QALY) Minimização dos custos Consequências idênticas podem ser consideradas Uma única consequência a principal. QALY Não pertinente Unidades naturais Custobenefício Custoefetividade Custoconsequência Todas as consequências podem ser consideradas. Unidades naturais Medida dos custos Unidade monetária / Quantidade de recursos-valor Resultado da análise Benefício social Custo por QALY Comparação dos custos Custo/unidade natural Enumeração dos custos e consequências Vantagens As externalidades das intervenções podem ser integradas Comparar intervenções com consequências diferentes Simples de realizar Utiliza resultados clínicos disponíveis Considera as intervenções como consequências de largo espectro Limites Dificuldades metodológicas e éticas importantes Dificuldade relativa à medida da utilidade Raramente as consequências são parecidas Um só tipo de efeito. Não há indicação do custo/ unidade natural aceitável O julgamento sobre a eficiência das intervenções é feito por quem decide

5 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 1. Estratégia da pesquisa pesquisa avaliativa do tipo análise de rendimentos ou eficiência - análise de custos e consequências (Brousselle & Contandriopoulos, 2006) 2. Área do estudo: unidades de saúde da família do Programa de Extensão Comunitária do IMIP/Recife PE 3. População e período de estudo gestantes residentes na área de abrangência das USF, 2006 DS I 3 USF, 6 ESF e famílias acompanhadas; DS II 3 USF, 4 ESF e famílias; DS IV 6USF, 7 ESF e famílias. População total da área de abrangência hab.

6 PROCEDIMENTOS METODOLOGICOS 4. Fonte de dados Primário questionário para classificação da implantação Secundários: relatórios de custos (IMIP e PCR) SIS: Siab, Sinasc, Sim, Sinan, SIH 5. Classificação do grau de implantação Implantado - Entre 76 e 100% de respostas positivas; Parcialmente Implantado - Entre 50% % Implantação incipiente - Entre 25% % Não Implantado - 25% ou menos 6. Após a apuração de custos, as USF foram agrupadas segundo o grau de implantação e relacionadas aos resultados

7 Análise de rendimentos ou de eficiência Medida de custos - técnica ABC (activity-based costing) direcionadores /atividade (Beulke & Bertó, 2005). 1. Identificação dos recursos; 2. Quantidade de recursos; 3. Associação dos recursos ao valor monetário média do último trimestre de 2006 e primeiro de Direcionadores: consultas de pré-natal, número de gestantes e turnos de atendimento de pré-natal (informados pelas ESF)

8 Medida dos custos Custos diretos fixos e variáveis Perspectiva do setor público Horizonte analítico 1 ano Não se contabilizou: custos com implantação de USF, treinamento de ESF e taxa de depreciação Modelo operacional financeiro Agrupamento dos custos das USF segundo o grau de implantação

9 Modelo operacional financeiro Item de despesa Processo/ Atividades* Variáveis econômicas Forma de cálculo Recursos humanos Equipes de Saúde da Família (ESF) Médico e enfermeiro -Classificação do risco gestacional em todas as consultas, desde a 1 a. - Acompanhamento Pré-Natal das gestantes de baixo risco. - Diagnóstico precoce de problemas de saúde na gravidez - Ativ. educativas Custo médio mensal do médico, enfermeiro no pré-natal Custo médio mensal da atividade educativa para gestantes Cmed = Salário x consultas PN Total consultas médicas C edu = Salário x nº ativ. educ Total ativ educativas

10 Medidas de efetividade diferença absoluta de risco Efeitos análise de implantação agrupados conforme grau de implantação: coeficientes de mortalidade neonatal, perinatal e neonatal (Sim e Sinasc) sífilis congênita (Sinan) baixo peso ao nascer (Sinasc) Medida sumarizadora da análise de custo efetividade Razão média de CE = Diferença de custos com e sem intervenção Diferença do n de casos c/ e s/ intervenção Razão de custo efetividade = diferença de custos dividida pela diferença de cada uma das consequências entre os grupos com diferentes grau de implantação.

11 Tabela - Custo e consequências segundo o grau de implantação do pré-natal e razão de custo efetividade em Recife, 2010 Custos e consequências Grau de implantação Razão de custo Implantado Parcialmente implantado efetividade (R$) Custos (R$) Custo médio total , ,61 - Custo médio por unidade 5.603, ,15 - Nascidos vivos Nascidos vivos (2006) Nascidos vivos ( ) Consequências Sífilis congênita 1 0,7% 1,7% ,57 Baixo peso ao nascer 1 7,9% 10,2% ,58 Óbito neonatal precoce 9,58 nv 12,79 nv ,57 CMNNP 2 Óbito neonatal CMNN 2 10,38 nv 12,79 nv ,25 Óbito fetal e CMF 2 9,58 10, ,66 Óbito perinatal e CMP 2 20,52 24, ,45

12 LIMITAÇÕES DO ESTUDO Falta de resultados para saúde materna - o SIH não permitiu extrair dados sobre hospitalizações por falhas no preenchimento do endereço da gestante Viés de informações pelo uso dos SIS, não se pode afirmar que a gestante não fez o pré-natal na USF de sua área de residência Não foi realizada análise de sensitividade

13 Sumário dos pontos positivos Construção de um modelo de avaliação econômica visando o maximizar os resultados - objetivo social Utilização dos SIS Análise de implantação prévia e a comparação da mesma ação em diferentes graus de implantação Menor eficiência do pré-natal nas USF com menor grau de implantação Possibilidade de ampliar esse trabalho para todo o município, guardando a mesma proporção do grau de implantação das USF. Facilidade na aplicação da técnica BASICC Vantagem da análise de custos e consequência Apresentação dos resultados permite melhor visualização e entendimento para a tomada de decisão

14 Análise de custos em ambulatório de especialidades médicas: implicações do cancelamento das consultas para os pacientes, familiares e sistema de saúde Siqueira-Filha NT, Martelli CMT, Vidal SA Assistência médica ambulatorial Aumento da demanda nesse nível de atenção: Pernambuco 73% dos usuários do SUS tiveram atendimento ambulatorial (PMS-AB, Gouveia et al, 2009 Custos com atenção ambulatorial mais alto para as classes sociais A e B. SUS é importante para minimização dos custos em todas as classes sociais (Costa e Fuchs, 2004) Levantamento preliminar do cancelamento de consultas no Ambulatório Geral e Especializado de um Hospital Conveniado ao SUS consultas canceladas (janeiro a setembro de 2010) representando 37% do total de consultas agendadas 1 Siqueira Filha NT; Vidal SA. Opportunity cost of cancellation of consultation in a hospital linked to SUS (Single Health System) in Pernambuco. 8th Annual meeting HTAi, Rio de Janeiro, 2011

15 OBJETIVO GERAL Avaliar os custos para pacientes e familiares, bem como os custos de oportunidade para o sistema único de saúde das consultas agendadas e canceladas em um ambulatório de especialidades médicas. MÉTODO Local de estudo - Ambulatório Geral e Especializado Conveniado ao SUS, Recife-PE Serviços oferecidos - 15 especialidades médicas clínicas e cirúrgicas 60% da capacidade de atendimentos destinado a rede municipal de saúde (convênio) e 40% disponibilizada para UPA, Hospital da própria instituição e conveniados. Desenho do estudo - Avaliação econômica parcial Perspectiva da sociedade

16 MÉTODO Fontes de informação 1. Questionário estruturado aplicado aos usuários: - Perfil sócio-econômico e demográfico - Despesas dos pacientes: transporte, alimentação, acompanhante, perda de renda. -Dados sobre a consulta cancelada e cancelamentos prévios 2. Custos para sistema de saúde - setor de controladoria da instituição conveniada: Custos diretos e Indiretos 3. Produtividade médica: Formulários do ambulatório (BDPA) 4. Informações sobre agendamento / atendimento sistema informatizado da instituição

17 CONSULTA AGENDADA CONSULTA REALIZADA CONSULTA CANCELADA Mudança no dia/turno de atendimento Falta médica Férias ou demissão do médico Pacientes remarcados para o novo dia/turno Pacientes distribuídos conforme disponibilidade de vagas nos consultório seguintes Custo para pacientes e familiares - Custo para pacientes e familiares - Custo de oportunidade para o serviço e para a prefeitura AVALIAÇÃO DE CUSTOS

18 Tabela Custos do cancelamento total e per capita para os pacientes de consultas ambulatoriais segundo itens de despesa, 2011 Item de custo Valor Total (R$) (%) Custo per capita Amplitude Transporte 1.405,15 (34,3) 11,15 0,0-150,0 Alimentação 383,85 (9,4) 3,05 0,0-25,0 Acompanhante 493,45 (12,1) 3,92 0,0 101,0 Perda de Renda 1.816,60 (45,0) 14,65 0,0 220,0 Total 4.099,05 (100,0) 32,53 0,0-360,0

19 Perspectiva de custo Pacientes e familiares Ambulatório Custos Valor em R$ Valor em US$ Custo do cancelamento ajustados ,89 19, Perda de renda devido à doença ,00 11, Estimativa do custo de cancelamento anual ,93 134, Custos diretos mensal ,49 56, Custos indiretos mensal ,15 16, Custo mensal do ambulatório ,64 73, Custo mensal do turno de atendimento 201, Custo de oportunidade ,65 8, Para a instituição 5.712,66 3, Para a prefeitura 8.568,99 5, Estimativa de custo de oportunidade anual ,31 59,738.10

20 Resultados Pacientes do interior apresentaram maiores gastos totais Custos anuais dos pacientes e familiares 2,3 vezes maior quando comparados com os custos da prefeitura e do ambulatório Custo per capita do cancelamento correspondeu a 6% dos valores de mediana de renda do paciente e 3,5% da mediana de renda da família Limitações metodológicas Amostra de conveniência Cancelamentos de consultas está representando o ambulatório de uma forma geral e não por especialidade Indisponibilidade de recuperar eletronicamente as consultas canceladas O estudo não foi delineado para avaliar os motivos das faltas de pacientes e médicos

21 Comparação entre os custos e a qualidade de vida de duas populações Residências Terapêuticas e Hospitais Psiquiátricos. Um estudo exploratório. Fonseca MHCD, Costa JMBS; Vidal SA Os serviços comunitários de saúde mental são os mais indicados para o cuidado de pessoas com longo histórico de internação em hospitais psiquiátricos (Mângia (2002); Brasil, MS (2004); Vidal, Bandeira e Gontijo (2008). Em Recife/PE, os serviços de residências terapêuticas (SRT) vêm sendo implantados desde 2002, fazendo-se necessário avaliá-los, a fim de verificar sua eficiência e cumprimento dos objetivos para os quais foram instituídos. OBJETIVO Avaliar a qualidade de vida de moradores dos SRT e de pacientes com longo histórico de internações em hospitais psiquiátricos conveniados ao SUS e apurar os custos dessas duas populações, comparando as possíveis diferenças encontradas.

22 MÉTODO Desenho e local do estudo Estudo descritivo exploratório de corte transversal Local do estudo 17 Residências Terapêuticas e 5 hospitais psiquiátricos conveniados com o SUS em Recife / Pernambuco População do estudo Moradores dos SRT de ambos os sexos e pacientes internados em longa permanência de HP. Primeiros selecionou-se a amostra dos moradores dos SRT. Critérios: aceitar participar e estar em condições emocionais e intelectuais para entender, responder ao questionário e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Instrumento de coleta de dados Short Form 36 SF-36 - traduzido e validado no Brasil por Ciconelli et al. (1999).

23 MÉTODO Apuração dos custos técnica de custeio por absorção plena segundo item de despesas SRT coleta retrospectiva, por elemento de despesa de cada residência, em documentos fornecidos pela Central de Custos da Secretaria Municipal de Saúde, Recife/PE. Hospitais Psiquiátricos - apurados apenas os GASTOS com os pacientes internados mediante os registros de pagamentos efetuados aos Hospitais Psiquiátricos conveniados pela Secretaria Municipal de Saúde, Recife/PE Perspectiva do estudo SUS Horizonte analítico um ano ASPECTOS ÉTICOS Aprovado pelo CEP do Instituto Medicina Integral Prof. Fernando Figueira IMIP e anuência da Secretaria Municipal de Saúde do Recife PE. Moradores e pacientes assinaram o TCLE

24 RESULTADOS Pontuação média por domínio dos moradores dos SRT superior em comparação aos pacientes internados; Escores maiores nos SRT nos domínios: saúde mental, vitalidade, e aspectos sociais e no sexo feminino. SRT médias superiores a 50. Pacientes dos hospitais - médias abaixo de 50 em cinco domínios: aspectos físicos, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. A análise estatística apresentou nível de significância de 5%, em cinco dos oito itens DOR, ESTADO GERAL DE SAÚDE, VITALIDADE, ASPECTOS SOCIAIS, SAÚDE MENTAL.

25 RESULTADOS Custos médios mensais dos SRT = R$ 942,51; Gastos médio do SUS com um paciente internado em hospitais psiquiátricos = R$ 1.098,51; Economia per capita mensal para o SUS = R$ 155,97, o que representa R$ ,16 / ano. Os resultados dos custos médios mensais das duas populações, estão discriminados nas quadros 1 e 2 a seguir.

26 Quadro. Custo médio mensal dos SRT e médio per capita (morador) e Gasto médio mensal per capita (paciente) pago pela Secretaria Municipal de Saúde aos Hospitais Psiquiátricos. Recife, Custo médio mensal (R$) Custo médio por morador (R$) Residências Terapêuticas 5.991,22 942,51 Hospitais Psiquiátricos 1.098,48 Diferença de custos (hospitalar - residencial) = 1.098,48 942,51 = R$ 155,97 Custo anual poupado = R$ 155,97 x 69 usuários x 12 meses = R$ ,16

27 Do ponto de vista econômico é melhor investir nos serviços substitutivos à internação psiquiátrica, como os SRT além de proporcionarem melhor qualidade de vida; Os valores pagos por pacientes internados em hospitais conveniados ao SUS, é superior ao dos serviços comunitários de saúde elevando assim os custos para o SUS. Existem evidências de sua pertinência para superação do modelo asilar consistentes, apesar do pequeno tamanho amostral. Os serviços parecem promover qualidade de vida e a reabilitação psicossocial. Ganhos em autonomia e nas habilidades da vida cotidiana, fatores a considerar para expansão desses equipamentos; Manter pacientes internados, além de mais dispendioso para o SUS é mais precário em humanização e na Qualidade de Vida.