PREVALENCIA E GEOGRÁFICA DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO ESTADO DE SÁO PAULO, BRASIL

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1 Bol Of.Sanzt Panam 97(6), 1984 PREVALENCIA E GEOGRÁFICA DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO ESTADO DE SÁO PAULO, BRASIL Paulo Cesar Naoum, Luiz Carlos de Mattos3 e Paulo Roberto Curi4 Efetivou-se estudo em grande escala das hemoglobinas anormais no estado de Scio Paulo, Brasil, para avaliar a importância deste problema. Os resultados comunicados neste trabalho ju.st$icam amplamente os programas que identzyiquem eficazmente as patologias comprometidas e que os portadores dos tracos hereditários responsáveis se conscientizem da necessidade de tomar medidas preventivas. Introdugão 0 estado de Sao Paulo, situado na região sudeste do Brasil, compreende urna superficie de kmz, onde vivem aproximadamente 25 milhóes de habitantes, distribuídos por 930 cidades e vilas. Durante o período de , à sua populacão que durante quase 300 anos fora constituida basicamente por portugueses colonizadores, escravos africanos e mesticos, acrescentaram-se cerca de 2,6 milhóes de imigrantes dos quais os italianos constituíam 36 % ; os portugueses 15 % ; os espanhóis 14% ; os japoneses 4% ; alemães, árabes, austríacos, russos e poloneses 20%; e os imigrantes de outras nacionalidades ll y0 (1). Esses grupos que se dispersaram desigualmente pelas diferentes subregióes econômico-demográficas Publica-se no Bullettn of the Pan Amencan Health Or,anz.zatzon, 18(2)~ , Universidade Estadual Pauhsta. Instituto de Bioci~ncias. Letras e C~Cnclas Exatas; Departamento de Biologia. Sào José do Rio Preto. Sào Paulo. Brasil 3 Departamento de Ciências Básicas. Faculdade Rrgwnal dr MedIana, São José do Rio Preto, São Paulo 4 Unwenldade Fstadual Paulista, Instituto Báxco de Blologia Medica e A,grícola. Drpartamrnto de Fhtística, Rotucatu. Sãn Paulo. do estado (figura l), comecaram um ativo processo de miscigenacáo com os outros elementos básicos da populacáo do estado. Além disso, um número significativo de migrantes vieram para Sao Paulo, de outros estados do Brasil, chegando a cerca de pessoas entre 1908 e 1945, dos quais 70% se fixaram nas várias regioes do estado (2). Desta forma urna profusão de características genéticas diversas-entre as quais as doencas hereditárias e entre essas certo número de transtornos incluindo as hemoglobinas anormais- foram sendo assimiladas pela nova populacão que se criava. Estudos realizados em diferentes regióes do Brasil evidenciarn grande variabilidade polimórfica das hemoglobinas anormais, das quais os tipos S e C (de conhecida origem africana) e os tipos que causam as talassemias (notadamente as de origem mediterrânea) têm sido detectadas com maior freqüência (3-7). Entretanto, outras variantes das hemoglobinas anormais consideradas raras tais como as hemoglobinas D Punjab, M Boston, J Rovigo e Koln - têm sido identificadas esporadicamente entre os habitantes do estado (8-11). Considerando a diversidade étnica que deu origem à atual populacão do estado e 534

2 Naoum et al. HEMOGLOBINAS ANORMAIS 535 FIGURA I-A composicão imica da populacáo nas áreas econômico-demográficas do esta. do de Sáo Paulo em 1920 (7) e a composiqáo da populaqáo das 19 cidades estudadas (sob o ponto de vista brasileiro de caucasóides, negróides e estrangeiros) em 1940 (2). a considerável prevalência de hemoglobinas anormais descrita em populacões brasileiras, decidimos realizar um amplo estudo sobre a prevalência e distribuicão de hemoglobinas anormais em várias cidades do estado de Sáo Paulo com o objetivo de confírmar a importancia que essa patologia hereditária representa para a saúde pública, verificar as áreas onde se encontram essas hemoglobinas anormais e determinar a prevalência dessas hemoglobinas entre caucasóides e negróides de diferentes faixas etárias. Materiais e métodos Obtiveram-se amostras de sangue de indivíduos dos sexos masculino e fe- minino, com idades variáveis entre um mes e 85 anos, provenientes de 19 cidades do estado de Sáo Paulo caracterizadas como pólos de atracáo médica que atraíam os habitantes das áreas circunvizinhas que procuravam obter atendimento médico. As amostras coletadas cm EDTA a 5% no período de abril de 1978 a maio de 1980 foram obtidas em centros e postos de saúde das cidades selecionadas dentre doadores de sangue e pacientes que recebiam servicos de saúde tais como exames gerais, consultas médicas e vacinacão. Classificaram-se os indivíduos doadores de amostras como caucasóides ou negróides (negros, mulatos escuros e mulatos claros), tomando em consideracão a cor da pele e a presenta ou ausencia de características negróides. Desse modo doadores de

3 536 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre amostras foram classificados como cauca- persistencia hereditária de Hb fetal sóides e como negróides. (O,Ol%). Encontra-se urna discriminacáo Todas as amostras k-am inicialmente estudadas por eletroforese em placas de ágar-amido, com capacidade para aplicacóes em tampáo Tris-edta-borato ph 8,6 e coradas com benzidina (12); aquelas que exibiram anormalidades por esse processo seletivo foram submetidas a eletroforese em acetato de celulose em tampáo Tris-edta-borato ph 8,6 (13) e em ágar-fosfato ph 6,2 (14). Amostras contendo hemoglobinas S e C nas combinacões usuais (AS, AC, SS, SC, CC) pude- ram entáo ser identificadas sem mais testes adicionais. Para o estudo de variantes diferentes das hemoglobinas S e C utilizaram-se técnicas específicas para separacáo de cadeias polipeptídicas por eletroforese em acetato de celulose, usando tampóes Trisedta-borato compostos com uréia 6M e 2- mercaptoetanol 0,05 M nos ph 6,0 e 8,9 (13). Quando necessário, realizaram-se testes de estabilidade molecular (15), determinacões quantitativa e qualitativa para metahemoglobina (16) e dosagens de Hb A2 (17) e de Hb fetal (18). Os diagnósticos de alfa e beta talassemias foram feitos conforme os princípios estabelecidos pelo grupo de trabalho da OMS (19). Variantes raras foram caracterizadas estruturalmente por mapeamento peptídico (20) e confirmadas pelo Professor H. Lehmann, de Cambridge, Inglaterra, co- mo foi o caso das hemoglobinas D Punjab, G Philadelphia, J Oxford, J Rovigo, M Boston e Constant Spring. Resultados A análise de amostras demonstraram que 452 individuos (2,59y0) tinham hemoglobinas anormais desdobradas em variantes moleculares (2,28%), talassemias (0,26%), alteracões induzidas (0,04%) e mais pormenorizada desses resultados na tabela 1. Em termos gerais as 398 variantes moleculares detectadas incluíam os 12 genótipos seguintes: AS, SS, SC, AC, CC, AJ Oxford (ou a> 15 Gly - Asp), AD Punjab (ou /3 121 Glu+ Gln), AM Boston (ou Q! 58 HisdTyr), AI (ou Lys- Glu), AG Philadelphia (ou (x 68 Asn- Lys), AJ Rovigo (ou a 43 Ala+Asp), e A B2 (ou 6 16 Gly Arg). Os 45 casos de talassemias (9,96%) distribuíram-se nos tipos alfa, beta e interativas compreendendo os sete genótipos listados na tabela 1. Como alteracóes induzidas foram consideradas as defkiên- cias de enzimas eritrocitárias e a toxicidade da oxihemoglobina por drogas oxidantes determinando sete casos de metahemoglobinemia. Também detectaram-sedois casos persistencia hereditária de hemoglobina fetal. A tabela 2 apresenta as prevalências de hemoglobinas anormais entre caucasóides e negróides por cidade. Em conjunto essas prevalências sáo maiores entre os negróides que entre os caucasóides em 17 cidades; apenas em Campinas e Catanduva os percentuais sao semelhantes nos dois grupos. Enquanto entre os caucasóides o maior percentual foi 3,21 ( Jundiaí), entre os negróides a prevakncia foi acima de 5% em 13 cidades e de mais de 10% em seis (Botucatu, Jundiaí, Santos, Sáo José dos Campos, Sáo José do Rio Preto e Sorocaba). As médias e os desvios padrões dessas prevalências gerais foram 7,79 + 4,32 e 1,75 + 0,67y0 para negróides e caucasói- des, respectivamente; a média de negróides foi cerca de 4,5 vezes maior que a de caucasóides. Esta diferenca é estatísticamente significativa (+,, = 6,014; p < 0,001). Os coeficientes de variacão sáo de 38% para caucasóides e 55% para ne<gróides. A tabela 3 apresenta a distribuicão das variantes moleculares específicas e talassemias nas 19 cidades estudadas. 0 conjunto

4 Naoum et al. HEMOGLOBINAS ANORMAIS 537 TABELA l-hemoglobinas anormais detectadas em indivíduos examinados.a Variantes de hemoglobina Genótipo Anormalidades NO detectadas % do total s C J Oxford D Punjab M Boston 1 G Philadelphia J Rovigo B2 Subtotal Talassemias: Beta heterozigota Beta homozigota Interativa Alfa Subtotal AS, SS, SC AC. CC AJ AD AM AI AG AJ A B2 A A2 aumentado A F aumentado /3o/s, p+/s, cus AH, A Constant Spring , , ,02 5 1, ,50 1 0,25 1 0,25 1 0, , ,33 ll 24, , a Sete casos de metahemoglobinemia. induzidas por drogas ou por defkiéncias enzimáticas. e dois casos de persist.+ncia hereditária de hemoglobina fetal que nào estáo incluídos nesta tabela. TABELA P-Prevaléncia de hemoglobinas anormaís observadas em individuos estudados por racial e cidade. Caucasóides Negróides % com % com Cidade onde se extraíu No hemoglobina NO hemoglobina a amostra de sangue testados anormal testados anormal Aracatuba Araraquara Barretos Bauru Botucatu Campinas Catanduva Guaratinguetá Jaú Jundiaí Lins Marília Presidente Prudente Ribeirão Preto Santos São José dos Campos São José do Rio Preto Sorocaba Taubaté , , , ,68 1, ,75 1, , ,88 3, ,63 1, ,33 1, , ,69 1, ,76 1, , , , Total , ,86

5 538 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre 1984 n N u m - n

6 Naoum et al HEMOGLOBINAS ANORMAIS 539 das prevalências observadas de hemoglobinas anormais nessas cidades variaram de 1,06% (Bauru) a 5,00% (Jundiaí). Os dados da tabela 3 indicam ainda que as variantes de hemoglobina AS e AC foram os genótipos mais freqtientemente detectados na maioria das cidades estudadas - correspondendo a mais de 80% dos casos detectados em 12 cidades e entre 60 e 71Yo em seis cidades. Apenas em Campinas, onde cinco das dez hemoglobinas anormais detectadas eram da variedade J as hemoglobinas S e C correspondern a menos da metade dos casos.5 A figura 2 representa a ilustracáo gráfrca da distribuicáo das hemoglobinas S e C, talassemias e outras hemoglobinas anormais achadas em caucasóides e negróides de cada urna das 19 cidades estudadas. A figura 3 é urna apresentacão gráfica da distribuicão das talassemias detectadas. A prevalência de genótipos de hemoglobina anormal, discriminados por grupos raciais e faixas etárias específicas, podem ver-se nas tabelas 4 e 5. A preva- &ncia total das hemoglobinas anormais, como se ve, é menor entre caucasóides que negróides em todos os grupos etários estudados. Deve-se mencionar também que os genótipos anormais AS e AC encontraram-se entre todos os grupos etários caucasóides e negróides e foram os únicos genótipos de hemoglobina anormal presentes na classe menor de um ano. Observa-se também que a incidencia de genótipos SS e beta talassemia homozigota foi detectada apenas em indivíduos re- 5 Em gera1 a prevakmcia das vanantes da hemoglobina J no Brasil parecem bem baixas, na ordem de 0.077% em esrudos que efetuamm em outras partes do Brasil. É também interesante observar que urna grande maiotia de portadores da variante J 60 descendentes de espanhóis ou portugueses (especialmente dos segundos) ainda que essa característica hereditária tenha sido encontrada também em descendentes de ttalianm e ingleses. Os cinco<ndivíduos com hemeglobina J ern Campinas, bem como os outms quatro em Presidente Prudente (ver tabela 3). eram de famílias diferentes: correspondemm a 52.9% do total de casos de hemoglobina J detectados no estado de Sào Paulo A distribuiqão heterogénea demonstrada por este achado podrria estar relacionada cmn osgrupos étnicos pan~ulares cp- rncontraram scu asentanwnto mn cada urna dessas cidadrs. lativamente jovens (caucasóides de l-20 anos e negróides na faixa etária de l-30). Em comparacáo, detectaram-se baixas prevalências de beta talassemia heterozigota em negróides acima de 50 anos e em todas as classes etárias entre os caucasóides, exceto em criancas de menos de um ano. As prevalências globais de hemoglobinas anormais, por classe etária, entre caucasóides e negróides foram comparadas pelo método de XE (21). 0 resultado obtido (Xz = 20,06; p <O,Ol) indica a disparidade estatística dos dados para os dois grupos com prevalências de hemoglobinas anormais significativamente superiores por classe etária, entre os negróides, comparadas às dos caucasóides. Discussão 0 reduzido número de pesquisadores interessados nas hemoglobinas anormais no Brasil, associado aos problemas técnicos de identificacáo e caracterizacáo dessas proteínas, provavelmente seja a causa de que apenas oito genótipos para hemoglobinas variantes e quatro para talassemias tenham sido previamente identificadas em indivíduos examinados durante quase 20 anos (20, 22). Em comparacão, os resultados obtidos no presente trabalho, mostram que com os procedimentos técnicos antes mencionados foi possível realizar um estudo das hemoglobinas anormais da populacao, permitindo analisar amostras de sangue de indivíduos dispersos numa extensa área geográfica, durante um período de dois anos. 0 estudo detectou 12 genótipos de hemoglobinas com variacóes moleculares definidas e sete genótipos de talassemia. Propiciou também a identificacáo de tres hemoglobinas raras (J Oxford, G Philadelphia e Constant Spring) descritas pela primeira vez na populacáo brasileira.

7 540 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre 1984 FIGURA 2-Prevalências de hemoglobinas anormais em cada das 19 cidades estudadas, por classificacão racial dos individuos analisados. Os círculos maiores indicam prevalências globais de hemoglobinas anormais superiores a 10% (relacáo de um individuo positivo por 10 indivíduos testados); os circulos menores indicam prevalências abaixo de 1% (menos que um individuo positivo por 100 individuos testados). 0 sombreado dos círculos indica a propor#io de hemoglobinas anormais pela qual sáo responsáveis a hemoglobina S, hemoglobina C, talassemia beta e outras hemoglobinas anormais (apresenta-se urna numkrica desses dados nas tabelas 2 e 3). CAUCASÓIDE NEGRÓIDE 0 I , :> 100 A prevalência de 2,59% de hemoglobinas anormais observada no estado de Sao Paulo pouco difere da obtida em outras regiões do Brasil, tal como nas cidades de Natal (4), Curitiba (51, Porto Alegre (6,) e no estado do Amazonas (7). Entretanto, no estado de Sáo Paulo foi possível dividir as 19 cidades estudadas em tres grupos, sobre a base de diferentes prevalências de hemoglobinas anormais na parte negróide da populacáo estudada. Os tres grupos constituídos por cidades onde a prevalência foi inferior a 5% (Bar-retos, Bauru, Campinas, Catanduva, Lins e Taubaté), cidades onde se manteve entre 5 e 10% (Aracatuba, Araraguara, Guaratinguetá, Jaú, Marília, Presidente Prudente e Ribeirão Preto), e cidades onde foi acima de 10% (Botucatu, Jundiaí, Santos, São José dos Campos, Sáo José do Rio Preto e Sorotaba). Essa distribuicáo heterogênea, visualizada na figura 2, torna evidente a importancia que este problema patológico hereditário representa para a saúde pública no estado de Sáo Paulo. De maneira mais específica, as hemoglobinas S e C corresponderam a mais que 60% das hemoglobinas anormais achadas em 18 das 19 cidades estudadas (ver tabela 3); em termos gerais a característica recessiva das células falciformes (AS), os genótipos hornozigotos (SS) e heterozigotos (SC) da doenca de células falciformes, os genóti- pos para hemoglobinopatias tipo C (AC e CC), as hemoglobinas responsáveis pelas síndromes talassêmicas e as metahemoglobinas M corresponderam a 92,25% das anormalidades detectadas. Em relacão com o genótipo SS da doenca de células falciformes homozigotas que parece ser responsável pelo índice mais alto tanto de morbilidade quanto de mortalidade das hemoglobinas anormais (23), encontramos urna incidencia de urna

8 Naoum et al. HEMOGLOBINAS ANORMAIS.541 FIGURA 3-Prevaléncias de talassemias beta na populaqáo de cada urna das 19 cidades estudadas. No caso de mais de urna cidade analisada dentro de urna mesma regiáo econômico-demográfica, combinaram-se os dados de todas as cidades estudadas nessa área para dar o resultado conjunto da prevalhcia indicada nes. sa regiáo. CIDADES l a 196 REGIiíO 1:224 a 318 ka ,: so0 <I 0 nüo datactadr, na POPUIOP~O ea+ud.,da anormalidade por 968 individuos estudados na populacão total e de urna, por 145 negróides. Notadamente para o setor negróide da populacáo do estado de Sao Paulo, a prevalência da doenca parece ser consideravelmente mais alta que nas populacões norte-americanas onde estudos semelhantes aos nossos apresentam urna média na ordem de um caso por 330 indivíduos (24-26). Entre as síndromes talassêmicas, a talassemia heterozigota foi predominante, seguida das formas interativas-a presenta dessas últimas demonstrando o processo de miscigenacáo que tem envolvido os genes de origem africana e mediterrânea. A distribuicáo geográfica desses síndromes por cidade e regiões econômico-demográficas (figura 3), mostra urna interessante dispersáo dessa patologia hereditária a qual pode estar intimamente relacionada com os grupos étnicos que colonizaram cada cidade e as várias regióes circundantes (figura 1). A distribuicào de genótipos de hemoglobinas anormais por faixa etária, distribuicao desconhecida em qualquer lugar do

9 542 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Diciembre 1984 TABELA 4-Prevalências de genótipos para hemoglobinas anormais detectadas entre caucasóides na populacáo estudada, por classe etária. Classe etária No de amostras Genótipos anormais detectados (%) Total dos indivíduos testadas AS AC SS B ho= Bheb B/S Olmos (%) < 1 ano 793 0,88 0,38 - l-10 anos ,83 0,39 0,04 ll ,28 0, ,26 0, ,31 0, ,45 0,25 - > ,55 0,18 - TotaId ,92 0,30 0, ,26 0,04 0,04 0,08 0,29 1,71 0,16 0,16 0,ll 0,15 2,12-0,22-0,49 2,41-0,Il 0,Il 0,15 1,90-0,19-0,21 1,lO - 0,12-0,16 1,Ol 0,02 0,14 0, Talassemia beta homongota. b Talassemia beta hecerozigota. Talassemia beta interativa ( /.? /S e fl+/s). d Omitem-se os dados de 630 indivíduos por ignorar-se suas idades Brasil até a realizacão do presente estudo, revelou que se encontraram genótipos hornozigotos das células falciformes e beta talassemia apenas entre individuos relativamente jovens, mostrando que esses genótipos têm efeitos deletérios e podem causar a morte precoce de seus portadores. Por outro lado, ainda que os indivíduos com formas interativas de beta talassemia (beta O/S) e beta +/S, apresentassem manifestacões hematológicas semelhantes as dos portadores de talassemia beta homozigota (19), estes tipos interativos estive- ram presentes em quase todas as classes etárias estudadas. Finalmente, o conjunto dos achados deste estudo revelou a importancia que as hemoglobinas anormais representarn para a saúde pública, de maneira específica para a populacão do estado de São Paulo, e fortalecern a assevesacáo que a propaga- ~$20 dos estados de homozigose e interativos dessas doencas, bem como a perpetuacao das características genéticas envolvidas, justificam a implementacão de programas eficazes para a identificacão destas patolo- TABELA á-prevalências de genótipos para hemoglobinas anormais detectadas entre negróides na populacáo estudada, por classe etária. Classe etária No de amostras Genótipos anormais detectados (%) Total dos indivíduos testadas AS AC /3heb B/S Outros (%) < 1 ano l-10 anos ll > 50 TotaId 107 0,93 0,9.? ,78 1,28 1, ,89 1,12 1, ,50 1,03 1, , , ,63 0, ,78 1,22 0,71-1, ,42-0,21 0,23 9, ,28 0, ,21-0,62 6, ,65 0,33 8, ,51-0,25 0,25-6,38 0,08 0,08 0,21 0,38 7,46 Talassemia beta homozigota b Talassemia beta heterozigota. Talassemia beta interativa ( /3 /S c 0 /S). d Omitem-se os dados de 99 indivíduos por ignorar-se suas idad?

10 11E:MO<;I~ORINASANOKMAIS 543 ::.:>. 1 : il?.~. ~..i. :. :... Y.._ x. :::, ~~~~~.: 2-3 FOTO 1 -Eletroforese de varias hemoglobinas anormais em acetato de celulose a ph 8,6. Esses resultados demonstram 1) heterozigose betatalassemia com Hb A2 aumentado, 2) e 3) a variante de hemoglobina J Oxford, e 4) forma interativa de talassemia ( p+/s).,,.h.& * gias e conscientizacão dos portadores dessas características hereditárias, da necessidade de que tomem medidas preventivas. XI3 $3. : Resumo Realizou-se um estudo de hemoglobinas anormais entre os habitantes do estado de São Paulo, Brasil. Utilizaram-se amostras FOTO 3A e 3B-Mapeamento de peptidos da cadeia de Hb A (acima) e Hb G Philadelphia (Abaixo). Os números da figura monstram 1) onde está ausente um dos constituintes da hemoglobina normal ( CY Tp IX), 2) onde se faz notar a presenqa da CV TplX anormal (com um aminoacìdo mutante), 3) onde se nota a ausência de outro constituinte da hemoglobina normal (o péptido CY Tp VII-VIII) e 4) onde aparece a associaqáo CX Tp IX anormal com (x Tp VIII normal. FOTO 2-Eletroforese de hemoglobina normal (1 e 2) e hemoglobina constant Spring 3) em acetato de celulose a ph 8,6. *, c de sangue coletadas de indivíduos que aproveitavam as instalacóes dos centros e postos de saúde em 19 cidades, de Para fins de análise dividiram-se os indivíduos em grupos (por classe etária e características raciais) sendo classificados como caucasóides e como negróides, incluindo-se na última categoria os mulatos tanto claros quanto escuros. Usaram-se técnicas eletroforéticas para detectar as hemoglobinas anormais, determinar a presenta das hemoglobinas dos tipos S e C e isolar as cadeias polipeptídicas de outras hemoglobinas anorrnais. Fizeram-se testes de estabilidade molecular;

11 544 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Dz ciem bre 1984 testes qualitativos e quantitativos para a metahemoglobina e testes para a quantificacao da hemoglobina As e hemoglobina fetal. Caracterizaram-se estruturalmente, por mapeamento peptídico variantes raras. Diagnosticaram-se as talassemias alfa e beta de acorde com as normas estabelecidas pela Organizacão Mundial da Saíide. Os procedimentos utilizados detectaram hemoglobinas anormais em 452 (2,59%) dos indivíduos estudados que incluíram 398 variantes moleculares específicas (sendo 370 variantes do tipo S ou tipo C), 45 talassemias, sete variantes de metahemoglobina e duas variantes de hemoglobina fetal. Revelou-se de maneira global, que a prevalência das hemoglobinas anormais era mais alta entre os negróides que entre os caucasóides em 17 das 19 cidades estudadas. Enquanto a prevalência entre os caucasóides não ultrapassou 3,2% em nenhuma das cidades; entre os negróides foi além de 5% em 13 cidades e excedeu 10% em seis. Os testes que detectaram 12 genótipos de variantes moleculares e sete genótipos de talassemia, também revelaram a presenta de várias hemoglobinas raras, incluindo tres (J Oxford, G Philadelphia e Constant Spring) que nao haviam sido antes encontradas na populacão brasileira. Ainda que a prevalência global de hemo- globinas anormais entre os indivíduos analisados em São Paulo (2,59%) nao mostrasse uma grande diferenca em relacão com a prevalência previamente encontrada em outros lugares do Brasil, as prevalências em algumas das cidades estudadas pareceram ser muito mais altas em urnas que em outras. No concernente às talassemias, apesar da predominancia da talassemia heterozigota, observou-se número considerável de formas interativas - resultado do processo de miscigenacáo com genes de origem africana e mediterrânea. De urna maneira geral, os resultados deste estudo demonstram a importancia em relacáo com a saúde pública que este problema reveste para Sao Paulo e de maneira clara e convincente justifica o estabelecimento de programas que identifiquem eficazmente as patologias envolvidas e conscientizem os portadores dessas carac- terísticas hereditárias da necessidade de que tomem medidas preventivas. n Agradecímentos Desejamos agradecer ao Dr. Celso Abbade Mouráo pelas.suas sugestões e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico pelo apoio fínanceiro. REFERENCIAS 1. Ellis, A., Jr. Capítulos da htitória social de Scio Puulo. São Paulo, Nacional, Camargo, J. R. Crescimento da populapio no Estado de São Paulo e se-as aspectos econômicos. Boletim Na 153. Universidade de Sao Paulo, Araújo, J. T. Geqqraphical Distribution and Incidence of Hemoglobins in Brasil. In: Proceedings of the First Inter-Amer?can Symposium on Hetnoglobins: Genetic, Functional, and Physical Studies on Hemoglobins Caracas, Karger, Silva, M. 1. A. F., Salzano. F. M. e Lima, F. A. M. Migration, inbreeding, blood ~groups, and hemoglobin types in Natal, Brazil. Studies BI Physical Anthropology 7:3-l 1, Culpi, L. Migracão, grupos san<guíneos AB0 e Rh e tipos de hemoglobinas na populacão de Curitiba. Tese de doutorado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alggre, Brasil, Franco, M. M. L. P., Weimer, T. A. e Salzano, F. M. Blood polymorphisms and racial admixtures in two Brazilian populations. Anr,/ Phys Anthropol58: , Schüler, L., Salzano, F. M. e Franco, M. H. L.

12 HEMOC;I.OHINAS ANOKMAIS 545 P. Demographic and blood genetic characteristics in an Amazonian popu1ation.j Hum Eu01 ll : , Naoum, P. C., Machado, P. E. A. e Michelin, 0. C. Detection of haemoglobin D Punjab in a patient with Sydeham s chorea. Rev Bras Pesqui Med Biol 9: , Naoum, P. C., Machado, P. E. A., Michelin, 0. C. e Lehmann, H. Detection of Hb M Boston in a patient with severe haemolytic anemia. Rev Bra.s Genet 1:69-70, Araújo, J. T., Plowman, D., Araújo, R. A. T., Soma, L. F. e Lehmann, H. Hemoglobin J Rovigo 53 alpha. (E-2) ASP by ALA. Rev Bras Pesqui Med Biol 13:37-39, ll. Naoum, P. C. Diagnóstico laboratorial das hemoglobinopatias. Revista Brasileira de Putologza Chica 18:18-20, Naoum, P. C., Moura Campos, M. C. R., Parenti, M. F. e Syzmanski, A. M. An improved electrophoretic method for a screening program for haemoglobinopathies. Experientiu 36: , Schneider, R. Differentiation of electrophoretically similar hemoglobins-such as S. D. G. and P; or As, C, E and 0- by electrophoresis of the globin chains. Cli72 Chem 20: , Vella, F. Acid-agar gel electrophoresis of human hemoglobins. AmJ Chn Pathol49: , Catre], R. W. e Kay, Y. W. A simple method for detection of unstable hemoglobin. BrJ Haematol 23: , Gerald, P. S. e Efrom, M. L. Chemical studies of severa1 variants of Hb M. R-oc Nutl Atad Sci USA 47: , Marengo-Rowe, A. J. Rapid electrophoresis and quantitation of hemoglobin on cellulose acetate. J Clin Puthol 18: , Betke, K., Marti, N. R. e Schlicht, 1. Estimation of small percentages of foetal haemoglobin. Nature , Organizacão Mundial da Saúde. Hereditary anaemias: Genetic basis, clínica] features, diagnosis, and treatment. Bu11 WHO 60: , Baglioni, C. An improved method for the lingerprinting of human hemoglobins. Biochim Bzophys Acta 48: , Fleiss, J. L. Stattitical Methods for Rats and Proportions. Wiley and Sons, New York, Salzano, F. M. e Tondo, C. V. Hemoglobin types in Brazilian populations. Hemoglobm 6:85-97, Hutz, M. H. História natural da anemia falciforme em pacientes da região metropolitana do Rio de Janeiro. Tese de doutorado. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Porto Alegre, Brasil, Seeler, R. A. Deaths in children with sickle cell anemia. Clin Pediatr 11:634, Schneider, R. G. Genetic hemoglobin abnormalities in about 9000 black and white newboms. Br J Haematol 28: , Rowley, P. T. Newbom screening for sickle cell disease: benefits and burdens. NY State J Med 78:42-45, Prevalencia y distribución geográfica de hemoglobinas anormales en el estado de São Paulo, Brasil (Resumen) Se realizó un estudio de hemoglobinas técnicas electroforéticas para detectar las anormales entre los habitantes del estado de Sao hemoglobinas anormales, determinar la Paulo, Brasil. Se utilizaron muestras de sangre presencia de las hemoglobinas de los tipos S y C recolectadas de individuos que se y aislar las cadenas polipeptídicas de otras atendían en las instalaciones de los centros y hemoglobinas anormales. Se hicieron pruebas puestos de salud de 19 ciudades, de 1978 a de estabilidad molecular; pruebas cualitativas y Con el propósito de análisis los individuos cuantitativas para la metahemoglobina y se dividieron en grupos (por grupo de edad y pruebas para la cuantificación de hemoglobina características raciales), se clasificaron A2 y hemoglobina fetal. Se caracterizaron como caucasoides y como negroides, estructuralmente, por mapeo peptídico incluyéndose en esta última categoría los variantes raras. Se diagnosticaron las talasemias mulatos tanto oscuros como claros. Se usaron alfa y beta de acuerdo con las normas

13 546 BOLETINDELAOFICINASANITARIAPANAMERICANA Diciembre 1984 establecidas por la Organización Mundial de la Salud. Por los procedimientos utilizados se detectaron hemoglobinas anormales en 452 (2,59/1,) de los individuos estudiados que incluyeron 398 variantes moleculares específicas (370 variantes del tipo S o tipo C), 45 talasemias, siete variantes de metahemoglobina y dos variantes de hemoglobina fetal. De manera general se encontró que la prevalencia de las hemoglobinas anormales era más alta entre los negroides que entre los caucasoides en 17 de las 19 ciudades estudiadas. En cuanto a la prevalencia entre los caucasoides no sobrepasó 3,2y0 en ninguna de las ciudades, entre los negroides excedió el 501, en 1.3 ciudades y sobrepasó el 10% en seis. Las pruebas que detectaron 12 genotipos de variantes moleculares y siete genotipos de talasemia, también revelaron la presencia de varias hemoglobinas raras incluyendo tres t J Oxford, G Philadelphia y Constant Spring) que no habían sido encontradas anteriormente en la población brasileña. Mientras que la prevalencia general de hemoglobinas anormales entre los individuos analizados en Sao Paulo (2,59%) no mostró una gran diferencia en relación con la prevalencia encontrada previamente en otros lugares de Brasil, parece que las prevalencias en algunas de las ciudades estudiadas eran mucho más altas en unas que en otras. En lo concerniente a las talasemias, a pesar de la predominancia de la talasemia heterocigota, se observó un número grande de formas interactivas, resultado del proceso de mestizaje con genes de origen africano y mediterráneo. De una manera general los resultados de este estudio demuestran la importancia que este problema reviste para São Paulo en relación con la salud pública, y de manera clara y convincente justifica el establecimiento de programas que identifiquen eficazmente las patologías involucradas y concienticen a los portadores de esas características hereditarias de la necesidad de que tomen medidas preventivas. Prevalence and geographic distribution of abnormal hemoglobins in the State of Sáo Paulo, Brazil (Summary) A study of abnormal hemoglobins among the inhabitants of Brazil s Sao Paulo State was conducted using blood samples collected from subjects attending health facilities in 19 cities during For purposes of analysis, the subjects were grouped by age and racial features, being classifíed as caucasoids and as ne<groids, the latter category including nelgroes, dark mulattoes, and light mulattoes. Electrophoretic techniques were used to detect abnorrnal hemoglobins, determine the presente of hemoglobin types S and C, and isolate the polypeptide chains of other abnormal hemoglobins. Molecular stability tests, quantitative and qualitative tests for metahemoglobin. and tests for quantification of hemoglobin A2 and fetal hemoglobin were performed as needed. Rare variants were characterized structurally by peptide mapping. Alpha and beta thalassemias were diagnosed in accordance with principies established by the World Health Organization. These procedures detected abnormal hemo- globins in 452 (2,59%) of the study subjects. These included 398 specifíc molecular variants (370 of them being type S or type C variants), 45 thalassemias, seven metahemoglobin variants, and two fetal hemoglobin variants. Overall, the prevalence of abnormal hemoglobins was found to be higher among negroids than among caucasoids in 17 of the 19 study cities; and while the prevalence among caucasoids was no higher than 32% in any City, among negroids it exceeded 5y0 in 13 cities and surpassed 10% in six. The tests, which detected 12 molecular variant genotypes and seven thalassemia genotypes, also revealed the presente of severa1 rare hemoglobins, including three (J Oxford, G Philadelphia, and Constant Spring) not previously found in the Brazilian population. While the overa11 prevalence of abnorrnal hemoglobins among the São Paulo subjects (2,59%) did not differ greatly from prevalences previously found in other parts of Brazil, the prevalences appeared far greater in some of the study cities than in others. Regarding the thalassemias, while

14 liemogl.okinas RNOKMAIS 547 heterozygous thalassemia predominated, a the public health importance of this problem in considerable number of interactive forms were São Paulo and provide strong justification for observed-these having resulted from the establishing programs that will effectively process of racial mixing involving genes of identify the pathologies involved and will make African and Mediterranean origin. carriers of the responsible traits aware of the Overall, the results of this survey demonstrate need to take preventive measures. Prévalence et distribution géographique d hémoglobines anormales dans I état de Sáo Paulo, Brésil (Résumé) Dans le cadre d une étude portant sur les hémoglobines anormales des échantillons sanguins provenant de sujets soignés dans des centres sanitaires de 19 villes de l état de São Paulo ont été examinés entre 1978 et Aux fíns d analyse ces sujets ont été séparés en groupes (en fonction de l âge et de leurs caractéristiques raciales): ont été reconnus de type caucasoyde et de type negroyde, ce demier groupe comprenant les mulâtres clairs aussi bien que foncés. Pour détecter les hémoglobines anormales, déceler la présence d hémoglobines de types S et C et isoler les chaines polypeptidiques d autres hémoglobines anormales des techniques électrophorétiques ont été utilisées. Il a été procédé à des tests de stabilité moléculaire, à des tests qualitatifs et quantitatifs de métahémoglobine, efin à la quantification d hémoglobine A2 et d hémoglobine foetale. Des variantes rares ont été caractérisées structurellement par mapping peptidique. Les thalassémies alpha et beta ont été diagnostiquées d après les normes établies par l organisation mondiale de la Santé. Les procédés utilisés ont permis de détecter des hémoglobines anormales chez 452 (2,59%) des sujets, comprenant 398 variantes moléculaires spécifiques (370 variantes de type S ou C), 45 thalassémies, sept variantes de metahémoglobine et deux variantes d hémoglobine foetale. ll a été constaté en général que la prévalence d hémoglobines anormales était plus élevée par-mi les sujets négroydes que pan-ni les caucasoïdes dans 17 des villes dans lesquelles s est effectuée cette étude. Dans le cas des caucasoïdes, cette prévalence n a pas dépassé 3,2 % dans aucune ville, mais en ce qui conceme les négroydes elle a été de plus de 5% dans 13 villes et de plus de 10% dans six. Les tests au moyen desquels ont été détectés 12 génotypes de variantes moléculaires et sept génotypes de thalassémie ont également révélé la présence de diverses hémoglobines rares dont trois (J Oxford, G Philadelphia et Constant Spring) n avaient pas été décelées auparavant parmi la population brésilienne. Alors que la prévalence générale d hémoglobines anormales chez les sujets examinés à São Paulo (2,59%) n a pas accusé de différence sensible avec la prévalence observée dans d autres villes du Brésil, il semble que ces prévalences aient été plus élevées dans certaines que dans d autres ville sur lesquelles a porté cette étude. En ce qui concerne les thalassémies, en dépit de la prédominance de thalassémie hétérozygote, un grand nombre de formes interactives a été observé, résultat du processus de métissage de genes d origine africaine et méditérranéenne. D une facon générale, cette étude a mis en lumière I importance de ce problème a São Paulo pour la santé publique et justifíe de facon évidente et convaincante l établissement de programmes visant à identifier efficacement les pathologies concernées et a faire prendre consciente aux porteurs de ces caractéristiques héréditaires de la nécessité de prendre des mesures préventives.

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