Sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue e SMD: Manual do paciente

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1 Sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue e SMD: Manual do paciente Terceira edição the myelodysplastic syndromes foundation, inc. Publicado pela The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.

2 Sumário Sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue e SMD: Manual do paciente Transfusões para anemia 2 Corro o risco de ter sobrecarga de ferro? 3 O que significa exatamente sobrecarga de ferro? 3 Qual é o tratamento para sobrecarga de ferro? 3 Desferal (Deferoxamina) 4 Exjade (Deferasirox) 5 Outros quelantes de ferro 6 Posso ter uma reação adversa ao tratamento da sobrecarga de ferro? 6 Que medidas práticas posso tomar para ajudar a reduzir a sobrecarga de ferro? 7 Referências 8 Outras fontes de informações 8 Entre em contato com a MDS Foundation 8 Publicado pela The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.,

3 Sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue e SMD: Manual do paciente Nos primeiros estágios da SMD (síndrome mielodisplásica), muitos pacientes têm anemia, quadro caracterizado por hematócrito persistentemente baixo, que é a porcentagem de glóbulos vermelhos (hemácias) no sangue, ou níveis persistentemente baixos de hemoglobina, uma proteína encontrada no sangue que transporta oxigênio para os tecidos. Aproximadamente 80% dos pacientes diagnosticados com SMD são anêmicos. Alguns são submetidos a transfusões de sangue como terapia de suporte, para ajudar a evitar a fadiga que costuma acompanhar a anemia. Embora raramente constitua uma ameaça à vida, a anemia crônica pode reduzir drasticamente a qualidade de vida do paciente. Por esse motivo, a maioria dos médicos receita transfusões de sangue para os pacientes com sintomas de anemia. Transfusões para tratamento da anemia Os pacientes anêmicos candidatos a transfusões de sangue regulares ou periódicas geralmente apresentam palidez, cansaço e falta de ar, como os portadores de SMD pertencentes ao grupo de risco baixo ou intermediário 1 do Sistema Internacional de Escore Prognóstico (International Prognostic Scoring System IPSS) e com grave quadro anêmico, com hematócrito sistematicamente inferior a 30% ou níveis de hemoglobina inferiores a 10 gramas por decilitro de sangue. Muitos portadores de SMD considerados de risco baixo ou intermediário 1 precisam receber transfusões periódicas ou várias transfusões. Esses pacientes podem ser classificados como portadores de anemia refratária (AR) ou anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA) segundo o sistema da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou o sistema Franco-Americano-Britânico (FAB). 1,2 A freqüência de transfusões para pacientes anêmicos que precisam de terapia de suporte varia de paciente para paciente. Alguns precisam de transfusões de glóbulos vermelhos uma vez por semana ou a cada duas semanas, enquanto outros só precisam de uma transfusão a cada seis ou doze semanas. A freqüência depende dos sintomas, do hematócrito ou dos níveis de hemoglobina no sangue do paciente. 1 O emprego de terapia de suporte com transfusões de sangue ajuda no tratamento da anemia; no entanto, há um aspecto negativo os glóbulos vermelhos contêm ferro e, depois de várias transfusões, o paciente pode apresentar níveis elevados de ferro no sangue e em outros tecidos. A sobrecarga de ferro é um quadro potencialmente perigoso que, felizmente, pode ser tratado. 2

4 Corro o risco de ter sobrecarga de ferro? Não, a menos que você receba uma série de transfusões de sangue, geralmente ao longo de vários anos, ou após um total de aproximadamente 20 transfusões, o que ocorrer primeiro. Os portadores de SMD com anemia sideroblástica podem desenvolver sobrecarga de ferro não apenas em conseqüência de diversas transfusões de sangue, mas também da absorção excessiva de ferro proveniente dos alimentos. 1 O que significa exatamente sobrecarga de ferro? A freqüência de transfusões de sangue varia entre os pacientes anêmicos, dependendo dos sintomas e dos níveis de hematócrito ou hemoglobina. Entretanto, o típico portador de SMD que tem anemia e precisa de terapia de transfusão recebe duas unidades de sangue a cada duas a seis semanas. Cada unidade contém cerca de 250 miligramas de ferro. Durante a terapia, o ferro se acumula nos tecidos e órgãos e, depois de aproximadamente 20 transfusões, o paciente pode apresentar níveis tóxicos de ferro. 1,3 O ferro tem uma forte atividade oxidante capaz de danificar os tecidos. O acúmulo de ferro no coração, fígado, pulmões, cérebro, medula óssea e órgãos endócrinos abre caminho para uma ampla gama de possíveis doenças, inclusive doenças potencialmente fatais, como insuficiência cardíaca, cirrose e fibrose hepática, distúrbios da vesícula biliar, diabetes, artrite, depressão, impotência, infertilidade e câncer. 3-5 Qual é o tratamento para sobrecarga de ferro? Para os portadores de SMD que desenvolvem sobrecarga de ferro em decorrência de transfusões, dois tratamentos foram aprovados pelo FDA, órgão responsável pelo controle de alimentos e medicamentos dos Estados Unidos. Esses medicamentos são vendidos mediante prescrição médica: quelação de ferro, ou remoção de ferro, terapia com o medicamento Desferal (nome genérico, deferoxamina) e Exjade (nome genérico, deferasirox). Terapia quelante de ferro Redução da sobrecarga Observe que a grafia do nome Glóbulos vermelhos genérico do Desferal varia na Coração literatura médica como deferoxamina Fígado e desferoxamina. Outros órgãos Na Europa e em alguns países, mas não nos Estados Unidos, outro quelante oral de ferro, o Ferriprox (nome genérico, deferiprona), é Ferro= Alvo: o excesso de ferro decorrente de transfusões de sangue freqüentes pode causar lesões orgânicas e, por fim, levar à morte. Adaptado com permissão da Novartis. 3

5 vendido para pacientes com sobrecarga de ferro que apresentam intolerância ao Desferal ou para os quais esse medicamento não é eficaz. Esses três medicamentos quelam, ou se ligam, ao ferro, promovendo a sua remoção do organismo Os portadores de SMD anêmicos que precisam ser submetidos a diversas transfusões de sangue e recebem terapia quelante de ferro têm maior expectativa de vida. 6 Desferal (Deferoxamina) Considerado o tratamento de referência para remoção do excesso de ferro, o Desferal é administrado além da transfusão de sangue, por meio de injeção, de três a sete vezes por semana. Alguns pacientes recebem duas injeções subcutâneas (sob a pele) de Desferal por dia. Outros recebem infusão intravenosa lenta por meio de uma bomba portátil alimentada por bateria usada por cerca de oito horas, muitas vezes durante a noite. O Desferal também pode ser administrado por injeção no músculo (administração intramuscular). 4-7,9 Os pacientes recebem até dois gramas de Desferal para cada unidade de sangue transfundido. Em geral, o médico inicia o tratamento com um grama e aumenta gradualmente a dose até, no máximo, três gramas por dia. Amostras de urina, que revelam a quantidade de ferro excretada pelo paciente, ajudam o médico a ajustar a dose de Desferal para manter um equilíbrio negativo de ferro. 3,5,9 O Desferal tem ação lenta e remove apenas 6 a 10 mg de ferro por infusão; no entanto, pode manter um equilíbrio negativo de ferro mesmo com a continuação das transfusões de sangue. Para que seja bem-sucedida, a terapia deve ser iniciada precocemente. Se houver uma sobrecarga significativa de ferro antes da terapia quelante, o paciente poderá sucumbir a um quadro progressivo de cardiopatia ou fibrose hepática. A instituição de uma terapia quelante no momento certo, dentro de dois anos após o início das transfusões de sangue, pode evitar ou reverter essas doenças. 3,5 Além do início precoce da terapia, a adesão do paciente ao esquema terapêutico com Desferal é importantíssima para o sucesso do tratamento da sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue. Alguns pacientes interrompem a terapia quelante de ferro com Desferal por causa da inconveniência do esquema terapêutico ou do desconforto das picadas da agulha, principalmente devido à reação de hipersensibilidade no local da injeção. Os pacientes devem ser enfaticamente aconselhados a continuar o tratamento, pois a terapia quelante de 4

6 ferro impede a ocorrência de insuficiência orgânica em pacientes submetidos regularmente a transfusões de sangue e aumenta a expectativa de vida. Os que não conseguem tolerar o desconforto das picadas de agulha devem pedir um creme anestésico tópico, que pode ser aplicado uma hora antes da injeção para aliviar a dor. Muitos consideram a aplicação intravenosa por meio de bomba de infusão lenta a forma mais tolerável de tratamento, pois a agulha permanece no lugar durante uma semana, eliminando a necessidade de picadas freqüentes. Além disso, a quelação intravenosa é mais eficaz do que a subcutânea, e muitas vezes requer menos dias de terapia. 5 Continuam sendo realizadas pesquisas para explorar maneiras de tornar a administração de Desferal mais confortável e menos incômoda para os pacientes que precisam de diversas transfusões de sangue, inclusive novos métodos de transfusão. Exjade (Deferasirox) O Exjade, antigo ICL670, foi aprovado pelo FDA no final de 2005, tornando-se o primeiro tratamento oral comercializado nos Estados Unidos para sobrecarga de ferro. 6-8 Ao contrário do tratamento convencional, que muitas vezes exige uma infusão subcutânea de oito a doze horas por noite, durante cinco a sete vezes por semana enquanto o paciente estiver recebendo transfusões de sangue ou apresentar excesso de ferro no organismo, Exjade é tomado uma vez ao dia na dose de 20 miligramas por quilo de peso corporal. 10 Os comprimidos de Exjade são dissolvidos em um copo de suco de laranja, suco de maçã ou água. Em estudos clínicos de fase III já concluídos, realizados com portadores de talassemia beta, doença falciforme e outros tipos de anemia, bem como SMD, Exjade reduziu significativamente a concentração de ferro hepático (CFH), um indicador aceitável do conteúdo de ferro no organismo, e manteve ou reduziu a carga de ferro em pacientes transfundidos. Valores de CFH acima de 7 mg de ferro por grama de peso seco (Fe/g PS) estão associados com maior morbidade e mortalidade. Um estudo clínico de fase III, multicêntrico e randomizado, publicado recentemente, comparou a segurança e eficácia do tratamento com Desferal e Exjade em 586 pacientes portadores de talassemia beta distúrbio hematológico hereditário em que os pacientes recebem transfusões de sangue regulares e sobrecarga crônica de ferro. 11 Mais de dois terços dos pacientes nesse estudo tinham níveis de risco de concentração de ferro hepático (CFH). Os participantes receberam infusões de Desferal cinco dias por semana ou tomaram Exjade dissolvido em água todos os dias antes do café da manhã. A dosagem de cada medicamento baseou-se na CFH inicial do paciente: os 5

7 pacientes com CFH ~7 mg de ferro por grama de peso seco (Fe/g PS) receberam doses mais altas que os pacientes com CFH <7 mg de ferro por grama de peso seco (Fe/g PS). Exjade foi tão eficaz quanto Desferal em pacientes que receberam as doses mais altas do medicamento, produzindo reduções significativas e semelhantes, dependentes da dose, na concentração de ferro hepático e na ferritina sérica, além de efeitos sobre o equilíbrio líquido de ferro no organismo. Durante o estudo, os níveis de CFH da maioria desses pacientes (aproximadamente 60%) foram mantidos ou reduzidos. Entretanto, nos pacientes que receberam as doses mais baixas de medicamento, Exjade não manteve nem reduziu os níveis de CFH. Talvez isso se deva às doses desproporcionalmente mais baixas de Exjade em comparação com as doses de Desferal administradas aos pacientes com CFH <7 mg de ferro por grama de peso seco (Fe/g PS). 11 Outros estudos clínicos estão em andamento, inclusive um estudo realizado com portadores de SMD de risco baixo e intermediário. A Novartis, fabricante de Exjade, elaborou um programa chamado EPASS (Exjade Patient Assistance and Support Services Serviços de assistência a apoio ao paciente de Exjade) para pacientes que estão tomando esse medicamento. O programa inclui aviamento de receitas, instrução educativa e assistência para obtenção de reembolso. Outro programa, chamado Simple Steps, ajuda a aumentar ou reforçar a adesão do paciente ao tratamento com a dose diária de Exjade. Assim como ocorre com todos os medicamentos, é importante tomar Exjade de acordo com a prescrição médica (uma vez ao dia, todos os dias), pois a eficácia do medicamento está relacionada com a dose correta. Outros quelantes do ferro Além do Exjade, outro quelante oral de ferro, o Ferriprox (nome genérico, deferiprona), foi licenciado para uso na Europa e em outros países (mas não nos Estados Unidos) por pacientes com sobrecarga de ferro que não toleram o Desferal ou não respondem a esse medicamento. 7,8,12 O Ferriprox demonstrou ser eficaz na remoção do ferro do organismo tanto em estudos clínicos como na prática clínica. Seu perfil de efeitos colaterais é semelhante ao de Desferal. 8,12 Outro medicamento que está sendo testado é chamado de HBED (ácido diacético hidroxibenzil etilenodiamina). Apesar de ser administrado por meio de injeção, aparentemente o HBED promove a remoção de ferro com mais eficácia do que Desferal e, portanto, pode ser dado com menor freqüência ou por períodos mais curtos. 13 6

8 Posso ter uma reação adversa ao tratamento da sobrecarga de ferro? Alguns pacientes apresentam efeitos colaterais à terapia quelante de ferro com Desferal ou Exjade. Os possíveis efeitos colaterais do Desferal são presença de sangue na urina, visão turva, erupção cutânea, urticária, coceira, vômito, diarréia, cólicas estomacais, cãibras nas pernas, febre, batimentos cardíacos acelerados, tontura e dor ou inchaço no local da infusão. As possíveis reações adversas a longo prazo são lesão renal ou hepática, perda auditiva e catarata. 3,5,9 Os efeitos colaterais mais comuns associados ao uso de Exjade (em estudos clínicos) são diarréia, náusea, vômito, dor de cabeça, dor abdominal, febre, tosse e ligeiros aumentos não-progressivos na creatinina sérica. 10 As possíveis reações adversas a longo prazo a Desferal ou Exjade são lesão renal ou hepática, perda auditiva e catarata. 3,5,8,9,10,12 Apesar de raros, foram relatados casos de distúrbios auditivos e visuais com o uso de Desferal e Exjade. Portanto, os pacientes devem ser submetidos a audiometria e exame oftalmológico antes de começar a terapia e em intervalos regulares durante o tratamento. O médico deve obter também a dosagem das enzimas hepáticas, o hematócrito, os níveis de ferritina e a porcentagem de saturação do ferro da transferrina, além de avaliar a função renal. Informe imediatamente o médico sobre qualquer sintoma adverso, para que ele possa ajustar a dose do medicamento ou, em caso de graves anormalidades, interromper o tratamento. Se as reações adversas desaparecerem, o médico poderá reiniciar cuidadosamente a quelação de ferro. 3,5,9,10 Os portadores de SMD anêmicos que precisam ser submetidos a diversas transfusões de sangue e recebem quelação de ferro têm muito menos chances de acumular ferro nos órgãos e tecidos e, portanto, maior expectativa de vida. Que medidas práticas posso tomar para ajudar a reduzir a sobrecarga de ferro? Além da terapia quelante para pacientes com sobrecarga de ferro causada por transfusões de sangue, você pode seguir algumas orientações cotidianas para diminuir a ingestão alimentar de ferro. Para impedir a absorção de ferro, é bom consumir derivados de leite, alguns alimentos ricos em fibra e chá. Não coma mariscos crus, pois eles podem conter bactérias capazes de causar a morte em pessoas que têm sobrecarga de ferro. Por último, mas não menos importante, evitar álcool e cigarro ajuda a impedir que os níveis de ferro subam ainda mais. 3 E, o mais importante, se você estiver fazendo terapia quelante de ferro, verifique 7

9 com seu médico se o nível de acúmulo de ferro nos tecidos está sendo rigorosamente monitorado. Caso contrário, você correrá um risco maior de desenvolver uma doença associada com sobrecarga de ferro. É importantíssimo também seguir cuidadosamente o esquema de tratamento de quelação de ferro. Se estiver desanimado(a), não desista procure obter apoio de fora. É possível obter ajuda. Referências 01. Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management. New York: Marcel Dekker, Inc Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds). Wintrobe s Clinical Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Iron Disorders Institute, Inc. Transfusion-dependent iron overload. idinsight. Greenville, SC. 04. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (eds). Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill, Rakel RE, Bope ET (eds). Conn s Current Therapy. Philadelphia: W.B. Saunders Company, Franchini M. Veneri D. Iron-chelation therapy: an update. Hematol J. 2004;5: Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell disease and other transfusion-dependent anemias. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18: Neufeld EJ. Oral chelators of deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions. Blood. 2006;107: Novartis Pharmaceuticals Corp. Desferal (deferoxamine mesylate for injection USP). Complete prescribing information. East Hanover, NJ. October Novartis Pharmaceuticals Corp. Exjade (deferasirox) Tablets for Oral Suspension. Complete prescribing information. East Hanover, NJ. November Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood. 2006;107: Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4: U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases. Recent advances and Emerging Opportunities. February Outras fontes de informações: Kouides PA, Bennett JM. Understanding Myelodysplastic Syndromes: A Patient Handbook. The MDS Foundation, Inc Iron Disorders Institute, Inc. Iron Overload Diseases Association, Inc. PO Box Westwind Drive Greenville, SC EUA North Palm Beach, FL EUA Information request line: IRON (4766) Tel: Web site: Web site: Como entrar em contato com The Myelodysplastic Syndromes Foundation: The MDS Foundation, Inc. Tel: 800-MDS-0839 (somente nos EUA), PO Box 353, 36 Front Street (fora dos EUA) Crosswicks, NJ EUA EUA Fax:

10 Com apoio financeiro da Novartis.

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