Síndromes talassêmicas: epidemiologia e diagnóstico. Sandra Regina Loggetto Mestre em Pediatria, área de Hematologia Pediátrica

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1 Síndromes talassêmicas: epidemiologia e diagnóstico Sandra Regina Loggetto Mestre em Pediatria, área de Hematologia Pediátrica

2 O que são talassemias? Grego: Thalassa (mar) + Haema (sangue) = Talassemia 200 deleções ou pontos de mutação que diminuem a produção das cadeias de globina Herança autossômica recessiva Clínica: assintomático a óbito neonatal Giardina P, Forget B. Thalassemia syndromes. In: Hoffman. Hematology: Basic Principles and Practice (5th ed). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2008:

3 Fenótipos

4 Alfa-Talassemia Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13

5 Alfa-Talassemia Fenótipo Genes alfa deletados % Hb Bart no RN (γ4) Quadro clínico Portador silencioso Assintomático Traço alfa-talassemia Anemia hipocrômica e microcítica leve a moderada Doença da Hb H 3 25 Hidropsia fetal Anemia hemolítica moderada a grave Esplenomegalia Hiperesplenismo Icterícia Retardo crescimento Úlceras mmii Litíase biliar Sobrecarga de ferro Anemia grave, edema, ICC Óbito intra útero ou logo após o nascimento Steinberg MH. Hematol Oncol Clin North Am. 1991;5:453-73

6 Alfa-Talassemia Fenótipo Síndrome ATR16 (síndrome α-talassemia/ retardo mental) 1,2 Síndrome ATR-X (síndrome do retardo mental ligada ao X associada a α-talassemia) 1,3-6 RARAS Genes alfa deletados (genótipo) Deleções muito grandes do cromossomo 16, envolvendo o gene da alfa globina e genes a sua volta Mutações no gene ATR do cromossomo X Quadro clínico Atraso mental Atraso mental mais grave Síndrome ATMDS 1,7 Mutação adquirida no gene ATRX Homens idosos com SMD 1. Higgs. Disorders of Hemoglobin ; 2. Wilkie. Am J Hum Genet 1990, 46: Gibbons R. Orphanet J Rare Dis 2006, 1:15.; 4. Gibbons. Cell 1995, 80: Wilkie. Am J Hum Genet 1990, 46: Wilkie. J Med Genet 1991, 28: Gibbons. Nat Genet 2003, 34:

7 Beta-talassemia Fenótipo Genótipo Quadro clínico sem transfusão Talassemia Mutação de 1 gene Assintomático minor beta Achados laboratoriais Leve anemia hipocrômica e microcítica Hb A 2 > 4% HbA 1 presente Talassemia intermédia Mutação de 2 genes beta: -Composto heterozigoto β / β + - Homozigoto β + / β + - Associada a alfatalassemia Variável: de minor a major (> 2 anos) Anemia hipocrômica e microcítica leve a moderada Hb F > 10-50% (até100) Hb A 2 > 4 % Talassemia major Mutação de 2 genes beta - Homozigoto β / β - Composto heterozigoto β / β + Anemia grave Palidez, icterícia Letargia Crescimento inadequado Deformidades ósseas na face Fraturas patológicas Hepatoesplenomegalia Anemia hipocrômica e microcítica grave Hb F > 50% Hb A 2 < 4 % Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11;

8 Beta-talassemia Fenótipo Genótipo Quadro clínico Beta-talassemia com outras Hb anômalas HbC/Beta-talassemia HbE/Beta-talassemia HbS/Beta-talassemia Assintomático ou Anemia e esplenomegalia Leve: 15% casos, assintomática Moderadamente grave: >ria dos casos, talassemia intermédia Grave: talassemia major Clínica de anemia falciforme PHHF e betatalassemia Formas autossômicas dominantes Beta-talassemia com outras manifestações Heterozigoto para beta dominante Beta-talassemia-tricotiodistrofia Talassemia com trombocitopenia ligada ao X Normal a talassemia intermédia Fenótipo de talassemia em pacientes heterozigotos Hb instaveis que se precipitam e causam hematopoiese ineficaz Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11

9 Epidemiologia

10 Epidemiologia da talassemia Hemoglobinopatias e Malária no Velho Mundo A distribuição mundial das hemoglobinopatias se sobrepõe a distribuição geográfica da malária. A prevalência aumentou em outras regiões devido ao fluxo migratório, escravos, comércio e colonização Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13

11 Epidemiologia da talassemia Frequência de portadores do gene (%) Região -Talassemia 0 -Talassemia + -Talassemia Américas Mediterrâneo Oriental Europa Sudeste da Ásia África Subsaariana Pacífico Ocidental Weatherall D et al. Inherited Disorders of Hemoglobin Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition).

12 Epidemiologia da alfa-talassemia no Brasil Frequência de portadores do gene (%) Local n População estudada Talassemia alfa heterozigótica Campinas Adultos sem anemia, com hipocromia e microcitose Goiás Adultos alunos de universidade Salvador Crianças com doença falciforme Minas Gerais Crianças com doença falciforme 49,9% 5,2% 23% 29,3% 1.Borges. J Med Biol Res Jun;34(6): Melo-Reis. J Bras Patol Med Lab. 2006;42(6): Fonseca Belisário. Hemoglobin. 2010;34(6):

13 Prevalência do gene Epidemiologia da beta-talassemia Países do Mediterrâneo, Oriente Médio, Ásia Central, Índia, Sul da China, Extremo Oriente, Norte da África, América do Sul Frequência do gene Doentes Incidência anual de doentes TIF (Thalassemia International Federation) 1,5% da população do mundo = milhões de pessoas nascimentos/ano Maioria nos países em desenvolvimento 1 / pessoas no mundo 1 / pessoas na Europa Apenas pacientes com talassemia major recebem tratamento regular Flint J. Bailliere's Clinical Hematology 1998, 11:1-50 Vichinsky EP. Ann N Y Acad Sci 2005, 1054: Thalassemia International Federation [

14 Epidemiologia da beta-talassemia no Brasil Frequência de portadores do gene (%) Local Frequência (%) Rio Grande do Sul 1 1,1 Minas Gerais 2 0,13 São José do Rio Preto 3 1,29 Ribeirão Preto 4 0,8 Campinas e Região 5 1,3 Salvador 6 0,3 Recife 7 0,68 Goiás 8 0,7 1 Freitas & Rocha, 1983; 2- Melo et al., 2000; 3-Viana-Baracioli et al., 2001; 4- Zago et al., 1983; 5- Ramalho et al., 1999; 6- Fonseca etal., 2005; 7- Almeida et al., 2005; 8- Melo-Reis. 2006

15 Distribuição da beta-talassemia major e intermédia no Brasil UF TI TM TOTAL AC AL AP AM BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA UF TI TM TOTAL PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SE SC SP TO Total Fonte: ABRASTA 2010

16 Fisiopatologia da talassemia

17 Alfa-talassemias Diminuição da produção de cadeias de globina alfa Excesso de cadeias de globina gama nos RN Excesso de cadeias de globina beta nos adultos Weatherall DJ & Clegg JB. Bull World Health Organ 2001;79:

18 Beta-talassemia major Excesso de cadeias alfa Precipitados de cadeias alfa Dano membrana celular Medula óssea Eritropoiese ineficaz Glóbulos vermelhos Hemólise ANEMIA Transfusões eritropoiese medula óssea, baço, fígado Deformidades ósseas aumenta absorção de ferro SOBRECARGA DE FERRO Danos órgãos Olivieri N. N Engl J Med 1999;341:99 109

19 Beta-talassemia intermédia Menos transfusões de hemácias, mas também sobrecarga de ferro Eritropoiese ineficaz Hipertrofia importante da medula óssea e deformidades ósseas Anemia crônica absorção intestinal de ferro Sobrecarga de ferro Cossu P, Eur J Pediatr 1981;137: Fiorelli G, Haematologica 1990;75(Suppl 5): Borgna-Pignatti C. British J Hematol 2007:138,

20 Diagnóstico alfa-talassemia

21 Alfa-talassemia Geralmente suspeita ocorre em HEMOGRAMA de rotina Anemia, microcitose ( VCM) e hipocromia ( HCM) relacionam-se com o número de genes alfa deletados Bonini-Domingos C.R. RBHH, 2000, 22(3): Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13

22 Alfa-talassemia EFHb por HPLC (High-performance liquid chromatography) Adulto --/-α RN --/αα HbA 2 normal ou pouco HbH: Fração de movimento rápido Hb Bart desaparece rápido após o nascimento Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13

23 Coloração de sangue periférico com azul cresil brilhante 1% Corpúsculos de inclusão nos glóbulos vermelhos = precipitação dos tetrâmeros β4 na membrana celular, os quais lesam a membrana e induzem hemólise Como HbH é instável, deve ser investigada em amostra de sangue recente Traço α 0 -thalassaemia tem bem menos inclusões do que doença HbH Harteveld and Higgs Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13

24 Alfa-talassemia Análise molecular (genótipo) Análise molecular α + -talassemia α 0 -talassemia Gap-PCR -α 3.7 Southern blotting MLPA α (α) SEA -- Med I -- Thai - - Fil para rearranjos desconhecidos Brasil: mais comum deleção α 3.7 MLPA Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification Chong SS. Blood 2000, 95: Liu YT. Br J Haematol 2000, 108: Tan ASC. Blood 2001, 98:

25 Diagnóstico beta-talassemia

26 Beta-talassemia Hemograma Anemia hipocrômica microcítica Talassemia minor Talassemia major Hemáceas em alvo Ponteado Basófilo

27 Beta-talassemia Eletroforese de Hb HbA HbF HbA 2 beta 0 -talassemia % --- beta + -talassemia homozigotos beta + /beta 0 -talassemia 10-30% 70-90% variável beta-talassemia minor < 96% > 4% EFHb: Utiliza corrente elétrica para separar os diferentes tipos de Hb Também diagnostica as associações: HbC, HbE, HbS, etc

28 Mutação Frequência Brasil (%) CD39 (C T) 3,5 54,3 IVS I 110 (G A) 8,2 18,6 IVS I 1 (G A) 12,9 15,1 IVS I 6 (T C) 9,5 62,8 IVS II 1 (G A) IVS II 745 C G) CD6 (-A) Não encontrado Não encontrado Não encontrado IVS I 1 (G T) 0 4,3 CD41/42 (-CTTT) Beta-talassemia Análise molecular (genótipo) Maioria: pontos de mutações no gene da beta globina Importante para diagnóstico da forma dominante em heterozigotos Não encontrado Cromosomos (n) 283 Giardine B. Hum Mutat 2007, 28:206.; Fonseca SF. Hemoglobin 22(3), (1998). Araújo AS. Hemoglobin 27(4), (2003); Reichert VC. Ann. Hematol. 87(5), (2008)

29 Diagnóstico diferencial entre os traços talassêmicos HPLC ou Acetato de Celulose HbA2 HbF EFHb Alfa- Normal normal Padrão AA talassemia ou pouco (HbH) > 4% normal ou Padrão AA Betatalassemia Alfa: ideal análise molecular das deleções do gene da globina alfa OU: hemograma dos pais

30 Diferenças entre Talassemia Major e Intermédia Talassemia major Talassemia intermédia Clínica < 2 anos > 2 anos Hb (g/dl) VCM (fl) HCM (pg) Hepatoesplenomegalia Grave Moderada a grave Hb Fetal (%) > %, pode chegar a 100% Hb A 2 (%) <4% >4% Pais são portadores Mutação Co-herança com α-tala. PHHF PH δ β-talassemia Polimorfismo Gy XMN1 Ambos tem o gene, com HbA 2 Grave Não Não Não Não 1 ou ambos portadores atípicos: Fetal ou A 2 borderline Leve / silenciosa Sim Sim Sim Sim Guideline TIF 2008 Cappellini C, et al., eds. Thalassaemia International Federation, 2000.

31 Investigação laboratorial anemia hipocrômica microcítica Talassemia minor Traço alfatalassemia Anemia ferropriva Ferro Ferritina TIBC Sat. RDW Diagnóstico Normal Normal Normal Normal Normal EFHb com HbA 2 > 4% Normal Normal Normal Normal Normal EFHb normal Ideal: análise molecular das deleções do gene da globina alfa Identificar causa da perda de ferro Anemia da inflamação Normal ou Normal Normal Identificar a causa Anemia sideroblástica Normal Normal Medula óssea com sideroblastos em anel

32 Aconselhamento Genético e Diagnóstico Prénatal da beta-talassemia Identificação do estado de portador dos pais Casal portador: 25% chance de ter filho com talassemia major por cada gestação Diagnóstico Prénatal: análise de DNA das células fetais por amniocentese (15-18 semanas gestação) ou biópsia de vilo coriônico (11 semanas de gestação) Galanello and Origa Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11

33 Resultados triagem neonatal (HPLC ou FIE) Resultado Interpretação Quadro clínico FA Normal Assintomático FAS Traço falciforme Assintomático FS Anemia falciforme (HbSS) ou Anemia hemolítica SBeta 0 -talassemia ou S PHHF FSA ou FS 2 SBeta + -talassemia Anemia hemolítica FSC Hemoglobinopatia SC Anemia hemolitica FSD Hemoglobinopatia SD Anemia hemolitica FSA + Bart S alfa-talassemia Anemia hemolitica FAC Traço C Assintomático FC Hemoglobinopatia C ou Anemia hemolitica Hemoglobinopatia C-beta 0 talassemia FCA Hemoglobinopatia C-beta + talassemia Anemia hemolitica FAD Traço D Assintomático FD Hemoglobinopatia D Anemia hemolitica FDA Hemoglobinopatia D-beta + talassemia Anemia hemolitica FA+ Bart (1-5%) Portador silencioso da alfa-talassemia Assintomático FA + Bart (5-10%) Traço alfa-talassemia Anemia leve FA +Bart (25-50%) Doença HbH Anemia hemolitica F 0 -talassemia (talassemia major) - HPLC Anemia hemolitica

34 Conclusões

35 Conclusões As síndromes talassêmicas estão presentes no mundo todo. Tem grande heterogenicidade genética e fenotípica. É importante o diagnóstico diferencial entre os diferentes tipos de talassemias e entre as anemias hipocrômicas microcíticas para que o adequado tratamento possa ser oferecido.

36 Bibliografia recomendada Harteveld and Higgs, Alfa-thalassaemia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:13 Galanello and Origa, Beta-thalassemia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:11 Weatherall D et al. Inherited Disorders of Hemoglobin Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition).