A patogenia das imagens na tuberculose pulmonar

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1 Curso Nacional de Atualização em Pneumologia A patogenia das imagens na tuberculose pulmonar Fiuza de Melo A transmissão aerógena da tuberculose Partículas levitantes Partículas infectantes Partículas maiores que se depositam Raios solares infra-vermelhos e ultra-violetas matam os bacilos FOCO (+++) CONTATO Outras defesas periféricas Aspiração de partículas H + Eliminação de grumos bacilares pelo sistema muco-ciliar. 1

2 Implante alveolar de partículas infectantes Gotículas núcleo Nidação alveolar Infecção - uma transmissão bem sucedida Nidação do bacilo no alvéolo Crescimento livre Fagocitose pelo macrófago alveolar Fagocitose 2

3 Recrutamento Migração de polimorfos nucleares Processo exudativo - Inflamação inespecífica Disseminação hematogênica intra-celular Macrófago Alvéolo Monócito Linfócito Polimorfo Capilar Migração de monócito-macrófagos Maior atividade inicial contra o bacilo Disseminação hematogênica intra-monócito Macrófago Alvéolo Monócito Linfócito Polimorfo Capilar 3

4 Fagocitose e multiplicação bacilar intra-macrófago Fagocitose Lisossoma Rompimento do fagossoma e do lisofagosoma Fagossoma Atividade bacilar bloqueando a fusão fagossoma+lisossoma e novas fagocitoses Macrófago Lisofagossoma (de fusão) Crescimento livre do bacilo intra macrófago Reconhecimento e formação do Complexo de Sinalização Fragmentos MHC Complexo protéico de sinalização Proteína de transporte Macrófago Produção de mediadores com estímulo para formação de linfócitos NK e gama-delta Sinalização e ativação linfocitária Sinalização MHC 1 ou 2 TCR Macrófago Linfócito - CD3 ativação Linfócito ativado CD8 ou 4 4

5 Imunidade na TB Sinalização MHC2 Sinalização MHC1 L.T-CD3/4 L.Tm Ativação Th 1 IL γit e outras Macrófago L.T-CD4 Diferenciação Th 0 Grânulos bacteriostáticos Th 2 IL 4, 10 e outras Ativação L.T-CD3/8 Ativação L.T-CD8 4 Grânulos bactericidas Ativação do macrófago produção de peróxidos limitação das lesões TNF-α, citoxicidade e ação de grânulos, hapoptose, das lesões Condicionantes da lesão tuberculosa Equação de Rich (1943) L N. V. Hy Rn. Ra L = Lesão N = Número de bacilos V = Virulência da cepa Hy = Hipersensibilidade Rn = Resistência natural Ra = Resistência adquirida Modelo esquemático do granuloma Polimorfo nuclear Necrose caseosa Linfócito auxiliar Capilar Célula de Langhans Ptose vascular Linfócito modulador Macrófago 5

6 Granulomas Patogenia da infecção tuberculosa Disseminação hematogênica intra-celular Implante do bacilo Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Fenômenos Patomórficos Fenômenos Patobiológicos Inflamação inespecíca Imunidade Hipersensibilidade Reação granulomatosa (organização) (ação bactericida) (liquefaçao do cáseo) Infecção tuberculosa Nódulos de Simmons ICF-SP Ze Maria Disseminação linfohematogênica (via ducto, v.cava s. e câmaras direitas) Linfonódio infartado Linfangite Disseminação por contiguidade Infiltrado Inespecífico/ Cancro de inoculação Disseminação hematogênica intracelular Disseminação linfática Pequeno derrame ou espessamento pleural 6

7 Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de 39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido, PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres). À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar. Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforço físico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüela pleural à D, estrias e nódulos apicais à E na lordótica. 7

8 Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta, sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens de nódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhes e em cortes de TC Patogenia da tuberculose primária Disseminação hematogênica intra-celular Implante do bacilo Disseminação por contiguidade e linfo-hematogênica Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas N V Hy Im Adoecimento / sintomas Tuberculose primária Cavitação primária ICF-SP Zé Maria TB primária gânglio-hilar ou gângliomediastinal Infiltrados primários TB miliar primária (granulia) TB pleural primária Epituberculose (Síndrome do Lobo Médio) 8

9 Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarro positivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de 19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso de drogas antituberculosas Outro tipo de infiltrado primário em um jovem de 17 anos. Início com sintomas de tosse seca, mal estar sem febre. Procurou um PS onde diagnosticaram PNM e medicado com claritromicina, mão usado pelo paciente. Evoluiu sem sintomas após 2 semanas. RX inicial não recuperado. Dois meses depois, uma colega de escola que tratava de TB, levou-o para o ICF. RX inicial (lado E), 2 exames de escarro BAAR (-), PPD = 0 e hemograma normal. No retorno, duas semanas depois para rever os exames o infiltrado havia desaparecido (lado D). Novo PPD 11mm. Tratado com E-1. Um caso de epituberculose acometendo o segmento posterior do LSD que estava associado a um aumento de timo em uma criança de 11 m, filho de mãe com TB pulmonar BAAR (++), internada no Hospital do Mandaqui. 9

10 Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS, CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral Criança de 1a e 2m, contato de pai com TB pulmonar, BAAR (+), mesmo quarto, com tosse seca, afebril e perda ponderal. Sinal de pega de BCG Presente. PPD 10mm. TB gângliotorácica. Tinha também gânglio cervicais pequenos e móveis bilaterais. Tratou com E-1. Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou como infecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia com edema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrina obstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa 10

11 Caso cedido pelo Dr. Domingo Capone (RJ). Um caso raro de TB miliar com uma cavidade primária formada por necrose de uma PNM caseosa (por desbarrancamento). Patogenia da tuberculose pós-primária Implante do bacilo Foco latente Reação granulomatosa Reinfecção exógena Reativação endógena Adoecimento / sintomas Liquefação do cáseo e formação de cavidade (disseminação p/contiguidade, imagens filhas, cisurites e retrações) Tuberculose pós-primária ICF-SP Zé Maria Miliar pósprimária (nódulos grosseiros e coalescentes) Lesões nodulares exudativas (Disseminação canalicular) Processos retículonodulares (baixa imunidade) Pneumonia caseosa (disseminação gânglio-brônquica) TB pleural pós-primária (assoc. à pulm.) 11

12 Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em um contato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonares paciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário) Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um paciente etilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seu entorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo (olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno de nódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados por quatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmente originário das lesões à E 12

13 Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra o detalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente e sudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-) E cultura (+) para o M. tuberculosis Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formações bolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagens da tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em paciente HIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhor observado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foi negativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis 13

14 Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador de TNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperado na cultura de escarro Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ou irregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro, identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observe na terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podem ser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício A IMAGEM DURANTE O TRATAMENTO E AS SEQUELAS NA TUBERCULOSE PULMONAR 14

15 Inicial Final Duas formas de evolução de cavidades ao final de um tratamento bem sucedido podem ser observadas num mesmo caso. Uma com resolução praticamente total (a de cima) e a outra (a de baixo) evoluindo para uma cavidade saneada. Inicial Final Outra forma de evolução de uma cavidade ao final de um tratamento para a formação de tuberculoma como observado acima. Evolução denominada pelos velhos tisiologistas como evolução psudo-necrótica Formação de tuberculoma observado no RX convencional que a TC revela uma pequena cavidade. Observações iniciais no ICF indicam que o que antes se considerava um tuberculoma sólido, apresenta na maioria das vezes uma cavidade no seu interior. 15

16 Evolução de um esvaziamento lobar superior D para atelectasia total parecendo que a lesão apresentou resolução completa. Na verdade, como se observa na evolução, o lobo inferior pouco comprometido expande e facilita a atelectasia total do superior. Esvaziamento lobar que ocorre na presença de lesões adjacentes importantes as vezes com aderências pleurais que impedem a atelectasia lobar. O esvaziamento se mantém e evolui para a formação de bolha como no caso acima. Pode ocorrer expansão da bolha por mecanismos valvulares brônquicos, de difícil abordagem. Imagens raras, resultantes de antigos procedimentos terapêuticos invasivos colapsoterapia por pneumotórax seqüenciado pela técnica de Jacobeus, em pacientes idosos. A terapia tinha como objetivo colapsar cavidades, na crença de que a cavidade favorecia a morbimortalidade da doença. 16

17 A colapsoterapia com pneumotórax repetidos foi sequenciado pela abordagem cirúrgica, com retirada de arcos costais ou de lobos pulmonares. Tais condutas, algumas vezes provocavam, além das seqüelas próprias, fístulas bronco-pleurocutâneas de difícil cicatrização, como ocorreu no caso acima (clicar 1 vez) Não infectado Uma tentativa de classificar a TB de acordo com os conceitos discutidos Latência Infecção localizada Infecção extensa Após doença com cura expontânea TB inaparente Doença Assintomática Sintomática Doença com cura expontânea TB doença Seqüelas Infecção Doença Instituto Clemente Ferreira - SP M uito obrigado pela atenção! U m a casa que trata o tuberculoso e não a tuberculose... 17

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