ANEXO PACOTES. Vigência 21/11/2015

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1 ANEXO PACOTES Os valores de gases, medicamentos e materiais foram calculados com base na mediana de valores praticados no Estado. No caso dos gases foi calculado o valor mediano entre gases liquido e gasosos. Vigência 21/11/2015 DV Descrição Valor Total do Pacote PACOTE ENFAIXAMENTO DE MÃO/BRAÇO/COTOVELO COM TIPÓIA R$ 58, PACOTE ENFAIXAMENTO DE PERNA/PÉ/JOELHO E TORNOZELO R$ 60, PACOTE ENFAIXAMENTO TÓRAX R$ 61, PACOTE OITO DE MALHA R$ 61, PACOTE TRAÇÃO CUTÂNEA R$ 60, PACOTE ESPARADRAPAGEM R$ 53, PACOTE TALA METÁLICA R$ 52, PACOTE RECOLOCAÇÃO DE TALA R$ 54, PACOTE TALA DE BRAÇO/COTOVELO/MÃO COM OU SEM TIPÓIA R$ 64, PACOTE TALA DE PÉ/TORNOZELO/JOELHO R$ 86, PACOTE TALA INGUINO-PÉDICO/TORNOZELO/PÉ R$ 86, PACOTE VELPEAU DE CREPOM COM OU SEM TIPÓIA R$ 62, PACOTE VELPEAU GESSADO R$ 78, PACOTE OITO GESSADO R$ 59, PACOTE LUVA GESSADA COM TIPÓIA R$ 63, PACOTE AXILO-PALMAR GESSADO COM TIPÓIA R$ 67, PACOTE PINÇA DE CONFEITEIRO R$ 64, PACOTE PELVE PODÁLICO R$ 77,61

2 PACOTE BOTA GESSADA/PERNA/JOELHO R$ 78, PACOTE COLETE R$ 91, PACOTE COLAR CERVICAL R$ 54, PACOTE COLAR CERVICAL GESSADO R$ 57, PACOTE MINERVA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS R$ 104, PACOTE INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 66, PACOTE PUNÇÃO PARA BIÓPSIA ÓSSEA OU SINOVIAL R$ 51, PACOTE REDUÇÃO INCRUENTAS FRATURAS, LUXAÇÕES OU AVULSÕES R$ 53, PACOTE SUTURA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 73, PACOTE BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 66, PACOTE RETIRADA DE PINOS, PARAFUSOS, HASTES E FIOS R$ 53, PACOTE CANTOPLASTIA UNGUEAL PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 54, PACOTE DRENAGEM PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 58, PACOTE CURATIVO PEQUENO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 52, PACOTE CURATIVO MÉDIO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 54, PACOTE DEBRIDAMENTO ULCERAÇÃO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 54, PACOTE DE RETIRADA DE PONTOS PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS R$ 50, PACOTE DE COLONOSCOPIA COM ANESTESIA R$ 196, PACOTE DE COLONOSCOPIA COM ANESTESIA + BIÓPSIA R$ 256, PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 69, PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA + BIÓPSIA R$ 129, PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ANESTESIA R$ 121, PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ANESTESIA + BIÓPSIA R$ 181, PACOTE DE RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL R$ 74, PACOTE DE RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM ANESTESIA R$ 112, PACOTE - CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) R$ 524, PACOTE - PARTO (VIA VAGINAL) COM OU SEM ANALGESIA R$ 448, PACOTE - Implante de óleo de silicone (remoção de óleo) R$ 1.792, PACOTE - Remoção de óleo de Silicone + Facectomia com implante de L.I.O com facoemulsificação R$ 3.039, PACOTE - Vitrectomia via pars plana + Implante de óleo de Silicone ou vitrectomia via pars plana + implante de óleo de silicone + endolaser/endodiatermia R$ 4.190, PACOTE- Vitrectomia Via Pars Plana + Facectomia Com Implante De L.I.O. Sem Facoemulsificação + Implante De Óleo De Silicone Ou R$ Vitrectomia 4.172,33 Via Pars Plana PACOTE- Vitrectomia Via Pars Plana + Facectomia Com Implante De L.I.O. Com Facoemulsificação + Gás Ou Vitrectomia Via Pars Plana R$ 5.052,12 + Facectomia Com Implan PACOTE- Vitrectomia Via Pars Plana (Com Gás) Ou Vitrectomia Via Pars Plana (Com Gás) + Endolaser/Endodiatermia R$ 3.926,27

3 PACOTE- Retinopexia Com Introflexão Escleral Ou Retinipexia Com Introflexão Escleral + Fotocoagulação À Laser (Por Sessão) + Retinopexia R$ 926,61 Pneumática E/Ou Re PACOTE- Retinopexia Com Introflexão Escleral + Vitrectomia + Endofotocoagulação +Implante De Óleo De Silicone R$ 4.996, PACOTE Retinopexia Pneumática + retinopexia profilática + fotocoagul R$ 236, PACOTE- Estrabismo horizontal (monocular) + estrabismo ciclovertical (monocular) R$ 713, PACOTE Cirurgias fistulantes antiglaucomatosas R$ 795, PACOTE Cirurgias fistulantes antiglaucomatosas com implante valvular R$ 3.885, PACOTE- Facectomia com implante de L.I.O. sem facoemulsificação ou facectomia sem implante de L.I.O. sem facoemulsificação R$ 684, PACOTE- Facectomia com implante de L.I.O. com facoemulsificação ou facectomia sem implante de L.I.O. com facoemulsificação R$ 1.449, PACOTE Transplante de Córnea R$ 2.121, PACOTE Pterígio Exérese R$ 238, PACOTE Pterígio Exérese + Transplante de conjuntiva R$ 348, PACOTE Calázio R$ 233, PACOTE- Exerese de Tumores Pálpebrais R$ 152, PACOTE Ectrópio ou Entrópio R$ 505, PACOTE- Facectomia com implante de L.I.O. com facoemulsificação + Cirurgia fistulante antiglaucomatosa R$ 1.598, PACOTE Facectomia com implante de L.I.O. s/ faco + transplante de có R$ 2.805, PACOTE- Excrimer laser (LASIK) por olho R$ 1.158, PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL MÓVEL (INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) R$ 872, PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL MÓVEL (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA) - R$ 906, PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL MÓVEL (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA) - c R$ 920, PACOTE HEMODIÁLISE LENTA (EM UTI) PACIENTE SEM FÍSTULA AV / COM R$ 396, PACOTE HEMODIÁLISE LENTA (EM UTI) PACIENTE COM FÍSTULA A-V R$ 404, PACOTE DE DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) TREINAMENTO R$ 2.066, PACOTE DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) MANUTENÇÃO MENS R$ 4.746, PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL (INSUFICIÊNCI RENAL CRÔNICA) - PACIEN R$ 387, PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA) - PACIEN R$ 378, PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL (INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) - PACIENTE R$ 498, PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Enfermaria Sem Acompanhante ( Não incluem Honorário Médico de Anestesista) R$ , PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Enfermaria Com Acompanhante ( Não Incluem Honorário Médico de Anestesista) R$ , PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRIO + TROCA VALVAR - Enfermaria Sem Acompanhante ( Não incluem Honorário Médico de R$ Anestesista) , PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + TROCA VALVAR Enfermaria Com Acompanhante ( Não incluem Honorário Médico R$ de ,95 Anestesista) PACOTE TROCA VALVAR - Enfermaria sem Acompanhante- ( Não incluem Honorário Médico de Anestesista) R$ , PACOTE TROCA VALVAR - Enfermaria com Acompanhante- ( Não incluem Honorário Médico de Anestesista) R$ ,32

4 PACOTE ULTRASSOM CORONÁRIO R$ 2.296, PACOTE CATETERISMO CARDÍACO R$ 1.539, PACOTE CATETERISMO CARDÍACO FEMURAL - Diária S/Acompanhante R$ 1.522, PACOTE CATETERISMO CARDÍACO FEMURAL - Diária C/Acompanhante R$ 1.522, PACOTE ARTERIOGRAFIA R$ 1.233, PACOTE ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO R$ 3.394, PACOTE ABLAÇÃO R$ 5.693, PACOTE ABLAÇÃO FA R$ , PACOTE ABLAÇÃO TRANSEPTAL R$ 7.191, PACOTE ANGIOPLASTIA R$ 4.337, PACOTE ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT CONVENCIONAL R$ 6.437, PACOTE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL R$ 4.509, PACOTE VALVOPLASTIA AÓRTICAL R$ 4.046, PACOTE VALVOPLASTIA PULMONAR R$ 4.046, PACOTE VALVOPLASTIA MITRAL R$ , PACOTE ENDOPRÓTESE AÓRTICA R$ 8.732, PACOTE ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA R$ 3.962, PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 100mci R$ 1.608, PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 150mci R$ 1.723, PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 151mci à 200 mci R$ 1.924, PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 201mci à 250 mci R$ 2.624, PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 251mci à 300 mci R$ 2.925, PACOTE DE PET SCAN DEDICADO ONCOLÓGICO R$ 1.388, PACOTE DE CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDIA REPOUSO+ ESTRESSE FARMAC R$ 634, PACOTE DE CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDIA REPOUSO+ ESTRESSE FÍSICO R$ 643, PACOTE DE CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 R$ 849, PACOTE CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA R$ 73, PACOTE POSTECTOMIA e PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL R$ 61, PACOTE LEOC 1ª aplicação com ou sem anestesia R$ 988, PACOTE LEOC reaplicação com ou sem anestesia R$ 542, PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - DOADOR HEMOSC R$ 174, PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADA- DOADOR HEMOSC R$ 191, PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS FILTRADA- DOADOR HEMOSC R$ 212,00

5 PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADA- DOADOR/HEMOSC R$ 178, PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADA IRRADIADA- DOADOR/HEMOSC R$ 195, PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADA FILTRADA- DOADOR/ HEMOSC R$ 229, PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS FILTRADA E LAVADA-DOADOR/ HEMOSC R$ 215, PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS IRRADIADA FILTRADA E LAVADA- DOADOR/HEMOSC R$ 233, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDÔMICO)- DOADOR/ HEMOSC R$ 206, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADA- DOADOR/ HEMOSC R$ 224, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS FILTRADA- DOADOR/ HEMOSC R$ 244, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADA FILTRADA- DOADOR/ HEMOSC R$ 261, PACOTE PLASMA FRESCO CONGELADO- DOADOR/ HEMOSC R$ 186, PACOTE PLASMA FRESCO CONGELADO IRRADIADO- DOADOR/ HEMOSC R$ 204, PACOTE CRIO PRECIPITADO- DOADOR/ HEMOSC R$ 191, PACOTE CRIOPRECIPITADO IRRADIADO- DOADOR/ HEMOSC R$ 208, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE- DOADOR/ HEMOSC R$ 804, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE FILTRADO- DOADOR/ HEMOSC R$ 824, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE IRRADIADO- DOADOR/ HEMOSC R$ 803, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE FILTRADA IRRADIADA- DOADOR/ HEMOSC R$ 1.091, PACOTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADA FILTRADA ALICOTADO POOL- DOADOR/ HEMOSC R$ 630, PACOTE SANGUE TOTAL- DOADOR/ HEMOSC R$ 299, PACOTE ECOENDOSCOPIA COM PUNÇÃO R$ 2.531, PACOTE ECOENDOSCOPIA SEM PUNÇÃO R$ 1.031, PACOTE TESTE DE CONTATO - Total de insumos até 30 substâncias R$ 16, PACOTE TESTE DE CONTATO - Total de insumos mais de 30 substâncias R$ 21, PACOTE MAMOTOMIA R$ 1.419,07 Pacotes exclusivos para procedimentos ortopédicos. NOVA TABELA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS

6 PACOTE ENFAIXAMENTO DE MÃO/BRAÇO/COTOVELO COM TIPÓIA do pacote: Membro Superior Resumo do Pacote R$ Materiais 9,42 Valor Total do Pacote 58,82 PACOTE ENFAIXAMENTO DE PERNA/PÉ/JOELHO E TORNOZELO do pacote: Membro Inferior Resumo do Pacote R$ Materiais 11,26 Valor Total do Pacote 60,66 PACOTE ENFAIXAMENTO TÓRAX do pacote: Imobilizações não gessadas (qualquer segmento) Resumo do Pacote R$ Taxas 51,38 Materiais 10,56 Valor Total do Pacote 61,94 PACOTE OITO DE MALHA

7 do pacote: Imobilizações não gessadas (qualquer segmento) Resumo do Pacote R$ Taxas 51,38 Materiais 10,36 Valor Total do Pacote 61,74 PACOTE TRAÇÃO CUTÂNEA do pacote: Tração cutânea Tração transesquelética (por membro) Resumo do Pacote R$ Materiais 10,70 Valor Total do Pacote 60,10 PACOTE ESPARADRAPAGEM do pacote: Imobilizações não gessadas (qualquer segmento) Resumo do Pacote R$ Materiais 4,31 Valor Total do Pacote 53,71 PACOTE TALA METÁLICA

8 do pacote: Imobilizações nãogessadas (qualquer segmento) Resumo do Pacote R$ Materiais 2,74 Valor Total do Pacote 52,14 PACOTE RECOLOCAÇÃO DE TALA do pacote: Imobilizações não gessadas (qualquer segmento) Resumo do Pacote R$ Materiais 5,48 Valor Total do Pacote 54,88 PACOTE TALA DE BRAÇO/COTOVELO/MÃO COM OU SEM TIPÓIA do pacote: Membro Superior PACOTE TALA DE PÉ/TORNOZELO/JOELHO do pacote: Resumo do Pacote R$ Materiais 15,44 Valor Total do Pacote 64,84

9 Membro Inferior Resumo do Pacote R$ Materiais 36,74 Valor Total do Pacote 86,14 PACOTE TALA INGUINO-PÉDICO/TORNOZELO/PÉ do pacote: Imobilizações não gessadas (qualquer segmento) Resumo do Pacote R$ Materiais 36,74 Valor Total do Pacote 86,14 PACOTE VELPEAU DE CREPOM COM OU SEM TIPÓIA do pacote: Imobilizações não gessadas (qualquer segmento) Resumo do Pacote R$ Materiais 12,65 Valor Total do Pacote 62,05 PACOTE VELPEAU GESSADO do pacote:

10 Tipo Velpeau Resumo do Pacote R$ Materiais 29,43 Valor Total do Pacote 78,83 PACOTE OITO GESSADO do pacote: Tipo Velpeau PACOTE LUVA GESSADA COM TIPÓIA do pacote: Resumo do Pacote R$ Materiais 11,78 Valor Total do Pacote 61,18 Luva Resumo do Pacote R$ Materiais 14,12 Valor Total do Pacote 63,52 PACOTE AXILO-PALMAR GESSADO COM TIPÓIA do pacote: Axilo-palmar ou pendente Resumo do Pacote R$

11 Materiais 18,13 Valor Total do Pacote 67,53 PACOTE PINÇA DE CONFEITEIRO do pacote: Fratura e redução incruenta Fratura incluindo descolamento epifisário tratamento cirurgico PACOTE PELVE PODÁLICO do pacote: Resumo do Pacote R$ Materiais 15,25 Valor Total do Pacote 64,65 Pelvipodálico PACOTE BOTA GESSADA/PERNA/JOELHO do pacote: Resumo do Pacote R$ Materiais 28,21 Valor Total do Pacote 77,61 Bota com ou sem salto Resumo do Pacote R$ Materiais 29,01

12 PACOTE COLETE do pacote: Valor Total do Pacote 78,41 Colete PACOTE COLAR CERVICAL do pacote: Resumo do Pacote R$ Materiais 42,10 Valor Total do Pacote 91,50 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) PACOTE COLAR CERVICAL GESSADO do pacote: Resumo do Pacote R$ Materiais 5,41 Valor Total do Pacote 54,81 Colar Resumo do Pacote R$ Materiais 8,37 Valor Total do Pacote 57,77 PACOTE MINERVA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS do pacote:

13 Minerva ou Risser para escoliose Resumo do Pacote R$ Materiais 54,67 Valor Total do Pacote 104,07 PACOTE INFILTRAÇÃO OU PUNÇÃO ARTICULAR PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote: Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) Medicamentos 15,65 Materiais 1,86 Valor Total do Pacote 66,91 PACOTE REDUÇÃO INCRUENTAS FRATURAS, LUXAÇÕES OU AVULSÕES do pacote: Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta Medicamentos 1,65 Materiais 2,52 Valor Total do Pacote 53,57 PACOTE SUTURA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote:

14 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento Medicamentos 1,65 Materiais 22,76 Valor Total do Pacote 73,81 PACOTE BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote: Bloqueio de nervo periférico Medicamentos 3,30 Materiais 13,62 Valor Total do Pacote 66,32 PACOTE RETIRADA DE PINOS, PARAFUSOS, HASTES E FIOS do pacote: Fios ou pinos metálicos transósseos Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas Retirada de fixadores externos Medicamentos 1,65 Materiais 2,81 Valor Total do Pacote 53,86 PACOTE CANTOPLASTIA UNGUEAL PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote:

15 Cantoplastia ungueal Medicamentos 1,65 Materiais 3,85 Valor Total do Pacote 54,90 PACOTE DRENAGEM PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote: Incisão e drenagem de abcesso, hematoma ou panarício Incisão e drenagem de flegmão Abcesso de unha (drenagem) tratamento cirúrgico Medicamentos 4,10 Materiais 5,07 Valor Total do Pacote 58,57 PACOTE CURATIVO PEQUENO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote: Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados Medicamentos 2,00 Materiais 1,40 Valor Total do Pacote 52,80 PACOTE CURATIVO MÉDIO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote:

16 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados Medicamentos 2,00 Materiais 3,32 Valor Total do Pacote 54,72 PACOTE DEBRIDAMENTO ULCERAÇÃO PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote: Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades Medicamentos 0,66 Materiais 4,74 Valor Total do Pacote 54,80 PACOTE DE RETIRADA DE PONTOS PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS do pacote: Em geral a retirada de pontos está inclusa no honorário da cirurgia realizada. Caso a retirada se dê por médico diversos do executante do Retirada de corpo estranho subcutâneo Materiais 1,30 Valor Total do Pacote 50,70 ESPECIALIDADE: ENDOSCOPIA

17 PACOTE DE COLONOSCOPIA COM ANESTESIA do pacote: Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Anestesia para endoscopia diagnóstica Taxa R$ 99,30 Medicamentos R$ 76,72 Materiais Diversos R$ 18,48 Gases R$ 1,68 Valor Total do Pacote R$ 196,18 PACOTE DE COLONOSCOPIA COM ANESTESIA + BIÓPSIA do pacote: Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Anestesia para endoscopia diagnóstica PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA do pacote: Taxa R$ 99,30 Medicamentos R$ 76,72 Materiais Diversos R$ 78,48 Gases R$ 1,68 Valor Total do Pacote R$ 256,18 Endoscopia digestiva alta

18 Taxas 50,44 Medicamentos 16,06 Materiais Diversos 3,13 Valor Total do Pacote 69,63 PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA + BIÓPSIA do pacote: Endoscopia digestiva alta Taxas 50,44 Medicamentos 16,06 Materiais Diversos 63,13 Valor Total do Pacote 129,63 PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ANESTESIA do pacote: Endoscopia digestiva alta Anestesia para endoscopia diagnóstica Taxa 50,44 Medicamentos 56,15 Materiais 13,53 Gases 1,68 Valor Total do Pacote 121,80 PACOTE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ANESTESIA + BIOPSIA do pacote: Endoscopia digestiva alta

19 Anestesia para endoscopia diagnóstica Taxa 50,44 Medicamentos 56,15 Materiais 73,53 Gases 1,68 Valor Total do Pacote 181,80 PACOTE DE RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL do pacote: Descritivo do procedimento Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia rígida Taxas 68,83 Medicamentos 4,76 Materiais Diversos 0,70 Valor Total do Pacote 74,29 PACOTE DE RETOSSIGMOIDOSCOPIA COM ANESTESIA do pacote: Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia rígida Anestesia para endoscopia diagnóstica Taxa 68,83 Medicamentos 31,58 Materiais 10,38 Gases 1,68 Valor Total do Pacote 112,47

20 ESPECIALIDADE: OBSTETRÍCIA PACOTE - CESARIANA (FETO ÚNICO OU MÚLTIPLO) do pacote: Cesariana (Feto Único ou Múltiplo) Diárias (3) e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos 214,21 Materiais 304,95 Gases 5,04 Valor Total do Pacote 524,20 PACOTE - PARTO (VIA VAGINAL) COM OU SEM ANALGESIA do pacote: Parto (via vaginal) Diárias (2) e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos 221,40 Materiais 222,42 Gases 5,04 Valor Total do Pacote 448,86 ESPECIALIDADE: OFTALMOLOGIA Pacote - Implante de óleo de Silicone (remoção de óleo) do pacote:

21 Implante de silicone intravítreo Endolaser/Endodiatermia Troca fluido gasosa Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos 123,32 Materiais 216,11 Gases 6,45 Materiais Especiais 1446,90 Valor Total do Pacote 1792,78 Pacote - Remoção de Oleo de Silicone + Facectomia com Implante de L.I.O com Facoemulsificação do pacote: Retirada de óleo de silicone via pars plana Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 143,27 Materiais R$ 363,49 Gases R$ 4,53 Materiais Especiais (lente intraocular não está inclusa no pacote) R$ 2.528,00 Valor Total do Pacote R$ 3.039,29 Pacote - Vitrectomia Via Pars Plana + Implante de Oleo de Silicone ou Vitrectomia Via Pars Plana + Implante de Oleo de Silicone + do pacote: Vitrectomia vias pars plana Implante de silicone intravítreo Troca fluido gasosa

22 Endolaser/Endodiatermia Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 116,18 Materiais R$ 255,67 Gases R$ 4,53 Materiais Especiais R$ 3.813,84 Valor Total do Pacote R$ 4.190,22 Pacote- Vitrectomia Via Pars Plana + Facectomia Com Implante De L.I.O. Sem Facoemulsificação + Implante De Óleo De Silicone Ou do pacote: Vitrectomia vias pars plana Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação Implante de silicone intravítreo Endolaser/Endodiatermia Troca fluido gasosa Infusao de gas expansor Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 128,21 Materiais R$ 358,19 Gases R$ 4,53 Materiais Especiais (lente intraocular não está inclusa no pacote) R$ 3.681,41 Valor Total do Pacote R$ 4.172,33 Pacote- Vitrectomia Via Pars Plana + Facectomia Com Implante De L.I.O. Com Facoemulsificação + Gás Ou Vitrectomia Via Pars Plana + do pacote: Vitrectomia vias pars plana

23 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação Troca fluido gasosa Endolaser/Endodiatermia Infusao de gas expansor Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 129,63 Materiais R$ 356,96 Gases R$ 4,53 Materiais Especiais (lente intraocular não está inclusa no pacote) R$ 4.561,00 Valor Total do Pacote R$ 5.052,12 Pacote- Vitrectomia Via Pars Plana (Com Gás) Ou Vitrectomia Via Pars Plana (Com Gás) + Endolaser/Endodiatermia do pacote: Vitrectomia vias pars plana Infusao de gas expansor Endolaser/Endodiatermia Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 86,07 Materiais R$ 255,67 Gases R$ 4,53 Materiais Especiais R$ 3.580,00 Valor Total do Pacote R$ 3.926,27 Pacote- Retinopexia Com Introflexão Escleral Ou Retinipexia Com Introflexão Escleral + Fotocoagulação À Laser (Por Sessão) + Retinopexia Pneumática E/Ou Retinopexia Profilática do pacote:

24 Retinopexia com introflexão escleral Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular Retinopexia pneumática Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 100,32 Materiais R$ 465,27 Gases R$ 3,02 Materiais Especiais R$ 358,00 Valor Total do Pacote R$ 926,61 Pacote- Retinopexia Com Introflexão Escleral + Vitrectomia + Endofotocoagulação +Implante De Óleo De Silicone do pacote: Retinopexia com introflexão escleral Vitrectomia vias pars plana Endolaser/Endodiatermia Implante de silicone intravítreo Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 122,51 Materiais R$ 415,14 Gases R$ 3,02 Materiais Especiais R$ 4.455,78 Valor Total do Pacote R$ 4.996,45 Pacote- Retinopexia Pneumática + Retinopexia Profilática + Fotocoagulação do pacote: Retinopexia pneumática

25 Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 135,34 Materiais R$ 77,98 Gases R$ 3,02 Materiais Especiais R$ 20,00 Valor Total do Pacote R$ 236,34 Pacote- Estrabismo Horizontal (monocular) + Estrabismo Ciclovertical (monocular) do pacote: Estrabismo ciclovertical/transposição (monocular) Estrabismo horizontal (monocular) Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 58,40 Materiais R$ 621,55 Gases R$ 3,02 Materiais Especiais R$ 31,00 Valor Total do Pacote R$ 713,97 Pacote - Cirurgia Fistulante Antiglaucomatosa do pacote: Cirurgias Fistulantes Antiglaucomatosas Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 181,62

26 Materiais R$ 354,32 Gases R$ 3,02 Materiais Especiais R$ 256,40 Valor Total do Pacote R$ 795,36 Pacote - Cirurgia Fistulante Antiglaucomatosa com Implante Valvular do pacote: Cirurgias fistulantes antiglaucomatosas com implante valvular Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 203,45 Materiais R$ 422,63 Gases R$ 3,02 Materiais Especiais R$ 3.256,40 Valor Total do Pacote R$ 3.885,50 Pacote - Facectomia com Implante de L.I.O. sem Facoemulsificação ou Facectomia sem Implante de L.I.O. sem Facoemulsifcação do pacote: Facectomia com implante de L.I.O. s/ faco Facectomia sem implante de L.I.O. s/ faco Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 191,30 Materiais R$ 287,13 Gases R$ 4,26 Materiais Especiais (lente intraocular não está inclusa no pacote) R$ 202,00 Valor Total do Pacote R$ 684,68 Pacote - Facectomia com Implante de L.I.O. com Facoemulsificação ou Facectomia sem Implante de L.I.O. com Facoemulsificação

27 do pacote: Facectomia com implante de L.I.O. c/ faco Facectomia sem implante Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 215,36 Materiais R$ 126,32 Gases R$ 4,53 Materiais Especiais (lente intraocular não está inclusa no pacote) R$ 1.103,00 Valor Total do Pacote R$ 1.449,21 PACOTE Transplante de Córnea do pacote: Transplante de córnea PACOTE Pterígio Exérese do pacote: Remuneração conforme nível Diárias e Taxas de classificação Medicamentos R$ 69,88 Materiais R$ 140,17 Gases R$ 3,02 Materiais Especiais R$ 1.908,00 Valor Total do Pacote R$ 2.121,07 Pterígio - Exérese

28 Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 10,26 Materiais R$ 228,50 Valor Total do Pacote R$ 238,75 PACOTE Pterígio Exérese + Transplante de conjuntiva do pacote: Pterígio - Exérese Transplante de conjuntiva PACOTE Calázio do pacote: Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 23,69 Materiais R$ 322,28 Gases R$ 3,02 Valor Total do Pacote R$ 348,99 Calázio Pacote- Exerese de Tumores Pálpebrais do pacote: Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 12,15 Materiais R$ 221,33 Valor Total do Pacote R$ 233,48

29 Ressecção de Tumores Palpebrais PACOTE Ectrópio ou Entrópio do pacote: Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 9,55 Materiais R$ 139,77 Gases R$ 3,02 Valor Total do Pacote R$ 152,34 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 53,39 Materiais R$ 448,92 Gases R$ 3,02 Valor Total do Pacote R$ 505,33 Pacote Facectomia com Implante de L.I.O. com Facoemulsificação + Cirurgia Fistulante Antiglaucomatosa do pacote: Facectomia com implante de L.I.O. c/ faco Cirurgias Fistulantes Antiglaucomatosas Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 440,91

30 Materiais R$ 361,26 Gases R$ 4,51 Materiais Especiais (lente intraocular não está inclusa no pacote) R$ 791,40 Valor Total do Pacote R$ 1.598,08 Pacote - Facectomia com Implante de L.I.O S/ faco + Transplante de Córnea do pacote: Facectomia com implante de L.I.O. s/ faco Transplante de córnea Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Medicamentos R$ 138,10 Materiais R$ 233,29 Gases R$ 4,53 Materiais Especiais (lente intraocular não está inclusa no pacote) R$ 2.429,40 Valor Total do Pacote R$ 2.805,32 PACOTE Excrimer laser (LASIK) por Olho do pacote: Delaminação corneana com fotoablação estromal Lasik Diárias e Taxas Remuneração conforme nível de classificação Taxa de Excrimer Laser ( Lasik) R$ 719,95 Medicamentos R$ 9,35 Materiais R$ 20,63 Materiais Especiais R$ 408,16 Valor Total do Pacote R$ 1.158,09

31 ESPECIALIDADE: TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL MÓVEL (INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) - PACIENTE SEM FÍSTULA A-V / COM CATÉTER DE DUPLO- do pacote: Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas Taxas 614,56 Medicamentos* 37,43 Materiais Diversos 35,81 Materiais Especiais - dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa, isolador de pressão 184,96 Valor Total do Pacote 872,76 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL MÓVEL (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA) - PACIENTE SEM FÍSTULA A-V / COM CATÉTER DE DUPLO-LÚMEN do pacote: Hemodiálise crônica (por sessão) Taxas 614,56 Medicamentos* 37,43 Materiais Diversos 69,36 Materiais Especiais - dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa, isolador de pressão 184,96 Valor Total do Pacote 906,31

32 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL MÓVEL (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA) - PACIENTE COM FÍSTULA AV do pacote: Hemodiálise crônica (por sessão) Taxas 614,56 Medicamentos* 37,43 Materiais Diversos 70,63 Materiais Especiais - agulha p/ punção de fístula artério-venosa (fav) todos os tamanhos, dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa, isolador de pressão 197,61 Valor Total do Pacote 920,23 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). PACOTE HEMODIÁLISE LENTA (EM UTI) PACIENTE SEM FÍSTULA AV / COM CATETER DE DUPLO-LÚMEN do pacote: Hemodiálise contínua (12h) Taxas 202,79 Materiais 13,71 Materiais Especiais - dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa 179,85 Valor Total do Pacote 396,35 PACOTE HEMODIÁLISE LENTA (EM UTI) PACIENTE COM FÍSTULA A-V do pacote:

33 Hemodiálise contínua (12h) Taxas 202,79 Materiais 9,52 Materiais Especiais - agulha p/ punção de fístula artério-venosa (fav) todos os tamanhos, dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa 192,50 Valor Total do Pacote 404,81 PACOTE DE DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) TREINAMENTO 9 DIAS de pacote: Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias treinamento Taxas 235,80 Medicamentos e Materiais - Kit Bolsa CAPD Ultra-bag 2L dextrose 1,5%, adaptador de titânio com rosca, cápsula protetora para adaptador de titânio, clamp plástico para bolsa CAPD, equipo de transferência 6" - Twist clamp, prep-kit 1830,81 sistema de Desconexão Descart, cateter Swan-Neck adulto Valor Total do Pacote 2066,61 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). PACOTE DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) MANUTENÇÃO MENSAL de pacote: Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente Medicamentos e Materiais- Kit Bolsa CAPD Ultra-bag 2L dextrose 1,5%/2,5% e 4,25%, Clamp plástico para bolsa CAPD, Equipo de transferência 6" - Twist clamp, Prep-Kit Sistema de Desconexão Descart 4746,74

34 Valor Total do Pacote 4.746,74 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL (INSUFICIÊNCI RENAL CRÔNICA) - PACIENTE COM FÍSTULA AV do pacote: Hemodiálise crônica (por sessão) Taxas 214,96 Medicamentos* 37,43 Materiais 22,62 Materiais Especiais - agulha p/ punção de fístula artério-venosa (fav) todos os tamanhos, dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa, isolador de pressão 112,30 Valor Total do Pacote 387,31 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL (INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA) - PACIENTE SEM FÍSTULA AV/COM CATÉTER DE DUPLO-LÚMEN do pacote: Hemodiálise crônica (por sessão) Taxas 214,96 Medicamentos* 37,43 Materiais 26,21 Materiais Especiais - dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa, isolador de pressão 99,65 Valor Total do Pacote 378,25

35 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). PACOTE HEMODIÁLISE CONVENCIONAL (INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA) - PACIENTE SEM FÍSTULA AV/COM CATÉTER DE DUPLO-LÚMEN do pacote: Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração. Taxas 214,96 Medicamentos* 37,43 Materiais Diversos 61,46 Materiais Especiais -dialisador capilar, linha de sangue arterial, linha de sangue venosa, isolador de pressão 184,96 Valor Total do Pacote 498,81 * Os medicamentos acima são de uso trans-diálise, sendo excluídos do pacote mencionado medicamentos de prescrição extra diálise ou alto custo (como por exemplo eritropoetina, quelantes, carbonato de cálcio, ferro, antibióticos entre outros). ESPECIALIDADE: CARDIOLOGIA Pacotes com , , , , ,, serão pagos exclusivamente aos prestadores com Nível de Classificação PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM OU SEM CEC Enfermaria Sem acompanhante do pacote: Revascularização do miocárdio ( Honorarios Equipe Cirurgica, contempla Cirurgião, 1º auxiliar, 2º auxilar e 3º auxiliar) R$ 7.381,57 Diárias (3UTI e 9 ENF s/ acompanhante), Taxas e Gases R$ 6.464,76 Medicamentos R$ 2.183,45 Materiais R$ 9.411,46 Materiais Especiais R$ 7.758,09 Valor Total do Pacote R$ ,33

36 OBS: Honorários de Anestesia, devem ser cobrados separamente e informados como Participação.Será remunerado o valor R$ 2.103,42, que já contempla todos os portes anestesicos dos procedimentos executados na Cirurgia de Revascularização Miocardio. PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM OU SEM CEC Enfermaria Com acompanhante do pacote: Revascularização do miocárdio ( Honorarios Equipe Cirurgica, contempla Cirurgião, 1º auxiliar, 2º auxilar e 3º auxiliar) R$ 7.381,57 Diárias (3UTI e 9 ENF c/ acompanhante),taxas e Gases R$ 6.925,58 Medicamentos R$ 2.183,45 Materiais R$ 9.411,46 Materiais Especiais R$ 7.758,09 Valor Total do Pacote ,15 OBS: Honorários de Anestesia, devem ser cobrados separamente e informados como Participação.Será remunerado o valor R$ 2.103,42, que já contempla todos os portes anestesicos dos procedimentos executados na Cirurgia de Revascularização Miocardio. PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + TROCA VALVAR COM OU SEM CEC Enfermaria Sem acompanhante do pacote: Revascularização do miocárdio ( Honorarios Equipe Cirurgica, contempla Cirurgião, 1º auxiliar, 2º auxilar e 3º auxiliar) R$ 7.406,37 Diárias (3UTI e 9 ENF s/ acompanhante),taxas e Gases R$ 6.464,76 Medicamentos R$ 2.183,45 Materiais R$ 9.411,46 Materiais Especiais ( Não está incluso a prótese Valvar) R$ 7.758,09 Valor Total do Pacote ,13 OBS: Honorários de Anestesia, devem ser cobrados separamente e informados como Participação.Será remunerado o valor R$ 2.253,24, que já contempla todos os portes anestesicos dos procedimentos executados na Cirurgia de Revascularização Miocardio + Troca Valvar.

37 PACOTE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + TROCA VALVAR COM OU SEM CEC Enfermaria com acompanhante do pacote: Revascularização do miocárdio ( Honorarios Equipe Cirurgica, contempla Cirurgião, 1º auxiliar, 2º auxilar e 3º auxiliar) R$ 7.406,37 Diárias (3UTI e 9 ENF c/ acompanhante),taxas e Gases R$ 6.925,58 Medicamentos R$ 2.183,45 Materiais R$ 9.411,46 Materiais Especiais ( Não está incluso a prótese Valvar) R$ 7.758,09 Valor Total do Pacote ,95 OBS: Honorários de Anestesia, devem ser cobrados separamente e informados como Participação.Será remunerado o valor R$ R$ 2.253,24, que já contempla todos os portes anestesicos dos procedimentos executados na Cirurgia de Revascularização Miocardio + Troca Valvar. TROCA VALVAR Enfermaria sem acompanhante do pacote: Troca Valvar ( Honorarios Equipe Cirurgica, contempla Cirurgião, 1º auxiliar, 2º auxilar e 3º auxiliar) R$ 7.342,74 Diárias (3UTI e 9 ENF s/ acompanhante),taxas e Gases R$ 6.464,76 Medicamentos R$ 2.183,45 Materiais R$ 9.411,46 Materiais Especiais ( Não está incluso a prótese Valvar) R$ 7.758,09 Valor Total do Pacote ,50 OBS: Honorários de Anestesia, devem ser cobrados separamente e informados como Participação.Será remunerado o valor R$ 2.103,42, que já contempla todos os portes anestesicos dos procedimentos executados na Cirurgia de Troca Valvar. TROCA VALVAR Enfermaria com acompanhante do pacote:

38 Troca Valvar ( Honorarios Equipe Cirurgica, contempla Cirurgião, 1º auxiliar, 2º auxilar e 3º auxiliar) R$ 7.342,74 Diárias (3UTI e 9 ENF c/ acompanhante),taxas e Gases R$ 6.925,58 Medicamentos R$ 2.183,45 Materiais R$ 9.411,46 Materiais Especiais ( Não está incluso a prótese Valvar) R$ 7.758,09 Valor Total do Pacote ,32 OBS: Honorários de Anestesia, devem ser cobrados separamente e informados como Participação.Será remunerado o valor R$ 2.103,42, que já contempla todos os portes anestesicos dos procedimentos executados na Cirurgia de Troca Valvar. PACOTE ULTRASSOM CORONÁRIO do pacote: Estudo Ultra-sonográfico intravascular Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 360,28 Materiais 108,11 Materiais Especiais 1.826,00 Gases 1,68 Valor Total do Pacote 2.296,07 PACOTE CATETERISMO CARDÍACO do pacote: Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio

39 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia Taxa de Sala Remuneração conforme a classificação do Nível Medicamentos 464,43 Materiais 150,44 Materiais Especiais 921,13 Gases 3,36 Valor Total do Pacote 1.539,36 PACOTE CATETERISMO CARDÍACO FEMURAL do pacote: Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodi Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia Remuneração conforme a Taxa de Sala classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 464,43 Materiais 150,44 Materiais Especiais 904,73 Gases 3,36 Valor Total do Pacote 1.522,96 PACOTE CATETERISMO CARDÍACO FEMURAL do pacote: Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodi Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio

40 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia PACOTE ARTERIOGRAFIA do pacote: Remuneração conforme a Taxa de Sala classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 464,43 Materiais 150,44 Materiais Especiais 904,73 Gases 3,36 Valor Total do Pacote 1.522,96 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário -por vaso Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso Remuneração conforme a Taxa de Sala classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 449,22 Materiais 132,20 Materiais Especiais 648,67 Gases 3,36 Valor Total do Pacote 1.233,45 do pacote: Estudo Eletrofisiológico - mapeamento

41 Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 245,76 Materiais 124,20 Materiais Especiais 3.000,00 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 3.394,23 PACOTE ABLAÇÃO do pacote: Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas por energia de radiofrequência PACOTE ABLAÇÃO FA do pacote: Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 245,29 Materiais 124,20 Materiais Especiais 5.300,00 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 5.693,76 Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas complexas (Fibrilacao Atrial, Taquicardia Ventricular com modificacao de cicatriz, Taquicardias Atriais Macrorrentrantes com modificacao de cicatriz por energia de radiofrequencia

42 Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 248,65 Materiais 74,96 Materiais Especiais ,50 Gases 33,56 Valor Total do Pacote ,67 PACOTE ABLAÇÃO TRANSEPTAL do pacote: Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas por energia de radiofrequência Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas câmaras esquerdas e/ou veias pulmonares Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 220,88 Materiais 124,20 Materiais Especiais 6.813,80 Gases 32,36 Valor Total do Pacote 7.191,24 PACOTE ANGIOPLASTIA do pacote: Angioplastia transluminal percutânea Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial

43 Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 1.095,08 Materiais 113,49 Materiais Especiais 3.104,67 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 4.337,51 PACOTE ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE STENT CONVENCIONAL do pacote: Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 1.095,08 Materiais 113,49 Materiais Especiais 5.204,67 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 6.437,51 PACOTE OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL do pacote: Oclusão percutânea do canal arterial Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar

44 Medicamentos 641,72 Materiais 155,66 Materiais Especiais 3.688,04 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 4.509,69 PACOTE VALVOPLASTIA AÓRTICAL do pacote: Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa Plastia Valvar Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 635,12 Materiais 143,25 Materiais Especiais 3.243,85 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 4.046,49 PACOTE VALVOPLASTIA PULMONAR do pacote: Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa Plastia Valvar Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 635,12 Materiais 143,25

45 PACOTE VALVOPLASTIA MITRAL do pacote: Materiais Especiais 3.243,85 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 4.046,49 Valvoplastia percutânea por via transeptal Plastia Valvar Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 287,33 Materiais 112,80 Materiais Especiais ,14 Gases 24,27 Valor Total do Pacote ,54 PACOTE ENDOPRÓTESE AÓRTICA do pacote: Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 1.030,47 Materiais 855,25 Materiais Especiais 6.822,50 Gases 24,27

46 Valor Total do Pacote 8.732,49 PACOTE ANGIOPLASTIA PERIFÉRICA do pacote: Angioplastia Transluminal percutânea Angioplastia Transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia de tronco venoso Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 461,97 Materiais Especiais 3.251,50 Materiais 224,30 Gases 24,27 Valor Total do Pacote 3.962,04 ESPECIALIDADE: MEDICINA NUCLEAR PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 100mci do pacote: Tratamento de Câncer de Tireoide Cintilografia de Corpo Inteiro para pesquisa de metástase (PCI) Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 1.360,89

47 Materiais Diversos 17,62 Diversos 230,00 Valor Total do Pacote 1.608,51 PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 150mci do pacote: Tratamento de Câncer de Tireoide Cintilografia de Corpo Inteiro para pesquisa de metástase (PCI) Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 1.449,05 Materiais Diversos 44,45 Diversos 230,00 Valor Total do Pacote 1.723,50 PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 151mci à 200 mci do pacote: Tratamento de Câncer de Tireoide Cintilografia de Corpo Inteiro para pesquisa de metástase (PCI) Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 1.649,62 Materiais Diversos 44,45 Diversos 230,00 Valor Total do Pacote 1.924,07 PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 201mci à 250 mci

48 do pacote: Tratamento de Câncer de Tireoide Cintilografia de Corpo Inteiro para pesquisa de metástase (PCI) Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 2.347,76 Materiais Diversos 46,72 Diversos 230,00 Valor Total do Pacote 2.624,48 PACOTE DE RADIOIODOTERAPIA DOSE DE IODO ATÉ 251mci à 300 mci do pacote: Tratamento de Câncer de Tireoide Cintilografia de Corpo Inteiro para pesquisa de metástase (PCI) Remuneração conforme a Taxas classificação do Nível Hospitalar Medicamentos 2.659,64 Materiais Diversos 35,73 Diversos 230,00 Valor Total do Pacote 2.925,37 PACOTE DE PET SCAN DEDICADO ONCOLÓGICO do pacote: PET dedicado oncológico TC para PET dedicado oncológico

49 Medicamentos 1.332,34 Materiais Diversos 56,57 Valor Total do Pacote 1.388,91 PACOTE DE CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDIA REPOUSO+ ESTRESSE FARMACOLÓGICO do pacote: Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico Cintilografia do miocárdio perfusão repouso ECG 2x Medicamentos 517,77 Materiais Diversos 116,43 Valor Total do Pacote 634,20 PACOTE DE CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDIA REPOUSO+ ESTRESSE FÍSICO do pacote: Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico Cintilografia do miocárdio perfusão repouso Teste ergométrico Medicamentos 492,85 Materiais Diversos 150,82 Valor Total do Pacote 643,67 PACOTE DE CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 do pacote: Cintilografia com galio

50 Medicamentos 767,63 Materiais Diversos 81,42 Valor Total do Pacote 849,05 PACOTE CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA do pacote: Cirurgia esterilizadora masculina Taxa de sala Remuneração conforme a classificação hospitalar Medicamentos 21,75 Materiais 51,79 Valor Total do Pacote 73,54 PACOTE POSTECTOMIA e PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL do pacote: Postectomia Plastica do freio balano-prepucial Taxa de sala Remuneração conforme a classificação hospitalar Medicamentos 10,75 Materiais 51,02 Valor Total do Pacote 61,77 PACOTE LEOC 1ª aplicação com ou sem anestesia do pacote: Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão OU

51 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão OU Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessão Taxas/Medicamentos/Materiais 988,89 Valor Total do Pacote 988,89 PACOTE LEOC reaplicação com ou sem anestesia do pacote: Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações até 3 meses OU Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) OU Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses) Taxas/Medicamentos/Materiais 542,16 Valor Total do Pacote 542,16 ESPECIALIDADE: HEMOTERAPIA Os pacotes com a descrição : DOADOR/HEMOSC deverão ser pagos exclusivamente ao HEMOSC e contemplam os Hemoderivados e Hemocomponentes, taxas, exames/ prova cruzada, materiais de coleta. Os valores referentes aos gastos para Prestadores que tenham Agência Transfusional devem ser pagos nos códigos dos pacotes com descrição RECEPTOR/AGÊNCIA TRANSFUSIONAL, esse contemplam as taxas, exames/ prova cruzada e materiais de coleta. Será autorizado/ pago fora fora do Pacote Honorário Médico e o Equipo para transfusão sanguinea. PACOTE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS- DOADOR/HEMOSC do pacote: Resumo do pacote Doador - HEMOSC R$ Unidade Concentrado de Hemácias 174,29