Milton Artur Ruiz. Sem conflito de interesse á declarar

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1 Milton Artur Ruiz Prof. Colaborador de Hematologia / Hemoterapia do Departamento de Clínica Médica FM USP, São Paulo. Professor do Núcleo Permanente de PG do Depto de Genética, IBILCE - UNESP Coordenador da Unidade de TMO APB, SJ Rio Preto, São Paulo. Responsável técnico-científico do Laboratório de Terapia Celular do Instituto de Moléstias Cardiovasculares SJ Rio Preto, São Paulo. Editor da Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Sem conflito de interesse á declarar

2 A Terapia Celular regenerativa é uma nova era? Envelhecimento da população Tratamentos paliativos Sequelas crônicas Opções logisticamente complicadas (Tx) Baixa qualidade de vida Alto investimento de recursos American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 up date. Dallas, American Heart Association;2005

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5 Isquemia crítica de membros inferiores (Grave comprometimento hemodinâmico, dor isquêmica crônica do membro ao repouso, Ulceração/perda tecidual ou gangrena) Tratamento convencional Prevalência Revascularizações ( endoarterectomias próteses) Terapia Farmacológica (Vasodilatores e Prostaglandinas) / 1 mi hb. / ano amputadas ICMI mortalidade 25% > ICMI amputado 50% > (IAM) ICMI no Brasil habitantes/ ano 30 % ( ) não tratáveis convencionalmente

6 Células Progenitoras Endoteliais (CD 34+/CD 133+/KDR+ or VEGFRII) Fontes: MO, SP, Tecido gorduroso Ações Diretas: Angiogênese formação de novos vasos in situ a partir de brotos capilares já existentes ( proliferação e migração de CE pré-existentes) Arteriogênese aparecimento de vasos que estariam adormecidos ou em neoformação Vasculogênese formação de novos vasos ou remodelação de vasos existentes, pela incorporação,diferenciação, migração e ou proliferação de CEP derivadas da MO Ações Indiretas: Efeito parácrino com a liberação de Citocinas e ou Fatores endoteliais de crescimento : VEGF, HGF, Angiopoietina ) e outros.

7 Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. Tateishi-Yuama E, Matsuhara H, Murohara T et al. The Lancet 2002; 360(9350): Grupo A Grupo B Isquemia Unilateral Mis. Recrutados 29 pts. 25 pts. (ITB< 0.6) tratados 24 M. Isquêmicos CMN MO -IM 24 M. Normais SSI -IM 1 pt. dos tratados foi amputado Evolução 4 meses 2 óbitos IAM Evolução 24 mêses Isquemia bilateral Mis. Recrutados 23 pts. 22 pts. tratados 22 Mis CMN MO X 22 Mis CMN SP (IM) 2 pts. abandonaram o tratamento Evolução 4 meses Evolução 24 meses

8 Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. Tateishi-Yuama E, Matsuhara H, Lancet 2002; 360(9350): Autologous implantation of bone marrow-mononuclear cells could be safe and effective for achievement of therapeutic angiogenesis, because of the natural ability of marrow cells to supply endothelial progenitor cells and to secrete various angiogenic factors or cytokines.

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11 Interim analysis results from the RESTORE-CLI double-blind multicenter phase II trial comparing expanded autologous marrow-derived tissue repair cells and placebo in patients with critical limbs ischaemia Powell RJ et al ( J.Vasc Surg 2011;54: ) Avaliação: 33 pts (1 ano) ; 46 pts (6meses) End Points Segurança e Eficácia clínica. Resultados: s/ eventos adversos > tempo de falha de tratamento ( P= ) Sobrevida livre de amputação maior (P= 0.038) Amputação maior ( 19% vs 43%) Melhora das lesões pré existentes no grupo tratado

12 Ken Arima, Yousuke Katsuda, Yoshiaki Takeshita, Yutaka Saito, Yasuyuki Toyama, Yoshio Katsuki, Masanori Ootsuka, Hiroshi Koiwaya, Ken-ichiro Sasaki, Hisashi Kai, and Tsutomu Imaizumi Autologous Transplantation of Bone Marrow Mononuclear Cells Improved Ischemic Peripheral Neuropathy in Humans J Am Coll Cardiol 2010, 56 (3): doi: /j.jacc pt. ICMI - Ischemic peripheral neuropathy BM MNCs in IM ( 4.89 X 10 8 ) Saline CM Results Autologous BM MNCs, improved subjective ischemic and neuropathy symptoms. Improve not only peripheral blood perfusion but also peripheral nerve function. Confirm improvement ankle brachial pressure index and other index. Improved objective peripheral nerve functions.

13 Projetos Experimentais -UNICAMP Avaliar a resposta de células mononucleares da medula óssea (BM-MNC) de camundongos idosos 1 na neovascularização de membros isquêmicos de modelo animal idoso de isquemia clássica aguda (em fase final). Avaliar se a terapia em doses sucessivas de BM-MNC idosas émais eficiente do que a terapia de única dose em modelo animal idoso de isquemia aguda (em fase final). Avaliar a resposta de células mesenquimais derivadas de tecido adiposo humano (hadsc) na neovascularização de membros isquêmicos de modelo animal idoso de isquemia crônica (em andamento). Avaliar a resposta de células mesenquimais derivadas de tecido adiposo humano (hadsc) + plasma rico em plaquetas (PRP) na neovascularização de membros isquêmicos de modelo animal idoso de isquemia crônica (em início). Avaliar a resposta de células do tecido adiposo humano na neovascularização de membros isquêmicos de modelo animal idoso de isquemia crônica (em início). Avaliar a resposta de células do tecido adiposo humano + PRP na neovascularização de membros isquêmicos de modelo animal idoso de isquemia crônica (em início).

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15 Analise morfológica de membros tratados em comparação ao membro não tratado

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17 Isquemia Crítica de Membros Inferiores Protocolo de estudo CONEP Instituto de Moléstia Cardiovasculares de São José do Rio Preto, SP. Casuística Isquemia crítica com indicação de amputação. 10 casos Objetivo inicial Avaliação de segurança Parâmetros Avaliação clínico laboratorial Evolução dos sintomas Índice tronco braquial Índice do pico de velocidade sistólica Arteriografia Döppler Procedimento Administração Intramuscular de CTH Auto MO IM.

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19 Paciente do sexo masculino, 49 anos,com isquemia crítica de MI esquerdo por oclusão arterial crônica devido a um aneurisma de artéria poplítea, que jáhavia sido tratado, sem sucesso pelos métodos convencionais disponíveis. Sofreu amputação do 4 o e 5 o pododáctilo esquerdo, e tinha iminente risco de perda do MI.

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21 Implante de Células-tronco Autólogas de Medula Óssea

22 Implante de Células tronco Autólogas de Medula Óssea intramuscular fração Mononuclear - em Isquemia crítica de membro inferior. 3,36 X 10 8 CMN ; 29,26 X 10 6 CD 34+ ; 6,21 X 10 6 CD 133+

23 Evolução Clínica 15 dias Pré 7 dias

24 22 dias 60 dias

25 TERAPIA CELULAR EM ISQUEMIA CRÍTICA DOS MEMBROS INFERIORES Resumo caso 1 D 15 D 60 Pré-operatório P01 D 180

26 Escala de avaliação de dor Torturante Horrivel Aflitiva Desconfortante Amena Sem dor Pré 7 dias 15 dias 22 dias 30 dias

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28 Indices Tornozelo / Braço 0,9 0,8 0,7 0,6 0,85 ÍNDICE T/B DIR 0,85 0,85 0,64 0,63 ÍNDICE T/B ESQ 0,85 0,85 0,73 0,70 0,85 0,68 0,5 ÍNDICES 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,40 Pré 5 dia 7 dia 15 dia 30 dia 60 dia

29 Índice de pico de velocidade sistólica 0,5 Indice ped/b Indice tp/b 0,45 0,4 0,35 0,375 0,375 0,43 0,38 0,413 0,396 0,3 0,32 0,25 0,254 M/S 0,2 0,22 0,15 0,1 0,11 0,05 0 Pré 7 dias 15 dias 30 dias 60 dias

30 Controle Angiográfico Pré pré-procedimento Controle 35 dias

31 Seis meses depois

32 Isquemia Crítica MI Esq Cintilografia de perfusão MID 20,4% MIE 12,4% MIE MID 12,4% 27,6%

33 Cintilografia de perfusão 35 perna esq - post perna dir - post VALORES RELATIVOS ,6 12, , , Pré 5 0 pré-proc. 10º dia 17º dia 35º dia Pós

34 Resultado Após 1 ano de seguimento houve total cicatrização do ferimento, e retorno do paciente as suas atividades habituais. Houve estabilização dos índices tornozelo braço observados ao inicio, melhora da quantidade de vasos colaterais nas arteriografias de controle e sequenciais, e dos índices de pico de velocidade sistólica nas artérias do membro inferior ao duplex. Este caso propiciou um projeto de estudo, que havia sido aprovado pelo CEP local, áconep que autorizou a realização de 10 casos ( processo 12277) Extensão do procedimento para 50 casos

35 Caso Data Procedimento Isquemia Crítica de Membros Inferiores Protocolo de estudo CONEP Investigador Principal : José Dalmo de Araújo. Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto, SP. Sintomas e Dados clínicos Dados de Evolução Células Tronco RTM m,49a.c, /05/05 Esquerdo (24 m) Dor Isquêmica repouso pé Esq. Necrose 4o.PD, amputação em necrose AAP Dor 90 dias 10/0 ITB 0,4 > 0,73 20d. Vol Inf.: 45 ml CMN : 3,36X 10 8 CD 34+ : 29,26X10 6 CD 133 : 6,21 X 10 6 MQC f,79a.c, /10/06 Direito (6 m) Ulceração bordo medial pé D Enxerto femoro poplíteo Direito+/- 1a. Revascularizaçào distal + amputaçào halux D. ASO Dor 150 dias 8/0 ITB 0,34 > 0,7 90d Vol Inf. : 40 ml CMN: 5,51X10 8 CD 34+: 2,4 X 10 6 CD 133: 1,5 X 10 6 LVM f,72a.c, /11/06 Esquerdo (5 m) Dor isquêmica pé esquerdo Ulcera Isquêmica pé Esquerdo. Revascularizaçào MIE 2003 TE Dor 90 dias 8/0 ITB 0,4 > 0,85 60d Vol Inf.: 43 ml CMN: 15,96 X 10 8 CD ,6X 10 6 CD 133: 113,0X 10 6 CGR m,60a.c, /02/2007 Direito (2 m) Dor isquêmica em repouso pé direito Hiperemia reativa+ulceração face medial 0,5 cm. Amputaçào anterior MIE ASO Dor 30 dias 8/2 ITB 0,4 > 0,25 30d Vol Inf.: 45 ml CMN: 25 X 10 8 CD 34+: 59,4X10 6 Cd133: 3,3 X 10 6 DFG m,74a.c, /04/2007 Direito (1 m) Dor isquêmica MID e cianose, gangrena seca 2. pododáctilo direito, escara calcâneo Direito TAO Dor 20dias 10/4 ITB inalterados 0,35 Vol Inf.: 40 ml CMN 25,1 X 10 8 CD 34+ : 26,5 X 10 6 CD 133 : 4,06 X 10 6 Maio 2007

36 Caso Data Procedimento Sintomas e Dados clínicos Dados de Evolução Células Tronco CHLS M, 37a.c, /06/2008 Esquerdo Dor intensa em lesão MIE Claudicação Intermitente TAO Dor 30 dias 8/1 ITB 0,57 > 0,71 390d Vol Inf.: 40 ml CMN : 2,78 X 10 8 CD 34+ : 7,13 X10 6 CD 133 : 52 X 10 6 AMF m,71a.c, /11/2008 Esquerdo (6 m) Enxerto safena magna (2x) Oclusão Arterial; AVC; trombose arterial MID TE Dor 8/3 ITB 1,07 > 1,08 20d Vol Inf. : 40 ml CMN: 4,76X10 8 WJRR m,32a.c, /12/2009 Esquerdo Gangrena em MIE por aneurisma de Art. Poplítea AAP Dor 10 dias 8/0 ITB 0,46 > 0,76 120d Vol Inf.: 40 ml CMN: 10 X 10 8 (3 m) JJ m,69 a.c, /01/2010 Direito e esquerdo (1 m) Dor isquêmica em repouso pé direito e esquerdo Diabetes; HAS, dislipidemia Dor 90 dias 10/4 ITB 0,68 > 0,78 120d Vol Inf.: 40 ml CMN: 6,37 X 10 8 CD 34+: 5,84X10 6 Cd133: 0,0 X 10 6 DM m,75a.c, /01/2010 esquerdo (3 m) Oclusão total de aorta Dislipidemia e Hipertensão Dor 10 dias 10/7 ITB inalterados 0,23 Vol Inf.: 40 ml CMN 2,64 X 10 8 CD 34+ : 1,17 X 10 6 CD 133 : 0,0 X 10 6 EAC m,74a.c, /04/2010 Direito Enxerto Femoral/Poplíteo; embolectomia de MID; aneurisma arterial. Dor 15 dias 9/3 ITB inalterados 0,63 Vol Inf.: 40 ml CMN 0,86 X 10 8

37 TERAPIA CELULAR EM ISQUEMIA CRÍTICA DOS MEMBROS INFERIORES Pré-operatório D 90 P02 ASO Dor 150 dias 8/0 ITB 0,34 > 0,7 90d D 150

38 TERAPIA CELULAR EM ISQUEMIA CRÍTICA DOS MEMBROS INFERIORES P04 Amputaçào anterior MIE - ASO Dor 30 dias 8/2 ITB 0,4 > 0,75 30d 02/ /2007 D 90

39 TERAPIA CELULAR EM ISQUEMIA CRÍTICA DOS MEMBROS INFERIORES 23/06/2008 D 7 Pré-implante 16/06/2008 P06 TAO Dor 30 dias 8/1 ITB 0,57 > 0,71 390d 23/06/2008 D 7

40 Resultados Procedimento é seguro. Evitou amputação maior na maioria dos pacientes e menor em 70% dos pacientes. Redução progressiva da dor em todos os pacientes, imediata 7 dias em alguns e na média após o 30. dia Melhora dos índices tornozelo braço, velocidade sistólica de pico, dos indices cintilográficos e dados da arteriografia.

41 Conclusões No momento existem evidências de que as CEP derivadas da MO tem características similares aos angioblastos e potencial para promover a vasculogenese. A sua aplicação clínica em Terapia celular Regenerativa na ICMIs é uma realidade mas vários avanços ainda são necessárias: desenvolvimento de novos métodos de purificação, expansão e administração além de técnicas para suplantar as disfunções celulares existentes nos pacientes. O uso do SCU, ipsc, CTE e a associação de determinados tipos de células podem otimizar a Terapia Celular Regenerativa das Doenças Vasculares Periféricas. São necessários estudos randomizados e controlados

42 The Fontaine Classification for Chronic Ischaemia The Fontaine Classification is the scheme by which chronic peripheral ischaemia is classified. It is useful in the team situation, to standardise investigation and treatment. The original classification is as follows: Stage 1 Stage 2 2a 2b Stage 3 Stage 4 No symptoms Intermittent claudication subdivided into:- without pain on resting, but with claudication at a distance of greater than 200 metres without pain on resting, but with a claudication distance of less than 200 metres Nocturnal and / or resting pain Necrosis (death of tissue) and/ or gangrene in the limb

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